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PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS

El prolapso de los rganos plvicos es un trastorno con signos y sntomas especficos que
deteriora la funcin normal y reduce la calidad de vida. Sus signos comprenden descenso
de uno o ms de los siguientes: pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, tero y
cuello uterino, cpula vaginal despus de una histerectoma o perineo. Sus sntomas
incluyen abultamiento vaginal, presin plvica y necesidad de contencin o uso de los
dedos. Su causa es multifactorial.

FACTORES DE RIESGO: Embarazo Parto vaginal Menopausia Envejecimiento


Hipoestrogenismo Elevacin crnica de la presin intraabdominal EPOC Estreimiento
Obesidad Traumatismo del piso plvico Factores genticos (Raza/hispanas y caucsicas.
Trastornos del tejido conjuntivo/colgena 1,3,4) Espina bfida. Edad avnzda (en mujeres
de 20 a 59 aos, la incidencia del POP casi se duplica con cada decenio. Otros: Sx marfan
sx Ehlers-Danlos. Levantamiento de peso, tabaquismo. Riesgos obsttricos:
Multiparidad. El parto vaginal es el FR mas frecuente. macrosoma, segunda etapa del
trabajo de parto prolongado, episiotoma, laceracin del esfnter anal, analgesia epidural,
uso defrceps y estimulacin del trabajo de parto con oxitocina.

Cuantificacin del prolapso de rganos plvicos: Se mide el prolapso en cada


segmento en relacin con el himen, que es una referencia anatmica fi ja que puede
identificarse de manera constante. Se localizan seis puntos en referencia al plano del
himen:

Puntos en la pared vaginal anterior

Punto Aa. Este trmino defi ne un punto que se encuentra en la lnea media de la pared
vaginal anterior y se halla 3 cm proximal al mmeato uretral externo. Esto corresponde a
la localizacin proximal del pliegue uretrovesical. En relacin con el himen, por definicin,
la posicin de este punto vara desde 3 cm (soporte normal) hasta +3 cm (prolapso
mximo del punto Aa).

Punto Ba. Representa la posicin ms distal de cualquier porcin de la pared vaginal


anterior superior, esto es, el segmento de la vagina que en condiciones normales se
extendera en posicin ceflica desde el punto Aa. Es de 3 cm en ausencia de prolapso.

Puntos en la porcin apical de la vagina

Punto C. Los dos puntos de la porcin apical, C y D, que se sitan en la parte proximal de
la vagina, representan las localizaciones ms proximales de la parte inferior del aparato
reproductor en posicin normal. El punto C defi ne un punto que est en el borde ms
distal del cuello uterino o en el margen ms evidente del mun vaginal despus de
histerectoma total.

Punto D. Este trmino defi ne un punto que representa la localizacin del fondo de saco
posterior en una mujer que tiene cuello uterino; en ausencia de ste, se omite. Este
punto representa el nivel de insercin del ligamento uterosacro.

La longitud vaginal total (TVL) es la profundidad mxima de la vagina en centmetros


cuando el punto C o D se reduce a su posicin ms completa.

Puntos en la pared vaginal posterior

Punto Ap. Este trmino define un punto en la lnea media de la pared vaginal posterior,
3 cm proximal al himen. Respecto del himen, el intervalo de posicin de este punto es por
definicin de 3 cm (soporte normal) a +3 cm (prolapso mximo del punto Ap).

Punto Bp. Este punto representa la posicin ms distal de cualquier parte de la pared
vaginal posterior superior. Por definicin, este punto se halla a 3 cm en ausencia de
prolapso. En una mujer con eversin vaginal total posterior a histerectoma, Bp tendra un
valor positivo igual a la posicin del mun con respecto al himen.

El hiato genital se mide desde la parte media del meato uretral externo hasta la lnea
media posterior del anillo himenal. El cuerpo perineal se mide desde el margen
posterior del hiato genital hasta la parte media de la abertura anal.

Valoracin con POP-Q: Con el plano del himen definido como cero, se mide en
centmetros la posicin anatmica de estos puntos a partir del himen. Los puntos por
arriba o proximales al himen se describen con un nmero negativo. Las posiciones
inferiores o distales al himen se registran con un nmero positivo.

Sistema de media distancia de Baden-Walker, para la valoracin del POP en la


exploracin fsica:

Grado 0 Posicin normal de cada sitio respectivo


Grado 1 Descenso a la mitad de la distancia al himen
Grado 2 Descenso hasta el himen
Grado 3 Descenso a la mitad de la distancia despus del himen
Grado 4 Mximo descenso posible de cada sitio

FISIOPATOLOGA: El soporte de los rganos plvicos se mantiene gracias a complejas


interacciones entre los msculos del piso plvico, el tejido conjuntivo del piso plvico y la
pared vaginal. Se cree que diversos factores participan en la falta de soporte:
predisposicin gentica, desgaste del soporte muscular del piso plvico, debilidad de la
pared vaginal y destruccin de las uniones conjuntivas entre la pared vaginal, los
msculos del piso plvico y las vsceras plvicas. El parto vaginal y la edad constituyen
dos factores importantes de riesgo del prolapso de los rganos plvicos. En la mujer sana,
la actividad contrctil de reposo de los msculos elevadores del ano eleva al piso plvico
y comprime a la vagina, uretra y recto hacia el hueso pubis. De esta manera, reduce el
hiato genital y previene el prolapso de los rganos plvicos. Se ha conjeturado que, si
disminuye el tono del msculo elevador del ano, la vagina desciende a su posicin
horizontal hasta adquirir una posicin semivertical. Este fenmeno ensancha o abre el
hiato genital. Durante la segunda fase del trabajo de parto, la distensin o compresin
nerviosa provocan desnervacin parcial del elevador del ano, pierde tono y el hiato
genital se abre. Pero la evidencia experimental no demuestra que participe la lesin por
denervacin en la fisiopatologa del prolapso de los rganos plvicos. el msculo
esqueltico pierde volumen y funcin, tono durante el envejecimiento. Conforme los
msculos estriados pierden tono, los ligamentos deben soportar una mayor fuerza
conferida por la presin intraabdominal. Cuando el tejido conjuntivo soporta esta carga
durante un periodo prolongado se distiende, al final falla y el resultado es el prolapso. El
tejido conjuntivo que reviste a las vsceras plvicas confiere gran soporte a los rganos
plvicos. El arco tendinoso debe soportar el descenso de la pared vaginal anterior, cpula
vaginal y tercio proximal de la uretra. En la actualidad, los especialistas consideran que
uno de los principales factores que producen el prolapso es la prdida del tejido
conjuntivo en la cpula vaginal, lo cual causa distensin o laceracin del arco tendinoso
de la fascia pelviana. El resultado es el prolapso de la pared vaginal apical y anterior. Los
ligamentos uterosacros contribuyen al soporte apical al suspender y estabilizar al tero,
cuello uterino y tercio superior de la vagina. La deficiencia estrognica altera la
composicin biomdica, la calidad y cantidad de colgena Las anomalas de la pared
vaginal y sus uniones con los msculos del piso plvico quiz participan en la patogenia
del prolapso.

No pude resumir mas :D

Teora del defecto en el prolapso de rganos plvicos: Esta teora sostiene que las
laceraciones en distintos sitios de la fascia endoplvica que rodea a la pared vaginal
hacen posible la herniacin de los rganos plvicos. La relacin entre el POP y el parto
vaginal concuerda con esta teora.

En la actualidad, muchos expertos consideran que el defecto primario que


causa prolapso es la falta de soporte a nivel de la cpula vaginal.

Niveles de soporte vaginal: La vagina consiste en un tubo cilndrico fi bromuscular,


aplanadocon tres niveles de soporte, como describi DeLancey.

Soporte del nivel I Consiste en la insercin de los ligamentos cardinales y


uterosacros al cuello uterino y la parte superior de la vagina. Muchas veces, esto se
acompaa de enterocele.
Soporte del nivel II Este soporte consiste en las inserciones de tejido conjuntivo
paravaginales contiguas al complejo cardinal/uterosacro en las espinas citicas. En
direccin del arco tendinoso de la fascia plvica, y al arco tendinoso rectovaginal. El
desprendimiento de este tejido conjuntivo del arco tendinoso de la fascia plvica
produce prolapso lateral o paravaginal anterior de la pared vaginal.
Soporte del nivel III El cuerpo perineal, los msculos perineales superficiales y
profundos y el tejido conjuntivo fibromuscular comprenden el nivel III. Proporcionan
sostn el tercio distal de la vagina y el introito. El dao en el soporte del nivel III
contribuye al prolapso anterior y posterior de la pared vaginal, abertura del introito y
descenso perineal.

VALORACIN DE LA PACIENTE CON PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS


Los sntomas de abultamiento (presin plvica, sensacin de sentarse sobre una pelota
o pesadez en la vagina) se correlacionan casi con seguridad con el prolapso.
Otros sntomas como lumbalgia, estreimiento y molestias abdominales quiz coexisten
con el prolapso, pero no son resultado de l. La historia clnica y la exploracin fsica
detalladas ayudan a establecer la relacin entre el POP y los sntomas.
Para determinar la gravedad de los sntomas existen varias herramientas que son tiles.
Los cuestionarios ms comunes son el Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI), se evalan
los sntomas urinarios, colorrectales y de prolapso y el Pelvic Floor Impact Questionnarie
(PFIQ) se reconocen las consecuencias del prolapso sobre la calidad de la vida.

Sntomas relacionados con el POP.


- Sntomas por abultamiento: Sensacin de abultamiento o protrusin vaginal
Visualizacin o sensacin de bulto vaginal o perineal Presin plvica o vaginal
Pesadez en la pelvis o vagina.
- Sntomas urinarios: Incontinencia urinaria Polaquiuria Urgencia urinaria Chorro
de orina dbil o prolongado Vacilacin Sensacin de vaciado incompleto Reduccin
manual del prolapso para iniciar o completar la miccin Cambio de posicin para
iniciar o completar la miccin
- Sntomas intestinales: Incontinencia de flatos o heces lquidas/slidas
Sensacin de vaciamiento incompleto Mucho esfuerzo para defecar Urgencia para
defecar Estimulacin digital para lograr la defecacin completa Soporte de la
vagina o perin para iniciar o completar la defecacin Sensacin de bloqueo u
obstruccin durante la defecacin
- Sntomas sexuales: Dispareunia Disminucin de la lubricacin Disminucin de
sensibilidad Disminucin de excitacin u orgasmo
- Dolor: Dolor en la vagina, vejiga o recto Dolor plvico Dolor en la parte baja de la
espalda.

Exploracin fsica
Valoracin completa de los sistemas corporales para identificar alteraciones fuera de la
pelvis.
Exploracin perineal: Posicin de litotoma, se examina vulva y perineo buscando atrofia
vulvar o vaginal u otras lesiones. Buscar reflejos bulbocavernoso con ligero golpe en
cltoris. Frote lateral del ano contraccin refleja del ano. Maniobra de valsalva o de la
tos antes de colocar el espejo vaginal. Al colocr el espejo vaginal valorar la extensin del
prolapso. Si no puede demostrarse la extensin completa del prolapso, debe explorarse
con la paciente de pie y durante la maniobra de Valsalva.
Exploracin vaginal: Si se efecta la valoracin de POP-Q, se miden el hiato genital (Gh) y
el cuerpo perineal durante la maniobra de Valsalva.
Se hacen intentos para identifi car la naturaleza del defecto en la pared vaginal anterior.
La presencia de surcos vaginales laterales con pliegues vaginales sugiere un defecto
paravaginal, es decir, prdida de soporte lateral.
El abultamiento central con prdida de arrugas vaginales se conoce como defecto medial
o central. Si parece que la prdida del soporte es resultado del desprendimiento entre el
segmento apical de la pared vaginal anterior y el vrtice, se denomina defecto
transversal o anterior. Los defectos transversales se valoran mediante la reduccin del
segmento apical anterior y a continuacin se observa si el prolapso desciende durante la
maniobra de Valsalva. Tambin se valora la uretra durante el examen de la pared vaginal
anterior y puede efectuarse la prueba del aplicador para identificar la hipermovilidad
uretral.
Si la pared vaginal posterior desciende, debe buscarse rectocele o enterocele. El
enterocele slo puede diagnosticarse en forma defi nitiva si se observa la peristalsis del
intestino delgado detrs de la pared vaginal.
En general, los abultamientos en el segmento apical de la pared vaginal posterior deben
representar un enterocele, mientras que se presume que los abultamientos en la parte
distal de la pared posterior son rectoceles. Puede realizarse una diferenciacin adicional
durante el examen rectovaginal con la paciente de pie. El mdico coloca el dedo ndice en
el recto y el pulgar en la pared posterior de la vagina. Puede palparse el intestino delgado
entre el recto y la vagina, lo que confi rma el enterocele.
Se cree que el prolapso apical es la causa de la mayor parte del descenso de las paredes
anterior y posterior. Por lo tanto, la relacin entre el vrtice y estas estructuras se
considera con mucho cuidado. La cpula se coloca de nueva cuenta en su posicin
normal. Cuando esta maniobra logra restablecer el soporte anterior y posterior, se
considera que el defecto principal se ubica en la cpula.
Se realiza el examen bimanual para identificar otras alteraciones plvicas. Adems, los
autores recomiendan la valoracin de la musculatura del piso plvico. Esta exploracin es
indispensable si se considera la rehabilitacin del piso plvico como tratamiento. Durante
la valoracin se coloca el dedo ndice 1 a 3 cm por dentro del himen, en la posicin de las
4:00 y luego de las 8:00 segn las manecillas del reloj. Se valora el tono en reposo y la
fuerza musculares. Tambin se valora la simetra muscular. Los msculos asimtricos se
relacionan algunas veces con el antecedente de parto con frceps, episiotoma o
laceracin.

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
A. PESARIO: para mujeres que no son elegibles para intervencin quirrgica o no
desean someterse a ella. Los pesarios tambin ayudan a algunas mujeres con
prolapso e incontinencia concomitante. Los pesarios pueden usarse como mtodo
diagnstico. Tambin puede colocarse un pesario como prueba teraputica para
identifi car a las mujeres que tienen riesgo de incontinencia urinaria despus de la
operacin para corregir el prolapso. Existen dos categoras amplias de pesarios:
los pesarios de soporte y los que llenan espacio. Los pesarios de soporte Son efi
caces en mujeres con prolapso de primer y segundo grados, y el diafragma del
anillo de soporte es muy til en pacientes con prolapso coexistente de la pared
vaginal anterior. Los pesarios que llenan espacio como El pesario de Gellhorn se
usa a menudo para el prolapso moderado a grave, as como para la procidencia
completa.
B. EJERCICIOS PARA LOS MSCULOS DEL PISO PLVICO: Ejercicios de Kegel.
Implica la contraccin voluntaria de los msculos elevadores del ano. Deben
realizarse series de ejercicios muchas veces durante el da (algunos refi eren hasta
50 a 60 veces al da). Se pide a la persona que constria y mantenga contrados
los msculos elevadores del ano, durante 10 s. y se le pide que la prolongue
durante este intervalo y luego relaje durante un intervalo una o dos veces mayor
que esta duracin (p. ej., 6 s). Deben repetir la contraccin y relajacin 10 a 15
veces.
A lo largo del da se efectan tres series hasta alcanzar un total de 45
contracciones.

TRATAMIENTO QUIRURGICO: El tratamiento depende de la edad, el grado y la


sintomatologa de la paciente. Asintomaticas no requieren tratamiento. En las pacientes
sintomticas el tratamiento quirrgico es de eleccin y puede realizarse desde una
histerectoma con colporrafia y colposuspension hasta una cleisis (cierre vaginal parcial)
en mujeres ancianas con mal estado general.

Opciones oclusivas: incluyen la colpocleisis de Lefort y la colpocleisis completa. Los


procedimientos oclusivos slo son apropiados para pacientes ancianas o con
enfermedades concomitantes y que ya no desean la actividad sexual.
Opciones reconstructivas: tcnicas vaginal, abdominal, laparoscpica y robtica.
Restablecer la anatoma plvica y se realizan con ms frecuencia para el POP que los
procedimientos oclusivos.
Plan quirrgico: colporrafia, Sacrocolpopexia abdominal, Histerectoma, malla