GUIA DE OPERATIVIZACION 03 Set04

Gua Nacional de Operativizacin del
Modelo de Atencin Integral de Salud
Lima, 2004
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Ministerio de Salud
ESQUEMA DE LA GUIA NACIONAL DE OPERATIVIZACIN DEL MAIS
1. Introduccin
2. Contextualizacin
3. Concepto Actual
4. Principios
5. Dimensiones
6. Objetivos
7. Los Componentes del Modelo Atencin Integral de Salud
7.1. Consideraciones Generales para la operativizacin del Modelo de Atencin
Integral
7.2. El componente de Organizacin
7.2.1. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin
persona
7.2.2. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin familia
comunidad y entorno saludable
7.3. El componente de Provisin
- Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Nio
- Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Adolescente
- Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Adulto
- Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Adulto mayor
- Paquete de Atencin Integral de Salud Etapa Gestante y al nio por
nacer
- Paquete de Atencin Integral a la familia
- Paquete de Comunidad y entorno saludable
7.4. El componente de Gestin
7.4.1. Proceso de planeamiento, programacin, supervisin y desarrollo de
recursos humanos
7.4.2. Proceso de monitoreo y evaluacin para el seguimiento e impacto del
7.5. El componente de Financiamiento
8. Instrumentos de atencin y seguimiento
a. Ficha Familiar
b. Historias Clnicas por etapa de vida
c. Formatos de registro y seguimiento
9. Bibliografa
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Ministerio de Salud
1. INTRODUCCION
La presente Gua est dirigido a las Direcciones Regionales de Salud y a todas

aquellas personas involucradas en la gestin de las prestaciones de salud con la
finalidad de direccionar, orientar, facilitar y mejorar la calidad, eficiencia y velocidad
del proceso regional y local en la aplicacin del Modelo de Atencin Integral de Salud
(MAIS), a nivel Nacional, en congruencia con la Resolucin Normativa RM 729/2003,
Modelo de Atencin Integral de Salud: Compromiso de Todos
La Gua recoge el aporte del personal de salud, en un esfuerzo por integrar las
diversas acciones de salud en el contexto de la familia y su comunidad. Las Regiones
de La Libertad, Cajamarca, Ayacucho, San Martn y Tumbes, contribuyeron directa y
ampliamente con sus experiencias y recomendaciones, gracias al especial desarrollo
de la Atencin Integral en sus mbitos, fruto de varios aos de trabajo.
La Organizacin Panamericana de la Salud ha brindado aportes valiosos y con su

orientacin permiti canalizar los esfuerzos para la elaboracin de esta gua. Asimismo,
CARE Per a travs de su valiosa experiencia en la sistematizacin e implementacin
de Vigilancia a cargo de Agentes Comunitarios ha permitido complementar el Modelo
de Atencin Integral de Salud.
Para continuar el camino es vital el compromiso poltico y de gestin de los lderes de

las diferentes dependencias del Ministerio de Salud, que en el marco de la
descentralizacin permitir involucrar a los dems actores en la tarea de mejorar la
salud de la poblacin.
2. CONTEXTUALIZACION
Desde la dcada de los 90, el Ministerio de Salud viene efectuando esfuerzos para que
el abordaje de las prestaciones de salud sea integral: diferentes proyectos y programas
como el Programa Salud Bsica Para Todos, el Proyecto 2000, el Programa de Salud y
Nutricin Bsica, APRISABAC, el Proyecto UNI desarrollaron y ejecutaron propuestas.
Como producto de este esfuerzo continuado, algunas Direcciones de Salud ya tienen

aos de experiencia y desarrollo, en diferente intensidad, como es el caso de La
Libertad, Cajamarca, Ayacucho, San Martn, Tumbes, Piura, etc. Y otras han iniciado el
proceso de la implementacin del MAIS, como es el caso de Lima Ciudad y el Callao,
est ltima inclusive ha levantado una lnea de base.
En todos estos lugares se han introducido y desarrollado en forma similar los

elementos bsicos y centrales del MAIS con diferencias de carcter cultural,
epidemiolgicas o relativas a enfoques de problemas especficos. El modelo ha
tenido tal apropiacin local que el mismo conforma el quehacer diario de los
Establecimientos de Salud.
Algunas redes ya han realizado esfuerzos por medir y sistematizar los efectos e
impacto de la aplicacin del MAIS, como es el caso de Moche (La Libertad), en donde
las coberturas de atencin se han incrementado sosteniblemente y las muertes
maternas e infantiles se han reducido sustantivamente.
A nivel mundial, en el ao 2004 se celebra el vigsimo quinto aniversario de la

formulacin de la Atencin Primaria de Salud como la estrategia ms importante para
conseguir la tan ansiada salud para todos, ratificada en la 57ava Asamblea Mundial de
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Ministerio de Salud
la Salud (mayo 2004, Ginebra). El Per tambin ratific este consenso, prueba de ello
es que el Ministerio de Salud ha tomado la Atencin Primaria de Salud como base del
Modelo de Atencin Integral de Salud, oficializado con la RM 729/2003.
El Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) es el Sexto Lineamiento de Poltica del

Sector Salud 2002-2012 determinndose como marco tcnico conceptual de la reforma
para transformar la realidad de salud pblica del pas.
La implementacin del MAIS se constituye en uno de los Lineamientos ms

importantes, en la medida que instrumentaliza otros Lineamientos, define un conjunto
de polticas, componentes, sistemas, dimensiones, procesos e instrumentos que
operando coherentemente mejoran la calidad de los servicios, incrementan la
participacin ciudadana e introduce su corresponsabilidad, optimiza la utilizacin de los
recursos y satisface en mayor medida las necesidades de salud.
El Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS) organiza los servicios para enfrentar
los problemas actuales y prepara al sistema para prevenir y hacer frente a los
problemas futuros (enfermedades emergentes y re emergentes). En tal sentido uno de
los nfasis es trabajar en los determinantes de la salud y no slo en la enfermedad.
Asimismo, las Estrategias Sanitarias son parte del MAIS, en repuesta a las prioridades
nacionales y regionales como: Salud Sexual y Reproductiva, Nutricin, HIV/SIDA,
Malaria, Tuberculosis, Inmunizaciones y Salud Mental, que integrados coherentemente
y articuladamente con las intervenciones por etapas de vida, familia y comunidad, se
puede contribuir y lograr los Objetivos del Milenio, compromiso del Per para el ao
2015.
El Modelo de Atencin Integral de Salud se articula perfectamente con los otros

lineamientos de poltica del sector facilitando sus implementaciones y aplicaciones:
El MAIS integra reconoce y prioriza la Promocin de la Salud y la Prevencin de la

Enfermedad como los pasos ms importantes para conseguir el mejoramiento del
nivel de salud de la poblacin.
La Atencin Integral desarrollada en los servicios de salud, permite mayor
eficiencia y eficacia de los procesos y resultados sanitarios, logrando una inclusin
sanitaria fase previa de la inclusin social, garantizando la proteccin de las
poblaciones marginadas y en pobreza.
El MAIS prepara y se convierte en un elemento indispensable para el desarrollo del
Aseguramiento Universal en Salud, en tal sentido integra el aseguramiento bsico
esencial para los ciudadanos ms pobres mediante el Seguro Integral de Salud
(SIS).
El Nivel Nacional del Ministerio de Salud es el conductor del Modelo de Atencin
Integral de Salud y fortalece el rol de los niveles regionales y locales para su
aplicacin.
El proceso de descentralizacin y el Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud, al permitir la participacin de la comunidad en las
decisiones de salud, fortalece el MAIS y favorece su implementacin a nivel
Nacional.
La implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud requiere de la
participacin activa del personal de salud y de la comunidad organizada, crendose
as una oportunidad para el fortalecimiento y desarrollo de nuevas habilidades y
competencias de los recursos humanos del sector.
El MAIS considera el enfoque de calidad como una prioridad
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Ministerio de Salud
El MAIS favorece la Democratizacin en salud al reconocer a la persona, familia y
comunidad como actores centrales y corresponsales del cuidado de la salud.
El MAIS nos permitir lograr que nuestra generacin y las futuras adopten prcticas y
estilos saludables de vida, para enfrentar el proceso salud enfermedad logrando el
bienestar integral que les permitir contribuir activamente al desarrollo sostenible de
nuestra poblacin, con mejores herramientas y al menor costo.
3. CONCEPTO ACTUAL
El Modelo de Atencin Integral de Salud es la forma de aplicar las acciones de salud

tomando como eje central las necesidades de salud de las personas en el contexto de
la familia y de la comunidad, antes que a los daos o enfermedades especficas. El
Modelo de Atencin Integral establece la visin multidimensional y biosicosocial de las
personas e implica la provisin continua y coherente de acciones dirigidas al
individuo, a su familia y a su comunidad desarrollada en corresponsabilidad por el
sector salud, la sociedad y otros sectores, para la promocin, prevencin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud, con la finalidad de mejorar el estado de
salud para el desarrollo sostenible.
4. PRINCIPIOS
Los principios del Modelo de Atencin Integral que estn descritos en la RM 729/2003
son:
1. La Integralidad
2. Universalidad al acceso
3. Equidad
4. Calidad
5. Eficiencia
6. Respeto a los derechos de las personas
7. Participacin y promocin de la ciudadana
8. Descentralizacin
La integralidad es el principio fundamental, est ampliamente explicitada en el

documento: La Salud Integral Compromiso de Todos, quedando claro que no es la
suma de acciones de los antiguos Programas de salud y que corresponde a un cambio
cualitativo. La integralidad es un cambio de concepcin de cmo mirar a las personas
para que los servicios que le sean entregados logren mejor impacto sobre su estado de
salud asegurando su oportunidad y continuidad .Esta mirada reconoce que la
situacin de salud de la persona es consecuencia de su carcter multidimensional y
biopsicosocial: la persona tiene una carga biolgica y sicolgica que se desarrolla
dentro de un complejo sistema de relaciones polticas, sociales, culturales y eco-
biolgicas del entorno familiar y de la comunidad. A su vez la familia est en constante
interaccin entre sus miembros y con el medio natural, cultural y social de su entorno
comunitario. Por tanto una mirada integral implica reconocer las necesidades de salud
de las personas y que su resolucin requiere que las acciones de salud se amplen
hacia su entorno: familia y comunidad; todo esto transcurre a lo largo de la vida y
cada etapa personal y familiar tiene sus propias necesidades y enfoques..
La integralidad incluye la priorizacin de problemas especficos de salud por su alta

prevalencia y/o externalizacin, que requieren se aborden por estrategias
sistematizadas con enfoque de Salud Pblica. La mayora de dichas prioridades
(riesgos y daos) son las Estrategias Sanitarias Nacionales.
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Ministerio de Salud
El respeto a los derechos de las personas, en un pas de tanta diversidad cultural, tiene
implcito la adecuacin por gnero e interculturalidad en la gestin y prestacin de los
servicios. Estas consideraciones son indispensables para que, en materia de salud, se
d un mayor acercamiento del estado, representado en el personal de los
Establecimientos de Salud, a la poblacin.
5. DIMENSIONES
El Modelo de Atencin Integral se aplica en las dimensiones de la persona, familia y

comunidad. Como estn correlacionados entre s, influyndose unos a otros, la
Atencin Integral slo est completa cuando acta en las tres dimensiones.
Persona: La persona y sus necesidades de salud son el centro del Modelo de Atencin
Integral, no as los daos o enfermedades. La persona tiene un carcter
multidimensional, como ser biosicosocial, inmerso en un complejo sistema de
relaciones polticas, sociales, culturales y eco-biolgicas. Su atencin aborda las
diversas necesidades de salud de las personas en las diferentes etapas de su vida
(niez, adolescencia, adultez y adulto mayor), considerando la igualdad de
oportunidades de hombres y mujeres, enfoque de gnero y aspectos culturales.
Familia: Es la unidad fundamental de la comunidad. Sus miembros interactan entre s

y con el medio natural, cultural y social. Por tanto no es slo la suma de sus miembros,
y su abordaje requiere un enfoque a la familia.
Comunidad: como organismo social vivo y dinmico est conformado por el conjunto
de familias interactuando unas con otras en un espacio concreto. Se desarrolla en el
escenario poltico, econmico y social. Tambin se desarrolla en un Medio ambiente o
entorno: flora, fauna, agua, clima, composicin qumica, microambiente (vivienda).
Forma parte intrnseca de la realidad de las personas y la familia. Es la dimensin
privilegiada para la interaccin y la integracin de las personas y de las familias y por
tanto en l se debe de actuar con acciones de promocin y prevencin. Debe
entenderse que la comunidad saludable es un resultado multisectorial que implica la
participacin coordinada, concertada y complementaria de sus diferentes actores
(pblicos, privados, sociedad civil, salud, educacin, trabajo, etc).
6. OBJETIVOS
EL Objetivo de la Gua es la de operativizar el proceso de implementacin del MAIS, en

todos sus componentes, dimensiones y ejes, a cargo de las Direcciones Regionales
de Salud.
El Objetivo del Modelo es reorientar la forma de producir y prestar salud, dando nfasis
a la prevencin y promocin con el fin de mejorar el estado de salud de las personas,
familias y comunidades para el desarrollo sostenible de la poblacin peruana.
7. LOS COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD

Los componentes del MAIS hacen viable la operacin y desarrollo del Modelo de
Atencin Integral. Son los siguientes: Organizacin, Provisin, Gestin, Financiamiento
7.1. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA OPERATIVIZACION DEL

MODELO DE ATENCION INTEGRAL
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Ministerio de Salud
1. El Modelo de Atencin Integral de Salud tiene experiencia nacional de ms de 10
aos en los distintos escenarios del pas.
2. No existe frmula nica para lograr implementar y/o mantener el Modelo de

Atencin Integral. Su logro depender de la decisin poltica y de la capacidad de
gestin nacional, regional y local en funcin de los componentes: provisin,
organizacin, gestin y financiamiento
3. Las Direcciones de Salud tienen la responsabilidad de implementar y hacer avanzar

el Modelo de Atencin Integral en los distintos niveles de atencin. El Nivel Central
tiene la responsabilidad de conduccin, decisin poltica, asistencia y/o cooperacin
tcnica, monitoreo-evaluacin nacional y de ajustar los mecanismos nacionales de
soporte y financiamiento para facilitar el desarrollo del MAIS en cada uno de sus
componentes. El MAIS debe implementarse, mantenerse y ajustarse al contexto
poltico, social, econmico, cultural y epidemiolgico de cada mbito.
4. El MAIS es el marco para la nueva provisin y gestin de la atencin en salud, por

tanto requiere reformular la articulacin de todos los rganos estructurados en los
diferentes niveles, sin excepcin.
5. La implementacin es un proceso gradual, dinmico, flexible y participativo

con los diferentes actores. Es Flexible porque el modelo debe adecuarse a las
diferentes realidades de salud de cada regin, departamento, provincia y distrito;
realidades expresadas en el perfil epidemiolgico, en el grado de desarrollo de los
componentes en organizacin, financiamiento, gestin y prestacin, y expresada en
el grado de avance en la atencin a las personas, familia y comunidad. Por tanto se
debe aplicar un modelo estndar pero con adecuaciones al contexto en el cual se
aplica. El Modelo es nico e incluye que sea flexible.
6. El Modelo de Atencin Integral se fortalece con las iniciativas y actitudes positivas

del personal de salud, debiendo valorarse la creatividad e innovacin. El pilar
fundamental para la implementacin es el apostar por el desarrollo del potencial
humano generndole capacidades y competencias. El perfil del profesional de
salud debe responder al marco del MAIS.
7. Las personas, en funcin a sus derechos y considerando sus necesidades de

salud, tienen que recibir cuidados esenciales sanitarios a lo largo de su vida, en
forma individual, familiar y comunitario, tomando siempre en cuenta los principios
del Modelo de Atencin Integral. Por lo tanto, los servicios indistintamente de su
nivel y complejidad son responsables de la readecuacin intercultural, de gnero y
de derechos de la prestacin en los aspectos de infraestructura, prcticas y
organizacin.
8. Las ESTRATEGIAS SANITARIAS NACIONALES son parte del Modelo de Atencin

Integral, conforman uno de los ejes brindando los contenidos de la mayora de los
cuidados esenciales, resolviendo el qu y cmo lograr la meta.
9. La oportunidad y continuidad de la atencin para la resolucin de los daos se

garantiza utilizando las diferentes capacidades resolutivas de la red de servicios de
salud.
10. Los hospitales que no tienen mbito cumplen un rol dentro del MAIS en la parte
recuperativa y de rehabilitacin especializada bajo el sistema de referencia y
Contrarreferencia.
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Ministerio de Salud
11. Considerar los deberes y los derechos de los usuarios internos y externos,
fomentando la corresponsabilidad en salud.
12. El enfoque de gnero, derecho e interculturalidad debe conformar parte de las

prestaciones en salud: fluxograma, ambientes de los servicios de salud,
sealizacin, comportamiento del personal de salud, entrega de los servicios, etc.
13. Para la entrega de los servicios, los Establecimientos de Salud deben de cumplir
las normas y procedimientos de los estndares de la calidad a travs de la
implementacin de mejora continua de la calidad.
14. A nivel Nacional existe un mnimo de indicadores, los cuales sern monitoreados
segn corresponda, As mismo el nivel regional puede incorporar indicadores
propios de acuerdo a su realidad de salud.
7.2. EL COMPONENTE DE ORGANIZACION
La organizacin de la atencin y del proceso de producir salud es uno de los

componentes del MAIS, comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones que
permite reordenar la oferta sanitaria y social para cubrir las necesidades de atencin de
salud en las dimensiones de persona, familia y comunidad.
La organizacin, segn la RM 729/2003 est estructurada en dos niveles: el Nivel

Central y el Nivel Descentralizado. El Nivel Descentralizado, a su vez, tiene dos
niveles, el nivel Regional (Direcciones de Salud) y el nivel Local (Redes de Salud y sus
Establecimientos de Salud). Las funciones del Nivel Central y del Nivel Regional han
sido descrito en el item 3 punto 7.1
Los siguientes pasos son indispensables, sin embargo cada uno de ellos puede
implementarse gradualmente:
1. La Sectorizacin del mbito de intervencin, es el primer paso y ms

importante. Implica la divisin del territorio, asignacin de poblacin, asignacin
de personal responsable por sector, al menos en las zonas de mayor riesgo, y
planificacin de actividades integrales por responsables de sector. La divisin
del territorio se define por manzanas, comunidades o caseros.
2. La identificacin de las viviendas y de la poblacin, al menos de las zonas de
mayor riesgo, con el llenado de la Ficha Familiar que incluye el registro de los
miembros de la familia, sus necesidades, riesgos, problemas y condiciones.
3. El Plan de Salud Local consensuado, participativo con la comunidad y
organizaciones existentes, basado en la situacin de salud local, las
necesidades de salud y los recursos comunitarios institucionales e
intersectoriales. El Plan se convierte en el Instrumento de gestin.
4. Consultorios de atencin integral organizados de tal forma que en l se pueda
brindar los cuidados esenciales de una etapa de vida. Un consultorio puede
funcionalmente servir a ms de una etapa de vida.
5. Implementacin del sistema de registro y seguimiento por comunidad, a travs
de:
a) Registro diario
b) La Historia Clnica: es familiar para todo establecimiento de salud que
sea responsable de un mbito geogrfico. Para facilitar la atencin,
calificar el riesgo personal/familiar/comunitario, y facilitar el anlisis
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Ministerio de Salud
epidemiolgico, la Historia Clnica debe tener las siguientes
caractersticas especiales:
ii. Contar con la Ficha Familiar.
iii. Historias Clnicas individuales por etapa de vida
iv. Ser archivada por sectores.
v. En caso de pacientes transentes se utilizar slo la Historia
Clnica Individual
c) Tarjeteros para seguimiento de casos individuales: gestantes, nios para
inmunizacin, Adolescentes, etc
d) Ficha de seguimiento a las familias
e) Otros registros necesarios para seguimiento de familias y comunidad
6. La calificacin del riesgo en tres niveles: personal, familiar y comunal. La
calificacin del riesgo permitir un mapeo de cada nivel, facilitando el anlisis y
la direccin de los esfuerzos a los grupos de mayor riesgo.
Los criterios para calificar riesgo debern construirse regionalmente y debern

tomar en cuenta:
a) El perfil epidemiolgico de la regin
b) Categorzacin en bajo, mediano y alto riesgo.
c) Los datos de los criterios debern encontrarse registrados en los diferentes
instrumentos segn los niveles correspondientes persona, familia,
comunidad: Historia Clnica por Etapa de Vida, Ficha Famliar, Libro
Extramural.
d) En la dimensin persona, los criterios debern elaborarse por etapa de vida
e) Los criterios debern revisarse con la periodicidad indicada por la regin
f) El nivel nacional puede establecer criterios de carcter nacional.
Ejemplo: en la red II de la Direccin de Salud de Cajamarca I utilizan los

siguientes criterios de riesgo:
Riesgo en Gestante y su RN S No Calificacin

Gestante ARO Bajo Riesgo: todos los
Mujer con 3 gestaciones anteriores y no factores negativos
usa mtodo anticonceptivo Mediano Riesgo: un factor
Vacuna Antitetnica incompleta positivo
Toma de muestra PAP con resultado Alto Riesgo: dos o ms
positivo factores positivos
Riesgo en Nio S No Calificacin

Desnutricin aguda global (I, II o III) o Bajo Riesgo: todos los
crnica factores negativos
Esquema de vacunacin incompleta Mediano Riesgo: un factor
Uno o ms episodios de EDA moderada o positivo
grave o neumona, NG, EMG Alto Riesgo: dos o ms
Lactancia materna menor de 6 meses factores positivos
Riesgo Familiar S No Calificacin

Existe algn caso de TBC, ETS Bajo Riesgo: todos los
Consume agua sin cloro factores negativos
Letrina sucia y sin uso Mediano Riesgo: un factor
Existe gestante ARO positivo
Casos de enfermedades endmicas Alto Riesgo: dos o ms
factores positivos
Riesgo Puntaje
Comunal 1 2 3 4 5
Accesibilidad Menos de 30 A una hora A dos horas A tres horas Ms de
al E.S. minutos tres horas
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Ministerio de Salud
% de familias Ms del 80% de Entre el 50 Entre el 30 Menos del El 10% o
que dispone familias dispone a 80% de y 50% de 30% de menos de
de agua de agua potable familias familias familias familias
potable en su domicilio
% de familias Ms del 70% de Entre el 50 Entre rl 30 y Menos del El 10% o
que cuentan familias cuentan y 70% de 50% de 30% de menos de
con letrinas con letrinas familias familias familias familias
Asimismo la organizacin del Establecimiento de Salud debe considerar:
1. Todo el personal del establecimiento de salud tiene la responsabilidad y el

compromiso en la ejecucin y desarrollo del MAIS, respetando la estructura
jerrquica existente. As mismo participa en la generacin de ciclos de
conocimiento basado en evidencias y experiencias.
2. La responsabilidad de la ms alta autoridad del Establecimiento de Salud para
incorporar a los lderes comunales como cogestores del desarrollo en salud.
3. La identificacin de la Capacidad Resolutiva de los Establecimientos de Salud
desde el primer nivel de atencin, utilizando los instrumentos y normas de
Categorizacin, y definiendo la cartera local de servicios
4. El Sistema de Referencia y Contrarreferencia por niveles, desde la comunidad a
los niveles de mayor complejidad, que permita una adecuada oportunidad,
continuidad y resolutividad de los problemas de salud
5. La recoleccin de datos, registro, procesamiento anlisis, supervisin,
monitoreo y evaluacin permanente, permitirn tomar decisiones adecuadas.
7.2.1. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin Persona
La entrega de los servicios a la persona en el contexto de su familia se efectuar

considerando las necesidades y cartera de servicios esenciales segn las etapas de
la vida y los siguientes procesos flexibles que deben de adecuarse al contexto del
establecimiento de salud:
1. Captacin: Las personas pueden ser captadas en el establecimiento de salud

(consultantes, acompaantes, usuarios de otros servicios y los referidos) o
pueden ser captados en la comunidad.
En tal sentido, para la captacin es necesario:

Planificar actividades de mercadeo social de servicios
Participacin de todo el personal, agentes comunitarios y otros actores
sociales.
2. Admisin integral: Es un momento clave de la atencin, porque adicionalmente

a los procesos que habitualmente se desarrollan en sta, se incorpora la
identificacin y priorizacin de necesidades (parcial o completamente) de salud
individual y familiar, lo cual permite ofertar un Plan de Salud.
Se realiza:
Reconocimiento de emergencias. En cuyo caso el paciente debe ser
derivado inmediatamente para la atencin respectiva.
Apertura o bsqueda de la historia clnica.
Identificacin del financiamiento: Sistema Integral de Salud (SIS),
subvenciones, exoneraciones o pagos particulares
Identificacin y priorizacin de necesidades de salud (parcial o
completamente)
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Ministerio de Salud
Sensibilizacin e informacin sobre los beneficios del Plan / Paquete de
Atencin Integral.
Triaje. En el caso de nio o gestante, la toma de peso, talla y Presin
Arterial se efectuar durante la consulta. Para otras etapas de vida se
evaluar el beneficio y factibilidad del triaje durante la consulta.
Se derivar al paciente a la consulta que le corresponde.
3. Atencin Integral: En respuesta al problema de salud, se le ofrece el Cuidados

Esenciales especfico, teniendo en cuenta las guas clnicas, normas y
protocolos respectivos.
Atencin del motivo de consulta. Incluye servicios intermedios

Identificacin de otras necesidades y riesgos de salud
Se recomienda que en este proceso se identifique el riesgo personal
(individual)
Orientacin sobre el Plan de Atencin Integral y reforzar la importancia de
su cumplimiento.
Entrega de los cuidados esenciales correspondientes segn plan
establecido con el usuario. En este momento la tcnica de Acciones
Negociadas apoyan el cumplimiento a las recomendaciones otorgadas por
el personal de salud: identificadas las necesidades de salud, se personaliza
la entrega de los cuidados esenciales. Primero se reconoce cul es el
patrn de conducta respecto a la necesidad de salud y luego se brinda las
recomendaciones apropiadas negociando las acciones que el usuario
debe de tomar en beneficio de su salud. De preferencia deber registrarse
en la Historia Clnica cules son las acciones que el usuario se compromete
a realizar.
Se citar para control del problema actual de salud y continuacin del Plan
de Atencin Integral.
Derivacin a otros servicios segn necesidad
Se realizar la transferencia: referencia o contrarreferencia segn el caso.
4. Seguimiento y monitoreo de personas en el contexto de la familia: Se asegura

la continuidad de las acciones hasta completar la oferta del Paquete de
Atencin Integral, luego de la identificacin y priorizacin de necesidades.
Se concerta el cumplimiento del Plan de atencin elaborado de acuerdo a
las necesidades de la persona identificadas dentro y fuera del
Establecimiento de salud.
Se contina con las acciones familiares, comunitarias y del entorno de ser
necesarias.
Atencin de
Emergencias Referencia
Paquete de
Cuidados
Esenciales del
ADMISION INTEGRAL Nio
Recepcin
Triaje Paquete de
Cuidados Aten-
Identificacin y cin de
registro de Esenciales del
Captacin otros
usuarios Adolescente
de la motivos
Identificacin de Paquetes
Persona Paquete de de con- Seguimiento
necesidades de de Atencin
Cuidados sulta y Vigilancia
salud individual y Integral
Ingreso Esenciales del
familiar
al Adulto
Informacin y
1 sistema
Orientacin
Paquete de
Oferta del Plan
para la Atencin
Cuidados 11
Ministerio de Salud Esenciales del
Integral a la
Gua Nacional de Operativizacin del persona Adulto Mayor
ADMISIN INTEGRAL ATENCIN INTEGRAL SEGUIMIENTO

7.2.2. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin Familia
Debemos considerar que la familia es la unidad fundamental del gran sistema social
que representa la comunidad, y se encuentra en constante interaccin con el medio
natural, cultural y social. En el campo de la salud, la familia debe constituirse en la
unidad bsica de intervencin, ya que dado que sus miembros tienen el compromiso
de nutrirse emocional y fsicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y
dinero, es en esta unidad donde se debe enfocar la atencin para mejorar la salud de
la poblacin del pas.
Para las acciones la familia se considera constituida por los siguientes componentes:
Miembros Individuales: Las familias estn constituidas por personas, y para

que la familia se considere saludable se requiere que las necesidades de salud
de cada una de ellas hayan sido abordadas y cubiertas por el Sistema de
Salud.
Grupo Familiar: La familia no es slo la suma de sus miembros. La dinmica al

interior de la familia, que se traduce por las relaciones entre los miembros, es el
gran determinante de los desempeos positivos o negativos de los miembros
individuales y de la familia como un todo.
Vivienda y Entorno fsico: Las familias desarrollan sus actividades cotidianas

en el contexto de una vivienda y entorno, los cuales pueden funcionar como
elementos protectores de la salud familiar, o por el contrario representar riesgos
para el mantenimiento y desarrollo de su salud.
Una familia saludable es la que consigue construir un entorno fsico y de relaciones del
grupo familiar que favorezca el desarrollo humano de sus miembros individuales y les
permita alcanzar su ptimo potencial, respetando su dignidad y de acuerdo a sus
expectativas y necesidades. Asimismo identificar los riesgos que esta pudiera tener
para realizar intervenciones inmediatas.
Para abordar a la familia, adems de las consideraciones generales, la organizacin

del Establecimiento debe de considerar al menos:
Tener presente el abordaje de la Familia en todos los escenarios: hogar,

escuela, comunidad, establecimientos de salud y otros.
La identificacin de la organizacin comunal. De preferencia, el abordaje de la
familia en su hogar debe de efectuarse junto con el Promotor de Salud.
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Ministerio de Salud
El empleo de metodologas educativas para adultos y nios para incorporar los
temas de Promocin y prevencin
Procesos para la atencin a la Familia:
Dentro de los procesos considerados para la atencin integral de la familia existen

momentos en los que las acciones de promocin de la salud son preponderantes as
como tambin las acciones de prevencin.
En el PROCESO 1: Identificacin y Captacin de la Familia
Proceso por el cual las familias son captadas por el personal de salud en los
servicios de salud o en la comunidad, adscribindolas a sectores o agrupaciones
familiares.
Sub-Procesos ms importantes:
Planificacin
Sectorizacin
Identificacin (criterios de seleccin de riesgo)
Priorizacin poblacional (sectores, agrupaciones familiares u
organizaciones sociales de base).
En el PROCESO 2: Llenado de la ficha Familiar
Proceso por el cual a las familias previamente identificadas y adscritas en sectores

o agrupaciones familiares se les aplica la ficha familiar.
El llenado puede realizarse en el domicilio, en la agrupacin familiar o en servicio

implicando un compromiso de trabajo mutuo entre la familia y el equipo de salud.
Se sensibiliza a la familia para el llenado de la ficha familiar.
Sub-Procesos ms importantes en la comunidad:

Convocatoria a las agrupaciones familiares y a la comunidad a
reuniones especficas para el llenado de la ficha familiar.
Visita a las viviendas y/o agrupaciones familiares para llenado de ficha
familiar. Llenado de la ficha familiar.
En el PROCESO 3: Diagnstico Bsico de Necesidades de Salud
Proceso por el cual se delimita con precisin los contenidos a recibir por las familias
captadas, segn sus necesidades de salud, es realizado a partir de la informacin
proveniente de la ficha familiar, y de acuerdo a las caractersticas de los sub-grupos
de familias y de sus miembros individuales por etapas de vida.
Que la familia identifique las Necesidades de Desarrollo, Mantenimiento,

recuperacin de la salud para cada uno de sus integrantes as como los datos de
su vivienda.
Revisin de datos levantados en la ficha familiar

Tipificacin de los riesgos
Listado de necesidades de salud identificadas:
Individuales
13
Ministerio de Salud
Del grupo familiar
De la vivienda y el entorno
Priorizacin de las necesidades sobre las cuales se iniciar el trabajo
con los instrumentos y metodologas aplicables a cada necesidad
En el PROCESO 4: Formulacin del Plan de Atencin Familiar
Proceso por el cual se formula el plan de atencin familiar que congrega los
diferentes Cuidados Esenciales de Salud (CES) especficos para la Familia,
necesarios en funcin a las necesidades identificadas en el diagnstico respectivo.
Los CES estn listados en el paquete de Atencin Integral a la Familia.
Estos planes tendrn una periodicidad ms espaciada o ms frecuente en funcin a

riesgo de los miembros individuales y el grupo familiar.
Revisin de necesidades de salud priorizadas en el diagnstico de

necesidades.
Listado de cuidados esenciales (CES) para cubrir las necesidades de
salud priorizadas
Anotacin de los CES en la ficha familiar
Programacin de la oferta de CES en funcin a las necesidades,
considerando el riesgo familiar inicialmente y complementando con
acciones que promuevan comportamientos saludables para el desarrollo
integral de la familia posteriormente.
En el PROCESO 5: Ejecucin del Plan de Atencin Familiar
Proceso por el cual la familia recibe los cuidados esenciales (CES) de acuerdo al
plan de atencin familiar formulado.
Los CES y acciones para la vivienda se realizarn respetando los acuerdos en

cuanto a las visitas y acciones de acuerdo al Plan de Atencin Familiar,
incorporando el saneamiento bsico, espacios fsicos limpios y estructuralmente
adecuados y redes de apoyo para lograr mbitos psicosociales sanos y seguros.
Permanente interaccin de la programacin de la oferta de CES con las

familias, acordando fechas de visitas y acciones.
Evaluacin de avances en la cobertura de las necesidades de salud
abordadas y reajuste de la programacin de CES si amerita.
Registro permanente en la Programacin de CES de la familia y del
grupo de familias por el equipo de salud o la los agentes comunitarios
de salud capacitados.
En el PROCESO 6: Seguimiento y monitoreo de Familias

Proceso por el cual la familia es acompaada hasta que alcanzan criterios
preestablecidos para una familia saludable
14
Ministerio de Salud
Evaluacin de avances en la oferta de los CES para verificar si se ajusta
a la programacin de CES.
Visita a las familias que no estn siguiendo con los CES programados
Evaluar adquisicin de hbitos saludables de acuerdo a la programacin
de CES.
Evaluacin de criterios para ser una familia saludable

Comunidades y Entornos saludables:
Para la construccin social de las estrategias comunitarias en el marco del Modelo de

Atencin Integral de salud es necesario lineamientos tcnicos para la generacin de
comunidades y entornos saludables a travs de guas metodolgicas, que contienen
mecanismos de abogaca, negociacin y herramientas de participacin comunitaria.
Las estrategias a trabajar en esta dimensin son las siguientes:
a. Municipios Saludables: ejecucin a cargo de las Direcciones de Salud

b. Comunidades Saludables: ejecucin a cargo de los Establecimientos de
Salud
Desarrollo Comunal
Concertacin Local para la Salud
Trabajo con Agentes Comunales
Escuelas Promotoras de Salud
Sistema de Vigilancia Comunal en Salud
Salud Ambiental
Vigilancia y Control de Riesgos
A. MUNICIPIOS SALUDABLES
Municipios Saludables es una estrategia que implica el esfuerzo de

coordinacin entre el sistema de salud y los gobiernos locales para promover
entornos saludables a travs de la generacin de polticas pblicas saludables
que propicien la participacin ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus
comunidades, de manera que influyan sobre los determinantes de la salud.
El desarrollo de las acciones contribuye a fortalecer la intersectorialidad, la

concertacin y la generacin de polticas pblicas saludables desde el nivel
decidor en el nivel regional en concordancia con las polticas de salud,
nacionales, regionales y locales. La Direccin Regional de Salud es quien
ejecuta esta estrategia y difunde sus acuerdos a los Establecimientos de Salud
involucrados.
Los Procesos identificados son:
1 Fase: Convocatoria Y Sensibilizacin
1 Momento: Identificacin de escenario municipal

Directorio de municipios por tipo en la jurisdiccin de la Direccin de Salud
(DISA)
Definicin y Aplicacin de criterios para la implementacin de Municipios
Identificacin instancias Municipales de coordinacin con salud
15
Ministerio de Salud
2 Momento: Arranque
Conformacin oficial de Comit de de MYCS en DISA/Red
Acciones de abogaca ante equipo de gestin
Bsqueda de informacin Cualitativa y Cuantitativa de realidad sanitaria
Taller: Identificacin de problemas y necesidades locales
3 Momento: Desarrollo de capacidades locales

Talleres de capacitacin a directivos y tcnicos
Aplicacin de pre-test y post-test
Procesamiento de informacin
Anlisis de resultados
4 Momento: Compromiso municipal

Abogaca a alcaldes y autoridades municipales
Aplicacin de fichas tcnica de municipios
Envo oficial y procesamiento de informacin
Firma del acta del compromiso para desarrollar municipios y comunidades
saludables
5 Momento: Capacitacin municipal

Identificacin de instancias municipales
Taller de capacitacin a directores y tcnicos municipales
Aplicacin de pre-test y post-test
Procesamiento de informacin
Anlisis de resultados
6 Momento: Municipio calificado o certificado en la primera fase.

Identificacin de actores sociales que trabajan la temtica
Abogaca e identificacin de lneas de accin recursos y experiencias
Evento de socializacin y extensin de compromisos
Firma de convenio marco y emisin de ordenanza municipal de declaracin
de Municipio Saludable.
2da Fase: Organizacin
1. Culminada la fase de sensibilizacin, se establece un Comit Intersectorial

integrado por el municipio involucrado representado por su alcalde, equipo
de Promocin de la Salud del sector salud (Direccin de Salud, Red,
Establecimiento segn sea el caso) actores sociales y/o instituciones de la
sociedad civil para establecer responsabilidades y compromisos
institucionales; as como definir roles y competencias del grupo de trabajo.
2. Confeccionar un directorio de las instituciones que trabajan la temtica e

identificar las contrapartes en cada institucin que permitir saber los
recursos comunitarios con los que se cuenta.
3. Identificar instituciones colaboradoras o aliados estratgicos, como

universidades e institutos especializados, entre otros que apoyan el
desarrollo de proyectos.
4. Considerar oportunidades de capacitacin para desarrollar competencias en

el personal de salud en relacin a la gestin municipal, considerando
personal de las redes y microrredes.
16
Ministerio de Salud
3ra Fase: Planificacin
1. Desarrollo de un Plan de Accin conjunto, cuyo Diagnstico y planificacin

debe ser participativo de la realidad local con representantes del municipio,
ONGs que trabajan la temtica, universidad e Institutos superiores locales,
asociacin de agentes comunitarios o similar, mesa de concertacin,
representantes del sector educacin, agricultura, y otros actores sociales; a
fin de determinar la situacin de salud y desarrollo, y para la construccin
colectiva de una misin y visin compartida.
2. Con el insumo recogido en el diagnstico situacional de salud local, se

elaboran objetivos y metas precisas, actividades, responsabilidades y
funciones especficas. Cada actividad y tarea ser desarrollado por las
instituciones comprometidas en el marco del desarrollo de sus Planes
Institucionales. Igualmente, se propiciar que el Plan de Accin sea
incorporado en el Plan de Desarrollo Local del Municipio.
3. El Ministerio de Salud de la local brindar asesora tcnica para la

elaboracin del plan y su aprobacin ante el Comit Intersectorial de
Municipios y Comunidades Saludables.
4. Apoyar la difusin del plan aprobado en todos los espacios de comunicacin

de la DISA, medios de comunicacin, sociedad civil y el Municipio.
5. Comprometer a todas las Direcciones de la DISA para conformar equipo

tcnicos de asesora hasta el primer nivel de atencin.
4ta Fase: Ejecucin
1. Trabajar coordinadamente con el municipio para adoptar las acciones que

tengan repercusin en la promocin de la salud y realizar seguimiento.
2. Definir mbitos de aplicacin, poblacin objetivo y plazos para la ejecucin

de las iniciativas. Pueden iniciarse con un piloto.
3. Mantener una coordinacin intersectorial con los sectores involucrados para

la asesora tcnica y adecuacin de estrategias locales.
4. Generar espacios de escucha a la comunidad y propuesta de estrategias y

acciones que conduzcan a polticas pblicas saludables.
5. Promover polticas pblicas desde cada sector en cada uno de los sectores
que participan, y acciones intersectoriales a nivel provincial, distrital y en
comunidades involucradas.
5ta Fase: Seguimiento Y Evaluacin
1. Proponer un cronograma de reuniones y de recojo de informacin para el

seguimiento y evaluacin peridica de las acciones del plan.
2. Realizar una evaluacin cuantitativa y cualitativa de resultados segn la

naturaleza del programa aplicado; para lo cual habr que disear instrumentos
para el monitoreo de las acciones intersectoriales y las de accin en la
comunidad, investigando qu actores participan de la estrategia, qu actores no
17
Ministerio de Salud
participan y porqu; en qu y cmo participan; mecanismos de fortalecimientos
de capacidades locales para la implementacin de la estrategia y la
participacin ciudadana.
3. Para consolidar la estrategia, se puede desarrollar encuentros para

intercambiar experiencias exitosas.
4. Conformar una red de municipios y comunidades saludables a nivel regional o

distrital.
5. Analizar la experiencia demostrativa ms relevante y analizar la posibilidad de

extensin en el mbito de la jurisdiccin de la DISA, red o microrred y
sistematizar dichas experiencias.
B. COMUNIDADES SALUDABLES
Es el desarrollo local, en el nivel ejecutor de los Establecimientos de Salud, de

actividades dirigidas a fomentar el cuidado de la comunidad.
B.1. Desarrollo Comunal:
El Desarrollo Comunal est dirigido a fomentar localmente la participacin de

los ciudadanos, en corresponsabilidad de acciones para los cuidados de la
salud. A travs de esta estrategia se desarrolla el Plan Local de Salud.
Las actividades principales:
Conformacin de equipos Comunales de Salud, con participacin de las

autoridades e instituciones locales de la comunidad, autoridades del
establecimiento de salud y representaciones de la sociedad civil.
Elaboracin de Anlisis Comunitario de Salud
Elaboracin anual del Plan Local de Salud
Calificacin peridica del Riesgo comunal
Elaboracin, negociacin y ejecucin de proyectos
Calificacin peridica de comunidades saludables
B.2. Concertacin Local para la Salud:
La Concertacin Local para la Salud es el espacio de alianzas

interinstitucionales e intersectoriales, con la participacin activa y organizada de
la comunidad, para formular y ejecutar polticas locales para el desarrollo
comunitario, el control social, el ejercicio de la ciudadana y sus derechos.
Las actividades principales son:
Concertacin Local e Interinstitucional para la Salud

Plan de Trabajo
B.3. Trabajo con Agentes Comunales
El trabajo con Agentes Comunales est basado en el trabajo colaborativo y

voluntario de miembros de la comunidad. Requiere que el personal de salud
promocione su organizacin, los capacite e incorpore a las acciones de salud.
La integracin de los agentes comunales involucra seguimiento y evaluacin de
18
Ministerio de Salud
los resultados. El trabajo de los Agentes Comunales puede expresarse de
diversas formas: colaboracin en acciones especficas de las Estrategias
Sanitarias (inmunizaciones, seguimiento de casos de tuberculosis, control
vectorial, deteccin de casos de malaria, etc), manejo de botiquines comunales,
manejo de centros de estimulacin temprana basada en la comunidad,
acompaamiento en las visitas domiciliarias a las familias, etc. El Sistema de
Vigilancia Comunal est basado en el trabajo de los agentes comunitarios, sin
embargo, para fines metodolgicos su concepto y procesos se desarrollarn en
la estrategia de Vigilancia de Control de Riesgos y Daos.
Las actividades a realizar son:

Seleccin, capacitacin, educacin continua, seguimiento de agentes
comunales
Implementacin con materiales, equipos e insumos
B.4. Escuelas Promotoras de la Salud: Programa de Promocin de la Salud

en Centros Educativos
El Programa de Promocin de la Salud en Centros Educativos involucra a
alumnos, padres de familia y docentes (comunidad educativa) as como a los
servicios de salud y la comunidad, con el fin de Incorporar y fortalecer las
prcticas de los escolares peruanos.
Se considera un Centro Educativo Saludable a la institucin educativa que ha
alcanzado estndares de mejoramiento en sus ambientes, y cuya comunidad
educativa realiza prcticas saludables en su vida cotidiana; por lo que es
necesario incorporar el enfoque de promocin de la salud en el Proyecto
Educativo Institucional, es decir en la Currcula Educativa.
El programa contempla cuatro lneas de accin:
1. Fortalecimiento de Comportamientos para una Vida Sana
Plantea experiencias de aprendizaje intencionadas valindose de procesos

pedaggicos participativos y significativos, en todas las oportunidades
educativas y recreativas del plan curricular.
Para lograr esta lnea de accin el programa propone una intervencin a partir
del trabajo con temas prioritarios de salud tales como higiene, alimentacin y
nutricin, actividad fsica (Deportes, recreacin) habilidades para la vida
(comportamientos sexuales saludables, cultura de paz, prevencin de
consumo de drogas, alcohol, y tabaco) entre otros.
2. Desarrollo de Ambientes Favorables
Cuando hablamos de ambiente, hacemos referencia a la estructura fsica del

centro educativo y a las relaciones interpersonales entre todos los actores de
la comunidad educativa. Para que un ambiente sea favorable y sea propicio
para el aprendizaje, es deseable que el centro educativo cuente con
instalaciones en buenas condiciones, aulas espaciosas, reas de recreacin,
instalaciones sanitarias completas y en funcionamiento, etc.
Para trabajar esta lnea, el programa contempla la elaboracin y ejecucin

de un plan de actividades de mejoramiento fsico por parte del Centro
Educativo en los temas de: manejo de agua, residuos slidos y salud
ambiental.
19
Ministerio de Salud
3. Fortalecimiento del Trabajo Intersectorial e Interinstitucional
Para lograr el propsito de esta lnea, se trabajar conjuntamente con el
Establecimiento de Salud de la jurisdiccin, en la programacin y ejecucin de
actividades. Para ello el Comit de Promocin de la Salud Escolar ser
responsable para convocar, elaborar, difundir y ejecutar las actividades. Se
promover la formacin de promotores escolares de salud y la
implementacin de botiquines de aula con la asesora y capacitacin del
Centro de Salud.
4. Implementacin de Polticas Saludables en el mbito Escolar
Esta lnea de accin pretende difundir el conocimiento de los principales

problemas que afectan la salud de la comunidad educativa y comunidad y
apoya la adopcin de medidas que favorecen la salud.
Las polticas saludables en el mbito escolar deben ser una manifestacin

explcita y objetiva de la voluntad y el compromiso de la comunidad educativa
con el mejoramiento de las condiciones de salud y aprendizaje. Debe focalizar
las acciones en los problemas que afectan su salud y que la comunidad
educativa priorice.
Las actividades principales:
Seleccin de escuelas anualmente

Ejecucin de las lneas de accin para Escuelas Promotoras de Salud
Calificacin de escuelas saludables segn criterios cada ao.
B.5. Salud Ambiental:
20
Ministerio de Salud
Es el desarrollo de actividades dirigidas a fomentar el cuidado del entorno
familiar y comunal con la finalidad de minimizar los riesgos ambientales para
proteger la salud de la poblacin
Vigilancia peridica de la calidad del agua

Vigilancia peridica de la calidad de los alimentos
Vigilancia peridica de excretas
Vigilancia peridica de residuos slidos
Vigilancia y control vectorial
B.6. Vigilancia de Riesgos y Daos
La vigilancia de riesgos y daos est dirigida a identificar riesgos reales y

potenciales que afectan a la salud de la poblacin.
Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiolgicas de

notificacin obligatoria y factores de riesgo
Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO)
Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadiccin)
Vigilancia de micronutrientes
Elaboracin de Planes de emergencia con la participacin de la poblacin y
autoridades locales.
Atencin de brotes
B.6.1. Sistema De Vigilancia Comunal En Salud (SIVICO)
Es una estrategia que promueve la participacin activa de la poblacin a travs

del compromiso de la comunidad y de los actores de los diferentes sectores en
forma organizada para el cuidado de la salud. Comprende un conjunto de pasos
que permiten identificacin, planificacin, informacin, accin, monitoreo y
evaluacin de las intervenciones de salud en una comunidad.
El Sistema de Vigilancia Comunal en Salud es ejecutado por los miembros de la

comunidad elegidos. El personal de salud impulsa su organizacin, apoya su
estabilidad, lo retroalimenta, capacita y monitorea.
El propsito de contar con esta estrategia SIVICO es influir oportunamente en

los factores de riesgo y en algunos determinantes que afectan la salud de la
poblacin, estos pueden ser de carcter biolgicos, sociales, culturales,
polticos, ambientales o econmicos. El elemento central es la participacin de
la poblacin en todas las etapas del desarrollo de proyectos y programas
comunales, fundamentalmente en la toma de decisiones. La salud en este caso
se constituye como un eje integrador para lograr el desarrollo sostenible de la
comunidad (individuo, familia y poblacin).
PROCESO PARA LA IMPLEMENTACION DEL SIVICO
A. Organizacin comunitaria.-
21
Ministerio de Salud
La primera condicin o primer paso para implementar una vigilancia comunal es
fortalecer la organizacin comunitaria existente. Respetando las formas de
organizacin natural de la comunidad (Promotor de salud y/o comit de salud).
B. Plan de vigilancia comunal.-
Es importante que la intervencin comunal contemple variables para la

observacin sistemtica de hechos, situaciones o comportamientos que deriven
de las necesidades o problemas identificados en la comunidad. Referidas a la
promocin de la salud y a la prevencin de enfermedades.
C. Censo comunal.-
El censo de las viviendas y de la poblacin, al menos de las zonas de mayor

riesgo, con la identificacin y llenado de la ficha familiar que incluye la
identificacin de los miembros de la familia, sus necesidades, riesgos,
problemas y condiciones, tanto individualmente como a las familias. al menos
de las zonas de mayor riesgo.
D. Mapeo de la comunidad.-
Los mapas son herramientas visuales, tiles y comunes para tomar decisiones
en una comunidad. Es deseable que cada sector, barrio o casero cuente con
un mapa de su mbito donde pueden dibujarse datos, segn la necesidad de
intervencin definida en el plan de vigilancia.
E. Sectorizacin de las zonas.-
La Sectorizacin del mbito de intervencin, es el primer paso y ms

importante. Implica la divisin del territorio, asignacin de poblacin y un
personal responsable por sector y comunidad, al menos en las zonas de mayor
riesgo. La divisin del territorio se define por manzanas, comunidades o
caseros. De preferencia, la suma de varios sectores para el SIVICO debe
resultar en la misma sectorizacin efectuada para el Personal de Salud.
F. Organizacin comunal para la vigilancia y movilizacin.-
Este componente hace referencia a la parte central de la estrategia, consiste en

cmo la comunidad contando con uno o ms componentes descritos
anteriormente, se organiza para realizar las acciones de prevencin y
promocin, a nivel individual y colectivo.
El Establecimiento de salud y la comunidad organizada determinarn sus

problemas de salud ms importantes, de acuerdo al perfil epidemiolgico de su
mbito para elaborar un listado de los signos de alarma y/o factores de riesgo
que los agentes comunitarios deben de identificar en una persona para su
atencin y/o referencia.
G. Referencia y contrarreferencia.-
Un elemento importante de articulacin entre los Agentes Comunitarios de

Salud (ACS) y/o comits de salud y el personal de los establecimientos de
salud es la implementacin y fortalecimiento del sistema de referencia y
contrarreferencia efectiva.
22
Ministerio de Salud
La norma tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los
Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud contiene una propuesta de
formato para la referencia y contrarreferencia
H. Organizacin y/o incorporacin en redes.-
Tanto en las zonas urbanas como rurales es importante promover la

organizacin en redes o incorporacin de los ACS en las ya existentes, este
mecanismo facilita la interlocucin y participacin de estas redes en mesas
distritales de concertacin. Generalmente es difcil lograr que representantes de
todas las comunidades y barrios participen en estos espacios, por ello es
recomendable que tengan quien los represente, tales como APROMSAS,
COPROMSAS, Comits de desarrollo comunal - CODECOs (JDC + OSB + ACS
+ Comits de Salud + JASS etctera), entre otros.
- Organizacin comunitaria: Comit de salud y/o ACS u

otros.
- Plan de vigilancia comunal: . Variables de vigilancia.
- Censo comunal: Indicadores
- Mapa comunal: Acceso a los EESS.
- Sectorizacin.
COMUNIDAD - Organizacin comunal para la vigilancia y movilizacin:
LOCAL .Medios de comunicacin
. Medios de transporte
. Vas de comunicacin
. Equipamiento para la
Movilizacin
- Referencia y contrarreferencia
- Organizacin y participacin en espacios de concertacin
7.3. EL COMPONENTE DE PROVISION
Las necesidades de salud previamente identificadas sern abordadas a travs de los

Cuidados Esenciales. Los Cuidados Esenciales conforman el componente de
Provisin.
Los Cuidados Esenciales son el conjunto de acciones que cada persona o familia
debe recibir para mantener y proteger su salud, al satisfacer sus necesidades de salud.
Al ofrecerse de manera integral, los Cuidados Esenciales permiten que la salud de cada
persona, familia y comunidad est protegida. Tambin son llamados Atenciones
Programticas
Los Cuidados Esenciales son ofrecidos de forma diversa:
23
Ministerio de Salud
Auto cuidado, es decir, acciones a cargo de las propias personas.
Cuidados ofrecidos por la familia que confirma la corresponsabilidad de la
poblacin en mantener y conservar la salud.
Atenciones de salud, que incluyen acciones de promocin, prevencin,
recuperacin y rehabilitacin, en los mbitos intramuros y extramuros
Ello quiere decir que los cuidados son ofrecidos no slo por los profesionales de la
salud, sino que las mismas personas son responsables de su salud. Igualmente, los
cuidados no se ofrecen slo en los establecimientos de salud, sino en otros escenarios,
tales como el hogar, la escuela, la comunidad, el centro de trabajo, con la participacin
de la comunidad.
Los Paquetes de Atencin Integral de Salud:
El Paquete de Atencin Integral de Salud, es un conjunto articulado de cuidados

esenciales que requiere la persona para satisfacer sus necesidades de salud,
brindados por el personal de salud, la propia persona (autocuidado), familia, los
agentes comunitarios y otros actores sociales de la comunidad.
Los Paquetes de Atencin Integral sern ofrecidos de manera continua y permanente

por lo que requieren la organizacin de un Plan de Atencin para su oferta gradual, a
lo largo de un periodo de tiempo, siendo necesario la adecuada organizacin de
servicios intra y extramural.
El Plan (de cada persona) puede ser desarrollado en la admisin integral y

posteriormente reajustado en el propio proceso de la Atencin Integral, y ser negociado
en el seguimiento, donde se verifica el avance del plan.
La combinacin de todos los tipos de acciones es la que asegurar el mantenimiento o

recuperacin de la salud y la promocin de lo saludable.
Construccin de los Paquetes.-
Los Paquetes de Atencin Integral se construyen a partir de la identificacin de las

necesidades de salud de las personas (en sus diferentes etapas de vida), y de los
cuidados esenciales requeridos para satisfacerlas; de la familia y el entorno, teniendo
en cuenta las prioridades sanitarias nacionales y regionales.
Los paquetes no son estticos, se irn mejorando con el tiempo articulando cada vez,
ms cuidados esenciales.
Los paquetes de atencin integral por etapas de vida pueden tener diferentes
coberturas de poblacin, las cuales deben ser determinadas a nivel regional teniendo
en cuenta los grupos etreos prioritarios (p. ej. menores de 1 ao: 100%, gestantes :
80% , adulto mayor: 100% de la demanda).
Los cuidados que brindan los agentes comunitarios de salud y otros actores sociales
de la comunidad, cruzan todas las etapas de vida y pueden considerarse dentro del
Sistema de Vigilancia Comunal.
Los cuidados esenciales brindados se correlacionarn directamente con las

necesidades que se van a satisfacer:
acciones de promocin de la salud
24
Ministerio de Salud
acciones de prevencin de la salud (identificacin de riesgo e intervencin de
los mismos)
atencin de daos segn protocolo
atencin de discapacidades segn protocolo
Los paquetes se deben implementar en todos los niveles del Sistema de Salud
(Establecimientos de Salud, Micro Redes, Redes y Hospitales referenciales) de
acuerdo a su capacidad resolutiva cuantitativa y cualitativa.
Clasificacin De Paquetes De Atencin Integral De Salud

1. Por Etapas de Vida
2. Familia
3. Comunidad y Entornos Saludables
PAQUETES DE ATENCIN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA
ETAPA NIO:
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO

PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 29 DIAS A 11 M 29 DIAS
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 1 A 4 AOS
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 5 A 9 AOS
25
Ministerio de Salud
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO
1. Atencin del recin nacido segn Atencin Integral de Enfermedades

Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
2. Inmunizaciones con BCG /HVB,
3. Temas Educativos a los padres
Prcticas claves para el crecimiento y desarrollo saludable AIEPI
4. Visita Domiciliaria
Visita domiciliaria segn el AIEPI comunitario
Nios nacidos en su domicilio
Recin Nacidos de bajo peso (< 2500 gr)
Recin Nacidos con Malformaciones congnita
Recin Nacidos de madres con TBC, HIV y Sfilis
Otros de acuerdo a regin
5. Atencin a daos prevalentes segn protocolo:
Asfixia al nacer
Sepsis neonatal
Prematuridad
Otras segn rea o regin
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 29 Das A 11

MESES 29 Das
1. Atencin de Crecimiento y Desarrollo, vigilancia nutricional
2. Administracin de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A segn criterios de
riesgo, protocolos y programacin.
3. Inmunizaciones: DPT, APO, HVB, Pentavalente, Tetravalente
4. Tema Educativo a los padres
Vacunas (no acudi a su cita)
Control de crecimiento y desarrollo (no acudi a su cita)
Control del dao (neumonas, EDAS c/DH, desnutricin)
Otros de acuerdo de cada Regin
6. Atencin a prioridades sanitarias y daos prevalentes:
Daos considerados en la Atencin Integral de Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
Otras segn rea o regin
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 1 AO A 4 AOS
NIOS 1 AO
1. Atencin de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional
2. Administracin de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A segn criterios de
riesgo, protocolos y programacin.
26
Ministerio de Salud
3. Inmunizaciones: Sarampin, rubola y parotiditis (SPR). Antiamarlica segn
rea o regin
4. Tema Educativo a los padres
Higiene Bucal
Cuidados del medio ambiente
5. Prevencin, Deteccin, eliminacin de Placa Bacteriana y fluorizacin opcional
(segn criterio de riesgo)
Vacunas (no acudi a su cita)
Control de crecimiento y desarrollo (no acudi a su cita)
Control del dao (neumonas, EDAS c/DH, Disentricas, desnutricin )
Otros de acuerdo a regin
7. Atencin a prioridades sanitarias y daos prevalentes:
Daos considerados en la Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes
de la Infancia (AIEPI)
Caries dental
Otros depende de cada regin
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL NIO DE 5 AOS A 9 AOS

1. Atencin de Crecimiento y Desarrollo, Vigilancia Nutricional
2. Tema educativo:
Alimentacin y Nutricin saludable
Prevencin de accidentes
Factores protectores: Higiene, autoestima, habilidades sociales, resiliencia
Prevencin de enfermedades prevalentes del nio
Prevencin del maltrato infantil o comunicacin con los hijos
Salud Bucal
Cuidados del medio ambiente
3. Visita Domiciliaria :
A nios con problemas de salud
Nios que no acuden a control de crecimiento y desarrollo
4. Prevencin, Deteccin, eliminacin de Placa Bacteriana y fluorizacin (segn
criterio de riesgo)
5. Atencin a prioridades sanitarias y daos prevalentes segn protocolo:
IRA
EDA
Malnutricin.
SOBA-Asma.
Caries dental.
Otros de acuerdo a cada regin.
27
Ministerio de Salud
ETAPA ADOLESCENTE
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10
A 14 AOS
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15
A 19 AOS
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14

AOS
1. Atencin de CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- Evaluacin Nutricional con ndice de masa corporal (IMC)
- evaluacin del desarrollo psicosocial con el test de habilidades
- evaluacin de la agudeza visual y agudeza auditiva
- evaluacin del desarrollo sexual segn Tanner
3. Tema educativos
- Deberes y derechos de los adolescentes
- Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes,
Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicacin.
- Importancia de la Higiene General, genital y bucal.
3. Visita domiciliaria (que no acude a)
- Tratamiento de algn dao prevalente transmisible
- Vacunas
4. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a:
- Malnutricin: Riesgo a desnutricin y riesgo a sobrepeso
- Problemas psicosociales: Depresin, ansiedad, intento de suicidio,
pandillaje, otros.
- Control de contactos y/o colaterales de los daos priorizados: TBC,
Malaria o Bartonellosis, etc.
- Caries dental y enfermedades periodontales.
5. Consejera Integral :
- Salud Sexual y reproductiva: sexo y sexualidad
- Salud psicosocial: Autoestima, Asertividad, Proyecto de Vida, Identidad.
- Nutricin, Salud bucal, etc.
6. Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes en el adolescente segn
protocolos y segn regin
- Faringitis aguda, asma
- Malnutricin y envenenamiento
- Caries, enfermedades de las encas y otros de la cavidad bucal.
- Otros segn rea o regin.
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 19

AOS
1. Control de CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Incluye:
- evaluacin Nutricional con ndice de masa corporal (IMC)
- evaluacin del desarrollo psicosocial
- examen bucal y deteccin de placa bacteriana
- evaluacin de la agudeza visual y agudeza auditiva
2. Inmunizaciones : Aplicacin de la vacuna DT/TT adulto, vacuna SR
3. Tema educativos
- Factores Protectores: Deberes y Derechos de los adolescentes,
28
Ministerio de Salud
Autoestima, Identidad, Asertividad, Proyecto de Vida y Comunicacin.
- Sexualidad y Paternidad responsable
- Viviendo en familia: Roles en el hogar, Valores, auto cuidado y manejo
de conflictos.
- Vacuna
5. Intervenciones preventivas a adolescentes con riesgo a:
- Malnutricin: Desnutricin y Sobrepeso
- Problemas psicosociales Depresin, ansiedad, intento de suicidio,
pandillaje, drogas.
- Control de contactos y/o colaterales de los daos priorizados: TBC,
Malaria o Bartonellosis, etc.
- Caries dental y enfermedades periodontales.
6. Consejera integral :
- Salud reproductiva: sexo y sexualidad , embarazo, parto y puerperio;
ITS, VIH/SIDA
- Salud psicosocial: Resiliencia. Proyecto de Vida. Autoestima.
Asertividad. Toma de decisiones y comunicacin.
- Alimentacin y Nutricin saludable, Salud bucal, etc.
7. Atencin de prioridades sanitarias y daos prevalentes en el adolescente segn
protocolos:
- ETS.
- Faringitis Aguda, Asma
- Malnutricin y Trastornos del comportamiento: Anorexia, Bulimia
- Trastornos emocionales: Ansiedad y Depresin.
- Atencin o referencia de problemas odontolgicos
- Otros de acuerdo a cada regin.
ETAPA ADULTO
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARON

1. Evaluacin general de Adulto Varn:
- Identificacin de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles:
neoplasias, cardiovasculares y lesiones por causas externas.
- Identificacin de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles:
metaxnicas, TBC, ITS, segn corresponda para el rea o regin.
- Identificacin de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales.
- Identificacin de problemas odontolgicos.
2. Consejera:
- Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificacin
Familiar, ITS)
- Nutricin
- Maltrato y violencia
3. Atencin preventiva
- Salud Sexual y reproductiva
- Inmunizacin antiamarlica segn prioridad regional
29
Ministerio de Salud
- Vacuna antiamarlica segn prioridad regional
5. Tema educativo
- Estilos de vida saludables (actividad fsica, alimentacin, higiene)
- Derechos y deberes en salud
- Habilidades para la vida (educacin para ser padres, autoestima, buen
uso del tiempo libre, valores)
6. Atencin de daos considerados prioridades regionales segn protocolos
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxnicas
- Otros
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER

1.Evaluacin general de Adulto Mujer:
cnceres priorizados (mama y cervix), diabetes, hipertensin,
malnutricin, osteoporosis.
metaxnicas, TBC, ITS, segn corresponda.
- Identificacin de factores de riesgo en salud mental.
2. Consejera:
- Salud sexual y reproductiva (Paternidad responsable, Planificacin
Familiar, ITS, climaterio)
- Nutricin, salud bucal, etc
- Maltrato y violencia
- Inmunizacin antitetnica. Inmunizacin antiamarlica segn prioridad
regional
- Planificacin Familiar
4. Tema educativo
- Habilidades para la vida (educacin para ser padres, autoestima, buen
uso del tiempo libre, valores)
- - Vacuna antiamarlica segn prioridad regional
- - Vacuna antitetnica
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxnicas
- Otros
ETAPA ADULTO MAYOR
30
Ministerio de Salud
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR
1. Evaluacin integral del adulto mayor:
neoplasias, hipertensin, diabetes, dislipidemias, depresin, osteoartritis
y demencia
metaxnicas, TBC, ITS, segn corresponda.
- Identificacin de sndromes y principales problemas geritricos
(deprivacin visual, auditiva, malnutricin, Incontinencia urinaria, cadas),
- Identificacin de problemas sociales (pobreza, abandono, maltrato)
- Determinar funcionalidad
2. Tema educativo (informar y educar en)
- Habilidades para la vida (autoestima, buen uso del tiempo libre)
- Vacunacin antiamarlica segn prioridad regional
4. Visita domiciliaria
- Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir al
establecimiento de salud
- Cuando no acude a tratamiento de dao prevalerte transmisible
- Cuando no acude a vacunacin antiamarlica segn prioridad regional
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxnicas
- Otros
GESTANTE Y EL NIO POR NACER
PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DE LA GESTANTE EL NIO

POR NACER
1. Atencin Prenatal:
Vigilancia nutricional
Administracin de suplementos de: hierro, cido flico.
Planificacin del Parto: Plan de Parto.
Despistaje de cncer ginecolgico
Inmunizacin con DT
Evaluacin del bienestar fetal Ecografa
Paquete de exmenes auxiliares de la gestante: sangre: grupo y factor
Rh, Hto, Hb, glicemia, RPR, Elisa y orina.
Otros exmenes segn patologas o complicaciones
Examen bucal, deteccin y eliminacin de placa bacteriana
2. Consejera Nutricional
3. Consejera en salud reproductiva -PF
4. Deteccin y eliminacin de placa bacteriana
5. Atencin de parto y/o sus complicaciones segn protocolo ( incluye cesrea)
- Incluye monitoreo clnico fetal
6. Atencin del puerperio segn protocolo:
31
Ministerio de Salud
Administracin de Hierro y Vitamina A
Entrega de mtodo anticonceptivo si lo solicita
7. Paquete educativo:
Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio
Higiene personal e higiene bucal
Actividad fsica
Lactancia Materna
Cuidados del Recin Nacido
8. Atencin de complicaciones durante embarazo, parto y puerperio segn
protocolo:
Aborto
Enfermedad Hipertensiva del embarazo
Hemorragia Obsttrica
Infecciones obsttricas ( endometritis y otras)
Parto obstruido
Otras
- TBC
- ITS/VIH
- Metaxnicas
- Otros
2. PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL A LA FAMILIA

Nutricin y alimentacin saludable
Higiene y medio ambiente saludable (incluye vivienda)
Cultura de paz y buen trato
Pautas de crianza
Habilidades para la vida
Salud Sexual y reproductiva
Seguridad vial (donde corresponda)
Prevencin de enfermedades prevalentes
32
Ministerio de Salud
3. PAQUETE PARA LA GENERACION DE COMUNIDADES SALUDABLES Y
ENTORNOS SALUDABLES
Municipios Saludables. Ejecutado por la Direccin Regional de Salud
Comunidades Saludables: Ejecutado por el Establecimiento de Salud
Desarrollo Comunal
Concertacin Local para la Salud
Trabajo con Agentes Comunales
Escuelas Promotoras de Salud
Salud Ambiental:
Vigilancia peridica de la calidad del agua
Vigilancia peridica de la calidad de los alimentos
Vigilancia peridica de excretas
Vigilancia peridica de residuos slidos
Vigilancia y control vectorial
Vigilancia y Control de Riesgos y Daos
Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiolgicas de
notificacin obligatoria y factores de riesgo
Vigilancia Comunal en Salud (SIVICO)
Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadiccin)
Vigilancia de micronutrientes
Elaboracin de Planes de emergencia con la participacin de la poblacin y
autoridades locales.
Atencin de brotes
7.4. EL COMPONENTE DE GESTION
El componente de gestin comprende los procesos gerenciales que brindan un soporte

a la provisin y organizacin de los servicios de salud para el logro de resultados
sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atencin Integral.
Se debe considerar que es posible realizar una gestin basada en resultados, as por
ejemplo el MAIS puede ser incorporado en los acuerdos de gestin
7.4.1. Proceso de Planeamiento, Programacin, Supervisin y Desarrollo de

Recursos Humanos
Estos procesos estn descritos en la RM 729/2003.
La gestin integra los procesos de planeamiento, programacin, supervisin,

monitoreo, evaluacin y desarrollo de recursos humanos, as pues cada red, micro red
y establecimiento deber tener su propio programa local de desarrollo de sus RRHH
orientado a facilitar la apropiacin local de los contenidos y actitudes para aplicar el
MAIS incluyendo sus especificidades locales
El perfil de los Recursos Humanos debe ser readecuado en funcin de las necesidades
operativas del MAIS.
El programa de incentivos debe organizarse en funcin de los resultados obtenidos en

la aplicacin del MAIS
El plan local de salud es la herramienta de gestin principal para el Establecimiento de

Salud y es el resultado del planeamiento y programacin.
33
Ministerio de Salud
7.4.2. Proceso de Monitoreo y Evaluacin para el Seguimiento e Impacto de la
Aplicacin del Modelo de Atencin Integral de Salud
Parte esencial de la gestin es el seguimiento, monitoreo y evaluacin de los procesos

y resultados de la Aplicacin del MAIS en su respectivo mbito. Por ello es
imprescindible identificar un conjunto de indicadores que faciliten esta tarea.
A partir de estos indicadores deber elaborarse una lnea de base que sirva para
comparar y medir los avances y resultados, adems que les permitan identificar las
seales de alarma y ajuste por ello se recomienda:
Los indicadores deben de elaborarse como lnea de base y posteriormente medirlos

para el monitoreo y evaluacin.
A considerar:
1. La implementacin del Modelo de atencin integral es un proceso dinmico

y progresivo, que envuelve a todo el personal local, a las distintas
instancias de gestin regionales y las supervisoras y reguladoras del
MINSA.
2. La implementacin implica cambios en los contenidos de la oferta, su
organizacin, los roles, las prcticas, procesos. tareas y rutinas de
atencin, subsecuentemente, cambios en la gestin y asignacin de los
recursos.
3. Estos cambios estn dirigidos a modificar los desempeos y roles del
personal, nuevas prcticas que requieren nuevas destrezas y
conocimientos.
4. Por lo progresivo y largo, se debe clarificar los resultados, no slo para
mantenerse focalizados en obtener los resultados, sino tambin qu
cambiar y cmo hacerlo. Recordemos que el verdadero objetivo del
Modelo no es slo de integrar la atencin, ese es, apenas un medio, la
finalidad es, mejorar sustantivamente la calidad y cantidad de salud que
se produce, ya que el modelo debe ser capaz de producir ms y mejor
salud, resolver los problemas prioritarios actuales y futuros de la institucin
y de los clientes, y a un menor costo por accin realizada
5. En este contexto es estrictamente necesario disear un esquema de
evaluacin y monitoreo para saber en cada momento de la aplicacin del
modelo, si se avanza en la direccin deseada, con la velocidad esperada
y con el impacto esperado o programado
6. Se recomienda un esquema de monitoreo y evaluacin simple, adaptado y
acoplado a los actuales sistemas de informacin, til a todos los
participantes en el proceso de implementacin, tanto los operadores locales
como a los supervisores, reguladores y financiadotes de la atencin, incluso
a los usuarios.
7. Posteriormente a medida que se obtenga experiencia se puede incorporar
ms y mejores mtodos e instrumentos de evaluacin y monitoreo que
satisfagan a todos los actores y necesidades
8. Los gestores locales deben conocer si las acciones que estn realizando
obtienen los resultados deseados localmente, de esta forma conocern si
tales acciones son apropiadas.
9. Los supervisores y reguladores desean saber si realmente se estn
obteniendo los resultados esperados de acuerdo a las normas nacionales y
las prioridades institucionales y requieren saber cules son los esfuerzos
34
Ministerio de Salud
que ellos deben realizar para facilitar el trabajo local. Algo similar ocurre
con los financiadores (Seguro Integral de Salud, usuarios, municipios).
10. La aplicacin del modelo tiene al menos dos necesidades de monitoreo y
evaluacin, la primera, relacionada con cules son los avances en la
adecuacin de la infraestructura, organizacin y procesos que dan soporte
a la entrega de las atenciones integrales del modelo ( indicadores de
estructura ,proceso) y la segunda, relacionada con los resultados de las
acciones en la salud de la poblacin (Indicadores de resultado, impacto,
logros, tanto de corto como de mediano y largo plazo). Ambas necesidades
estn ntimamente relacionadas con ver en la realidad operativa, los
cambios tanto en las prcticas como en las tareas y procesos
(supervisin, observacin) as como analizar los cambios, valorar las
estrategias utilizadas y comparar las situaciones de Salud alcanzadas con
la situacin inicial o lnea basal y compararse con otras Direcciones de
Salud o establecimientos y otras formas de hacer las cosas. (evaluacin).
Por ello requerimos al menos tres niveles de anlisis y agregacin
desagregacin de la informacin a saber. Uno a nivel nacional (indicadores
de carcter nacional) otro regional (indicadores regionales) y otro local
(indicadores locales)
11. El nivel nacional determinar el conjunto de indicadores mnimos de
carcter nacional en coherencia y concordancia con las prioridades
nacionales, las polticas, los acuerdos de gestin y en funcin de las
capacidades nacionales de produccin de informacin.
12. El conjunto mnimo de indicadores nacionales tiende a ser de resultados,
mientras que los regionales y locales tienden a ser de estructura, proceso
y resultados. Los tres niveles pueden utilizar el mismo conjunto de
indicadores, pero con distintos niveles de agregacin enfoque y
orientacin.
13. Cada regin y establecimiento , en funcin de su situacin de salud,
capacidad de resolucin y avance podr seleccionar indicadores adicionales
especficos los cuales no ser necesario informar al nivel nacional
Tipo de Variables a Monitorear y Evaluar Usos

instrumento1
La aplicacin de: Identifica velocidad de los
1. Los Lineamientos de poltica avances, coherencia con los
MONITOREO DEL atencin primaria. principios, debilidades en el
PROCESO DE 2. Lineamiento de polticas sectoriales proceso de implementacin ,
IMPLEMENTACIN y regionales. necesidades de ajuste y apoyo
3. Los objetivos estratgicos y en los distintos niveles de la
prioridades del MINSA y de la institucin.
regin
4. Los cambios en la infraestructura
organizacin, prcticas, oferta y
paquete de atenciones del Modelo
de atencin integral, tales como la
aplicacin de la atencin por ciclos
de vida, la integracin de la atencin
del individuo, la familia y la
comunidad en un marco de
intersectorialidad., la calidad de la
atencin
1
35
Ministerio de Salud
Indicadores para el En este caso lo que se mide y evala Su inters se centra en
Monitoreo y es la ganancia en salud y bienestar de monitorear y evaluar los
Evaluacin del las personas, de la familia y de su avances y resultados en
Impacto en la salud comunidad. Se compara la lnea basal funcin de los fines deseados.
del modelo sobre la con los valores obtenidos al final de un Ganancias en salud atribuibles
salud de la periodo dado(Situacin inicial con al modelo
poblacin. situacin deseada)
14. En ese sentido se ha elaborado una matriz que contiene las tareas
identificadas como esenciales e inherentes al proceso de implementacin
del MAIS, han sido seleccionadas del documento conceptual del modelo y
de las experiencias nacionales. La seleccin tambin, se ha realizado,
observando las capacidades reales de los establecimientos de salud del
MINSA y de sus respectivos sistemas de informacin y registros mdicos, a
fin de asegurar que en el corto plazo puedan registrase los datos
requeridos
15. Cada establecimiento utiliza la matriz para verificar si est realizando o no
dicha tarea y en que etapa de desarrollo se encuentra; llenando dicha
matriz se autoevala y simultneamente crea su lnea basal. Recordar que
puede agregarse tareas de carcter local.
16. Cada tarea y su etapa de avance son un indicador de proceso para el
establecimiento o nivel local, el nivel regional y el nivel nacional.
17. La regin puede elaborar para cada tarea un indicador de avance o
monitorio del conjunto de sus establecimientos
INSTRUMENTO PARA EL DESARROLLO Y MONITOREO DEL MODELO DE

ATENCION INTEGAL DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO Y LA COMUNIDAD
I.- Requerimientos del nivel Nacional

I.1.- Monitoreo del Proceso de Implementacin
Nivel de Avance
MONITOREO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACION

Inicial Intermedio Avanzado
(Describa o anote el nivel de avance en la accin)
PRESTACION
Sectorizacin y asignacin de personal responsable por sector
Planificacin de actividades por sector
Identificacin de viviendas y de poblacin, al menos de las zonas

de mayor riesgo
Adecuacin del Consultorio (s) de atencin integral por etapa de
vida
Aplicacin de Ficha Familiar
Aplicacin de Historia Clnica por etapa de vida (especificar en

qu etapa de vida)
Archivo de Historias Clnicas Familiares por sectores
36
Ministerio de Salud
Aplicacin de Fichas de seguimiento a familias o de instrumentos
de seguimiento a familias
Aplicacin de instrumentos de seguimiento a las comunidades,
que permitan calificar riesgo
Califican riesgo personal
Califican riesgo familiar
Califican riesgo comunal
Categorizacin del Establecimiento de Salud
Aplican el sistema de referencia y contrarreferencia (continuidad

en la atencin)
Analizan informacin para toma de decisiones (se visualiza a
travs de cuadros estadsticos elaborados)
Tiene identificado la cartera de servicios en la red de salud
Identifica necesidades de salud por etapa de vida (especificar en

qu etapa de vida)
Identifica necesidades de salud en la familia
Se elabora y ejecuta el Plan de Atencin por individuo
Se elabora y ejecuta el Plan de Atencin por familia
Brinda cuidados esenciales por etapa de vida
Brinda cuidados esenciales para la familia.
Se utiliza Acciones Negociadas
Se trabaja Municipios Saludables
Ejecuta el Plan Local de Salud
Concerta con sectores e instituciones locales
Trabaja con Agentes Comunales
Trabaja con Escuelas Saludables
Desarrolla acciones para la Salud Ambiental
El personal de salud vigila Riesgos y Daos prevalentes
Tiene un Sistema de Vigilancia Comunal
Vigila Problemas Sociales (Alcoholismo, Drogadiccin, Violencia,

otros)
Desarrolla programa de mejora de la calidad, control o garanta

de calidad
Ejecuta acuerdos de gestin / Pactos por la calidad

Incorporan medicina complementaria o tradicional
Adecua interculturalmente el servicio de salud
Cuenta con mecanismos y procedimientos para respetar los

derechos y deberes de la persona
Incorpora enfoque de gnero en el servicio de salud
Utiliza protocolos de atencin para enfermedades prevalentes
37
Ministerio de Salud
Tiene mecanismos y procesos para incrementar la inclusin de
poblaciones excluidas :brigadas multidisciplinarias, equipos de
atencin integral de la oferta fija, etc.
Desarrolla el proceso de monitoreo y autoevaluacin
Capacita al personal de salud en forma permanente.
Sistematizacin de experiencias exitosas realizadas
El presupuesto y gasto est adecuado al MAIS
* cada item debe estar sustentado en una fuente de verificacin.
I.2.-Indicadores de Resultado
1. Cada indicador de resultado ha sido seleccionado en base a la

probabilidad de que el problema de salud monitoreado o evaluado por
dicho indicador pueda ser modificado positivamente por las intervenciones
del modelo de atencin en el corto o mediano plazo y simultneamente
puedan evidenciarse la aplicacin de los principios que inspiran el MAIS,
por ejemplo la continuidad y oportunidad de la atencin en salud. Veamos
una aplicacin concreta; el modelo espera lograr disminuir las muertes por
cncer crvico uterino y disminuir los costos de atencin, en este caso se
utilizar un indicador de cobertura de la captacin de mujeres para citologa
cervical o en su defecto el procedimiento IVAA, tambin se incluye la
incidencia del cncer in situ Crvico-Uterino (NIC I). Ambos logros deben y
pueden ser obtenidos rpidamente por el Establecimiento de Salud en
menos de un ao simultneamente no todos los establecimientos tiene la
capacidad de lectura, por lo que requieren un manejo de red y de
referencia, Aqu se cumplen ambos criterios, el indicador puede mostrar
cambios en el corto plazo, sirve para monitorear una intervencin y pueden
valorar indirectamente los principios de la continuidad y oportunidad en la
atencin, Se espera que las coberturas deben ser mas altas y de mejor
calidad en los establecimientos que aplican el MAIS.
2. Un indicador puede servir simultneamente como instrumento de
monitoreo y de evaluacin. Cuando se obtiene y analiza su valor en
periodos cortos como trimestral o mensualmente es un indicador de
monitoreo y cuando se analiza anualmente funciona como indicador de
evaluacin.
3. Posteriormente en la etapa de generalizacin nacional del Modelo se
espera que el Ministerio de Salud incorpore la articulacin de estos
indicadores en el Sistema Nacional de Informacin a fin de que se
procesen como una rutina institucional.
Los indicadores de resultado SANITARIO por etapa de vida son:
NIO
Fuente Periodicid
Indicador Formula Usos del indicador
sugerida ad
% Nios Menores de 1 Nios menores de un ao protegidos con Registros de Trimestral Capacidad de los ES en
Ao protegidos con 3ra 3ra. DPT y 7mo. Control CRED imunizaciones Anual mantener sostenidamente
DPT y 7mo. CRED ---------------------------------------------------- 100 y control CRED las coberturas
N Total de nios menores de un ao
38
Ministerio de Salud
Porcentaje de RN RN de con apgar mayor a 7 SIP, Trimestral Un resultado claro del
Con apgar adecuado -----------------------------------x 100 HC Anual Modelo es su eficacia en
en la cohorte de Total de RN vivos reducir los riesgos de
gestantes del ao morir del RN. Como los ES
no necesariamente
atienden partos implica
continuidad de la atencin.
Tasa de mortalidad Defunciones de RN de menos de 7 das de Trimestral El supuesto detrs de la
neonatal temprana y una cohorte HC, Anual aplicacin del MAIS es
tarda en la cohorte de ------------------------------------------------- X 1000 Certificados de que si atendemos
gestaciones de un ao Total de RN vivos y no vivos defuncin integralmente, mejoramos
la atencin prenatal,
incrementamos la
probabilidad de sobre-
vivencia del RN en el
Periodo neonatal. Puede
ser medido en menores de
9 meses.
% de nios nacidos Nios vivos con bajo peso al Nacer SIP, Trimestral El peso al nacer disminuye
con bajo peso al nacer ----------------------------------------------------X100 HC, Anual el riesgo de muerte y el
Total de RN vivos Carn Peri RN tendr mayor salud.
natal Los objetivos del modelo
incluyen el disminuir
riesgos nutricionales.
Porcentaje de Menores de 5 aos con deshidratacin Registro de Trimestral En un establecimiento que
enfermedades severa casos Anual aplica el modelo la tasa de
diarreicas con -------------------------------------------------- X 100 diarreas severas y grave
deshidratacin grave Menores de 5 aos atendidos por diarreas debe ser mucho menor
en menores de 5 aos que el promedio de la
regin o del pas o de
centros de capacidad
similar que no aplican el
modelo.
En un ES que aplica el
Trimestral modelo la tasa de
Incidencia de Menores de 5 aos con neumona Registro de neumonas debe ser
Neumonas menores ---------------------------------------------------X 100 casos mucho menor que el
de 5 aos Menores de 5 aos promedio de la regin o
de establecimientos de
capacidad similar que no
aplican el modelo.
% nios sin Menores de 3 aos sin desnutricin crnica Registro de En un establecimiento que
desnutricin crnica en -------------------------------------------------- X 100 casos, Trimestral aplica el modelo el
menores de 3 aos Poblacin total Menores de 5 aos Libro de porcentaje de nios sin
seguimiento desnutricin crnica debe
control ser mucho mayor que el
promedio de la regin o
del pas o de los
establecimientos de
capacidad similar que no
aplican el modelo.
ADOLESCENTE :
Indicador Formula Fuente Periodicidad Usos del indicador

Sugerida
Nos indica la capacidad

Tasa De embarazos Gestantes adolescentes atendidas HIS Anual del establecimiento que
en adolescentes -------------------------------------------X 1000 implementa el MAIS de
Poblacin Total de adolescentes captar tempranamente a
las gestantes
adolescentes.
N de adolescentes que recibieron atencin

integral Nos indica la capacidad
% de adolescentes ------------------------------------------- x 100 del establecimiento que
con Atencin Integral Total de adolescentes atendidos en el HIS Trimestral implementa el MAIS de
establecimiento de salud por todas las atender integralmente al
causas. adolescente que acude a
los establecimientos de
salud
% de pares N de pares adolescentes activos Trimestral Nos indica la capacidad
39
Ministerio de Salud
educadores ------------------------------------------- x 100 HIS del establecimiento que
Total de pares adolescentes formados. implementa el MAIS de
desarrollar las estrategias
de promocin en el
adolescente
ADULTO MUJER
Indicador Formula Fuente Periodicidad Uso del indicador

Sugerida
Mujeres (18-49) con PAP en los ltimos 3 Registro de Trimestral Nuevamente, se mide la
Cobertura de aos------------------------------------ X 100 casos Anual capacidad del
tamizaje de cncer Poblacin de Mujeres de 18 49 aos establecimiento para
de cuello uterino identificar mujeres en riesgo
y realizarles su citologa
cervical.
ADULTO VARON

Sugerida
% de Adultos varones No. Adultos varones atendidos x 100 HC Trimestral Capacidad para
atendidos Poblacin Total de adulto varn Anual identificar hombres en
riesgo y tamizarlos.
Tasa de alcoholismo Tasa de alcoholismo en la poblacin adulta Encuestas Trimestral Capacidad para
en la poblacin adulta ------------------------------------------- X 100 comunitarias Anual identificar poblacin
Poblacin adulta adulta en riesgo y de
intervenciones
intersectoriales de
largo plazo y de
carcter social
ADULTO MAYOR
Sugerida
% de Adultos mayores No. Adultos mayores atendidos HC Trimestral Capacidad para
atendido ------------------------------------------- x 100 Anual identificar a los
Poblacin Total de adultos mayores adultos mayores para
tamizarlos segn
factores de riesgo.
GESTANTE:
Indicador Formula Fuente Periodicidad Usos del indicador

% de Partos Registro de Trimestral Anlisis de la
Institucionales No. de Partos Institucionales partos Anual situacin de la salud
-------------------------------------------- reproductiva
x100
Total de partos programados
Indica la capacidad
% de gestantes Gestantes con atencin prenatal en el HC, Trimestral del ES para captar
captadas en el 1er. 1er Trimestre Carn Anual tempranamente a las
Trimestre de -------------------------------------------X Perinatal o SIP gestantes.
gestacin 100
Total de gestantes con Control
Prenatal
Informes Trimestral Mide la capacidad de
% de Gestantes con % de Gestantes con 6to. Control mensuales de Anual mantener continuidad
6to. Control Prenatal Prenatal las DISAs, de atencin
----------------------------------------- x OEI, SIS
100
Nro. Total de gestantes programadas
Porcentaje de Nro de gestantes (incluido Capacidad para

referencias de parturientas) y puerperas referidas HC Trimestral referir oportunamente
gestantes, ------------------------------------------ X Anual a las gestantes ,
parturientas y 100 parturientas y
40
Ministerio de Salud
purperas a un Total de gestantes (incluido puerperas, se espera
establecimiento de parturientas) y puerperas una disminucin de la
mayor nivel. morbilidad y
mortalidad materna y
perinatal.
Porcentaje de N de cesreas Las cesreas no
cesreas atendidas ---------------------- X 100 Registro de Trimestral, deben ser ms del
por el Total de partos casos Anual 15%. Se debe
establecimiento de construir cul es el %
salud durante un mnimo de cesreas
ao para la regin
tomando en cuenta
que existen
situaciones
obligatorias para
cesrea
Razn de mortalidad No. de muertes maternas (gestacin, Registro de Trimestral, Evala el impacto de
materna parto, puerperio) casos + Anual las acciones
---------------------------------------x notificaciones realizadas para
100,000 +encuesta en disminuir la
Total de Recin Nacidos comunidad mortalidad materna
Gestantes tamizadas con prueba HC Se utilizara como un

Incidencia de Sfilis serologa positiva para sfilis Trimestral indicador trazador,
en gestantes ------------------------------------------- X Anual para evaluar la
100 capacidad del modelo
total de Gestantes controladas en prevenir la sfilis
congnita y para
observar la
capacidad en la
prevencin de
riesgos reproductivos
Incidencia de HIV en Total gestantes positivas de VIH x100 Registro de Trimestral Para evaluar la
Gestantes segn la total de gestantes en control prenatal Laboratorio, Anual fortaleza de la
prueba de Elisa SIP o consejera y el
Carn peri programa de
natal prevencin.
Los indicadores de resultado SANITARIO para familia, y Comunidad y entornos

saludables son:
Nombre Descripcin
% de Familias controladas (captadas en la comunidad) No. Familias controladas (3 visitas) x 100
Total de Familias
% de Familias visitadas por dao o riesgo No. Familias visitadas x 100
Total de Familias
% de Familias que consumen agua segura* No. Familias con agua segura x 100
*: Con Cloro residual de 0.5 ppm a 1.5 ppm y/o con examen Total de Familias
bacteriolgico con examen 0 coli fecales.
Tasa de Agentes Comunales por cada 100 habitantes N de agentes comunales x 100
Total de poblacin
% Comunidades con Sistema de Vigilancia Comunal

(agentes comunales que vigilan e informan la salud de la No. Comunidades vigiladas x 100
comunidad) Total de Comunidades
% de Viviendas con saneamiento bsico intradomiciliario
adecuado No. Viviendas con saneamiento intradomiciliario
adecuadoral x 100
No. Total de viviendas en el mbito
% de Escuelas acreditadas ** para promover la salud
No. Escuelas acreditadas para promover la salud X 100
**segn criterios para iluminacin, infraestructura, etc. Total de escuelas seleccionadas
Siglas:
ES = Establecimiento de Salud
SIP = Sistema Informtico Perinatal
HC = Historia Clnica
41
Ministerio de Salud
II.- Requerimientos del Nivel Regional y Local
En adicin a los indicadores a nivel nacional, se pueden adicionar indicadores

especficos para la regin y/o localidad. As por ejemplo los Establecimientos de Salud
necesitan monitorear el avance del Plan Local de Salud y de su Plan Operativo.
Se recomienda que el monitoreo se efecte cada mes y la evaluacin se efecte

trimestral, semestral y anualmente
El monitoreo y la evaluacin deben reflejarse en una sala situacional (panel con datos
analizados en grficos, mapas, etc) como informacin para los usuarios, lderes
comunales, personal de salud y autoridades de salud.
7.5. EL COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO
El componente de Financiamiento viabiliza la obtencin de los recursos necesarios

para el logro de los resultados sanitarios.
Los Cuidados Esenciales pueden tener financiamiento pblico total o parcial. Su oferta
a travs de los Establecimientos de Salud implica financiamiento pblico, por lo menos
parcial, de los recursos humanos e infraestructura para la atencin, sean estas
actividades de promocin, prevencin, recuperacin y/o rehabilitacin.
La meta es lograr que todos los Cuidados Esenciales tengan financiamiento pblico
total, sin embargo, no es requisito indispensable ya que slo el hecho de implementar
un Cuidado Esencial implica grandes beneficios para la poblacin:
- Se oferta un producto estndar diseado en forma efectiva y eficaz
- Se encuentra en la cartera de productos ofertados dentro de la red de
servicios
- Siendo un producto estndar se reducen los costos de insumos y
medicamentos, si es que los hubiera
Actualmente el financiamiento pblico para los componentes de provisin, organizacin

y gestin se proveen a travs del Seguro Integral de Salud, el Programa de
Administracin de Acuerdos de Gestin, Recursos Ordinarios y Proyectos que tienen
convenio con el Ministerio de Salud. Es de inters del Ministerio de Salud que la
estructura del financiamiento y su direccin tengan las adecuaciones necesarias para
el uso eficiente de los recursos econmicos.
8. INSTRUMENTOS DE ATENCION Y SEGUIMIENTO
Los documentos que registran la atencin y el seguimiento de las personas y la familia

a travs de los servicios de salud y la comunidad, contribuyen de manera directa a
mejorar la calidad de atencin garantizando especialmente la continuidad en la
atencin de la poblacin, as como contribuyen a optimizar la gestin de los
establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente y del personal de
salud.
Los Instrumentos esenciales se consideran:

- Ficha Familiar
- Historias Clnicas por Etapas de Vida
- Formatos de registro y seguimiento
42
Ministerio de Salud
A. FICHA FAMILIAR:
La ficha familiar es la aprobada por RM N 776-2004-MINSA. Sin embargo, cada

Direccin Regional de Salud puede agregar otros aspectos que consideren de
importancia para la calificacin del riesgo familiar, identificacin de poroblemas
prevalentes y seguimiento de familias.
En el momento de la apertura de la Ficha Familiar es til consignar el Organigrama

familiar o Familiograma y aplicar la ficha socioeconmica del Seguro Integral de Salud
por la posibilidad de captar afiliados.
Adicionalmente, en base a la informacin recogida, deber elaborarse el Plan de

Atencin Integral a la Familia
B. HISTORIAS CLINICAS POR ETAPAS DE VIDA
La Historia Clnica por etapa de vida es la aprobada por RM N 776-2004-MINSA. Sin

embargo, cada Direccin Regional de Salud puede agregar otros aspectos que
consideren de importancia para la calificacin del riesgo personal, identificacin de
problemas prevalentes y seguimiento .
Adicionalmente, en base a la informacin recogida, deber elaborarse el Plan de

Atencin Integral para cada persona, consignando la fecha de la siguiente cita o visita.
Los formularios de registro para la Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de

la Infancia (AIEPI) en menores de 5 aos y el formulario del Sistema Informtico
Perinatal pueden agregarse a la Historia Clnica.
La Historia Clnica Integral del Adolescente puede contener los siguientes datos:
I. Datos de Identificacin del establecimiento y N de Ficha familiar.

II. Datos de filiacin incluyendo centro educativo.
III. Antecedentes personales:
Inmunizaciones
Patolgicos
IV. Antecedentes patolgicos familiares.
V. Antecedentes Sociales: Con quin vive, uso de tiempo libre, sistema de proteccin
de salud, rendimiento escolar, condicin laboral o no.
VI. Evaluacin nutricional: Peso, talla, IMC. , nmero y tipo de comidas al da.
VII. Vida sexual y reproductiva: Menarquia, relaciones sexuales, nmero de parejas,
embarazos parto, aborto, infecciones de transmisin sexual.
VIII. Evaluacin de habilidades psicosociales: Test.
IX. Consulta
a. Anamnesis
b. Funciones vitales
c. Examen fsico: Signos vitales, desarrollo sexual segn Tanner
d. Exmenes de apoyo diagnstico
e. Examen odontoestomatolgico
f. Diagnstico.
g. Tratamiento.
h. Plan de intervencin.
i. Referencia.
43
Ministerio de Salud
C. FORMATOS DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO
El seguimiento individual por persona se realiza por etapa de vida tomando como
referencia el formato de Registro de Seguimiento del Manual de Procedimientos de
Admisin Integral en Establecimientos del Primer Nivel de Atencin aprobado por RM
423-2001-SA/DM y el formato de Seguimiento a Familias de la RM N 776-2004-
MINSA. Sin embargo, cada Direccin Regional de Salud puede agregar otros aspectos
que consideren de importancia para el seguimiento de problemas prevalentes y de los
cuidados esenciales.
Para el seguimiento de la atencin integral en familia y comunidad se considerar lo
siguiente:
Croquis de la comunidad y de los sectores

Poblacin de la comunidad y por sectores: por edad, grupos etreos y sexo
Listado y seguimiento de agentes comunales.
Organizaciones comunales
Centros educativos
Instituciones que prestan apoyo en salud y desarrollo social
Problemas priorizados del plan local de salud.
Registro y seguimiento de familias de la comunidad (por lo menos de las
familias en riesgo)
Registro de avance de la Comunidades saludables.
Registro del monitoreo de la vigilancia comunal oportuna
Evaluacin del avance comunal: mapeo de riesgos
44
Ministerio de Salud
8. BIBLIOGRAFIA
La Salud Integral: Compromiso de Todos El Modelo de Atencin Integral de

Salud , MINSA 2003
Modelo de Atencin de Salud. Red de Servicios de Salud II Cajamarca. Octubre

2003
Lineamientos de Poltica Sectorial para el Periodo 2002 2012. MINSA Lima,

2001
Programa de Salud Bsica para Todos. Hacia una Atencin Integral. Lima:
MINSA. 1995.
Modelo de Atencin en Salud. Lima: APRISABAC MINSA, 1999.
Proyecto Salud y Nutricin Bsica. Informe Final. Lima: MINSA, 2001.
Influencia de la familia en la salud infantil. Schor, E. Clnicas Ped. N.A. Vol. I.

1995.
Lineamientos de polticas de Promocin de la Salud. MINSA-DGSP-DEPROMS

Documento de Trabajo. Lima: mimeo, 2001.
Manual de Procedimientos de Admisin Integral en establecimientos del

primer nivel de atencin. MINSA, Enero 2001
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del

Sector Pblico y Privado. MINSA. Julio 2004
Family and Health, Documento CE 132/14 OPS, Setiembre 2003
Modelo de Atencin Integral de AYACUCHO, 2004
Modelo de Atencin Integral de Cajamarca, 2004
Modelo de Atencin Integral de La libertad, Paquetes, Junio-2004
45
Ministerio de Salud

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7. LOS COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD

7.1. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA OPERATIVIZACION DEL

2. No existe frmula nica para lograr implementar y/o mantener el Modelo de

3. Las Direcciones de Salud tienen la responsabilidad de implementar y hacer avanzar

4. El MAIS es el marco para la nueva provisin y gestin de la atencin en salud, por

5. La implementacin es un proceso gradual, dinmico, flexible y participativo

6. El Modelo de Atencin Integral se fortalece con las iniciativas y actitudes positivas

7. Las personas, en funcin a sus derechos y considerando sus necesidades de

8. Las ESTRATEGIAS SANITARIAS NACIONALES son parte del Modelo de Atencin

9. La oportunidad y continuidad de la atencin para la resolucin de los daos se

12. El enfoque de gnero, derecho e interculturalidad debe conformar parte de las

7.2. EL COMPONENTE DE ORGANIZACION

La organizacin de la atencin y del proceso de producir salud es uno de los

La organizacin, segn la RM 729/2003 est estructurada en dos niveles: el Nivel

1. La Sectorizacin del mbito de intervencin, es el primer paso y ms

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Ejemplo: en la red II de la Direccin de Salud de Cajamarca I utilizan los

Riesgo en Gestante y su RN S No Calificacin

Riesgo en Nio S No Calificacin

Riesgo Familiar S No Calificacin

Asimismo la organizacin del Establecimiento de Salud debe considerar:

1. Todo el personal del establecimiento de salud tiene la responsabilidad y el

7.2.1. Organizacin de los Establecimientos de Salud para la dimensin Persona

La entrega de los servicios a la persona en el contexto de su familia se efectuar

1. Captacin: Las personas pueden ser captadas en el establecimiento de salud

En tal sentido, para la captacin es necesario:

2. Admisin integral: Es un momento clave de la atencin, porque adicionalmente

3. Atencin Integral: En respuesta al problema de salud, se le ofrece el Cuidados

Atencin del motivo de consulta. Incluye servicios intermedios

4. Seguimiento y monitoreo de personas en el contexto de la familia: Se asegura

ADMISIN INTEGRAL ATENCIN INTEGRAL SEGUIMIENTO

Miembros Individuales: Las familias estn constituidas por personas, y para

Grupo Familiar: La familia no es slo la suma de sus miembros. La dinmica al

Vivienda y Entorno fsico: Las familias desarrollan sus actividades cotidianas

Para abordar a la familia, adems de las consideraciones generales, la organizacin

Tener presente el abordaje de la Familia en todos los escenarios: hogar,

Procesos para la atencin a la Familia:

Dentro de los procesos considerados para la atencin integral de la familia existen

En el PROCESO 1: Identificacin y Captacin de la Familia

En el PROCESO 2: Llenado de la ficha Familiar

Proceso por el cual a las familias previamente identificadas y adscritas en sectores

El llenado puede realizarse en el domicilio, en la agrupacin familiar o en servicio

Sub-Procesos ms importantes en la comunidad:

En el PROCESO 3: Diagnstico Bsico de Necesidades de Salud

Que la familia identifique las Necesidades de Desarrollo, Mantenimiento,