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Traumatismos Del Raquis PDF
Traumatismos Del Raquis PDF
Las zonas ms mviles del raquis (charnelas o bisagras) son C5-C6, T12-L1 y L5-S1 (cervical, toracolumbar y
lumbosacra) que son las ms mviles y tambin son las que se lesionan ms frecuentemente. Pueden dejar
secuelas neurolgicas, inestabilidad mecnica o dolor.
INESTABILIDAD CLNICA
El concepto de inestabilidad (por White y Panjabi) es muy importante ... Prdida de la capacidad de la
columna vertebral de mantener en condiciones fisiolgicas las relaciones anatmicas entre las vertebras, de
manera que no se produzca lesin ni ulterior irritacin en la mdula ni en las races, ni modificaciones
estructurales que produzcan dolor o deformidad incapacitante. As, en esta definicin se nos habla por un lado
de que la columna ha de mantener su alineacin y su movimiento, y por otro de la preservacin de la integridad
de las estructuras neuronales a las que protege; es la prdida de las funciones generales (proteccin,
amortiguacin de cargas), la que produce lesiones de elementos neurales, dolor o deformidad.
Otro concepto importante para el examen es el concepto de las tres columnas (Denis). Se trata de un concepto
biomecnico que implica la divisin de la columna vertebral en 3 partes:
- Anterior: formada por el ligamento vertebral comn anterior, la mitad anterior del disco y el cuerpo
- Media: mitad posterior de disco y cuerpo, ligamento vertebral comn posterior. Esta columna media
incluye lo que llamamos muro posterior; si lo vemos desde atrs, el muro posterior es la zona de la
vertebra inmediatamente por detrs del canal medular; es la barrera que separa las estructuras seas del
canal medular
- Posterior: arco seo posterior y la cpsula y ligamentos asociados
INESTABILIDAD CLNICA
Clasificacin
1. LESIONES ESTABLES: Fractura por compresin del cuerpo con afectacin leve o moderada de la
columna anterior y sin afectacin de la intermedia. Es tpica por flexin. No hay ni dao ni riesgo de que
este se produzca a nivel neurolgico. Son las tpicas lesiones del anciano, en traumatismos pequeos, por
osteoporosis.
INESTABILIDAD ANATMICA
Clasificacin
sea
Ligamentaria
Mixta
MECANISMOS DE LESIN
- Flexin: compresin del cuerpo vertebral en la parte anterior. Es lo ms frecuente.
- Compresin Axial: estallido vertebral (por ejemplo por cada de peso sobre la cabeza).
- Flexin-Hiperextensin: eje de rotacin por delante de la vrtebra. Es la fractura de Chance, ya vista.
- Flexin-Rotacin: fracturas ms complejas, de alta energa.
- Extensin. Es un mecanismo menos frecuente, en las deceleraciones por ejemplo (cuando no haba
reposacabezas)
- Compresin Lateral, son mecanismos combinados.
* Las que estn en negrita son ms importantes
Flexin rotacin
2. Raquis toracolumbar.
- Fracturas menores o apofisarias.
- Fracturas mayores.
Por Compresin-Flexin.
Por compresin Axial-Estallido.
Por Flexin-Distraccin (fractura de Chance o del cinturn de seguridad, importante saberlo).
Fractura-Luxacin.
Las vemos ahora, una a una:
Por Flexin-Compresin.
o Acuamiento anterior: la mayora de ellas son estables, y lo vamos a ver mucho en la
prctica ya que es tpico de la osteoporosis, que van perdiendo altura progresivamente. Si
existe una compresin anterior <50% altura cuerpo de la vrtebra respecto a la superior e
inferior: columnas media y posterior estarn intactas, de forma que son lesiones estables.
Pero si > 50% hay que pensar en posible lesin inestable de la columna media y posterior. Es
importante conocer el dato del 50% para discernir entre lesin inestable y estable.
o Acuamiento lateral.
Por Flexin-Distraccin: puede lesionar hueso, ligamentos o ambos (falla la columna posterior por
tensin, luego la media por tensin y la anterior por compresin).
Solucin de continuidad sea en un nivel vertebral.
Solucin de continuidad discoligamentaria en un nivel vertebral.
Solucin de continuidad sea en dos niveles.
Solucin de continuidad discoligamentaria en dos niveles.
Fractura-Luxacin.
Mltiples mecanismos (compresin, distraccin axial, rotacin y cizallamiento)
CLINICA DE LA FRACTURA VERTEBRAL POR COMPRESION (FVC)
- AGUDA Aparicin brusca de dolor de espalda con traumatismo mnimo o inexistente.
- CRONICA
prdida de altura
deformidad (giba).
abdomen prominente.
Se trata de un catter percutneo que mete un baln, el cual se hincha con suero elevando la vrtebra;
posteriormente se extrae el lquido y se rellena con cemento. Permite sobre todo un alivio sintomtico del dolor.
* En la presentacin, diapositivas 28, 29, 30 y 31, hay una imagen con movimiento para que se entienda mejor.
- Exploraciones complementarias.
VALORACIN DEL ESTADO NEUROLGICO; para saber dnde se ha producido la lesin neurolgica son
necesarias una serie de referencias:
Nivel de la lesin y actividad motora.
M. Superior.
- C5 flexin codo.
- C6 extensin mueca.
- C7 extensin dedos.
- C8 flexin dedos.
- T1 abduccin dedos.
M. Inferior.
- L1-L2 separacin cadera.
- L3-L4 extensin rodilla.
- L5-S1 flexin rodilla.
- L5 extensin primer dedo.
- S1 flexin primer dedo.
Sensitivo
Sensibilidad tctil, trmica, propiocepcin y dolorosa
Uno o ambos hemicuerpos.
Prdida completa, hipoestesia o parcheado.
Referencia:
- T4-Mamilas.
- T10-Ombligo.
- T12-Snfisis del pubis.
La conservacin en la regin perianal puede ser el
nico dato que atestige una lesin incompleta.
Funcin Refleja.
Reflejos osteotendinosos fisiolgicos.
- Bicipital C5.
- Radial C6.
- Tricipital C7.
- Rotuliano L4.
- Aquleo S1.
- Cremastrico T12.
- Bulbocavernoso S2 a S4.
- Anal S2 a S4.
Reflejos patolgicos Reflejo plantar anormal (Babinski) y respuesta clnica que indican que
existe una lesin de la neurona motora superior.
La contraccin voluntaria del esfinter anal (reflejo corto) indica la posibilidad de una recuperacin
an parcial.
La reaparicin del reflejo bulbocavernoso en presencia de una lesin completa, tras la fase de
shock medular indica la irreversibilidad del cuadro. Este concepto es importante.
No vamos a poder hacer nada sobre el cizallamiento, pero s sobre los otros dos puntos tanto desde un punto de
vista farmacolgico como quirrgico.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- Radiologa simple.
- TA C .
Rotura del muro posterior.
Grado de ocupacin del canal.
Relaciones entre articulares (las apfisis articulares son difciles de ver en cervical con la radiografa
simple, pero no as con la TC).
- RMN.
Indicaciones. (Importante!)
TX vertebral sin lesin neurolgica que vaya a ciruga.
Tx vertebral con lesin neurolgica
Lesin neurolgica sin lesiones visibles en radiografa simple.
- Rx dinmicas (cuando ha pasado tumefaccin, no en fase aguda sino cuando el paciente presenta dolor u
otros sntomas unas semanas despus).
- Proyeccin AP:
Inclinacin cuerpo vertebral.
Mala alineacin espinosas.
- Proyeccin Transoral.
Desplazamiento masas laterales atlas (si >7mm en conjunto significa rotura transverso)
(Repasar los mm en la fractura de Jefferson).
Fx odontoides.
- Proyecciones oblicuas: Pedculos y carillas articulares (Obsoletas para Rx ahora se usa TAC).
- TA C
o Subluxaciones rotatorias C1-C2.
o Fracturas de anillo C1.
o Fracturas de apfisis articulares y lminas.
o Invasin del canal.
- Tomografas: Odontoides.
- RMN: disco, mdula, ligamentos.
Exploraciones complementarias en la COLUMNA TORACOLUMBAR; radiografa
- Proyeccin anteroposterior.
Ensanchamiento distancia interpedicular.
Mal alineamiento de las apfisis.
Facetas vacas.
- Proyeccin Lateral.
Separacin apfisis espinosas.
Fracturas y luxaciones.
- TA C
o Invasin canal.
o Arco posterior.
- RMN
o Disco.
o Ligamento.
o Lesin medular y radicular.
TRATAMIENTO.
Objetivos.
- Descomprimir. - Evitar lesiones aadidas.
- Estabilizar. - Acortar el perodo de recuperacin
1. DESCOMPRESIN.
- Reduccin segmentos desplazados.
Manipulacin indirecta.
Traccin.
Abordaje quirrgico y manipulacin directa.
- Reposicin: cuando ocupan >50% canal.
2. ESTABILIZACIN.
- Tratamiento sintomtico y contencin externa.
- La ciruga muy indicada en lesiones ligamentosas.
- Estabilizacin externa.
Columna cervical.
o Collarines tipo Philadelphia, bloquea un poco ms las rotaciones que un collarn normal.
Si hay que inmovilizar de verdad la columna vertebral pasamos a usar los SOMIs.
o SOMI, con soporte occpito-mentoniano (columna cervical).
o Halo-chaleco: corona con barra y chaleco, permite inmovilizacin rgida de la columna
(chaleco con barras que se anclan en corona clavada en la cortical craneal).
Columna torcica.
o Corss de extensin tipo Jewett, que tienen un apoyo en esternn, pubis y a nivel de la
espalda forzando que el paciente vaya en hiperextensin
o Ortesis tipo TLSO o toracolumbosacra.
- Estabilizacin Interna.
Reduccin, fijacin (directa o a distancia) y artrodesis
Columna cervical Cerclajes, tornillos, miniplacas.
Columna torcica o lumbar.
o Fijacin posterior (transpedicular): menor nmero de segmentos posibles.
o Fijacin anterior: descompresin en lesiones neurolgicas
Artrodesis.
Reconstruccin estructural (soporte que se quita al ao).
Estabilizacin externa.
Indicacin quirrgica urgente (Importante!); a un lesionado medular le tenemos que operar de urgencia en dos
ocasiones:
- Empeoramiento progresivo de dficit neurolgico.
- Fractura-luxacin no reducible con lesin neurolgica parcial (podra recuperarse pero hay algo que lo
comprime).
En estos dos casos hay que intervenir aunque el paciente est hemodinmicamente inestable; en los dems
conviene esperar a que el paciente se estabilice y se recupere hemodinmicamente, porque sino muchos mueren
en el quirfano.