UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE

MORELOS
LICENCIATURA EN PSICOLOGA
NOTA DE EVALUACIN

NOMBRE: NO.DE
HORA/FECH NOTAS
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LICENCIATURA EN PSICOLOGA

HISTORIA CLINICA

FECHA HORA
NOMBRE DEL PACIENTE

EDAD SEXO M F OCUPACIN

ESTADO CIVIL
RELIGION TELEFONO
DOMICILIO
NOMBRE DEL FAMILIAR RESPONSABLE

FECHA DE IDENTIFICACIN

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

(patologas crnicas ,neurolgicas, psiquitricas ,dependencias a sustancias diagnosticadas a familiares

consanguneas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

(cirugas, enfermedades actuales y anteriores del paciente, adems del consumo de sustancias en orden
cronolgico)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

(hbitos higinicos ,condiciones de vivienda )

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LICENCIATURA EN PSICOLOGA

HISTORIA CLINICA

Padecimiento actual
(relatar en orden cronolgico los signos y sntomas del paciente desde su inicio hasta el da de hoy ,incluir
teraputica empleada y resultados )

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

tegumentario
cardiorrespiratorio
Digestivo
Nervioso
Osteo-muscular
otro

EXPLORACIN FSICA

Tensin frecuencia frecuencia temperatura

peso talla
arteria cardiaca respiratoria
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LICENCIATURA EN PSICOLOGA

EXAMEN MENTAL

EXAMEN MENTAL

(orientacin ,alineo ,higiene ,marcha ,contenido de pensamiento ,senso-persepcin ,funciones

mentales superiores)

ESTUDIOS PREVIOS

estudio fecha Resultado

DIAGNOSTICO

1.diagnostico principal
2.diagnostico secundario

3.diagnostico medico (no

psiquitrico)

4.-diagnosticoambiental y
social

5.diagnostico funcional

PLAN DE TRATAMIENTO

(especificar nombre del frmaco ,dosis y tiempo de tratamiento, incluir toda la informacin )

Estudios solicitados :

Pronostico
Nombre ,cedula y firma de quien realiza