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RESPIRATORIA
AGUDA
SDRA
MANEJO EN
EMERGENCIA Y
UCI
VENTILACION
MECANICA
• OXIGENO 20.93 %
• A .CARBONICO 0.04 %
• NITROGENO 78.3 %
• OTROS 0.73 %
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
DEFINICIONES
UN CUADRO EN EL QUE EL APARATO
RESPIRATORIO ES INCAPAZ DE REALIZAR EL
INTERCAMBIO ADECUADO ENTRE EL O2 Y CO2
ENTRE LA ATMOSFERA Y LOS TEJIDOS
CORPORALES. ESTO COMO CONSECUENCIA DE
DIVERSOS PROSESOS PATOLOGICOS.
TIPO- I
• QUE ES CAUSADA POR INSUFICIENTE
APORTE DE 0XIGENO O HIPOXEMICA
TIPO-II
• POR INSUFICIENTE VENTILACION O
HIPERCAPNICA.
TIPO-III
• AMBOS PROCESOS PUEDEN DARSE EN UN
MISMO PACIENTE CON PREDOMINIO DE UNO DE
ELLOS.
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TIPOS DE INSUFICIENCIA
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CAUSAS -INSUFICIENCIA TIPO II
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CAUSAS -INSUFICIENCIA TIPO II
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DEFINICION
ENFERMEDAD SISTÉMICA
AGUDA, RESULTADO DE
REACCIÓN SEVERA Y
DIFUSA DEL PARÉNQUIMA
PULMONAR A NIVEL DE LA
MEMBRANA ALVEOLO-
CAPILAR,
DANDO UN AUMENTO DE
PERMEABILIDAD CON LA
FORMACIÓN DE UN EDEMA
EXUDATIVO RICO EN
PROTEÍNAS.
CAUSA DE FALLA
RESPIRATORIA AGUDA
MUY GRAVE
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Shock
Sepsis Traumatismos
Pancreatitis
Neumonía SDRA
Quemaduras
Ahogamiento
Tromboembolismo
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ESTADISTICAS Y COSTOS
EL SDRA ESTA ASOCIADO AL
SHOCK.
SE PRESENTA ENTRE EL
18 Y 35 % DE LOS TRAUMAS
ABDOMINALES,
25 % DE LAS CONTUSIONES
PULMONARES,
48 % DE LAS FRACTURAS
MÚLTIPLES,
21 % DE LAS
POLITRANSFUSIONES Y
37 % DE LAS SEPSIS,
MORTALIDAD GENERAL ENTRE
EL 40 Y 66 %.
COSTOS ELEVADOS EN SU
TRATAMIENTO Y MANEJO
JAMA.Non Inv Vent. Vol.11-numero 5
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ASPECTOS CLINICOS
•EXCEPTO EN
CONTUSION
PULMONAR, SCHOK
HIPOVOLEMICO Y
CAUSAS
NEUROGENICAS
•EN LA FASE 1 Y 2
FINAS OPACIDADES
BORROSAS NO MUY
ESPECIFICAS
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ASPECTOS RADIOLOGICOS
EN LA FASE 3 HAY
EDEMA INTERSTICIAL
GENERALIZADO
COMPROMETE LOS
DOS PULMOMNES
EN LA FASE 4 SE
VE EL PULMON
BLANCO
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www.reeme.arizona.edu Colección Radiografica Particular Dr. E. Estrada
ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DEL SDRA
ALTERACION DEL
INTERCAMBIO GASEOSO
•POR EDEMA
•POR DESARREGLO DE LA
VENTILACION PERFUSION
•PRESENCIA DE SHUNT POR
AUMENTO DEL ESPACIO
MUERTO
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INTERSTICIO
Capilar
ALVEOLO
Daño al
epitelio Linfatico
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DIAGNOSTICO
1.- HIPOXEMIA A PESAR DE ALTAS CONCENTRACIONES DE
OXÍGENO SUPLEMENTARIO
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1.- HIPOXEMIA A PESAR DE ALTAS CONCENTRACIONES DE
OXÍGENO SUPLEMENTARIO
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AUSENCIA DE INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
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Sistema de puntuacion de Murray del SDRA
RX Pao2/FiO2 Compliance PEEP Puntaje Mortalidad
No lesion 0
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
ELIMINAR LA
CAUSA
DESENCADENANTE.
MANTENER UNA
OXIGENACIÓN
ADECUADA.
MANTENER
VOLÚMENES
PULMONARES
ADECUADOS.
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LA OXIMETRIA ES LA PRIMERA EN DETECTAR FALLO RESPIRATORIO Y
COMPROMISO DEL SISTEMA CARDIORESPIRATORIO
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TRATAMIENTO GENERAL DEL
PACIENTE.
INFUSIÓN DE COLOIDES HASTA PCP>9. ( SWANZ-
GANZ)
DOBUTAMINA A 5 µ /K/M. SI ES PRECISO PARA
MEJORAR GASTO CARDIACO.
CATECOLAMINAS PARA MANTENER UNA TAM DE >60
MMHG
-.MANTENER HB > 12 GR%.
-.MANTENER PCP <16 MMHG.
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COLOCACIÓN DE LA CÁNULA (I)
• Entrar la cánula con la parte cóncava hacia el paladar superior.
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•AMBU-Ponerla sobre la cara; la parte estrecha sobre la nariz.
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INTUBACION-OBJETIVOS
• PROTEGER LA VÍA AÉREA
• TRATAR HIPOXEMIA
PROFUNDA
• CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
• PERMITIR LA REMOCIÓN
DE SECRECIONES
• EVITAR O CONTROLAR LA
HIPERCAPNIA
• EXCESIVO ESFUERZO PARA
RESPIRAR
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LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL NO DEBE DEMORAR COMO
PROTECCION DE LA VIA AEREA O VENTILACION MECANICA
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TÉCNICA DE INTUBACIÓN (I)
• Con la mano
izquierda cogemos el
laringoscopio
y mantenemos la
lengua fuera de la
línea de visión de
manera que podamos
visualizar mejor la
laringe.
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VOLÚMENES Y
CAPACIDADES.PULMONARES
Volumen de
reserva
Capacidad inspiratoria
Inspiratoria (3000 ml)
(3500 ml)
Capacidad
Capacidad vital Volumen
Pulmonar (4600 ml) Corriente
Total 450-550 ml
(5800 ml)
Volumen
de reserva
Capacidad espiratoria
Funcional (1100 ml)
Residual
Volumen (2300 ml) Volumen
residual residual
(1200 ml (1200 ml)
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VENTILACION MECANICA
• Ventilación.
• Entrada y salida de aire de
• VENTILACIÓN
MECÁNICA. O2
• ES EL PRODUCTO DE LA
INTERACCIÓN ENTRE
CO2
UN VENTILADOR Y UN
PACIENTE
– VOLUMEN.
– FLUJO.
O2 CO2
– PRESIÓN.
– TIEMPO.
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VENTILACIÓN MECÁNICA
• OBJETIVOS DE LA
VENTILACIÓN ARTIFICIAL.
– CONSERVAR LA
VENTILACIÓN ALVEOLAR
PARA CUBRIR LAS
NECESIDADES
METABÓLICAS DEL
ENFERMO.
– EVITAR EL DETERIORO
MECÁNICO DE LOS
PULMONES AL APORTAR EL
VOLUMEN NECESARIO
PARA MANTENER LAS
CARACTERÍSTICAS
ELÁSTICAS DE LOS
PULMONES.
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VENTILACIÓN MECÁNICA
• OBJETIVOS DE LA
VENTILACIÓN
ARTIFICIAL- II
• MEJORAR EL
INTERCAMBIO
GASEOSO:REVERTIR LA
HIPOXEMIA Y ALIVIAR
LA ACIDOSIS
RESPIRATORIA AGUDA.
• ALTERAR LAS
RELACIONES PRESIÓN-
VOLUMEN:PREVENIR Y
REVERTIR
ATELECTASIAS.MEJORAR
LA COMPLIANCE.
PREVENIR INJURIA.
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Logros de la Ventilación Mecánica
• REPOSO RESPIRATORIO. pH
pO2
• DIFICULTAR LA FORMACIÓN DE ATELECTASIA.
• MODIFICAR LA RELACIÓN
VENTILACIÓN/PERFUSIÓN.(V/Q).
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pCO2
Criterios de Ventilación Mecánica
CLÍNICOS.
•ANTECEDENTES.
•EXISTENCIA DE AGOTAMIENTO FÍSICO.
•DEPRESIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
•SIGNOS DE HIPOXEMIA.
•ACUMULACIÓN DE SECRECIONES.
•INCAPACIDAD PARA TOSER.
•CIANOSIS.
•PULMÓN BLOQUEADO.
•SIGNOS DE NARCOSIS POR CO2.
•DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE RESPUESTA
AL DOLOR.
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CRITERIOS DE VENTILACIÓN
MECÁNICA
GASOMÉTRICOS.
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Criterios de Ventilación Mecánica
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PEEP(Presión Positiva al Final de la
Espiración)
• Clasificación.
– PEEP Optima.
• Es aquel nivel de PEEP con la que se optiene una mejor PaO2 los con niveles
menores de FiO2 y/o el menor Shunt intrapulmonar < 12%.
– Mejor PEEP.
• Es la que se adapta a las condciones clínicas, hemodinámicas y pulmonares del
paciente .
– Super PEEP.
• Aquel nivel de PEEP que con una FiO2 del 100% se logra una PaO2 >400
mmHg, independiente de las complicaciones que se provoquen.
– PEEP Mínima.
• Es el nivel más bajo de PEEP que permite disminuir la FiO2 por debajo de
60%.
– AutoPEEP (PEEP intrinseca)
• Es el desarrollo no intensional de la PEEP a nivel alveolar
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Monitoreo del paciente ventilado
• Oximetría de pulso
• Gasometría arterial
• Rayos X de Tórax
• Glicemia y electrolitos
• Frotis y cultivo de esputo
seriados
• Monitoreo de V, P, fr, FiO2
• Control de capnometría
• Monitoreo de sedación
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Complicaciones de la Ventilación
• Barotrauma
• ↓ Gasto Cardíaco
• ↑ PIC
• ↓ Función renal
• ↓ Función hepática
• Mala movilización
de secreciones
• Neumonía nosocomial
• Toxicidad por oxígeno
• Complicaciones psicológicas
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Destete (weaning)
• Criterios • Criterios
necesarios: respiratorios:
– Buena – Fr < 38
actividad de
músculos – Vt > 4ml/kg
respiratorios (>325 ml)
– Estabilidad – V min <15
hemodinámica l/min
– Nivel de – Sat O2 > 90%
conciencia – Pa O2 > 75
óptimo
mmHg
– Gasometría
óptima – PaCO2 < 50
– Ausencia de mmHg
proceso – Fi O2 < 60%
infeccioso – P ins max < -
severo 15 cmH2O
– Ausencia de
sedación y
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relajación
Lesiones pulmonares inducidas por el
ventilador
•Barotrauma
•Volutrauma
•Atelectrauma
•El biotrauma
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Ventilación Mecánica No
Invasiva
UNJFSC
HUACHO
PERU
En Kinnear W, Et al. BTS Guideline Non Invasive Ventilation in Acute Respiratory Failure.
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Thorax 2002;57:192-211.
Neumonía Asociada a Ventilador
Epidemiología
P
U
L
M
O
T
O
R
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Ventilación Mecánica No Invasiva
Epidemiología del Uso de VMNI Actual
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Ventilación Mecánica No
Invasiva
Objetivos
Mejorar la oferta de oxígeno a los tejidos.
Mantener en reposo los músculos inspiratorios.
En Mehta S, Hill NS. Noninvasive Ventilation Am J Resp Crit Care Med 2001;163:540-77.
En Wysocki M , Antonelli M. Noninvasive Mechanic Ventilation in Acute Respiratory Failure
Hypoxemic Eur Resp J 2001;18:209-220. En
Kinnear W, Et al. BTS Guideline NIV en Acute Respiratory Failure. Thorax 2002;57:192-211.
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Ventilación Mecánica No Invasiva-
Modalidades
VNI por Presión Negativa Externa.
Vía Aérea.
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Ventilación Mecánica No Invasiva
CPAP y Bi PAP
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Ventilación Mecánica No
Invasiva
Formas de Aplicar Presión Positiva
• Ventilación con Presión Soporte (PSV) + PEEP Nasal / Oronasal.
• Ventilación con Presión Positiva de la Vía Aérea (VPAP) Nasal /
Oronasal.
• Ventilación Ciclada por Presión (PCV) Nasal.
• Presión Positiva Inspiratoria de la Vía Aérea (IPAP)
• Presión Positiva Espiratoria de la Vía Aérea (EPAP)
• IPAP y EPAP en un nivel comparable (CPAP)
• IPAP y EPAP a nivel diferente (BiPAP)
En Wysocki M , Antonelli M. Noninvasive Mechanic Ventilation in Acute Respiratory Failure
www.reeme.arizona.edu Hypoxmic Eur Resp J 2001;18:209-220.
Ventilación Mecánica No
Invasiva
Bi P A P
* ↓ o Corrige el AutoPEEP generado por atrapamiento
aéreo.
* Emplea sensores de flujo para límites de sensibilidad de
IPAP y EPAP mejorando su tolerancia.
* Enriquece el FiO2 al 35% y se le puede agregar O2 para
↑ FiO2
* Presenta un oximetro para FiO2 en el circuito.
* No requiere humidificadores, ni calentadores.
* Tiene alarmas de presión, flujo o volumen para IPAP y
EPAP.
En Mehta S, Hill NS. Noninvasive Ventilation Am J Resp Crit Care Med 2001;163:540-77.
∗ La MIPAP
En Wysocki y M.
, Antonelli EPAP se regulan
Noninvasive conforme
Mechanic Ventilation in Acute la patología,
Respiratory la
Failure Hypoxemic
Eur Resp J 2001;18:209-220.
tolerancia
www.reeme.arizona.edu y la evolución.
En Kinnear W, Et al. BTS Guideline NIV en Acute Respiratory Failure. Thorax 2002;57:192-211.
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Ventilación Mecánica No Invasiva
CPAP y Bi PAP
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Ventilación Mecánica No
Invasiva
Monitorización Clínica del Paciente
- Comodidad del paciente.
- Nivel de Conciencia.
- Movilidad de la Pared Torácica y Abdominal.
- Uso de los Musculos Accesorios de la Respiración.
- Coordinación del Esfuerzo Respiratorio con el
Ventilador.
- Frecuencia Respiratoria y Cardiaca.
En Mehta S, Hill NS. Noninvasive Ventilation Am J Resp Crit Care Med 2001;163:540-77.
En Brochard L, Mancebo J, Elliott MW. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure.
Eur Resp J 2002;19:712-21.
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Ventilación Mecánica No
Invasiva
En Enfermedades Restrictivas Torácicas
1. Deformidades de la Pared Torácica:
* Xifoescoliosis.
* Secuelas Postoracoplastia por tuberculosis.
2. Enfermedades Neuromusculares Lentamente Progresivas:
* Síndrome Postpolio. * Esclerosis múltiple.
* Lesión alta de la médula espinal.. * Atrofia muscular espinal.
* Distrofia Musc. lentamente progresiva. * Parálisis diafragmática bilateral.
3. Enfermedades neuromusculares más rápidamente progresivas:
* Distrofia muscular de Duchenne.
* Esclerosis lateral amiotrófica.
4. Enfermedades Neuromusculares rapidamente progresivas:
* Síndrome de Guillain-Barré.
* Miastenia gravis.
En Mehta S, Hill NS. Noninvasive Ventilation Am J Resp Crit Care Med 2001;163:540-77.
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Ventilación Mecánica No
Invasiva
Indicaciones en Enfermedades Restrictivas
1. Síntomas como fatiga, cefalea matinal, hipersomnia, enuresis,
disnea y pesadillas.
2. Signos de cor pulmonale y cianosis.
3. Deterioro del intercambio gaseoso:
* PaCO2 > 45 mmHg diario
* Desaturación de oxígeno nocturna < 90% por más de 5 min ó >10%
del tiempo de monitoreo total.
4. Otras indicaciones:
* Recuperandose de Insuf. Resp. Aguda con retencíon persistente de
CO2
* Hospitalizaciones repetidas por Insuf. Resp. Aguda.
* Insuficiencia para responder a CPAP solo en Apnea Obstructiva del
Sueño.
En Mehta S, Hill NS. Noninvasive Ventilation Am J Resp Crit Care Med 2001;163:540-77.
En Wunderink JG, Jennings SG. Ventilación No Invasora. En MacIntyre NR, Branson R.
Ventilación Mecánica. México D. F. McGraw-Hill Interamericana 1a. Ed. 2002;511-24.
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Ventilación No Invasiva
Beneficios
A corto plazo: A largo plazo:
* Alivia los síntomas. * Mejora la calidad y duración del
sueño.
* Reduce el trabajo respiratorio. * Aumenta la calidad de vida.
* Mejora / estabiliza el intercambio- * Incrementa el estado funcional.
gaseoso. * Prolonga la vida.
* Hay buena sincronia paciente-ventilador.
* Minimiza riesgos.
• Evita la intubación.
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GRACIAS
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