PROGRAMA REDES

CONEXIN SOLICITADA
PRESUPUESTO ESTIMADO PARA
GAS NATURAL AGUA POTABLE CLOACA
REALIZAR LA CONEXIN SOLICITADA ...................................

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

APELLIDO NOMBRE COMPLETO

SEXO ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO TELFONO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (TIPO Y N) CORREO ELECTRNICO

DATOS DEL DOMICILIO

CALLE N PISO DPTO.

LOTE MZA. BARRIO

CDIGO POSTAL DEPARTAMENTO LOCALIDAD

CONDICIN LABORAL DEL TITULAR GASTOS MENSUALES DEL TITULAR

DEPENDIENTE PERMANENTE TELFONO FIJO/MOVIL SI NO CUNTO ABONA POR MES?

AUTNOMO TEMPORARIO TV POR CABLE/SATELITAL SI NO CUNTO ABONA POR MES?

JUBILADO/
OTROS INTERNET SI NO CUNTO ABONA POR MES?
PENSIONADO

INGRESO PROMEDIO MENSUAL OBRA SOCIAL SI NO CUNTO ABONA POR MES?

OCUPACIN GASTOS EN MEDICAMENTOS SI NO CUNTO ABONA POR MES?

NIVEL DE ESCOLARIDAD

VEHICULO SALUD
UTILITARIO ALGN INTEGRANTE DEL HOGAR POSEE ENFERMEDAD CRNICA? SI NO

AUTO ALGN INTEGRANTE DEL HOGAR POSEE DISCAPACIDAD? SI NO

MOTO MODELO (AO) ALGUNA INTEGRANTE DEL HOGAR ESTA EMBARAZADA? SI NO

DATOS PERSONALES DE LOS OTROS OCUPANTES DEL INMUEBLE

APELLIDO Y NOMBRES SEXO

DATOS PERSONALES DEL GARANTE

APELLIDO NOMBRE COMPLETO

SEXO ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO TELFONO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (TIPO Y N) CORREO ELECTRNICO

CONDICIN LABORAL DEL GARANTE DATOS DEL DOMICILIO DEL GARANTE

DEPENDIENTE PERMANENTE
CALLE

AUTNOMO TEMPORARIO
N PISO DPTO.
JUBILADO/
OTROS
PENSIONADO
LOTE MZA. BARRIO
INGRESO PROMEDIO MENSUAL
CDIGO POSTAL DEPARTAMENTO
OCUPACIN
LOCALIDAD
NIVEL DE ESCOLARIDAD

UBICACIN DE LA VIVIENDA DATOS DE LA VIVIENDA QUE HABITA

VILLA DE EMERGENCIA
PROPIETARIO DOCUMENTACIN .........................................................................

BARRIO DE VIVIENDA SOCIAL

POSEEDOR A TTULO DE DUEO

BARRIO CON VIVIENDAS PRECARIAS

BOLETO DE COMPRA-VENTA

BARRIO RESIDENCIAL
SENTENCIA FIRME DE JUCIO DE USUCAPIN

TIPO DE VIVIENDA AUTO DECLARACIN DE HEREDEROS

CASA CASILLA DECLARACIN JURADA DE HEREDEROS CON ACREDITACIN DE VNCULO

RANCHO DEPARTAMENTO RESOLUCIN DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO DE PROVEEDORES LEY 9150

OTRO ........................................................................... OCUPANTE POR PRSTAMO DE UN FAMILIAR

CANTIDAD DE HABITACIONES DE
TIENE OTRA VIVIENDA? SI NO
USO EXCLUSIVO DESTINADOS A
DORMITORIO
(SIN CONTAR COCINA NI BAO) ................................... DISPONE DE BAO? SI NO

CON INODORO O RETRETE CON DESCARGA DE AGUA SI NO

NO DISPONE DE INODORO O RETRETE SI NO

Presto mi conformidad para que los datos contenidos en la presente solicitud sean publicados en internet para el
control social.
El formulario y la tramitacin son totalmente gratuitos.

Condiciones de accesibilidad:
- Ser titular o poseedor a ttulo de dueo del inmueble que habita.
- El grupo familiar debe tener ingresos inferiores a la suma de dos salarios mnimo vital y mvil.
- Presentar garanta propia o de tercero.

Recomendaciones para la presentacin de la solicitud:

- Presentar el formulario con fotocopia de DNI (1 y 2 hoja con domicilio actualizado).-
- Presentar presupuesto de los gastos de la conexin que desea realizar.-
- La entrega de la presente solicitud no necesariamente es un trmite personal, pero en todos los casos deber reclamar
comprobante de ingreso al SUAC (Sistema nico de Atencin al Ciudadano) del Ministerio de Desarrollo Social.-
- Propietario o poseedor a ttulo de dueo: Acompaar copia de la documentacin que lo acredita como tal.-
- Propiedad prestada: acompaar conformidad del titular (con firma certificada ante autoridad competente) y documentacin de
la vivienda.-

El diseo, la adquisicin de materiales, la construccin y finalizacin de la obra, estarn bajo mi nica y exclusiva
responsabilidad. Declaro conocer el Programa Redes y me comprometo a cumplir con las
obligaciones que en l se estipulan.
La Presente informacin reviste carcter de DECLARACIN JURADA, en consecuencia la falsedad de los datos
declarados o de la documentacin presentada, har decaer automticamente el beneficio en forma retroactiva a la
fecha de su otorgamiento. En caso de producirse cambios en los datos del grupo familiar, los mismos debern ser
notificados.

FIRMA Y ACLARACIN DEL FECHA FIRMA DEL GARANTE FIRMA DEL TITULAR
AGENTE RECEPTOR
Para obtener informacin o consultar el estado de un trmite, dirigirse al Ministerio de Desarrollo Social (Av. Vlez Sarsfield 2311 Crdoba)
comuniquese telefnicamente de forma gratuita al 0800-555-8555.-