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Cmo llegar a ser un buen mdico.
C. Richard Conti. Editor de Clinical Cardiology. Clin.Cardiol. 2006;1:1-3.

Introduccin
El ao pasado me encargaron una charla para estudiantes de Medicina en Shangai (China)
sobre el tema Qu es lo que distingue a un buen mdico?. A continuacin resumo algunas
de las ideas que me surgieron a raz de reflexionar sobre este asunto.
En los Estados Unidos de Norteamrica y, creo, en el resto del mundo, los buenos mdicos son
individuos que, adems de formarse en los campos de su inters, por ejemplo atencin
primaria, medicina interna o cualquier subespecialidad, han participado activamente en
programas estructurados de formacin que les han preparado para enfrentarse a un examen (si
existe) sobre su rea de capacitacin especfica y superarlo. A todos los mdicos en general
les gusta poseer algunas habilidades manuales, pero la habilidad ms importante consiste en
los conocimientos intelectuales que, a fin de cuentas, aseguran el cuidado ptimo de los
pacientes.

Cmo medimos la competencia?

En los Estados Unidos de Norteamrica disponemos de exmenes que certifican que los
mdicos tienen la competencia suficiente para la prctica clnica en un campo concreto de
inters. El examen de certificacin en Medicina Interna se conoce como American Board of
Internal Medicine; tambin hay exmenes de diversas subespecialidades, como cardiovascular,
enfermedades endocrinas, enfermedades infecciosas y similares. Es evidente que superar uno
de estos exmenes no garantiza que dicho mdico sea bueno, pero s que ha superado el nivel
mnimo exigible en comparacin con sus colegas.

Qu ms caracteriza a un buen mdico?

Adems de una buena capacitacin y superar un examen, un buen mdico debe tener las
siguientes caractersticas, que me limitar a enumerar en forma de puntos clave:
Un buen mdico comprende la patogenia y la fisiopatologa de las enfermedades y emplea
estos conocimientos para resolver problemas clnicos. Es decir, la comprensin de las bases
de la enfermedad hace que el tratamiento sea mucho ms fcil.
Un buen mdico mantiene sus conocimientos mdicos slidamente fundamentados
estudiando de forma regular la literatura mdica, con el fin de incorporar los rpidos avances de
la medicina que han aparecido en los ltimos aos. Para seguir siendo buen mdico es
esencial mantener la competencia profesional y no quedarse atrs.
Un buen mdico obtiene toda la informacin posible de todas las fuentes y no slo del
paciente. Aunque la mejor fuente de informacin generalmente es el paciente, tambin es
bueno recoger todos los datos posibles de la familia y de las historias clnicas y registros
similares.
Un buen mdico se cuestiona los antecedentes previos causales. Por ejemplo, muchos
pacientes o sus familias mencionan haber padecido un ataque cardiaco anteriormente. A
veces esto lleva a confusin, puesto que ataque cardiaco no necesariamente significa infarto de
miocardio para el paciente o sus parientes. Por tanto, es muy importante disponer de un
electrocardiograma previo o recabar informacin del mdico que cuid al paciente en los
episodios previos.
Un buen mdico mantiene sus habilidades clnicas fundamentales, como la capacidad de
hablar con los pacientes, llevar a cabo una exploracin fsica completa y comprender el
significado de las exploraciones instrumentales y analticas habituales.
 Un buen mdico indica pruebas concretas con el fin de conseguir objetivos especficos. El
ejemplo tpico en mi especialidad, la medicina cardiovascular, es el paciente con dolor torcico.
Obviamente, uno de los primeros exmenes a practicar tras la historia y la exploracin fsica es
el electrocardiograma, que permite al mdico analizar cualquier cambio, como desviaciones del
segmento ST, arritmias, alteraciones de la conduccin, bloqueo cardiaco y similares.
Un buen mdico busca permanentemente nuevas claves. Si el diagnstico no est
suficientemente claro o las posibilidades diagnsticas no han quedado reducidas a un par de
problemas, debe continuar buscando ms informacin y no conformarse nicamente con la que
corrobora el diagnstico inicial. Por ejemplo, los pacientes con angina de pecho pueden tener
otros problemas como hipertensin, diabetes o enfermedad vascular en cualquier otro territorio,
como las arterias cartidas, por ejemplo.
Un buen mdico investiga la posibilidad de que haya problemas mdicos secundarios
aunque encuentre una causa obvia de los sntomas del paciente. Esta cualidad completa la
anterior. Siguiendo con el ejemplo, todos los que han atendido pacientes con cardiopata
isqumica saben que muchos tienen tambin enfermedad renal, que es preciso investigar
puesto que es factor de riesgo de peor pronstico en los pacientes con enfermedad coronaria.
Un buen mdico presta atencin a los detalles. Si un paciente o su familia refieren un hecho
que no necesariamente se relaciona con los sntomas actuales del paciente, debe guardar
dicha informacin para considerarla ms adelante aunque no sea pertinente en ese momento.
Puede que acabe siendo relevante para la enfermedad, especialmente si el paciente no
responde rpida y clsicamente al tratamiento para lo que se consider como el diagnstico
primario. Un ejemplo de ello sera el paciente con una enfermedad aguda, como insuficiencia
cardiaca o sndrome coronario agudo, que tiene tambin anemia. La anemia evidentemente
puede precipitar el sndrome coronario agudo, pero puede estar causada por un problema
completamente distinto al cardiovascular. Hay que asegurarse de que el paciente no tiene una
causa tratable de dicha anemia, por ejemplo, sideropenia, hemorragia, leucemia, anemia
perniciosa o similares.
Un buen mdico presta atencin al conjunto del cuadro clnico del paciente, en vez de
concentrarse en detalles concretos considerados fuera de contexto. Los hallazgos de la
exploracin fsica y los sntomas deben valorarse del mismo modo que los resultados
anormales de una prueba de laboratorio. Siguiendo con el ejemplo previo, la anemia indica que
hay alguna otra alteracin, aunque su diagnstico no sea evidente. Dependiendo del paciente,
puede tratarse de una hemoglobinopata, hemorragia gastrointestinal, anemia perniciosa,
discrasia sangunea u otras.
Un buen mdico reevala la impresin clnica inicial del problema del paciente y, si no queda
satisfecho con las pruebas diagnsticas iniciales, las repite antes de iniciar el tratamiento.
Como conoce todo el mundo que ha tratado a pacientes con enfermedades graves, sea en el
hospital o en la consulta ambulatoria, cualquier exploracin instrumental puede arrojar
resultados falsos positivos. Si la situacin clnica no parece concordar con un nico hallazgo
anormal en la exploracin fsica o en una prueba, deben reevaluarse stas. Un ejemplo tpico
sera el paciente que tiene leucocitos en orina, pero no relata ningn sntoma de infeccin en el
tracto urinario.
Un buen mdico consulta con otros colegas si tiene dudas sobre el diagnstico o el
tratamiento. Esto es simplemente buena prctica y sentido comn, y en mi opinin establece
una excelente relacin con el paciente y los familiares, puesto que hace ver a stos que como
mdico del paciente est poniendo todo el empeo posible para llegar al diagnstico y al
tratamiento correctos.
Un buen mdico vigila los tratamientos que prescribe para asegurarse de que continan
siendo adecuados y no dan origen a nuevos problemas a largo plazo. Un ejemplo sera el
tratamiento de una infeccin como la neumona en un paciente que responde escasamente al
tratamiento y que desarrolla una erupcin cutnea. En esta circunstancia, el buen mdico
piensa en la alergia farmacolgica y en que la seleccin del antibitico no fue la adecuada.
 Un buen mdico integra los conocimientos mdicos con los datos procedentes de la historia,
la exploracin fsica y las pruebas instrumentales. En mi especialidad de Cardiologa, el Dr.
Proctor Harvey de la Universidad de Georgetown repeta que el diagnstico se basaba en cinco
aspectos como los dedos de la mano: (A) historia clnica; (B) exploracin fsica; (C) radiografa
de trax; (D) electrocardiograma; y (E) otras pruebas diagnsticas. En el campo de la
cardiologa, estas otras pruebas podran incluir ecocardiografa, estudios radioisotpicos,
coronariografa u otras pruebas de imagen.
Un buen mdico registra los datos en la historia clnica de forma clara y precisa. Tras haber
trabajado con cientos de estudiantes de medicina, mdicos de plantilla y residentes de diversas
subespecialidades, he notado que los buenos mdicos no escriben pginas y pginas de
informacin cuando un simple par de frases dan idea exacta e ilustran claramente lo que
sucede con el paciente. En otras palabras, longitud no equivale a claridad ni a precisin.
Un buen mdico es a la vez educador, tanto del paciente como de la familia. Si el paciente y
sus familiares cercanos comprenden la situacin, es mucho ms fcil afrontar estrategias
diagnsticas o teraputicas complicadas.
Un buen mdico conoce los efectos favorables de los tratamientos que prescribe, y tambin
sus posibles riesgos, complicaciones y efectos indeseables de ese tratamiento en concreto, y
convencerles de que su recomendacin pretende el mximo beneficio para el paciente.
Un buen mdico, antes de discutir las pruebas o los tratamientos con el paciente, sabe
exactamente lo que significan y puede contestar a las preguntas con precisin. Si el paciente
pregunta al mdico algo que ste no sabe responder, nunca debe desdear la cuestin. Debe
confesar simplemente que desconoce la respuesta pero que la averiguar. Posteriormente
debe asegurarse de informar al paciente de la solucin lo antes posible.
Un buen mdico, cuando discute el pronstico con el paciente y la familia, debe ser amable
y optimista, siempre con realismo. Debe recordar que los datos de los ensayos clnicos son
guas de tratamiento y pronstico muy aproximadas y nunca deben utilizarse para predecir el
curso de una enfermedad o su recuperacin en un paciente concreto.
Un buen mdico, al registrar la historia clnica, permite que el paciente cuente lo que le
pasa. El buen mdico obviamente debe dirigir la conversacin, pero es importante que sea lo
ms suave y amable posible. Nunca debe interrumpirse a un paciente que est hablando de
algo que l considera importante. Sin embargo, si el paciente comienza a repetirse, siempre
hay oportunidad de sealar: Volvamos al punto anterior porque no qued claro. Puede
entonces dirigirse la discusin hacia los puntos ms tiles para el diagnstico.
Un buen mdico sabe si el plan de tratamiento que prescribe tiene finalidad curativa o
paliativa. Por ejemplo, en mi especialidad el cierre de un defecto septal interauricular es
curativo, mientras que la sustitucin valvular artica es un procedimiento paliativo. Los
pacientes deben comprender esto y saber que probablemente necesitarn tomar
anticoagulantes el resto de su vida u ocasionalmente antibiticos para prevenir infecciones.
Un buen mdico no asusta a los pacientes relatndoles todo lo que se sabe acerca de un
problema particular, a menos que se le pregunte en concreto. El buen mdico recuerda que
prcticamente todas las enfermedades muestran una curva en campana: hay casos ligeros y
graves, y la mayora estn en el centro. Los pronsticos pueden no ser similares, en algunos
casos son buenos y en otros muy malos.
Un buen mdico habla con, y no al paciente. Personalmente, tengo la costumbre, y sobre
todo con pacientes a los que visito por primera vez o tienen un curso complicado, de sentarme
a la cabecera del paciente. Esta actitud indica al paciente, a quien se est mirando a los ojos,
que el mdico se preocupa de l y est dispuesto a actuar en consecuencia. Es sorprendente
que este simple gesto a menudo induce a los pacientes a creer que el mdico ha pasado gran
cantidad de tiempo con ellos, aunque en realidad slo hubiera pasado pocos momentos
durante la visita cotidiana.
Un buen mdico, al contar al paciente las diversas opciones de tratamiento que existen,
nunca le pregunta qu es lo que prefiere. El buen mdico recomienda al paciente lo que l
cree ms adecuado. El buen mdico respeta luego la decisin del paciente de aceptar o
rechazar su recomendacin.
Finalmente, el buen mdico no teme cambiar su diagnstico si los datos evolutivos
posteriores no concuerdan con la impresin inicial. La peor clase de mdicos es la de los que
hacen diagnsticos basados en un nico dato y pierden gran cantidad de tiempo y dinero
intentando demostrrselo a s mismos. Para ser de la mxima ayuda a los pacientes, el mdico
en primer lugar debe ser honrado consigo mismo. El mejor mdico del mundo es aquel que es
capaz de decir: Este caso me supera y necesito ayuda; voy a consultar o enviar este paciente
a otro mdico.
Sea cual sea el campo de la medicina que elijan finalmente, se estn formando ustedes en una
disciplina tan compleja que nadie puede saberlo todo. Los buenos mdicos trabajan en
conjunto con otros. Observen estrechamente a sus maestros, no slo para que solucionen sus
dudas, sino tambin cmo se relacionan con los pacientes y el modo de responder a las
expectativas de stos. Adquieran el hbito de averiguar abiertamente acerca de lo que no
saben y necesitan saber. Aprendemos estudiando, ciertamente, pero tambin preguntando.