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Magda Yamileth Prestegin Gutirrez sexo :__________

estado civil: __________ ocupacin:_______________

Motivo de envi:

Motivo de consulta:

Medicin fsica : Peso:___________ Talla:__________

Altura:__________ Temperatura:_______

Tiempo de evaluacin :______________________________

Tratamiento previo:_________________________________

Frmaco previo:___________________________________

Estudios previos:__________________________________

Evaluacin y curso:

Sintomatologa:

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