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Activación Conductual en Pacientes Con Sintomatología Depresiva PDF
Activación Conductual en Pacientes Con Sintomatología Depresiva PDF
Abstract. Treatment for a 44-year-old man with depressive symtomatology is set out. The
intervention proposed was based on the behavioral activation (BA) analysis, that sees
some types of depression as elaborated avoidance modalities. Treatment components
included recuperation of tasks that had previously been given up, reconsideration of life
goals, ending of avoidance behaviors, time scheduling and reengagement with housework,
labour duties and social responsibilities. After seven months of treatment remarkable
changes appeared in the pre-treatment measures (BDI-II, AAQ, ATQ, EROS, and BADS),
as well as in the number and kind of activities carried out. Depression was in full remis-
sion and the patient had regained a state of productive work. Follow-up showed that thera-
peutic benefits persisted for the next five months. In spite of the severity of the set of
symptoms, the patient did not want to take antidepressant medication, and so it was never
used. The good outcomes obtained in spite of this circumstance and despite the relatively
short length of time of intervention strongly support the model proposed by BA for these
kinds of cases.
Key words: behavioral activation, eepression, case studies, single-case experiment.
nual de Kanter et al., 2009) solventen este inconve- teza, abatimiento y desesperanza se convierte enton-
niente. ces en el objeto de consulta.
Aunque la AC se ha empleado con poblacin lati- Aunque el paciente es bien consciente de ello por
na (Santiago-Rivera et al., 2007), no existe an una su formacin en leyes, se le explica que toda la
bibliografa que facilite su conocimiento entre los informacin proporcionada ser tratada con la con-
psiclogos clnicos hispanohablantes. Adems, tam- fidencialidad a la que obliga el secreto profesional.
poco se han publicado en Espaa ejemplos de casos
clnicos que complementen los trabajos tericos con
los que ya se cuenta (Barraca, 2009; Prez-lvarez, Estrategias de evaluacin
2008) o los referidos a instrumentos de evaluacin
de la AC (Barraca y Prez-lvarez, pendiente de Como estrategias de evaluacin se emplearon la
publicacin). entrevista clnica no estructurada, auto-registros y
El presente artculo tiene como objetivo cubrir los siguientes autoinformes, habituales en la literatu-
esta laguna al ofrecer de forma detallada una inter- ra en que la AC ha sido el tratamiento de eleccin:
vencin llevada a cabo desde la AC en un sujeto con Inventario de Depresin de Beck - II: El BDI-II
sntomas depresivos. El formato de presentacin (Beck, Steer y Brown, 1996) es la ltima versin del
seguido aqu para la exposicin se acoge a las reco- inventario de Beck. En este caso se emple la ver-
mendaciones sugeridas por Virus-Ortega y Mo- sin en espaol baremada con muestras clnicas y no
reno-Rodrguez (2008) para la publicacin de infor- clnicas (Sanz, Garca-Vera, Espinosa, Fortn y
mes de casos clnicos en psicologa conductual. Vzquez, 2003; Sanz, Perdign y Vzquez, 2003).
Acceptance and Action Questionnaire: El AAQ
(Hayes et al., 2004) es una medida del grado de evita-
Presentacin del caso cin experiencial, conceptualizada a partir del mode-
lo de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (Hayes,
Identificacin del paciente y motivo de consulta Strosahl y Wilson, 1999). La versin adaptada al espa-
ol (Barraca, 2004) ha obtenido ndices aceptables de
El paciente es un varn de 44 aos, casado y con consistencia interna (alfa de Cronbach = ,74), estabi-
dos hijos. Aunque abogado de formacin, en la lidad temporal (rxx = ,71) y ha reunido pruebas de su
actualidad y desde hace unos aos, vive exclusiva- validez con muestras generales y clnicas.
mente de su actividad intelectual (libros, conferen- Automatic Thought Questionnaire: El ATQ
cias, colaboraciones en medios de comunicacin, (Hollon y Kendall, 1980) es un cuestionario de 30
etc.). No tiene antecedentes familiares de enferme- tems desarrollado con el objetivo de medir la fre-
dad mental. Refiere un breve episodio ansioso, suce- cuencia de pensamientos automticos negativos
dido unos veinte aos antes, que remiti rpidamen- (frases negativas auto-dirigidas) frecuentemente
te tras ser tratado con ansiolticos. asociados a la depresin. La adaptacin espaola del
Pocas semanas antes de acudir a consulta, confie- ATQ aqu usada es la de Cano-Garca y Rodrguez-
sa a su mujer una relacin extramatrimonial. Franco (2002) que mantiene la estructura original de
Empieza entonces un periodo de difcil convivencia, cuatro dimensiones (autoconcepto negativo, inde-
en el que ambos valoran distintas posibilidades y por fensin, ajuste pobre y autoreproches).
el que el paciente comienza la terapia. Finalmente, State-Trait Anxiety Inventory: El STAI-R / STAI-
un par de meses despus, su mujer decide divorciar- E es una medida de la ansiedad, tanto en su vertien-
se. A partir de ese momento, y pese a que inicial- te de rasgo como de estado. En este caso se emple
mente parece ms aliviado, empieza a sufrir un pro- la versin baremada en Espaa (Spielberger,
fundo malestar, exhibe una conducta ms pasiva y Gorsuch y Lushene, 1982).
su trabajo creativo se paraliza; sin embargo, sigue Environmental Reward Observation Scale: El
cumpliendo con los compromisos no relacionados EROS (Armento y Hopko, 2007) es un breve instru-
con la elaboracin de obra original. El estado de tris- mento de 10 tems desarrollado para obtener una
auto-evaluacin objetiva del grado en que el entorno puntuacin de 0 a 10 para determinar el estado de
resulta reforzante para el sujeto. Una puntuacin alta nimo semanal. Aunque es posible que este tipo de
se vincula con un incremento de las conductas y del estimaciones estn sesgadas por la subjetividad,
afecto positivo como consecuencia de experiencias aportan una informacin rpida y sencilla que resul-
reforzantes desde el medio. La escala posee una ta de gran utilidad para el clnico; adems, son tam-
buena consistencia interna (alfa de Cronbach = ,85) bin de uso corriente en la evaluacin del dolor cr-
y una buena fiabilidad test-retest (rxx = ,85). nico o de la ansiedad (como los conocidos term-
Tambin hay datos sobre su validez de constructo metros para evaluar el nivel de miedo a determina-
(correlaciones con el Pleasant Events Schedule y el dos estmulos fbicos).
BDI). La versin aqu usada es la adaptacin al Por ltimo se pidi al paciente que elaborase
espaol realizada por Barraca y Prez-lvarez auto-registros en los que reflejase las actividades
(2010). diarias y el estado anmico asociado a cada una de
Behavioral Activation for Depression Scale: El ellas. No obstante, el paciente slo cumpliment
BADS (Kanter, Mulick, Busch, Berlin y Martell, esta tarea durante un nico da. Tampoco se sirvi de
2007) es un cuestionario de 25 tems elaborado para diarios o correos electrnicos que, como alternativa
medir cuatro dimensiones bsicas para el modelo de a los registros, se le sugirieron.
la AC: Activacin, Evitacin/Rumia, Afectacin del
trabajo/actividad y Afectacin de la vida social. La
versin usada en este caso es la adaptacin al espa- Formulacin clnica del caso
ol realizada por Barraca y Prez-lvarez (pendien-
te de publicacin). Las principales conductas problema aparecieron
Las puntuaciones del paciente en las escalas fue- progresivamente, aunque en un breve intervalo de
ron las siguientes: BDI-II = 32 (depresin severa); tiempo. Aproximadamente una semana despus de
AAQ = 39 (Evitacin media-alta); ATQ total = 44 la separacin de su mujer, comenzaron a alterarse
(puntuacin general alta); ATQ-I = 14 (Autocon- sus horarios, y el paciente empez a acostarse y
cepto Negativo alto); ATQ-II = 19 (Indefensin levantarse cada vez ms tarde. Paralelamente, fue
alta); ATQ-III = 3 (Ajuste normal); ATQ-IV = 8 sufriendo un insomnio ms acusado y el poco sueo
(Autoreproches medio-alto); STAI-E = 41 (ansie- que lograba se acompaaba de pesadillas. Se inici,
dad-estado alta); STAI-R = 39 (ansiedad-rasgo alta); as mismo, una disminucin de peso, que lleg a
EROS = 21 (reforzamiento desde el entorno bajo); suponer una prdida de diez kilos, si bien es cierto
BADS-I = 19 (activacin baja); BADS-II = 19 que este proceso se explica en parte por la simulta-
(Evitacin/Rumia alta); BADS-III = 15 (sin deterio- neidad del problema con una gripe que dur cerca de
ro del trabajo o actividad); BADS-IV = 18 (deterio- dos semanas. Al tiempo, las autoafirmaciones del
ro de la vida social medio-alto)1. Las mismas prue- paciente se volvieron cada vez ms negativas (mi
bas volvieron aplicarse tras la intervencin, en la vida no tiene horizonte, he perdido aquello que
fase de seguimiento. otorgaba sentido a todo mi esfuerzo: mi familia, mis
La entrevista clnica sirvi para conocer los hijos, he fallado en aquello que ms valoraba:
aspectos ms relevantes del caso y plantear el anli- comportarme con integridad, vivo al lmite de lo
sis funcional. Adems, fue el mtodo ms importan- soportable).
te para determinar el estado del paciente en el En el plano cognitivo, se dieron otras manifesta-
momento de acudir a consulta y tambin para valo- ciones problemticas que acompaaron este proce-
rar su evolucin a lo largo de la terapia. Junto con el so, como su recuerdo obsesivo de los momentos
paciente se trat de establecer en cada sesin una felices de su vida anterior, sentimientos de culpa y el
planteamiento recurrente de que deba sufrir algn
1 Excepto en el caso del BDI-II en el que las categoras estn ya tipo de tara, deficiencia que le habran llevado a
cometer la cadena de errores que explicara su peno-
designadas, la puntuacin obtenida se ha definido como alta cuando
superaba una desviacin tpica la media y medio-alta cuando la puntua-
cin tpica (Z) se encontraba entre 0,5 y 1. sa situacin actual. En esta misma lnea, comentaba
que su vida era ltimamente pura apariencia y que en principio contradictorio con los procesos depresi-
desde bastantes aos antes deba de arrastrar una vos habituales, se plante un anlisis funcional
serie de problemas interiores, aunque nadie lo que justificaba la relacin entre determinadas con-
hubiese advertido. ductas y su estado anmico. Este anlisis funcional
En la esfera social tambin se observaron distin- se esboz, en sus lneas generales, a partir del pro-
tos problemas. Los contactos sociales generales eran puesto por los autores de la AC para dar cuenta del
evitados, pero se mantenan los familiares y aquellos inicio y, fundamentalmente, del mantenimiento de la
a los que le obligaba su trabajo. No obstante, cuan- situacin depresiva (Jacobson et al., 2001).
do estaba con sus padres disimulaba su verdadera Desde este anlisis se hipotetiz que, en un pri-
situacin anmica para evitarles sufrimiento. mer momento, el elemento disparador del estado
La mayora de estos problemas se intensificaba depresivo se identificaba claramente con el proceso
cada vez que hablaba con su ex pareja por los trmi- de ruptura matrimonial y las prdidas asociadas a
tes del divorcio y los acuerdos del convenio. En las sta (quebranto econmico, disminucin de la cali-
conversaciones surgan continuos reproches por dad de vida, empeoramiento del lugar de residencia,
temas econmicos y por la educacin de los hijos menor contacto con sus hijos, menor tiempo para s
habidos en comn. Tambin exhiba un mayor mismo, etc.). Esta situacin haba desencadenado
decaimiento cuando su hija mayor (10 aos) cuestio- una serie de respuestas tpicas de la condicin depre-
naba las razones de la separacin. siva (insomnio, pensamientos negativos nada
Es necesario sealar en este caso que, aunque las tiene sentido cmo he podido cometer tantos erro-
verbalizaciones de malestar eran muy intensas (y, res, recuerdos intensos de la pasada vida feliz,
coherentemente, as lo reflejaban las puntuaciones dudas, prdida de peso, culpabilidad, creerse enfer-
de depresin del BDI-II o del ATQ), se produca la mo, etc.). Sin embargo, lo ms interesante fue obser-
paradoja de que se mantena una gran actividad var que este tipo de respuestas se perpetuaba por el
incluso social cuando el trabajo consista en cola- mantenimiento de una serie de patrones evitativos
borar en medios de comunicacin, impartir confe- que estaban conformados por las variadas activida-
rencias, ir a mesas en las que se hablaba de sus des que llevaba a cabo (viajes, conferencias, colabo-
obras, etc. Igualmente, viajaba bastante, a veces raciones en medios de comunicacin, etc.). Es decir,
conduciendo l mismo. El paciente mencionaba que que, aunque el paciente se quejaba por verse obliga-
se vea incapaz de soportar ese ritmo, aunque segua do a llevar a cabo todas esas actividades, ello le jus-
hacindolo y, a juzgar por los resultados, todas las tificaba para no sumergirse en una labor creativa
tareas se efectuaban con gran eficacia. Entenda la como era redactar sus libros. Al mismo tiempo, su
contradiccin entre lo que deca que senta y lo que rumia negativa, su insomnio, su falta de fuerza, sus
haca, pero no saba explicar por qu. No obstante, sentimientos de ineptitud y su recelo hacia las rela-
tambin es cierto que las actividades relativas a la ciones hombre-mujer, le empujaban a no concentrar-
creacin de obra nueva estaban interrumpidas y que se en la creacin, le excusaban de pasar ms tiempo
el paciente no se vea con capacidad para retomar- con sus hijos y le tenan cerrado a iniciar cualquier
las; de hecho, las retrasaba indefinidamente. otra relacin de pareja. Por tanto como predice el
Igualmente, viva de forma ambivalente la posibi- modelo de la AC la situacin depresiva provoca-
lidad de recurrir a la medicacin pues aunque, por ba determinados sntomas, pero igualmente poda
un lado, se senta enfermo, por otro tema depender verse como un comportamiento que mantena la
de ella y, en general, cuando estaba ms sereno, situacin misma. Ciertamente, la publicacin de un
crea que sus problemas no tenan una naturaleza nuevo libro poda ser gratificante a largo plazo, pero
biolgica. a corto le obligaba a una importante labor de intros-
Para explicar por qu el paciente se encontraba peccin, a trabajar solo y a ponerse en contacto con
cada vez ms deprimido a pesar de que segua des- sus sentimientos. Del mismo modo, el volver a que-
arrollando una intensa actividad y siempre actuaba dar con amigos y rehacer su red social e, incluso,
de forma responsable con sus obligaciones algo volver a plantearse una nueva relacin de pareja
poda suponer un aliciente, pero en ese momento le la redaccin de su ltimo libro y mantener esta acti-
recordaban lo que haba perdido, especialmente su vidad (primero durante una hora al da como mni-
antigua estabilidad. En sntesis, la hiptesis que se mo, hasta llegar a unas cinco horas) (3) Estar con sus
plante fue que la evitacin que implicaba desarro- hijos al menos un vez durante la semana y el fin de
llar muchas actividades laborales, junto con los mis- semana alterno que tiene asignado, (4) Volver a con-
mos sntomas depresivos, favorecan un reforza- tactar con grupos de amigos y conocidos fines de
miento negativo inmediato (escapar de los senti- semana alternos (cuando no le corresponda estar con
mientos desagradables producidos por la ruptura), sus hijos); (b) Conductas a extinguir o moderar: (1)
pero, lgicamente, cada vez le provocaban un mayor Participar en la presentacin de libros, conferencias,
cansancio y le impedan a la larga acceder a reforza- congresos, viajes, etc. sobre su obra (se acord una
dores positivos ms valiosos. disminucin progresiva durante los siguientes meses
que, al final, supusiera slo una participacin men-
sual), (2) Colaborar en medios de comunicacin (se
Tratamiento acord que, tras cuatro meses, nicamente manten-
dra una colaboracin estable con tres medios), (3)
Eleccin del tratamiento Desatender la rumia cognitiva (por medio de cen-
trarse en la tarea presente mindfulness y valorar
Por lo revelado a partir del anlisis funcional, se la funcin de esos pensamientos: le activaban o
estim que la AC constitua el tratamiento de elec- facilitaban la pasividad y la evitacin?).
cin. De los dos protocolos de intervencin posibles, Para llevar a cabo este plan de intervencin, en
el de AC (Martell et al., 2001) y el del TACD primer lugar se explic el anlisis funcional y se jus-
(Lejuez et al., 2001), se eligi el primero de ellos por tific por qu unas conductas en principio positivas
una serie de factores que parecan especialmente y activas (conferencias, tertulias, viajes, etc.) deban
pertinentes en este caso. En concreto, el protocolo disminuirse progresivamente por suponer formas
de AC: (1) enfatiza el papel del reforzamiento nega- elaboradas de evitacin; al tiempo, se justific la
tivo en el mantenimiento de los estados depresivos; importancia de acometer tareas difciles cognitiva-
(2) se sirve de un conjunto ms amplio de estrategias mente como la creacin, o delicadas y cansadas
y no nicamente de la incorporacin progresiva de como estar ms con sus hijos y quedar con cono-
tareas, circunstancia que ya se daba en este caso; (3) cidos y amigos, pero que, al final, podan volver a
tiene en cuenta las manifestaciones depresivas cog- impregnar de sentido su vida y suponer un camino
nitivas, como la rumia, tambin muy presente en para salir de la presente situacin. Hay que entender
este sujeto; y (4) existe evidencia emprica de su efi- que la actividad creativa haba configurado la vida
cacia en casos semejantes en los que tambin haba de este paciente y el resto de su trabajo parta de esa
sntomas ansiosos y no se emple medicacin anti- vocacin.
depresiva (Cullen, Spates, Pagoto y Doran, 2006; Tal y como plantea el modelo de AC, la consecu-
Santiago-Rivera et al., 2008). cin de estos objetivos tiene que establecerse de
forma gradual, pues la situacin depresiva es difcil
de deshacer. Adems, dado que no se puede esperar
Aplicacin del tratamiento que el afrontamiento de las actividades sealadas
produjesen rpidamente un alivio del estado depre-
A partir del anlisis funcional se determinaron los sivo sino todo lo contrario, era fundamental que se
objetivos del tratamiento y se inici su aplicacin. diese un compromiso por mantener esta actitud a lo
Se consideraron los siguientes objetivos: (a) largo de periodos ms o menos extensos. Como es
Conductas a activar: (1) Mantener unos horarios propio de la intervencin de AC, las conductas a
fijos (para acostarse, levantarse y trabajar en casa, activar y a extinguir o moderar una vez incorporadas
desde el primer da de tratamiento empezara ya al tratamiento se mantuvieron de forma permanente.
fijando los de levantarse y acostarse), (2) Reiniciar La fase de aplicacin de la terapia de AC en s
tuvo una duracin de siete meses (a lo largo de 22 tivo, el compromiso con las tareas y la correccin de
sesiones), tras un mes previo que sirvi como perio- algunas estrategias facilit la inclusin de los
do de evaluacin (5 sesiones), algo ms largo de lo siguientes elementos. Como el estado anmico y la
habitual por el detalle con que se recabaron las cir- confianza del paciente se asentaron al cabo de varios
cunstancias vitales del sujeto y las dudas a la hora de meses, las ltimas incorporaciones de conductas a
establecer el anlisis funcional. Justo despus del fin extinguir (por ejemplo, desatender el contenido de la
del tratamiento, se programaron otras 5 sesiones de rumia depresiva y centrarse en la experiencia direc-
seguimiento cada vez ms distanciadas en el tiempo ta) result ms sencilla y present menos reservas
(las dos primeras con un intervalo de quince das por parte del paciente.
entre s, luego las siguientes al cabo de veinte das,
un mes y dos meses). En estas ltimas se repiti la
aplicacin de autoinformes, se llev a cabo una pre- Factores relacionados con el terapeuta
vencin de recadas y se explic la necesidad de
seguir llevando a cabo una observacin similar a la Las sesiones fueron conducidas por un nico tera-
mostrada en consulta (anlisis funcional) ante nue- peuta, autor de este artculo. El terapeuta finaliz su
vas situaciones vitales potencialmente desencadena- licenciatura en 1992, realiz un Mster en
doras de depresin (e.g. se ense a identificar Psicologa Clnica y de la Salud entre 1992-1994 y
patrones de evitacin para responder con conductas se doctor en 1997. Est en posesin del Ttulo de
de activacin). El cronograma de las sesiones puede Psiclogo Especialista en Psicologa Clnica y de
verse en la tabla 1. Tal y como plantea la AC, la Psiclogo Especialista en Psicoterapia (EFPA). Las
incorporacin de las estrategias y de los objetivos sesiones se llevaron a cabo en la consulta privada
sealados fue progresiva, y de este modo aparece del terapeuta.
recogido en la tabla. La relacin teraputica podra considerarse
Durante el proceso de implementacin de la tera- buena. El paciente mostr adherencia al tratamiento
pia se produjeron algunos parones, motivados tanto y trat de cumplir con las prescripciones. No obstan-
por los periodos vacacionales como por la necesidad te, al inicio de la intervencin no complet los regis-
de atender a sus obligaciones laborales fuera del tros recomendados. Es importante sealar que el
lugar de residencia. Aunque al principio fue dubita- paciente haba tenido experiencias negativas con
Entrevista * * * *
Autoinformes ** * *
Explicacin anlisis funcional
y del plan de intervencin *
Activacin de conductas
1 ***** * * * * * * * * * * * * * * * * *
2 * * * * * * * * * * * * * * * * * *
3 * * * * * * * * * * * * * *
4 * * * * * * * * * * *
Prevencin de recadas * * *
Afrontamiento de otras situaciones depresivas (anlisis funcional) * * *
psiquiatras y que esta circunstancia poda afectar a de la terapia las que explican las mejoras observa-
su confianza inicial hacia cualquier proceso terapu- das.
tico. Ms adelante, el paciente regal libros propios
al terapeuta y estuvo dispuesto a acudir con ms fre-
cuencia cuando se le indic la pertinencia por Anlisis de datos
encontrarse peor anmicamente y por dar la adecua-
da continuidad al tratamiento. El terapeuta mostr A fin de obtener medidas para contrastar el posi-
inters por los libros regalados y los coment en ble cambio por la intervencin, en el seguimiento se
sesin. Las actividades culturales del paciente eran repiti la administracin de todos los autoinformes
genuinamente interesantes para el terapeuta, lo que aplicados durante la lnea base. Por otro lado, pues-
probablemente se reflej en el curso de la terapia. El to que el paciente no complet los auto-registros que
paciente no cancel las citas programadas y siempre se prescribieron al inicio de la intervencin, fue
avis con tiempo si se vea obligado a cambiarlas. necesario recurrir a otras estrategias para valorar la
Acudi tambin a las sesiones de seguimiento pese efectividad de la terapia. En concreto, el terapeuta
a estar distanciadas en el tiempo. estim, junto con el paciente, el estado de nimo
durante la semana (con un rango de puntuaciones de
0 a 10). Adems, se registr el cumplimiento de las
Diseo del estudio tareas asignadas como objetivos de la intervencin
(conductas a activar y conductas a extinguir o mode-
El caso aqu reportado se corresponde con un rar).
diseo AB. Si bien por este tipo de diseo no es Teniendo en cuenta la naturaleza de estas medi-
posible determinar con completa seguridad que los das, se ha considerado que la presentacin de los
cambios obedeciesen nicamente a la aplicacin de resultados en formato visual resultara ms clara. La
la terapia de AC, puede mencionarse que durante la figura 1 recoge las diferencias entre las medidas pre
intervencin no se dieron cambios familiares, labo- y postratamiento en cada uno de los autoinformes
rales o contextuales importantes, por lo que existe aplicados. La figura 2 presenta integrados los datos
una mayor confianza en que fuesen las estrategias de la escala de apreciacin del estado anmico
AAQ
ATQ-Total
ATQ-I
ATQ-II
ATQ-III
ATQ-IV
STAI-E
STAI-R
EROS
BADS-I
BADS-II
BADS-III
BADS-IV
Figura 2. Grfico de la evolucin del estado de nimo, la activacin de conductas y la extincin de conductas a lo largo de la intervencin (las lneas
discontinuas separan las fases de evaluacin, intervencin y seguimiento)
visual del grfico invita a suponer unas mejoras sig- tarse a tareas realmente difciles anmicamente. Por
nificativas como consecuencia de la intervencin. eso, un tratamiento convencional en el que se pauta-
Esta relacin se corresponde con la planteada por el sen slo actividades diarias gratificantes que incor-
modelo de AC, que esgrime que la desaparicin pro- porar de forma progresiva, como el propuesto por
gresiva de las conductas de evitacin y el cese del Lewinsohn y sus colaboradores (Lewinsohn y Graf,
reforzamiento de las conductas depresivas conduce, 1973; Lewinsohn, Muoz, Youngren y Zeiss, 1978;
a la larga, a una mejora del estado anmico. Zeiss, Lewinsohn y Muoz, 1979), habra resultado
Junto con estas medidas, puede sealarse que el de dudosa efectividad.
paciente expres su satisfaccin por la terapia e Por otro lado, es posible que una terapia de corte
inform encontrarse plenamente recuperado. cognitivo se hubiese centrado en la necesidad de
Manifest que vea claro que haba llegado el mo- modificar las creencias (por ejemplo, las relativas a
mento del alta y estuvo dispuesto a ofrecer informa- estar enfermo, tener algn tipo de tara o deficiencia,
cin posterior si se le requera para seguimientos a o haber perdido el sentido de su vida) dada su falta
ms largo plazo, como de hecho fue el caso. Dado de evidencia emprica; sin embargo, esto no hubiese
que nunca haba dejado de trabajar ni de relacionar- facilitado la comprensin de que estos pensamientos
se con otras personas, estos comentarios son un esa rumia depresiva poda estar al servicio de
importante criterio de su mejora. la evitacin de otras actividades asociadas a las pr-
El mtodo de intervencin de la AC, en el que se didas y cambios familiares. La AC no deja de tener
enfatiza la importancia de asimilar el anlisis fun- como objetivo que desaparezcan las cogniciones
cional y, por tanto, de comprender la relacin entre distorsionadas del paciente, pero espera que esos
la realizacin de determinadas actividades y el esta- cambios se produzcan como consecuencia de la acti-
do de nimo (Dimidjian et al., 2008), supone una vacin misma (Kanter et al., 2007; Lejuez et al.,
garanta de que la mejora anmica se mantendr a lo 2001; Martell et al., 2001) y, cuando se abordan en
largo del tiempo, y as parecen indicarlo tambin los sesin, es para considerar no la veracidad de sus
datos de este caso en el seguimiento, en el que, contenidos, sino su funcin: sirven para encaminar-
incluso, el estado de nimo al cabo de cinco meses se o para alejarse de los objetivos planteados?,
era mejor que justo al final de la fase de tratamien- cunto tiempo roban?, qu otras cosas podran
to. hacerse en vez de rumiar? (Martell et al., 2001). De
hecho, en este sujeto, el descenso de la puntuacin
en la segunda dimensin del BADS (Evitacin/
Discusin Rumia) es un dato a favor del cambio cognitivo
como producto indirecto de la activacin.
Las mejoras observadas en este paciente tras la El caso aqu presentado ha procurado ilustrar el
intervencin representan un aval importante para el modelo propuesto por la AC y la intervencin que
modelo planteado por la terapia de AC en el caso de de l se deriva en un paciente probablemente poco
los trastornos del estado de nimo. No obstante, es convencional respecto a su proceso depresivo, pero,
importante sealar que la eleccin de esta terapia no quizs precisamente por ello, ms til para entender
parti tanto de la sintomatologa depresiva cuanto lo que esta terapia ofrece como novedoso. Como se
del anlisis funcional elaborado. En concreto, la ha podido comprobar, lo importante no es tanto la
insistencia de la AC por apreciar la funcionalidad de aplicacin de un protocolo con un apoyo experi-
la conducta y no establecer apriorismos sobre cmo mental bien justificado, sino subrayar el valor que
son los comportamientos de evitacin fue clave para el anlisis funcional puede tener en las ocasiones en
la comprensin de la situacin. Aparentemente, el que existe la posibilidad de disponer de ms sesio-
paciente llevaba una vida muy activa, pero su situa- nes para una aproximacin individualizada (como
cin depresiva era muy intensa porque toda su es el caso de la consulta privada). No obstante, es
laboriosidad estaba al servicio de la evitacin de cierto que para otro tipo de contextos, como los ins-
acciones comprometidas y le excusaban de enfren- titucionales, el protocolo ms parsimonioso pro-
puesto por la TACD resulta una eleccin ms justi- miento de la AC. Por ltimo, cabe dudar del efecto
ficable. exclusivo de la intervencin como fuente de la
El presente caso clnico posee una serie de limita- mejora del paciente al tratarse de un diseo AB en
ciones que es necesario sealar. Para empezar, es un entorno poco controlado (consulta privada exter-
cierto que la falta de auto-registros ha dificultado na). Se debe ser consciente de que determinados
ofrecer una valoracin del caso complementaria. cambios, en particular los relativos a los niveles de
Adems como han planteado los mismos autores ansiedad, pueden explicarse en ocasiones por un
de la AC estos registros son un medio importante proceso de habituacin a la situacin teraputica,
para facilitar la comprensin del paciente del anli- entre otras posibles razones.
sis funcional y, por tanto, un elemento valioso para La AC resulta una terapia muy prometedora. Sus
la prevencin de las recadas. No obstante, tambin principios son bien comprendidos por los terapeutas
es verdad que los auto-registros son muchas veces cognitivo-conductuales y sus mtodos resultan ms
poco motivantes para pacientes aquejados de una familiares que los de otras terapias de la tercera
depresin severa y con experiencias previas negati- generacin, como la Terapia de Aceptacin y
vas sobre su cumplimentacin. En este caso su Compromiso, la Psicoterapia Analtico Funcional o
ausencia no impidi llevar a cabo la intervencin la Terapia Dialctica Comportamental. En su breve
con xito. Por otro lado, su falta no debera bloquear vida, la AC ha reunido un considerable aval experi-
su divulgacin en la literatura cientfica. Junto con mental en estudios altamente controlados. Con todo,
esta limitacin, podra dejarse apuntada la escasez resulta imprescindible que siga divulgndose y que
de estudios de algunos de los autoinformes emplea- se prodiguen los estudios de caso que favorezcan el
dos, en particular del EROS y del BADS, pues si deseo de incorporarla al quehacer de los psiclogos
bien stos han mostrado ya unas propiedades psico- clnicos. Idealmente, la investigacin futura de
mtricas adecuadas, carecen an de estudios de vali- casos clnicos con la AC debe tratar de incorporar
dacin en la poblacin espaola aparte de los men- otros diseos ms complejos (por ejemplo, ABAB,
cionados en este mismo artculo. En cualquier caso, ABCB, lnea base mltiple, etc.) que permitan una
se estim til incluirlos en la evaluacin del pacien- mayor seguridad en la interpretacin de los cambios
te por estar diseados especficamente para el trata- producidos por la terapia.
Extended Summary
The article describes in detail intervention in a about in the last decade. Today, BA may be consid-
subject with symptoms of depression. After acquir- ered a therapy in its own right with an original
ing the basic information required for functional explanatory framework, innovative evaluation pro-
analysis, the pertinence of using Behavioral cedures and renovated intervention techniques.
Activation Therapy (BA) became clear. Its good The current BA model (Martell, Addis, &
results and the simplicity of its techniques, in spite Jacobson, 2001; Martell, Dimidjian, & Herman-
of the severity of the symptoms, justify publicizing Dunn, 2010) considers depression to be a logical
it. response to the situation in which a person is
BA is a behavioral treatment developed for immersed, maintaining avoidance behavior to
depression. Although its focus goes back to the work escape from discomfort, pain or psychological dis-
of Ferster (1973) and Lewinsohn (1974), as well as tress. It sets out rewards that would lead in the long
studies by Jacobson on disassembling effective cog- term to a better adjusted and more gratifying exis-
nitive therapy components (Gortner, Gollan, tence, which had previously been impossible.
Dobson, & Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996), Although the start of the manifestations of depres-
its current body is also the fruit of other influences sion is usually found in a significant change or loss
(for example, Becks behavioral techniques or the (which may occur suddenly or gradually), the
contributions of third-generation behavioral thera- process that maintains the state of depression is
pies), so its systematization has only really come located in the interaction which the subject estab-
lishes with the environment from a certain time The information acquired established the basal
onward. Depression is thus conceived as a whole situ- mood state, as well as the type and level of his activi-
ation in which one is immersed, and not only as a ty and also abandoned activities. Through a de-
dysphoric emotional state. Its characteristic symp- tailed examination of his behavioral dynamics and
toms (for example, negative ideation, anhedonia, of associated feelings, a functional analysis was for-
loss of energy, attention and concentration, social mulated which revealed how many of the activities
isolation, abandonment, changes in eating or sleep- he carried out had an escape/avoidance function.
ing, etc.) are conceived as behaviors that perpetuate The BA model turned out to be coherent in explain-
this situation. Logically, from this point of view, ing why in reality the subject was so depressed,
cognitive deficit or neurochemicals are not relevant, although his work was intense and varied (lectures,
nor does the term disease make sense, but rather courses, permanent collaboration with media, etc.),
the exact opposite. The sense that behaviors have which in principle should have translated into a
is emphasized to find relief (as the means of escape higher mood state. In fact, all the patients work was
that they are), although in the long term they at the service of avoidance, since that way he was
become unadapted and provoke more and more suf- not in contact with the reality of his family loss, did
fering. not confront other tasks which were more important
Today, BA has acquired broad evidence for its effi- to him according to his values, and the sense that he
cacy, both in well-controlled experimental works had wanted to imprint on his life (that is, be a writer
(Dimidjian et al., 2006; Gawrysiak, Nicholas, & and write a new book) and did not relate with friends
Hopko, 2009), and in case studies (Bottonari, or any possible future partner. The model also made
Roberts, Thomas, & Read, 2008; Hopko, Lejuez, & sense of his main symptoms, since the sleep affec-
Hopko, 2004; Hopko, Robertson, & Lejuez, 2006; tion, which wrecked his schedules, his bad health,
Santiago-Rivera, Kanter, Benson, Derose, Illes, & ruminating negative thoughts and the vivid memory
Reyes, 2007), such as the one described in this article. of his past happy life now lost, impeded him from
The subject treated was a 44-year-old male with making vital changes, so they became maintainers
severe symptoms of depression and anxiety. He of his current state.
came for consultation a few weeks after having sepa- Treatment of the case, which took seven months
rated from his wife. This separation was motivat- (in 22 sessions), began with a detailed explanation of
ed by the patients infidelity, and took place in a very the intervention model and the functional analysis,
tense atmosphere. The case was evaluated by means which justified the process to be followed.
of several self-reports (BDI-II, ATQ, AAQ, STAI, According to the logic described, we decided to acti-
EROS and BADS), by an unstructured clinical inter- vate certain behavior connected to the patients val-
view and self-records (although these were only ues and likely to provide long-term positive rein-
partly answered). The evaluation took five weeks. forcement, as well as extinguish others, which,
The most notable symptoms in the beginning were although reinforcing in the short term, were no more
profound sadness, despondency and desperation, than forms of avoidance. Thus, more specifically, we
and, associated with them, a wide set of cognitive, agreed on progressive activation of: (1) Keeping
social and personal problems among which were fixed schedules (for going to bed, getting up and
marked alteration of sleep (in particular, difficulty working); (2) Starting to write his latest book again
falling asleep and doing so late, nightmares and and keeping this activity up (first for an hour a day
unrefreshing sleep), appetite (the subject lost ten at least, and later up to five hours); (3) Being with
kilograms), negative ideation and self-guilt (ideas his children at least once a week and alternating
about death, of leading a life without sense, of hav- weekends assigned to him; and (4) Getting in touch
ing failed in everything important, of having some with groups of friends and acquaintances on alternat-
mental defect or damage, etc.) and of being inca- ing weekends (when he was not supposed to be with
pable of maintaining his work commitments and the his children). And extinction or progressive modera-
activity which he was carrying out at that time. tion of the following behavior: (1) Participating in
fewer presentations, lectures, congresses, trips, etc., gratifying activities which again might be in the
for his work (we decided on progressive reduction service of avoidance, made sense, as did conceiving
during the following months until at the end it was distorted thoughts not as the origin of the patients
down to one a month); (2) collaborating with fewer depressive discomfort (and therefore, focus of the
media (we agreed that, after four months, he would therapeutic action), but just one more avoidance
only keep up stable collaboration with three of the behavior and, therefore, tending to perpetuate the
media); and (3) not paying attention to his cognitive situation. One important problem of the intervention
rumination (by concentrating on the task at hand and was the lack of record keeping by the patient, which
assessing the function of those thoughts: were they lengthened evaluation and endangered monitoring
activating him or facilitating passivity and avoid- of the mood state and comprehension of the model,
ance?). Finally, the complete set of strategies pro- fundamental aspects according to the authors of BA.
posed for treatment was made up of monitoring his Nevertheless, judging by the results, these
mood state, positive reinforcement, extinction, drawbacks were not insurmountable obstacles.
mindfulness and self-motivation toward action.
The results of the intervention were found from
the pos-test measurements by questionnaires, evolu- Referencias
tion on a subjective scale of well-being (collected
throughout the intervention) and analysis of the Armento, M. E. A. y Hopko, D. R. (2007). The
number and type of activities carried out. After Environmental Reward Observation Scale
Session 22 of the intervention, the symptoms of (EROS): Development, Validity, and Reliability.
depression had decreased noticeably and qualitative Behavior Therapy, 38, 107-119.
differences were found in the scores on the question- Barraca, J. (2004). Spanish Adaptation of the
naires for example, on the BDI-II, he went from a Activation and Action Questionnaire (AAQ).
score of 32 (severe depression) to a score of 9 International Journal of Psychology and Psycho-
(absence of depression); on the ATQ the general logical Therapy, 4, 505-515.
score went from 44 to 33 and on the four dimen- Barraca, J. (2006). Editorial. Las terapias de conduc-
sions, (1) Negative self concept from 14 to 8; (2) ta de tercera generacin: parientes polticos o
Hopelessness from 19 to 15; (3) Poor adjustment hermanos carnales? EduPsykh, 5, 147-157.
from 3 to 4; and (4) Self reproach from 8 to 6; on the Barraca, J. (2009). La Activacin Conductual (AC)
STAI there was a change in anxiety state from 41 to y la Terapia de Activacin Conductual para la
20 points, which means going from Pn 95 to 55. On Depresin (TACD): Dos protocolos de tratamien-
the subjective scale of well-being, he went from a to desde el modelo de la activacin conductual.
score of 2 to 8. Finally, it was found that the patient EduPsykh, 8, 23-47.
had applied himself to incorporating activation Barraca, J. y Prez-lvarez, M. (2010). Adaptacin
behavior and eliminating or moderating behavior espaola del Environmental Reward Observation
identified with avoidance. Follow-up showed that Scale (EROS). Ansiedad y Estrs, 16, 95-107.
the benefits provided by the intervention were still Barraca, J. y Prez-lvarez, M. (pendiente de publi-
maintained five months later, both in terms of no cacin). Avoidance and Activation as Keys to
reappearance of depression symptoms and subjec- Depression: Adaptation of the Behavioral
tive manifestation of well-being. Activation for Depression Scale (BADS) in a
All together, the results of this intervention join Spanish Sample.
the already extensive list of publications showing Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G.
the usefulness of BA, naturally with the limitations (1979). Cognitive therapy of depression. Nueva
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the value that functional analysis had in this case. Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996).
The functional analysis was an idiographic Manual for the BDI-II. San Antonio, TX:
treatment which did not include more supposedly- Psychological Corporation.
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Manuscrito recibido: 03/09/2009
Revisin recibida: 01/10/2009
Manuscrito aceptado: 28/10/2010