Anexo Tecnico 2 Resol 1043 PDF

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ANEXO TCNICO No.2

MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN
DE LA RESOLUCIN No. 1043 DE 3 DE ABRIL 2006
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud
para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la
calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
.
CONTENIDO
INTRODUCCIN .............................................................................................................................. 3
1. CONCEPTOS BSICOS DE LAS CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS DEL

SISTEMA DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.................. 4
1.1 LINEAMIENTOS Y PRINCIPIOS DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y

CIENTFICAS DEL SISTEMA DE HABILITACIN DE PRESTADORES DE
SERVICIOS DE SALUD.............................................................................................................. 4
1.2 PROPSITOS DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y CIENTFICAS:

MISIN, SIGNIFICADO DE LOS TRMINOS Y PRINCIPIOS. ......................................... 4
1.3 PRINCIPIOS QUE DEBEN GUIAR EL DESARROLLO DE LOS ESTNDARES

DE HABILITACION.................................................................................................................... 5
1.4 ORGANIZACIN PARA HABILITACIN. ................................................................ 5
1.5 LOS ESTNDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y

CIENTFICAS............................................................................................................................... 8
2 PROCESOS DE HABILITACION............................................................................................ 9
2.1 MACRO PROCESO DE HABILITACIN. .................................................................. 9
2.2 PROCESO DE AUTOEVALUACION Y DECLARACIN. ..................................... 11
2.3 PROCESO DE REGISTRO........................................................................................... 14
2.4 PROCESO DE VERIFICACIN.................................................................................. 17
2.5 PROCESO DE CONDUCTAS....................................................................................... 24
2.6 MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACIN DEL

SISTEMA DE HABILITACION............................................................................................... 27
3 LOS INSTRUMENTOS DE VERIFICACION Y SU APLICACION.................................... 29
3.1 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DE

SUFICIENCIA PATRIMONIAL. ............................................................................................. 29
3.2 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES TECNICO

ADMINISTRATIVAS ................................................................................................................ 30
3.3 REQUISITOS LEGALES DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIN LEGAL..... 30
3.4 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LOS ESTANDARES DE

CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS EN LOS PRESTADORES DE
SERVICIOS DE SALUD............................................................................................................ 31
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ANEXO TCNICO No.2
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4. INDICADORES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS ........................................................... 36
5. GLOSARIO ESTANDARES DE HABILITACION DE PRESTADORES DE

SERVICIOS DE SALUD ANEXO TCNICO 1 MANUAL NICO DE ESTNDARES Y
VERIFICACIN......................................................................................................................... 37
6. CRITERIOS DE HABILITACIN COMPLEMENTARIOS AL MANUAL NICO DE

ESTANDARES Y VERIFICACIN PARA LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD CON PROGRAMAS DE TRASPLANTE DE COMPONENTES
ANATMICOS .......................................................................................................................... 51
7. DISTINTIVO DE HABILITACION..................................................................................... 57
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ANEXO TCNICO No.2
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INTRODUCCIN
Este manual tiene por objeto, orientar la verificacin de las condiciones de

habilitacin que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud, as como
unificar en el territorio nacional, los conceptos bsicos de evaluacin de las
condiciones tecnolgicas y cientficas, de suficiencia patrimonial y financiera, y
tcnico administrativas, definidas para el sistema de habilitacin de
prestadores de servicios de salud.
Contiene aspectos complementarios y aclaratorios, a los establecidos en el

Anexo Tcnico No 1 o manual nico de Estndares y de Verificacin.
Dado que el sistema nico de habilitacin busca controlar el riesgo asociado a

la prestacin de servicios de salud y controlar las condiciones en que se
ofrecen los servicios, es fundamental no solo establecer las condiciones
mnimas de estructura, sino poder entender cmo stas deben contribuir a
mejorar el resultado en la atencin. Por esta razn, el manual desarrolla un
captulo donde se lista una serie de indicadores de seguimiento a riesgo.
Dichos indicadores deben servir de herramienta objetiva de medicin y anlisis
del desempeo de cada uno de los servicios, los cuales deben ser punto de
partida para el mejoramiento.
De igual manera, el presente manual pretende garantizar la implementacin

del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en
Salud, segn los lineamientos de auditora expedidos por el Ministerio de la
Proteccin Social, como herramienta de gestin de la calidad que promueva,
evale y mejore la atencin de salud en armona con los dems componentes
del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad.
Finalmente, ampla los artculos 25 del Decreto 1011 de 2006 y 6to de la

presente Resolucin, los cuales hablan del distintivo que se entrega a los
prestadores en el momento de la inscripcin y deber ser publicado en lugar
visible, para que los usuarios tengan la seguridad de estar siendo atendidos en
una institucin que declara el cumplimiento de los condiciones de habilitacin y
hace parte del Registro Especial de Prestadores. Esto implica que la institucin
inscrita ser objeto de visita por parte de la secretaria Departamental o
Distrital de salud segn corresponda y posterior a la misma, los verificadores
refrendarn o revocarn el distintivo; en ste ltimo caso, slo hasta que el
prestador cumpla plenamente con los requisitos de habilitacin, el distintivo
podr ser devuelto. Dado que el distintivo es entregado en el momento de la
inscripcin, se parte del principio de la buena fe del prestador, frente al
cumplimiento de los requisitos de habilitacin; por lo tanto, ser ste el
responsable de su buen uso y asumir la responsabilidad en caso contrario.
Dada la responsabilidad que implica la elaboracin, distribucin y publicacin

del distintivo, el manual establece los deberes de cada uno de los actores
involucrados en estos procesos, as como las caractersticas que le da la
legitimidad del distintivo y las condiciones para su uso.
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1. CONCEPTOS BSICOS DE LAS CONDICIONES TECNOLOGICAS Y

CIENTIFICAS DEL SISTEMA DE HABILITACION DE PRESTADORES DE
SERVICIOS DE SALUD
1.1 LINEAMIENTOS Y PRINCIPIOS DE LAS CONDICIONES

TECNOLGICAS Y CIENTFICAS DEL SISTEMA DE HABILITACIN DE
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
Tomando en consideracin que una de las causas de los problemas

identificados en la implementacin inicial, fue la falta de claridad de los
propsitos, es necesario que quien tenga bajo su responsabilidad la
implementacin de ste instrumento, tenga el conocimiento sobre los
propsitos y los principios de las condiciones tecnolgicas y cientficas.
1.2 PROPSITOS DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y

CIENTFICAS: MISIN, SIGNIFICADO DE LOS TRMINOS Y
PRINCIPIOS.
Misin del instrumento. Defender y dar seguridad a los usuarios al

garantizar el cumplimiento de unas condiciones esenciales para el
funcionamiento de un prestador de servicios en el pas.
Significado de los trminos:
Esenciales. Implica que los estndares no son exhaustivos, ni deben

pretender abarcar la totalidad de las condiciones para el funcionamiento de
una institucin o un servicio de salud; nicamente, incluyen aquellos que son
indispensables para defender la vida y la salud del paciente es decir, para los
cuales hay evidencia de que su ausencia condiciona directamente la presencia
de riesgos sobre la vida y la salud en la prestacin del servicio y no pueden ser
sustituibles por otro requisito.
Garantizar el cumplimiento. Implica la obligatoriedad en el cumplimiento de

los estndares y la eliminacin de planes de cumplimiento. Si los estndares
son realmente esenciales como deben ser, la no obligatoriedad implicara que
el Estado, permite la prestacin de un servicio de salud a conciencia de que el
usuario est en inminente riesgo.
Defender y dar seguridad a los usuarios. Define el para qu, de las

condiciones cientficas y tecnolgicas, y justifica su existencia al ligarlos a una
de las funciones fundamentales del Estado en el sistema de salud. Deben ser
efectivos; lo que implica que los requisitos deben tener relacin directa con la
seguridad de los usuarios, entendiendo por ello que su ausencia, genere
riesgos que atenten contra su vida y su salud.
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1.3 PRINCIPIOS QUE DEBEN GUIAR EL DESARROLLO DE LOS

ESTNDARES DE HABILITACION
Fiabilidad: La aplicacin y verificacin de cada estndar es explcita, clara y

permite una evaluacin objetiva y homognea.
Esencialidad: Todas las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica, son

indispensables, suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos
que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestacin
de servicios de salud.
Sencillez: La formulacin de los estndares de las condiciones de capacidad

tecnolgica y cientfica, as como los procesos para su verificacin, son fciles
de entender, permiten la autoevaluacin de los Prestadores de Servicios de
Salud y los definidos como tales, y su verificacin por las autoridades
competentes o por cualquier persona que est interesada en conocerlos.
1.4 ORGANIZACIN PARA HABILITACIN.
Responsabilidades en la habilitacin de prestadores de servicios de

salud.
Las responsabilidades asignadas por la Ley a los integrantes del Sistema en

Seguridad Social en Salud se ilustran en el modelo organizacional que se
muestra en la grfica 1.
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Grfico 1. Modelo Organizacional para Estndares de habilitacin.
Diseo, revisin y Ministerio de la Superintendencia

formulacin de Nacional de Salud
Proteccin Social
polticas y estndares
Informacin a usuarios
Entrenamiento y Monitorizacin del cumplimiento, de la
capacitacin para
Usuarios
verificacin y del impacto de los
la verificacin
estndares y del componente en su
conjunto
Direcciones Dep/tales y Distritales de salud
- Capacitacin para el cumplimiento.

- Verificacin de estndares.
- Adopcin de conductas en caso de incumplimiento.
- Registro de entidades.
- Monitorizacin del cumplimiento, de la verificacin y del impacto
de los estndares y del componente en el nivel territorial
Auto evaluacin y Prestadores de E.P.S

cumplimiento de servicios de salud
estndares
Verificacin de estndares o
adopcin de la verificacin por
la direccin de salud
Diseo, formulacin y revisin de polticas y de estndares. Es

responsabilidad del Ministerio de la Proteccin Social, de acuerdo con su
competencia, considerando su funcin fijada por la Ley 100 de 1993, expedir
las normas cientficas que regulan la calidad de los servicios y el control de los
factores de riesgo, que son de obligatorio cumplimiento por las Entidades
Promotoras de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las
Direcciones Departamentales y Distritales de salud y dems actores cobijados
por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud, del
Sistema de Seguridad Social en Salud.
Entrenamiento y capacitacin para la verificacin. Los profesionales

encargados de la verificacin debern tener entrenamiento por parte del
Ministerio de la Proteccin Social o la Entidad Territorial correspondiente en
convenio con una Institucin Educativa, conforme a los perfiles de verificadores
de estndares de habilitacin definidos en la presente resolucin.
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Monitorizacin, del cumplimiento, verificacin e impacto de los

estndares y del componente en su conjunto. Segn la Ley 100 de 1993,
es una responsabilidad que en el nivel nacional comparten el Ministerio de la
Proteccin Social y la Superintendencia Nacional de Salud. Esta ley les asigna
la funcin de supervisin, inspeccin y vigilancia a las entidades integrantes del
sistema, de formular y aplicar los criterios de evaluacin de eficiencia en la
gestin de las Entidades Promotoras de Salud, las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud y las Direcciones Seccionales, Distritales y Municaples de
salud. De otra parte, en el nivel territorial corresponde sta responsabilidad a
las direcciones Departamentales y Distritales de salud, en su jurisdiccin.
Verificacin de estndares, adopcin de conductas en caso de

incumplimiento y Registro de entidades. Dadas las funciones de
inspeccin, vigilancia y control en el nivel territorial, corresponde a las
direcciones Departamentales y Distritales de salud, la verificacin del
cumplimiento de los requisitos de habilitacin en las instituciones de su
jurisdiccin; lo anterior implica que en caso de incumplimiento, dichas
direcciones impongan las sanciones correspondientes. Adems, les
corresponde a las mismas direcciones de salud, la recepcin de la declaracin
de estndares de habilitacin y el registro de prestadores de servicios de salud
de su jurisdiccin. Las Entidades Promotoras de Salud, de acuerdo con el
Sistema de Garanta de Calidad, podrn verificar el cumplimiento de los
estndares de habilitacin a las IPS que tenga contratadas. En caso de
encontrar alguna falla en el cumplimiento de los estndares, debern avisar a
la Dirreccin territorial correspondiente, quienes tendrn sesenta (60) das
calendario para emitir su concepto y adoptar las medidas correspondientes. En
caso de que no se pueda mantener la habilitacin, la Entidad Territorial de
Salud lo informar al contratante, quien deber abstenerse de prestar los
servicios a travs de prestadores no habilitados.
Informacin a usuarios. Corresponde informar a los usuarios sobre el

proceso y los resultados del sistema de habilitacin, al Ministerio de la
Proteccin Social y a la Superintendencia Nacional de Salud en el nivel
Nacional y a las direcciones territoriales de salud en su jurisdiccin, en
atencin a sus funciones de vigilancia y control fijadas por la Ley 100 de 1993.
Autoevaluacin y cumplimiento de estndares. La verificacin interna, la

presentacin de la declaracin y el cumplimiento de los estndares,
corresponde a los prestadores de servicios de salud.
Programa de Auditora para el Mejoramiento de la calidad de la

Atencin en Salud - PAMEC. La Auditora para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud, se define como un componente de
mejoramiento continuo, en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad,
entendida como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y
mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la
atencin en salud que reciben los usuarios. El PAMEC es la forma a travs de
la cual la institucin implementa este componente.
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1.5 LOS ESTNDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y

CIENTFICAS.
Tipo, Rango y Contenido.
Tipo de Estndares. Son estndares principalmente de estructura.
Rango que Abarcan. Los estndares permitirn la autorizacin para el

funcionamiento de cualquier tipo de prestador de servicios de salud. Abarcan la
organizacin que preste directamente uno o ms servicios de salud. Ello
implica, que los estndares de habilitacin no son aplicables a organizaciones
que no presten al menos un servicio de salud, independientemente de que lo
haga de manera propia o contratada.
Contenido de los estndares. Los estndares estn dirigidos al control de

los principales riesgos propios de la prestacin de servicios de salud, en los
cuales el riesgo potencial supere los beneficios esperados. El siguiente listado,
en el marco de los riesgos contra la vida y la salud, es un referente para la
definicin de estndares que relaciona los riesgos identificados como
prioritarios:
- Mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obsttrica, quirrgica,

perinatal y de urgencias.
- Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirrgicas.
- Complicaciones quirrgicas inmediatas.
- Complicaciones anestsicas.
- Complicaciones teraputicas, especialmente medicamentosas y
transfusionales.
Estructura.
Explicacin del orden de los estndares. Los estndares, son condiciones

mnimas indispensables para la prestacin de servicios de salud, aplicables a
cualquier organizacin de prestacin de servicios de salud,
independientemente del tipo de servicios que ofrece en las siguientes reas
temticas:
1. Recursos humanos. Son las condiciones mnimas para el ejercicio

profesional del recurso humano asistencial y la suficiencia de ste recurso
para el volumen de atencin.
2. Infraestructura, Instalaciones Fsicas y su mantenimiento. Son reas
o caractersticas de ellas, que condicionen procesos crticos asistenciales.
3. Dotacin y su mantenimiento. Son las condiciones, suficiencia y
mantenimiento de los equipos mdicos, que condicionen procesos crticos
institucionales.
4. Medicamentos, Dispositivos mdicos y su gestin. Es la existencia de
procesos, que garanticen el cumplimiento de las condiciones legales para el
uso de los medicamentos y dispositivos mdicos (nombre del producto,
numero de lote o serie, fecha de vencimiento cuando sea el caso, nmero
de registro sanitario, fabricante y/o importador con domicilio, leyendas
especiales tales como estril usar solo una vez).
5. Procesos prioritarios asistenciales Es la existencia de procesos de
atencin primaria, que condicionen directamente el incremento en las
principales causas de morbimortalidad del pas.
6. Historia Clnica y registros clnicos. Es la existencia y cumplimiento de
procesos, que garanticen la historia clnica por paciente y las condiciones
tcnicas de manejo.
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7. Interdependencia de servicios. Es la existencia y disponibilidad de

servicios necesarios para el funcionamiento de otros servicios y el adecuado
flujo de pacientes entre ellos.
8. Referencia de pacientes. Es la existencia y cumplimiento de procesos de
remisin interinstitucional de pacientes, que condicionen directamente
incremento en la morbimortalidad.
9. Seguimiento a riesgos. Es la existencia de procesos de control y
seguimiento a los principales riesgos de cada uno de los servicios que se
ofrezcan.
Estructura interna de los estndares. Para mejorar la facilidad y

homogeneidad en la aplicacin de los estndares, tendrn la siguiente
estructura:
- Estndar: Formula el estndar de obligatorio cumplimiento.

- Servicio: Especifica la aplicacin del estndar en los diferentes servicios de
salud.
- Criterios: Establece el detalle del estndar para su interpretacin.
2 PROCESOS DE HABILITACION.
Con el fin de garantizar la aplicacin uniforme y la confiabilidad de la

verificacin de las condiciones de habilitacin en todo el pas, se estandarizan
los principales procesos para su implementacin, mediante formatos y
diagramas de flujo de los principales procesos de habilitacin.
2.1 MACRO PROCESO DE HABILITACIN.
La implementacin del sistema de habilitacin, es el macroproceso en el cual,

interactan las entidades territoriales de salud y los prestadores de servicios
de salud, con el propsito de que se cumplan los estndares en todo el pas. Se
inicia con la expedicin de la norma por parte del Ministerio de la Proteccin
Social y termina cuando se haya verificado el cumplimiento de los estndares,
o cuando se modifiquen. Los principales procesos que lo constituyen son:
Proceso de autoevaluacin y declaracin

Proceso de registro.
Proceso de Verificacin.
Proceso de Conductas.
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
.
MACROPROCESO DE HABILITACION.
QU QUIN CUNDO DNDE PARA QU CMO

Realizar el proceso de Prestador de Las instituciones que realicen En la IPS. Cumplir con los Diligenciando el Manual nico de
autoevaluacin Servicios de Salud inscripcin por primera vez o previa Requisitos de Estndares y Verificacin del anexo
apertura de nuevos servicios contarn habilitacin para tcnico No.1. Diseando o
con un perodo de seis (6) meses poder prestar documentando la implementacin del
contados a partir de la entrada en servicios. PAMEC segn corresponda.
vigencia de la presente Resolucin
para su realizacin. Para prestadores
que entrada en vigencia el Decreto
1011 de 2006 cuenten con el
certificado de habilitacin expedido por
la entidad territorial correspondiente
debern realizar la autoevaluacin y
ajustarse con base en los estndares
descritos en el Anexo Tcnico 1.*
Realizar la recepcin de Direccin En el momento de inscribir por primera Direccin - Conformar - Entregando formatos de
declaracin y registro departamental o vez instituciones que inicien su departamental o registro de autoevaluacin y PAMEC en la
prestadores distrital de salud funcionamiento a la fecha de distrital de salud prestadores. inscripcin o renovacin.
expedicin de la norma o las no - Conocer oferta. - Recepcionando la declaracin.
verificadas o no certificadas previo - Elaborar plan de - Alimentando bases de datos.
proceso de autoevaluacin y visitas.
cumplimiento, para ello contarn con 6
seis meses de plazo para su
cumplimiento contados a partir de la
entrada en vigencia de la presente
Resolucin.
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Realizar la verificacin Direccin Por lo menos una vez a partir del inicio Sede, Prestador Confirmar Realizando visitas de campo a
del cumplimiento de los departamental o de la declaracin y durante los cuatro de Servicios de cumplimiento. prestadores, basndose en lo
estndares de distrital de salud (4) de la vigencia del registro. Salud establecido en el manual de estndares
habilitacin. y verificacin y las pautas indicativas
de auditoria del Ministerio.
Adoptar conductas. Direccin Despus o durante la visita de Direccin Hacer cumplir los Aplicando el procedimiento
departamental o verificacin cuando exista un riesgo departamental o estndares. administrativo establecido para tal fin.
distrital de salud inmediato e inminente. distrital de salud
* Los prestadores de servicios de salud que a la entrada en vigencia de la presente norma se encontraran inscritos en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud y que en virtud de lo establecido en el Artculo 10 de la Resolucin 1043 de 2006 deban inscribirse nuevamente en el mencionado Registro,
tendrn seis (6 ) meses contados a partir de la entrada en vigencia de esta norma para adecuar sus estndares a las condiciones tecnolgicas y cientficas
establecidas en ellas, y realizar la inscripcin.
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2.2 PROCESO DE AUTOEVALUACION Y DECLARACIN.

Conocer las Prestador de A partir de la expedicin de la Direccin Determinar si cumple Presentando la documentacin de soporte para la
condiciones de servicios de norma. departamental condiciones y realizar declaracin de cumplimiento de las condiciones de
habilitacin salud o distrital de las acciones para habilitacin:
salud cumplir y presentar - Formato de declaracin,
declaracin. - Autoevaluacin con base en el Manual nico
de Estndares y diseo o documento de
implementacin del PAMEC (en medio
magntico o fsico).
Verificar Prestador de Las instituciones que realicen En la sede del Garantizar que cumple - Conformando un equipo de autoevaluacin y
internamente el servicios de inscripcin por primera vez o previa prestador los requisitos verificacin interna de las condiciones de
cumplimiento de los salud apertura de nuevos servicios establecidos para los suficiencia patrimonial y financiera, de
requisitos. contarn con un perodo de seis (6) servicios que va a condiciones tcnico administrativas y tcnico
meses para su realizacin contados prestar y las dems cientficas y del desarrollo del PAMEC.
a partir de la entrada en vigencia condiciones solicitadas - Identificando servicios prestados.
de la presente Resolucin. Para por la habilitacin sin - Aplicando y diligenciando internamente el
prestadores que entrada en riesgo de incurrir en Manual nico de estndares y verificacin y
vigencia el Decreto 1011 de 2006 falsedad. del PAMEC.
cuenten con el certificado de
habilitacin expedido por la entidad
territorial correspondiente debern
realizar la autoevaluacin y
ajustarse con base en los
estndares descritos en el Anexo
Tcnico 1.*
Identificar los Prestador de Antes de la presentacin de la En la sede del - Presentar la Si es IPS: Verificando internamente el
estndares servicios de declaracin. Se contempla la prestador declaracin sin cumplimiento de los requisitos y condiciones
incumplidos. salud viabilidad de cumplir antes de riesgo de incurrir tecnolgicas y cientficas, de suficiencia
declarar o de cierre si no es posible en falsedad. patrimonial y financiera y de condiciones tcnico
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cumplir con todas las condiciones - Evitar riesgos a los administrativas y PAMEC. Si es profesional
de habilitacin y no declarar ni usuarios. independiente solo las condiciones Tcnico
prestar el servicio Cientficas.
Cumplir con los Prestador de Antes del plazo de cumplimiento y En la sede del - Evitar riesgos a los Realizando las acciones para el cumplimiento de
requisitos. servicios de declaracin. prestador usuarios. acuerdo con las condiciones y los estndares
salud - Prestar servicios de incumplidos.
salud en el
sistema.
Diligenciar el Prestador de Las instituciones que realicen Direccin Registrarse Diligenciando el formato de declaracin, del
formulario de servicios de inscripcin por primera vez o previa departamental formalmente como manual de estndares y verificacin y PAMEC y
inscripcin y manual salud apertura de nuevos servicios o distrital de prestador y funcionar radicarlo en la dependencia asignada por la
de estndares y contarn con un perodo de seis (6) salud en el sistema. direccin territorial.
verificacin. meses para su realizacin contados
a partir de la entrada en vigencia
de la presente Resolucin.
Presentar las Prestador de En el momento en que se cierren o Direccin Registrar formalmente Diligenciando en el Formulario de Novedades de
Novedades de servicios de abran servicios, cuando cambien los departamental
todos los servicios que Prestadores de Servicios de Salud.
Prestadores. salud requisitos, en cambios de domicilio o distrital de
ofrece y poder
o sede. salud prestarlos en el
sistema.
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2.3 PROCESO DE REGISTRO.
La entidad territorial antes de iniciar el registro de prestadores debe realizar

las siguientes actividades:
1. Planear el proceso durante lo cual debe preparar la duplicacin de material

de entrega a prestadores:
Autoevaluacin bajo el Manual nico de estndares y verificacin de
habilitacin y el programa de auditoria para el mejoramiento de la
calidad en la atencin - PAMEC.
Formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud
2. Disear la base de datos.
3. Difundir la obligatoriedad de presentar la inscripcin o renovacin en el
Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud
4. Identificar reas o dependencias de la entidad territorial que se
responsabilicen de las actividades de:
Asesora a los prestadores sobre la autoevaluacin e implementacin del
PAMEC y la presentacin de la inscripcin en el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud
Entrega de documentacin de soporte a los prestadores.
Recepcin de la declaracin y revisin de documentos.
Digitacin de la informacin, consolidacin, anlisis de resultados y
remisin de datos al nivel nacional.
5. Difundir la obligacin de declaracin y registro. Preparar textos explicativos
sobre condiciones precisas (cuando, donde, consecuencias e
implicaciones...) de la presentacin de la declaracin.
6. Difundir los textos en medios al alcance de los prestadores
(Correspondencia, telefnica, medios masivos...).
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Entregar informacin Direccin A partir de la fecha Direccin Contar con los documentos y Duplicando y entregando en medio fsico o en
de soporte. departamental de iniciacin de la departamental o la informacin necesaria para medio magntico la documentacin de soporte
o distrital de recepcin de la distrital de salud el registro. para el prestador
salud inscripcin. 1. Norma.
2. Manual nico de Estndares y verificacin y
PAMEC.
3. Formulario de inscripcin.
Recibir la Inscripcin Direccin A partir de la fecha Direccin Revisar la conformidad de Revisando los documentos presentados por el
en el Registro departamental de iniciacin de departamental o documentos. prestador:
Especial de o distrital de recepcin de la distrital de salud Formalizar el registro de - Formularios de inscripcin con todos los datos
Prestadores salud inscripcin. Las prestadores. diligenciados y anexos.
instituciones que Asignar cdigo al prestador e - Capacidad de quien suscribe el formulario de
realicen inscripcin IPS nuevas. Las ya inscritas inscripcin, de comprometer la voluntad de la
por primera vez o pero no certificadas que deban institucin (estatutos, representacin legal,
previa apertura de inscribirse nuevamente normas de constitucin de la institucin).
nuevos servicios conservarn el cdigo - Asignar cdigo al prestador nuevo, el prestador
contarn con un asignado. que ya tenga cdigo ser conservado.
perodo de seis (6) Habilitar al prestador. - Organizar carpeta fsica de documentos de
meses para su soporte del registro.
realizacin
contados a partir
de la entrada en
vigencia de la
presente
Resolucin.*
Alimentar base de Direccin Concomitante con Direccin - Conformar base de datos Digitando los datos de la inscripcin en la base de
datos departamental la recepcin de la departamental o de prestadores registrados datos definida por el Ministerio de la Proteccin
o distrital de inscripcin. distrital de salud Social
salud
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Analizar la Direccin Mensualmente. Direccin - Identificar cobertura de la Consolidando la informacin del departamento.
informacin departamental departamental o inscripcin.
o distrital de distrital de salud - Preparar y programar la
salud verificacin segn las
prioridades establecidas
por el Ministerio de la
Proteccin Social.
- Conocer la oferta de
servicios.
Remitir la Informacin Direccin Dentro de los cinco Direccin Consolidacin nacional de la
Aplicando los instrumentos definidos por el
al nivel nacional. departamental primeros das departamental o oferta. Ministerio de la Proteccin Social.
o distrital de hbiles siguientes distrital de salud
salud al vencimiento de
cada trimestre.
Realizar Entidad Cada vez que se En la Entidad Mantener informacin real Recibiendo el formato de actualizacin e
actualizaciones territorial de presenten territorial de Salud sobre oferta. incorporndolo en la base de datos.
Salud actualizaciones por
los prestadores a
partir de la
iniciacin de la
inscripcin.
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ANEXO TCNICO No.2
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2.4 PROCESO DE VERIFICACIN.
Antes de iniciar el proceso de verificacin la Entidad Departamental o Distrital

de salud debe realizar las siguientes actividades:
- La dependencia de Vigilancia y Control o la que haga sus veces, de la

Entidad Territorial de Salud, debe identificar el total de prestadores de
servicios de salud en la jurisdiccin. Debe identificar prestadores sin
declaracin de habilitacin acudiendo a la base de datos del Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud.
Identificar prestadores que no presentaron declaracin en un proceso activo
de bsqueda en diversas fuentes: Prensa, Directorios telefnicos, Censos
fsicos del DANE o un programa de censo fsico de la entidad territorial
municipal, distrital o departamental.
- Conformar el grupo de profesionales encargados de la verificacin. Calcular

el recurso humano para la verificacin del total de entidades en un periodo
mximo de cuatro (4) aos, pero las visitas deber distribuirse con metas
anuales de cumplimiento segn la Resolucin de habilitacin.
Las entidades departamentales y distritales de salud debern realizar e
informar al Ministerio la programacin anual de visitas de verificacin del
cumplimiento de las condiciones de habilitacin, de tal manera que cada
ao se verifique por lo menos el 25% del total de prestadores inscritos en la
respectiva vigencia, garantizando que se realice al menos una visita de
verificacin, durante los cuatro (4) aos de vigencia del registro de
habilitacin.
- Realizar entrenamiento del grupo de profesionales encargados de la

verificacin en convenio con una Institucin educativa con base en el
manual nico de estndares y verificacin.
- Disear el cronograma de visitas de verificacin. Priorizar las visitas a los

prestadores verificados no certificados, continuar con los que no fueron
verificados, luego con los certificados que presenten novedad de apertura
de nuevos servicios con base en el anexo tcnico N 1 que hace parte
integral de la presente resolucin, y finalmente con los certificados sin
novedades; dentro de cada grupo iniciar con los prestadores que presenten
mayor riesgo en la prestacin de servicios o cubran mayor nmero de
usuarios. Dichas visitas debern programarse y cumplirse anualmente.
- Los servicios nuevos de urgencias, debern ser verificados por la entidad

territorial correspondiente dentro de los 90 das siguientes a la solicitud de
la habilitacin (previo proceso de inscripcin).
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ANEXO TCNICO No.2
.

Planear la visita al Equipo de Mnimo con un En la sede de la El prestador pueda preparar la Elaborando el cronograma anual de visitas y
prestador verificacin (1) da hbil entidad territorial visita comunicando al prestador la visita con la
antes de la visita oportunidad establecida.
Realizar impresin de Verificadores de Inmediatamente Direccin Unificar el instrumento de Imprimiendo los formatos especficos para la
los formatos del manual la entidad antes de la visita departamental o verificacin. entidad a visitar, con base en los servicios
nico de estndares y territorial de programada. distrital de salud declarados por el prestador y utilizando el
verificacin (anexo salud. manual diseado para el efecto.
tcnico No.1). Dependencia de
Vigilancia y
control o la que
haga sus veces.
Ejecutar la visita de Grupo de De acuerdo con el En la sede del Verificar si el prestador cumple o Aplicando el manual nico de estndares y
verificacin. profesionales cronograma anual prestador de no con los estndares de verificacin descrito en el Anexo Tcnico No.1 y
de verificacin definido. servicios. habilitacin, con el PAMEC su complemento en el No 2 y las pautas
con indicativas de auditora del Ministerio de la
entrenamiento Proteccin Social.
certificado para
desempearse
como
verificador.
Elaborar y presentar Grupo de Mximo a los 5 Entidad territorial de Formalizar los resultados de las Aplicando los formatos del Manual nico de
informes de verificacin. profesionales das despus de salud. visitas, decidir conductas e estndares y verificacin diligenciados en medio
de verificacin realizada la visita. incorporar resultados al sistema magntico y pautas indicativas de auditora del
Digitacin por de informacin. Ministerio de la Proteccin Social.
personal de
apoyo de
vigilancia y
control o los
profesionales
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ANEXO TCNICO No.2
.

segn los
recursos de la
entidad
territorial. El
lder del grupo
presenta el
informe.
Conformar el sistema de Profesionales Con la Direccin Implementar indicadores de : Incorporando los formatos de verificacin
informacin. de verificacin presentacin de departamental o - Seguimiento a cronograma diligenciados en medio magntico en el sistema
o dependencia informes de distrital de salud - Cobertura de verificacin de informacin.
de vigilancia y verificacin. - Estndares que son
control. incumplidos
Utilizar la informacin para
simplificar la verificacin de
reapertura de una entidad en
caso de que comunique el
cumplimiento del estndar.
Realizar aplicacin de Secretario de Mximo cinco (5) Direccin Proteger a los usuarios de los Realizando expedicin de resolucin motivada,
conductas. salud, con el das despus de departamental o riesgos de prestacin de servicios basada en los fundamentos jurdicos de ley 9 de
soporte jurdico recibido el distrital de salud de salud que no cumplen con las 1979, Ley 10 de 1990 y Ley 100 de 1993,
y de vigilancia informe del grupo condiciones de habilitacin o no Decreto 2240 de 1996 y las formalidades
y control (salvo de profesionales se tiene implementado el PAMEC. jurdicas respectivas, y dems normas que las
delegaciones de verificacin. modifiquen, adicionen o sustituyan.
expresas). La dosificacin de la sancin estar de acuerdo
a la gravedad y el tipo de incumplimiento.
El incumplimiento del PAMEC no ser motivo
nico para el cierre total o parcial de institucin
o servicios pero si genera sancin.
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ANEXO TCNICO No.2
.

Conformar el sistema de Despacho del Cuando se Direccin Implementar indicadores de : Incorporando en el sistema de informacin las
informacin. secretario o encuentre en departamental o - Sanciones o cierre de conductas aplicadas, a que entidades y a que
dependencia de firme el acto distrital de salud entidades o servicios servicios.
vigilancia y administrativo de - Oferta actualizada
control. aplicacin de la
conducta.
Realizar seguimiento Dependencia de Permanente, con Direccin Evaluar la implementacin del Utilizando la informacin de las bases de datos
local a la vigilancia y reporte trimestral departamental o sistema de habilitacin alimentadas con las actividades de registro de
implementacin del control, al Ministerio de distrital de salud Cumplimiento de cronograma. la declaracin, informes de verificacin y
proceso. Proteccin Social - Cobertura de inscripcin en el aplicacin de conductas.
registro
- Cobertura de verificacin.
- Nmero de entidades
cerradas o sancionadas.
- Requisitos que se incumplen.
Reportar informacin al Direccin Trimestral. Direccin Seguimiento nacional a la Utilizando los formatos y medios que definan el
nivel nacional. departamental departamental o implementacin de requisitos: Ministerio de Proteccin Social y la
o distrital de distrital de salud - Oferta nacional de servicios. Superintendencia Nacional de Salud.
salud. - Cumplimiento del estndar
del proceso de verificacin.
- Cobertura de declaracin.
- Cobertura de verificacin
- Nmero de entidades
cerradas o sancionadas
- Requisitos que se incumplen
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ANEXO TCNICO No.2
.
Perfiles de verificadores de estndares de habilitacin. Como criterio

general, se tendr que los verificadores de estndares de habilitacin sean
profesionales de ciencias de la salud (Medicina, Odontologa, Enfermera,
Bacteriologa, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologa, Nutricin y
Diettica, Instrumentacin Quirrgica, Optometra y dems profesionales de la
salud segn se requieran) a excepcin de arquitectos o ingenieros facultados
nicamente para las verificaciones de las condiciones y estndares de
infraestructura e instalaciones fsicas y profesiones de ciencias contables,
econmicas o administrativas para verificar la suficiencia patrimonial y
financiera.
Sin excepcin, debern haber recibido capacitacin por la Entidad territorial de

Salud o el Ministerio de la Proteccin Social en la verificacin de estndares de
habilitacin en convenio con entidad educativa quien expedir formalmente un
certificado de entrenamiento o capacitacin y ser la responsable de garantizar
la calidad de dicho entrenamiento. Los verificadores tendrn un plazo mximo
de 8 meses contados a partir de la fecha de publicacin de la presente
resolucin para presentar ante la entidad territorial el certificado de
entrenamiento a que hace referencia el artculo 20 del Decreto 1011 de 2006.
La tabla 1 define los perfiles de los verificadores, segn el tipo de servicio.
Tabla 1. Perfiles Mnimos de los Verificadores segn Tipo de Servicios.
PERFIL MNIMO DEL

TIPO DE SERVICIO
VERIFICADOR
Prestadores de servicios Mediana y Equipo multidisciplinario con mdico,
Alta complejidad. enfermera, arquitecto o ingeniero,
bacterilogo. El Mdico ser el
coordinador del equipo
Servicios de baja complejidad de Sin perjuicio de la conformacin de
atencin hospitalarios o ambulatorios. equipos multidisciplinarios, deber
tenerse mdico o enfermera
Servicios de Imagenologa y de apoyo Mdico y arquitecto o ingeniero.
diagnstico o complementacin
teraputica, que impliquen el manejo
de radiaciones ionizantes Mediana y
Alta complejidad.
Servicios de Laboratorio clnico de Bacterilogo.
Mediana y Alta complejidad y banco
de sangre.
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ANEXO TCNICO No.2
.
Modelo de acta de visita.
SECRETARA DE SALUD
(DENOMINACIN COMPLETA DE LA
ENTIDAD QUE REALIZA LA VISITA DE VERIFICACIN)
COMISIN DE INSPECCIN Y VIGILANCIA
ACTA DE VISITA
No.
NOMBRE DE LA INSTITUCIN VISITADA
NIT:
DIRECCIN:
TELFONO:
REPRESENTANTE LEGAL:
MIEMBROS DE LA COMISIN:
En Bogot D.C., a los _____das del mes de ___________de ____________ se

present en las instalaciones de la institucin referenciada, la Comisin Tcnica
de la (NOMBRE ENTIDAD QUE REALIZA LA VISITA), quienes procedieron a
realizar la visita de verificacin de cumplimiento de condiciones de habilitacin,
conforme lo previsto en la Resolucin 1043 de 2006.
OBSERVACIONES:
Se deja constancia de la visita de verificacin de condiciones de habilitacin

realizada a la Institucin en cuestin por parte de la Comisin Tcnica de
Verificacin, y se da por terminada la presente diligencia a las _____ (hora), se
lee, se aprueba, se firma por los que en ella intervinieron y se extiende copia de
esta a quien atiende la visita:
____________________________
Dr. (NOMBRE, APELLIDO Y CDULA)
Representante Legal de la Institucin
______________________________
(NOMBRE, CDULA Y APELLIDO)
Coordinador de la Comisin
o quien ejerce sus funciones
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ANEXO TCNICO No.2
.
Modelo de acta de imposicin de medida preventiva.
SECRETARA DE SALUD
(DENOMINACIN COMPLETA DE LA
ENTIDAD PBLICA QUE REALIZA LA VISITA DE VERIFICACIN)
COMISION DE INSPECCIN Y VIGILANCIA
ACTA DE IMPOSICIN DE MEDIDA PREVENTIVA

No.
NOMBRE DE LA INSTITUCIN VISITADA
NIT:
DIRECCIN:
TELEFONO:
REPRESENTANTE LEGAL:
MIEMBROS DE LA COMISION:
En Bogot D.C., a los _____das del mes de ___________de ____________ se present

en las instalaciones de la institucin referenciada, la Comisin Tcnica de la (NOMBRE
ENTIDAD QUE REALIZA LA VISITA), quienes proceden a imponer medida preventiva
conforme a los dispuesto en el artculo 576 de la Ley 9 de 1.979, consistente en la
suspensin del servicio cuyos estndares se incumplen. La medida preventiva que aqu
se impone y notifica se mantendr durante el tiempo que persista el incumplimiento de la
condicin, e implica la iniciacin de un proceso sancionatorio de carcter administrativo
contra la institucin de la referencia.
OBSERVACIONES:
Estndar Incumplido Servicio
Se deja constancia de la imposicin y comunicacin de la presente medida preventiva y

se entrega copia de la presente providencia a su destinatario a las _____ (hora).
____________________________ ___________________________
Dr. (NOMBRE, APELLIDO Y CDULA) (NOMBRE, CDULA Y APELLIDO)
Representante Legal de la Institucin Funcionario Pblico (Cargo)
o quien ejerce sus funciones
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ANEXO TCNICO No.2
.
2.5 PROCESO DE CONDUCTAS.

Presentar el Verificador de la Mximo cinco (5) das En la Entidad territorial de El informe es la Presentando, con base en el instrumento de
informe de visita entidad territorial. hbiles contados a Salud. base para la verificacin y el acta de visita, el informe a la
de verificacin. partir del ltimo da adopcin de jefatura de vigilancia y control o quien haga sus
de la visita. conductas. veces.
Analizar el Jefatura de vigilancia Desde la recepcin del Entidad territorial de Salud. Toma de decisiones Verificando las conductas propuestas por el
informe. y control o quien haga informe y mximo a sobre conductas de verificador ajustadas al Manual nico de
sus veces. los diez (10) das cierre. estndares y verificacin.
hbiles. Debe quedar
tiempo para concertar
con verificadores y
elaborar actos
administrativos si es
del caso.
Concertar con Jefatura de vigilancia Entre el anlisis y Entidad territorial de Salud Homologar Realizando reunin de verificadores para discusin
verificador (si no y control o quien haga trece (13) das hbiles conductas. de puntos de controversia, tomando como
se est de sus veces y despus del ltimo da parmetro el Manual nico de estndares y
acuerdo con la verificador. de verificacin. Debe verificacin de requisitos.
propuesta de quedar tiempo para
conductas del elaborar actos
informe de administrativos si es
verificacin) del caso.
Realizar cierre Secretario de salud o Mximo quince (15) Entidad territorial de Salud. Cierre del servicio o Realizando expedicin del acto administrativo
temporal y la dependencia das hbiles contados la institucin para ceido a las formalidades definidas por la Ley 9 de
Apertura de facultada legalmente a partir del ltimo da prevenir riesgos a 1.979 y las normas que la modifiquen adicionen o
investigacin (si para la adopcin de de la visita de los usuarios, e sustituyan.
se incumplen conductas. verificacin. iniciacin del
estndares) trmite jurdico
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ANEXO TCNICO No.2
.

encaminado al
cierre definitivo.
Realizar Funcionarios Dentro de los tres (3) En el prestador de servicios Ejecutoriar el acto Contemplando las formalidades previstas por el
Notificaciones. designados por la das hbiles siguientes que incumple requisitos de administrativo y las Cdigo Contencioso Administrativo.
Entidad territorial de a la expedicin del habilitacin PAMEC conductas.
Salud. acto administrativo.
Plan de cierre (si Direccin del Simultneo con la En el prestador de servicios Para definir el Elaborando un plan de traslado de pacientes con
la conducta a prestador en conjunto notificacin. que incumple requisitos de traslado de la entidad territorial de salud que quedar en acta
adoptar es cierre con los funcionarios habilitacin PAMEC. pacientes sin que firmada por las dos partes (direccin del prestador
de servicios designados por la implique riesgo. y funcionario designado por la entidad territorial).
hospitalarios con entidad territorial.
pacientes
internados).
Registro del Funcionario designado Inmediatamente En la Entidad territorial de Alimentacin del Realizando alimentacin segn lo definido por el
cierre o por la entidad despus de la Salud. Registro Especial de Registro Especial de Prestadores y Novedades de
revocatoria territorial. notificacin formal del Prestadores y visitas de verificacin.
en el Formulario acto respectivo al Novedades de
de Registro prestador y al visitas.
Especial de Ministerio cada
Prestadores y trimestre.
Novedades de
Visitas cuando
aplique y reporte
al Ministerio de
la Proteccin
Social
Dar respuesta a Verificador, en lo Dentro de los tres (3) En las instalaciones del Permitir al prestador Verificando el cumplimiento de requisitos
la solicitud de posible el mismo que meses siguientes a la prestador. el funcionamiento incumplidos causales del cierre.
visita a la defini el solicitud del prestador cuando cumpla con
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ANEXO TCNICO No.2
.

Entidad incumplimiento. y segn prioridades estndares de
territorial para el definidas en la habilitacin.
levantamiento entidad territorial.
de la medida de
seguridad.
Comunicar al Entidad territorial de Mximo dentro de los En la entidad territorial de Para permitir al Oficiando al prestador. Si el cumplimiento se
prestador el salud. quince (15) das salud. prestador el verifica en la visita inicial mediante oficio,
cumplimiento de hbiles siguientes a la funcionamiento del certificando el cumplimiento. Si hubo apertura de
requisitos, si visita de verificacin. servicio cuando investigacin, mediante acto administrativo
cumple cumpla con los notificando al prestador.
requisitos y estndares de
cierre de habilitacin.
investigacin si
la hubo.
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ANEXO TCNICO No.2
.
2.6 MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACIN DEL

SISTEMA DE HABILITACION.
El seguimiento a la implementacin del sistema de habilitacin, se realizar a

travs del registro y sus novedades, y reporte de visitas de verificacin de
manera trimestral, y de los indicadores definidos por el Sistema de
Informacin para la Calidad del Ministerio de Proteccin Social. En el nivel
regional, las direcciones departamentales y distritales de salud implementarn
stos mismos indicadores y adicionalmente realizarn un seguimiento a los
principales indicadores de seguimiento a riesgos del Sistema nico de
Habilitacin en los prestadores de servicios de salud en su mbito de
jurisdiccin.
La medicin del impacto se realizar en conjunto con todo el Sistema de

Garanta de Calidad, mediante los indicadores definidos en el componente del
Sistema de Informacin para la Calidad del Ministerio de la Proteccin Social.
El seguimiento a la implementacin del sistema de habilitacin, se realizar de

manera estricta a partir del siguiente mes de su formulacin, mensualmente, y
se reportar al Ministerio de la Proteccin Social, Direccin General de Calidad
o quien haga sus veces, los cinco (5) primeros das hbiles siguientes al
vencimiento de cada trimestre, se realizarn seguimientos de los siguientes
indicadores sealados en la tabla a continuacin y dems informacin
solicitada por el Ministerio de la Proteccin Social. La fuente de informacin
ser el Registro Especial de Prestadores y el reporte de las visitas de
verificacin segn lo solicitado por Ministerio de la Proteccin Social, para
realizar el seguimiento desde el nivel nacional a todo el pas. En el nivel
territorial, Las Direcciones Departamentales y Distritales de Salud
implementarn sta informacin en su mbito de jurisdiccin.
La medicin del impacto se realizar en conjunto con todo el Sistema de

Garanta de Calidad, mediante las fichas tcnicas de los indicadores definidos
en el Sistema de Informacin para la Calidad.
Tabla 2. Indicadores de Seguimiento al Proceso de Implementacin de habilitacin.
1. Oferta de servicios de salud por entes territoriales: Total

de IPS pblicas, IPS privadas, Profesionales
Independientes.
2. Proporcin de verificacin de Prestadores de Servicios de
Salud inscritos en el registro especial de prestadores.
(desagregado segn resultado de la visita)
3. Proporcin de Prestadores de servicios de salud con
sancin (amonestacin, cierre parcial de servicios o cierre
total con revocatoria de la habilitacin de toda la
institucin.
4. Proporcin de cumplimiento de la Auditora para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud en
prestadores verificados.
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ANEXO TCNICO No.2
.
5. Proporcin de sanciones por incumplimiento de la Auditora

para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en
Salud.
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ANEXO TCNICO No.2
.
3 LOS INSTRUMENTOS DE VERIFICACION Y SU APLICACION
3.1 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DE

SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA.
Los requisitos para la habilitacin de prestadores de servicios de salud,

incluyen las condiciones de suficiencia patrimonial y financiera de las
instituciones prestadoras de servicios de salud. Durante las visitas de
verificacin de las condiciones de habilitacin, deber entonces verificarse el
cumplimiento de stos requisitos, en los estados financieros dictaminados por
el revisor fiscal y/o certificados por el contador mediante la aplicacin de los
siguientes indicadores.
Patrimonio:
Patrimonio total x 100

------------------------------------------
Cuenta que registre el capital
El valor resultante de la operacin indicada deber ser superior a 50.
De acuerdo con la naturaleza jurdica de la entidad la cuenta que registra el

capital es:
1. En las entidades descentralizadas del orden nacional, y territorial y

entidades autnomos una de las siguientes cuentas de acuerdo con las
disposiciones legales de creacin y funcionamiento:
a) Patrimonio Institucional Aportes sociales cdigo 3203 del plan general
de contabilidad pblica.
b) Patrimonio Institucional Capital Suscrito y Pagado, cdigo 3204 del
plan general de contabilidad pblica
c) Patrimonio Institucional Capital Fiscal, cdigo 3208 del plan general de
contabilidad pblica
2. En las entidades pblicas es la cuenta Capital Fiscal cdigo 3105 del plan
general de contabilidad pblica o Patrimonio Pblico Incorporado, cdigo
3125 del plan general de contabilidad pblica.
3. En las entidades privadas el Capital Social cdigo 31 del Plan nico de
Cuentas para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Privadas.
Obligaciones mercantiles:
Aquellas acreencias incumplidas a favor de terceros, originadas como resultado

de aquellos hechos econmicos propios del objeto de la institucin.
Sumatoria de los montos de obligaciones mercantiles vencidas en ms de 360

das x 100
----------------------------------------------------------------------------------------
Pasivo corriente
El valor resultante de la operacin no podr ser superior a 50

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ANEXO TCNICO No.2
.
Para la obtencin del valor del numerador, se solicitar a la entidad un reporte,

certificado por el revisor fiscal y/o contador de las cuentas por pagar a los
proveedores y dems obligaciones mercantiles que superen un perodo de 360
das calendario contados a partir de la fecha de surgimiento de la obligacin,
con corte a la fecha de la verificacin.
Obligaciones laborales
Son aquellas acreencias incumplidas exigibles a favor de los empleados, ex

empleados y pensionados, originadas como resultado de la causacin de
derechos laborales.
Sumatoria de los montos de obligaciones laborales vencidas en ms de 360

das x 100
----------------------------------------------------------------------------------------
Pasivo corriente
El valor resultante de la operacin no podr ser superior a 50
Para la obtencin del valor del numerador, se solicitar a la entidad un reporte,

certificado por el revisor fiscal y/o contador de las moras de pago de nmina y
dems obligaciones laborales que superen un perodo de 360 das calendario
contados a partir de la fecha de surgimiento de la obligacin, con corte a la
fecha de la verificacin.
3.2 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES

TECNICO ADMINISTRATIVAS
Los requisitos para la habilitacin de prestadores de servicios de salud,

incluyen las condiciones de capacidad tcnico administrativa de las
instituciones prestadoras de servicios de salud.
De conformidad con lo estipulado por el Decreto 1011 de 2006, estos

requisitos son:
3.3 REQUISITOS LEGALES DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIN

LEGAL.
Razn social
El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con
respecto a su existencia y representacin legal, de acuerdo con su naturaleza
jurdica.
Sistema contable para generar estados financieros
El cumplimiento de los requisitos administrativos que le permitan demostrar

que la IPS cuenta con un sistema contable para generar estados financieros
segn las normas contables vigentes.
Durante las visitas de verificacin de las condiciones de habilitacin, deber
verificarse el cumplimiento de stos requisitos, con los siguientes documentos:
Pgina 31 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.
Razn social:
En el documento de creacin de la institucin se verificar:

- El nombre o razn social de la institucin y su concordancia con el nombre
o razn social registrada en el formulario de declaracin de cumplimiento de
requisitos de habilitacin.
El documento de creacin es el acto administrativo que le da vida jurdica a la

institucin, que de acuerdo con la naturaleza jurdica puede ser:
- El certificado de existencia y representacin legal expedido por la Cmara

de Comercio, para las entidades privadas con nimo de lucro.
- El acto administrativo de creacin expedido por autoridad competente, para
las instituciones pblicas o para las fundaciones o instituciones de utilidad
comn sin nimo de lucro.
Sistema Contable:
Se verificar que la institucin cuente con registros contables con las

especificaciones definidas en el plan general de contabilidad pblica cuando se
trate de entidades descentralizadas del orden nacional, y territorial, entidades
autnomas y entidades pblicas o Plan nico de Cuentas cuando se trate de
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Privadas.
3.4 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LOS ESTANDARES DE

CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS EN LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.
Planeacin de la visita. Las Visitas de verificacin de condiciones tecnolgicas y

cientficas se inician desde su planeacin. Antes del desplazamiento a la o las
sedes, es necesario preparar la informacin sobre la institucin a ser visitada
segn los servicios que ofrecen con base en la declaracin de habilitacin y los
documentos que servirn de insumos para la verificacin de los estndares. Si
no se cuenta con ste documento, por tratarse de una visita a un prestador
identificado durante la determinacin de la oferta de servicios, se buscar la
mayor informacin posible en la fuente en la que se haya identificado su
existencia.
Identificacin del prestador. Debe tenerse claramente identificado el

prestador, el domicilio de la sede, para definir si se visitarn todas las sedes y
las formas de desplazamiento de los verificadores, la complejidad, tamao y
servicios que ofrece con base en la declaracin de habilitacin. Si no se cuenta
con ste documento, por tratarse de una visita a un prestador identificado
durante la determinacin de la oferta de servicios, se buscar la mayor
informacin posible en la fuente en la que se haya identificado su existencia.
Pgina 32 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.
Definicin del grupo de verificacin. Con la informacin sobre la oferta de

servicios, el tamao y la complejidad del prestador, y con base en la tabla de
perfiles mnimos de los verificadores certificados por entidad educativa, se
definir el perfil y nmero de verificadores necesarios y el tiempo de visita
requerido. Cuando se trate de grupos de verificacin, se definir un lder quien
tendr la responsabilidad de la coordinacin del grupo de verificacin y de las
relaciones con la institucin.
Preparacin de documentos. Con base en los servicios declarados por el

prestador, o la informacin que se tenga disponible, se prepararn los
documentos necesarios para la realizacin de la visita:
Manual nico de estndares y de verificacin

Pautas Indicativas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atencin en Salud del Ministerio de la Proteccin Social.
Declaracin de habilitacin del prestador a ser verificado, para
compararlo con los servicios realmente ofrecidos.
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la atencin
en salud de la Institucin a visitar presentado durante la inscripcin en
el Registro Especial de Prestadores.
Listados de instituciones educativas reconocidas por el Estado para
expedir ttulos de las diferentes profesiones y ocupaciones de la salud,
para la verificacin de los ttulos del recurso humano asistencial.
Documentos de identificacin que acredite a los verificadores de la
entidad territorial como tales y certificado de entrenamiento.
Agenda preliminar de la visita. Elaborada con base en los servicios
prestados y en la conformacin del grupo de verificacin, en la que se
identifique las reas de la institucin, el da y hora de la visita y el o los
verificadores que visitarn cada rea.
Ejecucin de la visita.
Presentacin ante el prestador. En la sede del prestador se presentar

formalmente el grupo de verificacin ante la persona encargada de la direccin
de la institucin, identificando cada uno de los integrantes del grupo de
verificacin, explicando el motivo y los objetivos de la visita. Se solicitar al
director de la entidad la presentacin del grupo de la institucin que acompae
al grupo de verificadores de la entidad territorial, durante el recorrido por la
institucin. En caso de no recibirse la visita por parte del prestador, se dejar
constancia de ello mediante acta, que servir de sustento para las acciones
jurdicas a que haya lugar.
Reunin inicial. El grupo designado por la institucin se reunir con el grupo

de verificadores de la entidad territorial. Se explicarn los objetivos y
procedimientos a realizar. Se compararn los servicios declarados por el
prestador con los servicios que efectivamente ofrezca. Los verificadores deben
registrar las diferencias, tanto de los servicios que presta y no declar como de
los declarados y no prestados.
Pgina 33 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.
En la primera circunstancia recomiende al prestador actualizar el registro

advirtindole de la posibilidad de cierre o revocatoria por la no inscripcin
del servicio. Esta circunstancia deber hacer parte del informe para definir
la conducta a adoptar por prestar servicios sin haberlos declarado. Los
servicios no declarados pero que si se presten debern ser incluidos en la
visita de verificacin.
En caso de encontrar servicios declarados pero no prestados, recomiende al

prestador la actualizacin de la inscripcin ante la entidad territorial
recordndole que slo debe declarar servicios efectivamente ofrecidos y que
si piensa prestarlos slo podr hacerlo previa actualizacin del registro.
Se presentar la agenda preliminar para definir conjuntamente el recorrido

por la institucin, de manera que las diferentes reas de la institucin
puedan prepararse para la visita, y el recorrido se disear de manera que
se genere el menor traumatismo posible en las actividades asistenciales.
Una vez concertado el recorrido, se buscar en lo posible la divisin en
tareas de la visita, entre las personas que conforman ambos grupos, con el
fin de hacer ms eficiente la visita. Sin embargo, los verificadores de la
entidad territorial debern estar siempre acompaados por un funcionario
de la institucin, para suscribir el acta final de visita certificando el recorrido
por todas las reas de la institucin.
Desplazamiento por las reas del prestador. El grupo de verificadores

deber respetar las condiciones de desplazamiento y acceso a las diferentes
reas de la institucin sin que ello implique la negacin del acceso a ningn
rea que se requiera para la verificacin de estndares de habilitacin. Se debe
portar algn documento visible de identificacin ya sea el de la entidad
territorial o el de visitante suministrado por el prestador.
Actitudes y comportamientos. A continuacin se presentan una serie de

sugerencias de pautas de comportamiento en los procesos de verificacin:
Declrese inhabilitado cuando considere que su juicio pueda estar sesgado

por situaciones personales en contra o a favor de la institucin verificada.
Sus obligaciones cesan en ste caso y puede ser un factor que compromete
su imagen personal y su idoneidad profesional.
Sea amable y respetuoso con todo el personal de la institucin visitada. En

lo posible evite roces con ellos y en ningn caso genere o acceda a
enfrentamientos. Si el personal de la institucin llegase a ser agresivo usted
podr suspender la visita y retirarse de la institucin dejando constancia de
ello en el acta, y posteriormente apoyarse en la entidad territorial para
adoptar las conductas jurdicas a que haya lugar.
Adopte una actitud de apoyo ante el personal de la institucin evitando

actitudes impositivas. Lograr un mayor reconocimiento con conductas de
apoyo y respeto que con rdenes. En ningn caso haga comentarios ni
adopte actitudes despectivas, ni peyorativas al personal de la institucin
sean cual fueren los hallazgos en la visita.
Evite hacer pronunciamientos sobre el cumplimiento o no de los estndares

an ante la insistencia de la institucin. Pueden comprometerse
innecesariamente las conductas formales suyas y de la entidad territorial.
Pgina 34 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.
Ante la insistencia, recurdele al personal de la institucin que la entidad

territorial remitir un informe oficial de los hallazgos de la visita.
Usted acceder a informacin protegida por reserva legal. Mantenga esa
reserva y evite divulgarla. La reserva tambin es aplicable a las autoridades
de salud salvo excepciones previstas en la Ley, y su divulgacin puede
acarrearle sanciones. As mismo evite comentarios sobre los hallazgos de la
institucin por fuera del mbito de trabajo. Ello puede comprometer el
informe y la posicin oficial de la entidad territorial y puede acarrearle
dificultades a la institucin.
No solicite copias de documentos. Es un costo innecesario para el prestador

y un aumento intil del volumen de documentos del informe. Usted est
acreditado como verificador de la entidad territorial y su informe cuenta con
el respaldo y la informacin suficiente para la adopcin de las conductas,
as como el respaldo de la visita y la verificacin in situ que brinda el acta
final. En caso de controversia por el prestador se realizarn las actividades
necesarias para dirimirlas. Su informe tiene la validez que le da la
objetividad en la verificacin y la observacin directa.
No registre el cumplimiento o no de un estndar sin haber verificado su

cumplimiento. Recuerde que el no cumplimiento de un estndar puede
acarrear consecuencias para el prestador y el incumplimiento de un
estndar puede generar riesgos para los usuarios de los servicios de la
institucin.
Cuide su presentacin personal. Recuerde que tambin va a estar en

contacto con pacientes.
Respete las instrucciones de la institucin sobre el acceso y conductas en

las diferentes reas de la institucin. Recuerde que hacen parte de los
estndares que usted est verificando.
No utilice manuales de verificacin diferentes al adoptado por la presente

Resolucin y dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan, en
los anexo tcnicos 1 y 2, as como las pautas indicativas de auditoria para
evaluar el PAMEC y las fichas tcnicas de los indicadores adoptados por el
Sistema de Informacin para la calidad.
Terminacin de la visita.
Reunin final. Una vez finalizados los recorridos por la diferentes reas de la
institucin, se reunir nuevamente el grupo de la entidad territorial y el grupo
designado por el prestador incluyendo el director de la institucin, con el fin de
suscribir la respectiva acta de visita de acuerdo con el formato diseado para
el efecto. En caso de que la institucin se niegue a la suscripcin del acta se
firmar solamente por los funcionarios del grupo de la entidad territorial y se
dejar constancia de ello.
Informe de visita. El informe de la visita se presentar por los verificadores a

ms tardar cinco (5) das hbiles posteriores a la terminacin de la visita, en
medio magntico para ser incorporado en el sistema de informacin. La
digitacin de acuerdo con los recursos de la entidad territorial estar a cargo
del verificador o del personal de la dependencia de vigilancia, inspeccin y
control o quien haga sus veces. Estar constituido por la coleccin de los
Pgina 35 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.
formatos de verificacin diligenciados en su totalidad y tendr como soporte

los medios fsicos de verificacin y el acta de visita. Se tendrn observaciones
finales en texto si el formato no cuenta con espacios especficos para registrar
hallazgos de la visita. As mismo tendrn recomendaciones sobre conductas a
adoptar concordantes con los hallazgos registrados en los formatos.
Recomendaciones de conductas en el informe. Las conductas sugeridas

en el informe se enmarcarn de acuerdo con la siguiente estructura por
estndar:
Recurso Humano. Incumplimiento de requisitos de ste estndar: retirar de

la prestacin de servicios asistenciales a la persona que incumple el
estndar de manera inmediata. Si su ausencia condiciona el funcionamiento
de un servicio: cierre total o parcial del servicio.
Infraestructura fsica: Incumplimiento de ste estndar. Cierre del rea o

servicio donde se encuentre el incumplimiento.
Dotacin: Incumplimiento de estndares de disponibilidad o mantenimiento

de un equipo. Retirar el equipo de la prestacin del servicio. Si su ausencia
condiciona el funcionamiento de un rea o servicio: cierre del servicio.
(ejemplo: si un equipo de anestesia no cumple con los estndares, se
deber recomendar el retiro inmediato de funcionamiento de salas. Si es el
nico equipo de anestesia de una sala se recomendar el cierre de la sala.
Si es el nico equipo del rea quirrgica o todos los equipos incumplen con
los estndares se recomendar el cierre de todo el servicio quirrgico).
Medicamentos, dispositivos mdicos y su gestin: Si un medicamento y /o

dispositivo mdico o el proceso para su manejo incumple con los
estndares, se debe retirar el dispositivo mdico. Podr adoptarse el
congelamiento o decomiso del dispositivo mdico durante la ejecucin de
la visita. Si el dispositivo mdico es condicionante para el funcionamiento de
un servicio o de la institucin se recomendar el cierre del servicio o de la
institucin segn el caso. (Ejemplo: si se encuentra un medicamento con la
fecha de vencimiento expirada se decomisar o congelar el medicamento.
Si no se tienen procedimientos para el control de fechas de vencimiento en
un servicio se recomendar el cierre del servicio. Si se encuentra expirada
la vigencia de un lote importante de dispositivo mdicos vitales para el
funcionamiento de una institucin, como lquidos endovenosos se ponderar
el cierre de la institucin).
Documentacin, divulgacin y control de procesos prioritarios asistenciales,

dirigidos a la proteccin de la dignidad del usuario, PAMEC, historia clnica,
registros, interdependencia de servicios, referencia de pacientes y
seguimiento a riesgos: El incumplimiento de ste estndar generar la
sancin, recomendacin de cierre del servicio o de la institucin en caso de
estndares generales que apliquen a la institucin en su totalidad.
Sistema de Informacin para la Calidad: Si la Institucin no est

recolectando y analizando los indicadores de seguimiento a riesgos, as
como reportando los indicadores que establece el Sistema de Informacin
para la Calidad, la Institucin podr ser sancionada.
Pgina 36 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.
4. INDICADORES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS
Los indicadores que se listan a continuacin son de obligatoria medicin,

anlisis y seguimiento por parte de los Prestadores de Servicios de salud segn
les aplique:
Tasa de Mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas

Razn de Mortalidad materna
Tasa de Infeccin Intrahospitalaria.
Tasa de Complicaciones Quirrgicas
Tasa de Complicaciones obsttricas
A continuacin se sugieren indicadores de seguimiento a riesgo especficos

para algunos servicios, es de aclarar que ser de obligatorio cumplimento la
creacin y seguimiento de dichos u otros indicadores que defina la Institucin.
SERVICIO DE LABORATORIO DE CITOPATOLOGIA Y TOMA DE

MUESTRAS DE CITOLOGIA CERVICO-UTERINAS:
Proporcin de falsos negativos de muestras de citologa cervico-uterina.
SERVICIO DE CENTRO DE ACONDICIONAMIENTO Y PREPARACIN

FISICA CAPF:
Proporcin de pacientes sin evaluacin mdica especializada para el

diseo y ejecucin de la prescripcin del ejercicio fsico
Proporcin de lesiones osteomusculares o complicaciones de otras
patologas relacionadas con el ejercicio prescrito a los usuarios del CAPF
SERVICIO DE RADIOTERAPIA:
Porcentaje de cumplimiento del tratamiento.

Proporcin de eventos adversos.
Proporcin de interrupciones imprevistas durante el curso del
tratamiento con radioterapia.
Proporcin de recadas locales al tratamiento con radioterapia.
Proporcin de complicaciones.
Proporcin muertes inesperadas.
Proporcin de abandono del tratamiento y prdida de seguimiento.
SERVICIO DE TRASPLANTE O IMPLANTE:
Porcentaje de rechazo del injerto o implante

Porcentaje de sobrevida del injerto o implante.
Porcentaje de Infecciones oportunistas en paciente trasplantado
Tasa de complicaciones por procedimientos quirrgicos
Tasa de complicaciones vasculares
Indicador de sobrevida del paciente
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ANEXO TCNICO No.2
.
El Ministerio de la Proteccin Social actualizar y modificar los indicadores de

calidad de acuerdo con las recomendaciones dadas por el Comit Asesor de la
Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes.
5. GLOSARIO ESTANDARES DE HABILITACION DE PRESTADORES DE

SERVICIOS DE SALUD ANEXO TCNICO 1 MANUAL NICO DE
ESTNDARES Y VERIFICACIN.
Para efectos de la interpretacin y aplicacin de los estndares se tendrn en

cuenta las siguientes definiciones:
Atencin Prehospitalaria (APH): Comprende el conjunto de acciones de

salvamento, atencin mdica y rescate que se le brindan a un paciente urgente
en el mismo lugar de ocurrencia del hecho o durante su transporte hacia un
centro asistencial o cuando es remitido de un centro asistencial a otro. Esta
atencin la realiza personal capacitado y equipado que busca
fundamentalmente interrumpir el dao a la salud, estabilizar las condiciones
del paciente y transportarlo de forma segura a un hospital.
Atencin de urgencia. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de

salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para
satisfacer la demanda de atencin generada por las urgencias.
Atencin inicial de urgencia. Son todas las acciones realizadas a una

persona que presenta alguna patologa de urgencia, con el nimo de
estabilizarlo en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin y definir
el destino o la conducta inmediata a seguir, tomando como base el nivel de
atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial
de urgencia, al tenor de los principios ticos y las normas que determinan las
acciones y el comportamiento del personal de salud.
Alteracin. Comprende las siguientes:

Alteraciones a nivel mental: En este grupo se ubican los individuos que
presentan alteraciones en las funciones mentales o estructuras del sistema
nervioso, observndose perturbacin en el comportamiento y limitacin
principalmente en la ejecucin de actividades de interaccin y relaciones
personales de la vida comunitaria, social y cvica.
Alteraciones a nivel cognitivo: En este grupo se ubican los individuos que
presentan alteraciones en las funciones mentales o estructuras del sistema
nervioso, encontrndose limitaciones principalmente en la ejecucin de
actividades de aprendizaje y aplicacin del conocimiento.
Alteraciones a nivel sensorial visual: Alteracin en las funciones sensoriales
visuales y/o estructuras del ojo o del sistema nervioso, que limitan al
individuo en la ejecucin de actividades que impliquen el uso exclusivo de la
visin.
Alteraciones a nivel sensorial auditiva: Alteracin en las funciones
sensoriales auditivas y/o estructuras del odo o del sistema nervioso, y que
tienen limitaciones principalmente en la ejecucin de actividades de
comunicacin en forma sonora.
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ANEXO TCNICO No.2
.
Alteraciones a nivel motor: En este grupo se ubican los individuos que

presentan alteracin en las funciones neuromusculoesquelticas y/o
estructuras del sistema nervioso y relacionadas con el movimiento,
vindose limitada la capacidad de ejecucin de actividades que implican
movilidad.
Alteraciones mltiples: Individuos que presentan alteraciones en dos o ms
funciones o estructuras corporales, lo que hace que de igual forma se
limiten en la ejecucin de diversas actividades. En estos casos se necesitar
igualmente diversos apoyos, los cuales dependern de las diferentes
alteraciones funcionales y estructurales que presenten.
Otras alteraciones: Otras alteraciones que tambin pueden interferir en el
normal funcionamiento del individuo y que requieren apoyos para suplir las
necesidades que de estas surjan. Entre estas podemos encontrar
alteraciones a nivel de: funciones sensoriales (gustativa, olfativa,
propioceptiva, tctil, relacionadas con la temperatura y dolor), funciones de
la voz y habla, funciones de los sistemas (cardiovascular, hematolgico,
inmunolgico, respiratorio, digestivo, metablico, y endocrino), funciones
genitourinarias, reproductoras y funciones de la piel. En esta categora
tambin se incluyen las alteraciones de estructuras relacionadas con las
anteriores funciones. En este caso las limitaciones en la capacidad del
individuo se dan en la ejecucin de diferentes actividades, dependiendo de
las funciones o estructuras afectadas.
Asistencia personal. Apoyo efectivo que terceras personas dan a la persona

con discapacidad para facilitar la realizacin de sus actividades de la vida
diaria.
Asistencia no personal: Dispositivos de apoyo o ayudas tcnicas que facilitan

a la persona con discapacidad la realizacin de sus actividades de la vida
diaria.
Ayudas tcnicas: Utensilios, dispositivos, aparatos o adaptaciones, producto

de la tecnologa para suplir o complementar las limitaciones funcionales, con
que cuenta el individuo con discapacidad para la ejecucin de alguna actividad;
estas se consideran como elementos que mejoran la calidad de vida y
favorecen la participacin de la persona en actividades personales, educativas,
laborales, sociales, etc. Las ayudas tcnicas pueden ser diseadas para: el
desarrollo funcional y entrenamiento en actividades de la vida diaria; para
suplir una funcin corporal o ayudas ortopdicas (prtesis y rtesis); para el
cuidado personal (aditamentos para el vestir, la alimentacin o la higiene);
para el transporte y la locomocin; para el desarrollo de labores domsticas;
para el desempeo en espacios interiores; para el desarrollo de actividades
laborales, educativas/formativas; para la comunicacin e informacin; y para
el desarrollo de actividades recreativas, deportivas o culturales.
Centros y servicios de esttica. Son instituciones o servicios dedicados a la

realizacin de tratamientos cosmticos, que disponen de recintos aislados,
para uso individual destinados exclusivamente a la prestacin de servicios de
esttica personal. Solamente sern competencia del sistema de habilitacin los
servicios de esttica invasivos contemplados en la Resolucin 2263 de 2004 o
las normas que la modifiquen adicionen o sustituyan.
Pgina 39 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.
Centros y servicios de rehabilitacin de personas con discapacidad y

centros y servicios de acondicionamiento y rehabilitacin
ambulatorios: Son instituciones prestadoras de servicios de salud que
desarrollan acciones simultneas de promocin de la salud y prevencin de la
discapacidad, desarrollo, recuperacin y mantenimiento funcional y
preparacin para la integracin ocupacional, en una o ms de las disciplinas de
Fisiatra, Fonoaudiologa, Terapia fsica, Terapia Ocupacional, Terapia del
lenguaje y dems terapias, Sicologa y Trabajo Social.
Son de competencia del Sistema de Habilitacin los servicios de salud para la

habilitacin y rehabilitacin de la poblacin discapacitada, y los servicios de
apoyo a instituciones u organizaciones que desarrollen actividades para el
desarrollo de habilidades sociales. Especficamente son servicios o instituciones
de competencia del sistema de habilitacin:
Centros y Servicios o Unidades de Rehabilitacin: Desarrollan procesos
intensivos de Habilitacin/Rehabilitacin, con apoyo de equipos de
profesionales y tecnologa apropiada, permitiendo a las personas recuperar y
desarrollar, el ms alto nivel de independencia funcional en el menor tiempo
posible. Obedece a planes individualizados, acordes a las necesidades,
intereses y posibilidades de cada persona. Funcionan como centros
independientes o como servicios dentro de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS) de segundo y tercer nivel.
Servicios profesionales independientes: Prestan servicios de
Habilitacin/Rehabilitacin en las diferentes reas de competencia profesional
relacionadas con la rehabilitacin: Fisiatra, Fonoaudiologa, Fisioterapia,
Terapia ocupacional, del lenguaje, otras terapias y Sicologa.
Centros y servicios institucionalizados de proteccin: Son servicios de cuidado
permanente para personas con discapacidad mental o cognitiva en grados
severos de dependencia, que carecen de red familiar o social de apoyo. Se
caracterizan por ofrecer programas teraputicos de mantenimiento y de
proteccin (salud, vivienda, alimentacin, recreacin, etc.) en actividades de
la vida diaria. El Sistema nico de Habilitacin se centrar en los programas
de salud de estas instituciones.
Centros da: Proveen servicios externos o ambulatorios de
Habilitacin/Rehabilitacin, en un contexto colectivo o de grupo, funcionan en
promedio 8 horas diarias, con la participacin activa de la familia y la
comunidad. Los usuarios desarrollan actividades de autocuidado,
socializacin, ocupacin y de autorrealizacin, dirigidas por equipos de
profesionales. Proveen una alternativa de cuidado y mantenimiento para
adultos mayores con discapacidad que requieran este servicio o para usuarios
con discapacidad cognitiva o mental en grados moderados o severos.
Centros y servicios de cuidados intermedios: Ofrecen servicios
institucionalizados a personas con discapacidad severa, en condiciones de
dependencia en las actividades de la vida diaria y que requieren cuidados
especiales. El objetivo de estos centros es proveer cuidados bsicos,
mantener funciones y prevenir el deterioro
Servicios domiciliarios: Es un servicio de Asesora que se realiza en el lugar
de residencia a la persona con discapacidad y su familia quien puede
encontrarse o no en procesos de Habilitacin/Rehabilitacin institucional.
Orienta a la persona y su familia en la bsqueda de un desempeo funcional
ptimo en el hogar y en su ambiente comunitario. Ser de competencia del
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ANEXO TCNICO No.2
.
Sistema nico de Habilitacin solamente aquel prestado por profesionales de

salud.
Son competencia de habilitacin los servicios de apoyo de profesionales de la

salud a las instituciones para el desarrollo de habilidades sociales orientadas a
preparar al individuo con discapacidad para su integracin en el medio socio
ocupacional; desarrollar acciones que orienten a la sociedad en esta labor y
apoyen a los diferentes sectores para el cumplimiento de sus responsabilidades
frente a esta. Concretamente el sistema de habilitacin solo es competente
para el apoyo de los profesionales de la salud a:
Centros educativos integradores: Atienden usuarios con necesidades
educativas especiales y para ello incorporan en el Plan Educativo Institucional
los principios expresados en el Decreto 2082 de 1996 y dems normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan, para la atencin educativa de la poblacin
con limitaciones o capacidades excepcionales. Ajustan su propuesta
curricular en funcin de las necesidades educativas especiales,
proporcionando los recursos humanos, tecnolgicos y materiales necesarios
para ejecutar este propsito. Son competencia del Sistema nico de
Habilitacin los servicios de salud realizados en estas instituciones.
Centros formativos integradores: Son instituciones que ofrecen la oportunidad
a personas con discapacidad de participar en procesos de formacin tcnica,
tecnolgica o profesional en igualdad de condiciones. Estos centros realizan
ajustes a la infraestructura y a la tecnologa con el fin de proveer la
accesibilidad al espacio fsico y la informacin. Son competencia del Sistema
nico de Habilitacin los servicios de salud realizados en estas instituciones.
Centros de educacin especial: ofrecen servicios especializados de apoyo
educativo y teraputico, a personas con discapacidad cognitiva moderada o
severa en etapa escolar. Son competencia del Sistema nico de Habilitacin
los servicios de salud realizados en estas instituciones.
Centros comunitarios: Apoyan la integracin de las personas con discapacidad
facilitando su participacin en las actividades familiares, comunitarias y
sociales. Promueven la formacin de lderes y la gestacin de proyectos de las
personas con discapacidad y su comunidad. Son competencia del Sistema
nico de Habilitacin los servicios de salud realizados en estas instituciones.
Centros de vida independiente: Proponen reorganizar los derechos de los
ciudadanos con discapacidad para tomar el control de sus propias vidas
realizando cambios y tomando decisiones. Las personas con discapacidad son
expertas en conocimientos sobre sus necesidades y pueden encontrar
soluciones a sus problemas. Son competencia del Sistema nico de
Habilitacin los servicios de salud realizados en estas instituciones.
Centros y servicios de acondicionamiento y preparacin fsica (CAPF).

Son establecimientos que prestarn un servicio mdico con acciones de
proteccin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin, control, y dems
actividades relacionadas con las condiciones fsicas, corporales y de salud de
todo ser humano, a travs de la recreacin, el deporte, la terapia y otros
servicios fijados por autoridades competentes y debidamente autorizados,
orientados por profesionales en la salud, que coordinaran a licenciados en
educacin fsica, tecnolgicos deportivos y dems personas afines que
consideren que el tratamiento o rehabilitacin de la persona (s) se realice en
los CAPF.
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ANEXO TCNICO No.2
.
Son competencia del sistema de habilitacin los servicios de salud de los CAPF
que requieren la intervencin de un profesional en salud, es decir los servicios
de proteccin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin, control de la salud de
los usuarios de los centros. Especialmente sern competencia del sistema de
habilitacin los procesos, procedimientos y actividades de valoracin
diagnstico de los usuarios de los CAPF y los procesos, procedimientos y
actividades de evaluacin y seguimiento durante las intervenciones de
acondicionamiento y preparacin fsica.
El diseo y la implementacin de las intervenciones de acondicionamiento y
preparacin fsica sern coordinadas por licenciados en educacin fsica,
tecnolgicos deportivos y dems personas afines. La autorizacin y control de
los CAPF sern autorizados y controlados por los entes deportivos municipales
y distritales de conformidad con lo establecido en el artculo 3 de la Ley 729 DE
2001 y dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
Ciruga ambulatoria. Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e
intervenciones quirrgicas ambulatorias que requieren total asepsia, se
realizan en salas quirrgicas, pero que no requieren de internacin del
paciente. Pueden ser generales o exclusivos para las diferentes especialidades.
Consulta prioritaria. Servicio de consulta externa, orientado a atender

patologas de baja complejidad que requieren ser atendidos de manera
prioritaria y de libre acceso por los usuarios. No requiere acceso permanente.
Incluye una o varias de las siguientes actividades:
Consulta de medicina general.
Consulta de odontologa general.
Consulta de enfermera.
Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria y/o aplicacin de
micronebulizaciones, Rehidratacin oral.
Se restringen en este servicio las actividades de observacin para definicin de
conductas y las que requieran internacin.
Estndar. Declaracin que define las espectativa de desempeo, estructura o

proceso que son escenciales en una institucin o servicio para mejorar la
calidad en la atencin.
Para efectos del glosario en el Sistema nico de Habilitacin se abordan de la

siguiente manera:
Estndares de recursos humanos:
Ppermanencia o presencialidad: Estancia constante en un mismo

servicio, durante el tiempo que se oferte y preste el servicio.
Disponibilidad: Personal que no est en servicio activo permanente, pero
debe responder cuando se solicita por llamada, garantizando
oportunidad en la atencin.
Exclusividad: Personal que no puede ser compartido con otros servicios.
Entrenamiento certificado: Corresponde a la educacin informal, es decir
las actividades de formacin que no requieren ser desarrolladas
necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser
autorizadas, ni implican ttulo profesional expedido por institucin
educativa autorizada por el Ministerio de Educacin. Es vlido el
entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante
programas de educacin continuada, con certificacin expedida por la
misma institucin o por las instituciones educativas si hubiese
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ANEXO TCNICO No.2
.
disponibilidad. El entrenamiento certificado no es homologable ni

sustituible con experiencia.
Personal en Entrenamiento: Corresponde al recurso humano que realiza
actividades asistenciales pero que an no ha sido titulado o certificado.
Este personal, si bien atiende pacientes, debe realizarlo bajo supervisin
de personal legalmente autorizado para el ejercicio profesional. Para
este efecto, se debe definir formalmente y difundir entre el personal de
la institucin, un procedimiento que establezca la supervisin del
personal en entrenamiento, conforme al Acuerdo 003 de 2003 del
Concejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos o dems
normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Los Profesionales De
Salud En Servicio Social Obligatorio, no son personal en entrenamiento;
son profesionales titulados que cumplen con una obligacin legal.
Auxiliares en las reas de la salud: Se considera como personal auxiliar
en las reas de la salud los siguientes: Auxiliar en Salud Oral, Auxiliar
en Salud Pblica, Auxiliar en Enfermera, Auxiliar en Servicios
Farmacuticos y Auxiliar Administrativo en Salud. Su aplicacin deber
ajustarse a las denominaciones, perfiles ocupacionales y de formacin y
en los plazos establecidos en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas
que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
Estndares de Infraestructura:
reas delimitadas: Tiene barreras fsicas fijas o mviles entre espacios.
reas Separadas: No tienen necesariamente barreras fsicas entre los
espacios.
Disponibilidad: Significa que se cuenta con el recurso mencionado en el
servicio, en el momento en que se necesite.
Exclusivo: No se presta otro servicio de forma simultnea en la misma rea.
Independiente: Espacios separados dentro de un rea, que pueden o no
tener divisiones para dicha separacin.
Estndares de Procesos Prioritarios Asistenciales:

Proceso en salud: Es el conjunto de actividades que se realizan a una
persona o un insumo biolgico especfico, con el fin de transformarlo,
obteniendo como resultado un servicio o un producto.
Procedimiento en Salud: es la actividad que hace parte de un proceso y
ayuda en la realizacin o generacin del servicio o producto.
Gua clnica de atencin: es el conjunto de recomendaciones sobre
promocin, prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento
y/o rehabilitacin de una patologa o problemtica de salud especfica. Esta
debe contener como mnimo objetivos, poblacin objeto, alcance,
recomendaciones y algoritmos de manejo y su metodologa de realizacin
debe ser explcita y con actualizaciones peridicas no mayores a 5 aos,
debe permitir flexibilidad y adaptacin a las individualidades del paciente.
Las guas deben tener, mecanismos de difusin registrados, mecanismos
de capacitacin, mecanismos de evaluacin mecanismos de
retroalimentacin, y deben estar basadas en la evidencia.
Protocolo: es el conjunto de normas y actividades a realizar dentro de un
servicio o programa, frente a una situacin especfica dentro de la
institucin y su ejecucin debe ser de carcter obligatorio. Obviamente en
las instituciones slo se exigir las guas y protocolos de los procedimientos
que realicen.
Pgina 43 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.
Estndares de Interdependencia de Servicios:

Dispone: Es la existencia obligatoria de un servicio dentro de la IPS, que
debe funcionar 24 horas, sin importar si el servicio es propio o contratado.
Disponibilidad: Es la posibilidad de tener o contratar un servicio, que puede
funcionar o no, por fuera de la IPS.
Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo, podrn ser

dependientes o independientes del prestador que ofrece el servicio principal
declarado. En caso de ser independiente, debe mediar un contrato explcito y
documentado entre las dos instituciones y un acuerdo explcito
interinstitucional de los servicios o productos en los que el servicio de apoyo
soporta el servicio principal declarado y los procedimientos para la atencin de
los pacientes y los tiempos de obtencin de los productos.
El servicio de apoyo Diagnstico y/o Teraputico podr estar localizado dentro
o fuera de las instalaciones del prestador que ofrece el servicio principal
declarado, salvo que la tabla de detalle por servicios del presente estndar
especifique lo contrario.
Estndares de Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios.

Mortalidad General Hospitalaria: Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en
servicios hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin
mediante anlisis de los perfiles de mortalidad, anlisis de las tendencias
generales especficas de mortalidad, anlisis causales, anlisis de
mortalidad evitable, entre otros. Para habilitacin, sern vlidos cualquiera
de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina relacionados con
el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el
anlisis de la tasa de mortalidad hospitalaria que relaciona el nmero de
defunciones de pacientes hospitalizados, con el total de egresos
hospitalarios.
Mortalidad Materna: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria
para la caracterizacin de las muertes maternas. La institucin puede
realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles de mortalidad
materna, anlisis de las tendencias generales especficas de mortalidad,
anlisis causales, anlisis de mortalidad evitable entre otros. Para
habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que
la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis,
como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de mortalidad obsttrica o
materna que relaciona el nmero de defunciones de pacientes obsttricas
hospitalizadas, con el total de nacidos vivos.
Mortalidad Perinatal: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria
para la caracterizacin de las muertes fetales y del recin nacido que ocurre
entre las 22 semanas de gestacin y los 7 das despus del nacimiento. La
institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de los perfiles
de mortalidad, anlisis de las tendencias generales especficas de
mortalidad, anlisis causales, anlisis de mortalidad evitable entre otros.
Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros
que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros
anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de mortalidad
perinatal que relaciona el nmero de defunciones perinatales con un total
de nacidos vivos.
Pgina 44 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.
Mortalidad Quirrgica: Es el anlisis que realiza una institucin hospitalaria

para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en ciruga
programada. La institucin puede realizar la caracterizacin mediante
anlisis de los perfiles de mortalidad, anlisis de las tendencias generales
especficas de mortalidad, anlisis causales, anlisis de mortalidad evitable
entre otros. Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis
anteriores u otros que la institucin defina relacionados con el tema. En
ausencia de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa
de muertos en cirugas programadas que relaciona el nmero de
defunciones de pacientes en cirugas programadas, con el total de
procedimientos quirrgicos programados.
Mortalidad en Urgencias: Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para la caracterizacin de la mortalidad de los pacientes en el
servicio de urgencias. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe
realizar el anlisis de la tasa de mortalidad en urgencias que relaciona el
nmero de defunciones en las primeras 24 horas de pacientes atendidos en
urgencias, con el nmero total de pacientes atendidos en urgencias.
Infecciones Intrahospitalarias: Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para la caracterizacin de las infecciones de los pacientes en
servicios hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin
mediante anlisis para servicios, por germen, por tipos de procedimiento,
por tiempos de estancia entre otros. Para el Sistema nico de Habilitacin,
sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin
defina relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como
mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de infecciones intrahospitalarias
que relaciona el nmero de infecciones de pacientes hospitalizados, con el
total de egresos hospitalarios.
Infecciones Quirrgicas: Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para la caracterizacin de las infecciones de los pacientes en
servicios quirrgicos. La institucin puede realizar la caracterizacin
mediante anlisis para cada servicio, por germen, por tipos de
procedimiento, por tiempos de estancia entre otros. Para habilitacin, sern
vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina
relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como mnimo debe
realizar el anlisis de las infecciones quirrgicas que relaciona el nmero
de infecciones en pacientes quirrgicos, con el total de procedimientos
quirrgicos.
Complicaciones Quirrgicas Inmediatas: Es el anlisis que realiza una
institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones de los
pacientes quirrgicos. La institucin puede realizar la caracterizacin
mediante anlisis de los perfiles por causa, por tipo de complicaciones, por
severidad, por tiempo (intraoperatorio, postoperatorio inmediato, mediato).
Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u otros
que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia de otros
anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones
quirrgicas que relaciona el nmero de pacientes con complicaciones
quirrgicas, con el total de procedimientos quirrgicos.
Complicaciones Anestsicas: Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones anestsicas de los
pacientes en servicios quirrgicos. La institucin puede realizar la
caracterizacin mediante anlisis por causa, por tipo de complicacin, por
turnos, por tipo de procedimiento, por tiempo de anestesia, por severidad
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ANEXO TCNICO No.2
.

de complicaciones anestsicas que relaciona el nmero de pacientes con
complicaciones anestsicas, con el total de procedimientos quirrgicos.
Complicaciones Teraputicas: Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones teraputicas de
los pacientes en servicios ambulatorios y hospitalarios. La institucin puede
realizar la caracterizacin mediante anlisis de las complicaciones por tipo
de procedimiento, por servicio, por severidad, por tipo de complicacin,
de complicaciones teraputicas medicamentosas y transfusionales que se
describen a continuacin:
Complicaciones Medicamentosas: Es el anlisis que realiza una
institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones
por administracin de medicamentos a los pacientes en servicios
hospitalarios. La institucin puede realizar la caracterizacin
mediante anlisis de farmacologa, errores en medicacin, servicios,
tipos de medicamento, entre otros. Para habilitacin, sern vlidos
cualquiera de los anlisis anteriores u otros que la institucin defina
relacionados con el tema. En ausencia de otros anlisis, como
mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de complicaciones por
medicamentos hospitalarios que relaciona el nmero de pacientes
con complicaciones secundarias a la administracin de medicamentos
hospitalarios con el total de egresos hospitalarios.
Complicaciones Transfusionales: Es el anlisis que realiza una
institucin hospitalaria para la caracterizacin de las complicaciones
transfusionales de los pacientes en servicios hospitalarios. La
institucin puede realizar la caracterizacin mediante anlisis de
severidad, tipo de hemoderivado, tipo de complicacin entre otros.
Para habilitacin, sern vlidos cualquiera de los anlisis anteriores u
otros que la institucin defina relacionados con el tema. En ausencia
de otros anlisis, como mnimo debe realizar el anlisis de la tasa de
complicaciones transfusionales que relaciona el nmero de
complicaciones secundarias a transfusin de pacientes hospitalizados,
con el total de unidades transfundidas.
Promocin y prevencin: Es el anlisis que realiza una institucin
hospitalaria para el seguimiento de los indicadores de notificacin
obligatoria. Para habilitacin, En ausencia de otros anlisis, como mnimo
debe realizar el anlisis de los casos reportados en las patologas de
notificacin obligatoria.
Servicios. Recurso humano y estructura de una organizacin de salud

destinados a satisfacer las necesidades de cuidado y atencin de sus usuarios.
Para efectos del glosario en el Sistema nico de Habilitacin se abordan de la
siguiente manera:
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ANEXO TCNICO No.2
.
Servicios de Radioterapia:
Dosimetra y control de calidad.
Disimetra fsica: Es la calibracin de haces de radiacin y fuentes
radiactivas, levantamiento de datos dosimtricos para clculos de
tiempos de tratamiento o de unidad de monitor.
Control de calidad: Son los controles peridicos de los diferentes
parmetros de funcionamiento de los sistemas de simulacin, de
adquisicin de imgenes, de clculo de dosis, de medida de radiacin
y de las unidades de tratamiento, para comprobar que su desempeo
se mantiene dentro de ciertos lmites de tolerancia, en relacin con
los valores definidos como lnea de base obtenidas durante la puesta
en servicio.
Disimetra clnica: Planeacin de tratamientos de pacientes en
sistemas computarizados, clculo de tiempo de tratamiento o
unidades monitor y evaluacin con el mdico de opciones de
tratamiento y de los planes de tratamiento elaborados, seguimiento
de la verificacin y registro del tratamiento.
Fsico mdico: Profesional con postgrado en fsica mdica, fsica

radiolgica mdica o radio fsica mdica, con prctica hospitalaria en
radioterapia mnimo de un ao de tiempo completo, bajo la
supervisin de un fsico mdico.
Tecnlogo de radioterapia: personas con un diploma de nivel

universitario intermedio de Tecnlogo en Radioterapia.
Servicios Ambulatorios:
Hospital Da. Es el servicio en el cual se desarrollan actividades
hospitalarias con estancia que excluyen la pernoctacin del paciente
en la institucin. Se excluyen los servicios de observacin de
urgencias.
Hospitalizacin Domiciliaria: El traslado al hogar del paciente, el
personal, los servicios y la tecnologa necesarios para su
recuperacin o tratamiento en igual cantidad y calidad que en el
hospital, propiciando la participacin activa del paciente y su familia
en el proceso teraputico.
Imgenes diagnsticas. Es el servicio basado en la obtencin de
imgenes de utilidad mdica para efectos diagnsticos y teraputicos
mediante la utilizacin de ondas del espectro electromagntico y de
otras fuentes de energa, con el objeto de producir diagnsticos y
realizar procedimientos teraputicos ptimos, todo con fundamento
en un mtodo cientfico, acadmico e investigativo.
Laboratorio clnico: Establecimiento o Servicio en el cual se realizan
los procedimientos de anlisis de especimenes biolgicos de origen
humano, como apoyo a las actividades de diagnstico, prevencin,
tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las enfermedades.
Un servicio de laboratorio clnico independiente o dependiente puede
comportarse como un servicio de toma de muestras cuando remite
muestras a un laboratorio de referencia para el procesamiento de
muestras de exmenes que no realice, caso en el cual debe registrar
el servicio de toma de muestras y cumplir con los requisitos exigidos
para el servicio de toma de muestras. Se clasificarn en bajo,
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ANEXO TCNICO No.2
.
mediano y alto grado de complejidad, de acuerdo con el nivel de

especializacin de las pruebas, exmenes y procedimientos que se
realicen, el recurso humano, administrativo, de infraestructura fsica
y tecnolgica del que dispongan. Laboratorio dependiente: Es aqul
que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo
laboral, tcnico, cientfico, presupuestal y financiero, constituye una
unidad integral con la institucin a la cual pertenece. Laboratorio
independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e
independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera
y cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus
servicios al pblico en general o a la Institucin que lo solicite.
Servicio de odontologa. Es el servicio que utiliza medios y
conocimientos para el examen, diagnstico, pronstico con criterios
de prevencin, tratamiento de las enfermedades, malformaciones,
traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes,
maxilares y dems tejidos que constituyen el sistema
estomatogntico.
Servicio de toma de muestras: Es aqul que cuenta con los recursos
tcnicos y humanos apropiados destinados exclusivamente a la toma
de muestras y/o productos biolgicos que sern remitidos a los
laboratorios clnicos de diferentes grados de complejidad, dependan o
no legal, tcnica, cientfica y administrativamente de un laboratorio
clnico, con el fin de aumentar la accesibilidad y oportunidad a los
usuarios que requieren exmenes clnicos, cumpliendo de manera
profesional y tica con las normas y procedimientos para la remisin
y traslado de muestras y/o pacientes. Estos servicios de toma de
muestra deben estar claramente identificados con el nombre del
laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio con el que
mantengan convenio o contrato; cuando sean prestados en lugares
diferentes a la localizacin del laboratorio clnico sern registrados
como sedes del laboratorio clnico del cual dependen,
Servicio de urgencia. Es la unidad que presta servicios las 24 horas
en forma independiente o dentro de una entidad que preste servicios
de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos como
fsicos y de dotacin que permitan la atencin de personas con
patologa de urgencia, acorde con el nivel de atencin y grado de
complejidad previamente definidos por el Ministerio de la Proteccin
Social para esa unidad.
Servicio dependiente: Es aqul que desde el punto de vista
institucional, patrimonial, administrativo, laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la
institucin a la cual pertenece.
Servicio independiente: Son los servicios de apoyo diagnstico o
teraputico que ostentan patrimonio propio e independiente,
autonoma administrativa, presupuestal y financiera y cuentan con
una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al
pblico en general o a la Institucin que lo solicite. El servicio podr
estar localizado dentro o fuera de las instalaciones de un prestador,
salvo que la tabla de detalle por servicios especifique lo contrario.
Servicios de esttica. Son servicios que requieren la intervencin de
un profesional de la medicina, en los cuales se realizan
procedimientos con fines estticos dirigidos al mejoramiento de la
imagen corporal. Incluye los servicios en los que se realicen los
siguientes tipos de procedimientos:
Procedimientos que impliquen solucin de continuidad de la piel.
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ANEXO TCNICO No.2
.
Procedimientos que impliquen la inoculacin de cualquier substancia

intradrmica, subcutnea o parenteral.
Procedimientos que impliquen la formulacin de cualquier principio
activo farmacolgico parenteral, oral o tpico.
Procedimientos, tcnicas o actividades con finalidad teraputica,
intervenciones quirrgicas, procedimientos invasivos, implantes o
preparaciones cosmticas.
Servicios farmacuticos ambulatorios. Servicio en una institucin
prestadora de servicios de salud, destinado al almacenamiento,
conservacin, distribucin, dispensacin y control de medicamentos e
insumos para la salud, para el tratamiento ambulatorio de los
pacientes.
Terapias alternativas. Son los servicios que desarrollan actividades,
procedimientos e intervenciones en las cuales se aplican el conjunto
de conocimientos y procedimientos teraputicos, empleados para la
promocin de la salud, la prevencin, diagnstico de la enfermedad,
tratamiento y la rehabilitacin de los enfermos, derivados de algunas
culturas mdicas existentes en el mundo, que han alcanzado un
desarrollo cientfico, en el marco de una salud integral y
considerando al ser humano como una unidad esencial constituida
por cuerpo, mente y energa. Incluye:
Bioenergtica: Es el conjunto de conocimientos y
procedimientos mdicos que interpretan y estudian a los seres
humanos como una organizacin de energas biolgicas
(Bioenergas), que permiten diagnosticar y tratar las
alteraciones y regulacin de estas. Todos los modelos
teraputicos considerados dentro de la medicina Bioenergtica
propician un proceso de autocuracin reorientando y
reorganizando la red de circuitos energticos del organismo.
Homeopata y sus modalidades: Es un sistema que cimentado
en leyes naturales y aplicando una metodologa cientfica,
propone un mtodo teraputico basado en la ley de la similitud
(simila similibus curentur), segn la cual es posible tratar un
enfermo administrndole informacin energtica obtenida a
partir de sustancias que producen sntomas semejantes a los
del enfermo.
Acupuntura y procedimientos asociados: Consiste en la
regulacin de la corriente energtica dentro de un sistema de
circulacin en el cuerpo, mediante la estimulacin con agujas,
calor, electricidad, sustancias qumicas, naturales y sintticas
de determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir,
curar, aliviar las enfermedades o sntomas y rehabilitar a la
persona.
Terapia neural: Mtodo teraputico que fundamenta su accin
teraputica en la estabilizacin de las membranas celulares
mediante la utilizacin de microdosis de anestsicos locales
aplicados en sitios especficos del organismo.
Terapia con filtros: Es una teraputica basada en el manejo de
la informacin electromagntica contenida en el campo
energtico que rodea al ser humano, el cual conecta con los
procesos fisiolgicos del organismo. Al incidir sobre ese campo
electromagntico, por el fenmeno fotoelctrico de los filtros
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ANEXO TCNICO No.2
.
se puede reorganizar los procesos fsicos, emocionales y

mentales del individuo hacia la normalidad.
Terapias manuales: Terapias aplicadas con las manos
fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde
la estructura y la funcin estn coordinadas; la terapia acta
para producir efectos reordenadores y reguladores.
Unidad de Medicina Reproductiva. Servicio orientado a realizar las
acciones dirigidas a recuperar la capacidad de procreacin. Incluye
una o varias de las siguientes actividades:
Consulta de fertilidad
Consulta de Ginecologa
Consulta Urologa
Laboratorio clnico
Consulta de enfermera
Imagenologa y ultrasonido
Ciruga ambulatoria
Se excluye del sistema de habilitacin, los laboratorios de gentica, y el
banco de semen, cuya vigilancia y control corresponde al INVIMA
Procedimientos:
Procedimiento invasivo: Es aquel procedimiento realizado por un profesional
de la medicina o de enfermera en el cual el cuerpo es intervenido qumica
y/o mecnicamente o mediante inyecciones intradrmicas y/o subcutneas,
o se introduce un tubo o un dispositivo mdico.
Procedimientos menores: Se trata de procedimientos quirrgicos o no, que
como criterios generales, si requieren anestesia no conllevan a una
complejidad mayor a la anestesia local, nunca implican anestesia regional ni
general, y son ambulatorios (no requiere hospitalizacin ni reas de
recuperacin).
Procedimientos mnimos: Se trata de procedimientos ambulatorios no
quirrgicos que como criterios generales; si requieren anestesia no conlleva
una complejidad mayor a la anestesia tpica. Nunca se realizan
intervenciones que impliquen solucin de continuidad de la piel.
Salas de procedimientos menores: Es el rea dependiente de un servicio
hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta
externa destinada a la realizacin de procedimientos menores que no
pueden ser realizados en los consultorios y no requieren reas quirrgicas.
No constituyen por si mismo un servicio y no pueden ser declarados como
un prestador independiente salvo en el caso de consultorios en los que se
realicen procedimientos. Cuando un prestador, realice procedimientos con
las caractersticas descritas en la presente definicin, deber declarar este
servicio y contar con la sala de procedimientos segn los tipos que se
describen a continuacin:
Sala de reanimacin. Es el rea destinada a la realizacin de
procedimientos dirigidos a la recuperacin de parmetros
mnimos compatibles con la vida de pacientes en la atencin
inicial de urgencias. Es un rea dependiente de un servicio de
urgencias o de unidades de cuidados especiales (cuidado
intensivo o intermedio, unidades de quemados), con el
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ANEXO TCNICO No.2
.
soporte de los servicios hospitalarios. No puede ser

dependiente de un servicio de consulta externa.
Sala general de procedimientos menores: Es un rea
semiasptica, dependiente de un servicio hospitalario, de un
servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa
destinada a la realizacin de procedimientos menores.
Cuando se trate de una sala dependiente de consulta externa
no podr ser utilizada en la prestacin de actividades o
procedimientos de un servicio de urgencias.
Sala de rehidratacin oral. Es el rea limpia dependiente de
un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un
servicio de consulta externa destinada exclusivamente para
el manejo de rehidratacin oral de pacientes peditricos.
Excluye la hidratacin parenteral.
Sala ERA. Es el rea limpia de un servicio hospitalario, de un
servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa,
destinada al soporte del manejo ambulatorio de pacientes
peditricos con enfermedad respiratoria alta. Excluye la
atencin de pacientes que requieren manejo hospitalario.
Sala de yesos. Es un rea limpia de un servicio hospitalario,
de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta
externa, para la postura o retiro de yesos. En las salas
dependientes de consulta externa excluye el manejo de
fracturas abiertas, y de pacientes que requieran anestesia
regional o general o atencin hospitalaria o quirrgica.
reas de procedimientos mnimos o consultorios en los que
se realicen procedimientos. Es un consultorio de enfermera,
de terapias, de medicina general o de medicina especializada
o un rea limpia en la que se realizan procedimientos
mnimos.
Soporte Vital Bsico. Se define como la atencin no invasiva que se hace a

un paciente y que debe incluir la valoracin primaria, manejo ventilatorio
bsico de la va area, oxigenoterapia, la desfibrilacin automatizada externa,
la contencin de hemorragias, la inmovilizacin y el traslado de pacientes.
Soporte Vital Avanzado. Se define como la atencin invasiva y no invasiva

que se hace a un paciente y que debe incluir valoracin primaria y secundaria,
manejo ventilatorio bsico y avanzado de la va area, oxigenoterapia, la
desfibrilacin automatizada externa, reconocimiento electrocardiogrfico, la
contencin de hemorragias, la inmovilizacin, el traslado de pacientes la
reposicin de volumen y administracin de medicamentos
Urgencia. Es la alteracin de la integridad fsica y/o mental de una persona,

causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiologa que
genere una demanda de atencin mdica inmediata y efectiva, tendiente a
disminuir los riesgos de invalidez y muerte.
Pgina 51 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.
6. CRITERIOS DE HABILITACIN COMPLEMENTARIOS AL MANUAL

NICO DE ESTANDARES Y VERIFICACIN PARA LAS INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD CON PROGRAMAS DE
TRASPLANTE DE COMPONENTES ANATMICOS.
REQUISITOS ESPECIFICOS MINIMOS PARA REALIZAR TRASPLANTE

RENAL
RECURSO HUMANO
La Institucin Prestadora de Servicios de Salud que preste el servicio de

trasplante renal debe contar como mnimo con:
Nefrlogo:
Debe certificar alguno de los siguientes requisitos:

Con posterioridad a la finalizacin de su especializacin debe acreditar
experiencia o entrenamiento certificado mnimo de seis (6) meses en
trasplante renal y haber participado en el seguimiento de mnimo treinta
(30) pacientes en los ltimos dos (2) aos, as como haber participado
como observador en mnimo cinco (5) rescates de rin y cinco (5)
trasplantes renales. Se debe anexar carta del director del programa de
entrenamiento o de la IPS que certifique el cumplimiento de los
anteriores requisitos, o,
Entrenamiento formal no menor de seis (6) meses certificado en una

institucin que realice trasplante renal, acreditada por una Institucin de
Educacin Superior nacional o Universidad extranjera.
Para trasplante renal peditrico el nefrlogo, debe acreditar experiencia,

entrenamiento certificado o entrenamiento formal en nefrologa
peditrica. debe acreditar experiencia o entrenamiento certificado
mnimo de seis (6) meses en trasplante renal y haber participado en el
seguimiento de mnimo quince (15) pacientes peditricos en un perodo
no mayor a dos (2) aos, as como haber participado como observador
en mnimo cinco (5) rescates de rin y cinco (5) trasplantes renales. Se
debe anexar carta del director del programa de entrenamiento o de la
IPS que certifique el cumplimiento de los anteriores requisitos, o,
Primer Cirujano General o Urlogo:

Debe certificar alguno de los siguientes requisitos:
Con posterioridad a la finalizacin de su especializacin haber realizado
como primer cirujano mnimo veinte (20) trasplantes renales y participar
en veinte (20) rescates de rin en los ltimos dos (2) aos. Lo anterior
se acredita como entrenamiento certificado o experiencia. Se debe
anexar carta del director del programa de entrenamiento o de la IPS que
certifique el cumplimiento de los anteriores requisitos, o,
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ANEXO TCNICO No.2
.
Entrenamiento formal no menor a un (1) ao certificado en una

Educacin Superior nacional o universidad extranjera.
Segundo Cirujano General o Urlogo:

Debe certificar el siguiente requisito:
como primer cirujano o ayudante mnimo quince (15) trasplantes
renales y participar en quince (15) rescates de rin en los ltimos dos
(2) aos. Lo anterior se acredita como entrenamiento certificado o
experiencia. Se debe anexar carta del director del programa de
Entrenamiento formal no menor a un (1) ao certificado en una
REQUISITOS ESPECIFICOS MINIMOS PARA REALIZAR TRASPLANTE DE

HIGADO
RECURSO HUMANO
La institucin Prestadora de Servicios de Salud que preste el servicio de

trasplante de hgado debe contar como mnimo con:
Gastroenterlogo o Hepatlogo: Debe certificar alguno de los siguientes

requisitos:
Con posterioridad a la finalizacin de su especializacin acreditar

experiencia o entrenamiento certificado mnimo de doce (12) meses en
trasplante heptico y durante este tiempo haber participado en el
seguimiento de mnimo veinte (20) pacientes con trasplante heptico,
as como haber participado como observador en mnimo cinco (5)
rescates y cinco (5) trasplantes de hgado en los ltimos dos (2) aos.
Se debe anexar carta del director del programa de entrenamiento o de
la IPS que certifique el cumplimiento de los anteriores requisitos, o,
Entrenamiento formal no menor de doce (12) meses certificado en una

institucin que realice trasplante de hgado, acreditada por Institucin de
Para trasplante de hgado peditrico el gastroenterlogo o hepatlogo,

adicional a los requisitos anteriores, debe acreditar experiencia o
entrenamiento certificado o entrenamiento formal en gastroenterologa
peditrica.
Primer Cirujano General: Debe certificar alguno de los siguientes requisitos:

como primer cirujano mnimo veinte (20) trasplantes hepticos y
participar en quince (15) rescates de hgado en los ltimos dos (2)
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ANEXO TCNICO No.2
.
aos. Lo anterior se acredita como entrenamiento certificado o

experiencia. Se debe anexar carta del director del programa de
Entrenamiento formal no menor a doce (12) meses, certificado en una

institucin que realice trasplante heptico, acreditada por una Institucin
de Educacin Superior nacional o universidad extranjera.
Segundo Cirujano General Debe certificar alguno de los siguientes

requisitos:
como primer cirujano o ayudante mnimo diez (10) trasplantes hepticos
y participar en diez (10) rescates de hgado en los ltimos dos (2) aos.
Lo anterior se acredita como entrenamiento certificado o experiencia. Se
debe anexar carta del director del programa de entrenamiento o de la
IPS que certifique el cumplimiento de los anteriores requisitos, o,

institucin que realice trasplante heptico, acreditada por Institucin de
Anestesilogo: Debe certificar el siguiente requisito:
Con posterioridad a la finalizacin de su especializacin haber

participado mnimo en quince (15) trasplantes hepticos. Lo anterior se
acredita como entrenamiento certificado o experiencia. Se debe anexar
carta del director del programa de entrenamiento o de la IPS que
certifique el cumplimiento de los anteriores requisitos.

CORAZON
RECURSO HUMANO
trasplante cardiaco debe contar como mnimo con:
Cardilogo: Debe certificar alguno de los siguientes requisitos:

trasplante cardiaco y durante este tiempo haber participado en el
seguimiento de mnimo quince (15) pacientes con trasplante cardaco,
as como haber participado como observador en mnimo cinco (5)
rescates y cinco (5) trasplantes de corazn, en los dos (2) ltimos aos.
Pgina 54 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.

institucin de trasplante cardiaco, acreditada por una Institucin de
Para trasplante cardiaco peditrico el cardilogo, adicional a los

requisitos anteriores, debe acreditar experiencia o entrenamiento
certificado o entrenamiento formal en cardiologa peditrica.
Primer Cirujano Cardiovascular: Debe certificar alguno de los siguientes

requisitos:
como primer cirujano un mnimo de diez (10) trasplantes cardiacos, y
haber participado mnimo en quince (15) rescates de corazn, en los dos
(2) ltimos aos. Lo anterior se acredita como entrenamiento certificado
o experiencia. Se debe anexar carta del director del programa de
anteriores requisitos, o

Segundo Cirujano Cardiovascular Debe certificar alguno de los siguientes

requisitos:

como primer cirujano o ayudante un mnimo de siete (7) trasplantes
cardiacos, y haber participado mnimo en siete (7) rescates de corazn,
en los dos (2) ltimos aos. Lo anterior se acredita como entrenamiento
certificado o experiencia. Se debe anexar carta del director del programa
de entrenamiento o de la IPS que certifique el cumplimiento de los
anteriores requisitos, o

Anestesilogo: Debe certificar el siguiente requisito

Con posterioridad a la finalizacin de su especializacin acreditar una
experiencia o entrenamiento certificado de doce (12) doce meses en
anestesia cardiovascular. Se debe anexar carta del director del
programa de entrenamiento o de la IPS que certifique el cumplimiento
de los anteriores requisitos.

PULMN
RECURSO HUMANO
trasplante de pulmn debe contar como mnimo con:
Pgina 55 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.
Neumlogo: Debe certificar alguno de los siguientes requisitos:

trasplante de pulmn y haber participado en el seguimiento de mnimo
diez (10) pacientes con trasplante de pulmn, as como haber
participado como observador en mnimo cinco (5) rescates y cinco (5)
trasplantes de pulmn. Se debe anexar carta del director del programa
Entrenamiento formal no menor a seis (6) meses, certificado en una

institucin de trasplante de pulmn, acreditada por una Institucin de
Cirujano Cardiovascular: Debe certificar alguno de los siguientes requisitos:

como primer cirujano un mnimo de diez (10) trasplantes pulmonares, y
haber participado mnimo en diez (10) rescates de pulmn. Lo anterior

Cirujano de Trax: Debe certificar alguno de los siguientes requisitos:

como primer cirujano un mnimo de diez (10) trasplantes pulmonares, y
haber participado mnimo en diez (10) rescates de pulmn. Lo anterior

Anestesilogo: Debe certificar el siguiente requisito

Con posterioridad a la finalizacin de su especializacin acreditar una
experiencia o entrenamiento certificado de seis (6) meses en anestesia
cardiovascular y haber participado en cinco (5) anestesias para
trasplante de pulmn. Se debe anexar carta del director del programa
anteriores requisitos.
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ANEXO TCNICO No.2
.

PANCREAS Y/O RIN-PANCREAS
RECURSO HUMANO

trasplante de pncreas debe contar como mnimo con:
Nefrlogo: Debe certificar alguno de los siguientes requisitos:

Adems de los requisitos exigidos en el trasplante de rin, debe
acreditar, experiencia mnima de tres (3) meses en un programa de
trasplante de pncreas. Se debe anexar carta del director del programa
Entrenamiento formal no menor de seis (6) meses certificado en una

institucin que realice trasplante de rin - pncreas, acreditada por una
Institucin de Educacin Superior nacional o universidad extranjera.
Cirujano General: Debe certificar alguno de los siguientes requisitos:

como primer cirujano un mnimo de cinco (5) trasplantes de pncreas, y
participar en al menos ocho (8) rescates de pncreas. Lo anterior se
acredita como entrenamiento certificado o experiencia. Se debe anexar
carta del director del programa de entrenamiento o de la IPS que
Entrenamiento formal no menor a doce (12) meses certificado en una

institucin de trasplante renal, acreditada por una Institucin de

CORNEA
RECURSO HUMANO

trasplante de corneas debe contar como mnimo con:
Oftalmlogo: Debe certificar alguno de los siguientes requisitos:

ciruga del segmento anterior del ojo y haber participado como cirujano
en mnimo diez (10) trasplantes de crnea en los ltimos dos (2) aos.
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ANEXO TCNICO No.2
.

Entrenamiento formal no menor a doce (12) meses certificado en una

institucin de trasplante de crnea, acreditada por una Institucin de
MEDICO COORDINADOR OPERATIVO DE TRASPLANTES

La Institucin Prestadora de Servicios de Salud que preste el servicio de
trasplante debe contar con mdicos coordinadores operativos de trasplante, los
cuales deben certificar alguno de los siguientes requisitos:
Experiencia o entrenamiento certificado mnimo de seis (6) meses en

coordinacin de trasplantes, durante este periodo de tiempo haber
participado en quince (15) procesos de gestin operativa de la
donacin y haber participado como observador en mnimo un (1)
trasplante de rin o hgado o corazn. Se debe anexar carta del
director del programa de entrenamiento o de la IPS que certifique el
cumplimiento de los anteriores requisitos, o,
Entrenamiento formal en coordinacin de trasplantes certificado por una

institucin de trasplante, acreditado por una Institucin de Educacin
Superior nacional o universidad extranjera, certificado por la
Coordinacin Nacional de Trasplantes.
El Ministerio de la Proteccin Social ser el encargado de establecer los

estndares para todos aquellos procedimientos nuevos en trasplante que no se
encuentren contemplados en la presente norma y requieran un recurso
humano entrenado especficamente para dicho componente anatmico.
7. DISTINTIVO DE HABILITACION
Objeto:
El Distintivo de Habilitacin es un smbolo dirigido a los usuarios que garantiza

que el prestador est inscrito en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud de la entidad territorial correspondiente y es objeto de
verificacin para obtener el certificado de habilitacin. Est destinado a
fortalecer la capacidad que tiene el ciudadano de exigir el respeto por sus
derechos asociados con la calidad de los servicios de salud en el marco del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y, en especial, del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad. Igualmente, constituye la garanta que
otorga la entidad territorial de que el servicio que tenga el Distintivo exhibido,
cumple las condiciones de habilitacin y un mecanismo para que el usuario
fortalezca su capacidad de control sobre la oferta.
Como emblema a ser fijado en el sitio de atencin, es parte de una estrategia

integral de informacin a los usuarios del Sistema, dirigida a la masificacin y
apropiamiento por parte de los usuarios del concepto de calidad y seguridad en
Pgina 58 de 64
ANEXO TCNICO No.2
.
la atencin. Dicha campaa integral incluye medios masivos de comunicacin,

como radio, televisin e Internet, as como la participacin de las entidades
territoriales y los organismos de control, las EAPB e incluso los mismos
prestadores de servicios como veedores de la calidad y la sana competencia
por calidad.
Deberes de los actores frente al Distintivo de Habilitacin y

condiciones de uso:
El Ministerio de la Proteccin Social proveer por una sola vez los Distintivos al
servicio que requiera la renovacin del Registro Especial de Prestadores con
base en los servicios habilitados al momento de la inscripcin o renovacin de
la habilitacin.
Las entidades territoriales y distritales recibirn los Distintivos que le ataan y

un disco compacto con el mecanismo para diligenciar los campos
correspondientes con base en las renovaciones del Registro y las nuevas
inscripciones de servicios que reciba. Al momento de entregar los soportes de
la habilitacin de el o los servicios habilitados entregar igualmente el o los
Distintivos de Habilitacin diligenciados de forma especfica para cada
prestador y sus servicios habilitados, con la instruccin de su buen uso
conforme se especifica en esta norma. En caso de evidenciarse que un
determinado servicio no cumple con cualquiera de las condiciones de
habilitacin definidas en la normatividad, deber retirar inmediatamente el
Distintivo de habilitacin y solamente lo podr reexpedir cuando verifique que
dichas condiciones mnimas se han restablecido.
Cada prestador de servicios de salud, una vez recibido el Distintivo, deber

fijarlo (sin laminar) en lugar visible al pblico y cerca al acceso del servicio
especfico que se encuentra habilitado. En caso de revocarse la habilitacin
durante la verificacin, la direccin territorial o distrital retirar el Distintivo de
Habilitacin, sin menoscabo de las dems acciones que procedan para el
efecto.
Obligaciones:
El prestador que ostente el Distintivo de Habilitacin en un servicio se

compromete a:
1. Mantener permanentemente las condiciones de habilitacin con que lo

obtuvo.
2. Informar a la entidad territorial cualquier novedad respecto al punto
anterior y retirar inmediatamente el Distintivo, con el fin de evitar en
cualquier caso la prestacin de servicios de salud en condiciones
inferiores a las definidas por la normatividad especfica mientras es
exhibido.
3. Fijar el Distintivo de habilitacin que le haya sido otorgado en las
condiciones previstas en la norma sobre su uso.
4. No adulterar, modificar, laminar o duplicar por cualquier medio del
Distintivo de Habilitacin velando por su buen estado y conservacin.
5. No fijar un facsmil de cualquier naturaleza diferente al original.
6. Promover la informacin a los usuarios sobre su propsito y significado.
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ANEXO TCNICO No.2
.
7. No fijar el Distintivo en un servicio que no cumple cabalmente con las

condiciones de habilitacin exigidas.
8. Retirarlo y devolverlo a la entidad territorial en caso de presentar
novedad de cierre del servicio correspondiente para la anulacin por
parte de esta Entidad.
Frente al Distintivo de Habilitacin, la entidad territorial se

compromete a:
1. Velar por la existencia de las condiciones de habilitacin exigidas para

cada servicio habilitado que ostente el Distintivo.
2. Atender las quejas, reclamos y cualquier tipo de inquietud que los
usuarios manifiesten respecto a servicios de salud que ostenten el
distintivo y que en su concepto, no constituyan garanta de calidad en la
atencin.
3. Verificar diligentemente el cumplimiento de las condiciones de
habilitacin de los servicios sobre los cuales existe reclamo alguno por
parte de los usuarios.
4. Retirar inmediatamente el distintivo de todo servicio que no mantenga
las condiciones de habilitacin que ameritaron su expedicin y
autorizacin de uso.
5. Verificar el restablecimiento pleno de las condiciones de habilitacin que
ameritaron su retiro en caso de que as haya sido, antes de volverlo a
entregar.
6. Promover el uso adecuado del Distintivo de Habilitacin y su
apropiamiento por parte de los usuarios como mecanismo de
fortalecimiento de su participacin activa en su autocuidado y el control
de la oferta del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
7. La entidad territorial se encargar de la custodia del distintivo y podr
ser entregado a la misma entidad en caso de reapertura del servicio en
un plazo no mayor a un ao, posterior a esta fecha o en caso de
deterioro podr ser destruido, dejando constancia escrita de cada
situacin.
El Ministerio de la Proteccin Social se compromete a:

1. Divulgar el concepto del Distintivo de Habilitacin, sus contenidos,
propsitos, alcance y caractersticas que garanticen su legitimidad.
2. Expedir y entregar a cada entidad territorial los Distintivos de
Habilitacin necesarios para la renovacin o inscripcin de nuevos
servicio a que obliga la presente norma.
3. Entregar a la entidad territorial un mecanismo para la edicin de los
distintivos que habr de expedir.
4. Orientar a los usuarios que lo soliciten sobre el propsito, alcance y
mecanismos de control que activa el distintivo de Habilitacin.
Costo:
La primera emisin del Distintivo de Habilitacin no tendr costo para la

entidad territorial ni el prestador que habilita el servicio. La reexpedicin por
cualquier motivo, as como los distintivos requeridos con posterioridad al
primer envo coincidente con la renovacin o inscripcin de nuevos servicios
que obliga la presente norma, supondr el cobro del costo de produccin del
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ANEXO TCNICO No.2
.
Distintivo por parte de entidad territorial correspondiente y ser asumido por el

prestador interesado.
Sanciones:
La adulteracin, modificacin o duplicacin por cualquier medio del Distintivo
de Habilitacin, as como la fijacin de un facsmil de cualquier naturaleza
diferente al original ser causal de revocatoria de la habilitacin del servicio si
la tuviere o de las sanciones equivalentes a la operacin de un servicio sin
habilitacin en caso contrario, sin menoscabo de las acciones civiles, penales o
disciplinarias a que haya lugar por esta conducta fraudulenta.
CARACTERISTICAS DEL DISTINTIVO
La base de la estructura ser un rectngulo vertical, el cual se divide en 4

bloques, cuyo orden de legibilidad tiene como primer elemento el Escudo de la
Repblica de Colombia acompaado del logotipo del Ministerio de la Proteccin
Social. El segundo elemento es el ttulo (en este caso es el nombre del servicio
que se habilita en dicha seccin, escrito en altas y bajas) seguido del logotipo
del servicio de salud habilitado, por ltimo tenemos una franja en donde se
ubicarn las Entidades Territoriales a contactar en caso de inquietudes.
En el 2do bloque ttulo del servicio la fuente o tipo de letra que se exige
para su correcta aplicacin es Helvtica Bold. Se recomienda la escritura en
minscula, usando solamente la letra inicial de la primera palabra en
maysculas; en caso de requerir dos (2) o ms renglones, se utilizar siempre
la justificacin centrada. Lo mismo aplica para la franja inferior. Los dems
elementos tipogrficos del logo se manejarn en curvas.
La aplicacin a color del logo SERVICIO DE SALUD HABILITADO debe ser

aplicado en color verde cuya referencia en PANTONE es 354 C y cuyo
equivalente en C (80) M(O) Y (90) K (0)
Es importante recordar el porcentaje de intensidad de este color. En toda
aplicacin debe ser del 100%. El azul tiene referencia en PANTONE: 300 C,
cuyo equivalente en CMYK es: C (100) M (35)
La aplicacin a blanco y negro o a una sola tinta, debe tener como regla
fundamental que los elementos que lo conforman deben estar al 100% de su
tonalidad y as no generar baja legibilidad o impresin en sus elementos
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ANEXO TCNICO No.2

MANUAL NICO DE PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN

1. CONCEPTOS BSICOS DE LAS CONDICIONES TECNOLOGICAS Y CIENTIFICAS DEL

1.1 LINEAMIENTOS Y PRINCIPIOS DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y

1.2 PROPSITOS DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y CIENTFICAS:

1.3 PRINCIPIOS QUE DEBEN GUIAR EL DESARROLLO DE LOS ESTNDARES

1.4 ORGANIZACIN PARA HABILITACIN. ................................................................ 5

1.5 LOS ESTNDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y

2.1 MACRO PROCESO DE HABILITACIN. .................................................................. 9

2.2 PROCESO DE AUTOEVALUACION Y DECLARACIN. ..................................... 11

2.3 PROCESO DE REGISTRO........................................................................................... 14

2.4 PROCESO DE VERIFICACIN.................................................................................. 17

2.5 PROCESO DE CONDUCTAS....................................................................................... 24

2.6 MONITORIZACIN Y SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACIN DEL

3 LOS INSTRUMENTOS DE VERIFICACION Y SU APLICACION.................................... 29

3.1 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES DE

3.2 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LAS CONDICIONES TECNICO

3.3 REQUISITOS LEGALES DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIN LEGAL..... 30

3.4 INSTRUCCIONES DE VERIFICACION DE LOS ESTANDARES DE

4. INDICADORES DE SEGUIMIENTO A RIESGOS ........................................................... 36

5. GLOSARIO ESTANDARES DE HABILITACION DE PRESTADORES DE

6. CRITERIOS DE HABILITACIN COMPLEMENTARIOS AL MANUAL NICO DE

Este manual tiene por objeto, orientar la verificacin de las condiciones de

Contiene aspectos complementarios y aclaratorios, a los establecidos en el

Dado que el sistema nico de habilitacin busca controlar el riesgo asociado a

De igual manera, el presente manual pretende garantizar la implementacin

Finalmente, ampla los artculos 25 del Decreto 1011 de 2006 y 6to de la

Dada la responsabilidad que implica la elaboracin, distribucin y publicacin

1. CONCEPTOS BSICOS DE LAS CONDICIONES TECNOLOGICAS Y

1.1 LINEAMIENTOS Y PRINCIPIOS DE LAS CONDICIONES

Tomando en consideracin que una de las causas de los problemas

1.2 PROPSITOS DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y

Misin del instrumento. Defender y dar seguridad a los usuarios al

Significado de los trminos:

Esenciales. Implica que los estndares no son exhaustivos, ni deben

Garantizar el cumplimiento. Implica la obligatoriedad en el cumplimiento de

Defender y dar seguridad a los usuarios. Define el para qu, de las

1.3 PRINCIPIOS QUE DEBEN GUIAR EL DESARROLLO DE LOS

Fiabilidad: La aplicacin y verificacin de cada estndar es explcita, clara y

Esencialidad: Todas las condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica, son

Sencillez: La formulacin de los estndares de las condiciones de capacidad

1.4 ORGANIZACIN PARA HABILITACIN.

Responsabilidades en la habilitacin de prestadores de servicios de

Las responsabilidades asignadas por la Ley a los integrantes del Sistema en

Grfico 1. Modelo Organizacional para Estndares de habilitacin.

Diseo, revisin y Ministerio de la Superintendencia

Direcciones Dep/tales y Distritales de salud

- Capacitacin para el cumplimiento.

Auto evaluacin y Prestadores de E.P.S

Diseo, formulacin y revisin de polticas y de estndares. Es

Entrenamiento y capacitacin para la verificacin. Los profesionales

Monitorizacin, del cumplimiento, verificacin e impacto de los

Verificacin de estndares, adopcin de conductas en caso de

Informacin a usuarios. Corresponde informar a los usuarios sobre el

Autoevaluacin y cumplimiento de estndares. La verificacin interna, la

Programa de Auditora para el Mejoramiento de la calidad de la

1.5 LOS ESTNDARES DE LAS CONDICIONES TECNOLGICAS Y

Tipo, Rango y Contenido.

Tipo de Estndares. Son estndares principalmente de estructura.

Rango que Abarcan. Los estndares permitirn la autorizacin para el

Contenido de los estndares. Los estndares estn dirigidos al control de

- Mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obsttrica, quirrgica,

En Bogot D.C., a los _das del mes de _de ______ se

En Bogot D.C., a los _das del mes de _de ______ se present