Cdigo: FOR-000-PDR-REV2

Tipo Documento: Formato SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO (SGI)*

rea Funcional: Prevencin de Riesgos
Fecha Aprobacin: 14/04/2017
Versin del Documento: REV2 FOR-000-PDR-REV5 PETAR - EXCAVACIONES Y ZANJAS
Aprobado por:

TRABAJO : FECHA:

UBICACIN : HORA INICIO :

CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (seccin Excavaciones y Zanjas)
2. Las excavaciones con una profundidad mayor a los 2.0 m. deben ser diseadas y firmadas por un Ingeniero Civil Colegiado.
3. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.
4. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicados.
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE

CARACTERSTICAS DE LA EXCAVACIN (m)

LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )

RAZN DE LA EXCAVACIN

CORRECTO INCORRECTO NO APLICA NA

1.- LISTA DE VERIFICACIN:

Verificacin OBSERVACIONES

La excavacin requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseo

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respectivo firmado por el Ingeniero Residente Responsable del Proyecto.

Para aquellas excavaciones de profundidad mayor a 2.0 metros Se cuenta con el estudio de
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mecnica de suelos refrendado por un Ingeniero Civil Colegiado?

Se cuenta con la sealizacin necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta

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reflectiva, otros)?

4 Se ha instalado barreras protectoras en todo el permetro de la excavacin?

En caso exista el riesgo de circulacin de vehculos u otra fuente de vibravin Se ha

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colocado barreras a una distancia mnima de 3.0 metros desde el borde de la excavacin?

Si la profundidad de la excavacin es mayor a 1.50 m se cuenta escaleras, rampas o

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escalinatas para el ingreso y salida del personal?

Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar
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que el personal salte sobre las zanja?

Existen instalaciones subterrneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de

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control en OBSERVACIONES

9 El personal es competente para realizar trabajos de Excavaciones y Zanjas?

La excavacin es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI,

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especifique las medidas de control en OBSERVACIONES

Se ha explicado al personal los peligros y riesgos especficos de la tarea? En caso de

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responder SI, adjunte el formato de Participacin en la charla.

3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer en durante la ejecucin de esta tarea

OCUPACIN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TRMINO

(*)

3.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Bsico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapn auditivo
Careta Guantes dielctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgnico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arns de seguridad Cartucho blanco (gas cido)
Botas de jebe Lnea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dielctricos Lnea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100

Otros (indique) :

4.- AUTORIZACIN Y SUPERVISIN

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor Contratista

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS

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