FORMULARIO DE INTERCONSULTA

(Cuando el/la estudiante requiere evaluacin complementaria de otro/a especialista del mbito de la salud)
IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
F M

Sexo
Nombres Apellido paterno Apellido materno RUN

Direccin del estudiante (calle, block, N) Comuna Ciudad Regin

Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable: Fono contacto

Establecimiento educacional Curso / Nivel

Direccin (calle, N) Comuna Fono contacto

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA
Se requiere informacin adicional para: Seale los antecedentes y/o
descartar precisar complementar documentos que se adjuntan:
Anamnesis
El diagnstico o la reevaluacin del el/la estudiante. Entrevista a la familia
Observacin en la escuela
Pregunta a la que se quiere responder con la interconsulta: Examen de salud
Informe(s):
escolar
social
Profesional que deriva: neurolgico
psicolgico
fonoaudiolgico
Otro(s) (especificar)


RESULTADOS DE LA INTERCONSULTA Fecha recepcin

Sntesis de la evaluacin:
1

Indicaciones y/o sugerencias para el apoyo al estudiante:

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE EVALA

(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin)

Nombre del profesional Rut Registro profesional

Especialidad Procedencia: salud pblica particular otro Telfono contacto

Requiere nuevo control SI

Fecha evaluacin NO Fecha Firma profesional