Gua de estudio

Hematologa en 6 das

La Hematologa ha mantenido la importancia en los ltimos exmenes MIR, teniendo en torno a 12 preguntas, lo
que la sita en un puesto medio-alto respecto al resto de asignaturas.

Un alto porcentaje de preguntas son de dificultad media sobre conceptos bsicos pero, aunque con pocos concep-
tos muy claros pueden contestarse bastantes preguntas, se trata de una asignatura compleja, que requiere un estudio
a fondo de la mayora de sus temas, aunque afortunadamente no tiene un manual especialmente largo.

Es imprescindible trabajar bien los desgloses, ya que sobre todo en algunos temas ( anemias, leucemias) se han
repetido mucho las preguntas referidas a un mismo concepto.

A lo largo del estudio de la asignatura vas a ver que es una materia que presenta especiales interconexiones entre
los distintos temas, que uno es capaz de apreciar slo cuando la ha estudiado a fondo. Es por ello aconsejable que
durante tu estudio vayas haciendo esquemas de todo aquello que veas que puede ser til para optimizar tu tiempo
(p.e: esplenomegalia, enfermedades que cursan con pancitopenia, aumento de LDH, aumento o disminucin de la
fosfatasa alcalina leucocitaria)

En estos 6 das, siguiendo las indicaciones que a continuacin te vamos a mostrar, tendrs tiempo suficiente para
abarcar todas las posibles preguntas de esta materia en el examen.

DA 1 DIA 4

Tema 01: Introduccin. Fisiologa del eritrocito.
Concepto y evaluacin de la anemia
Tema 04: Anemia ferropnica
Tema 05: Anemia de enfermedad crnica o por mala
utilizacin del hierro
Tema 02: Aplasia de mdula sea
Tema 03: Anemia mieloptsica
Tema 06: Anemias megalobsticas
Tema 07: Anemias hemolticas
DA 2
Tema 07: Continuacin anemias hemolticas
Tema 08: Sds Mielodisplsicos
Tema 09: Eritrocitosis
DIA 3
Tema 10: Sds Mieloproliferativos crnicos
Tema 11: Leucemia linftica crnica
Tema 12: Leucemias Agudas
Tema 13: Linfoma de Hodgkin
DIA 5
Tema 14: Linfomas no Hodgkin
Tema 15: Mieloma mltiple y otras neoplasias de las
clulas plasmticas.
DIA 6
Tema 16: Hemostasia. Generalidades
Tema 17: Alteraciones Plaquetarias
Tema 18: Alteraciones de la coagulacin sangunea
Tema 19: Terapia anticoagulante.
Tema 20: Trasplante de progenitores hematopoyticos
(TPH)
Tema 21: Trasfusin sangunea
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Da 1
Tema 01: Introduccin. Fisiologa del eritrocito. Concepto y evaluacin de la anemia

Las generalidades de las anemias, son importantes para comprender el resto de temas dedicados a ellas, aunque no
sea muy preguntado individualmente. Es aconsejable estudiarse bien la TABLA1, donde se dividen las anemias segn
el VCM y la TABLA 2 y FIGURA 2 donde se clasifican el tipo de anemias, atendiendo al nmero de reticulocitos (que
nos traducen el funcionamiento de la mdula sea).
El estudio de la extensin de sangre perifrica es importante (ya que no es raro que aparezca en el examen en una
imagen) y te dar datos clave para el diagnstico de los diferentes tipos de anemia y sus causas. Echa un vistazo
detenidamente a las FIGURAS 3, 4 y 5.

Tema 04: Anemia ferropnica

De este tema lo ms importante es:

- Metabolismo del Fe: lo han preguntado al menos en 5 ocasiones

- Diagnstico: importante saberse el diagnstico diferencial de las anemias microcticas (FIGURA 7) cuya causa
ms frecuente es la anemia ferropnica. Diferenciarla de la anemia de trastornos crnicos (donde la ferritina
est normal o elevada!!) y tener clarsimo que el descenso de la ferritina es la primera alteracin analtica que
aparece y el mejor parmetro para detectar la ferropenia despus de la biopsia de Mdula sea que en raras
ocasiones es necesaria para el diagnstico.
- Tratamiento: SAL FERROSA y recordar que el tratamiento debe mantenerse de 3 a 6 meses despus de corregir
la anemia, hasta que se normalicen los depsitos de fe.

La TABLA 4, estdiala razonndola una vez que hayas pasado por todos los tipos de anemias.

Ahora vienen 3 temas muy cortitos en los que es rentable que incidas sobre todo en los aspectos que te sealamos:

Tema 05: Anemia de enfermedad crnica o por mala utilizacin del hierro

Diagnstico diferencial entre ferropenia y enfermedad de trastornos crnicos que suelen preguntarlo en forma de
caso clnico. TABLA 5!!

Tema 02: Aplasia de mdula sea

Tema tradicionalmente no muy preguntado pero del que han salido preguntas en el MIR 07-08 y 08-09. Importante sa-
ber que la clnica es derivada de las pancitopenias: sndrome anmico, infecciones y hemorragia. Estudia los criterios de
anemia aplsica grave apartado 2.5 y el tratamiento MIR 08-09 (el trasplante es de eleccin en menores de 50 aos).
Recuerda que el 50% de las adquiridas son idiopticas y que NO cursa con esplenomegalia. En la biopsia de mdula
sea encontraremos adipocitos en lugar de progenitores hematopoyticos.

Tema 03: Anemia mieloptsica

La presencia de dacriocitos (hemates en forma de lgrima) y reaccin leucoeritroblstica (presencia de clulas in-
maduras en sangre perifrica) son datos muy sugestivos de mieloptisis (si adems hay esplenomegalia debes pensar
en Mielofibrosis!!
Recuerda que la primera causa son las metstasis de carcinoma en mdula y que las leucemias son una causa de
ocupacin de la mdula por tejido hematopoytico patolgico.

Tema 06: Anemias megalobstica

No es raro que cada ao caiga una pregunta de este tema. Es el tema de anemias no hemolticas ms preguntado.
Presta atencin a:

- Frotis sanguneo: macroovalocitos y neutrfilos hipersegmentados (lo normal es que tengan 3 segmentos, por lo
tanto en este caso hay ms de 3)
- Eritropoyesis ineficaz: pancitopenia, LDH (como consecuencia de la destruccin de las clulas hematopoy-
ticas en mdula sea) y retis bajos.

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Puedes realizar una tabla realizando un diagnstico diferencial entre:

Anemia por deficiencia de vitamina B12 (apartado 6.2) haciendo hincapi en la causa ms frecuente de malab-
sorcin de vitamina B12: anemia perniciosa (apartado 6.3)
Y Anemia por deficiencia de folato (apartado 6.4) la causa ms frecuente de anemia megaloblstica

Vuelve a la TABLA 1 del TEMA 1 y echa un vistazo al diagnstico diferencial de anemias macrocticas. Ahora, mira
la FIGURA 10, y fjate en las caractersticas que seran propias de cada tipo de anemia macroctica.

Tema 07: Anemias hemolticas

Es el tema de anemias ms preguntado individualmente, y el segundo ms preguntado de toda la asignatura despus

de linfomas. Hoy puedes empezar estudiando los aspectos generales y las congnitas y maana por la maana de-
dicarlo a las adquiridas y HPN.

Datos IMPORTANTES para diferenciar este tipo de anemia en un caso clnico: Suelen ser anemias normocticas +
LDH + Bilirrubina indirecta + retis + esplenomegalia. MIR 09-10

Dentro de las anemias hemolticas, hay que estudiar las CONGNITAS (apartado 7.2) que se dividen a su vez en:

- Defectos de la membrana del hemate. La ms importante es la Esferocitosis hereditaria, por ser la anemia he-
moltica congnita ms frecuente en nuestro medio.
- Enzimopatas. Destacando el dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y el dficit de piruvato quinasa.
- Defectos de la hemoglobina. Subapartado ms importante de todos, y dentro de ste la Talasemia minor o rasgo
talasmico ( ha sido preguntada en varias ocasiones en forma de caso clnico!!! MIR 09-10, MIR 07-08, MIR
01-02).

Defectos de la sntesis de globina o talasemias. Es interesante centrarse en los rasgos caractersticos de la Talase-
mia minor, como se ha reflejado anteriormente, por la alta frecuencia de la variante en nuestro medio.
Defectos estructurales de la hemoglobina. Consisten en una formacin anmala de las cadenas de globina. La
ms preguntada es la Drepanocitosis (MIR 08-09)

MUY TIL LA TABLA 9!!!! Aqu se recogen los aspectos ms importantes de las anemias congnitas y facilita un
montn el estudio.

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Tema 07: Continuacin anemias hemolticas

Y Anemias hemolticas ADQUIRIDAS (apartado 7.3)

- Inmunohemolticas: sera de utilidad hacerse un cuadro con la etiologa, Ig, tipo de hemlisis y tratamiento de
las causadas por anticuerpos calientes y por anticuerpos frios.
- Farmacolgicas: compara prototipo, mecanismo y tratamiento de las producidas por haptenos, inmunocomple-
jos y auto anticuerpos.
- Hemoglobinuria paroxstica nocturna (apartado 7.4): preguntada en varias ocasiones. Presta atencin a la cl-
nica (es caracterstica la presencia de trombosis venosas de repeticin), a citometra de flujo como tcnica ms
sensible y especfica para detectar la ausencia de CD59 y CD55 en las clulas sanguneas y al tratamiento (la
heparina est contraindicada)

REPASO DE ANEMIAS. Vuelve atrs para echar un ojo a la TABLA 4 del tema 4.

Tema 08: Sds Mielodisplsicos

Las preguntas de este tema aparecen sobre todo en forma de caso clnico. Importante hacer hincapi en los desglo-
ses para poder reconocerlos. ltimamente suele caer una pregunta de este tema.

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Lo ms preguntado ha sido el apartado de diagnstico (aparatado 8.5) en sangre perifrica y mdula sea. Echa un
vistazo a las TABLAS 11 y 12, fijndote por encima en las diferencias entre la FAB y la OMS y a los factores prons-
ticos (apartado 8.7)

Fjate en la FIGURA 19, donde puedes observar la imagen de un neutrfilo hiposegmentado: anomala de pseudo-
pelger, tpico de sta enfermedad.

Tema 09: Eritrocitosis

El objetivo de este tema es saber distinguir la Policitemia vera de otras poliglobulias.

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Tema 10: Sds Mieloproliferativos crnicos

Son las neoplasias mieloides ms preguntadas. Es importante identificar las caractersticas comunes de los cuatro
SMP (idiopticos, edad media, hipermetabolismo, de clulas sanguneas maduras + esplenomegalia) y las carac-
tersticas diferenciales entre ellas (puede ser til mirarse la TABLA 13 )

Cntrate en:

- Policitemia Vera (apartado 10.4) (aumento de masa eritrocitaria sin aumento de EPO). Sobre todo los criterios
diagnsticos y las fases de la clnica.
- Mielofibrosis: MIR 02-03, MIR 10-11 tiene el bazo ms grande de la asignatura junto con la Tricoleucemia!!.
Caracterstico el aspirado seco
- La Leucemia mieloide crnica (10.7): es el apartado ms preguntado, sobre todo su etiopatogenia. (Cr Philadel-
phia!!). Importantes las fases (TABLA 16) y el tratamiento.

En general, todas menos la PV se tratan fundamentalmente con trasplante de mdula sea. No olvides que el IMA-
TINIB es la primera opcin terapetica en mayores de 40 aos cn LMC.

Muy UTIL la TABLA 17 para repasar los aspectos ms importantes de los SMPCrs!!!

Tema 11: Leucemia linftica crnica

Tema muy preguntado en los ltimos aos MIR 08-09, MIR 10-11. Es muy rentable aprenderse bien todos sus
subapartados: sobre todo CLINICA(apartado 11.3), clasificacin de Rai y de Binet (TABLA 18) y tratamiento (apar-
tado 11.6).

Tricoleucemia o Leucemia de las clulas peludas (apartado 11.7) : debes recordar que cursa con esplenomegalia
masiva, sin adenopatas, con pancitopenia, y aspirado seco de mdula sea. Se asocia a PAN (Panarteritis nodosa) y
Legionella y su tratamiento es la CLADRIBINA.

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Tema 12: Leucemias Agudas

Es un tema complicado si te pierdes en memorizar todos los detalles, as que fjate bien en los desgloses, en que
ha sido preguntado y qu no, y no malgastes tus esfuerzos en traslocaciones imposibles de retener en la memoria.

Es importante distinguir una LA del resto de enfermedades de la serie blanca. De clasificaciones, marcadores y
citogentica, estdiate slo aquello que sea rentable (importantes en este aspecto los desgloses!!) La TABLA 21 te
resume las caractersticas de todas las leucemias agudas, pero no es necesario sabrselas todas.

Estudia sobre todo la clnica (apartado12.6) (fjate en aquellas cosas que sean ms especficas de cada una; CID en
la M3, la afectacin de piel y encas en M4 y M5 o de testculo y SNC en las LALT), criterios pronsticos de la LMA y

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LAL( la TABLA 23 es un buen resumen de los de la LAL) y mrate el protocolo del tratamiento y las diferencias entre
las LAM y las LAL (recuerda que el de LMA-M3 es ATRA+QT, preguntado en muchas ocasiones!!).

LA FIGURA 24, te puede servir para repasar en futuras ocasiones los aspectos ms importantes de las leucemias
agudas y crnicas. ES MUY BUENA para sintetizar la informacin de las leucemias aprendida hasta ahora.

Tema 13: Linfoma de Hodgkin

Tema muy importante!! Debes estudiarlo bien porque junto con el linfoma no hodgkin son los temas ms pregun-
tados de la asignatura.

- Lo ms rentable sin duda de este tema es la anatoma patolgica y la clasificacin de los distintos tipos de
linfoma hodgkin clsico. (Apartado 13.1). Preguntado repetidas veces en el exmen.
- Es interesante echar un vistazo a la FIGURA 25, donde se ven ejemplos de clula de Reed-Sternberg y lacunar
y la FIGURA 26, con un esquema de la clasificacin histolgica resumida.
- Aprende muy bien el sistema de estadificacin de Ann-Arbor (TABLA 24) y recuerda la clnica tpica para reco-
nocerlo en un caso clnico (Adenopata cervical, que caractersticamente puede volverse dolorosa tras la ingesta
de alcohol, y su progresin hacia ganglios linfticos contnuos).
- Por ltimo, la TABLA 25 es un buen resumen del tratamiento. No olvides que hay posibilidades de desarrollar
una LAM o SMD tras una media de 5 aos despus de RT o QT!!

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Tema 14: Linfomas no Hodgkin

Es un tema complejo, por lo que hay que seleccionar bien lo que va a resultar rentable recordar.
Importantsimo recordar las alteraciones citogenticas (14.2)
Echa un vistazo a la FIGURA 30 para entender la clasificacin. No trates de memorizar la clasificacin (apartado
14.3); slo recuerda que se clasifica segn el tipo de clula que prolifera, su grado de maduracin y localizacin y
que el pronstico es peor si la clula es grande, su histologa es difusa o est en fase blstica.
En cuanto a la clnica, debes incidir en el diagnstico diferencial entre LH y LNH. TABLA 26. Estara bien hacerse una
pequea lista de linfomas INDOLENTES y AGRESIVOS (final del apartado 14.3) y sus caractersticas diferenciales
(lento crecimiento en los indolentes, rpido en los agresivos, escasa curacin en los indolentes, buena respuesta a
QT en los agresivos).

Importante el tratamiento (apartado 14.5), muy preguntado el de los linfomas agresivos!!! Y el linfoma BURKIT (Ba-
rriga, VEB, linfoma de clulas B) que es la forma ms agresiva de linfoma debido a su tasa de duplicacin.

Tema 15: Mieloma mltiple y otras neoplasias de las clulas plasmticas.

Tema de importancia moderada, preguntado en cada MIR de los ltimos aos. Las preguntas suelen abarcar concep-
tos repetidos, as que los desgloses tienen mucha importancia!!!.

- Es muy recomendable usar TABLA 30 para diferenciar Mieloma de GMSI. Tambin te servir de ayuda la TABLA
31 donde se incluye tambin la enfermedad de Waldenstrm. Tienes que saber identificar la enfermedad en un
caso clnico: anciano + dolores oseos + anemia + hiperCa + pico monoclonal + de VSG.
- Lete bien la clnica y las pruebas complementarias (dentro del apartado 15.1) sobre todo la biopsia de mdula
sea.
- Dentro del diagnstico, no hace falta aprenderse los criterios diagnsticos de Swog y de Kyle, pero s el ltimo
prrafo del apartado de diagnstico que incluye los factores pronsticos. No est de ms echar un ojo a la Esta-
dificacin de Durie-Salmn (sobre todo a los parmetros que se incluyen!!) preguntada en alguna ocasin.
- Del tratamiento es interesante recordar que si el paciente est asintomtico no se trata, que en mayores de 70
aos suele usarse MELFALN y que los jvenes (<70 aos) se pueden beneficiar del tratamiento con QT a altas
dosis seguido de TPH autlogo.

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Tema 16: Hemostasia. Generalidades

Este tema es una buena introduccin para entender mejor los siguientes temas.
Lete los aspectos esenciales, e intenta entender los conceptos de hemostasia primaria y secundaria ayudndote de
la FIGURA 38 y 40 respectivamente.

Tema 17: Alteraciones Plaquetarias

Tema que est ganando importancia en los ltimos aos. MIR 08-09, MIR 09-10, MIR 10-11

- Es importante saber diferenciar las trombopenias centrales y perifricas y sus principales causas. TABLA 32 y 33.
- Lo ms rentable es saberse bien la PTI y la PTT. (Los aspectos ms importantes estn recogidos al inicio del tema
en los aspectos esenciales)
- Dentro de otras enfermedades de la hemostasia primaria (apartado 17.3) la ms importante es la enfermedad de
Von Willebrand (ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente) MIR 08-09, MIR 10-11, pero aprovecha a leerte
tambin la enfermedad de Rendu-Osler-Weber. MIR 10-11

Tema 18: Alteraciones de la coagulacin sangunea

El apartado ms rentable de este tema son los trastornos congnitos protrombticos (apartado 18.3) del que te debes
saber todo!!! Qudate con los datos que te permitirn sospechar una trombofilia (historia familiar, trombosis en sitios
usuales e inusuales, recurrencias.)

Tema 19: Terapia anticoagulante.

Muy preguntado el manejo prctico de la terapia anti- vitamina K y con heparinas.

- Sera interesante hacer una tabla comparando los dos tipos de heparina (no fraccionada y de bajo peso) y los
anticoagulantes orales teniendo en cuenta el mecanismo de accin de cada uno, la va de administracin, el
control del tratamiento, posible complicaciones o efectos secundarios y antdoto. (Apartados 19.1 y 19.2)
- Echa un vistazo a los antiagregantes plaquetarios (apartado 19.3)

Tema 20: Trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH)

De este tema es interesante leerse los aspectos esenciales.

- Dentro de las complicaciones (apartado 20.5), estdiate la enfermedad de injerto contra husped, que ha sido
la ms preguntada.
- Los apartados 20.6 (Fuentes de progenitores hematopoyticos) y 20.7 (Factores de crecimiento hematopoy-
ticos) tambin han sido preguntados en otras ocasiones (como habrs visto en los desgloses!!). Resultara til
leerlos.

Tema 21: Trasfusin sangunea

Tema muy poco preguntado: lo ms importante es saber que importa ms la clnica del paciente que la cifra de
hemoglobina a la hora de decidir si se lleva a cabo una transfusin, y conocer la reaccin hemoltica aguda dentro
de las complicaciones agudas.

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