0000000302cnt 2013 11 - GPC - Obesidad 2013 PDF

Gua de Prctica
Clnica Nacional
sobre Diagnstico
y Tratamiento
de la Obesidad
en adultos para todos los
niveles de atencin.
Gua de Prctica Clnica Nacional sobre Diagnstico y Tratamiento de la Obesidad / Versin preliminar 1
Estrategia Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades no Transmisibles.

Componente: Servicios de Salud
2 Gua de Prctica Clnica Nacional sobre Diagnstico y Tratamiento de la Obesidad
Autoridades
Sra. Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Sr. Ministro de Salud

Dr. Juan Luis Manzur
Sr. Secretario de Promocin y Programas Sanitarios

Dr. Mximo Diosque
Sr. Secretario de Polticas, Regulacin e Institutos

Dr. Gabriel Yedlin
Sr. Subsecretario de Polticas, Regulacion y Fiscalizacin

Dr. Andrs Leibovich
Sra. Subsecretaria de Prevencin y Control de Riesgos

Dra. Marina Kosacoff
Sr. Director Nacional de Regulacin Sanitaria y Calidad de Servicios de Salud

Dr. Guillermo Williams
Sra. Directora de Calidad de Servicios de Salud

Dra. Anala Amarilla
Sr. Director de Promocin de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles

Dr. Sebastin Laspiur
Gua de Prctica
Clnica Nacional
sobre Diagnstico
y Tratamiento
de la Obesidad
en adultos para todos los
niveles de atencin.
Equipo tcnico elaborador Potenciales Usuarios

Coordinacin general Dra. Anala Gil. Mdica Especialista en Medicina
Familiar y Nutricin. Programa Remediar + Re-
Dra. Luciana L. Valenti y Dr. Gabriel Gonzlez. des.
rea de servicios de la Direccin de Promocin
de la Salud y Control de Enfermedades no Trans- Dra. Brunilda Casetta. Mdica. Medicina Fami-
misibles. liar. Direccin de Promocin de la Salud y Control
de Enfermedades no transmisibles.
Coordinacin metodolgica
Lic. Mara Elisa Padrones. Psicloga. Magister en
Lic. Giselle Balaciano. Direccin de Calidad de las Salud Pblica (ttulo en trmite). Docente Univer-
Servicios de Salud: Programa de Garanta de Ca- sidad Barcel de las materias Salud Pblica-Salud
lidad de la Atencin Mdica Mental y Promocin y Prevencin de la Salud
Mental. Direccin de Promocin de la Salud y
Expertos temticos Control de Enfermedades no transmisibles.
Lic. Emilia Barrionuevo. Licenciada en Nutricin. Colaboracin metodolgica

Direccin de Promocin de la Salud y Control de
Enfermedades no Transmisibles. Dr. Alejandro J. Videla Montilla. Mdico Especia-
lista en Clnica Mdica y Neumonologa. Egre-
Lic. Paola Bichara. Licenciada en Nutricin. Di- sado Methods in Epidemiologic, Clinical and
reccin de Promocin de la Salud y Control de Operations Research, American Thoracic Society.
Enfermedades no Transmisibles. Candidato a Magister en Efectividad Clnica, Ins-
tituto de Efectividad Clnica y Sanitaria y Univer-
Dra. Mara Victoria Di Marco Entio. Mdica Espe- sidad de Buenos Aires. Direccin de Promocin
cialista Jerarquizada en Medicina General y Fami- de la Salud y Control de Enfermedades no trans-
liar. Especialista en Nutricin con orientacin en misibles.
Obesidad. Direccin de Promocin de la Salud y
Control de Enfermedades no Transmisibles. Dra. Brunilda Casetta. Mdica. Medicina Fami-
liar. Direccin de Promocin de la Salud y Control
Dr. Gabriel Gonzlez. Mdico Especialista en Me- de Enfermedades no transmisibles.
dicina general. Coordinador rea de Servicios de
Salud de la Direccin de Promocin de la Salud y Dra. Mara del Pilar Valanzasca. Mdica Especia-
Control de Enfermedades no transmisibles. Ge- lista en Medicina Familiar y Mg. (C) en el Progra-
rente Remediar + redes. ma de efectividad Clnica y Sanitaria.
Dra. Luciana L. Valenti. Mdica Especialista en Aportes y/o participacin en alguna etapa del
Nutricin con orientacin en Obesidad. Especia- proceso de elaboracin:
lizada en diabetologa. Direccin de Promocin
de la Salud y Control de Enfermedades no Trans- Dra. Mara Recondo. Mdica Especialista en Cl-
misibles. nica Mdica - Hospital de Clnicas Jos de San
Martin. Fellow en Medicina Interna General -
Dr. Carlos Boissonet. Mdico Especialista univer- Hospital de Clnicas J. de San Martin. Maestra
sitario en Cardiologa (UBA-SAC), Magister en en Efectividad Clinica UBA - Hospital Italiano-
Efectividad Clnica (UBA). Direccin de Promo- Universidad de Harvard.
cin de la Salud y Control de Enfermedades no
transmisibles. Dr. Matas R. Tisi Baa. Mdico. Especialista en
Medicina Interna. Candidato a magister en cien-
Dra. Lourdes Posadas - Martnez. Mdica Espe- cias (UBA). Mdico de staff de clnica mdica,
cialista en Medicina interna. Especialista en es- Hospital Universitario Austral de Pilar.
tadstica para la salud. Direccin de Promocin
de la Salud y Control de Enfermedades no trans- Dr. Fabio Zambn. Mdico Especialista en Nu-
misibles. tricin. Jefe Unidad Evaluacin de Tecnolgias
Sanitarias de Osecac.
Dra. Vernica Laura Sanguine. Mdica tocogine-

cloga. Consultora metodolgica - Evaluacin
de Tecnologas Sanitarias, Direccin de Calidad Dra. Ana Mara Cappelletti. Mdica Especialista
de los servicios de Salud. en Endocrinologa Ginecolgica y de la Repro-
duccin, Universidad Favaloro. Graduada de la
Dra. Carolina Carrara. Mdica Especialista en Maestra en Efectividad Clnica, UBA. Coordi-
Medicina Familiar. Consultora metodolgica - nadora y docente de la Carrera de Especializa-
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Direccin cin en Nutricin con Orientacin en Obesidad,
de Calidad de los servicios de Salud. Universidad Favaloro. Miembro fundadora de la
Sociedad Argentina de Ciruga de la Obesidad
Lic. Mariana Andrea Janjetic. Licenciada en Nu- (SACO). Miembro de la Sociedad Argentina de
tricin (UBA), Doctora de la Universidad de Bue- Nutricin. Secretaria del grupo de trabajo de
nos Aires. Consultora metodolgica - Evaluacin Obesidad.
de Tecnologas Sanitarias, Direccin de Calidad
de los servicios de Salud. Dra. Claudia A. Chirino. Mdica Especialista en
Medicina familiar. Coordinadora de la Unidad de
Lic. Carolina Interlandi. Lic. en Psicologa. Docen- Prevencin y Promocin de la Salud de IOMA.
te e investigadora de la Facultad de Psicologa Miembro de la Federacin Argentina de Medici-
U.B.A. Miembro del equipo de la Direccin de na general y familiar.
Calidad de los servicios de Salud.
Dr. Alberto Cormillot. Director de la carrera de
Panel Interdisciplinario de Nutricin. Universidad Isalud . Director del Cen-

tro de Obesidad y Enfermedades Metablicas
Consenso
Malvinas Argentinas. Director y Fundador de la
Fundacin ALCO (Asociacin de Lucha Contra la
Obesidad).
Se conform un panel interdisciplinario de con-
senso con diecisiete expertos provenientes de Dra. Silvia Beatriz Gorban de Lapertosa. Mdi-
diversas profesiones, sociedades cientficas, ins- ca Especialista en Nutricin. Profesora Titular de
tituciones y puntos del pas: Nutricin de Medicina UNNE. Presidente Grupo
Latinoamericano de epidemiologa en Diabetes.
Dra. Gabriela Berg. Bioqumica-Farmacutica.
Doctora de la Universidad de Buenos Aires. Pro- Dra. Margarita Cristina Honfi. Mdica Endocdri-
fesora Adjunta de Bioqumica Clnica 1, Facultad nologa. Especializada en Diabetes. Miembro del
de Farmacia y Bioqumica- Universidad de Bue- Comite de Lipidos y Metabolismo. Sociedad Ar-
nos Aires. Investigadora del Laboratorio de Lpi- gentina de Endocrinologia y Metabolismo.
dos y Lipoprotenas del Instituto de Fisiopatolo-
ga y Bioqumica Clnica, Universidad de Buenos Dra. Monica Katz. Mdica Especialista en Nu-
Aires. Docente autorizado con Formacin Peda- tricin. Fundadora del Equipo de Trastornos
ggica en Enseanza Universitaria, Orientacin Alimentarios del Hospital Municipal Dr. Carlos
Ciencias de la Salud, Universidad de Buenos Ai- G. Durand. Directora de la Carrera de Mdi-
res. Categora 2 de Investigadora del Ministerio co Especialista en Nutricin con Orientacin en
de Educacin de la Nacin (2011). Miembro del Obesidad. Directora de Cursos de Posgrado de
Departamento de Metabolismo Hidrocarbonado Nutricin. Universidad Favaloro. Creadora y Di-
y Lpidos de la Sociedad Argentina de Endocri- rectora del Programa Online para Prevencin de
nologa y Metabolismo. Ex-Directora del Conse- Ganancia de Peso www.fat-fit.com.ar. Fundado-
jo de Aterosclerosis y Trombosis de la Sociedad ra y Directora de Ncleo Teraputico Nutricional.
Argentina de Cardiologa (2010). Miembro del Fundadora y Directora del Centro Dra. Katz.
Comit Obesidad y Diabetes, de la Sociedad Ar-
gentina de Diabetes. Lic. Liliana Kitay. Psicloga clnica. Docente de
cursos de cesacin del Ministerio de Salud de la
Dr. Daniel Oscar Caia. Mdico Especialista ci- Nacin. Psicloga del Centro de Educacin M-
rujano laparoscopico, gastroenterologico, ba- dica e investidgaciones clnicas (CEMIC). Diplo-
ritrico. Director del centro de obesidad y enfer- mada en educacin mdica UNT-IUC. Miembro
medades metablicas Dr. Alberto Cormillot de de la Associacin Argentina de Tabacologa.
Malvinas Argentinas. Jefe del Dpto de Ciruga
Bariatrica del Centro de Obesidad de Malvinas Dra. Maria Amelia Linari. Mdica Especialista
Argentinas de Pablo Nogues. Jefe del Departa- en Nutricin (UBA). Mster en Diabetes (USAL).
mento de Ciruga Bariatrica de la Clnica de Sa- Maestra en Epidemiologa, Gestin y Polticas
lud y Nutricin del Dr. Alberto Cormillot. en Salud (USAL). Coordinadora de Seccin En-
docrinologa y Nutricin NORMED/UOM Vicente tricin de la UBA. Coordinadora del Grupo de

Lpez. Diabetloga en Fresenius Medical Care Trabajo de Especialidades en Nutricin Clnica de
Martinez y Olivos. Docente Salud Publica Funda- FAGRAN. Representante ante el Ministerio para
cin Barcel en el Pos grado de Nutricin. la elaboracin de las Guas por FAGRAN.
Dra. Mara Ana Mario. Mdica. Facultad de Me- Dra. Mirtha Ramona Villagra. Mdica Especialista
dicina de la UNNE, Corrientes. Mdica Clnica, en Nutricin. Ctedra de Nutricin y Educacin
residencia dependiente de la UNNE, certificacin para la Salud. Facultad de Medicina UNNE Co-
por Consejo de Certificacin de Profesionales rrientes.
Mdicos, dep. Academia Nacional de Medicina.
Mdica Especialista Univesitaria en Nutricin, Participaron en alguna etapa de la presente
UBA. Mdica Internista General, ex-fellowship Gua.
en Centro Mdicus, CABA.Miembro de la Comi-
sin Directiva de SAMIG (Sociedad Argentina de Dr. Gabriel Battistella. Mdico. Sociedad Argen-
Medicina Interna General). tina de Medicina Familiar Urbana y Rural de la
A.M.A. Lic. Nancy Gmez. (AADYND). Dr. Carlos
Dr. Julio Csar Montero. Mdico nutricionista Gonzlez Infantino. Mdico. Ctedra de Nutri-
universitario. Universidad de Buenos Aires (UBA). cin, UBA. Dra. Karina Zullich. Mdica.
Docente Adscripto en nutricin. UBA. Director
de la Escuela Postgrado de Obesidad (SAOTA-
AMA). Asesor Cientfico de la SAOTA. Presidente
de la SAOTA (1993-95 / 2008-2009). Presidente
de la Federacin Latinoamericana de Sociedades Comit de redaccin
de Obesidad (FLASO) (1999-2002). Vicepresiden- Comit principal
te por Amrica Latina en la International Associa-
tion for Study of Obesity (IASO) (2002-2004). Dra. Mara Victoria Di Marco Entio,
Dra. Lourdes Posadas-Martnez,
Lic. Marcela Ommi Acosta Ser. Licenciada en Dra. Luciana L. Valenti.
Nutricin ( U.B.A). Profesora en Nutricin. Miem-
bro de la Asociacin Argentina de Nutricionistas Aportes en redaccin
y Nutricionistas Dietistas (AADYND). Docente de
la Universidad de Buenos Aires ( Facultad de Me- Lic. Emilia Barrionuevo, Lic. Paola Bichara,
dicina). Nutricionista del equipo de Ciruga Bari- Dr. Oscar Incarbone, Lic. Luciana Zarza,
trica del Hospital General de Agudos Dr. Cosme Lic. Laura Castaeira.
Argerich.
Diseo grfico
Dra. Fabiana C. Peralta. Mdica Especialista en
Medicina Familiar y General. Secretaria de la So- Mara Laura Carnelli
ciedad Argentina de Medicina Familiar Urbana y
Rural de la A.M.A. Revisin general del documento
Dr. Mximo Ravenna. Mdico (UBA ). Egresado Dr. Sebastin Laspiur. Director de Promocin de
de la 1 Escuela Argentina de Psicoterapia para la Salud y Control de Enfermedades No Trans-
graduados. Miembro de la AASM (Asociacin misibles.
Argentina de Salud Mental). Presidente del ca-
ptulo Trastornos de alimentacin: OBESIDAD.
Miembro adherente de APSA (Asociacin de Psi-
quiatras Argentinos). Miembro Regular de AOA Revisores externos
(American Obesity Association). Miembro Regu- Dr. Francisco Azzato. Mdico. Profesor Titular
lar de The Obesity Society (ex NAASO - North de Medicina Interna. Jefe del Departamento de
American Association for the Study of Obesity). Medicina del Hospital de Clinicas Jos de San
Miembro Titular de SAOTA. (Soc de Obesidad y Martin (UBA). Director de la Unidad Docente
Trastornos Alimentarios), afiliada a IASO (Inter- Hospitalaria Clnicas de la Facultad de Medi-
national Association for the Study of Obesity). cina (UBA).
Dra. Mara Elena Torresani. Licenciada en Nutri- Dr. Ariel Bardach. Mdico Epidemilogo. Espe-
cin. Doctora en el rea de la Nutricin de la cialista en Medicina Interna. Centro Cochrane
UBA. Directora de la Carrera de Especialistas en Argentino. Instituto de Efectividad Clinica y Sa-
Nutricin Clnica de la UBA. Sede Escuela de Nu- nitaria.
Dr. Francisco Donofrio. Mdico Especialista en

Nutricin (F. Barcel). Profesor Asociado Lic. Nu-
tricion UNSTA (TUC). Coordinador del Programa
Atencion Integral de Obesidad (PAIO). Ministerio
de Salud Provincia de Tucumn.
Lic. Javier Agustn Rodrguez. Licenciado en Nu-

tricin. Experto en deportes y obesidad.
Lic. Vanina Morichetti. Lic. en Nutricin (U.B.A.).

Nutricionista de Planta del Gobierno de la Ciu-
dad de Bs. As. Ex Residente de Nutricin del
Gobierno de la Ciudad de Bs. As. Ex Vocal del
Comit Cientfico de AADYND.
TABLA DE CONTENIDOS
9 Definiciones / glosario
10 Abreviaturas y enlaces - Publicaciones relacionadas para consultar en la web.
MARCO TEORICO
14 - Introduccin
15 - Acerca de esta gua de prctica clnica:

Fundamentacin - importanca del tema - perspectiva futura.
18 - Propsito y objetivo de la gua.
18 - Metodologa empleada para el desarrollo de la gua.
22 TABLA DE RECOMENDACIONES
36 EVIDENCIA QUE SUSTENTA LAS RECOMENDACIONES
100 Anexos
130 Bibliografa
Definiciones / Glosario aumento debido, entre otros, al envejecimiento

de la poblacin y los modos de vida actuales que
acentan el sedentarismo y la mala alimentacin.
AGER: recomendaciones de alto grado de cali- Fuerza de una Recomendacin: significa hasta
dad de evidencia. qu punto podemos confiar en que poner en
Adherencia: grado en el que el comportamiento prctica una recomendacin conllevar ms be-
de una persona corresponde con las recomen- neficios que riesgos.
daciones acordadas con el prestador de la asis- Fuerte/Recomendado: el beneficio es clara-
tencia. mente superior a los riesgos y costos, o vice-
Bioimpedancia Elctrica: mtodo para estimar versa; se aplica a la mayora de los pacientes;
composicin corporal. Masa libre de agua (grasa) la mayora de las personas querran recibir
vs masa con contenido de agua. la intervencin; puede ser adoptada como
Calidad de la Evidencia: indica hasta qu punto poltica en la mayora de las situaciones.
podemos confiar en que el estimador del efecto Dbil/Sugerido: se balancea con menor mar-
es correcto. gen los riesgos y beneficios (ej. frmacos),
Calidad alta (A): es muy poco probable que o la evidencia no lo muestra con consisten-
nuevos estudios modifiquen nuestra con- cia (ej. intervencin); la mejor accin pue-
fianza en el resultado estimado. de variar segn circunstancias o valores del
Calidad moderada (B): es probable que nue- paciente o la sociedad; implica ayudar a los
vos estudios tengan un impacto importante
pacientes a tomar una decisin consistente
en la confianza que tenemos en el resultado
con sus valores; la mayora de los pacientes
estimado y que stos puedan modificar el
resultado. querran recibir la intervencin pero muchos
Calidad baja (C): es muy probable que nue- podran no aceptarla. Al instituir polticas se
vos estudios tengan un impacto importante debera plantear la discusin con la partici-
en la confianza que tenemos en el resultado pacin de todos los interesados.
estimado y que stos puedan modificar el Gua de Prctica Clnica (GPC): conjunto de enun-
resultado. ciados desarrollados en forma sistemtica para
Calidad muy baja (D): cualquier resultado es- asistir al profesional, al paciente y a los gestores
timado es incierto. en salud, acerca de las decisiones de la atencin
Circunferencia de Cintura (CC): ser medida con mdica apropiada para circunstancias clnicas es-
cinta mtrica inextensible colocada en plano ho- pecficas. Este tipo de documentos pueden tratar
rizontal al piso a nivel de la media distancia entre sobre promocin, prevencin, diagnstico, tra-
el reborde costal inferior y la cresta iliaca luego tamiento, rehabilitacin y cuidados crnicos de
de una espiracin normal. Tener presente que se determinadas patologas, y buscan incidir en el
necesitar contar con cintas que midan ms de nivel asistencial donde la actividad es ms fre-
150cm. cuente.
Ciruga Baritrica: ciruga realizada sobre el est- Ensayos Clnicos Aleatorizados (ECA): es una eva-
mago y/o intestinos para ayudar a perder peso a luacin experimental de un producto, sustancia,
una persona con obesidad mrbida. Incluye di- medicamento, tcnica diagnstica o teraputica
versas tcnicas como la Banda gstrica ajustable que, en su aplicacin a seres humanos, pretende
(BGA), la Manga Gstrica (MG) o gastroplastia valorar su eficacia y seguridad. La aleatorizacin
vertical (GV) y el By pass Gstrico (BPG) como las significa que los casos son distribuidos al azar en
tcnicas mas utilizadas en nuestro medio. cada brazo del estudio para conseguir grupos
Comorbilidad: enfermedad o condicin asociada comparables u homogneos y evitar sesgos.
que puede modificar el tratamiento y/o influir en Frecuencia Cardaca de Ejercitacin (FCE): es la
el pronstico del paciente. frecuencia cardaca a la que se indica realizar una
Entrevista Motivacional: mtodo de asesora- actividad fsica o ejercicio, controlando de este
miento dirigido y centrado en el paciente que se modo la intensidad del mismo.
utiliza para incrementar la motivacin y facilitar ndice Cintura Cadera (ICC): se calcula midiendo
el cambio. la circunferencia de cintura (CC) (segn tcnica
Enfermedad Crnica no Transmisible (ECNT): son explicada anteriormente) dividido el resultado de
enfermedades de larga duracin cuya evolucin la medicin del el permetro de la cadera a nivel
es generalmente lenta. Estas enfermedades re- de la zona ms prominente de los glteos (que
presentan una verdadera epidemia que va en coincide con la regin trocnterea). Los valores
no deben superar 0,80 en la mujer y 0,95 en el se considera significativo en valores mayores o

varn. menores a 1, y cuando los valores del intervalo
ndice de Masa Corporal (IMC): peso en kilogra- de confianza del 95% no cruzan el 1 (en el caso
mos dividido la altura en metros al cuadrado. de OR >1). Resulta una buena aproximacin al
ndice de Riesgo (hazard ratio): medida que RR especialmente cuando se trata de estudios
expresa el efecto de una variable en cuanto al caso-control (en los cuales no se puede estimar
riesgo de aparicin de un evento a lo largo del riesgos) o a partir de modelos matemticos mul-
tiempo. Se lo considera una estimacin del ries- tivariados como la regresin logstica y como
go relativo (relacin de la probabilidad de que medida para resumir una revisin sistemtica
ocurra un evento en el grupo expuesto a la varia- u otros estudios comparativos de tratamiento,
ble contra el grupo no expuesto). diagnstico, pronstico o etiologa.
I2: ndice que refleja la heterogeneidad de los Registro Alimentario: cuantificacin oral y por
estudios incluidos en un meta-anlisis. Un I2 = escrito de alimentos en 24hs a 1 semana para
0 significa que las variaciones en la magnitud del conocer gustos y/o preferencias, distribucin y
efecto dependen slo de factores vinculados al horarios de consumo de alimentos por una per-
tamao de la muestra de los distintos estudios. sona y su familia.
Un I2 = 50 significa que 50% de la variacin vis- Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA): al-
ta depende de verdadera heterogeneidad en los teracin o distorsin de la autoimagen corporal y
estudios, lo que limita la validez de las conclu- el comportamiento alimentario. Incluye anorexia,
siones. bulimia y trastorno por atracones, entre otros.
Intervencin: hace referencia a un abordaje, ac- Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): abor-
cin o programa mayor al slo consejo- y que se daje psicoteraputico dirigido a identificar y
extiende a ms de una oportunidad de contacto. modificar estilos de pensamiento negativos, de-
Meta-anlisis: es un mtodo estadstico que fectuosos o distorsionados y las conductas mal
combina los resultados de varios estudios inde- adaptativas asociadas a dichos estilos de pensa-
pendientes (generalmente ECA) para obtener miento.
una estimacin ms precisa de un efecto.
Nomograma: es una representacin grfica que
consiste en un diagrama bidimensional en el que
se inscriben diferentes variables, que permite de
Abreviaturas y enlaces
ACV: Accidente Cerebro Vascular
una manera rpida y sencilla calcular, en forma AF: Actividad fsica
aproximada, un determinado valor numrico. AGREE: Appraisal of Guidelines Research Evalua-
Por ejemplo, IMC de una persona teniendo en tion. www.agreecollaboration.org
cuenta el peso y la talla. (Herramienta en anexo) ANMAT: Administracin Nacional de Medica-
Obesidad: es un problema de salud epidmico, mentos, Alimentos y Tecnologa Mdica.
metablico, crnico, heterogneo y estigmatiza- www.anmat.gov.ar
BIA: Bioimpedancia
do, caracterizado por un aumento de la grasa
BGA: Banda gstrica ajustable
corporal cuya distribucin y magnitud, condicio- BPG: By pass gstrico
nan la salud del individuo. Se cuantifica objetiva- BVC: Dietas de bajo valor calrico (LCD de la
mente a partir del IMC >=30. bibliografa anglosajona). Dietas entre 1500 a
Obesidad Androide: aumento del depsito de 1200Kcal/d
grasa a predominio abdominal (visceral). Predo- CDC: Centers for Disease Control (EE.UU.).
mina en hombres, se asocia a mayor RCV. www.cdc.gov
Obesidad Ginoide: aumento de depsito graso CT: Colesterol total
a nivel femoro glteo (caderas). Predomina en DBP: Derivacin bilio pancretica
mujeres, se asocia a mayor comorbilidad de arti- DC: Densidad calrica
culaciones de carga y miembros inferiores. DEXA: Absorciometra de rayos X de energa
dual. Dual-energy X-ray absorptiometry
Odds Ratio (razn de producto cruzado o razn
DL: Dislipemia
de momios): medida de magnitud de asociacin DMT2: Diabetes mellitus tipo 2
estadstica entre un fenmeno, variable o inter- EC: Enfermedad coronaria
vencin y su consecuencia. Reporta la chance ECA: Ensayos clnicos aleatorizados
que tiene un individuo del grupo expuesto de ECNT: Enfermedad crnica no transmisible
tener el evento comparado a un individuo del EMEA: European Medicines Agency (Unin Eu-
grupo control. Sugiere relacin de causalidad y ropea) www.ema.europa.eu
EMSE: Encuesta Mundial de Salud Escolar TCA: Trastorno de la conducta alimentaria

ENNyS: Encuesta Nacional de Nutricin y Salud TCC: Tratamiento-terapia cognitivo conductual
ENT: Enfermedades no transmisibles (principal- (o comportamental)
mente enfermedad cardiovascular, DMT2, respi- TID: Termognesis inducida por la dieta
ratorias crnicas y neoplasias) VPN: Valor predictivo negativo
ENFR: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. VPP: Valor predictivo positivo
Se realiz en nuestro pas en 2005 y 2009. Inclu-
ye captulo de Obesidad. www.msal.gov.ar/ent
et.al: et all que significa y otros.
ERGE: Enfermedad por reflujo gastro esofagico
FCE: Frecuencia cardaca de ejercitacin PUBLICACIONES RELACIONADAS
FCM: Frecuencia cardaca mxima PARA CONSULTAR EN LA WEB
FCRP: Frecuencia cardaca de reposo
FDA: Food and Drug Administration (EE.UU.). - Ministerio de salud de la Nacin: www.
www.fda.gov msal.gov.ar
GA: Glucemia en ayunas - Manual Director de Actividad Fsica y Salud
GER: Gasto metablico en reposo de la Repblica Argentina. www.msal.gov.ar/
GV: Gastroplasta vertical (manga gstrica)
images/stories/bes/graficos/0000000074cnt-
HbA1C: Hemoglobina glicosilada
HC: Historia clnica 2012-09-27-manual-actividad-fisica.pdf
HTA: Hipertensin arterial - Gua de Prctica Clnica Nacional de
IAM: Infarto agudo de miocrdio Tratamiento de la Adiccin al Tabaco www.
IMC: ndice de masa corporal msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/000
INADI: Instituto Nacional contra la discriminacin 0000072cnt-2013-09-03_guia-tratamiento-
IR: ndice de riesgo (relative hazard, hazard ratio) adiccion-tabaco-2011.pdf
MA: Meta-anlisis - Gua de Prctica Clnica Nacional sobre
MB: Metabolismo basal Prevencin, Diagnstico y tratamiento de
MVBC: Dieta de muy bajo valor calrico (VLCD la diabetes mellitas tipo 2 (versin extensa)
de la bibliografa anglosajona). Dietas con www.msal.gov.ar/images/stories/bes/grafic
<1000kcal da
os/0000000070cnt-2012-08-02_guia-pre-
MG: Manga gstrica
NND: Nmero de personas que reciben una in- vencion-diagnostico-tratamiento-diabetes-
tervencin necesario para ocasionar un dao mellitus-tipo-2.pdf
(evento adverso) - Gua de Prctica Clnica Nacional sobre
NNT: Nmero necesario de personas a tratar para prevencin, diagnstico y tratamiento de
que uno logre el objetivo buscado (xito) la Diabetes Mellitus tipo 2 (versin breve).
MSN: Ministerio de Salud de la Nacin www.msal.gov.ar/images/stories/bes/grafic
www.msal.gov.ar os/0000000076cnt-2012-08-02_guia-bre-
OMS: Organizacin Mundial de la Salud ve%20-prevencion-diagnostico-tratamiento-
www.who.org diabetes-mellitus-tipo-2.pdf
OPS: Organizacin Panamericana de la Salud - Gua rpida de Diabetes www.msal.gov.
www.paho.org
ar/images/stories/bes/graficos/0000000071c
OR: Odds ratio, razn de odds. Tambin razn de
producto cruzado, razn de posibilidades o de nt-2012-08-02_guia-rapida-diabetes.pdf
oportunidades, razn de momios. - Gua de bolsillo de prevencin de enfer-
PA: Presin arterial medades cardiovasculares www.msal.gov.
PAD: Presin arterial diastlica ar/images/stories/bes/graficos/0000000075c
PAS: Presin arterial sistlica nt-2012-11-27_guia-prevencion-enfermeda-
PC: Preguntas clnicas formato PICO (poblacin, des-cardiovasculares.pdf
intervencin, comparacin y outcome/resultado) - GPC de prevencin de enfermedad renal
PP: Prdida de peso crnica renal en adultos www.msal.gov.ar/
PR: Prevalencia images/stories/bes/graficos/0000000069c
R: Recomendacin nt-2012-08-02_guia-prevencion-deteccion-
RA: Riesgo absoluto
precoz-enfermedad-renal-cronica-adultos.
RED: Requerimiento energtico diario
Relacin C/C: Relacin o ndice cintura cadera pdf
RS: Revisiones sistemticas
SAOS: Sndrome de apnea obstructiva del sueo
SP: Sobre peso (IMC 25 a 29,9)
Marco Terico
Gua de Prctica Clnica medades respiratorias crnicas, la enfermedad

renal y la obesidad. Todas se caracterizan por
Nacional de Diagnstico y compartir los mismos factores de riesgo:
Tratamiento de la Obesidad Tabaquismo

Inadecuada alimentacin
Introduccin Falta de Actividad Fsica
Las enfermedades crnicas no transmisibles Se cuenta en la actualidad con medidas costo-

(ECNT) presentan grandes desafos en el abor- efectivas para abordar estas enfermedades inter-
daje de los procesos salud/enfermedad. Las per- viniendo sobre estos factores de riesgo.
sonas con problemas crnicos de salud deben
aprender a reconocer los factores que limitan su La Estrategia Nacional de Prevencin y Control
vida de manera individual y colectiva. Los equi- de las Enfermedades no Transmisibles tiene
pos de salud, no estn ajenos a este proceso y como objetivo reducir la prevalencia de factores
deben estar preparados para apoyar ese recono- de riesgo y muerte por ENT en la poblacin en
cimiento y generar en conjunto las herramientas general. Las acciones desarrolladas estn foca-
para resolverlos. lizadas en la promocin de la salud, la reorien-
tacin de los servicios de salud y la vigilancia
El Ministerio de Salud de la Nacin tiene entre epidemiolgica. Dicha gestin est a cargo de
sus competencias; ejercer un rol de rectora para la Direccin de Promocin de la Salud y Control
garantizar la equidad y calidad en la accesibilidad de Enfermedades No Transmisibles, dependiente
a los servicios de salud y, garantizar la calidad de de la Subsecretaria de Prevencin y Control de
los procesos en la asistencia sanitaria. Riesgos.
Uno de sus objetivos especficos es intervenir en

las acciones destinadas a promover la formacin
y capacitacin del recurso humano en salud. Esta
Gua pretende ser parte del proceso de esa for-
macin para la toma de decisiones de los equi-
pos de salud que trabajan la problemtica de la
obesidad y otras ECNT. Tambin busca fomentar
conductas ms saludables para la comunidad.
El reconocimiento de la necesidad de un trabajo

coordinado multidisciplinario, multisectorial, con
participacin de todos los actores implicados en
la produccin y resolucin de la problemtica de
la obesidad, es el punto de partida fundamental
para trabajar con problemas crnicos de salud.
Qu son las ECNT?

Las enfermedades crnicas no transmisibles
(ECNT) son patologas de larga duracin cuya
evolucin es generalmente lenta. Representan
una verdadera epidemia que va en aumento de-
bido al envejecimiento de la poblacin y los mo-
dos de vida actuales que acentan el sedenta-
rismo y la inadecuada alimentacin, entre otros
factores.
En su conjunto, son responsables de ms del

60% de las muertes, 80% de las cuales ocurren
en pases de bajos y medianos ingresos.
Las principales ECNT son la diabetes, las enfer-

medades cardiovasculares, el cncer, las enfer-
Acerca de esta Gua de Problema de salud epidmico

Prctica Clnica En el ao 2005 ms de un milln de personas
Fundamentacin en el mundo tenan sobrepeso y ms de 300

millones eran obesos. El sobrepeso y la obesi-
dad explican el 44% de la carga de diabetes, el
La GUA DE PRCTICA CLNICA NACIONAL 23% cardiopata isqumica, el 7-14% de ciertos
SOBRE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA cnceres. La Organizacin Mundial de la Salud
OBESIDAD en adultos para todos los niveles de (OMS) estim que aproximadamente 1.600 mi-
atencin ha sido impulsada y realizada por el Mi- llones de personas en el mundo tienen exceso
nisterio de Salud de la Nacin en el marco de la de peso y por lo menos 400 millones de ellas son
Estrategia Nacional de Prevencin y Control de obesas, y que se espera que en el ao 2015, 2.3
Enfermedades No Transmisibles y de los linea- millones de personas tengan sobrepeso y 700
mientos del Programa Nacional de Garanta de millones sean obesas, haciendo de esta enferme-
Calidad de la Atencin Mdica en el ao 2011. dad una verdadera epidemia (2).
En el 2008, este Ministerio y la Academia Na- Datos de la Organizacin Panamericana de la Sa-

cional de Medicina realizaron la Gua para la lud (OPS) refuerzan el reconocimiento de la pro-
Adaptacin de Guas de Prctica Clnica que blemtica en la Regin de las Amricas con 139
compendi los estndares -basados en la eviden- millones de personas con sobrepeso u obesidad
cia- para el desarrollo sistemtico de recomen- (25% de la poblacin del continente americano).
daciones y que son el marco de referencia de En funcin del crecimiento epidmico que est
documentos procedentes del nivel nacional (1). teniendo, en el 2015 alcanzar esta problemti-
ca a 289 millones de personas (39% de la pobla-
La obesidad es un problema de salud crnico, cin de la Regin).
complejo, heterogneo, de crecimiento y com-
portamiento epidmico que acorta la esperanza En nuestro pas el primer relevamiento a nivel
de vida, genera gran morbilidad y aumenta los nacional fue la Encuesta Nacional de Factores de
costos socio-sanitarios. Riesgo (ENFR) realizada en el ao 2005. Dicho
estudio arroj que un 34,5% de la poblacin tie-
Esta Gua se fundamenta en la necesidad de re- ne sobrepeso y un 14,6% tiene obesidad(3). Es
conocer a la obesidad como problema de salud decir que el 49,1% de la poblacin Argentina
para mejorar su proceso diagnstico, manejo te- presentaba exceso de peso. En la Segunda ENFR
raputico, reducir el desarrollo y progresin de realizada en el ao 2009, la prevalencia aumen-
sus complicaciones as como su impacto en la t siendo del 35,5% para sobrepeso y del 18 %
mortalidad y calidad de vida de estas personas. para obesidad(4). Por lo tanto ms de la mitad de
El desafo es contribuir a disminuir su prevalencia la poblacin Argentina (53,4%) tiene exceso de
y acortar las brechas entre el conocimiento y la peso en algn grado.
prctica de los diferentes actores implicados en
el abordaje de esta problemtica. La Encuesta Nacional de Nutricin y Salud 2005
(ENNyS) reforzaba tambin la problemtica del
sobrepeso y obesidad como la encontrada ms
Importancia del tema relevante (mujeres de 10 a 49 aos 37,6% so-
brepeso y 15,3% obesidad, siendo en embara-
zadas del 19,7% y 24,4% respectivamente)(5).
La obesidad es un problema En tanto la Encuesta Mundial de Salud Escolar
(EMSE) durante el 2012 mostr en estudiantes
de salud epidmico, metabli- 28,6% de sobrepeso y 5,9% de obesidad. Hubo
co, crnico, heterogneo, un marcado incremento respecto a la realizada
en el 2007 (24,5% y 4,4%).
estigmatizado, caracterizado
por un aumento de la grasa Metablico
corporal cuya distribucin y La obesidad se define como el aumento del te-
jido graso cuya magnitud y distribucin condi-
magnitud condicionan la salud cionan la salud del individuo. El exceso de grasa
del individuo (84). corporal enferma a quien lo padece ms all de
su asociacin metablica. El tejido adiposo es un
rgano complejo, metablicamente muy activo Un medio ambiente predisponente

capaz de producir ms de 120 sustancias como
leptina, adipoquinas, IL6, PAI 1, TNF alfa, entre Gran disponibilidad alimentaria
otras, responsables de muchas de las comorbili-
dades endocrino metablicas de la obesidad: Hi- La misma prioriza el acceso a alimentos poco
pertensin Arterial (HTA), Diabetes tipo 2 (DMT2) saludables, con aporte de caloras dispensables,
entre otras, ms all de ser el principal rgano de es decir, con alto contenido de azcar, sal y gra-
reserva energtica del organismo. sas con bajo poder nutricional, alta palatabilidad
(que significa que son agradables al paladar) y
Crnico bajo poder sacigeno (no limitan rpidamente
las ganas de seguir comiendo). Datos locales
La obesidad es un problema de salud que se (ENFR 2009) demuestran que, en Argentina el
construye a partir de la conjuncin de varios fac- 25,3 % de la poblacin agrega siempre sal a la
tores a lo largo del tiempo. Por su complejidad su comida luego de la coccin aumentando este in-
desarrollo es paulatino, por lo tanto su abordaje dicador respecto de 2005 (23,1%). El consumo
debe ser concebido de la misma forma enten- de frutas y verduras sigue siendo insuficiente. En
diendo que no es posible realizarlo atendiendo el ao 2009 se consuma en promedio una por-
un solo factor. cin de frutas y 0,98 de verduras por da. Apenas
el 4,8% de la poblacin consuma la cantidad
Heterogneo con una gentica predisponente recomendada de cinco porciones o ms por da.
Entre 2005 y 2009 no se evidenciaron cambios
La Teora del genotipo ahorrador de Neel(6) respecto a las frutas (36,3% en 2005; 35,7% en
es extremadamente eficiente para explicar la 2009) mientras que disminuy el consumo de
utilizacin de la comida. Bsicamente en la era verduras (40,0% en 2005; 37,6% en 2009).
del homosapiens donde la comida no estaba dis-
ponible siempre, aquel que sobreviva, era quien La ENNyS 2005 para el grupo de mujeres de 10
poda asegurrsela. a 49 aos en edad frtil refleja el patrn de con-
sumo general caracterizado por un dficit en el
En 1962 J.V.Neel enunci la posibilidad de un consumo de frutas, hortalizas y aceites y un ex-
genotipo ahorrador (thrifty gen) extremadamen- ceso en el consumo de carnes, dulces, bebidas
te eficiente al momento de utilizar la comida. El azucaradas y cereales.
mecanismo era una rpida y masiva liberacin
de insulina despus de una comida abundante, Inactividad Fsica
que minimizaba la hiperglucemia y la glucosu-
ria y permita un mayor depsito de energa. La inactividad fsica es responsable de 3,2 millo-
Quienes eran capaces de atesorar ms energa nes de muertes anuales (5,5% del total de de-
estaban mejor preparados para sobrevivir al in- funciones) (8).
evitable perodo de escasez posterior (7). Es as
como se plantea, que quienes posean esos ge- La OMS estima que, a nivel mundial, la inactivi-
nes ahorradores, pudieran tener ventajas sobre dad fsica causa alrededor de 21% a 25% de la
el resto y sobrevivir; transmitiendo esta ventaja carga de cncer de mama y colon, el 27% de la
a su descendencia. Por lo tanto esto, que permi- carga de diabetes, y aproximadamente el 30%
ti a la especie sobrevivir en el tiempo, hoy nos de la carga de enfermedad isqumica del cora-
predispone a enfermedades crnicas (obesidad, zn.
diabetes, etc.). En sntesis:
La Encuesta Nacional de Nutricin y Salud (EN-
Si haba comida, haba que comerla. NyS) 2009 (4) muestra que la falta de actividad
fsica alcanza al 54,9% de la poblacin adulta,
Preferir las grasas cuando las haba. habiendo aumentado casi un 9% respecto al
2005 (5). Se estima que de no realizarse inter-
Depositar el exceso calrico como grasa para los venciones apropiadas subira al 64,8% de la po-
perodos de hambruna. blacin para el 2016.
Por su parte, las mujeres adultas son sedenta-

rias en una proporcin importante. El 54% de
las mujeres de 10 a 49 aos refieren no realizar
actividad fsica o realizar actividades leves.
A su vez, en Amrica Latina las dos primeras cau-

sas de muertes son la hipertensin arterial (HTA) Perspectiva futura
y el IMC elevado. Ambas asociadas a la falta de
actividad fsica y al colesterol elevado (9). La propuesta es jerarquizar a la obesidad como
un problema crnico de salud que compromete
Avances tecnolgicos y aumento de la expectativa de vida a la salud pblica y se encuentra dentro de las
ECNT que van en franco aumento de la mano del
Por todo lo antes nombrado, y de la mano del incremento de la esperanza de vida y del avance
avance de la tecnologa, existe un aumento de la tecnolgico. En este marco tambin el sedenta-
expectativa de vida con aumento de prevalencia rismo y el exceso de peso de la poblacin mun-
de problemas crnicos de salud en general y de dial generan un terreno propicio para la cons-
la obesidad, en particular. truccin participativa y puesta en marcha de un
nuevo modelo de abordaje de este problema de
salud que, hasta no hace mucho tiempo, no era
ni siquiera reconocido por la comunidad mdica
Cada vez tenemos ms acceso como tal.
a alimentos con mayor aporte
En el ao 2011 la Asamblea General de las Nacio-
energtico. nes Unidas consider las enfermedades no trans-
misibles como un problema mundial. La obesidad
no queda fuera de este marco.
Nos movemos menos.
Vivimos ms. Por lo tanto esta Gua se propone generar con-
ciencia de que un problema crnico no se puede
resolver con medidas aisladas, simples y ligadas al
pensamiento mgico; sin registro, seguimiento y
Estigmatizacin social una mirada multidisciplinaria y multisectorial. Los
equipos de salud deberan entonces enmarcar su
Segn el Instituto Nacional contra la Discrimi- prctica en el paradigma de la complejidad.
nacin (INADI) la obesidad es una enfermedad
estigmatizada y es la segunda causa de discrimi- A su vez, comprender que las disciplinas no exis-
nacin laboral en la Argentina. Existen diversas ten sino por los sujetos que las portan, las re-
miradas de un mismo problema de salud. Ms producen, las transforman y son atravesados por
all que existan criterios cientficos rigurosos para ellas. Resulta necesario resaltar lo obvio: un equi-
abordarlos, no podemos dejar de reconocer y te- po interdisciplinario es un grupo que debe cons-
ner en cuenta la presencia de miradas sociales, tituirse formulando objetivos y metas propias,
culturales y psicolgicas vinculadas a l. Es muy flexibles y con la participacin de la comunidad
necesario tener en cuenta y discutir este punto implicada directa o indirectamente en la proble-
entre las personas que trabajen en la temtica, al mtica.
momento de pensar espacios de abordaje y asis-
tencia de esta problemtica. Generar estrategias Es preciso generar localmente equipos multidis-
de comunicacin y sensibilizacin. ciplinarios, sistemas de referencia y contra refe-
rencia, pensar cmo optimizar los recursos dis-
Aumento de grasa corporal ponibles y generar nuevos, acompaados de una
estrategia de comunicacin-accin multisectorial.
La obesidad de modo objetivo se define como
un ndice de Masa Corporal (IMC) >=30, pero
es reconocido que no todo depsito de grasa
corporal conlleva al mismo riesgo para la per-
sona. Es necesario para evaluar correctamente
el riesgo, sumar medicin de circunferencia de
cintura (CC). Diferenciar as, obesidad de tipo gi-
noide (ms frecuente en mujeres y a predominio
de grasa femoroglutea), androide (ms frecuen-
te en varones y a predominio de grasa abdomi-
nal) o mixta. Los depsitos de grasa abdominal
(visceral) traen aparejado ms riesgo metablico
asociado a la misma.
Propsito y Objetivo de la Gua Poblacin de usuarios

Propsito Profesionales mdicos generales y especialistas
(en nutricin, endocrinologa, ciruga, licenciados
Contribuir a la disminucin de la prevalencia de en nutricin o relacionados a la temtica) otros
la obesidad, mejorar su manejo clnico, reducir el integrantes de equipo de salud como psiclogos,
desarrollo y progresin de sus complicaciones as psiquiatras, enfermeros, agentes sanitarios, pro-
como su impacto en la mortalidad y calidad de motores de salud, trabajadores sociales, etc.
vida a travs de la sistematizacin de los proce-
sos diagnsticos y teraputicos. Incluye a todos los niveles de atencin indepen-
dientemente del subsector de salud en el que
Objetivo general trabajen.
Generar recomendaciones basadas en evidencia

de alta calidad mediante un riguroso proceso de Metodologa empleada para
adaptacin elaboracin con el fin de disminuir
la prevalencia e incidencia de obesidad en la Ar-
el desarrollo de la Gua
gentina, a travs de la prevencin y diagnstico La presente Gua fue realizada por el mecanismo
oportuno. de adaptacin de Guas de Prctica Clnica (GPC)
de alta calidad que se enmarca dentro los estn-
Objetivos especficos dares metodolgicos del Programa Nacional de
Garanta de Calidad de la Atencin Mdica (1).
Reconocer a la obesidad como un problema El Equipo Elaborador fue conformado por un
crnico de salud. grupo interdisciplinario de profesionales de la
Direccin de Promocin de la Salud y Control de
Facilitar que todos los integrantes del equipo Enfermedades No Transmisibles y de la Direccin
de salud tengan acceso a las herramientas ade- de Calidad de los Servicios de Salud, incluyendo
cuadas para el apoyo en la toma de decisiones expertos temticos, metodolgicos y profesiona-
referidas a la problemtica en cuestin, generan- les potenciales usuarios de la Gua.
do propuestas de trabajo intersectorial.
El Panel de Consenso se conform de diversas
Proveer las recomendaciones basadas en la Sociedades Cientficas e Instituciones represen-
mejor evidencia disponible para el abordaje inte- tadas por distintas profesiones, especialidades
gral de la problemtica adaptada al marco local. y regiones del pas. Los participantes del panel
firmaron una declaracin para la valoracin de
Generar espacios para el abordaje integral de potenciales conflictos de intereses, previo al in-
la problemtica a nivel local: con sistemas de re- greso al panel. (ANEXO 1).
ferencia contra referencia y de interaccin y par-
ticipacin comunitaria (actividades, grupos de Una vez establecidos los alcances y objetivos,
personas con obesidad y otros). se elaboraron las preguntas clnicas relevantes,
utilizando el esquema paciente/problema, inter-
Fomentar el uso y construccin de herramien- vencin, comparador, outcome/resultado (PICO).
tas de aplicabilidad de las recomendaciones. Las mismas fueron priorizadas mediante la apli-
cacin de una matriz de criterios ponderados
Poblacin destinataria (ANEXO 2).
Personas de ambos sexo de 18 aos de edad o La bsqueda sistemtica de GPC se realiz en

ms con o sin diagnstico de obesidad de todos forma independiente por dos expertos en me-
los niveles de atencin independientemente del todologa.
subsector de salud al que asista.
Las calidad de las GPC identificadas, fue pon-
Criterios de exclusin derada por dos evaluadores para los veintitrs
criterios de la Colaboracin AGREE, utilizando la
Menores de 18 aos. herramienta AGREE II (10).
Obesidad de causa secundaria: endocrinopa-
tas, causas genticas, etc. Los criterios AGREE valorados comprendieron:
Obesidad y embarazo. definicin de alcance y objetivos, desarrollo y
Trastornos de la conducta alimentaria (TCA). revisin por un equipo multidisciplinario, iden-
tificacin sistemtica de la evidencia cientfica, Se programa la realizacin de una prueba piloto

formulacin explcita de las recomendaciones, de su aplicabilidad en terreno con la participa-
claridad en la presentacin general y de las recin de pacientes.
comendaciones, aplicabilidad en el medio, ac-
tualizacin peridica e independencia editorial El proceso se complet con la revisin externa
(ANEXO 3). por expertos y pblico general (ANEXO 7).
Una vez seleccionadas las Guas de alta calidad, Se programa la realizacin de una prueba piloto
estas fueron analizadas en su pertinencia con de su aplicabilidad en terreno con la participa-
una escala de concordancia respecto a la poblacin de pacientes.
cin, el mbito y el tipo de intervenciones entre
las GPC seleccionadas y la propia en elaboracin.
Proceso de elaboracin de la Gua

Se complement la evidencia, con la bsqueda
de MA y RS, que fueron analizados con los crite-
rios del SIGN (11) (ANEXO 3).
El perodo de bsqueda de las Guas se ajust Proceso de elaboracin de la Gua

desde el ao 2006 a 2011 y de las RS y MA desde
2009 a 2012. Se mantuvo abierta durante todo
el proceso de elaboracin por lo que se incor- Conformacin del Equipo elaborador de la GPC
poraron las actualizaciones correspondiente a las
Guas seleccionadas con el fin de obtener la evi- Formulacin de los Alcances Formulacin de Preguntas
dencia ms actualizada. y Objetivos Clnicas (PICO)
Se extract en una Tabla de evidencias el conte-

Conformacin del Panel Interdisciplinario de Consenso
nido de los documentos seleccionados (GPC, RS
y MA) para cada pregunta clnica. Se inici as, Declaracin de Conflictos Jerarquizacin
el proceso de redaccin de las recomendaciones. de Inters de preguntas clnicas
La fuerza de la recomendacin fue valorada con

el GRADE (Grading of Recommendations, Asses-
ment, Development and Evaluation), consideran- Bsqueda sistemtica de la evidencia: GPC y Meta-Anlisis
do la calidad de la evidencia que la sustenta; el
balance entre beneficios y riesgos; la aceptacin Seleccin de GPC y RS Anlisis Resumen de la
de los pacientes y el impacto en los recursos de alta calidad por de la pertinencia evidencia / Tablas
(ANEXO 4). AGREE y SIGN.
El consenso formal se trabaj con la tcnica de Elaboracin de las recomendaciones

Grupo nominal en una reunin plenaria. En el
caso de las recomendaciones dbiles, se us la Consenso formal: Grupo Nominal: Discusin, adaptacin y consenso
tcnica Delphi-RAND para evaluar su apropiabi- de las recomendaciones
lidad (ANEXO 4). Valoracin de la ca- Aplicabilidad de las Implementabilidad:
lidad y fuerza de las recomendaciones GLIA
Las barreras y facilitadores de la implementacin
recomendaciones: dbiles: DELPHI-
de las recomendaciones finales fueron evaluados
con la herramienta GLIA (The GuideLine Imple- GRADE RAND
mentability Appraisal) (12) (ANEXO 5).
Las recomendaciones claves, fueron selecciona- Redaccin de la Versin Preliminar de la GPC

das por consenso formal en el equipo elaborador
(se sealan con un asterisco (*) junto a la nume- Revisin externa
racin). De ellas, se tomarn las que servirn de GUIA FINAL: RECOMENDACIONES
seguimiento de la implementacin (13). Los indi-
cadores estn en elaboracin (ANEXO 6). Avales Pacientes: Implementacin: Prueba
institucionales aplicaciones Estndares piloto
El proceso se complet con la revisin externa
prcticas de auditora
por expertos y pblico general (ANEXO 7).
Tabla de Recomendaciones
22 Gua de Prctica Clnica Nacional sobre
sobreDiagnstico
DiagnsticoyyTratamiento
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Tabla general de
Recomendaciones
RECOMENDACIN FUERTE/RECOMIENDA: El beneficio es claramente superior a los riesgos y costos; se
aplica a la mayora de los pacientes; la mayora de las personas querran recibir la intervencin; puede ser
adoptada como poltica en la mayora de las situaciones.
RECOMENDACIN DBIL/SUGIERE: Se balancean con menor margen los riesgos y beneficios (Ej. Frma-
cos), o la evidencia no lo muestra con consistencia (ej: intervencin); la mejor accin puede variar segn
circunstancias o valores del paciente o la sociedad; implica ayudar a los pacientes a tomar una decisin
consistente con sus valores ; la mayora de los pacientes querran recibir la intervencin pero muchos po-
dran no aceptarla; al instituir polticas, plantear la discusin con la participacin de todos los interesados.
EVIDENCIA
FUERZA
RECOMENDACIONES
CMO DEBE REALIZARSE LA EVALUACIN INICIAL DE UNA PERSONA ADULTA CON OBESIDAD?
1
R: Se sugiere para todos los adultos evaluacin clnica de la obesidad e incluir los
antecedentes de salud y un examen fsico como parte de la estimacin del riesgo
y de la presencia de otras comorbilidades. Registrar en Historia Clnica (HC).
COMENTARIO: Preguntar antecedentes familiares de obesidad, edad de inicio, perodos de

mximo incremento, factores precipitantes, excluir causas secundarias o relacionadas al uso de
frmacos.
Dentro de las comorbilidades asociadas a la obesidad se encuentran:
DBIL
BAJA
-RR >3 DMT2, litiasis vesicular, hgado graso, dislipemia, sndrome metablico, apnea del sueo.
-RR 2-3 enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardaca, hipertrofia
ventricular izquierda, hipertensin, osteoartritis.
-RR 1-2 cncer (mama, endometrial, colorrectal, heptico, prstata, vescula), alteraciones hor-
monales reproductivas, alteraciones en la fertilidad (anovulacin, disminucin de niveles de
testosterona), dolor lumbar, aumento de riesgo anestsico.
Preguntar a toda persona sobre hbitos txicos: alcohol, drogas y consumo de tabaco y regis-
trarlo sistemticamente en la historia clnica. (R1 Gua de Prctica Clnica (GPC) Nacional de
Tratamiento de la Adiccin al Tabaco) (14).
Esta evaluacin clnica debera realizarse en el primer nivel de atencin.
2 R: Se sugiere calcular el ndice de Masa corporal (IMC: peso en kilogramos dividi-

* do la altura en metros al cuadrado) en todos los adultos como principal medida
antropomtrica para el diagnstico y clasificacin de la obesidad. Registrar en
HC.
MODERADA
DBIL
Comentario: Los riesgos asociados al aumento del IMC son continuos y graduales y comien-
zan por encima de 25 Kg/m2 (15) (16) (17). Especificidad para el diagnstico de obesidad: 98-
99%, comparado con otros mtodos como DEXA o bioimpedancia para estimar la adiposidad
corporal total (18) (19). El VPP (valor predictivo positivo) del IMC es del 97% en el primer nivel
de atencin. La Sensibilidad es baja para sobrepeso y el VPN (valor predictivo negativo) es del
68% con lo que podra clasificar errneamente algunos casos (20) (21) (22) (23).
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Diagnstico yy Tratamiento
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 23
Clasificacin IMC Kg/m2

Normo peso 18.5-24.9
Sobrepeso 25-29.9
Obesidad GI 30-34.9
MODERADA
Obesidad GII 35-39.9

DBIL
Obesidad GIII >40
La bioimpedancia puede tener utilidad en consultas especializadas dentro de la evaluacin ini-

cial en obesidad, aunque no presenta evidencia de superioridad diagnstica para la determina-
cin de la adiposidad general comparndola con el IMC.
Recursos necesarios para implementar la recomendacin: se requiere la disponibilidad de balan-
za >150 kg, tallmetro, calculadora.
Registrar el peso en cada consulta en la HC.
3
R: Se sugiere la medicin de la circunferencia de cintura (CC) en todas las personas
* adultas, ya que su aumento se asocia a desarrollo de diabetes tipo 2, hiperten-
sin, enfermedad cardiovascular, y a mayor morbimortalidad ms all del corres-
pondiente al IMC en s mismo.
Comentario: La CC es tan buen indicador de la grasa corporal total como el IMC y a su vez es
el mejor predictor antropomtrico de grasa visceral. Cuando el IMC es mayor a 35 el permetro
de cintura no mejora la estimacin.
Clasificacin del riesgo segn IMC y CC.
MODERADA
DBIL
Clasificacin IMC Kg/m2 Hombres CC 94 -102 cm Hombres CC >102 cm

Mujeres CC 80-88 cm Mujeres CC > 88 cm
Sobrepeso 25-29.9 Incrementado Alto
Obesidad GI 30-34.9 Alto Muy alto
Obesidad GII 35-39.9 Muy Alto Muy alto
Obesidad GIII >40 Extremadamente alto Extremadamente alto
Recurso necesario para implementar la recomendacin: cinta mtrica inextensible > a 150 cm.
4 R: Se sugiere utilizar la medicin de la Circunferencia de Cintura (CC) en todos los

adultos, en vez del ndice Cintura Cadera, ya que ste aumenta la complejidad y
DBIL
BAJA
no mejora significativamente la estimacin de adiposidad.
5
MODERADA
R: El aumento del IMC y de la CC por s solos no son suficientes para identificar

*
DBILL
personas adultas con alto riesgo cardiovascular. Se sugiere estimar el riesgo aso-
ciado con estudios complementarios y toma de presin arterial.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
5
COMENTARIO: La GPC Nacional sobre prevencin, diagnstico y tratamiento de la DMT2 (24)
para el primer nivel de atencin, recomienda medir anualmente la glucemia en ayunas en toda
persona obesa. La gua de bolsillo para la estimacin y el manejo del riesgo cardiovascular (25)
MODERADA
a su vez, recomiendan individualizar el riesgo cardiovascular global con la medicin del coles-
DBIL
terol total, la toma de la presin arterial, diagnstico de diabetes y la evaluacin del estatus
tabquico de la persona. Esta Gua puede subestimar el riesgo en personas obesas y se sugiere
considerar medir el perfil lipdico en ellos.
Otros estudios a solicitar quedarn a decisin del profesional segn evaluacin clnica y comor-
bilidades.
QU PROFESIONALES DEBEN FORMAR PARTE DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO?
6
R: Se sugiere que el abordaje de las personas con obesidad sea realizado por un
* equipo interdisciplinario.
MUY BAJA
DBIL
Comentario: Estos equipos pueden estar conformados por distintos profesionales de la salud:
Enfermeros/as, Mdicos/as generales y/o especialistas, Nutricionistas, Psiclogos/as, Profesiona-
les del ejercicio (Kinesilogo, Profesor de Educacin Fsica) con el fin de facilitar las herramientas
para el cambio y lograr los objetivos.
CULES SON LOS OBJETIVOS TERAPETICOS DE LA PRDIDA DE PESO?
7 R: Se recomienda alentar a todas las personas con obesidad a que intenten una
* reduccin de peso, ya que todo descenso de peso trae beneficios para la salud.
Registrarlo en cada consulta en la HC.
Comentario: Estos beneficios guardan una relacin lineal con el descenso de peso. Com-
prenden, especialmente en mujeres, la reduccin de la mortalidad global y de la mortalidad por
FUERTE
cncer y por diabetes.

ALTA
Un modo prctico aconsejado por los expertos es que se coloque como objetivo a 12 meses la
reduccin del 5 al 10% del peso respecto al de inicio de cada paciente. Se puede individualizar
este objetivo segn la presencia de comorbilidades y en funcin al IMC previo del paciente.
Por ejemplo, IMC entre 25-35 Kg/m2 plantear la prdida del 10% del peso inicial y en caso de
IMC mayor a 35 Kg/m2 plantear la prdida entre 15 y 20% del peso inicial.
8
R: Se recomienda la reduccin de peso de las personas con obesidad porque se
* observan beneficios en las comorbilidades asociadas: presin arterial, diabetes,

osteoartritis, perfil lipdico, patologas respiratorias como el asma y las apneas
del sueo.
FUERTE
ALTA
Comentario: Estos beneficios guardan una relacin lineal con el descenso de peso y se
evidencian tanto en hombres como en mujeres.
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 25
95
R: Se recomienda el descenso de peso a las personas con obesidad e intolerancia
* a la glucosa. Esto reduce la incidencia de diabetes.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Estos beneficios guardan una relacin lineal con el descenso de peso y se evi-
dencian tanto en hombres como en mujeres.
CULES SON LOS RIESGOS DE UN DESCENSO DE PESO RPIDO?
10 R: En las personas con obesidad que realizan tratamientos para bajar de peso, se
sugiere desalentar el descenso rpido porque se observa asociacin con poten-
ciales riesgos para la salud.
MODERADA
DBIL
Comentario: Se entiende por descenso rpido de peso a una prdida mayor a 1.5 % por
semana por ms de 4 semanas.
Algunos riesgos descriptos incluyen el aumento de la incidencia de litiasis biliar y prdida de
masa sea a predominio de hueso femoral cortical en mujeres.
QU DAOS ESTN ASOCIADOS A LA VARIACIN CCLICA DE PESO?
11 R: Se sugiere desalentar estrategias, planes y tratamientos facilitadores de varia-

ciones cclica de peso. Esto promueve mayor posibilidad de re ganancia asociada
y potencial riesgo para la salud.
MODERADA
Comentario: Los criterios de variacin cclica ms usuales en los distintos estudios, son la pr-
DBIL
dida entre 4.5 kg (leve) a 9 Kg (severos), de 3 a 5 ciclados en 3 a 6 aos. La re ganancia de peso

es mayor a mayor severidad en el ciclado. Tambin se describe esta relacin para riesgo litiasis
biliar sintomtica en hombres. La asociacin para mortalidad global y cardiovascular demuestra
resultados incongruentes: aumento de mortalidad total para hombres y mujeres (estudios Effort
y NANHES I) y efecto protector en mujeres (Nurses). Asimismo el riesgo de desarrollo de HTA en
mujeres cicladoras, muestra resultados incongruentes.
CULES SON LOS CRITERIOS PARA REFERIR A ATENCIN ESPECIALIZADA?
12 R: Se sugiere referenciar a servicios especializados, segn flujograma local, a las
* personas con obesidad que presentan las siguientes situaciones:
Respuesta no esperada a la propuesta teraputica.

Causas de obesidad secundaria: genticas, medicamentosa por tratamiento
DBIL
de otras patologas u otras enfermedades endcrino-metablicas.

BAJA
Enfermedades complejas y/ o necesidades que no pueden ser manejados en

el primer nivel de atencin.
Necesidad de tratamiento quirrgico.
Trastornos de la conducta alimentaria.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
12
COMENTARIO: Se considera respuesta no esperada cuando la persona con obesidad, luego de
6 meses de tratamiento indicado no logra cumplir las metas propuestas por el equipo intervi-
niente.
DBIL
Considerar que el tratamiento de la depresin y/o trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

BAJA
sea iniciado antes de comenzar el tratamiento y fijar los objetivos teraputicos de la obesidad.
Se entiende por servicios especializados aquellos que estn disponibles localmente y que cuen-
ten con profesionales con experiencia en el tema a referenciar. Utilizar flujograma de referencia
contrarreferencia local o proponer su creacin.
CUL ES LA INTERVENCIN DIETOTERPICA MS EFECTIVA A LARGO PLAZO?
13
R: Se sugiere la implementacin de estrategias nutricionales (plan alimentario
y/o educacin nutricional) para el tratamiento de personas adultas con obesidad
orientadas a lograr una reduccin de 600 caloras en la ingesta o un menor consu-
mo de grasas al da, respecto al requerimiento nutricional. stas demostraron ser
efectivas para prdida de peso, mejora del perfil lipdico, presin arterial sistli-
ca y diastlica y glucosa en ayunas en personas con insulino resistencia. Registrar
estrategia utilizada en HC.
MODERADA
Comentario: Prdida de peso (PP): A 12 meses la diferencia fue de 5.31 Kg (IC 95%5.86 a
DBIL
4.77 kg) en comparacin con el cuidado usual. Se observaron variaciones y re ganancias de

peso en perodos intermedios, resultando una PP 3.55 Kg (IC 95% 4.54 a 2.55) a los 36 meses.
Mejora del perfil lipdico: reduccin de los niveles de colesterol total en 8.12 mg/dl (IC 95%
13.14 a 3.09 mg/dl); LDL-colesterol en 5.02 mg/dl (IC 95%: de 0,00 a 10.05 mg/dl) y triglic-
ridos en 7.34 mg/dl (IC del 95%: 11.98 a 2.32 mg/dl). A su vez fueron efectivas para elevar el
HDL-colesterol en 2.32 mg/dl (IC 95% 1.16 a 3.48 mg/dl).
Mejora de presin arterial: reduccin PAS 3.78 mmHg, (IC 95%: 5.53 a 2.03) y PAD 3.44
mmHg, (IC 95%: 4.86 a 2.01).
Mejora de la Resistencia a la insulina: disminucin glucosa plasmtica en ayunas de 5.04 mg/
dl (IC 95%: 8.47 a 1.62 mg/dl).
14
R: En personas adultas con obesidad debidamente seleccionadas y con causas
que justifiquen un descenso rpido de peso en el corto plazo y bajo supervisin
del mdico especialista, se recomienda considerar el uso de dietas de muy bajo
valor calrico (MBVC < 1000kcal/d) por un periodo entre a 6 a 12 semanas. El
beneficio es slo para el corto plazo, no existen diferencias estadsticamente sig-
nificativas cuando se mide el peso al ao y se relacionan con mayor re ganancia
de peso. Se requiere evaluar suplementacin para evitar deficiencias ya que no
aseguran cubrir el requerimiento del 100% de vitaminas y minerales. Registrar
indicacin en HC.
FUERTE
ALTA
Comentario 1: Prdida de peso: Se observaron diferencias estadsticamente significativas en

PP de 6 a 12 semanas de las dietas MBVC en comparacin con dietas de BVC (bajo valor ca-
lrico) (16% vs 9%, p<0,0001). No se observaron diferencias estadsticamente significativas al
ao.
En mujeres premenopusicas sanas se observaron diferencias estadsticamente significativas en
PP, en perodos menores de 16 semanas con dietas MBVC en comparacin con dietas de BVC
(20.5 kg vs 9.4 kg, p<0,001). En el seguimiento a los 18 meses MBVC aumentaron 6.3 kg vs
2.2 kg grupo control.
Gua de
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Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 27
14
COMENTARIO 2: Las dietas muy restrictivas generan ms abandono y mayor re ganancia de
peso. El mayor peso inicial y la adherencia a las charlas del primer ao tuvieron una correlacin
positiva y significativa (r=0.55 p<0.001) con el descenso de peso.
FUERTE
ALTA
Comentario 3: Los estudios que proponen dietas MBVC excluyen a personas con: diabetes
2 descompensada, diabetes tipo 1, uso de insulina, enfermedad coronaria, trastornos psiqui-
tricos, trastornos alimentarios, embarazadas o amamantando, enfermedad renal o heptica,
consumo de alcohol o de drogas, cncer, malabsorcin intestinal.
15
R: Se sugiere adaptar la prescripcin del plan alimentario a los gustos y preferen-
* cias de la persona con obesidad. La adherencia demostr ser uno de los factores
ms importantes para el descenso de peso y sostn en el tiempo. No se observa-
ron diferencias significativas entre los distintos tipos de dietas.
Comentario 1: Al individualizar el plan alimentario, se sugiere proponer metas teraputicas

reales y sostenibles.
Tener en cuenta: evaluacin clnica, antropomtrica y nutricional; presencia de comorbilidades
asociadas (fsicas y psquicas); descartar trastornos de la conducta alimentaria. Grado e historia
del peso; gustos y preferencias por la comida; posibilidades, horarios y actividades de la vida
MUY BAJA
diaria. Jerarquizar adherencia a un plan de actividad fsica sostenido.

DBIL
Comentario 2: No se observan diferencias estadsticamente significativas entre los diferentes

planes alimentarios medidas a largo plazo.
La adherencia al plan y el consenso con la persona es uno de los factores ms importantes.
La dieta de BVC es tan efectiva para bajar de peso a 12 y 24 meses como una dieta con dficit
de 600 Kcal o una dieta baja en grasa con la desventaja que las de BVC no modifica a 12 meses
valores de lpidos, glucemia, PAS, PAD en comparacin con una dieta de dficit 600kcal/d: CT
+ 1.93 mg/dl (IC 95% -11.21 a 15.08 mg/dl, p =0,77), LDL +2.32 mg/dl (IC 95% - 10.82 a +
15.46 mg/dl, p =0,73), HDL +0.38 mg/dl (IC 95% - 3.86 a +4.64 mg/dl, p =0,86), TG -15.05
mg/dl (IC 95% - 63.77 a + 33.65 mg/dl , p =0.55). Glucemia de ayunas -0.54 mg/dl (IC 95%
-8.65 a +7.57, p =0.90). PAS -0.50 mmHg (IC 95% -4.05 a +3.05, p =0.78). PAD -4.10 mmHg
(IC 95% -10.25 a +2.05, p =0.19).
CUL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE DIETA MS EJERCICIO?
16
R: Se recomienda la asociacin de estrategias que incluyan plan alimentario ms
* ejercicio fsico para el tratamiento de personas adultas con obesidad porque son
eficaces para el descenso de peso. Registrar las estrategias utilizadas en HC.
FUERTE
ALTA
Comentario: La dieta asociada al ejercicio es ms eficaz que el ejercicio y la dieta aislados. La

prdida de peso reportada vara entre 1.1kg a 6.7kg, segn los estudios. El incremento de la
intensidad del ejercicio aument la prdida de peso (1.5 kg; IC del 95%: 0.7 a 2.3). Existe una
relacin directa dosis - respuesta entre la intensidad del ejercicio y la prdida de peso.
17
R: En personas obesas y con intolerancia a la glucosa se recomienda plan alimen-
FUERTE
ALTA
tario ms ejercicio fsico para perder peso, mejorar el perfil lipdico, la glucemia
en ayunas y la incidencia de diabetes. Registrar en HC.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
17
COMENTARIO: Hay una relacin directa entre cambios del estilo de vida (dieta-ejercicio) y re-
duccin de la incidencia de DMT2. En personas obesas con intolerancia a la glucosa el tra-
FUERTE
tamiento con dieta y ejercicio durante 3 aos a 6 personas, evita 1 caso nuevo de diabetes
ALTA
(NNT=6). Para obtener el mismo resultado con metformina sera necesario tratar a 14 personas
(NNT=14).
NNT: Nmero Necesario para Tratar
CUL ES LA EFECTIVIDAD DE A PRCTICA REGULAR DE ACTIVIDAD FSICA?
18
R: Se recomienda prescribir ejercicio aerbico moderado ya que disminuye la
mortalidad global en personas con obesidad. Registrar en HC las caractersticas
de la prescripcin del ejercicio y las metas, con plazos.
FUERTE
ALTA
Comentario: Se entiende por ejercicio aerbico moderado: tres sesiones de 30 minutos cada
una por semana a una tasa de 65% a 75% de la frecuencia cardaca mxima.
RR ajustado de todas las causas de muerte RR 0.56 (IC 95% 0.41-0.75) y mortalidad cardiovas-
cular RR 0.48 (IC 95% 0.31-0.74) con respecto al mismo grupo de grasa corporal entrenados/
no entrenados.
19
R: Se recomienda prescribir ejercicio aerbico moderado para bajar de peso a
personas con obesidad. Registrar en HC.
FUERTE
ALTA
Comentario: El ejercicio aerbico moderado genera reduccin de peso con gradiente dosis-
respuesta entre la cantidad de ejercicio y la cantidad de prdida de peso y de masa grasa (p
<0.05).
Prdida de peso 1.6 kg al ao (IC 95% 1.56 a 1.64).
20 R: Se recomienda prescribir ejercicio aerbico a toda persona con obesidad y que

FUERTE
ALTA
baj de peso. Esta estrategia ayuda a evitar recuperacin del peso perdido. Re-
gistrar en HC.
21
MUY BAJA
R: Se sugiere proponer una vida activa a toda persona adulta con obesidad para
DBIL
lograr beneficios en la salud global ms all de su impacto en el descenso de

peso.
CULES SON LOS COMPONENTES EFECTIVOS DE LA TERAPIA DE MODIFICACIN DE COMPORTAMIENTO?
22 R: Se sugiere para el tratamiento de la persona con obesidad terapia conductual

realizada por un profesional entrenado en la problemtica y adaptada a la reali-
dad de cada paciente.
DBIL
BAJA
Comentario:Se
Comentario: La entiende
terapia conductual se aerbico
por ejercicio utiliza para brindar herramientas
moderado: tres sesionesadela persona concada
30 minutos el fin
de generar
una habilidades
por semana o destrezas
a una tasa de 65%quea 75%le permitan alcanzarcardaca
de la frecuencia un pesomxima.
corporal ms saludable.
RR ajustado de todas las causas de muerte RR 0,56 (IC 95% 0,41-0,75) y mortalidad cardiovas-
Las intervenciones
cular RR 0,48 (IC 95%comportamentales en los adultos
0,31-0,74) con respecto pueden
al mismo incluir
grupo las siguientes
de grasa corporal estrategias:
entrenados/
no entrenados.
Gua de
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Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 29
22
Auto monitoreo conductual y del progreso.
Control de estmulos.
Disminucin del ritmo de ingesta.
Asegurar soporte social.
Resolucin de problemas.
DBIL
BAJA
Entrenamiento en asertividad.
Reestructuracin cognitiva (modificacin del pensamiento).
Reafirmacin de los cambios.
Prevencin de las recadas.
Estrategias para evitar la re ganancia de peso.
No se observ diferencia entre los distintos tipos de terapia conductual o de sus componentes.
CUL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO GRUPAL?
23
R: Se sugiere para el tratamiento de personas con obesidad formatos de interven-
MODERADA
cin tanto grupal como individual. Ambos son efectivos.

DBIL
Comentario: La evidencia muestra resultados variables a favor de uno u otro.
CUL ES LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PSICOLGICAS?
24 R: Se recomienda el abordaje conductual asociado a un plan alimentario y a ejer-
* cicio fsico sostenido en el tiempo para lograr una mayor prdida de peso como
parte del tratamiento a las personas con obesidad. La realizacin de estas estra-
tegias de manera conjunta demuestra que la persona logra una mayor prdida
de peso.
Comentario 1: El abordaje conductual asociado a un plan alimentario y a ejercicio fsico

sostenido en el tiempo en las personas adultas con obesidad mejora: valores de colesterol total
(CT), colesterol LDL y triglicridos (TG), cifras de PAS y PAD y mejora GA
-Personas con obesidad y alto riesgo de diabetes: reduccin de incidencia de diabetes.
-Personas con obesidad y riesgo de HTA: reduccin del desarrollo de HTA.
-Con osteoartritis sintomtica de rodilla: mejora de la discapacidad fsica.
FUERTE
La definicin de riesgo de HTA utilizada fue diferente en los distintos ensayos, pero siempre
ALTA
incluy valores de tensin arterial elevados sin cumplir criterios de HTA: valores de tensin
arterial diastlica 83 89 mmHg en una nica toma (Stevens), o valores de tensin arterial
diastlica 76 99 mmHg en la primer consulta y 78-89 mmHg en la segunda visita.
La definicin de riesgo de diabetes en los distintos ensayos fue valor de glucemia en ayunas
95 115 mg/dl o valor de glucemia 140 199 mg/dl dos horas tras una carga de 75 gramos
de glucosa oral.
Comentario 2: Con respecto a la terapia conductual como intervencin asilada: no se obser-

varon mejoras en la persona con obesidad cuando se utilizan estrategias conductuales telef-
nicas ni va electrnica exclusivamente.
En relacin con la inclusin de los miembros de la familia como apoyo a la persona dentro de
programas de tratamiento conductual, la evidencia no es concluyente al respecto.
Comentario 3: Con respecto a la terapia conductual como intervencin asilada: no se pueden

establecer conclusiones respecto a la efectividad de la terapia conductual vinculada a la morta-
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
24
lidad, a eventos cardiovasculares y a la tasa de hospitalizaciones.
Comentario 4: Con respecto a la frecuencia de la terapia conductual, la evidencia no es

FUERTE
ALTA
concluyente con respecto a si existe beneficio de utilizar lo ms intensivo o menos intensivo.

Se considera intervencin conductual de intensidad moderada aquella con una frecuencia de 1
sesin por mes y de intensidad alta aquella con una frecuencia mayor a la anterior.
CUL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE ORLISTAT?
25
R: En personas con obesidad y que adhieren al tratamiento convencional, se su-
* giere considerar -en particular en hipertensos o diabticos- la adicin de Orlistat
a 120 mg tres veces al da durante 12 meses, para contribuir levemente al des-
censo de peso. Es necesario acordar con la persona los potenciales beneficios,
efectos adversos y requerimientos del seguimiento. Registrar HC.
MODERADA
DBIL
Comentario: La mayora de los estudios describen un periodo inicial para seleccionar a las
personas ms adherentes. En todos los casos comprende tratamiento convencional de base.
Los descensos promedios de Orlistat respecto al placebo a 12 meses fueron: PP 3 kg; CT: 13.9
mg/dl (en DMT2 15.4 mg/dl y en HTA 12.4 mg/dl). PAD: 1.42 mmHg y PAS: 1.98 mmHg (en
HTA: PAD: 2.20 mmHg y PAS: 2.30 mmHg). Glucemia: 4.3 mg/dl (en DMT2: 15.1 mg/dl) y
HbA1c% de 0.23% (en DMT2: 0.36%).
En quienes lograron descenso de peso en el primer ao de tratamiento convencional y Orlistat,
se puede continuar con dosis estndar o baja (120 o 60 mg 3 veces/da) durante uno a tres aos
para contribuir levemente a frenar la recuperacin de peso (3.2 kg frente a 5.6 kg).
26 R: En personas con obesidad e intolerancia a la glucosa que ya estn realizando

plan alimentario y otros cambios del estilo de vida con buena adherencia, se su-
giere considerar la adicin de Orlistat a 120 mg tres veces al da durante 12 meses
MODERADA
para disminuir el riesgo de progresin a diabetes. Registrar en HC.

DBIL
Comentario: Este beneficio puede lograrse en primera instancia con ejercicio fsico y plan
alimentario. La incidencia acumulada para desarrollar DMT2 en obesos con intolerancia a la
glucosa en cuatro aos de tratamiento fue 28.8 % con placebo y 18.8 % con Orlistat.
27 R: Se sugiere advertir a la persona con obesidad que inicia tratamiento con Orlis-
tat acerca de los posibles efectos adversos que pueden comprometer la adheren-
cia al tratamiento. Registrar en HC.
MODERADA
DBIL
Comentario: Los efectos gastrointestinales son frecuentes (heces oleosas, incontinencia fe-
cal). No se observ impacto en la mortalidad, enfermedad cardiovascular o neoplasias.
28
MODERADA
R: Se sugiere que al indicar Orlistat 120 mg 3 veces por da por ms de un ao

DBIL
en el tratamiento de la persona con obesidad se considere suplementar con vi-

taminas liposolubles (A-D-E-K) con el fin de prevenir o tratar las hipovitaminosis
relacionadas al Orlistat.
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 31
28
comentario: En los estudios la hipovitaminosis fue ms frecuente en el grupo Orlistat que
MODERADA
en el grupo placebo, pero su impacto clnico no fue medido en dichos estudios. Cuando se
DBIL
realiz monitoreo srico fue a travs de dosajes de retinol, betacaroteno, 25 hidroxivitamina D,

alfatocoferol y tiempo de protrombina como marcador de vitamina K.
Pueden realizarse mediciones de valores sricos si estn al alcance.
CUL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO?

CULES SON LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO?
CMO DEBE REALIZARSE EL SEGUIMIENTO?
29 R: Se recomienda a personas con IMC >= a 40 kg/m2 que no han obtenido res-
* puesta esperada al tratamiento convencional la ciruga baritrica como opcin
teraputica. sta demostr efectividad para sostener el descenso del exceso de
peso a corto y largo plazo, mejora de la HTA, mejora o remisin de la DMT2 y
reduccin de la mortalidad global y cardiovascular.
FUERTE
ALTA
Comentario: Bajo el trmino ciruga baritrica, haremos referencia a las siguientes tcnicas:
Banda Gstrica Ajustable, Manga Gstrica o Gastroplasta Vertical, By Pass Gstrico en Y de
Roux por ser las ms utilizadas mundialmente y en nuestro medio. No se incluye la Derivacin
bilio pancretica por su potencial asociacin a riesgo nutricional.
La eleccin de la tcnica quirrgica depender: de las caractersticas evaluadas en el paciente y
su riesgo quirrgico, de la experiencia quirrgica del equipo interviniente y de las preferencias
del paciente. Las tcnicas quirrgicas por va laparoscpica son preferidas por sobre las abiertas.
30 R: En personas con IMC entre 35 y 39.9 kg/m2 y con alguna de las siguiente
comorbilidades: DMT2, HTA, apnea del sueo o artrosis con gran limitacin fun-
cional, se sugiere considerar tratamiento quirrgico (ciruga baritrica) por sus
MODERADA
beneficios tanto en la prdida de peso como en la mejora o resolucin de estas

comorbilidades.
DBIL
Comentario: Esto no incluye la indicacin de tratamiento quirrgico como estrategia meta-

blica especifica del control de la glucemia, del descenso lipdico o para la reduccin de factores
de riesgo cardiovascular.
31
R: Se sugiere incorporar a las personas con indicacin de ciruga baritrica a un
programa a cargo de un equipo interdisciplinario para evaluacin pre quirrgica,
realizacin de la ciruga y seguimiento post operatorio con el fin de facilitar la
comprensin de los alcances de la ciruga, generar herramientas para incorporar,
sostener y afianzar los beneficios que pueda aportarle en el corto y largo plazo.
BAJA
DBIL
Comentario: Dicho programa debera incluir propuestas en relacin a controles de salud

peridicos y cuidados desde el rea clnica, nutricional y de salud mental, entre otros y segn
las caractersticas de la persona, incorporacin de hbitos alimentarios ms saludables; un plan
de actividad fsica regular y ser fsicamente activo; y la identificacin de trastornos alimentarios,
abuso de sustancias txicas, y otras comorbilidades psiquitricas.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
CULES SON LOS TRATAMIENTOS NO AVALADOS POR SU FALTA DE EFICACIA O DE SEGURIDAD?
32
FUERTE
R: No se recomienda para descenso de peso el tratamiento con Fluoxetina por

ALTA
insuficiente evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con obesidad.
33 R: En personas adultas con obesidad e intolerancia a la glucosa no se recomienda

utilizar metformina como estrategia inicial ya que los estudios muestran mayores
beneficios con el plan alimentario, ejercicio fsico y terapia conductual tanto en la
reduccin de peso como en la detencin de progresin a DMT2.
COMENTARIO: El tratamiento convencional: plan alimentario, ejercicio fsico y terapia conduc-

FUERTE
ALTA
tual son ms efectivos que la metformina para reducir la incidencia de diabetes a 2.8 aos. El
tratamiento convencional reduce el riesgo absoluto de nuevos casos de diabetes un 14,5%
(NNT 6.9) y el relativo un 58%. Con metformina la reduccin de riesgo absoluto de diabetes
es de 7.2% (NNT 13.9) y RR es de 31%. La reduccin de peso a 12 meses - 18 meses con
metformina no es estadsticamente significativa. Esta droga es la primera lnea de tratamiento
farmacolgico en personas con DMT2, particularmente si tienen sobrepeso (IMC > 25) u obesi-
dad (IMC >30). (GPC Nacional de Diagnstico y Tratamiento de la DMT2).
34 R: No se recomienda para el descenso de peso en personas adultas con obesidad

el uso de Topiramato por el perfil de efectos adversos de dicha droga.
Comentario: Los estudios muestran que el Topiramato a dosis entre 96 a 256 mg/da, pre-
senta alta incidencia acumulada a 13 meses de efectos adversos neurolgicos especialmente
parestesias (57% vs 9% placebo). Tambin alteracin del gusto (12%), visin anormal (6%),
enlentecimiento psicomotor (5%), boca seca (5%), Nerviosismo (5%) y problemas en el lengua-
je (6%) cuando en el placebo fue 1% al 2% para todos estos efectos adversos.
FUERTE
ALTA
La Food and drugs administratrion (FDA) aprob en Julio de 2012, la combinacin Fentermina
7.5 mg /topiramato 46 mg ER para descenso del peso en personas obesas con IMC > a 30
Kg/m2 o con sobrepeso > a 25 Kg/m2 con al menos un factor de riesgo cardiovascular como
hipertensin, diabetes tipo 2 o dislipemia. Si bien el perfil de efectos adversos disminuye al
tratarse de dosis ms reducidas, siguen reportndose efectos adversos y requiere de vigilancia.
Por otro lado, el 18 de octubre de 2012, el Comit de Medicamentos de Uso Humano (The
Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) de la Agencia Europea de Medica-
mentos (European Medicines Agency, EMA), se expres de forma negativa para el uso de dicha
asociacin en el tratamiento de la obesidad.
35 R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de suplementos hormonales

como hormona de crecimiento humana y hormona tiroidea por falta de evidencia
de eficacia en personas adultas con obesidad y por no ser de indicacin especfica
en esta patologa.
FUERTE
ALTA
En ausencia de un dficit hormonal especfico, los efectos adversos derivados del mal uso, su-
peran la relacin riesgo/beneficio. Se han reportado casos de brotes psiquitricos vinculados al
uso de hormona de crecimiento humana. El exceso de hormona tiroidea se asocia a taquicardia
y osteoporosis entre otros.
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 33
36
R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de suplementos homeopti-
cos, herbales o drogas fitoterpicas, por falta de evidencia de eficacia a 12 meses
en personas adultas con obesidad. En el caso del Ma Huang-Ephedra y Picolinato
de cromo se observ tambin falta de seguridad.
Comentario: Las drogas vegetales pueden presentarse en suplementos dietarios o medi-

camentos fitoterpicos. Si bien son consumidos por la poblacin dado su origen natural y en
bsqueda de algunos efectos propios como ser catrticos o laxantes no son eficaces para el
descenso de peso.
Sin efectividad para el descenso de peso: drogas ayurvdicas, glucomanan, combinacin de

yerba mate-guarana-daiana, goma guar, phyllium, chitosan, extracto de tamarindo, malabar
FUERTE
ALTA
(garcinia cambogia); yohimbina.
No existe evidencia acerca de la efectividad para el descenso de peso de la asociacin de poli-

fenoles marinos, Garcinia Cambogia y L carnitina ni tampoco de forma individual de cada uno
de ellos. En relacin a la Garcinia Cambogia, un meta anlisis no muestra efecto clnicamente
significativo.
Con efectos colaterales importantes:

Ma Huang Ephedra: Presenta el doble de efectos psiquitricos (16.8%) y de hiperactividad
autonmica (23.5%), hipertensin (2.3%) y palpitaciones (9.1%) respecto al placebo.
Los autores de un metaanlisis y la GPC Canadiense recomiendan cautela hasta obtener mayor
evidencia ya que se observ que el Picolinato de cromo es mutagnico en ratas y daa el ADN
a travs de stress oxidativo.
37 R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de acupuntura/auriculo-

FUERTE
ALTA
R: terapia por falta de evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con

obesidad.
38
R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de cido linoleico conjuga-
do (CLA), por falta de evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con
FUERTE
obesidad.
ALTA
comentario: Se requiere mayor nmeros de estudios para establecer conclusiones.
39
R: No se recomienda para el descenso de peso en personas adultas con obesidad,
el uso de suplementos dietarios. Estos productos son para suplir carencias nutri-
cionales y no para reemplazar comidas como estrategia para el descenso de peso.
No se encontr evidencia de eficacia y no es la propuesta de una alimentacin
saludable.
FUERTE
ALTA
comentario: Los que comercializan estos productos, los publicitan explcitamente para suplir
carencias nutricionales y no para bajar de peso.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
40 R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de suplementos clcicos y

productos lcteos por evidencia de ineficacia como tratamiento de la obesidad en
personas adultas. Sin embargo el calcio es un componente esencial en un plan de
alimentacin y deben cubrirse sus requerimientos diarios.
FUERTE
ALTA
Comentario: Si bien inicialmente se haban postulado que la suplementacin con calcio o

productos lcteos podran estar asociados con la prdida de peso en humanos, estudios epide-
miolgicos y en animales mostraron su ineficacia.
41 R: No se recomienda para el tratamiento de personas adultas con obesidad el uso

de fenfluramina debido al alto perfil de efectos adversos de dicha drogas.
FUERTE
ALTA
Comentario: Dentro de los efectos adversos importantes se le atribuye lesiones de las vlvulas
cardacas e hipertensin pulmonar.

de anfetaminas por el perfil de efectos adversos importantes que presenta dicho
grupo de drogas.
FUERTE
ALTA
Comentario: Las anfetaminas (anfetamina, metanfetamina y otras), son psicotrpicos lista II

(Ley nacional 19303/71) por lo que requieren receta oficial archivada (-rosado- artculo 13). Su
prescripcin debe realizarse slo para 20 das (artculo 16). Entre los efectos adversos descriptos
histricamente se sealan reacciones psicticas, depresin, convulsiones, dependencia, euforia,
temblores musculares, insomnio, nerviosismo, irritabilidad, agresividad, paranoia; efectos car-
diovasculares como taquicardia y aumento de la presin arterial y otros.
43 R: No se recomienda para el descenso de peso el dietilpropin por insuficiente

evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con obesidad.
FUERTE
ALTA
Comentario: El dietilpropin (o anfepramona) es un anorexgeno, estimulante simpaticomi-

mtico relacionado con las anfetaminas. Se encuentra en lista II de psicotrpicos. Est contra-
indicado en pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensin moderada o severa, glau-
coma, hipertiroidismo, historia de abuso de drogas, estimulacin del SNC, mareos, cefaleas,
insomnio, rash y otros.
44 R: No se recomienda para el descenso de peso la fentermina por insuficiente evi-

dencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con obesidad.
FUERTE
ALTA
Comentario: Presenta efectos adversos cardiovasculares y gastrointestinales.
45 R: No se recomienda para el descenso de peso el mazindol por insuficiente evi-

FUERTE
ALTA
Comentario: Si bien el dentro del marco regulatorio el ANMAT permite su uso como adyu-
vante en el corto plazo (no ms de 4 semanas, comprimidos de 1 mg) no hay evidencia de
eficacia a 12 meses. Se encuentra en lista IV de psicotrpicos con venta bajo receta archivada
por duplicado.
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 35
Evidencia que sustenta las recomendaciones

sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Evidencia que sustenta las recomendaciones

Las recomendaciones fueron ordenadas con la siguiente lgica:
Diagnstico: R1 R5.
Equipo de tratamiento: R6.
Objetivos teraputicos: R7- R9.
Riesgos descenso rpido y variacin cclica del peso: R10- R11.
Criterios de referencia: R12.
Propuestas teraputicas: R13- R45.
- alimentacin: R13- R17.
- ejercicio fsico: R18- R21.
- tratamiento conductual: R22- R24.
- tratamiento farmacolgico avalado: R25- R28.
- tratamiento quirrgico: R29- R31.
- tratamientos farmacolgicos no avalados: R32- R45.
Cada una de ellas fue formulada a partir de una pregunta clnica, valorando su calidad de evidencia en
ALTA, MODERADA, BAJA MUY BAJA y la fuerza de la recomendacin en FUERTE DBIL.
Las recomendaciones claves se sealan con un asterisco en la numeracin y en el ANEXO 6.
Luego del anlisis de la evidencia, se presentan los consejos de buena prctica que le servirn al usuario
para implementar las recomendaciones correspondientes.
La calidad de la evidencia es clasificada segn su tipo en alta, moderada, baja, muy baja.
Calidad alta (A): es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen nuestra confianza en el resul-
tado estimado.
Calidad moderada (B): es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confian-
za que tenemos en el resultado estimado y que stos puedan modificar el resultado.
Calidad baja (C): es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza
que tenemos en el resultado estimado y que stos puedan modificar el resultado.
Calidad muy baja (D): cualquier resultado estimado es incierto.
Las recomendaciones son clasificadas segn su tipo en fuertes y dbiles

RECOMENDACIN FUERTE/RECOMIENDA: El beneficio es claramente superior a los riesgos y costos; se
aplica a la mayora de los pacientes; la mayora de las personas querran recibir la intervencin; puede ser
adoptada como poltica en la mayora de las situaciones.
RECOMENDACIN DEBIL/SUGIERE: Se balancean con menor margen los riesgos y beneficios (ej. Frma-
cos), o la evidencia no lo muestra con consistencia (ej. Intervencin); la mejor accin puede variar segn
circunstancias o valores del paciente o la sociedad; implica ayudar a los pacientes a tomar una decisin
consistente con sus valores; la mayora de los pacientes querran recibir la intervencin pero muchos po-
dran no aceptarla; al instituir polticas, plantear la discusin con la participacin de todos los interesados.
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 37
DIAGNSTICO
RECOMENDACIN FUERTE/RECOMIENDA: El beneficio es claramente superior a los riesgos y costos; se aplica a la mayora
de los pacientes; la mayora de las personas querran recibir la intervencin; puede ser adoptada como poltica en
la mayora de las situaciones.
RECOMENDACIN DEBIL/SUGIERE: Se balancean con menor margen los riesgos y beneficios (Ej. Frmacos), o la evidencia
no lo muestra con consistencia (ej: intervencin); la mejor accin puede variar segn circunstancias o valores del
paciente o la sociedad; implica ayudar a los pacientes a tomar una decisin consistente con sus valores ; la mayora
de los pacientes querran recibir la intervencin pero muchos podran no aceptarla; al instituir polticas, plantear la
discusin con la participacin de todos los interesados.
CMO DEBE REALIZARSE LA EVALUACIN INICIAL DE UNA PERSONA ADULTA CON OBESIDAD?
1
COMENTARIO: Preguntar antecedentes familiares de obesidad, edad de inicio, perodos de

mximo incremento, factores precipitantes, excluir causas secundarias o relacionadas al uso de
frmacos.
Dentro de las comorbilidades asociadas a la obesidad se encuentran:
DBIL
BAJA
-RR >3 DMT2, litiasis vesicular, hgado graso, dislipemia, sndrome metablico, apnea del sueo.
-RR 2-3 enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardaca, hipertrofia
ventricular izquierda, hipertensin, osteoartritis
-RR 1-2 cncer (mama, endometrial, colorrectal, heptico, prstata, vescula), alteraciones hor-
monales reproductivas, alteraciones en la fertilidad (anovulacin, disminucin de niveles de
testosterona), dolor lumbar, aumento de riesgo anestsico.
Preguntar a toda persona sobre hbitos txicos: alcohol, drogas y consumo de tabaco y re-
gistrarlo sistemticamente en la historia clnica. (R1 Gua de Prctica Clnica (GPC) Nacional de
Tratamiento de la Adiccin al Tabaco) (14).
Esta evaluacin clnica debera realizarse en el primer nivel de atencin.

HC.
Comentario: Los riesgos asociados al aumento del IMC son continuos y graduales y comien-
zan por encima de 25 Kg/m2 (15) (16) (17). Especificidad para el diagnstico de obesidad: 98-
99%, comparado con otros mtodos como DEXA o bioimpedancia para estimar la adiposidad
corporal total (18) (19). El VPP (valor predictivo positivo) del IMC es del 97% en el primer nivel
de atencin. La Sensibilidad es baja para sobrepeso y el VPN (valor predictivo negativo) es del
68% con lo que podra clasificar errneamente algunos casos (20) (21) (22) (23).
MODERADA
DBIL
Clasificacin IMC Kg/m2

Sobrepeso 25-29.9
Obesidad GI 30-34.9
Obesidad GIII >40
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
La bioimpedancia puede tener utilidad en consultas especializadas dentro de la evaluacin ini-

cial en obesidad, aunque no presenta evidencia de superioridad diagnstica para la determina-
MODERADA
cin de la adiposidad general comparndola con el IMC.

DBIL
Recursos necesarios para implementar la recomendacin: se requiere la disponibilidad de balan-

za >150 kg, tallmetro, nomograma, calculadora.
Registrar el peso en cada consulta en la HC.
3
R: Se sugiere la medicin de la circunferencia de cintura (CC) en todas las personas
Comentario: La CC es tan buen indicador de la grasa corporal total como el IMC y a su vez es
el mejor predictor antropomtrico de grasa visceral. Cuando el IMC es mayor a 35 el permetro
de cintura no mejora la estimacin.
MODERADA
Clasificacin del riesgo segn IMC y CC.

DBIL
Clasificacin IMC Kg/m2 Hombres CC 94-102 cm Hombres CC > 102 cm

Mujeres CC 80-88 cm Mujeres CC >88 cm
Recurso necesario para implementar la recomendacin: cinta mtrica inextensible > a 150 cm.

DBIL
BAJA
5
* personas adultas con alto riesgo cardiovascular. Se sugiere estimar el riesgo aso-
COMENTARIO: La GPC Nacional sobre Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la DMT 2 (24)

MODERADA
DBILL
para el primer nivel de atencin recomienda medir anualmente la glucemia en ayunas en toda
persona obesa. La gua de bolsillo para la estimacin y el manejo del riesgo cardiovascular (25)
a su vez, recomiendan individualizar el riesgo cardiovascular global con la medicin del coles-
terol total, la toma de la presin arterial, diagnstico de diabetes y la evaluacin del estatus
tabquico de la persona. Esta Gua puede subestimar el riesgo en personas obesas y se sugiere
considerar medir el perfil lipdico en ellos.
Otros estudios a solicitar quedarn a decisin del profesional segn evaluacin clnica y comor-
bilidades.
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 39
1
Evidencia que sustenta la recomendacin
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Se observ una asociacin significativa entre un mayor peso corporal y la mortalidad por todas las causas. Un
estudio prospectivo realizado por la Sociedad Americana del Cncer (26) evalu la mortalidad de acuerdo a
las variaciones de peso entre 750.000 hombres y mujeres de la poblacin general. La mortalidad ms baja se
encontr entre los que tenan un peso promedio o que estaban entre 10-20% por debajo del peso promedio.
La mortalidad global en hombres y mujeres de peso 30-40% mayor que el promedio fue casi 50% mayor que
en los de peso medio. Entre los de peso >40% que el promedio, la mortalidad era casi 90% mayor. La mor-
talidad especifica por causa de enfermedad coronaria fue del 55% mayor entre los que tenan entre 30-40%
de sobrepeso, y 100% mayor entre los que tenan >40% de sobrepeso. Por cncer fue mayor entre los de >
40% de sobrepeso, en hombres el cncer de colon y recto, mientras que en las mujeres el cncer de vescula
y conductos biliares, mama, cuello uterino, endometrio, tero y ovario fueron los principales causantes del
exceso de mortalidad.
La obesidad aumenta el riesgo de cormobilidades
Segn estudios de corte transversal las patologas que ms se asocian son:
RR >3 diabetes mellitus 2, litiasis vesicular, hgado graso, dislipemia, sndrome metablico, apnea del
sueo.
RR 2-3 enfermedad coronaria (EC), enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardaca, hipertrofia ventri-
cular izquierda, hipertensin (HTA), osteoartritis.
RR 1-2 cncer (mama, endometrial, colorrectal, heptico, prstata, vescula), alteraciones hormonales
reproductivas, alteraciones en la fertilidad (anovulacin, disminucin de niveles de testosterona), dolor
lumbar, aumento de riesgo anestsico (27).
Otros estudios de corte transversal como el NHANESII (1988-1994) con n= 16.884, mostraron aumento gra-
dual de la prevalencia (PR) de comorbilidades (DMT2 , litiasis biliar, HTA, osteoartritis, enfermedad coronaria
(slo en mujeres)) al aumentar las categoras de obesidad I, II y III. Asimismo, la PR de comorbilidades fue
mayor en las categoras de edad menores a 55 aos que en mayores a 55 aos (DOSIS EFECTO). La PR de
comorbilidades en personas con un IMC > 40 kg/m2 y que tenan menos de 55 aos en comparacin con
personas normopeso fueron para DMT2 en hombres PR= 18.1% (IC95% 6.7 - 46.8) y en mujeres PR= 12.9%
(IC95% 5.7-28.1), litiasis biliar en hombres PR = 21.1% (IC95% 4.1 - 84.2) y en mujeres PR=5.2% (IC95%
2.9-8.9), HTA en hombres PR= 4.6% (IC 95% 3-6) y en mujeres PR=5.45% (IC 95% 4.16-6.8), enfermedad
coronaria en mujeres PR= 3 (IC 95% 2-4.1), hipercolesterolemia en mujeres PR=1.7% (IC 95% 1-2.5) (26).
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad

HC.
3 R: Se sugiere la medicin de la circunferencia de cintura (CC) en todas las personas

El IMC ha demostrado correlacin positiva con el porcentaje de grasa corporal y el riesgo de comorbilida-
des (ver pag.42, la aclaracin sobre evidencia que sustenta puntos de corte de IMC). Pero este parmetro
antropomtrico debe ser complementado junto a la medicin de la CC ya que es un mejor predictor de
grasa visceral en personas con un IMC menor a 35, completando la estimacin del riesgo (18).
Segn el resultado del clculo del IMC las personas se clasifican en:
Clasificacin IMC (Kg/m2)

Sobrepeso 25-29.9
Obesidad GI 30-34.9
Obesidad GIII >40
Segn la combinacin del IMC con la CC podemos realizar otra clasificacin: clasificacin del riesgo
segn IMC y CC (OMS) (28).
Clasificacin IMC Kg/m2 Hombres CC94-102 cm Hombres CC > 102 cm

Mujeres CC 80-88 cm Mujeres CC >88 cm
Normo peso 18.5-24.9 - -
Bioimpedancia (BIA): estima la grasa total del cuerpo a partir de una corriente elctrica de baja energa.
La grasa opone ms resistencia al paso del flujo elctrico que el tejido magro. Cuanto mayor sea el dep-
sito de grasa de una persona, ser la impedancia (resistencia) al flujo elctrico.
Este mtodo estima masa magra (MM) y mayor masa grasa (MG), no tiene dificultades tcnicas y su costo
es menor al de los equipos ms sofisticados (29).
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 41
El IMC es el mtodo diagnstico recomendado y utilizado mundialmente para clasificar el sobrepeso y la

obesidad. La evidencia que lo sustenta es de calidad moderada pero su utilidad a nivel epidemiolgico, su
bajo costo, fcil reproductibilidad y especificidad hacen de ste un elemento primordial en la valoracin
inicial de una persona con obesidad. Por lo tanto, el peso, la talla y el IMC siempre deberan registrarse.

5
* personas adultas con alto riesgo cardiovascular. Se sugiere estimar el riesgo aso-

La medicin de la relacin cintura/cadera es ms compleja y no refleja tan fielmente el grado de grasa
visceral (30) (31).
El IMC y la CC son parmetros sencillos y suficientes para diagnosticar obesidad y estimar riesgo.
Taylor et al. 1998 en un estudio de corte transversal para evaluar la exactitud del IMC y CC para diag-
nosticar obesidad comparando con DEXA como referencia, concluyeron que el IMC y la circunferencia
de cintura son sensibles para estimar la adiposidad global y central en mujeres adultas, no as la relacin
C/C. La performance de la relacin C/C (percentilo 75 = 0.81) clasific correctamente al 58% versus la
circunferencia de cintura (percentilo 75 = 87 cm) clasific correctamente al 83% de los casos de obesidad
abdominal (p<0.05).
Zhu et al. 2005 en un estudio de corte transversal concluyeron que la CC es mejor indicador de riesgo de
enfermedad cardiovascular (ECV) que el IMC en las 3 etnias estudiadas. Hombres: afro americanos 101 cm,
ROC 0.64; mexicanos 101cm, ROC 0.61; y blancos 101 cm, ROC 0.56. Mujeres: afro americanas 94 cm,
ROC 0.52; mexicanas 94cm, ROC 0.48; y blancas 94cm, ROC 0.53 (32).
Otros estudios apoyan la capacidad de prediccin de la CC aumentada en relacin a la elevacin del riesgo
de comorbilidades metablicas en la obesidad y la relacin con la grasa visceral respecto a la medicin del
IMC solo (33) (34). Se observaron mayor cantidad de eventos coronarios en mujeres con CC aumentada
(35).
Shulze et al. y Wang et al. 2005 (36) en un estudio de cohorte prospectivo, demostraron que la CC es pre-
dictor de diabetes tipo 2 independiemente de la edad. Los RR de DM2 a travs de los quintiles de CC fue-
ron de 1.0, 2.0, 2.7, 5.0 y 12.0; los de C/C fueron de 1.0, 2.1, 2.7, 3.6, y 6.9, y los de IMC fueron de 1.0,
1.1, 1.8, 2.9 y 7.9 (p <0,0001 para todos). Se evidencia que la CC y el IMC fueron mejores que C/C en la
prediccin de la DMT2. Las tasas acumuladas de DMT2 identificados de acuerdo con la mediana de IMC (>
o= 24.8 Kg/m2), CC (> = 94 cm), y la C/C (> o = 0.94) fueron 82.5%, 83.6% y 74.1%, respectivamente.
La utilidad de la CC puede ser limitada en ancianos con los puntos de corte propuestos (37).
La evaluacin clnica inicial y estimacin del riesgo se completa con la solicitud de estudios adicionales
(laboratorio e imgenes) segn pertinencia y criterio profesional. Para los mismos se tendr en cuenta el
riesgo del paciente, posibles comorbilidades asociadas, edad, sexo, entre otros.
La GPC Nacional sobre prevencin, diagnstico y tratamiento de la DMT 2 para el primer nivel de atencin
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
recomienda medir anualmente la glucemia en ayunas en toda persona obesa. La gua de bolsillo para la
estimacin y el manejo del riesgo cardiovascular a su vez, recomiendan individualizar el riesgo cardiovas-
cular global con la medicin del colesterol total, la toma de la presin arterial, diagnstico de diabetes y
la evaluacin del estatus tabquico de la persona (24). Esta Gua puede subestimar el riesgo en personas
obesas y se sugiere considerar medir el perfil lipdico en ellos.
ACLARACIN SOBRE LA EVIDENCIA QUE SUSTENTA LOS PUNTOS DE CORTE DEL IMC
A la hora de explicar los puntos de corte que separan el IMC normal del sobrepeso y de la obesidad, todas
las guas hacen referencia al Consenso de Expertos reunidos por la OMS publicado en el 2000. La justifi-
cacin de por qu se eligi el punto de corte 30 para definir obesidad (cuando otros autores sugeran
valores por debajo o por encima de 30), hacen referencia a un reporte previo de la OMS. Al comentar la
tabla de Clasificacin de los adultos segn el IMC dicen: la tabla muestra una relacin simplstica entre el
IMC y el riesgo de comorbilidad (). Los riesgos asociados con un IMC en aumento son continuos y gra-
duales y comienzan por encima de 25. La interpretacin de los grados de IMC en relacin al riesgo puede
diferir en distintas poblaciones.
En el reporte previo de la OMS, publicado en 1995, dice textualmente: el mtodo usado para establecer
los puntos de corte del IMC han sido mayormente arbitrarios. En esencia, estn basados en la inspeccin
visual de la relacin entre IMC y mortalidad: el punto de corte de 30 est basado en el punto de inflexin
de la curva. Sin embargo en el grfico no se observa un claro punto de inflexin ni en 30 ni en otro valor.
El trabajo del que extraen esta curva es un meta-anlisis sobre la relacin entre IMC y mortalidad en hom-
bres y mujeres adultos caucsicos (n=600.000), de los cuales excluyeron ancianos, fumadores, y pacientes
con comorbilidades previas (38).
La falta de adecuacin entre referencias bibliogrficas, evidencia y recomendaciones consiste en que si

bien la evidencia original de la cual extraen los puntos de corte parece ser un MA de estudios de cohortes,
el punto de corte para diferenciar obesidad de sobrepeso en 30 Kg/m2 no surge de dicho MA sino que
fue una convencin. De hecho el mismo autor del MA fija el supuesto punto de inflexin a partir de 28.
Al observar la curva, el riesgo es continuo y no hay un punto neto de inflexin. Por dicha razn, el nivel de
evidencia correspondiente es consenso de expertos. Esto no quita que dicha convencin sea universalmen-
te aceptada (ninguna GPC propone puntos de corte diferentes, excepto cuando se refieren a otras etnias
no caucsicas occidentales).
Consejos de buena prctica

La evaluacin clnica de la persona adulta con obesidad debera realizarse en el primer nivel de atencin.
Sus principales objetivos son:
Realizar correcto diagnstico y estratificacin del riesgo.

Identificar si el tratamiento inicialmente es posible (condiciones cmorbidas, estado de motivacin).
Fijar metas reales y a corto plazo promover a que la persona pueda mejorar hbitos de vida (alimenta-
cin y ser fsicamente activo-ejercicio).
Historia clnica completa. Durante el interrogatorio priorizar: los antecedentes familiares de obesidad, la
edad de inicio, los perodos de mximo incremento (realizar curva de peso/tiempo (ANEXO 8) e incluir los
factores precipitantes, tratamientos realizados, resultados obtenidos, excluir posibles causas secundarias
relacionadas con el aumento de peso (TABLA 1) o relacionadas con ingesta de frmacos (TABLA 2).
Interrogar tambin sobre enfermedades asociadas o comorbilidades.
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 43
TABLA 1: CAUSAS SECUNDARIAS DE AUMENTO DE PESO

Problema de salud-condicin
Sndromes Genticos Sindromes de Prader Wili, Down, Laurence-Moon-Bieldt, Alstrom.
Alteraciones Hipotalmicas Traumatismos, Tumores, Neoplasias.

Alteraciones Endcrinas Hipotiroidismo, Sme Cushing, Ovario Poliqustico.
Ingesta de Frmacos VER TABLA 2.
Suspensin Tabquica http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000072c
nt-2013-09-03_guia-tratamiento-adiccion-tabaco-2011.pdf
TABLA 2: FRMACOS QUE SE ASOCIAN A RIESGO DE AUMENTO DE PESO

FAMILIA DROGA
Medicamentos Psiquitricos Antipsicticos (Clorpromazina, Clozapina, Olanzapina,
Perphenazine, Thioridazine, Trifluoperazine, Aripiprazol, Ris-
peridona, Flupentixol, Fluphenazine, Haloperidol, Molindone,
Pimozide).
Antidepresivos:
Tricclicos (Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina, Clomipra-
mina, Doxepina, Maprotilina, Trimipramine, Desiprmina).
IRS (Paroxetina, Mirtazapina, Citalopram).
IMAO (Selegilina, Isocarboxazida, Phenelzine).
Fenotiazinas (Clorpromacina)
Estabilizadores del nimo/anticonvulsivantes Litio, Valproato, Carbamacepina, Gabapentin.

Antihistamnicos Cyproheptadina
Antihipertensivos Alfaadrenrgicos: perazocin, terazocin, clonidina
Betaadrenrgicos: propanolol, metoprolol
Otros: alfametildopa
Antidiabticos Insulina
Sulfonilureas (glibenclamida, glipizida)
Tiazolinedionas (rosiglitazona, pioglitazona)
Anticonceptivos Particularmente inyectables de depsito
Corticoides Betmetasona, Cortisone, Dexametasona, Hidrocortisona,
Prednisona, Prednisolona, Triamcinolona.
Tener en cuenta sus caractersticas y el impacto que pueda tener en relacin con la modificacin del
peso.
Tener en cuenta las caractersticas de la persona a la que se le indica.
Elegir, si estn disponibles, frmacos que no estn relacionados con el aumento de peso.
Si no es posible:
Intercambiar con los pacientes medidas para controlar el peso en caso de que los medicamentos
prescritos estn asociados al aumento del mismo. Establecer estrategias de sostn integral.
Reconocer y prevenir las posibles interferencias con la prdida de peso.
Tener presente que el aumento de peso por medicacin puede afectar negativamente la
adherencia del paciente al tratamiento y aumentar el riesgo de resultados adversos a la salud.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Incluir en el exmen fsico las siguientes medidas antropomtricas:

peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura (CC) y presin arterial (PA).
Tcnicas / elementos requeridos:
Peso: tener presente que idealmente la balanza debera tener una base de sustentacin amplia y pe-
sar ms de 150kg. La persona debe pesarse descalza y sin ropa o con ropa liviana y brazos colgando
a los lados del cuerpo.
Talla: debe realizarse con tallmetro de pie inextensible, idealmente contra una pared de piso a techo.
La persona debe estar sin calzado con la espalda erguida apoyada, al igual que los talones contra la
superficie sobre la cual se medir. Colocar regla paralela a la parte ms saliente y superior del crneo
y ubicar sobre la pared la medida.
IMC: debe ser calculado con la frmula: Peso (kg)/Talla2 (talla*talla, mt2). O utilizar Nomograma.
CC: ser medida con cinta mtrica inextensible colocada en plano horizontal al piso a nivel de la me-
dia distancia entre el reborde costal inferior y la cresta ilaca luego de una espiracin normal. Tener
presente que se necesitara contar con cintas que midan ms de 150cm.
ndice cintura/cadera: se calcula midiendo el permetro de la cintura (segn tcnica explicada ante-
riormente) dividido el resultado de la medicin del el permetro de la cadera a nivel de la zona ms
prominente de los glteos (que coincide con la regin trocnteres).
Los valores no deben superar 0,80 en la mujer y 0,95 en el varn.
PA: ser necesaria la utilizacin de manguitos especiales con un dimetro mayor al habitual.
Preguntar sobre:
Hbitos alimentarios: La ingesta actual, los patrones de comida, las posibles conductas problemticas
al momento de comer, etc. (Anexo 8)
Preguntar por ejemplo: tamao de las porciones, picoteo entre comidas, atracones, horarios de las
comidas/omisin de comidas, ingestas nocturnas excesivas, grupos de alimentos que prefiere, entre
otros.
Estilo de vida y actividad fsica: sedentario, tipo de ejercicio, frecuencia, intensidad, duracin y moti-
vacin para incrementarlo.
Hbitos txicos: preguntar sobre ingesta de alcohol, tabaco, uso de medicinas alternativas, drogas.
Investigar estado de preparacin para el cambio, preguntando directamente. (Ampliar Modelo trans-
terico de cambio de conducta en Anexo 9).
Reconocer el estado de preparacin para el cambio

Anexo 9
Las etapas de cambio son cinco y cada una con caractersticas propias y excluyentes:
Precontemplacin, Contemplacin, Determinacin, Accin y Mantenimiento.
Hay que agregar una etapa en el caso de no cumplir con el mantenimiento de la conducta deseada:
La recada, que implica un nuevo inicio del ciclo en el modelo
(Miller y Rollnick, 1999; Pardo y Plazas, 1998).
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 45
Proceso
de cambio
IDENTIFICAR LA ETAPA NUEVA CONDUCTA

Balance
Autoeficiencia desicional
Los estados de cambio (modificado de www.prochange.com)
Accin Mantenimiento
Preparacin
Contemplacin
Precontemplacin Recada
TABLA: ESTADOS DE CAMBIO-CARACTERSTICA DEL MISMO- ESTRATEGIA DE ABORDAJE
ESTADIOS CARACTERSTICAS ESTRATEGIAS

Pre-contemplacin No tiene ningn problema Riesgo personalizado, conciencia e informacin.
Contemplacin Tiene un problema Pros y contras. Resolver ambivalencia.
Preparacin Toma de decisin Determinar el curso de accin para lograr el cambio.
Accin Est cambiando su conducta pro- Objetivos, refuerzo de conductas saludables, autoefi-
blema cacia.
Mantenimiento Mantiene ms de 6 meses el cambio Proporcionar estrategias de recadas, apoyo constante.
Identificar posibles barreras para el cambio pudiendo estar indicada evaluacin social y psicolgica en
apoyo a la identificacin-abordaje de comorbilidades que puedan conspirar contra una exitosa prdida de
peso: depresin, stress post traumtico, ansiedad trastorno bipolar, trastornos de la conducta alimentaria,
trastorno por atracn, adicciones, etc.
Jerarquizar el registro de informacin en el abordaje de una enfermedad crnica.

sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
EQUIPO DE RECOMENDACIN FUERTE/RECOMIENDA: El beneficio es claramente superior a los riesgos y costos; se aplica a la mayora
TRATAMIENTO
QU PROFESIONALES DEBEN FORMAR PARTE DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO?
6 R: Se sugiere que el abordaje de las personas con obesidad sea realizado por un
* equipo interdisciplinario.
MUY BAJA
DBIL
Estos equipos pueden estar conformados entre otros por distintos profesionales de la salud: En-
fermeros/as, Mdicos/as generales y/o especialistas, Nutricionistas, Psiclogos/as, Profesionales
del ejercicio (Kinesilogo, Profesor de Educacin Fsica) con el fin de facilitar las herramientas
para el cambio y lograr los objetivos.
La obesidad como problema de salud, merece una mirada multidisciplinaria y abordaje interdisciplinario.
El desafo es entonces, crear centros de atencin con ambientes libres de prejuicios que favorezcan el
intercambio entre distintas disciplinas, con el fin de trabajar integralmente en la construccin de hbitos
ms saludables sostenibles en el tiempo.
Para ello los equipos pueden estar conformados por: Enfermeros/as, Mdicos/as generales y/o especialis-
tas, Nutricionistas, Psiclogos/as, Profesionales del ejercicio (Kinesilogo, Profesor de Educacin Fsica), y
todos aquellos que de algn modo puedan facilitar el abordaje de la obesidad. Hay que tener en cuenta
la importancia de incluir a la comunidad como parte del equipo (39) (40) (41).
El trabajo en equipo es fundamental para el abordaje de las personas con obesidad y enriquece tambin
el trabajo de las personas que participan en l.
Pensar el desarrollo de lo interdisciplinario implica planificar cuidadosamente la forma y las condiciones

en el que va a llevarse a cabo. La simple yuxtaposicin de disciplinas o su encuentro casual no es inter-
disciplina.
La construccin conceptual comn de un problema como la obesidad, que implica un abordaje interdis-
ciplinario, supone un marco de representaciones comn entre disciplinas y una cuidadosa delimitacin
de sus distintos niveles de anlisis y su espacio de interaccin.
Para que pueda funcionar como tal, un equipo asistencial interdisciplinario requiere la inclusin pro-
gramada dentro de las actividades del tiempo necesario para intercambiar sobre los problemas que van
apareciendo. Este tiempo, -sean reuniones de discusin de casos, ateneos compartidos con otros niveles
de atencin, reuniones de elaboracin del modelo de historia clnica nica, del sistema de referencia o de
redistribucin de los recursos, etc.- debe ser reconocido como parte del espacio de trabajo. Esto es fun-
damental al programar y pensar en un modelo de atencin participativo en todos los niveles de accin.
Reconocer la complejidad de este problema de salud, desafa a los integrantes del equipo y al sistema
mismo, acerca de la necesidad de contar con espacios para el desarrollo multidisciplinar, que permita
enriquecer su abordaje.
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 47
OBJETIVOS
TERAPUTICOS
CULES SON LOS OBJETIVOS TERAPETICOS DE LA PRDIDA DE PESO?
7 R: Se recomienda alentar a todas las personas con obesidad a que intenten una
* reduccin de peso, ya que todo descenso de peso trae beneficios para la salud.
Registrarlo en cada consulta en la HC.
Comentario: Estos beneficios guardan una relacin lineal con el descenso de peso. Com-
prenden, especialmente en mujeres, la reduccin de la mortalidad global y de la mortalidad por
FUERTE
cncer y por diabetes.

ALTA
Un modo prctico aconsejado por los expertos es que se coloque como objetivo a 12 meses la
reduccin del 5 al 10% del peso respecto al de inicio de cada paciente. Se puede individualizar
este objetivo segn la presencia de comorbilidades y en funcin al IMC previo del paciente.
Por ejemplo, IMC entre 25-35 Kg/m2 plantear la prdida del 10% del peso inicial y en caso de
IMC mayor a 35 Kg/m2 plantear la prdida entre 15 y 20% del peso inicial.
8
R: Se recomienda la reduccin de peso de las personas con obesidad porque se
* observan beneficios en las comorbilidades asociadas: presin arterial, diabetes,

osteoartritis, perfil lipdico, patologas respiratorias como el asma y las apneas
FUERTE
del sueo.
ALTA
Comentario: Estos beneficios guardan una relacin lineal con el descenso de peso y se eviden-
cian tanto en hombres como en mujeres.
95
R: Se recomienda el descenso de peso a las personas con obesidad e intolerancia
a la glucosa. Esto reduce la incidencia de diabetes.
FUERTE
ALTA
COMENTARIO: Estos beneficios guardan una relacin lineal con el descenso de peso y se evi-
dencian tanto en hombres como en mujeres.
Los trabajos analizados en esta seccin tratan La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
acerca del beneficio sobre el grado de reduccin
de peso, algunos expresados en kg y otros en Una revisin sistemtica de estudios observa-
porcentaje (%) del peso corporal inicial. Esta evi- cionales report que, una prdida de peso (PP)
dencia surge de estudios observacionales y de intencional en hombres o mujeres adultos dia-
anlisis post hoc de ensayos clnicos, por medio bticos, se asoci a reduccin significativa de la
de modelos estadsticos aplicados a la poblacin mortalidad total RR=0.75 (IC 95% 0.68 0.84).
de dichos ensayos clnicos.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
En mujeres adultas con alguna enfermedad rela- La prdida de peso mejora otras comorbilidades
cionada con la obesidad, se asoci (ms all de
la cantidad de PP) con una reduccin de morta- - Asma: (ECA n=38) en personas asmticas no
lidad total PP < 9 kg: RR=0.80 (IC 95% 0.68 fumadoras, con un cambio medio de peso de
0.90); PP > 9 kg: RR= 0.80 (IC 95% 0.71 0.92), -11.3% se observa.
mortalidad por cncer PP < 9 kg: RR= 0.62 (IC
95% 0.43 0.93); PP > 9 kg: RR= 0.72 (IC 95% Espirometra: mejora del VEF1 +7.6% (IC 95%
0.52 0.97)), y DMT2 (PP < 9 kg: RR= 0.55 (IC +1.5% a +13.8%, p = 0.02) y CVF +7.6% (IC
95% 0.38 0.82);PP > 9 kg: RR=0.,67 (IC 95% 95% +3.5% a +11.8%, p = 0.001).
0.53 0.90)); no as de la mortalidad cardiovas-
cular PP < 9 kg: RR=0.92 (IC 95% 0.74 1.12); - Estabilidad clnica: nmero de exacerbaciones
PP > 9 kg: RR= 0.92,( IC 95% 0.77 1.08)) (42). asmticas a un ao en rama activa 1 (mediana),
rango 0 4, en rama control 1 (mediana), rango
La prdida de peso mejora el control glucmico, la pre- 0 7, p=0.001(49).
sin arterial y el perfil lipdico
- Discapacidad asociada a Osteoartritis (metan-
- Control glucmico: la PP promedio de 5 kg se aso- lisis de 4 ECAS n= 464): con la PP promedio de
cia con una reduccin en la glucemia en ayunas de 6.1 kg (IC 95% 4.7-7.6) se observa beneficio en
0.02 mmol/L en personas obesas con DMT2(43). el dolor, con un tamao del efecto de 0,20 (IC
Se demuestra un descenso de 0.04 mmol/l de 95% 0 0.39), y se observa beneficio en disca-
glucemia en ayunas por cada 10kg de PP (44). pacidad fsica con un tamao del efecto de 0.23
(IC 95% 0.04 0.42) (50).
- Presin arterial: la PP promedio de 5 kg se
asocia con una reduccin de la presin arterial - Apnea del sueo (ECA n= 28 personas obesas
sistlica (PAS) de 3.8 4,4 mmHg y de la pre- con apnea del sueo): en pacientes con PP 5
sin arterial diastlica (PAD) de 3.0-3.6 mmHg a kg, el ndice de apnea se redujo de 35,1 5,2 a
12 meses. Aucott et al 2005, en su MA observ 9,3 2,9 apneas / hr (p < 0.00001),y la duracin
que por cada 10 kg de PP hay un descenso de media de apnea, de 24.2 2.3 a 18.8 1.7 seg
4.6 mmHg de PAD y 6.0 mmHg de PAS a dos (51).
aos(45). Neter et al 2006, en otro MA, encon-
tr que cada 10 kg de PP hay un descenso de - Gota uricemia (ECA n= 71 personas con
9.2 mmHg (IC 95% 5.5 12.,8) de PAD y 10,5 obesidad severa): para el peso promedio 110,1
mmHg de PAS (IC 95% 6.6 14.3) (46). 2.8 kg al inicio del estudio, 97.7 2.4 a 30
meses, y 99.9 2.6 kg a 54 meses, la uricemia
- Perfil lipdico: la PP se asocia con reduccin del descendi a 410 24 mol/L, 345 24 mol/L,
colesterol total, colesterol LDL y triglicridos, y y 399 24 mol/L en esos tiempos(51).
aumento del colesterol HDL. Poobalan encontr
que por cada 10 kg de PP hay un descenso de
0.23 mmol/l del colesterol total (47) (48).

La prdida de peso intencional en las personas con obesidad debe ser alentada ya que ha reportado
beneficios importantes para la salud y la mejora de enfermedades asociadas a la misma.
Al fijar los objetivos para la de prdida de peso es importante tener en cuenta:

Establecer metas pequeas, reales e individualizadas,
que puedan ser llevadas a cabo por la persona,
a travs de la adquisicin de hbitos ms saludables como principal objetivo.
Proponer la reduccin de:

IMC 25-35 Kg/m2 plantear prdida de 10%,
IMC >35 Kg/m2 plantear prdida de peso 15-20% respecto al inicial en 6 meses.
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sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 49
RIESGOS DEL DESCENSO

RECOMENDACIN FUERTE/RECOMIENDA: El beneficio es claramente superior a los riesgos y cos-
tos; se aplica a la mayora de los pacientes; la mayora de las personas querran recibir
RPIDO DE PESO /
la intervencin; puede ser adoptada como poltica en la mayora de las situaciones.
RECOMENDACIN DEBIL/SUGIERE: Se balancean con menor margen los riesgos y beneficios
(Ej. Frmacos), o la evidencia no lo muestra con consistencia (ej: intervencin); la mejor
VARIACIN CCLICA DE PESO

accin puede variar segn circunstancias o valores del paciente o la sociedad; implica
ayudar a los pacientes a tomar una decisin consistente con sus valores ; la mayora
de los pacientes querran recibir la intervencin pero muchos podran no aceptarla; al
instituir polticas, plantear la discusin con la participacin de todos los interesados.
CULES SON LOS RIESGOS DE UN DESCENSO DE PESO RPIDO?
10 R: En las personas con obesidad que realizan tratamientos para bajar de peso, se
sugiere desalentar el descenso rpido porque se observa asociacin con poten-
ciales riesgos para la salud.
MODERADA
DBIL
Comentario: Se entiende por descenso rpido de peso a una prdida mayor a 1.5 % por
semana por ms de 4 semanas.
Algunos riesgos descriptos incluyen el aumento de la incidencia de litiasis biliar y prdida de
masa sea a predominio de hueso femoral cortical en mujeres.
Los trabajos de Weinsier et al. 1995, Grossain et poral), hay una asociacin con la reduccin de
al. 1999 y Pugnale, 2003 han observado que: si la densidad mineral sea corporal total (2%) y
la prdida de peso es > 1.5 kg por semana du- del cuello femoral (4%), no as de la columna
rante > 4 semanas, el RR de desarrollo de nueva lumbar (53).
litiasis biliar en la ecografa es 2. Adems, el
98% de la varianza de la formacin de nuevos Otro estudio a 12 meses demostr que, con una
clculos biliares fue atribuible a la velocidad de PP promedio de 27.6 kg (23.3% de peso corpo-
prdida de peso (r2= 0.98) (52). ral), la densidad mineral sea corporal total se
redujo 2.1%, la trocantrea 1.7% y la de cuello
Por otro lado, en mujeres se ha visto que con femoral 3.0%; la densidad mineral sea de L2-
una PP promedio de 18 kg (17.3% del peso cor- L4 aumento 4.0% (54).
QU DAOS ESTN ASOCIADOS A LA VARIACIN CCLICA DE PESO?
11 R: Se sugiere desalentar estrategias, planes y tratamientos facilitadores de varia-

ciones cclica de peso. Esto promueve mayor posibilidad de re ganancia asociada
y potencial riesgo para la salud.
Comentario: Los criterios de variacin cclica ms usuales en los distintos estudios son, la pr-
MODERADA
dida entre 4.5 kg (leve) a 9 Kg (severos), de 3 a 5 ciclados en 3 a 6 aos. La re ganancia de peso

DBIL
es mayor, a mayor severidad en el ciclado. Tambin se describe esta relacin para riesgo litiasis
biliar sintomtica en hombres. La asociacin para mortalidad global y cardiovascular muestra
resultados incongruentes: aumento de mortalidad total para hombres y mujeres (estudios Effort
y NANHES I) y efecto protector en mujeres (Nurses). Asimismo el riesgo de desarrollo de HTA en
mujeres cicladoras, muestra resultados incongruentes.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Variacin cclica y re ganancia de peso La categora de cicladora de peso severa, fue un

predictor independiente de mayor ganancia de
peso (+3.41 kg, p<0.001) y de menor probabili-
De las personas que pierden peso intencionalmente, slo dad de mantener la prdida de peso OR= 0.57 (
entre un 10 a 20% pueden mantenerla 4 aos despus. IC 95% 0.39 0.85) (57).
El 40 al 70% tienen en ese momento pesos mayores al que Variacin cclica de peso y riesgo para la salud
tenan al inicio de la prdida.
- Mortalidad
En una cohorte con 200 pacientes seguidos a 4 La variacin cclica del peso se asocia a aumento
aos, se observ una recuperacin de la mayor de la mortalidad total y cardiovascular en hom-
parte de la PP con el tratamiento: < 3% se en- bres, sin evidencia concluyente en mujeres.
contraban en o por debajo de su peso despus
del tratamiento y >40% tuvieron un peso ma- En la cohorte de los estudios NHANES I y NHA-
yor que antes del tratamiento inicial. Hubo di- NES II con 8479 sujetos de ambos sexos con un
ferencias por gnero: las mujeres mostraron un seguimiento a 21 aos encontr que el grupo
menor descenso de peso inicial pero un mejor de fluctuacin del peso tuvo un aumento signi-
mantenimiento de la prdida de peso que los ficativo en la mortalidad total HR ajustado=1,83
hombres. Esto fue similar en otras 11 poblacio- (IC 95% 1.25-2.69) y de la mortalidad cardio-
nes con seguimientos 2 aos (55) (56). Otra vascular HR ajustado = 1.86 (IC 95% 1.10-3.15)
cohorte, como el estudio Nurses Health Study (58).
en 47515 mujeres observ que, entre quienes
perdieron intencionalmente 10% de su peso En una cohorte (15 aos de seguimiento) EFORT
(3% del total), ms de la mitad lo haba recupe- con 1160 hombres slo el grupo fluctuacin del
rado en el seguimiento, y <10% haban man- peso tuvo un claro aumento significativo en la
tenido el peso perdido (recuperacin 5% del mortalidad total HR ajustado = 1.86 (IC 95%
peso perdido). De las que perdieron intencional- 1.31-2.66). Coincidente con el NHANES I-II para
mente de 5 a 9,9% de su peso (6% del total), la misma poblacin de hombres (59).
aproximadamente la mitad haban recuperado
el peso perdido y <20% lo haban mantenido. Si embargo en el estudio Nurses Health Study,
cohorte de 44882 mujeres (enfermeras), con un
Consideramos la siguiente clasificacin: seguimiento de 1992 a 2004 (2% se Tasa de
abandono) no encontr exceso de mortalidad
- Cicladoras de peso severas: se encuentran total en el grupo de cicladoras de peso severas
aquellas mujeres que haban perdido intencio- RR ajustado = 0.83 (IC 95% 0.75-0.93) ni en el
nalmente 9.1 kg de peso 3 veces entre los 18 grupo de cicladoras de peso leves RR ajustado=
y los 30 aos de edad. 0.89 (IC 95% 0.77-1.04), en comparacin con
las no cicladoras de peso. Tampoco se observ
- Cicladoras de peso leves, se encuentran aque- un exceso de mortalidad cardiovascular en el
llas mujeres que haban perdido 4.5 kg de peso grupo de cicladoras de peso severas RR ajustado
3 veces entre los 18 y los 30 aos de edad = 0.89 (IC 95% 0.67-1.18) ni en el grupo de
(y no cumplan criterio para cicladoras de peso cicladoras de peso leves RR ajustado=1.08 (IC
severa). 95% 0.75-1.56), en comparacin con las no ci-
cladoras de peso (60).
- No cicladoras.
Las mujeres con antecedente de ser cicladoras - HTA
severas tuvieron menos probabilidad de mante-
ner la prdida de peso OR= 0.57 (IC 95% 0.39 La variacin cclica del peso se asocia a aumento
- 0.85) y ganaron, en promedio, 3.5 kg ms a de la presin arterial en mujeres, sin evidencia
6 aos en comparacin con las no cicladoras. concluyente en hombres.
Las mujeres con antecedente de cicladoras le-
ves tuvieron un aumento de riesgo menor aun- En mujeres obesas, el antecedente de variacin
que tambin estadsticamente significativo OR= cclica del peso se asocia con un aumento del
0.7(IC 95% 0.64-0.96). riesgo de hipertensin arterial OR= 4.1 (IC 95%
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sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 51
2.4 6.9) (61). sin ningn ciclo de peso (11 mmHg, p=0.0001,
y 21 mg/dl, p=0.005, respectivamente), pero sin
En un estudio de caso-control con 258 mujeres un claro patrn dosis-respuesta, por lo que los
con IMC 28 Kg/m2, un rango de edad de 25 - autores concluyen la ausencia de una asociacin
64 aos: el antecedente de ser cicladora de peso entre la variacin cclica del peso y el grado de
se asoci con un riesgo aumentado de hipersin modificacin de los factores de riesgo con el tra-
OR= 4.1 (IC 95% 2.4 - 6.9). Otras medidas de la tamiento.
variacin cclica del peso, tales como la suma del
peso recuperado en cada ciclo, y la el weight - Otras comorbilidades
cycling ndex (diferencia entre el IMC de cada
sujeto en su mayor y en su menor peso), tam- En hombres de la poblacin general, la variacin
bin fueron importantes factores de riesgo para cclica del peso severa se asoci con un aumento
HTA. del riesgo de litiasis biliar sintomtica RR=1.42
(IC 95% 1.11 -1.81). Existi tambin una rela-
En otro estudio de corte transversal con 192 mu- cin aproximadamente lineal entre la magnitud
jeres con obesidad androide, (IMC 30 Kg/m2 de la variacin cclica del peso y el riesgo de
e ndice cintura/cadera 0,86) (62), se observ litiasis biliar sintomtica (64), y una asociacin
que las mujeres cicladoras de peso tuvieron va- entre el nmero de episodios y la litiasis biliar
lores de PA mayores (PAS 147 12 mmHg, PAD sintomtica RR= 1.42 (IC 95% 1.11 -1.81) en
90 8 mmHg) en comparacin con las no cicla- cicladores severos.
doras de peso (PAS 125 14 mmHg, PAD 79
8 mmHg, p <0.001), a pesar de poseer IMC muy
similares entre grupos (cicladoras de peso 36,84
Kg/m2 7.04, no cicladoras de peso 36.31Kg/
m2 7.40). En el anlisis multivariado realizado
en el grupo de pacientes con antecedente de
ser cicladoras de peso, el weight cycling index
persisti como un predictor independiente de
mayor PA (p<0.0001 para PAS, p<0.003 PAD).
No sucedi lo mismo en mujeres de la poblacin

general, donde la variacin cclica del peso no
tuvo un efecto significativo independiente en el
desarrollo de HTA. En el estudio de Nurses, las
mujeres con variacin cclica del peso, tuvieron
mayor riesgo ajustado por edad de desarro-
llo de HTA; cicladoras de peso severas: RR=2.9
(IC 95% 2.1 - 4.1); cicladoras de peso leves,
RR=1.89 (IC 95% 1.66 - 2.16). Sin embargo, en
el anlisis multivariado, dicha asociacin dej de
ser significativa al ajustar por IMC y ganancia de
peso en el tiempo; cicladoras de peso severas:
OR ajustado = 1.13 (IC 95% 0.79 - 1.61); cicla-
doras de peso leves: OR ajustado= 1.15 (IC 95%
1.00 - 1.33) (57).
En hombres de alto riesgo cardiovascular, el an-

tecedente de variacin cclica del peso no tiene
relacin clara con el grado de mejora de la TA
y los lpidos sanguneos, que se obtiene con el
tratamiento no farmacolgico intensivo (63).
En una cohorte a 6 aos con 4353 hombres de

35 a 57 aos, IMC= 27.7 Kg/m2 6.4, con alto
riesgo cardaco a causa de tabaquismo, HTA e
hipercolesterolemia se obtuvieron los siguientes
resultados: los hombres con 3 ciclos de peso
presentaron menor descenso de PAD (9 mmHg)
y mayor descenso CT (29.6 mg/dl) que aquellos
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
CRITERIOS
DE REFERENCIA
CULES SON LOS CRITERIOS PARA REFERIR A ATENCIN ESPECIALIZADA?
12 R: Se sugiere referenciar a servicios especializados, segn flujograma local, a las
* personas con obesidad que presentan las siguientes situaciones:
Respuesta no esperada a la propuesta teraputica.

Causas de obesidad secundaria: genticas, medicamentosa por tratamiento
de otras patologas u otras enfermedades endcrino-metablicas.
Enfermedades complejas y/ o necesidades que no pueden ser manejados en
el primer nivel de atencin.
Necesidad de tratamiento quirrgico.
Trastornos de la conducta alimentaria.
DBIL
BAJA
Comentario: Se considera respuesta no esperada cuando la persona con obesidad, luego de

6 meses de tratamiento indicado no logra cumplir las metas propuestas por el equipo intervi-
niente.
Considerar que el tratamiento de la depresin y/o trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

sea iniciado antes de comenzar el tratamiento y fijar los objetivos teraputicos de la obesidad.
Se entiende por servicios especializados aquellos que estn disponibles localmente y que cuen-
ten con profesionales con experiencia en el tema a referenciar. Utilizar flujograma de referencia
contrarreferencia local o proponer su creacin
Se sugiere plantear un sistema de referencia Otras causas para considerar la derivacin:

contra referencia del primer nivel de atencin a
los subsiguientes, teniendo en cuenta el caso y Modificar los lmites del manejo usual, como
la disponibilidad local. Sera apropiado organizar por ej. dietas especializadas (R14)
una red de profesionales con experiencia en el
tema a referenciar. Decidir sobre el tratamiento con medicamen-
tos en IMC >30 y/o ciruga para las personas con
Ser considerada la necesidad de referencia un IMC >=35 con comorbilidades o > a 40 kg/
cuando no se cumplan las metas consensuadas m2 con o sin ellas (29) (19).
con la persona y el equipo interviniente, consi-
derando un plazo no menor a 6-12 meses.
Se deben analizar posibles factores de fracaso

inicial como lo son los trastornos de la conducta
alimentaria, los problemas de depresin, o los
psiquitricos. Estos deben tenerse en cuenta
antes de fijar objetivos teraputicos (R7), y re-
ferenciar a las personas de ser posible para su
tratamiento por profesionales capacitados.
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Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 53
PROPUESTAS
TERAPETICAS
CUL ES LA INTERVENCIN DIETOTERPICA MS EFECTIVA A LARGO PLAZO?
13
MODERADA
Comentario: Prdida de peso (PP): A 12 meses la diferencia fue de 5.31 Kg (IC 95%5.86 a
DBIL
4.77 kg) en comparacin con el cuidado usual. Se observaron variaciones y re ganancias de

peso en perodos intermedios, resultando una PP 3.55 Kg (IC 95% 4.54 a 2.55) a los 36 meses.
Mejora del perfil lipdico: reduccin de los niveles de colesterol total en 8.12 mg/dl (IC 95%
13.14 a 3.09 mg/dl); LDL-colesterol en 5.02 mg/dl (IC 95%: de 0,00 a 10.05 mg/dl) y triglic-
ridos en 7.34 mg/dl (IC del 95%: 11.98 a 2.32 mg/dl). A su vez fueron efectivas para elevar el
HDL-colesterol en 2.32 mg/dl (IC 95% 1.16 a 3.48 mg/dl).
Mejora de presin arterial: reduccin PAS 3.78 mmHg, (IC 95%: 5.53 a 2.03) y PAD 3.44
mmHg, (IC 95%: 4.86 a 2.01).
Mejora de la resistencia a la insulina: disminucin glucosa plasmtica en ayunas de 5.04 mg/ dl
(95%: 8.47 a 1.62 mg/dl).
14 R: En personas adultas con obesidad debidamente seleccionadas y con causas

indicacin en HC.
Comentario 1: Prdida de peso: Se observaron diferencias estadsticamente significativas en

PP de 6 a 12 semanas de las dietas MBVC en comparacin con dietas de BVC (bajo valor ca-
lrico) (16% vs 9%, p<0.0001). No se observaron diferencias estadsticamente significativas al
FUERTE
ALTA
ao. En mujeres premenopusicas sanas se observaron diferencias estadsticamente significa-

tivas en PP, en perodos menores de 16 semanas con dietas MBVC en comparacin con dietas
de BVC (20.5kg vs 9.4 Kg, p<0,001). En el seguimiento a los 18 meses MBVC aumentaron 6.3
kg vs 2.2 Kg grupo control.
COMENTARIO 2: Las dietas muy restrictivas generan ms abandono y mayor re ganancia de
peso. El mayor peso inicial y la adherencia a las charlas del primer ao tuvieron una correlacin
positiva y significativa (r=0.55 p<0.001) con el descenso de peso.
Comentario 3: Los estudios que proponen dietas MBVC excluyen a personas con: diabetes
2 descompensada, diabetes tipo 1, uso de insulina, enfermedad coronaria, trastornos psiqui-
tricos, trastornos alimentarios, embarazadas o amamantando, enfermedad renal o heptica,
consumo de alcohol o de drogas, cncer, malabsorcin intestinal.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
15
Comentario 1: Al individualizar el plan alimentario, se sugiere proponer metas teraputicas

reales y sostenibles.
Tener en cuenta: evaluacin clnica, antropomtrica y nutricional; presencia de comorbilidades
asociadas (fsicas y psquicas); descartar trastornos de la conducta alimentaria. Grado e historia
del peso; gustos y preferencias por la comida; posibilidades, horarios y actividades de la vida
MUY BAJA
diaria. Jerarquizar adherencia a un plan de actividad fsica sostenido.

DBIL
Comentario 2: No se observan diferencias estadsticamente significativas entre los diferentes

planes alimentarios medidas a largo plazo.
La adherencia al plan y el consenso con la persona es uno de los factores ms importantes.
La dieta de BVC es tan efectiva para bajar de peso a 12 y 24 meses como una dieta con dficit
de 600 Kcal o una dieta baja en grasa con la desventaja que las de BVC no modifica a 12 meses
valores de lpidos, glucemia, PAS, PAD en comparacin con una dieta de dficit 600kcal/d: CT
+ 1.93 mg/dl (IC 95% -11.21 a 15.08 mg/dl, p =0,77), LDL +2.32 mg/dl (IC 95% - 10.82 a +
15.46 mg/dl, p =0.73), HDL +0.38 mg/dl (IC 95% - 3.86 a +4.64 mg/dl, p =0.86), TG -15.05
mg/dl (IC 95% - 63.77 a + 33.65 mg/dl , p =0,55). Glucemia de ayunas -0.54 mg/dl (IC 95%
-8.65 a +7.57, p =0.90). PAS -0,50 mmHg (IC 95% -4.05 a +3.05, p =0.78). PAD -4.10 mmHg
(IC 95% -10.25 a +2.05, p =0.19).
Gua de
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El metaanlisis efectuado por la GPC de NICE en En cuanto al impacto en los factores de riesgo se
base a la evaluacin de tecnologa sanitaria de observ mejora en:
Avenell 2004 (43), que incluy ensayos clnicos
controlados aleatorizados que hayan analizado Perfil lipdico: reduccin de los niveles de CT en
el efecto de intervenciones dietarias en adultos 8.12 mg/dl (IC 95% 13.14 a 3.09 mg/dl); LDL-
para el descenso de peso, modificacin de facto- colesterol en 5.02 mg/dl (IC 95%: 0,0 a 10.05
res de riesgo o mejora de eventos clnicos, con mg/dl) y TG en 7.34 mg/dl (IC del 95%: 11.98
seguimiento 12 meses, en pacientes adultos a 2.32 mg/dl). A su vez fueron efectivas para
con IMC 28 Kg/m2, observ que, a 12 meses elevar el HDL-colesterol en 2.32 mg/dl (IC 95%
la diferencia en prdida de peso fue de 5.31 Kg 1.16 a 3.48 mg/dl).
(IC 95% 5.86 a 4.77 kg) en comparacin con el
cuidado usual. Presin arterial: reduccin PAS 3.78 mmHg,
(IC 95%: 5.53 a 2.03) y PAD 3.44 mmHg (IC
Tambin se vieron variaciones y re ganancias de 95%4.86 a 2.01)
peso en perodos intermedios, resultando un
descenso de 3.55 Kg (IC 95% 4.54 a 2.55) a los Resistencia a la insulina: reduccin de la GA de
36 meses. 5.04 mg/ dl (95%: 8.47 a 1.62 mg/dl (43).
14
R: En personas adultas con obesidad debidamente seleccionadas y con causas
indicacin en HC.
Respecto a la prdida de peso, distintos estudios 95% -5.32 a +3.06, p =0.60). A los 2 aos las
demostraron su efectividad a corto plazo y en dietas MBVC muestran una prdida de peso: PP
poblaciones seleccionadas, no as a largo plazo =4,70 kg (IC 95% -11.79 a +2.39), en compa-
en comparacin con planes moderadamente racin con dieta baja en grasas o con dficit de
restrictivos. Se observaron diferencias estads- 600 Kcal/da) (43).
ticamente significativas en 6 a 12 semanas de
realizacin de dietas MBVC en comparacin con En mujeres premenopusicas sanas, se observa-
dietas de BVC (bajo valor calrico) (16% vs 9%, ron diferencias estadsticamente significativas en
p<0.0001) (65). No se observaron diferencias es- la prdida de peso en perodos menores de 16
tadsticamente significativas al ao para la prdi- semanas con dietas MBVC, en comparacin con
da de peso: PP 0.15 kg (IC 95% -2.73 a +2.43, dietas de BVC (20.5kg vs 9.4 Kg, p<0,001).
p =0.91) ni a 18 meses con una PP= 1.13 kg (IC En el perodo de seguimiento, las personas que
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Obesidad
realizan dietas MBVC, ganaron ms peso: 6.3 diabetes tipo 1, uso de insulina, enfermedad co-
kilos en los primeros 6 meses del segundo ao ronaria, trastornos psiquitricos, trastornos ali-
vs 2.2 Kg del grupo control (66). mentarios, embarazadas o amamantando, en-
fermedad renal o heptica, consumo de alcohol
Las dietas muy restrictivas generan ms aban- o de drogas, cncer y malabsorcin intestinal.
dono y mayor re ganancia de peso. El mayor Por lo tanto, no est probada su seguridad en
peso inicial y la adherencia a charlas ha tenido estos grupos de personas.
una correlacin positiva y significativa (r=0.55
p<0.001) con el descenso de peso (67) (68). - Las dietas restrictivas no cubren los reque-
rimientos de vitaminas y minerales por lo cual
- Los estudios que proponen dietas MBVC ex- esta situacin debe ser contemplada al momen-
cluyen a personas con DMT2 descompensada, to de su indicacin.
Las dietas bajas y muy bajas en caloras pueden ser tiles en el corto plazo cuando exista alguna situacin
particular que amerite su utilizacin.
15
No se observan diferencias estadsticamente sig- a + 15.46 mg/dl, p =0.73), HDL +0.38 mg/dl
nificativas entre los diferentes planes alimenta- (IC 95% - 3.86 a +4.64 mg/dl, p =0,86), TG
rios cuando se miden a largo plazo (47)(69)(70). -15.05 mg/dl (IC 95% - 63.77 a + 33.65 mg/
La adherencia al plan, y el consenso con la per- dl , p =0.55), GA -0.54 mg/dl (IC 95% -8.65
sona, son uno de los factores ms importantes a +7.57, p =0.90), PAS -0,50 mmHg (IC 95%
de xito teraputico. -4.05 a +3.05, p =0.78), PAD -4.10 mmHg (IC
95% -10.25 a +2.05, p =0.19) (72) (73) (74).
El meta anlisis realizado por la GPC de NICE
incluy la evaluacin de tecnologa sanitaria de A su vez otros ECAS observaron que la dieta
Avenell 2004, ECAS con efecto de intervencio- tipo ayuno modificado para preservar protena,
nes dietarias en adultos para descenso de peso, (protein sparing modified Fast), basada en
modificacin de factores de riesgo o mejora de alimentos con un contenido calrico en el ran-
eventos clnicos, con seguimiento 12 meses, go de 1400-1900 kcal / da) fue tan eficaz a 12
BMI 28 Kg/m2. El mismo no encontr diferen- meses para la PP, como una dieta con dficit de
cias significativas entre ellas. 600 Kcal o baja en grasa: 0.56 kg (IC 95% -2,17
kg a +1.04 kg,). La PP para la dieta ayuno mo-
La dieta de BVC es tan efectiva para bajar de dificado para preservar protena fue de 4.34 kg,
peso a 12 y 24 meses como una dieta con dficit y para una dieta con dficit de 600 Kcal o una
de 600 Kcal o una dieta baja en grasa (71), con dieta baja en grasa (72), fue de 3.10 kg. A su
la desventaja que las de BVC no modifican a 12 vez sta es ms eficaz para disminuir el CT de
meses valores de lpidos, glucemia, PAS, PAD en 0.18 mmol/l (IC 95% 0.35 a 0.02 mmol/l). Sin
comparacin con una dieta de dficit 600kcal/d: embargo, la dieta tipo ayuno modificado para
CT + 1.93 mg/dl (IC 95% -11.21 a 15.08 mg/ preservar protena, parece ser ms efectiva en
dl, p =0.77), LDL +2.32 mg/dl (IC 95% - 10.82 la mejora de niveles de colesterol HDL de +0.08
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mmol/l, (IC 95%: +0.03 a +0.18), y los niveles estudios no se observaron diferencias estadsti-
de TG de -0,28 mmol/l, (IC 95%: -0.48 a -0.09) camente significativas entre estos tipos de dieta.
que una dieta de dficit de 600 kcal o una dieta
baja en grasa, a los 12 meses. No se observ Por otro lado, para personas que presentan
diferencia entre ambos tipos de dieta en relacin FRCV, Baron 1986, Harvey-Berino 1998, Mc-
con los valores de PAS y PAD, ni de la GA (72). Manus 2001, Pascale 1995 (rama diabticas,
rama historia familiar de diabetes), observaron
Due et al. 2004 mostr que una dieta alta en que una dieta baja en grasas es tan efectiva a
protenas (25% de energa de la protena, de 12 meses para bajar de peso como otras dietas
bajo ndice glucmico), result en un cambio de con el mismo contenido calrico. Se obtiene un
peso (no significativo) de -1.90 kg en compara- cambio promedio de aproximadamente +0.5 kg
cin con una dieta estndar / media en prote- (IC 95% -1.14 kg a +2,11kg) en comparacin
nas (12% de la energa de protena, alto ndice con otras dietas (77) (78) (79). HOT, 1999, ob-
glucmico) a 12 meses. serv a 30 meses, un cambio promedio de +
0,70 kg (IC 95% -1.78 a +3.18 kg), (80). HPT,
La PP fue de 6.2 kg para la dieta alta en pro- 1990: dieta con dficit de 600 Kcal/da o una
tenas y 4.3 kg para una dieta media en prote- dieta baja en grasa es efectiva PP 36 meses: 3.49
nas (75). Brinkwort, 2004 encontr que para la kg (IC 95% 4.63 a 2.35 kg) en comparacin con
misma propuesta dietaria no hubo diferencias a el cuidado usual (81).
68 semanas en GA, PAS, ni PAD. Los valores de
colesterol LDL a 68 semanas fueron en el gru- Por otro lado, est tambin demostrado que
po asignado a dieta alta en protenas: diferencia realizar algn plan dietario es mejor que no ha-
media 0.40 mmol/litro (IC 95% -0.84 a +0.04, cer nada, en comparacin con el cuidado usual
p=0.08), en comparacin con una dieta estn- (49, 81, 82).
dar en protenas, aunque la diferencia no fue
estadsticamente significativa (76). La GPC NICE Criterios de exclusin de los estudios de dietas
quiso hacer un meta anlisis para comparar la MBVC: enfermedad cardaca, renal, heptica,
dieta alta en protena con la dieta estndar en diabetes tipo 1, bulimia nerviosa, trastornos
protena, y slo encontr dos estudios (Due y psiquitricos, etc.
Brinkworth) que no pudo metanalizar. En estos
La obesidad es un problema de salud crnico. Por tanto, las estrategias implementadas tienen que poder
sostenerse en el tiempo para favorecer la generacin de nuevos hbitos.
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Obesidad
RESUMEN DE ESTUDIOS DE DIETAS DE MVBC Y DE cambios EN LA composicin de macronutrientes
Estudio Tiempo Poblacin Intervencin Impacto Peso Impacto FRCV Adherencia

dietoterpica
ECA Brehm 6 meses 53 mujeres sanas Atkins DESCENSO PESO Sin diferencias No reporta
BJ, Seeley RJ, Vs. Atkins. 7.6 Kg
Hipocalrica (3m)
Daniels SR, et Habitual
al., 2003 (83). 8.5 +/-1Kg
(12m)
BVC 4,2 Kg (3m)

3,9 +/-1kg.
(12m)
RS y metaanal. < 1 ao y 1-5 Hombres BVC Corto plazo Sin diferencias

Gilden Tsai A, aos y mujeres. (800-1800kcal) 6-12 sem. BAJARON
Wadden TA. MBVC: 16%
Vs BVC: 9.7%
2006 (65). P<0.0001
MBVC Largo plazo:
(<800kcal) BVC 4%, MBVC
6.3%
S/DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS
ECA Wadden 1 ao. 49 mujeres <16 sem.BAJARON Los ms

TA, Foster GD, premenopusicas MBVC :20.5kg adherentes y
sanas. BVC: 9.4kg con mayor peso
Letizia KA, P<0,001 inicial bajaron
1994 (66). >27sem. ms.
MBVC aumenta de peso
(al ao 17.33kg
de perdida)
BVC continua bajando
2.5 Kg ms (14.43kg)
AL AO sin diferencia
significativa.
ECA Wing RR, 1 ao Mixto DMT2 en MBVC (420k OP- Tendencia en el gru- MVBC menos Asistencia a gru-
Blair E, Marcus condiciones de TIFAST) perodos po MBVC a mayor frmacos pos correlaciono
M, Epstein realizar MBVC 12 sem. descenso de peso antidiabticos con descenso
N= 93 (33Hom- 14.2 +/- 10.3 kg s/medida de de peso(r= 0.57
LH, Harvey J., Vs versus BVC 10.5 +/-
bres-60Mujeres) efecto. en BVC y r =
1994(67). Asegurando 11.6 kg; P = 0.057 0.61 en MVBC
100% vitaminas Programa hipo- AMBOS dismi- ;p<0.0001)
y minerales calrico estndar Mxima prdida de nuy significa-
+ conductual peso de MBVC (a tivamente Todos los pa-
las 12 semanas la HbA1C cientes reciban
diferencia con BVC un suplemento
es significativa) de vitaminas
pero ambos grupos y minerales y
recuperan peso ms examen mdico
adelante. quincenal.
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Consejo de buena prctica

El tratamiento diettico ideal debera ser aquel que logre conseguir una prdida de peso segura para:
obtener beneficios sobre los factores de riesgo y enfermedades asociadas al sobrepeso y,

sostener dicha perdida a largo plazo.
Las estrategias utilizadas habitualmente en relacin a la alimentacin son dos: por un lado la disminucin
del aporte calrico y, por el otro, la manipulacin de la proporcin de macronutrientes en la frmula calri-
ca. No se debe descuidar la educacin alimentaria para facilitar el empoderamiento por parte de la persona
con el problema de salud.
Para la prescripcin del plan alimentario debemos tener en cuenta: la evaluacin clnica, antropomtrica y nutricional; la presencia
de comorbilidades asociadas (fsicas y psquicas); descartar trastornos de la conducta alimentaria; el grado e historia del peso; los
gustos y preferencias por la comida; posibilidades, horarios y actividades de la vida diaria; y jerarquizar la adherencia a un plan de
actividad fsica sostenido. Estado motivacional. (Ver anexo y R1, 2, 3).
ALIMENTACIN
Tener en cuenta tres aspectos fundamentales: Un plan alimentario para el abordaje de una
persona con obesidad debera aportar un valor
a) Lograr una reduccin calrica. calrico total no menor a 1200 Kcal/da en la
Para lograr una reduccin calrica en la dieta es mujer y 1500 Kcal/da en el hombre.
necesario:
Determinar el requerimiento calrico aproxi-
mado de la persona. b) Promover la educacin alimentaria.
Acordar con la persona un plan cuyo aporte La educacin alimentaria es un elemento fun-
calrico resulte del requerimiento menos 600 damental en el tratamiento de la obesidad con
caloras. Como la grasa contiene el doble de el objeto de:
caloras que los hidratos de carbono y las pro-
tenas, la restriccin de la ingesta de grasas, es Promover cambios de conducta a largo pla-
una estrategia para producir un dficit calrico. zo, tendientes a favorecer el mantenimiento de
un peso posible a partir de la incorporacin de
El requerimiento energtico diario (RED) est elecciones ms saludables, en relacin con h-
conformado, en primera instancia, por el re- bitos alimentarios y movimiento. En el ANEXO
querimiento calrico basal o metabolismo ba- 10 se detalla cmo realizar una anamnesis ali-
sal (MB) que representa la cantidad mnima de mentaria para obtener un amplio conocimien-
energa necesaria para las funciones vitales a ni- to de la alimentacin habitual de la persona.
vel celular. El segundo componente, es la termo-
gnesis inducida por la dieta (TID) que equivale Favorecer la adherencia de la persona al tra-
al gasto energtico necesario para la absorcin, tamiento mediante el acuerdo de manera con-
metabolismo y transporte de los nutrientes, que junta con la persona en funcin del ritmo de
representa en promedio un 10% del metabo- vida, preferencias, gustos, problemas de salud.
lismo basal. El ltimo componente del RED, es
la energa liberada durante el trabajo muscular. c) Mejorar la calidad de la alimentacin.
Para ello se debe tener en cuenta la reduc-
Para su determinacin en la prctica diaria se cin del ingreso calrico, junto a la mejo-
utilizan diversas frmulas que determinan en ra de la calidad alimentaria, como una es-
primera instancia el gasto metablico en reposo trategia ms para prevenir complicaciones.
GER (que comprende el gasto metablico basal
ms el gasto por la TID) a las que se le adiciona
un porcentaje extra segn la actividad fsica rea-
lizada. Se detallan algunas de estas ecuaciones
en el ANEXO 10.
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Tratamientode
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Obesidad
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ALIMENTA-

CIN Y LOGRAR REDUCCIN DE ENERGA INGERIDA
Limitar el consumo de alimentos de alta densidad calrica
Densidad calrica (DC) Alta densidad: aportan muchas caloras con-

centradas en una porcin pequea (volumen)
Es la cantidad de caloras que aporta una prepara- de alimento.
cin o alimento dependiendo de su volumen. Re-
sulta de dividir las caloras, en su peso en gramos. Baja densidad: aportan pocas caloras por
porcin (volumen) de alimento.
TABLA: Clasificacin de alimentos segn DC (Densidad calrica) (84):

DC muy baja Menos de 0.6 Kcal/gr Frutas no maduras, vegetales (con excepcin la de papa,
batata y choclo), leche y yogurt descremados, caldos desgra-
sados, infusiones sin azcar, bebidas sin azcar.
DC baja 0.6-1.5 Kcal/gr Granos, cereales cocidos, vegetales feculentos, legumbres co-
cidas, carnes magras, quesos muy magros (0-3% de grasas).
DC moderada 1.5-4 Kcal/gr Carnes en general, quesos, aderezos para ensaladas.
DC alta 4-9 Kcal/gr Galletitas en general, cereales para desayuno, productos

de snack y copetn, chocolates, golosinas en general, frutas
secas, manteca, mayonesa y condimentos grasos en general.
Reducir el tamao de las porciones
Elegir porciones individuales. Comprar una uni- Aumentar el consumo de lquidos, principal-
dad o preparar en porciones chicas aquellos ali- mente agua pura. Evitar bebidas azucaradas
mentos de alta DC. porque produciran menores seales de sacie-
dad que las provenientes de alimentos slidos,
Preparar la cantidad justa de alimentos y llevar resulta ms fcil excederse en la ingesta de calo-
a la mesa los platos servidos. Evitar llevar las ras cuando las bebidas contienen azcar.
fuentes.
Evitar el uso de la sal para cocinar (85).
HACER CONSCIENTE EL ACTO DE ALIMENTARSE PARA
TENER UN MAYOR REGISTRO DE LA INGESTA (84): Incorporar legumbres y granos integrales en
cantidad moderada.
Observar la presentacin del plato. Hacerlo
agradable a la vista. Comer despacio, masticar Recomendar cuatro comidas al da. Se po-
bien y dejar los cubiertos entre bocado y bocado. drn utilizar colaciones o comidas entre horas,
Disfrutar del aroma, textura y gusto del alimento. en funcin de la necesidad o ritmo de vida de
la persona.
Comer sentado. Evitar distractores como
la lectura, la computadora o la televisin. Ampliar en ANEXO 10.
Aumentar el consumo de frutas y verduras e

incluirlas en todas las comidas. Por su volumen
y contenido en fibra, son ideales para lograr un
buen nivel de saciedad.
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Propuestas
teraputicas
CUL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE DIETA MS EJERCICIO?
16
FUERTE
ALTA
Comentario: La dieta asociada al ejercicio es ms eficaz que el ejercicio y la dieta aislados. La

prdida de peso reportada vara entre 1.1kg a 6.7kg, segn los estudios. El incremento de la
intensidad del ejercicio aument la prdida de peso (1.5 kg; IC del 95%: 0.7 a 2.3). Existe una
relacin directa dosis - respuesta entre la intensidad del ejercicio y la prdida de peso.
17
COMENTARIO: Hay una relacin directa entre cambios del estilo de vida (dieta-ejercicio) y re-
FUERTE
ALTA
duccin de la incidencia de DMT2. En personas obesas con intolerancia a la glucosa el tra-

tamiento con dieta y ejercicio durante 3 aos a 6 personas, evita 1 caso nuevo de diabetes
(NNT=6). Para obtener el mismo resultado con metformina sera necesario tratar a 14 personas
(NNT=14).
NNT: Nmero Necesario para Tratar
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Obesidad
16
Muchos trabajos de alta calidad de evidencia, En las mujeres la PP con dieta + ejercicio fue
demuestran los beneficios de incluir ejercicio de 5.1 Kg vs 4,1 para dieta sola y aumento de
fsico regular a la modificacin de hbitos ali- 1.3kg en los controles (p<0.001). El CT para
mentarios. Estas estrategias presentan mejores dieta + ejercicio se redujo 0,28 mmol vs 0,39
resultados a la hora de evaluar el descenso de mmol para dieta sola y -0,03 mmol en grupo
peso y la modificacin de factores de riesgo. control (p<0,05). Dieta + ejercicio en compara-
cin con dieta sola tuvieron mejores valores de
El Metaanlisis de Avenell et al. 2004, muestra colesterol HDL (controles descenso 0,05 mmol/l
que la asociacin de dieta + ejercicio produce vs dieta descenso de 0.15mmol/L vs. aumento
una prdida de peso (PP) significativa a 12, 24 y en dieta + ejercicio 0.02 mmol/L, p<0,01 com-
36 meses vs controles: a los 12 meses,PP = 1.,95 parado con dieta sola). En los hombres la PP fue
kg (IC 95% 0.68-3.22); 24 meses PP= 7.63 kg de 8,7 Kg en dieta + ejercicio vs 5.1Kg para dieta
(IC 95% 4.92-10.33) y a los 36 meses PP= 8.2kg sola y aumento de peso 1.7 Kg en los controles
(IC 95% 1.16-15.27) (43). (p<0,001). El riesgo de enfermedad coronaria se
redujo significativamente en los dos grupos de
Wu et al. 2009 (metanlisis de ECA) y Shaw K, intervencin al compararlos con el control, esta
et al. 2008 (ECA), proponen resultados simila- reduccin fue mayor en el grupo de hombres
res. La PP fue mayor en dieta y ejercicio vs dieta con dieta + ejercicio (35%) vs. dieta sola (23%)
sola: PP= 1.14 kg (IC 95% 0.21-2.07) o disminu- (p<0,05 respecto a dieta sola) (92).
cin de IMC= 0.50 kg/ m2 (IC 95% 0.21-0.71).
Al ao, la PP= 2.29 kg (IC 95% 1.06-3.52) o ODES 1995(ECA) apoya los resultados en la
disminucin del IMC 0.67 kg/ m2 (IC 95% 0,3- mejora a los 12 meses del perfil lipdico y dis-
1.05) y a los 2 aos 1.78 kg (IC 95% 0.13-3.43) minucin de GA 0,33 mmol/l y PA: PAS de 5,4
o disminucin de IMC 0.04 kg/ m2 (IC 95% per- mmhg (IC 95% 1,43-9,37) y PAD de 4,5 mmhg
dida 1.35 a aumento de 1.27) (86). (IC 95% 1,4-7,6 ) (89).
El Metaanalisis de Shaw K et al.2009, suma que Stefanick M. et al. (ECA), tambin demostr
el incremento de la intensidad del ejercicio au- disminucin mayor de peso en el grupo dieta +
ment la prdida de peso 1.5 kg (IC 95% 0.7- ejercicio al igual que los anteriores. El colesterol
2.3), en el grupo con ejercicios de intensidad HDL y TG no difirieron significativamente entre
alta versus intensidad baja sin cambio en la dieta los grupos de tratamiento en ambos sexos. En
(87). Esto permite incorporar la importancia de el grupo dieta + ejercicio, el colesterol LDL se
tener en cuenta la intensidad del ejercicio en el redujo significativamente entre las mujeres (14.5
momento de prescribirlo. mg/dl) y los hombres (20.0 mg/dl) en compara-
cin con el grupo control (mujeres disminucin
En MA y ECAs, el ejercicio fsico asociado a un de 2.5 mg/dl, p <0.05; hombres 4.6 mg/dl, p
plan alimentario favorece la PP, (Curioni, et al., <0,001). La reduccin en el colesterol LDL en
Pavlou KN, et al., Torjesen PA et al., entre otros); hombres en el grupo dieta + ejercicio vs ejercicio
y produce mejora en los FRCV. Sin embargo, fue de -3,6 mg/dl, p <0,001). En contraste, la
hay discrepancias en los hallazgos sobre el perfil reduccin de e colesterol LDL(mg/dl) no fueron
lipdico (88) (89) (90) (91). significativos entre las mujeres (7,3 mg/dl) o los
hombres (10.8 mg/dl) en el grupo de la dieta,
El ECA de WOOD 1991 realizado en personas en comparacin con los controles (93).
sedentarias compara dieta + ejercicio vs. dieta
sola. Aqu se encontr una PP mayor, menor La mayora de los estudios recomiendan ejerci-
porcentaje de grasa corporal, mejoras en TG, cio aerbico pero no refieren la forma en la que
apolipoprotena A1 y colesterol HDL, en ambos fue indicado.
sexos.
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Knowler et al. (ECA) evidenci que en personas lo de vida logrados e incidencia acumulada de
con obesidad y glucemia alterada en ayunas, la diabetes de 0,34 (0 metas) a 0,01 (con 5 me-
dieta hipocalrica e hipograsa + caminatas (150 tas logradas) en D+E vs 0,33 a 0,08 en el grupo
minutos por semana) produjeron una prdida de control (95).
peso significativamente mayor (PP= 5,6 kg) vs.
placebo (PP= 0,1 kg) y disminucin de la inci-
dencia de diabetes. El NNT de la intervencin es
de=7. La intervencin estilo de vida fue signi-
ficativamente ms eficaz que la metformina. El
NNT para evitar un caso de diabetes durante un
perodo de tres aos es de 7 personas en el gru-
po de cambio de estilo de vida y 14 en el grupo
que recibi metformina (94).
Lindstrom J et al. en su estudio (ECA), muestra

que en pacientes con intolerancia a la glucosa y
sobrepeso/obesidad la Dieta +Ejercicio supervi-
sado produce: reduccin de peso al ao y a los 2
aos (D+E PP 4,2 kg DS 5 al ao y 3,5 kg DS 6 a
los 2 aos vs Control PP 0,8 kg DS 4 al ao y 0,8
kg DS 4 a los 2 aos (p<0,001 entre los grupos)
y disminucin del riesgo de diabetes de un 58%
(p <0,001) en el grupo de intervencin en com-
paracin con el grupo control (95).
Al ao, se observ reduccin de GA en Dieta+

ejercicio (D+E) 4 mg/dl vs Control 1 mg/dl, p
<0,001; aumento no significativo de colesterol
HDL 2mg/dl D+E vs 1 mg/dl, p=0,06; reduccin
de TG 18 mg/dl D+E vs 1, p <0,001; reduccin
de PAS 5 mmHg D+E vs 1 p 0,006; reduccin de
PAD 5 mmHg D+E vs 3 mmHg p 0,01. A los 2
aos, reduccin de GA 2 mg/dl D+E vs. ganan-
cia de 4 mg/dl p <0,001 Aumento de colesterol
HDL 4 mg/dl D+E vs 3 mg/dl, p 0.2; reduccin de
TG 18 mg/dl D+E vs 0, p=0.003; reduccin de
PAS 5 mmHg D+E vs 0, p 0,0005; reduccin de
PAD 5 mmHg D+E vs 3 mmHg, p 0,01.
La incidencia acumulada de desarrollo de diabe-

tes a los 6 aos para D+E fue de 20% (IC 95%
9-30) vs. 43% (IC 95% 26-56) en el grupo el
control.
La reduccin en la incidencia de la diabetes se

asoci directamente con el nmero y la mag-
nitud de los cambios de estilo de vida. Relacin
dosis-efecto en la cantidad de cambios de esti-
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Propuestas
teraputicas
CUL ES LA EFECTIVIDAD DE A PRCTICA REGULAR DE ACTIVIDAD FSICA?
18
FUERTE
ALTA
Comentario: Se entiende por ejercicio aerbico moderado: tres sesiones de 30 minutos cada
una por semana a una tasa de 65% a 75% de la frecuencia cardaca mxima.
cular RR 0,48 (IC 95% 0,31-0,74) con respecto al mismo grupo de grasa corporal entrenados/
no entrenados.
19
FUERTE
ALTA
Comentario: El ejercicio aerbico moderado genera reduccin de peso con gradiente dosis-
respuesta entre la cantidad de ejercicio y la cantidad de prdida de peso y de masa grasa (p
<0.05).
Prdida de peso 1.6kg al ao (IC 95% 1,56 a 1,64).

FUERTE
ALTA
gistrar en HC.
21
MUY BAJA
DBIL

peso.
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 65
18
La evidencia de alta calidad demuestra que la que estaban en buena forma fsica en los dos
actividad fsica reduce los factores de riesgo de exmenes fue de RR= 0,33 (IC 95% 0,23-0,47),
enfermedades cardiovasculares, reduce la inci- en el grupo delos hombres que pasaron de no
dencia enfermedad cardiovascular y la mortali- apto a estar en estado fsico apto tuvieron un
dad global. Existe considerable evidencia de que RR= 0,56 (IC 95% 0,41-0,75). Esta es una re-
la inactividad fsica es un factor de riesgo inde- duccin en el riesgo de mortalidad del 44% en
pendiente de las enfermedades cardiovasculares relacin a los hombres aptos en ambos exme-
y la diabetes. Adems, mientras ms actividad nes. En cuanto a la mortalidad por enfermedad
fsica realice un individuo, menor es su riesgo. cardiovascular, los hombres que eran no aptos
en los dos exmenes presentaron RR=1; los que
Estudios de cohorte como los de Blair et al., estaban en buena forma fsica RR=0.22 (IC 95%
1995 y Lee et al (96) 1999 realizados en hom- 0,12-0,39); los que pasaron de no apto a estar
bres, evidencian que cuando realizan actividad en estado fsico RR=0,48 (IC 95% 0,31-0,74) y
fsica sistemtica son menos propensos a mo- los que pasaron de apto a no apto RR=0.43 (IC
rir por cualquier causa o por enfermedad car- 95% 0,26-0,78).
diovascular. Por cada minuto de incremento
de tiempo en una cinta rodante, disminuye el En el estudio de cohorte de Lee hubo 428 muer-
riesgo de mortalidad un 7,9% (p = 0,001). Se tes (144 por ECV, 143 de cncer y 141 por otras
observaron resultados similares cuando el gru- causas) con un promedio de 8 aos de segui-
po fue estratificado por el estado de salud. Las miento (176.742 aos-hombre).Tras ajustar por
observaciones de Lee et al., agregan que hom- edad, ao de evaluacin, tabaquismo, consumo
bres desentrenados y delgados tambin tenan de alcohol y antecedentes familiares de cardio-
un riesgo ms alto de mortalidad por todas las pata isqumica, los hombres no entrenados del-
causas y mortalidad cardiovascular que los hom- gados (aptitud cardiorrespiratoria bajo, determi-
bres que no estaban entrenados y eran obesos. nado por la prueba de esfuerzo mxima), tenan
Tambin, se observaron beneficios en la masa el doble de riesgo de mortalidad por cualquier
grasa y libre de grasa en relacin con la mor- causa que los hombre delgados pero entrena-
talidad. Los hombres no entrenados tenan un dos RR= 2,07 ( IC 95% 1,16 - 3,69; p = 0,01).
riesgo ms alto de mortalidad por todas las cau-
sas y mortalidad cardiovascular que los hombres RR ajustado de todas las causas de muerte y
entrenados en todas las categoras de masa gra- mortalidad cardio vascular con respecto al mis-
sa y libre de grasa. Del mismo modo, los hom- mo grupo de grasa corporal entrenados/no en-
bres no entrenados con una circunferencia de trenado encontrados fueron:
cintura baja (<87 cm) tuvieron mayor riesgo de
mortalidad por cualquier causa que los hombres A) Delgados (<16,7%grasa corporal) RR = 2,07
entrenados con circunferencia de cintura alta (> (IC 95% 1,16-3,69) vs RR= 3,16 (IC 95% 1,12-
o = 99 cm) (96). Los hombres delgados no en- 8,92).
trenados tenan el doble de riesgo de mortalidad
por cualquier causa que los hombres delgados B) Normal (16,7 a< 25 de grasa corporal) RR
pero entrenados (RR= 2,07, p = 0,01). =1,62 (IC 95% 1,15-2,3) vs 2,94 (IC 95% 1,48-
5,83).
Blair et al, en un estudio de cohorte prospec-
tiva con hombres, donde evaluaron el cambio C) Obesos (grasa corporal >25) RR= 1,9 (IC
de aptitud fsica en un primer exmen vs. un 95% 1,4-2,62) vs RR= 4,11( IC 95% 2,2-7,68).
segundo exmen, mostraron que las tasas de RR ajustado de todas las causas de muerte con
mortalidad ajustadas por edad y por todas las respecto al mismo grupo de CC entrenados/no
causas eran ms altas en los hombres que eran entrenados: a) CC baja ( <87cm) RR= 4,88 B)
no aptos en los dos exmenes 122/10 000 aos- CC moderada (87-99cm) RR= 2,05 C) CC alta
hombre (RR=1). El RR de mortalidad para los (>99cm) RR= 2,4 4 (96).
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Otros estudios de corte transversal como el de A continuacin se detallan los RR y R Atribuible

Paffenbarger et al., 1993 con 10269 hombres de muerte acorde al tipo de actividad fsica:
entre 45 y 84 aos observ mayor que comen-
zar actividad fsica de intensidad moderada se a) Sedentario RR =1,25 (IC 95% 1,03-1,52)
asoci a menor mortalidad. Comenzar actividad RA= 13,2 (IC 95% 1,1-23,9).
deportiva moderadamente vigorosa (a una in-
tensidad de >= 4,5 mets) se asoci con un ries- b) Caminar <9millas/semana RR= 1,16 (IC 95%
go 23 % menor de muerte (IC 95%, 4 - 42 %, 0,94-1,43) RA= 9,7 (IC 95% 4,4-21,9).
p= 0,015) con respecto a los que no iniciaron ac-
tividad moderadamente vigorosa. De los 10.269 c) Subir escaleras <20 pisos/semana RR= 1,23
hombres, 476 murieron durante este perodo (IC 95% 1,02-1,5) RA= 8,8 (IC 95% 0,2-16,6).
durante 90.650 aos-hombre de observacin.
Las causas de muertes fueron: muerte cardio- d) Actividad deportiva no vigorosa RR= 1,44 (IC
vascular 208 (130 de enfermedad coronaria), de 95% 1,17-1,76) RA= 12 (IC 95% 4,7-18,7).
cncer 156, 63 de causas naturales, 45 de trau-
ma y 4 de causa desconocida.
19
Diversos estudios realizados en mujeres y hom- de las estrategias de tratamiento integral de la

bres muestran su eficacia para bajar de peso, persona con obesidad.
ms all de estar demostrada su utilidad dentro

Jakicic et al. realizaron un ECA con 196 muje- Slentz CA et al; realizaron ECA en 182 hombres
res sedentarias con una media de IMC=32 kg/ y mujeres donde demuestra que el ejercicio pro-
m2, donde evaluaron la prdida de peso (PP) y duce reduccin de peso con respecto a no hacer
capacidad cardiovascular al ao que produce el nada, incluso el caminar 19.2km por semana (o
ejercicio independientemente de la duracin e 30 min todos los das de la semana). Interven-
intensidad de la actividad fsica realizada. PP (p cin 3 grupos: (1) alta cantidad / intensidad vi-
<0,001) en todos los grupos de ejercicio. Grupo gorosa: 32,0 kilmetros de trote por semana en
(intensidad vigorosa / duracin alta = 8,9 Kg; el 65% - 80% del consumo mximo de oxgeno,
intensidad moderada / alta duracin = 8,2 kg; (2) baja cantidad / intensidad vigorosa: 19.2 km
intensidad moderada / duracin moderada = de trote a la semana a 65% - 80%, (3) baja can-
6,3 kg; intensidad vigorosa / duracin modera- tidad / intensidad moderada: caminar 19.2 km a
da = 7,0 kg), sin diferencias significativas entre la semana a 40 % -55%.
los grupos. La aptitud cardiorrespiratoria tam-
bin aument significativamente (p = 0,04) en El grupo 1 vs 3 PP=-2,9 kg vs -0,9, p< 0,05 y la
todos los grupos: Grupo vigorosa intensidad / disminucin de masa grasa 4,8 kg vs-2,0 kg, res-
duracin mxima = 22%; intensidad moderada pectivamente p< 0.05). En el grupo 2 vs control
/ alta duracin = 15%; intensidad moderada / PP=-0,6 vs. ganancia de peso 1,0 p <0.05 y dis-
moderado duracin = 14%; vigorosa intensidad minucin de masa grasa de-2,5 vs. ganancia de
/ duracin moderada = 19%, sin diferencias en- masa grasa 0,4 p < 0,05 respectivamente. Hubo
tre grupos (97). una disminucin significativa (p <0.05) en rela-
cin dosis-respuesta entre la cantidad de ejerci-
Pritchard et al; en su ECA encontraron que el cio y la cantidad de PP y prdida de masa grasa:
ejercicio aerbico reduce el peso 2,9kg (IC 95% a mayor cantidad de ejercicio, mayor PP y masa
1,12-4,68). La prdida de peso muestra, en re- grasa. Los grupos 2 y 3 tuvieron mejoras de PP
lacin a la composicin corporal medida por y prdida de masa grasa respecto a controles (p
DEXA, una disminucin de 40 % tejido magro 0,05), sin diferencias entre ellos. Todos disminu-
para D, 80% tejido graso en actividad fsica (98). yeron la cintura abdominal, y circunferencia de
la cadera (p 0,05) (99).
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sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 67
Andersen et al., 1999, en un ECA en mujeres La actividad fsica en pacientes con sobrepeso u
obesas de 43 aos demostraron que la inter- obesidad promueve la aptitud cardiorrespirato-
vencin conjunta de dieta + ejercicio a las 16 ria. Diferentes ECAS que evalan el efecto de la
semanas produce mayor prdida de peso vs die- actividad fsica por s sola en la prdida de peso
ta + cambio del estilo de vida. Al ao ambos en los hombres y las mujeres tambin incluyeron
grupos recuperan peso. Ambos grupos, a la se- medidas de aptitud cardiorrespiratoria, medida
mana 16, redujeron el valor de PA y CT (100). por oxgeno mximo captacin (VO2 mx.). Es-
La intervencin consista en ejercicio aerbico + tos mostraron que la actividad fsica aument el
dieta baja en grasa de 1200 kcal/d (Grupo 1) o consumo mximo de oxgeno en los hombres y
estilo de vida con actividad estructurada mode- las mujeres en los grupos de ejercicio. Incluso en
rada +dieta baja en grasa de 1200 kcal / d (Gru- los estudios con una prdida de peso modesta
po 2). Los resultados encontrados fueron: PP el (<2%), la actividad fsica aument el VO2 mx.
programa de tratamiento de 16 semanas fue de Un estudio que compar diferentes formatos e
8,3 kg para el grupo 1 y 7,9 kg para el grupo 2 intensidad de la actividad fsica en el VO2 mx.
(dentro de los grupos, p <0.001; entre grupos, inform que la mejora en el VO2 mx., fue rela-
p =0.08). El grupo 1 perdi significativamente cionado con la adhesin a la actividad fsica. En
menos masa libre de grasa (0,5 kg) que el grupo ese estudio, el programa de menor intensidad
2 (1,4 kg, p = 0,03). Al ao, el grupo 1 recuper fue igualmente efectivo en aumentar el VO2
1,6 kg, mientras que el grupo 2 estilo de vida de mx. como programa de mayor intensidad, en
0,08 kg. En la semana 16, los niveles sricos de gran parte como resultado de diferentes niveles
TG y los niveles de CT se redujeron significativa- de adhesin. Los resultados de los ECA demues-
mente (P <0.001) respecto al valor basal, pero tran fuertemente que la actividad fsica aumenta
no difiri significativamente entre los grupos y aptitud cardiorrespiratoria en las personas con
no fueron diferentes desde el inicio o entre los sobrepeso y obesidad (101).
grupos en la semana 68.

gistrar en HC.
Fogelholm et al. 2000 realizaron un ECA en gasto (grupo 1) (4,2MJ/sem). Ambos mantuvie-
mujeres obesas pre menopusicas que haban ron el descenso respecto a los que no hicieron
bajado de peso y concluy que luego del des- ninguna actividad. La recuperacin del peso per-
censo de peso, las caminatas ayudan a evitar su dido a los 2 aos de seguimiento fue de -3,5
recupero. La prdida media de peso fue de 13,1 kg en el grupo 1 vs. control, y -0.2 grupo 2 vs.
kg. La recuperacin a los 2 aos fue menor en control (p global 0.07). La recuperacin de la CC
el grupo 2 que sigui con caminatas dirigidas fue de-3,8 cm en el grupo 1 vs. control y-1.7
a gastar 8,4.4MJ/sem + asesoramiento nutricio- grupo 2 vs. control (p global 0.1) (102).
nal, que el que sigui un programa con menor
21
peso.

Thorogood A, et al. En un metaanlisis conclu- y de CC en pacientes con sobrepeso y obesidad.
yeron que los programas de ejercicio aerbico Adems se observaron beneficios moderados en
de intensidad moderada de 6-12meses de dura- la PA y niveles de lpidos. Los resultados a 6 y
cin, inducen una reduccin moderada de peso 12 meses fueron: PP 1,6kg y 1,7kg; disminucin
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
de circunferencia de cintura 2,12cm y 1,95cm; 16,1 mg/dl; colesterol LDL 0,5 mg/dl y aumento
y disminucin de PAS 2,92mmHg y 1,7. Los re- de colesterol HDL 1,6 mg/dl. Luego del anlisis
sultados a 6 meses fueron disminucin de PAD de sensibilidad, solo la reduccin de TG perma-
1,8mmHg; disminucin de CT total 1,54mg/dl, neci estadsticamente significativa. El aumento
no hubo suficientes datos para reportar estos de colesterol HDL se asoci con aumentos en
resultados a los 12 meses (103). el consumo de oxgeno mximo (VO2 mx. en
ml/kg/min, r = 0,75, p = 0,002) y la disminu-
Kelley GA et al. En su metaanlisis de ECAs, de- cin en el peso corporal (r = 0,77, p <0,001). La
mostraron que el ejercicio aerbico reduce los disminucin en el colesterol LDL se asoci con
niveles de TG en pacientes con sobrepeso y obe- la disminucin en el peso corporal (r = 0,75, p
sidad al realizar ejercicio aerbico con una dura- 0,009) (104).
cin >8 semanas se reduce el CT 3,4mg/dl; TG
Existe una relacin positiva entre llevar una vida activa y poder mantenerse saludable. La insuficiente
actividad fsica crea condiciones para la aparicin de enfermedades crnicas como diabetes, obesidad,
fragilidad sea y enfermedad cardiovascular.
Los programas para abordaje de la persona con obesidad deberan ser pensados interdisciplinariamente
incluyendo, entre otros elementos, asociacin de plan alimentario con cambios progresivos saludables
y ejercicio fsico.
Es necesario trabajar sobre la incorporacin paulatina de ms movimiento en la vida cotidiana (vida ms

activa), pero a su vez es necesario sistematizar un plan de ejercicios fsicos programados.
La incorporacin de un nuevo hbito lleva tiempo, esfuerzo, requiere paciencia y una metodologa apro-
piada para trabajar con la ansiedad de la persona, que en general quiere resultados ya. La prctica
regular de ejercicio fsico ha demostrado beneficios importantes en relacin a la salud. Numerosos estu-
dios avalan el hecho de que el ejercicio aerbico disminuye la mortalidad global, cardiovascular, ayuda a
bajar de peso y sostenerlo en el tiempo. Son necesarias ciertas condiciones fsicas como la masa muscular
y agilidad para sostener autonoma y una vida social ms confortable.
El equipo debe reconocer que la motivacin juega un rol fundamental. Y que tratndose de personas
con obesidad, la regularidad en la prctica del ejercicio es fundamental.
Algunas definiciones
Actividad fsica: es una conducta que implica Ejercicio fsico: movimiento corporal planifi-
movimiento corporal, que se realiza en un en- cado en trminos de volumen, intensidad, fre-
torno y est determinada culturalmente. Incluye cuencia, carga y progresin, que puede mejorar
las actividades de la vida diaria, los desplaza- la aptitud fsica.
mientos y la recreacin.
Estado fsico: grupo de atributos que tienen las
Aptitud fsica: es la capacidad para llevar a cabo personas relacionado con la habilidad de desa-
una tarea con vigor. Posee un conjunto de di- rrollar actividad fsica (27).
mensiones como la resistencia cardiorrespirato-
ria, la fuerza, la velocidad, la agilidad, la flexi-
bilidad, el equilibrio, el tiempo de reaccin y la
composicin corporal.
Gua de
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Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 69
Si bien es necesaria la actividad fsica regular, para programar el ejercicio debemos:

Prescribir la regularidad, el tipo, la intensidad, y la frecuencia segn aptitud fsica de la persona.
Qu entendemos por regularidad? Con qu intensidad?

Sumar al menos 30 minutos por da de actividad Liviana, moderada, intensa.
fsica moderada (en la vida diaria o con ejercicio)
+ dos dosis semanales de fortalecimiento mus- La intensidad es el ritmo y nivel de esfuerzo con
cular. que se realiza la actividad. Guarda estrecha re-
lacin con el aumento de la frecuencia cardaca
Qu tipo de ejercicio? (FC). Se determina calculando la Frecuencia Car-
Aerbico, fortalecimiento muscular (carga o re- daca de Ejercitacin (ver ms adelante), la que
sistencia), flexibilidad o estiramiento. se puede controlar tomndose el pulso o bien
mediante percepcin subjetiva del esfuerzo (Es-
cala subjetiva de BORG). Ver Anexo 11.
Escala de Borg de Percepcin Subjetiva del Esfuerzo

Clasificacin Escala Equivalente en FC
6 60-80
7 Muy, muy leve 70-90
8 80-100
9 Muy leve 90-110
10 100-120
11 Leve 110-130
12 120-140
13 Un poco duro 130-150
14 140-160
15 Duro 150-170
16 160-180
17 Muy duro 170-190
18 180-200
19 Muy, muy duro 190-210
20 200-220
Manual Director de Actividad Fsica y Salud de la Repblica Argentina.
Este sistema es interesante de utilizar para con- Ideal: Moderada a Sub mxima (que significa:
trolar la intensidad del ejercicio en situaciones 70-75% del VO2 mximo).
en las que la persona utiliza medicacin que
puede alterar la frecuencia cardaca como los
betabloqueantes.
La FC de ejercitacin es equivalente al porcen-

taje del consumo de O2 (VO2max.). El ejercicio
moderado, representa del 50 al 60% del Con-
sumo de Oxgeno Mximo (VO2max.), el que se
puede estimar como el 50 al 60 % de la fre-
cuencia cardaca mxima. (Ver forma de calcu-
larlo en (Anexo 11).
sobreDiagnstico
Tratamientode
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Obesidad
CLCULO DE LA FRECUENCIA CARDACA De fortalecimiento muscular con carga (que puede ser
DE EJERCITACIN su propio cuerpo): sin grandes desplazamientos o
con pesos adicionales trabajando sobre diversas
palancas. Estos ejercicios sostienen e incremen-
FC Mxima (Frecuencia cardaca mxima): tan la masa muscular, un tejido metablicamen-
220 menos la edad (220 edad). te activo, fundamental en nuestra vida de rela-
cin. Se lo aconseja utilizar junto a los ejercicios
FC Reposo (frecuencia cardaca de reposo): aque- dinmicos. Se puede comenzar a ejercitar con
lla frecuencia cardaca que tiene la persona cargas bajas, altas repeticiones, 12 a 15 repe-
despus de estar 15 minutos sentado. ticiones o incluso ms, e involucrando el mayor
nmero de grupos musculares.
FC Reserva (frecuencia cardaca de reserva): es la
diferencia entre la frecuencia cardaca mxima Se puede ejercitar realizando 2 a 4 circuitos de
terica (FCM) y la frecuencia cardaca de reposo ejercicios con pausas completas entre ellos (por
(FCRP). ejemplo pausas de 3 minutos). La pausa es una
variable de entrenamiento, recordndose que
Con qu FRECUENCIA? los intervalos de 60 segundos o ms permiten
Mnimo 3 a 4 veces por semana y progresiva- una mayor recuperacin de frecuencia carda-
mente la mayor parte de los das. ca y presin arterial entre ejercicios, pero pau-
sas ms acotadas pueden servir para mejorar la
CMO? adaptacin cardiovascular. A medida que avan-
En la persona con obesidad pensar ejercicios de za el nivel de aptitud fsica se pueden incremen-
larga duracin e intensidad que produzcan un tar gradualmente las cargas.
gran gasto energtico es irreal y peligroso.
No olvidar trabajar la flexibilidad. Debe favorecer-
El ejercicio recomendable sera indicar sesiones se la elongacin de los grandes grupos muscula-
cortas y frecuentes. De carcter continuo o in- res antes y despus del ejercicio.
termitente. Progresivamente ir aumentando la Cuando la persona vaya adquiriendo mayor efi-
intensidad del ejercicio. El tiempo depender de ciencia en el movimiento, coordinacin, control,
la posibilidad de cada individuo. Iniciar con 5 a mayor conciencia propioceptiva podrn incorpo-
10 minutos hasta llegar a 30 minutos o ms, de rarse paulatinamente desplazamientos mayores.
modo continuo o acumulado a lo largo del da Dentro de una propuesta integral esto tambin
en fracciones de 10 o 15 minutos. incluir el descenso de peso.
Se prefiere trabajar con ejercicios que mejoren

la calidad de las estructuras musculares y articu- Entonces:
lares. Que favorezcan le equilibrio y el reconoci-
miento del propio cuerpo en el entorno. - Trabajar sobre la necesidad de incorporar el movi-
miento como hbito, en la vida cotidiana y en el ejer-
cicio fsico.
Acondicionamiento o entrada en calor (5-10) - Proponer actividades posibles que aumenten la ca-
+ ejercicio aerbico + fortalecimiento (20-40) pacidad de autonoma y generen placer.
+ elongacin o vuelta a la calma (15)
- Ir ajustando las rutinas de acuerdo a las capacida-
des que la persona vaya desarrollando.
Acondicionamiento: muscular y articular. Acciones
musculares progresivas, de inicio suave, que - Buscar adherencia al ejercicio. Evaluar la actividad
incrementen la temperatura muscular, y ligera- en grupos. Incorporarla en el largo plazo.
mente la ventilacin y frecuencia cardaca.
Por lo tanto nada debera ser pensado como
Ejercicios aerbicos: evitando grandes desplaza- rpido ni ideal sino posible dentro de un
mientos (puede lograrse utilizando elementos proceso de cambio y aprehensin de conductas
como aros, sogas, elsticos, pelotas). Por ejem- ms saludables para sostener toda la vida.
plo: entrar y salir de un cuadrado una vez por
cada cara, picar la pelota o hacerla rebotar con-
tra una pared. Tambin proponer el uso de bici-
cleta, elptico, natacin.
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Versin preliminar
preliminar 71
Consejo de buena prctica
Realizar una evaluacin integral de la persona a tratar, para proponer la mejor actividad en rela-
cin a sus posibilidades reales y preferencias.
Recordar que trabajamos con un problema crnico de salud que necesita pensar propuestas a
sostener en el largo plazo.
Investigar la historia previa de actividad de la persona y sus motivaciones.
Proponer y consensuar metas de actividad claras y realistas, aprovechar mecanismos de apoyo

para perseverar en el cumplimiento a largo plazo (participar en grupos, contacto con profesionales
especializados, apoyo familiar).
Resaltar que los beneficios del ejercicio van mucho ms all de la prdida de peso (menor riesgo
cardiovascular, mayor interaccin social, ms auto-confianza, etc.).
Descartar posibles contraindicaciones para la realizacin de AF antes de que inicien el programa.
La AF moderada implica una frecuencia cardaca entre 55 y 70% de la mxima para la edad (220
latidos por minuto menos la edad en aos). Para personas obesas, caminar a ritmo gil (ms rpi-
do que el paso normal) constituye generalmente AF moderada, pero que no podr sostener en el
tiempo necesario a riesgo de producir grandes lesiones en articulaciones de carga, es por ello que
se deben pensar otras propuestas que no aumenten dicho riesgo.
Durante la AF moderada, aumenta la Frecuencia Respiratoria y la temperatura corporal pero an

es posible conversar.
Si la AF es vigorosa se requiere menor tiempo para gastar la misma cantidad de caloras. La con-
versacin es ms difcil pero an posible (no se puede terminar la frase confortablemente).
sobreDiagnstico
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Obesidad
Propuestas
teraputicas
CULES SON LOS COMPONENTES EFECTIVOS DE LA TERAPIA DE MODIFICACIN DE COMPORTAMIENTO?
22 R: Se sugiere para el tratamiento de la persona con obesidad terapia conductual

realizada por un profesional entrenado en la problemtica y adaptada a la reali-
dad de cada paciente.
Comentario:Se
Comentario: La entiende
terapia conductual se aerbico
por ejercicio utiliza para brindar herramientas
moderado: tres sesionesadela persona concada
30 minutos el fin
de generar
una habilidades
por semana o destrezas
a una tasa de 65%que le permitan
a 75% alcanzarcardaca
de la frecuencia un pesomxima.
corporal ms saludable.
Las intervenciones
cular RR 0,48 (IC 95% comportamentales en los adultos
0,31-0,74) con respecto pueden
al mismo incluir
grupo las siguientes
de grasa corporal estrategias:
entrenados/
entrenados.
no Auto monitoreo conductual y del progreso.
Control de estmulos.
DBIL
BAJA
Disminucin del ritmo de ingesta.

Asegurar soporte social.
Resolucin de problemas.
Entrenamiento en asertividad.
Reestructuracin cognitiva (modificacin del pensamiento).
Reafirmacin de los cambios.
Prevencin de las recadas.
Estrategias para evitar la re ganancia de peso.
No se observ diferencia entre los distintos tipos de terapia conductual o de sus componentes.
La terapia de comportamiento, en el abordaje Segundo: entender el tratamiento de la obe-

de la obesidad, es el conjunto de tcnicas uti- sidad como un proceso. Asistir en la identi-
lizadas para brindar herramientas a la persona ficacin de factores facilitadores y obstacu-
a fin de generar habilidades o destrezas que le lizadores que permitan llevar este objetivo
permitan alcanzar un peso corporal ms saluda- a la prctica. Lograr una nueva habilidad
ble. EL tratamiento teraputico realizado por un que deje de lado otra por desuso. Nuevas
profesional entrenado, le permitir comprender respuestas a viejos estmulos o costumbres.
que un adecuado control de su peso corporal El refuerzo positivo es muy valioso para
no depende exclusivamente de su fuerza de vo- que la conducta se sostenga en el tiempo.
luntad, sino tambin del desarrollo e incorpora-
cin de habilidades que le permitan mejorar sus Tercero: comprender que pequeos cambios
hbitos de alimentacin y a la modificacin de sostenibles son mejores que espectaculares
distintas variables psicolgicas asociadas. que duren poco en la vida de la persona
que padece un problema crnico de salud.
Por ello:
Ms ejemplos: comer prestando atencin, mas-
Primero: fijar objetivos con metas claras, ticando varias veces, dejando los cubiertos a los
cortas, fcilmente medibles. Por ejemplo: lados del plato, teniendo como referencia a la
alargar la duracin de la comida 10 minu- persona que ms lento come en la casa. Iden-
tos, utilizar escaleras para bajar y no el as- tificar distractores: TV, nios, trabajo. Identificar
censor, identificar comentarios autocrticos facilitadores.
y disminuirlos. Incluir tcnicas para ponerlos
en prctica.
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de lala Obesidad
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preliminar 73
LAS TCNICAS MENCIONADAS

EN GPC ANALIZADAS SON: Evitar recadas: se ayuda a los pacientes a preve-
nir recadas, ensendoles a identificar los desli-
Control de estmulos: identificar en el ambiente ces y a aplicar tcnicas para evitarlos.
factores obstaculizadores y generar estrategias
para abordarlos. Esfuerzos para cambiar las Resolucin de problemas: entrenar para analizar
seales ambientales o de un comportamiento con mayor eficacia los problemas que pueden
especfico (105). Ejemplos: evitar restaurantes llevar a un comportamiento inadecuado o au-
de comidas rpidas, comer despacio, no saltarse todestructivo. Evaluar en funcin de pros y
comidas, etc. contras.
Automonitoreo: registro diario (horario) de in- Apoyo Social: apoyo, estmulo emocional y
gesta, actividad fsica, emociones. Implica estar acompaamiento al paciente (106).
atento. Reconocer ms objetivamente las ca-
ractersticas alimentarias y de movimiento, las Afrontamiento del estrs: tratamiento comple-
razones, etc. Se utiliza como un ida y vuelta y mentario sugerido cuando el estrs juega un
herramienta de aprendizaje. rol importante en las conductas no saludables
(105,106).
Registro detallado de las situaciones en que los
comportamientos no saludables ocurren (106)
Importancia de individualizar estas estrategias con-
Refuerzo positivo: se establecen incentivos que ductuales a las necesidades de cada paciente.
no estn en relacin con los alimentos cuando
se van logrando las metas propuestas. Todas las tcnicas pueden ser utilizadas de
acuerdo al conocimiento y entrenamiento en las
Reestructuracin cognitiva (terapia cognitiva): mismas, y las caractersticas de la persona con
aprender a reconocer y modificar aquellos pen- obesidad, ya que en anlisis de metarregresin
samientos y creencias en relacin con el peso. como el de Le Blanc y col 2011 no se observ
Revisar actitud de auto-derrota y pensamientos beneficio especial de ninguno de los distintos
del todo o nada. Para aquellos individuos que tipos de tratamiento conductual por sobre los
presentan baja autoestima esta tcnica puede restantes, ni del tratamiento individual por sobre
utilizarse para sustituir pensamientos y afirma- el grupal, ni del involucramiento de miembros
ciones negativas y autodestructivas por otras de la familia, en el descenso de peso (107).
estimulantes o positivas.
TABLA: INTERVENCIN MOTIVACIONAL DEL EQUIPO DE SALUD. (Extractado de Rollnick ,Miller y Butler).(108)
Expresar empata Recuerde que la aceptacin facilita el cambio y aumenta la autoestima.

Comprenda los sentimientos y perspectivas de las personas con obesidad sin juzgar, criticar o culpabilizar: la ambiva-
lencia es normal.
Use preguntas abiertas para facilitar el dilogo y explorar la importancia que tiene para la persona el sobrepeso y la con-
ciencia de enfermedad: Le preocupa el sobrepeso? Le molesta, que cosas le molestan? Le preocupa algo en relacin a
su forma de alimentarse?
Use preguntas abiertas para explorar las preocupaciones y beneficios en relacin con la posibilidad de descender de
peso: Qu se imagina que ocurrir si desciende de peso? Le causara alguna preocupacin verse con menos peso?
Respete que cada persona tenga sus propias razones y resistencias para cambiar.
Escuchar Escuche reflexivamente: acepte y comprenda la perspectiva de las personas con sobrepeso sin que esto signifique estar
de manera reflexiva de acuerdo con ella.
Mantenga una actitud reflexiva aunque la persona muestre resistencia:
- Refleje las palabras y significados que expresa la persona con sobrepeso. Utilice las mismas palabras que ella para
entrar ms fcilmente en su marco interno.
- Resuma los principales puntos de lo charlado.
- Acepte como normales los sentimientos y las inquietudes que exprese: temor a no bajar, a volverse irritable, a ganar o
perder atractivo, su posicin dentro de la familia o grupo de pares.
- Apoye la autonoma del paciente y su derecho a elegir o rechazar el cambio.
- Responda de una manera comprensiva intentando acercarlo en la respuesta hacia un nuevo estado de cambio.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Explicitar la discrepancia Ayude a tomar conciencia de las consecuencias del descenso de peso y cambios de hbitos, y su discordancia con lo
deseado en muchos rdenes de la vida. Por ejemplo: la persona valora la calidad de vida y no renuncia a elegir cundo y
qu comer o tomar, o como moverse.
Analice la discrepancia entre la conducta actual -con sus consecuencias- y los objetivos ms importantes que desea
lograr. Por ejemplo: hace cosas para estar saludable pero no limita la sal, hace muchas cosas para cuidar a sus hijos
pero pone una gaseosa sobre la mesa familiar diariamente.
Refuerce y apoye las razones propias de cada persona, para elegir ms saludablemente.
No d la impresin de tener respuestas para todo, esto lleva al paciente a un rol pasivo, o bien a no sentirse comprendi-
Evitar la discusin do.
Pregunte ms y explique menos: las preguntas ayudan a explicitar la ambivalencia y a que sea la persona la que se
plantee su posible resolucin.
Suministre informacin acorde a los intereses y necesidades. Evale esto a travs de preguntas abiertas: Qu benefi-
cios cree que obtendra eligiendo mejor y movindose ms? Conoce la enorme reduccin de riesgos a corto, mediano y
largo plazo?
Sepa que atacar los argumentos de una persona con un problema de salud crnico genera defensividad.
Exprese los beneficios acorde a lo que haya evaluado que le interesa a la persona.
Darle Tenga en cuenta que las percepciones pueden cambiar y as crearse un nuevo momento de cambio.
un giro a la resistencia Evite el estilo confrontativo (no se trata de convencer).
Evite dar rdenes o poner etiquetas.
No mantenga una relacin entre experto y paciente.
No imponga puntos de vista, slo sugiralos.
Fomentar la autoeficacia Manifieste confianza en la posibilidad de xito, as aumentar la sensacin de autoeficacia de la persona.
Fomente el compromiso para el cambio y la generacin de objetivos compartidos con metas pequeas y alcanzables en
el corto plazo. Qu le parece que puede hacer que no desciendas de peso? Le parece que podras elegir una o dos de
las cuestiones que plantaste, para intentar abordarlas en los prximos 15 das? Cmo le parece que podemos pensar
en lograrlo?
Repase la experiencia y los xitos pasados para utilizarlos como base de aprendizaje para este intento actual.
Pacte pequeos avances hacia el cambio.
CUL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO GRUPAL?
23
R: Se sugiere para el tratamiento de personas con obesidad formatos de interven-
MODERADA
cin tanto grupal como individual. Ambos son efectivos.

DBIL
Comentario: La evidencia muestra resultados variables a favor de uno u otro.
Al pensar el tratamiento en personas con obe- terapia grupal vs. individual y distintos tipos de
sidad en el marco de una propuesta interdisci- dieta que se realizaba del mismo modo en los
plinaria, tanto las terapias individuales como 2 grupos. La tasa de prdida en los grupos fue
grupales han demostrado ser efectivas para la relativamente baja, salvo en el estudio de Jones
perdida de peso. y col (1986) con prdida 64% donde la dieta
La evidencia muestra resultados variables a 12 propuesta era de menos de 1000kcal para los
meses, no habiendo diferencias entre las pro- participantes (109).
puestas. A su vez, en el anlisis de metarregresin realiza-
En el metanalisis de Paul-Ebhohimhen y Avenell do AHRQ por Le Blanc y col 2011 se observaron
(2009) a 12 meses, la PP fue significativamente beneficios similares en el descenso de peso in-
mayor en las intervenciones grupales; diferencia dependientemente del tratamiento conductual
de medias de PP = 1,4 kg (IC 95%, 2,7 a 0,1 kg, individual o grupal peso (107).
p = 0,03) (109). A su vez es de destacar que el En un solo ensayo de mayor duracin, se obser-
metaanlisis incluy estudios que comparaban v a 24 meses una PP mayor para el tratamien-
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preliminar 75
to individual en comparacin con el grupal (8,1

kg); sin embargo a los 60 meses esta diferencia
se redujo (4,4 kg) y dej de ser estadsticamente
significativa (29).
CUL ES LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES PSICOLGICAS?
24 R: Se recomienda el abordaje conductual asociado a un plan alimentario y a ejer-
*
cicio fsico sostenido en el tiempo para lograr una mayor prdida de peso como
parte del tratamiento a las personas con obesidad. La realizacin de estas estra-
tegias de manera conjunta demuestra que la persona logra una mayor prdida
de peso.
Comentario 1: El abordaje conductual asociado a un plan alimentario y a ejercicio fsico

sostenido en el tiempo en las personas adultas con obesidad mejora: valores de colesterol total
(CT), colesterol LDL y triglicridos (TG), cifras de PAS y PAD y mejora GA
-Personas con obesidad y alto riesgo de diabetes: reduccin de incidencia de diabetes.
-Personas con obesidad y riesgo de HTA: reduccin del desarrollo de HTA.
-Con osteoartritis sintomtica de rodilla: mejora de la discapacidad fsica.
La definicin de riesgo de HTA utilizada fue diferente en los distintos ensayos, pero siempre
incluy valores de tensin arterial elevados sin cumplir criterios de HTA: valores de tensin arte-
rial diastlica 83 89 mmHg en una nica toma (Stevens), o valores de tensin arterial diastli-
ca 76 99 mmHg en la primer consulta y 78-89 mmHg en la segunda visita (HTA).
FUERTE
ALTA
La definicin de riesgo de diabetes en los distintos ensayos fue valor de glucemia en ayunas
95 115 mg/dl o valor de glucemia 140 199 mg/dl dos horas tras una carga de 75 gramos
de glucosa oral.
Comentario 2: Con respecto a la terapia conductual como intervencin asilada: no se obser-

varon mejoras en la persona con obesidad cuando se utilizan estrategias conductuales telef-
nicas ni va electrnica exclusivamente.
En relacin con la inclusin de los miembros de la familia como apoyo a la persona dentro de
programas de tratamiento conductual, la evidencia no es concluyente al respecto.
Comentario 3: Con respecto a la terapia conductual como intervencin asilada: no se pueden

establecer conclusiones respecto a la efectividad de la terapia conductual vinculada a la morta-
lidad, a eventos cardiovasculares y a la tasa de hospitalizaciones.
Comentario 4: Con respecto a la frecuencia de la terapia conductual, la evidencia no es

concluyente con respecto a si existe beneficio de utilizar lo ms intensivo o menos intensivo.
Se considera intervencin conductual de intensidad moderada aquella con una frecuencia de 1
sesin por mes y de intensidad alta aquella con una frecuencia mayor a la anterior.
La evidencia apoya la asociacin de terapia con- PRDIDA DE PESO

ductual a un plan alimentario y ejercicio fsico En un metaanlisis de AHRQ mostr que la tera-
sostenido en el tiempo en las personas adultas pia conductual es efectiva para perder 3,0 kg a
con obesidad ya que mejora: 12 18 meses y 2kg 4 kg a los 36- 54 meses
(110) (107).
La prdida de peso.
La reduccin de riesgo de DMT2 e HTA. El tratamiento conductual extendido (40 a 79
El perfil lipdico. semanas de duracin) en comparacin con el
tratamiento conductual estndar (entre 12 - 20
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
semanas) obtiene una prdida de peso mayor EN RELACIN A LA TERAPIA CONDUCTUAL COMO IN-
a 12 y a 18 meses, debido a un mejor mante- TERVENCIN ORIENTADA AL MEJOR EL CUMPLIMIEN-
nimiento de la prdida de peso inicial. Sin em- TO DE PLANES DE DIETA Y EJERCICIO UTILIZANDO
bargo, en promedio los pacientes asignados a VAS ALTERNATIVAS DE COMUNICACIN:
los grupos que incluan tratamiento de mante- La evidencia no muestra beneficios cuando el
nimiento ganaron menos peso pesaban 4,6 kg tratamiento conductual se realiza va telefnica
menos a 12 meses (p<0,05) y 3,98 kg menos a o correo electrnico para el descenso de peso
18 meses (p<0,05), que los pacientes asignados (121) (122).
a grupos que no incluan tratamiento de mante-
nimiento (111) (112). RESPECTO AL IMPACTO EN LA MORTALIDAD O EVEN-
TOS CARDIOVASCULARES
Artculos como Diabetes Prevention Program, En los ECAS de Knowler y col,2002 (94) Tuomi-
Diabetes Care (1999), Knowler y col (2002), lehto y col, 2001 en diabticos, Svetkey y col,
Davis y col (1992), LIHEF Study (Lifestyle Inter- 2008 Whelton y col, 1998 en hipertensos sobre
vention against Hypertension in Eastern Finland) tratamiento conductual de la obesidad(123), no
(113), entre otros apoyan lo mismo en relacin tuvieron suficiente cantidad de eventos para es-
al efecto beneficioso en el sostn del descenso tablecer conclusiones.
de peso a ms largo plazo (114) (41) (94) (115)
(116). RESPECTO A LA PARTICIPACIN DE LA FAMILIA EN
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL
EL tratamiento conductual asociado a dieta y La participacin (generalmente del cnyuge) du-
ejercicio en personas con FRCV obtuvo una re- rante las mismas sesiones, no mostr resultados
duccin de peso de 2,7 kg (IC 95% 2,1 a 3,3) concluyentes para bajar de peso a 18 meses: PP
a 18 meses y de 2,0 kg a (IC 95% 1,3 a 2,6) a promedio 1,08 kg (IC 95%: -3,04 a +0,87) en
36 meses. comparacin con el individuo solo (124) (125).
REDUCCIN DE RIESGO DE HTA FRECUENCIA DE TERAPIA CONDUCTUAL

Reduccin en el riesgo de desarrollo de hiper- Se considera intervencin conductual de intensi-
tensin arterial RR = 0,78, (IC 95%, 0,62 1,00) dad moderada aquella con una frecuencia de 1
a 18 meses y RR= 0,81, (IC 95%, 0,70 0,95)). sesin por mes y de intensidad alta aquella con
a 36 meses (117). una frecuencia mayor a la anterior (120).
REDUCCIN DE RIESGO DE DMT2 La evidencia no es concluyente con respecto a

Una reduccin del riesgo de desarrollo de diabe- si existe beneficio de utilizarla ms o menos in-
tes a 2,8 aos RR= 0,42, (IC 95% 0,34-0,52) (en tensiva.
comparacin con el control) (94).
En alto riesgo de diabetes, la combinacin de En Le blanc et al., se evidenci que los pacientes
tratamientos produjo una reduccin de peso en con 12-26 sesiones reportaron reduccin de 5.3
comparacin con el basal de PP= 4,2 kg (IC 95% kg vs. 2.3kg los que tenan menos nmeros de
3,6 4,8), a un ao y una PP=3,5 kg (IC 95% no sesiones.
reportado), a dos aos. La reduccin en el riesgo
de desarrollo de diabetes a cuatro aos HR= 0,4; Revisin Cochrane randomiz pacientes con
(IC 95% 0,3-0,7) (118). intervencin conductual de alta intensidad, vs.
intervencin conductual de baja intensidad, con
MEJORA DEL PERFIL LIPDICO seguimiento 12 meses, no observndose di-
Reduccin de los niveles de colesterol total 5,8 ferencia PP= 0,20 kg (IC 95% -3,78 a + 3,38;
mg/dl, (IC 95% 2,9 a 8,6), colesterol LDL 4,9 p=0,45) (110).
mg/dl, (IC 95%, 2,6 a 7,3), triglicridos 11,1
mg/dl, (IC 95%, 6,5 a 15,6) en comparacin
con el control, a 12 18 meses. No as sobre los
niveles de colesterol HDL (119) (118).
REDUCCIN DE PA
La reduccin de los niveles de PAS 2,5 mmHg,
(IC 95% 1.7 a 3,2), y PAD -1,9 mmHg, (IC 95%
1.2 a 2,6), en comparacin con el control (120).
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preliminar 77
Propuestas
teraputicas
CUL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE ORLISTAT?
25
MODERADA
DBIL
Comentario: La mayora de los estudios describen un periodo inicial para seleccionar a las
personas ms adherentes. En todos los casos comprende tratamiento convencional de base.
Los descensos promedios de Orlistat respecto al placebo a 12 meses fueron: PP 3 kg; CT: 13,9
mg/dl (en DMT2 15,4 mg/dl y en HTA 12,4 mg/dl). PAD: 1,42 mmHg y PAS: 1,98 mmHg (en
HTA: PAD: 2,20 mmHg y PAS: 2,30 mmHg). Glucemia: 4,3 mg/dl (en DMT2: 15,1 mg/dl) y
HbA1c% de 0,23% (en DMT2: 0,36%).
En quienes lograron descenso de peso en el primer ao de tratamiento convencional y Orlistat,
se puede continuar con dosis estndar o baja (120 o 60 mg 3 veces/da) durante uno a tres aos
para contribuir levemente a frenar la recuperacin de peso (3,2 kg frente a 5,6 kg).

MODERADA

DBIL
Comentario: Este beneficio puede lograrse en primera instancia con ejercicio fsico y plan
alimentario. La incidencia acumulada para desarrollar DMT2 en obesos con intolerancia a la
glucosa en cuatro aos de tratamiento fue 28,8 % con placebo y 18,8 % con Orlistat.
MODERADA

DBIL
Comentario: Los efectos gastrointestinales son frecuentes (heces oleosas, incontinencia fe-
cal). No se observ impacto en la mortalidad, enfermedad cardiovascular o neoplasias.
28
en el tratamiento de la persona con obesidad se considere suplementar con vita-
minas liposolubles (A-D-E-K) )con el fin de prevenir o tratar las hipovitaminosis
MODERADA
DBIL
comentario: En los estudios la hipovitaminosis fue ms frecuente en el grupo Orlistat que

en el grupo placebo, pero su impacto clnico no fue medido en dichos estudios. Cuando se
realiz monitoreo srico fue a travs de dosajes de retinol, betacaroteno, 25 hidroxivitamina D,
alfatocoferol y tiempo de protrombina como marcador de vitamina K.
Pueden realizarse mediciones de valores sricos si estn al alcance.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
En las guas seleccionadas CAN, NICE, SIGN y Last Observation Carried Forward (LOCF) para el
VET, se recomienda Orlistat con distintos crite- punto final cuantitativo de cambio de peso. Este
rios. La evidencia que sustenta el uso de Orlistat mtodo extrapola el ltimo peso registrado en
es de calidad moderada, en general por alta tasa el estudio hasta el final del seguimiento, lo que
de prdida de pacientes al menos en una de las permite analizar todos los pacientes incluidos
ramas de la aleatorizacin. En distintos casos, aunque no hubieran terminado. Esto tiende a
los criterios de recomendacin no se despren- exagerar el efecto a travs de un sobre estima-
den en congruencia con estos estudios (Meta- cin de la eficacia, con el sub registro de efectos
anlisis -MA- y Ensayos Clnicos Aleatorizados nocivos y as genera la posibilidad de sesgos en
ECA-), sino que son formulaciones de expertos los resultados. De esta forma, el tratamiento po-
y por ende se trata recomendaciones basadas en dra parecer ms seguro o eficaz ms de lo que
evidencia de baja calidad. realmente es.
En lneas generales los ECA tuvieron perodo de Completan y actualizan la evidencia recientes
run-in, es decir que se incluyeron los pacientes Revisiones Sistemticas y Meta-anlisis: AHRQ,
perseverantes en tratamiento con la dieta y el HTA; y dos Revisiones Sistemticas Derosa y Osei
ejercicio y Orlistat (o placebo) como seleccio- Assibey.
nador de ingreso al estudio. Los estudios estn
realizados entonces con pacientes cumplido- Los estudios de efectividad del Orlistat, de-
res. Entonces el run-in podra actuar como se- mostraron reduccin de peso con una dosis de
leccionador de las personas ms autoeficaces o 120mg de Orlistat administrados 3 veces por da
cumplidoras. (evidencia moderada). En la prctica, los espe-
cialistas utilizan orlistat en una dosis de 120mg
Otra caracterstica comn de los ECA que fun- con una frecuencia de 2 veces al da dada las
damentan las recomendaciones de Orlistat, es caractersticas de la dieta argentina.
la realizacin de anlisis estadstico por inten-
cin de tratar (IT) pero con el uso del mtodo de
25
Introducido lo anterior analizaremos los efectos En personas con DMT2 a 12 meses se encontr
encontrados: PP = 2,68 kg (p<0,00001) (131) (129) (130). La
mediana PP entre estudios fue -3,9 kg para el
PARA DESCENSO DE PESO: Orlistat 120 mg de 3 Orlistat y -1,3 kg para el placebo. A su vez en
veces por da en combinacin con una dieta de DMT2, intolerancia a la glucosa o factores de
reduccin de peso vs. placebo y dieta. riesgo para desarrollar DMT2, la PP en pacientes
diabticos promedio se encontr en un rango
En trabajos evaluados en GPC NICE se observ de entre 1,9 kg y 2,9 kg con mejora del control
a 12 meses: (29) (11) (126) PP 3,3kg (rango 1 glucmico, descenso promedio de HbA1c de
a 4,4 kg; p<0,0001) con resultados similares 0,3% a 0,5 %, y descenso del colesterol total
en RS MA AHRQ1998-2010 (127). Otro estu- y colesterol LDL, en comparacin con el place-
dio muestra tambin PP=2,87 kg (p <0,00001). bo(132)(133)(128)(129).
A 24 meses (128)(129)(130): PP = 3,26 kg
(p<0,00001). A 48 meses (131): PP=2,80 kg En personas con HTA: cambio de peso -2,70 kg
siendo el cambio promedio en el peso en este (p<0,00001) (129) (130).
periodo de -5,8 kg para el Orlistat y -3,0 kg para
el placebo p <0,001.
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preliminar 79
PARA MODIFICACIN DE FRCV A 12 MESES: rango -23,4 a -9,9 mg/dl) a 12 meses. La media-
La GPC de SIGN,2010 (11) observ: na de cambio fue -29,3 mg/dl (rango -36,0 a
+0,7 mg/dl) para orlistat y -12,6 mg/dl (rango
Colesterol total: cambio promedio -13,9 mg/dl -19,1 a +12,6 mg/dl) para placebo (130) (129).
(IC 95%: -15,4 a -12,0 mg/dl, p<0,00001, ran-
go -17,8 a -8,9 mg/dl) a 12 meses. En personas AHRQ tambin muestra efecto sobre la gluce-
sanas cambio promedio -13,5 mg/dl (IC 95%: mia de ayunas de -5,67 mg/dl (IC 95% -8,30 a
-15,4 a -11,6 mg/dl, p<0,00001, rango -16,6 -3.04) a 12 18 meses (133) (134).
a -8,9 mg/dl).En personas con DMT2: cambio
promedio -15,4 mg/dl (IC 95%: -19,3 a -11,6 Presin arterial: en estudios de la GPC NICE
mg/dl, p<0,00001, rango -17,8 a -12,7 mg/dl) se observa algn efecto en la reduccin de la
a 12 meses(130) (129). En personas con HTA: presin arterial diastlica (PAD) y sistlica (PAS).
cambio promedio -12,4 mg/dl (IC 95% -18,1 a PAD: cambio promedio -1,42 mmHg. PAS: -1,98
-6,6 mg/dl, p<0,00001). mmHg. Siendo en personas sanas: PAD cam-
bio promedio -1,38 mmHg y -2,04 mmHg para
TG en obesos con DMT2: cambio promedio PAS(130)(135). En HTA: PAD: promedio -2,20
-19,5 mg/dl a 12 meses (IC 95%: -28,4 a -10,6 mmHg (IC 95% -3,62 a -0,78 mmHg, p=0,002
mg/dl, p<0,00001, rango -24,8 a -11,5 mg/dl). y PAS: -2,30 mmHg (IC 95%: -4,87 a +0,27
Sin embargo la mediana de cambio en los dis- mmHg, p=0,08) (135).
tintos estudios fue +1,8 mg/dl (rango -22,2 a
+15,9 mg/dl) para Orlistat y +24,8 mg/dl (rango AHRQ tambin muestra efecto sobre la PA a 12-
+ 2,7 a +27,5 mg/dl) para placebo y los restan- 18 meses (136).
tes usaron la tcnica de LOCF (130) (129).
Revisin sistemtica OSEI ASSIBEY, 2011. En-
En el MA de AHRQ en personas con FRCV se sayos clnicos de calidad baja a moderada de los
observ que Orlistat no modific significativa- que no se efectu metaanlisis, no se puede es-
mente los valores de: tablecer conclusiones sobre el efecto del Orlistat
en el descenso de peso o en otros puntos finales
TG: cambio promedio -4,85 mg/dl (IC 95% secundarios, siendo menester referirse a los me-
-10,38 a +0,67 a 12 - 18 meses). 10 ECA (n= taanlisis previamente analizados.
3626 sujetos) (134).
USO DE ORLISTAT PARA EVITAR RECUPERAR PESO
Colesterol LDL y colesterol HDL: con reduccin TRAS EL PRIMER AO DE TRATAMIENTO
del LDL: 11,37 mg/dl (IC 95% 7,00 a 15,75) y
reduce el colesterol HDL: un cambio de -0,92 Dos estudios (Davidson y col. y Sjostrom y col,
mg/dl (IC 95%: -1.72 a -0,12 heterogeneidad 1998) analizaron el efecto sobre el cambio de
moderada: p < 0,001, I = 58,0%.) a 12- 18 me- peso en los 12 meses siguientes a la retirada (o
ses. 12 estudios: 4213 sujetos (134). descenso a 60 mg) de Orlistat despus de los
primeros 12 meses de tratamiento. Las personas
Hemoglobina glicosilada A1c%: cambio prome- que continuaron en orlistat a bajas dosis recupe-
dio -0,23% (IC 95%: -0,28 a -0,17, p<0,00001, raron, en promedio, aproximadamente la mitad
rango -0,47 a -0,11). La mediana de cambio fue de peso que aquellos tratados con placebo (+3,2
-0,20% (rango -0,75 a +0,08) para Orlistat y kg frente a +5,6 kg, p <0,001). Cuatro ECA in-
+0,08 (rango -0,41 a +0,32) para placebo. En cluyeron una fase de continuacin para evaluar
personas con DMT2: cambio promedio -0,36% la efectividad del Orlistat en el mantenimiento
(IC 95%: - 0,45 a -0,28, p<0,00001, rango del peso (Davidson y col.,1999 (137), Hauptman
-0,47 a -0,34). La mediana de cambio fue -0,62 y col.,2000, Rossner y col. 2000 (138) y Sjos-
% (rango -0,75 a -0,15) para Orlistat y -0,27 trom y col., 1998 (134)). En los cuatro estudios,
(rango de -0,41 a 0,32) para placebo (130)(129). la recuperacin de peso durante la fase de man-
tenimiento fue similar para los grupos Orlistat y
Glucemia: cambio promedio -4,3 mg/dl (IC placebo, de modo que se conserv la diferencia
95%: -5,6 a -3,2 mg/dl, p<0,00001, rango de peso observada despus de la fase de pr-
-23,4 a -1,4 mg/dl) a 12 meses. La mediana de dida de peso (no realiza metaanlisis ni indica
cambio en los distintos estudios fue -3,4 mg/dl valores numricos).
(rango -36,0 a +1,8 mg/dl) para orlistat y +1,6
mg/dl (rango -19,4 a +12,6 mg/dl) para placebo.
En personas con DMT2: cambio promedio -15,1
mg/dl (IC 95%: -18,7 a -11,5 mg/dl, p<0,00001,
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad

El Orlistat utilizado a 120 mg tres veces por da lada de diabetes a 4 aos de 18,8% en grupo
por 48 meses (contra placebo) con indicacin de orlistat y 28,8% en grupo placebo HR= 0,551,
dieta con dficit de 800 Kcal, 30% de caloras IC 95% no reportado, p=0,0024), mientras que
de la grasa y < 300 mg de colesterol por da la incidencia de nueva diabetes en el grupo con
redujo la progresin a DMT2 en comparacin tolerancia normal a la glucosa pre-aleatorizacin
con placebo: 37,3% en el riesgo de desarrollar fue muy baja y no diferente entre los grupos or-
diabetes a 4 aos HR=0,627 (IC 95% 0,455 listat y placebo (2,6% y 2,7%, respectivamente;
0,863, p=0,0032). Las tasas de incidencia acu- p=NS) (132).
mulativa de diabetes tras 4 aos fueron 6,2%
vs. 9,0% en 3277 pacientes (55% sexo feme- Un ensayo clnico con una alta tasa de desercin
nino), no diabticos, con IMC 30 (139). En un encontr que el tratamiento con orlistat 360
anlisis exploratorio, se observ que este efecto mg/da durante cuatro aos aument la prdida
se explic por la diferencia en los sujetos con de peso y redujo significativamente la inciden-
intolerancia a la glucosa (medida pre-aleatori- cia de diabetes tipo 2, en comparacin con el
zacin) quienes tuvieron una incidencia acumu- placebo.
Los efectos gastrointestinales (29) son frecuen- con alta heterogeneidad); de incontinencia fecal
tes (heces oleosas, incontinencia fecal). En RS y en 6% (IC 95% 5 a 8%, p<0,00001) (MA: 4
MA de 19 ensayos clnicos comparando dosis de estudios, sin heterogeneidad); y de discontinua-
Orlistat 60 vs. 120mg 3 veces por da encontr cin del frmaco por efectos adversos gastroin-
que los efectos adversos gastrointestinales fue- testinales en 2% (IC 95% 1 a 3%, p<0,00001)
ron muy frecuentes en ambos grupos, pero ms (MA 12 estudios, con nula o mnima heteroge-
en la rama activa: rango de incidencia a 1 2 neidad) (106).
aos en grupo placebo 56,4% - 82%, en grupo
Orlistat 360 mg / da 79% - 95%. RR =1,42; (IC No se observ impacto en la mortalidad, ECV o
95% 1,33 a 1,52) Orlistat vs. placebo a 12 18 neoplasias Orlistat no modific significativamen-
meses. te la incidencia de eventos adversos serios en
comparacin con el placebo (RR de incidencia
El abandono de la medicacin por efecto ad- de abandono de la medicin por evento adverso
verso gastrointestinal fue ms frecuente en to- = 1,21 (IC 95%, 0,88 a 1,68)) a 12 18 meses.
dos los estudios para el grupo orlistat; rango de Los ECAS sobre Orlistat como tratamiento de
tasas de abandono por efectos adversos gas- la obesidad que analizaron la mortalidad como
trointestinales a 1 2 aos con placebo 0,6% punto final, no tuvieron suficiente cantidad de
1,5%, con Orlistat 360 mg/da 3,5% - 11,7%. eventos como para establecer conclusiones:
RR Orlistat vs, placebo 3,1 y 5,8. a) Broom y col., 2002, n= 531, sexo femenino
78,4%. b) Hauptman y col., 2000, n= 635, sexo
En otros estudios se observan resultados simila- femenino 78,3%. c) Torgerson y col., (2004),
res con aumento de la incidencia absoluta de: n= 3305, sexo femenino 55,2%, d) Lindgrde y
efectos adversos gastrointestinales en 24% (IC col., (2001, n= 376, sexo femenino 63,6%.
95% 20 a 29%, p<0,00001) (MA: 14 estudios,
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sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 81
28
en el tratamiento de la persona con obesidad se considere suplementar con vi-
taminas liposolubles (A-D-E-K) con el fin de prevenir o tratar las hipovitaminosis
En los estudios la hipovitaminosis (29) fue ms Puede realizarse mediciones de valores sricos si
frecuente en el grupo Orlistat que en el grupo estn al alcance.
placebo, pero su impacto clnico no fue medido
en dichos estudios. Cuando se realiz monito- Para suplementar ver tabla2 ANEXO 12 ciruga
reo srico fue a travs de dosajes de retinol, be- baritrica.
tacaroteno, 25 hidroxivitamina D, alfatocoferol
y tiempo de protrombina como marcador de
vitamina K.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Propuestas
teraputicas
CUL ES LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO?

CULES SON LAS INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO?
CMO DEBE REALIZARSE EL SEGUIMIENTO?
29 R: Se recomienda a personas con IMC >= a 40 kg/m2 que no han obtenido res-
* puesta esperada al tratamiento convencional la ciruga baritrica como opcin

teraputica. sta demostr efectividad para sostener el descenso del exceso de
peso a corto y largo plazo, mejora de la HTA, mejora o remisin de la DMT2 y
reduccin de la mortalidad global y cardiovascular.
FUERTE
ALTA
Comentario: Bajo el trmino ciruga baritrica, haremos referencia a las siguientes tcnicas:
Banda Gstrica Ajustable, Manga Gstrica o Gastroplasta Vertical, By Pass Gstrico en Y de
Roux por ser las ms utilizadas mundialmente y en nuestro medio. No se incluye la Derivacin
bilio pancretica por su potencial asociacin a riesgo nutricional.
La eleccin de la tcnica quirrgica depender: de las caractersticas evaluadas en el paciente y
su riesgo quirrgico, de la experiencia quirrgica del equipo interviniente y de las preferencias
del paciente. Las tcnicas quirrgicas por va laparoscpica son preferidas por sobre las abiertas.
30 R: En personas con IMC entre 35 y 39.9 kg/m2 y con alguna de las siguiente
comorbilidades: DMT2, HTA, apnea del sueo o artrosis con gran limitacin fun-
cional, se sugiere considerar tratamiento quirrgico (ciruga baritrica) por sus
MODERADA
beneficios tanto en la prdida de peso como en la mejora o resolucin de estas

comorbilidades.
DBIL
Comentario: Esto no incluye la indicacin de tratamiento quirrgico como estrategia meta-

blica especfica del control de la glucemia, del descenso lipdico o para la reduccin de factores
de riesgo vascular.
31
R: Se sugiere incorporar a las personas con indicacin de ciruga baritrica a un
programa a cargo de un equipo interdisciplinario para evaluacin pre quirrgica,
realizacin de la ciruga y seguimiento post operatorio con el fin de facilitar la
comprensin de los alcances de la ciruga, generar herramientas para incorporar,
sostener y afianzar los beneficios que pueda aportarle en el corto y largo plazo.
DBIL
BAJA
Comentario: Dicho programa debera incluir propuestas en relacin a controles de salud

peridicos y cuidados desde el rea clnica, nutricional y de salud mental, entre otros y segn
las caractersticas de la persona, incorporacin de hbitos alimentarios ms saludables; un plan
de actividad fsica regular y ser fsicamente activo; y la identificacin de trastornos alimentarios,
abuso de sustancias toxicas, y otras comorbilidades psiquitricas.
Gua de
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Clnica Nacional
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sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 83

En esta gua, se considerara bajo el trmino ci- La eleccin de la tcnica quirrgica depender
ruga baritrica a las siguientes tcnicas: Banda de las caractersticas evaluadas en el paciente y
Gstrica Ajustable (BGA), Manga Gstrica (MG) su riesgo quirrgico, de la experiencia quirrgi-
o Gastroplasta Vertical (GV), By Pass Gstrico en ca del equipo interviniente, y de las preferencias
Y de Roux (BPG) por ser las ms utilizadas mun- del paciente. Las tcnicas quirrgicas por va la-
dialmente y en nuestro medio. No se incluye la paroscpica son preferidas por sobre las abier-
Derivacin Bilio Pancretica (DBP) por su poten- tas, debido a la menor morbi-mortalidad.
cial asociacin a riesgo nutricional.
Indicaciones - seguridad y efectividad: medidas de efecto.
SEGURIDAD
Mortalidad global a 30 das: 0,12%
Resultados de morbi-mortalidad por tipo de ciruga:
Resultado GV BGA BPG laparoscpico BPG abierto

n=944 n=12.193 n=14.491 N=988
Mortalidad a 30 das 0,11% 0,05% 0,14% 0,71%
OR (IC 95%) 1 0,67(0,08-6,65) 1,62 (0,22 12,13) 6,84 (0,83 56,29)
Mortalidad al ao 0,21% 0,08% 0,34% 1,11%
OR (IC95%) 1 0,53 (0,11 2,42) 1,77 (0,43 7,33) 4,29 (0,94 19,57)
Re internaciones dentro 30 das 5,4% 1,71% 6,47% 9,41%
OR (IC95%) 1 0,34 (0,25 0,47) 1,25 (0,93 1,68) 1,68 (1,18 2,41)
Re operacin o re intervencin dentro 30 2,97% 0,92% 5,02% 5,06%
das
OR (IC95%) 1 0,35 (0,23 0,53) 1,80 (1,23 2,66) 1,63 (1,01 2,61)
EFECTO SOBRE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD

CHRISTOU: La ciruga baritrica reduce la mor- entre pacientes quirrgicos y no quirrgicos de-
bilidad de las siguientes enfermedades (segn muestra beneficios para el grupo de interven-
ICD9): enfermedad de la sangre y rganos hema- cin (p=0,004). A los 15 aos, la mortalidad fue
topoyticos RR=0,54; (p 0,23); cncer RR =0,24; de 11,8% para el grupo quirrgico vs. 16,3%
(p =0,001); ECV RR= 0,18; (p= 0,001); digesti- para el no quirrgico (27% de diferencia en las
vas RR= 1,48, (p=0,001); endcrinas RR=0,35, prevalencias, sin datos de p o IC). Al comparar
(p=0,001); genitourinarias RR=0,77, (p=0,027); la mortalidad al ao post ciruga entre los opera-
enfermedades infecciosas RR=0,23; (p=0,001); dos vs. los no operados el hazard ratio ajustados
msculo - esquelticas RR=0,41, (p=0.001); sis- (edad, sexo, y score de comorbilidades) fue de
tema nervioso RR=0,61, (p=0,010); psiquitricas 0,67 (IC95% 0,54 a 0,85) (141).
y mentales RR=0,53; (p=0,001); respiratorias
RR=0,24; (p=0,001); piel RR=0,69; (p=0,027), PADWAL: No encontr diferencias significativas
mortalidad RR=0,11; (p=0,001) (140). en cuanto a la reduccin de la mortalidad a 5
aos entre tcnicas quirrgicas, siendo las tcni-
FLUM: La mortalidad intrahospitalaria en pacien- cas menos invasivas (BGA) las que tuvieron me-
tes operados: 1,02%, mortalidad a 30 das en el nos hospitalizaciones y menos re intervenciones
grupo de ciruga baritrica: 1,9%. La mortalidad tempranas. En cuanto a secuelas serias, la GV y
a 30 das se asoci a la inexperiencia del ciru- la BGA tuvieron significativamente menor riesgo
jano OR =4,7 (IC95% 1,2 a 18,2) y al score de de estenosis que el BPG (RD: -15% [-22; 8.3]; un
comorbilidad de Charlson OR=1,9 (IC95% 1,3 a ensayo. El BGA tuvo significativamente menor
2,7). Sobrevida a 10 aos post ciruga fue del riesgo de hernia tarda que la BPG y la GV -4.5%
9,12%. La comparacin de curva de sobrevida [-8.4; -0.5]; dos ensayos, I2 = 0%, y -16% [-27;
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
-5.4]; un ensayo. La BGA tuvo menos riesgo de Otros:

infeccin temprana de la herida con respecto al RS (145) Vest 2012 en 19 543 sujetos, me-
BPG (-6.3% [-11;-1.4]; un ensayo). Ningn en- dia de edad 42, mujeres 76%, media de IMC
sayo report la incidencia comparada de IAM 47,1 Kg/m2. La evidencia de resolucin/mejora
peri operatoria (146). postoperatoria de las comorbilidades demuestra
lo siguiente: HTA 63% (p<0,001), DMT2 73%
(p<0,001) Dislipemia 65% (p=0,012). Reduccin
EFECTIVIDAD PARA REDUCCION DE PESO Y MEJORIA a 10 aos de EC coronaria de 5,9% a 3,3% y de
DE COMORBILIDADES: Riesgo Global en mujeres con ECV sin DMT2 ni
fumadora de 8,6% a 3,9% y en hombres con
REDUCCIN DE PESO: MAGGARD: (142,143) La DMT2 sin ECV no fumador de 18,4% a 4,7% y
prdida de peso a los 3 aos de seguimiento: sin esos factores de 11,2% a 6,7%.
bypass gstrico PP= 41 kg (IC 95% 37 a 46 kg), Padwal, 2011 (146), obtuvo resultados positivos
Gastroplasta con Bandas Verticales PP=32 kg en el descenso de peso comparado con cuidado
(IC 95% 28 a 37kg), Banda Gstrica Ajustable usual al ao En la comparacin conjunta el mini
laparoscpica PP= 35 kg (IC 95% 30 a 40 kg) y BPG, la DBP, la GV y el BPG, reducen el IMC a
derivacin bilio pancretica PP= 53kg (IC 95% un ao de manera significativa con respecto al
47 a 59 kg). Apoyan otros estudios estos datos cuidado estndar. La diferencia en el IMC con
(144). respecto a cuidado estndar son: mini-BPG
(-11.3 Kg. m-2 [-18.6; -4.1]), DBP (-11.2 Kg. m-2
SOS (Swedish Obese Subjects): Prdida de peso [-15.7; -6.9]), GV (-10.1 Kg. m-2 [-17.8; -2.6]),
a los 24 meses: 29 kg (IC 95% 27 a 30) y a los BPG (-9.0 Kg. m-2 [-15.1;-3.1]).
8 aos: 21 kg (IC 95% 18 a 23) La mayora de las recomendaciones sobre las in-
dicaciones de la ciruga se basan en el consenso
Camberos-Sols, 2010, indic que hubo mayor de expertos del NIH de 1991 (evidencia de baja
prdida de peso en tcnicas ms invasivas BPG calidad). Aqu se recomienda ciruga ante IMC
vs BGA, siendo inverso en relacin a las compli- >= de 40 Kg/m2 y en IMC >=35 Kg/m2 con co-
caciones que requirieron re intervencin (147). morbilidades severas vinculadas a la obesidad.
El BPG (148) demostr mejores resultados en
resolucin de la diabetes, seguido por GVB
(149) y, por ltimo, BGA.
REDUCCIN DE LAS COMORBILIDADES RELACIONA-

DAS AL PESO SEGUN TIPO DE CIRUGIA:
Datos a 1 ao
Resolucin
o mejora DMT2 % HTA% DL % SAOS % ERGE
GV 55 68 35 62 50
BGA 44 44* 33 38* 64
BPG 83* 77 66* 66 70*
*p<0,05 comparando con rama LSG
SOS (139): La tasa de mejora de las comorbili-

dades fue ms frecuente en el grupo de ciruga
vs. el tratamiento convencional a los 10 aos.
Los OR por comorbilidades son: HTA OR=1,68,
(p=0,02), DMT 2 OR=3,45; (p=0,001), hiper-
trigliceridemia OR=2,57; (p <0,001), bajo HDL
OR=2,35; (p=0,001), e hiperuricemia OR=2,37;
(p <0,001).
Gua de
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Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 85
La ciruga de la obesidad es segura (154) (153), presentando una baja morbi-mortalidad, y efectiva
para la prdida de peso y mejora de comorbilidades. Sin embargo, altera la fisiologa y necesa-
riamente implica un cambio en los hbitos alimentarios de las personas, no es curativa, no es la
solucin, ni es para todos. La ciruga baritrica es la herramienta teraputica que ha demostrado
ser ms eficaz que el tratamiento convencional en personas con obesidad mrbida que puedan
apropiarse de los cambios necesarios a sostener a largo plazo, toda la vida.
Por ello: deben respetarse los tiempos de evaluacin pre quirrgicos, para lograr el entendimiento
de los alcances de este tratamiento de la mano de un equipo interdisciplinario.
Por qu? Porque la persona deber reconocerse en el estadio de cambio, reconocerse con un
problema de salud, reaprender a elegir disfrutar con poco y a renunciar en un mundo signado por
la disponibilidad, deber incorporar hbito de ejercicio fsico, cuando la escasez de movimiento
se esta transformando en la regla. Se alteraran roles familiares, laborales, sociales, que habr que
poder trabajar. Incluir nuevas conductas para aprehender y sostener.
Recin luego: asignar en cada caso, de forma consensuada, la tcnica ms apropiada segn la
bibliografa mdica, sus riesgos y beneficios, y la experiencia del equipo quirrgico.
Anticipar la necesidad de seguimiento y acompaamiento postquirrgico inmediato y a largo

plazo.
Todo programa de ciruga baritrica debera incluir: a) propuestas en relacin a controles de salud peri-
dicos y cuidados desde el rea clnica, nutricional y de salud mental, b) propuestas de incorporacin de
hbitos alimentarios ms saludables; un plan de actividad fsica regular y ser fsicamente activo; teniendo
en cuenta las caractersticas de la persona; y c) la identificacin de trastornos alimentarios, abuso de
sustancias toxicas, y otras comorbilidades psiquitricas que pudiesen contraindicar o aplazar la ciruga.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad

Las personas que presentan obesidad mrbida han transitado por mltiples opciones de trata-
miento antes de arribar a la ciruga. Muchos de ellos con expectativas irreales de resolucin del
problema. La obesidad es un problema crnico de salud complejo, por lo tanto ningn tratamiento
es curativo. Toda propuesta teraputica debera entenderse como una herramienta para transitar
mejor el proceso de cambio.
Estas propuestas teraputicas tienen que ser abordadas en el contexto de un equipo multidiscipli-
nario. El sector de salud debe aportar distintas miradas para ofrecer la mejor propuesta posible, y
de ese modo permitir que la persona con obesidad vaya comprendiendo que para su tratamiento
es necesario trabajar sobre todos los aspectos involucrados: cambios de hbitos alimentarios,
cambios en la actividad fsica, entre otros.
CAMBIOS EN HBITOS ALIMENTARIOS CAMBIOS EN LA IMAGEN CORPORAL Y EN MUCHAS

OPORTNIDADES EN ROLES FAMILIARES Y SOCIALES
El tratamiento quirrgico de la obesidad implica
cambios en los hbitos alimentarios. El proce- Hay que anticiparse a la posibilidad de insatis-
dimiento quirrgico requiere la restriccin de faccin con la nueva imagen corporal ya que
la ingesta y a esto muchas veces se suma ma- muchas veces la imagen idealizada es irreal e
labsorcin. Es necesario trabajar interdisciplina- inalcanzable, ms all de haberse logrado el
riamente y con la persona: problemas de salud peso ideal. Es necesario abordar esta posibilidad
o tratamientos previos que puedan sumar ma- antes de la ciruga para minimizar la posibilidad
labsorcin, tipos de dietas realizadas, posibles de depresin, trastornos de la conducta alimen-
carencias, caractersticas de la alimentacin, taria, entre otros.
relacin con la comida, posibilidad de elegir y
renunciar ms all de la disponibilidad. Estas ta- La obesidad puede constituirse en un mecanis-
reas que deben ser abordadas por distintas dis- mo de defensa frente al medio ambiente y a la
ciplinas: rea clnica, nutricional y salud mental. propia sexualidad. Ser tomada como causa o
consecuencia de fracasos o xitos en el mbito
familiar, laboral, personal. Todos estos aspectos
CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD FSICA deberan ser tambin trabajados antes para pre-
venir expectativas irreales e ir acompaando los
Se deben considerar las comorbilidades que procesos de acomodacin a la nueva situacin.
puedan limitar el movimiento, y reconocer que
la actividad fsica es tan importante como el La ciruga es un paso en el proceso de trata-
resto de los elementos del tratamiento. Para miento, la eleccin de la tcnica depender de
ello, debe incorporarse a un plan de ejercicios varios factores.
programados desde el inicio del programa y
continuarlo con diferentes objetivos durante el El postquirrgico merece otro gran desafo en
postquirrgico. El descenso de peso pronun- el proceso del tratamiento, comprender las ca-
ciado produce sarcopenia (prdida/disminucin ractersticas particulares de las etapas de reali-
de masa muscular) y prdida de mineralizacin mentacin, internalizar que la suplementacin
sea, es importante que la persona est prepa- ser necesaria con diferentes objetivos por eta-
rada para afrontar este proceso en mejores con- pa y que los controles de salud tambin son in-
diciones. Aqu se hace indispensable un rea de dispensables para no cambiar un problema de
actividad fsica con profesores capacitados de salud por otro.
poder trabajar con una persona con obesidad
mrbida. (Ref. Recomendaciones de actividad Se producen cambios profundos y rpidos en la
fsica). imagen corporal, que deben ser reconocidos y
registrados por el equipo tratante para acompa-
ar a la persona.
Gua de
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Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 87
En Anexo 12 se adjunta tabla con propuestas de

seguimiento y suplementacin de acuerdo a la Contraindicaciones para la ciruga baritrica
tcnica quirrgica seleccionada.
Relativas
Criterios de seleccin de ciruga baritrica en pacien- Patologa psiquitrica inestable, recidivante y sin
tes con obesidad mrbida 1 tratamiento. Enfermedad no controlada heptica,
renal, pulmonar. Osteoporosis. TCA.
IMC: 40 kg/m2 o 35 kg/m2 con comorbili-
dades mayores asociadas, susceptibles de mejo- Absolutas
rar tras la prdida ponderal.
Embarazo, Lactancia, Falla orgnica multiple,
El establecimiento durante largo tiempo (aprox Toxicomana (alcohol, drogas psicoactivas) en
5 aos) de la obesidad mrbida. fase activa o no controlada, Insuficiencia de
rganos o sistemas, Riesgo anestsico o quirr-
Fracasos continuados a tratamientos conserva- gico incompatible, Cancer no tratado, Angina de
dores debidamente supervisados. pecho inestable, Hipertensin portal con varices
esofgicas o techo gstico, SAOS con hiperten-
Ausencia de trastornos endcrinos que sean sin pulmonar, Patologa psiquitrica inestable,
causa de la obesidad mrbida. recidivante o sin tratamiento.
Estabilidad psicolgica: ausencia de abuso
de alcohol o drogas, ausencia de alteraciones
psiquitricas mayores (esquizofrenia, psicosis),
retraso mental, trastornos del comportamiento
alimentario (bulimia nerviosa).
Capacidad para comprender los mecanismos

por los que se pierde peso con la ciruga y en-
tender que no siempre se alcanzan buenos re-
sultados.
Comprender que el objetivo de la ciruga no es

alcanzar el peso ideal.
Compromiso de adhesin a las normas de se-

guimiento tras la ciruga.
Consentimiento informado despus de haber

recibido toda la informacin necesaria (oral y
escrita).
Las mujeres en edad frtil deberan evitar la ges-

tacin al menos durante el primer ao pos ciruga
1 Adaptacin de GPC analizadas.
COMORBILIDADES MAYORES
DMT2
HTA
ECV
SAOS
Osteopata severa en articulaciones de carga
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Propuestas
teraputicas RECOMENDACIN DEBIL/SUGIERE: Se balancean con menor margen los riesgos y beneficios (Ej. Frmacos), o la evidencia
CULES SON LOS TRATAMIENTOS NO AVALADOS POR SU FALTA DE EFICACIA O DE SEGURIDAD?
32
FUERTE

ALTA

COMENTARIO: El tratamiento convencional: plan alimentario, ejercicio fsico y terapia conduc-

FUERTE
ALTA
tual son ms efectivos que la metformina para reducir la incidencia de diabetes a 2,8 aos. El
tratamiento convencional reduce el riesgo absoluto de nuevos casos de diabetes un 14,5%
(NNT 6,9) y el relativo un 58%.mientras que con metformina la reduccin de riesgo absoluto
de diabetes es de 7,2% (NNT 13,9) y relativo de 31%. La reduccin de peso a 12 meses - 18
meses con metformina no es estadsticamente significativa. Esta droga es la primera lnea de
tratamiento farmacolgico en personas con DMT2, particularmente si tienen sobrepeso (IMC >
25) u obesidad (IMC >30). (GPC Nacional de Diagnstico y Tratamiento de la DMT2).

Comentario: Los estudios muestran que el Topiramato a dosis entre 96 a 256 mg/da, pre-
senta alta incidencia acumulada a 13 meses de efectos adversos neurolgicos especialmente
parestesias (57% vs 9% placebo). Tambin alteracin del gusto (12%), visin anormal (6%),
enlentecimiento psicomotor (5%), boca seca (5%), Nerviosismo (5%) y problemas en el lengua-
je (6%) cuando en el placebo fue 1% al 2% para todos estos efectos adversos.
La Food and drugs administratrion (FDA) aprob en Julio de 2012, la combinacin Fentermina
7.5 mg /topiramato 46 mg ER para descenso del peso en personas obesas con IMC > a 30
FUERTE
ALTA
Kg/m2 o con sobrepeso > a 25 Kg/m2 con al menos un factor de riesgo cardiovascular como
hipertensin, diabetes tipo 2 o dislipemia. Si bien el perfil de efectos adversos disminuye al
tratarse de dosis ms reducidas, siguen reportndose efectos adversos y requiere de vigilancia.
Por otro lado, el 18 de octubre de 2012, el Comit de Medicamentos de Uso Humano (The
Committee for Medicinal Products for Human Use, CHMP) de la Agencia Europea de Medica-
mentos (European Medicines Agency, EMA), se expres de forma negativa para el uso de dicha
asociacin en el tratamiento de la obesidad.
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 89

en esta patologa.
FUERTE
ALTA
En ausencia de un dficit hormonal especfico, los efectos adversos derivados del mal uso, su-
peran la relacin riesgo/beneficio. Se han reportado casos de brotes psiquitricos vinculados al
uso de hormona de crecimiento humana. El exceso de hormona tiroidea se asocia a taquicardia
y osteoporosis entre otros.
36
Comentario: Las drogas vegetales pueden presentarse en suplementos dietarios o medi-

camentos fitoterpicos. Si bien son consumidos por la poblacin dado su origen natural y en
bsqueda de algunos efectos propios como ser catrticos o laxantes no son eficaces para el
descenso de peso.
Sin efectividad para el descenso de peso: drogas ayurvdicas, glucomanan, combinacin de

yerba mate-guarana-daiana, goma guar, phyllium, chitosan, extracto de tamarindo, malabar
FUERTE
ALTA
(garcinia cambogia); yohimbina.
No existe evidencia acerca de la efectividad para el descenso de peso de la asociacin de poli-

fenoles marinos, Garcinia Cambogia y L carnitina ni tampoco de forma individual de cada uno
de ellos. En relacin a la Garcinia Cambogia, un meta anlisis no muestra efecto clnicamente
significativo.
Con efectos colaterales importantes:

Ma Huang Ephedra: Presenta el doble de efectos psiquitricos (16.8%) y de hiperactividad
autonmica (23.5%), hipertensin (2.3%) y palpitaciones (9.1%) respecto al placebo.
Los autores de un metaanlisis y la GPC Canadiense recomiendan cautela hasta obtener mayor
evidencia ya que se observ que el Picolinato de cromo es mutagnico en ratas y daa el ADN
a travs de stress oxidativo.
37 R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de acupuntura/auriculo-

FUERTE
ALTA
terapia por falta de evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con

obesidad.
38
obesidad.
FUERTE
ALTA
comentario: Se requiere mayor nmeros de estudios para establecer conclusiones.

sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
39
FUERTE
ALTA
saludable.
comentario: Los que comercializan estos productos, los publicitan explcitamente para suplir
carencias nutricionales y no para bajar de peso.

FUERTE
ALTA
Comentario: Si bien inicialmente se haban postulado que la suplementacin con calcio o

productos lcteos podran estar asociados con la prdida de peso en humanos, estudios epide-
miolgicos y en animales mostraron su ineficacia.

FUERTE
ALTA
Comentario: Dentro de los efectos adversos importantes se le atribuye lesiones de las vlvulas
cardacas e hipertensin pulmonar.

grupo de drogas.
FUERTE
ALTA
Comentario: Las anfetaminas (anfetamina, metanfetamina y otras), son psicotrpicos lista II

(Ley nacional 19303/71) por lo que requieren receta oficial archivada (-rosado- artculo 13). Su
prescripcin debe realizarse slo para 20 das (artculo 16). Entre los efectos adversos descriptos
histricamente se sealan reacciones psicticas, depresin, convulsiones, dependencia, euforia,
temblores musculares, insomnio, nerviosismo, irritabilidad, agresividad, paranoia; efectos car-
diovasculares como taquicardia y aumento de la presin arterial y otros.

FUERTE
ALTA
Comentario: El dietilpropin (o anfepramona) es un anorexgeno, estimulante simpaticomi-

mtico relacionado con las anfetaminas. Se encuentra en lista II de psicotrpicos. Est contra-
indicado en pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensin moderada o severa, glau-
coma, hipertiroidismo, historia de abuso de drogas, estimulacin del SNC, mareos, cefaleas,
insomnio, rash y otros.

FUERTE
ALTA
Comentario: Presenta efectos adversos cardiovasculares y gastrointestinales.

Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 91

FUERTE
ALTA
Comentario: Si bien el dentro del marco regulatorio el ANMAT permite su uso como adyu-
vante en el corto plazo (no ms de 4 semanas, comprimidos de 1 mg) no hay evidencia de
eficacia a 12 meses. Se encuentra en lista IV de psicotrpicos con venta bajo receta archivada
por duplicado.
Para el apartado de tratamiento no avalados neos, ya que las agencias regulatorias van hacia
para el descenso de peso en personas obesas: una mayor exigencia y mejor explicitacin.
se incluyeron aquellos tratamientos no eficaces En aquellos tratamientos que presentan perfiles
para el descenso de peso (al ao), de eficacia no de seguridad estrechos, se debe realizar una es-
claramente demostrada (al ao); y/o con efectos tricta evaluacin de la calidad de la evidencia en
adversos y riesgos que no se balancean adecua- relacin al riesgo/beneficio que stas presentan.
damente con su eficacia. De no existir evidencia de seguridad, la impor-
tancia de proteger a los usuarios es la que se
Se prioriz la seguridad sobre la efectividad. La impone.
evidencia fue evaluada en el marco regulatorio
local e internacional: ANMAT, FDA, EMEA (pro- Acorde a este marco contextual, las recomen-
hibiciones, alertas, regulaciones y desaliento del daciones emitidas son consideradas de alta cali-
mal uso). dad. El criterio fue proteger a la poblacin frente
a opciones sin el perfil de seguridad requerido, o
El apartado comprende tanto frmacos bajo ineficaces, o de eficacia no demostrada.
prescripcin o sin ella; como propuestas u op-
ciones no farmacolgicas a los que recurre la Para los tratamientos no avalados, en los que
poblacin en post del descenso de peso. La ca- no hay evidencia de eficacia a 12 meses y con-
lidad de la evidencia es, en algunos casos, muy siderando el uso habitual; se evalu la evidencia
pobre. disponible.
La evolucin histrica de las regulaciones hace Se detallan a continuacin los tratamientos eva-
que los datos de referencia sean muy heterog- luados en esta gua (R 32 a R 45).
32
Se revis la literatura en ECA, MA y RS. No se

encontr evidencia de alta calidad sobre eficacia
a 12 meses para el tratamiento de la obesidad.

El tratamiento convencional: plan alimentario, relativo un 58%.mientras que con metformina

ejercicio fsico y terapia conductual son ms la reduccin de riesgo absoluto de diabetes es
efectivos que la metformina para reducir la inde 7,2% (NNT 13,9) y relativo de 31%. La re-
cidencia de diabetes a 2,8 aos. El tratamiento duccin de peso a 12 - 18 meses con Metfor-
convencional reduce el riesgo absoluto de nue- mina no es estadsticamente significativa (157).
vos casos de diabetes un 14,5% (NNT 6,9) y el Esta droga es la primera lnea de tratamiento
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
farmacolgico en personas con DMT2, particu- como punto final, no tuvieron suficiente canti-
larmente si tienen sobrepeso (IMC > 25 Kg/m2) dad de eventos como para establecer conclusio-
u obesidad (IMC >30 Kg/m2) (158) (94) (GPC nes. No modific significativamente niveles de
Nacional de Diagnstico y Tratamiento de la Colesterol Total, colesterol LDL, colesterol HDL
DMT2, Recomendacin tipo A) (24). ni TG a 12 - 18 meses. Ni PA: cambio promedio
PAS +0,04 mmHg (IC 95% -0,81 a +0,89) y PAD
Los ensayos clnicos controlados aleatoriza- +0,33 mmHg (IC 95% -0,88 a +0,21), a 12 - 36
dos sobre metformina como tratamiento de la meses (157,158).
obesidad que analizaron la mortalidad (94,157)
(159) y los eventos cardiovasculares (114,157)

Los estudios muestran que el Topiramato a dose de dosis ms reducidas, siguen reportndose
sis entre 96 a 256 mg/da, presenta alta inciden- efectos adversos y requiere de vigilancia.
cia acumulada a 13 meses de efectos adversos
neurolgicos especialmente parestesias (57% Por otro lado, el 18 de octubre de 2012, el Co-
vs 9% placebo). Tambin alteracin del gusto mit de Medicamentos de Uso Humano (The
(12%), visin anormal (6%), enlentecimiento Committee for Medicinal Products for Human
psicomotor (5%), boca seca (5%), nerviosismo Use, CHMP) de la Agencia Europea de Medica-
(5%), y problemas en el lenguaje (6%) cuando mentos (European Medicines Agency, EMA), se
en el placebo fue 1% al 2% para todos estos expres de forma negativa para el uso de Qsy-
efectos adversos (160). mia en el tratamiento de la obesidad.
La FDA aprob en Julio de 2012, Qsymia (Fen- La revisin sistemtica y metaanlisis de Kramer
termina 7.5 mg /topiramato 46 mg ER) para des- y col (2011) incluy 10 ensayos clnicos que ana-
censo del peso en personas obesas IMC > a 30 lizaron el efecto del topiramato en el peso, de
Kg/m2 o con sobrepeso > a 25 Kg/m2 con al los cuales solo uno tuvo medicin a > 12meses
menos un factor de riesgo cardiovascular como de seguimiento: Wilding y col 2004 que es el
hipertensin, diabetes tipo 2 o dislipemia. Si bien que se detalla (161).
el perfil de efectos adversos disminuye al tratar-

en esta patologa.
En ausencia de un dficit hormonal especifico, al uso de hormona de crecimiento humana. El

los efectos adversos derivados del mal uso, su- exceso de hormona tiroidea se asocia a taquicar-
peran la relacin riesgo / beneficio. Se han re- dia y osteoporosis entre otros.
portado casos de brotes psiquitricos vinculados
36
Las drogas vegetales pueden presentarse en nos efectos propios como ser catrticos o laxan-
suplementos dietarios o medicamentos fitoter- tes no son eficaces para el descenso de peso.
picos. Si bien son consumidos por la poblacin
dado su origen natural y en bsqueda de algu- Sin efectividad para el descenso de peso: drogas
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Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 93
ayurbdicas, glucomanan, combinacin de yer- comportamiento neurtico, agitacin, nimo

ba mate-guarana-daiana, goma guar, phyllium, depresivo, ansiedad, irritabilidad, mareo: 16,8%
chitosan, extracto de tamarindo, malabar (Gar- versus 5,9%, OR=3,6, (IC 95 % 1,9 7,3) (n=
cinia Gambogia); yohimbina. 624, 8 estudios), b) hiperactividad autonmica
(temblor, insomnio o dificultad para dormir, su-
No existe evidencia acerca de la efectividad para doracin o aumento de la perspiracin): 23,5%
el descenso de peso de la asociacin de polife- versus 10,7%, OR=3,4 (IC 95 % 2,2 5,3) (n=
noles marinos, Garcinia Cambogia y L carnitina 952, 13 estudios), c) palpitaciones: 9,1% ver-
ni tampoco de forma individual de cada uno de sus 4,7%, OR=2,3 (IC 95 % 1,3 4,3) (n= 949,
ellos. En relacin a la Garcinia Cambogia, un 11 estudios), d) sntomas digestivos altos (nu-
meta anlisis no muestra efecto clnicamente sea, vmito, dolor abdominal, pirosis): 15,5%
significativo (162). versus 10,6%, OR=2,2 (IC 95 % 1,4 3,4) (n=
1000, 10 estudios), e) hipertensin: 2,3% versus
Con efectos colaterales importantes: Ma Huang 1,2%, OR=2,2 (IC 95 % 0,5 13,3) (n= 562, 5
Ephedra: Presenta el doble de efectos psiqui- estudios), f) cefalea: 8,6% versus 6,5%, OR=1,6
tricos (16.8%) y de hiperactividad autonmica (IC 95 % 0,6 4,7) (n= 308, 5 estudios), g) ta-
(23.5%), hipertensin (2.3%) y palpitaciones quicardia: 6,7% versus 0%, OR no calculable
(9.1%) respecto al placebo. (n= 135, 1 estudio).
Los efectos colaterales de la Ephedra en compa- Los autores de un meta-anlisis y la GPC Cana-
racin con el placebo son, segn el metaanlisis diense recomiendan cautela hasta obtener ma-
de Shekelle y col. 2003 (163) (algunos no es- yor evidencia ya que se observ que el Picolinato
tadsticamente significativos, pero con tenden- de cromo es mutagnico en ratas y daa el ADN
cia franca): a) sntomas psiquitricos (euforia, a travs de stress oxidativo (164).
37
R: No se recomienda para el descenso de peso el uso de acupuntura/auriculo-
terapia por falta de evidencia de eficacia a 12 meses en personas adultas con
obesidad.
La mayora de los MA y RS de acupuntura/au- apropiado para ser incluido en esta GPC (Pittler
riculoterapia tienen numerosos defectos meto- y Ernst, 1997, Lacey y col, 2003., S-H Cho, J- et
dolgicos y ningn estudio tuvo seguimiento al) (165,166) (167).
38
obesidad.
Se requiere mayor nmeros de estudios para es- arterial, lpidos plasmticos, glucemia ni insuli-
tablecer conclusiones. Por ahora, en los estudios nemia), en comparacin con el placebo.
analizados no se observa diferencia entre trata-
miento con CLA vs. placebo durante 12 meses, En ECA de Gaullier y col., el cambio de peso a
no produjo un descenso consistente de peso 12 meses en el grupo placebo fue +0,2 3,0 kg,
ni de masa grasa, y no modific los valores de en el grupo CLA FFA -1,1 3,7 kg y en el grupo
presin arterial, lpidos plasmticos, glucemia ni CLA triacilglicerol -1,8 3,4 kg, (p <0,05 para
insulinemia (168). diferencia de cambio de peso entre grupos pla-
cebo y CLA-triacilglicerol, p >0,05 en las dems
En dos ensayos clnicos aleatorizados de alta comparaciones entre grupos). El cambio pro-
calidad (en sujetos con sobrepeso, y en sujetos medio de glucemia en ayunas a 12 meses en el
con obesidad que haban obtenido descenso de grupo placebo fue -0,10 0,44 mmol/litro, en el
peso con dieta hipocalrica), el uso de conju- grupo CLA FFA +0,08 0,60 mmol/litro y en el
gados del cido linoleico durante 12 meses no grupo CLA triacilglicerol -0,05 0,44 mmol/litro
produjo un descenso consistente de peso ni de (p >0,05 para todas las diferencia de cambio de
masa grasa, y no modific los valores de presin glucemia entre grupos). El cambio promedio de
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
colesterol total a 12 meses en el grupo placebo >0,05 para diferencia de cambio de peso entre
fue -0,03 0,82 mmol/litro, en el grupo CLA grupos). El proceso de aleatorizacin est bien
FFA +0,15 0,64 mmol/litro y en el grupo CLA descripto en el artculo, y fue apropiado. Sin em-
triacilglicerol -0,04 0,68 mmol/litro (p >0,05 bargo, hubo desigualdad en el peso entre los
para todas las diferencia de cambio de colesterol grupos asignados por la aleatorizacin: 100,6
total entre grupos)(169). 13,2 kg en el grupo placebo y 94,5 11,7 kg en
el grupo CLA. La tasa de abandono fue 27,5%
En otro ECA, Larsen y col, encontraron resulta- en CLA y 26% en placebo. El anlisis estadstico
dos similares. El cambio promedio de peso a 12 fue por intencin de tratar, imputando los datos
meses en el grupo placebo fue +4,0 5,6 kg y en de los pacientes perdidos en el seguimiento por
el grupo CLA +4,0 5,0 kg (p >0,05 para dife- medio del mtodo LOCF (170).
rencia de cambio de peso entre grupos). El cam-
bio promedio de glucemia en ayunas a 12 meses
en el grupo placebo fue -0,4 0,61 mmol/litro
y en el grupo CLA +0,16 0,73 mmol/litro (p
39
saludable.
No evidencia de eficacia: los que comercializan para suplir carencias nutricionales y no para ba-
estos productos, los publicitan explcitamente jar de peso.

Los suplementos clcicos o lcteos no fueron promedio de 1,79 kg (IC 95% -3,04 a -0,55
eficaces para PP vs controles: a) suplementos kg, p=0,005) en comparacin con el control, sin
clcicos, cambio de peso promedio ajustado evidencia de heterogeneidad: (Chi = 7,47, df =
-0,41 kg (IC 95%: -1,07 kg a +0,25 kg, p=0,19) 8, p = 0,49; I = 0%).
a 12 semanas - 36 meses, b) suplementos lc-
teos, cambio de peso promedio ajustado +0,23 Los pacientes tratados con suplementos lc-
kg (IC 95%: -2,88 kg a +3,34 kg, p=0,85) a 12 teos (n=339) tuvieron al final del seguimiento
semanas - 36 meses. un cambio de peso promedio de +0,85 kg (IC
95% -4,39 a +6,08 kg, p=0,75) en comparacin
Si bien inicialmente se haban postulado que la con el control, con alta heterogeneidad: (Chi
suplementacin con calcio o productos lcteos = 13,51, df = 4, p = 0,009; I = 70,4%). En el
podran estar asociados con la prdida de peso anlisis ajustado a peso basal (ANCOVA), tam-
en humanos, estudios epidemiolgicos y en ani- poco se encontr diferencia significativa entre
males mostraron su ineficacia. el grupo tratado y el control (diferencia media
entre grupos +0,23 kg, (IC 95% -2,88 a + 3,34,
En un MA, Throwman et al, de que incluye en- p=0,85)).
sayos clnicos aleatorizados con limitacin muy
importante de la calidad (defectos serios de la No se pudieron obtener varios de los artculos
aleatorizacin), demostraron que al final del se- a texto completo, por lo cual no hay detalle de
guimiento los pacientes tratados con suplemen- tasas de prdida, detalles de la aleatorizacin y
tos clcicos (n=779) tuvieron un cambio de peso caractersticas del anlisis estadstico. Sin em-
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sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 95
bargo, los autores del meta-anlisis sugieren control: diferencia media en comparacin con el
fuertemente la posibilidad de fallas en la alea- control en metaanlisis ad hoc -1,73 kg (IC 95%
torizacin dado que el grupo tratado con suple- -2,97 a -0,55), p=0,005, sin evidencia de hete-
mentos clcicos tuvo en varios de los estudios rogeneidad: (Chi = 7,47, df = 8, p = 0,49; I =
un peso basal notoriamente menor que el grupo 0%) (171).
*Las anfetaminas se hicieron populares a fines de 1930 como tratamiento corto para la obesidad (menos de 12 semanas).
Su efecto se vincula principalmente a la inhibicin del apetito Por otra parte incrementan el estado de alerta. Desafortunadamente elevan el gasto
cardaco y con ello la presin arterial, convirtindose su uso riesgoso en pacientes con antecedente de enfermedad cardaca o hipertensin arterial. Por
otra parte con su abuso y uso prolongado, se desarrolla tolerancia, lo que determina la necesidad de usar mayores dosis para lograr el mismo efecto.
El abuso de anfetaminas puede generar tambin episodios psicticos. Por estas causas y otros efectos adversos serios como ser la posibilidad de
generar hipertensin pulmonar, las anfetaminas fueron retiradas del mercado Europeo en 1979 mientras en Amrica se mantuvo su comercializacin.
Entre 1967/1968 una serie de muertes atribuidas a medicamentos para adelgazar llevo a una investigacin del Senado de EEUU que deriv en gradua-
les restricciones en su comercializacin. Finalmente estos eventos culminaron en la prohibicin de su uso por la FDA.
En nuestro pas, desde 1971 existe una ley que desalienta su uso. No se prohbe por su potencial requerimiento en otras patologas como la narcolepsia.
Son psicotrpicos lista II (Ley nacional 19303/71) por lo que requieren receta oficial archivada (-rosado- artculo 13). Su prescripcin debe realizarse
slo para 20 das (artculo 16).

Se revis la literatura en ECA, MA y RS. No exis- aparicin de lesiones valvulares cardacas e hi-
te evidencia de eficacia a 12 meses por trabajos pertensin pulmonar.
aleatorizados. Existe un riesgo significativo de

grupo de drogas.
Las anfetaminas (anfetamina, metanfetamina tricamente se sealan reacciones psicticas,

y otras), son psicotrpicos lista II (Ley nacional depresin, convulsiones, dependencia, euforia,
19303/71) por lo que requieren receta oficial temblores musculares, insomnio, nerviosismo,
archivada (-rosado- artculo 13). Su prescrip- irritabilidad, agresividad, paranoia; efectos car-
cin debe realizarse slo para 20 das (artculo diovasculares como taquicardia y aumento de la
16). Entre los efectos adversos descriptos his- presin arterial y otros.

El dietilpropin (o anfepramona) es un anorex- moderada o severa, glaucoma, hipertiroidismo,

geno, estimulante simpaticomimtico relaciona- historia de abuso de drogas, estimulacin del
do con las anfetaminas. Se encuentra en lista II SNC, mareos, cefaleas, insomnio, rash y otros
de psicotrpicos. Est contraindicado en pacien- (172,173).
tes con enfermedad cardiovascular, hipertensin
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Para el dietilpropin no hay evidencia de efecti- existir a pesar de una bsqueda exhaustiva, y de
vidad a un seguimiento a 52 semana ni tampoco la falta de evidencia estadstica de la existencia
suficiente evidencia de seguridad en los MA de de sesgo. No se observ evidencia de heteroge-
alta calidad de Zhaoping Li et al. y Haddock. neidad para todos los meta-anlisis (143).
Zhaoping incluy 9 ensayos clnicos aleatori-
zados de dietilpropin contra placebo. Un me- Haddock el dietilpropin en los 4 estudios inclui-
taanlisis agrupado de detilpropin inform una dos present un efecto de mediana magnitud (<
diferencia media agrupada de prdida de peso 0,80). No se presenta informacin discriminada
a 6 meses de 3 kg para detilpropin (IC 95% de tiempo de seguimiento, pero en el conjunto
-1,6 a 11,5 kg) (Haddock, 2002). Los autores de los estudios con ms informacin la mediana
concluyen que dietilpropin asociado siempre a de seguimiento fue de 6 semanas, no cumplin-
modificaciones del estilo de vida se asoci a una dose el criterio de demostrar efectividad a 52
modesta prdida de peso de significacin esta- semanas (174).
dstica limtrofe. El sesgo de publicacin puede

La fentermina es un medicamento disponible res. El tratamiento dur entre 2 y 24 semanas.

para uso a corto plazo ( 12 semanas) en Es- Ms del 80% eran mujeres y ms del 80% reci-
tados Unidos y Australia. Eventos adversos: bieron adems modificaciones del estilo de vida.
existen informes de accidente cerebrovascular Las dosis variaron entre 15 mg/d y 30 mg/d. En
isqumico, isquemia insomnio, irritabilidad, do- el anlisis global los pacientes tratados perdie-
lor de cabeza, boca seca, estreimiento, euforia, ron en promedio 3,6kg (IC 95% 0,6 a 6 kg) de
nerviosismo, aumento del ritmo cardaco y la exceso de peso comparado contra placebo. Los
presin arterial colitis, psicosis. Caso de nefritis autores concluyen que la fentermina increment
intersticial (175). de forma modesta la prdida de peso a 6 meses.
Para la fentermina hay evidencia modesta de En esta revisin, no se reportaron datos de

efectividad a corto plazo (6 meses): prdida de efectos adversos, ni informe sistemtico de los
peso de 3,6 kg (IC 95% 0,6 a 6,0 kg), sin evi- mismos en los ensayos clnicos. Es probable que
dencia de efectividad a 52 semanas y hay falta existan efectos vinculados a estimulacin simp-
evidencia de seguridad en los MA de alta calidad tica como palpitaciones, taquicardia, aumento
Zhaoping Li et al. y Haddock (173). de presin arterial, efectos en SNC y gastroin-
testinales. Se han reportado casos de ACV de
Zhaoping Li et al. se basan en el MA de Haddock, forma aislada que no permiten establecer cau-
donde la combinacin de fentermina y detilpro- salidad. Aunque no se informaron eventos ad-
pin inform una diferencia media agrupada versos graves en los ECA, el lmite superior del
de prdida de peso a 6 meses de 3,6 kgs para IC 95% de una cola es cercano al 1,5%, lo que
fentermina (IC 95% 0,6 6 kg) y de 3 kg para significa que la tasa de eventos adversos graves
detilpropin (IC 95% 1,6 a 11,5 kg) (Haddock, podra ser de hasta 15 por 1.000. (Insuficiente
2002). Este meta-anlisis incluy 6 ECAs entre poder de muestra).
1975 y 1999 y no se hallaron estudios posterio-

Si bien el marco regulatorio del ANMAT permite No se observ evidencia de seguridad ni efec-
su uso como adyuvante en el corto plazo (no tividad para el mazindol. Haddock realiz un
ms de 4 semanas, comprimidos de 1 mg/da) metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados
no hay evidencia de eficacia a 12 meses. Se ende medicamentos para la obesidad. No se pre-
cuentra en lista IV de psicotrpicos con venta senta informacin discriminada del tiempo de
bajo receta archivada por duplicado. seguimiento. Los estudios que muestran ms
informacin, la mediana de seguimiento fue de
6 semanas.
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 97
FRMACOS RETIRADOS DEL MERCADO
SIBUTRAMINA
Por reportes recibidos de eventos cardiovasculares, fundamentalmente aumento de la presin arterial y de la frecuen-
cia cardaca, la sibutramina fue objeto de revisin por parte de distintas agencias regulatorias de medicamentos a nivel
mundial.
En base a los resultados parciales de un estudio de seguridad (SCOUT), en primer trmino la agencia europea de
medicamentos (EMA) decidi suspender, en el mes de enero de 2010, la comercializacin de sibutramina en ese
continente. Con posterioridad, el 8 de octubre de 2010, la FDA anunci el retiro del mercado de la droga, debido al
riesgo aumentado de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. En concordancia con las publicaciones de las
agencias regulatorias internacionales, la ANMAT (Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa
Mdica) ha concluido que los beneficios que aporta la sibutramina para la reduccin en el peso corporal no justifican
los riesgos cardiovasculares potenciales que se han reportado como consecuencia de su uso.
Por todo lo expuesto, la ANMAT recomienda a los profesionales de la salud que planteen otras opciones teraputicas
para los pacientes en tratamiento con sibutramina.
RIMONABANT
11 de Agosto de 2008: FARMACOVIGILANCIA: RIMONABANT: NUEVO INFORME DE SEGURIDAD
El Rimonabant fue autorizado en Argentina en Octubre de 2006, indicado como adyuvante de la dieta
y el ejercicio para el tratamiento de pacientes obesos (IMC 30 kg/m2), o pacientes con sobrepeso (> 27
kg/m2) con factor(es) de riesgo asociados, como la diabetes tipo 2 o dislipemia.
Desde su aprobacin, el prospecto inclua como potenciales reacciones adversas asociadas al uso del pro-
ducto las alteraciones psiquitricas y en particular los trastornos depresivos. Tomando en cuenta los repor-
tes post comercializacin, en octubre de 2007 esta Agencia, a travs de la Disposicin 4372/07, reforz
las advertencias a este respecto y se estableci la contraindicacin en pacientes con depresin mayor o en
tratamiento con medicamentos antidepresivos.
En Argentina, se han reportado en este ltimo ao, 35 casos de sospechas de eventos adversos psiqui-
tricos. De stos, 31,4 % presentaban antecedentes de trastornos psiquitricos y/o uso de medicacin
antidepresiva, 40% no presentaban antecedentes de depresin y en el 28.5% se desconoce la historia
previa. Al mismo tiempo hasta diciembre de 2007 se confirmaron 3.102 de reacciones adversas en todo
el mundo Por lo antedicho ANMAT informa que:
El uso de Rimonabant est contraindicado en pacientes que tengan depresin mayor y/o que estn
recibiendo tratamiento antidepresivo.
No debe utilizarse Rimonabant en pacientes con ideacin suicida, o con antecedentes de ideacin sui-
cida y trastorno depresivo.
No se recomienda el uso en pacientes con enfermedad psiquitrica no controlada.
Debe vigilarse activamente la aparicin de sintomatologa psiquitrica, particularmente de sintomato-

loga depresiva. Se debe informar a los pacientes y a sus familiares, acerca de la necesidad de vigilar la
aparicin de tales sntomas y consultar al mdico de inmediato en caso de que aparecieran. EN CASO DE
QUE SE DIAGNOSTIQUE DEPRESIN U OTRO TRASTORNO PSIQUITRICO DURANTE EL TRATAMIENTO
CON RIMONABANT, STE DEBE SUSPENDERSE.
En Octubre 2008 ALERTA: SUSPENSIN Y RETIRO DEL MERCADO DE RIMONABANT

La ANMAT informa que se proceder a la suspensin y retiro de mercado del producto RIMONABANT.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Este medicamento estuvo autorizado en Argentina al igual que en la Unin Europea para el tratamiento
de pacientes obesos (IMC >=30 kg/m2) o pacientes con sobrepeso (IMC >27 kg/m2), con factores de
riesgo asociados, como diabetes tipo 2 o dislipemia, en combinacin con una dieta y la realizacin de
ejercicio fsico.
En los ltimos dos aos, en razn de efectos adversos detectados, se intensific el seguimiento de far-
macovigilancia sobre este medicamento, agregndose nuevas contraindicaciones, advertencias y precau-
ciones, como as tambin comunicados de alerta dirigidos a los mdicos prescriptores. Por Disposicin N
4372/08, se establecieron oportunamente las medidas regulatorias para control de los efectos adversos
detectados durante el 2007 en relacin a que la toma del medicamento poda estar asociada a la apari-
cin de serios desordenes psiquitricos y requeran entonces de una vigilancia intensiva. Como resultado
de esas acciones de vigilancia, se detectaron 47 notificaciones de efectos adversos, de los cuales, nueve,
fueron serios y estaban asociados a alteraciones psiquitricas severas como suicidio, ansiedad y ataques
de pnico, descriptos y advertidos en los prospectos autorizados.
Con fecha 23 de Octubre, la Agencia de Medicamento Europea (EMEA), a travs de el CHMP

(Comit de Medicamentos para Uso Humano) comunic que, a partir de los resultados del anlisis de da-
tos sobre la seguridad de los medicamentos conteniendo RIMONABANT, que confirmaban una negativa
relacin beneficio-riesgo para la poblacin indicada, ha decidido la suspensin de la comercializacin de
este medicamento, decisin compartida por la ANMAT, que proceder en igual sentido.
Los pacientes que se encuentran bajo tratamiento con RIMONABANT debern consultar con su mdico.
No es necesario interrumpir abruptamente los tratamientos.
Para los Ensayos Clnicos actualmente en curso que involucran a la droga RIMONABANT (Ensayos dirigidos
al tratamiento de otras patologas diferentes a la obesidad), la ANMAT ha decidido, en concordancia con
la EMEA, no suspenderlos por el momento pero realizar una reevaluacin y seguimiento estricto de los
mismos.
Gua de
Gua de Prctica
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de lala Obesidad
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Versin preliminar
preliminar 99
Anexos
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Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
ANEXOS
ANEXOS 1 a 6: ELABORACIN DE LA GUA
ANEXO 1: Valoracin de los potenciales conflictos de intereses. Panel de consenso. Declaracin de

independencia Editorial. Equipo Tcnico Elaborador.
Un conflicto de inters existe cuando el juicio

profesional referente a un inters primario (tal 3. Si posee propiedad actual de una droga, tec-
como bienestar de pacientes o la validez de los nologa o proceso (ejemplo: posesin de paten-
resultados de la investigacin) puede ser inte) que sea parte del tema a tratar o ste vincu-
fluenciado por un inters secundario (tal como lado a ste.
aumento financiero o rivalidad personal).
4. Si en los ltimos cinco aos ha actuado como
Existe un conflicto de inters cuando el profesio- experto / consultor / director u otra posicin, re-
nal experto (o alguien con quien la/el experto/a munerado o no, en entidades comerciales que
mantiene una relacin personal cercana) o la tenga intereses en el tema a tratar, o una nego-
institucin en la cual trabaja, posee algn inte- ciacin en curso referida a perspectivas de em-
rs financiero o de otra naturaleza que podra pleo, u otra asociacin.
influenciar su opinin.
5. Si tiene otros intereses financieros compe-
Cuando se decide participar en la elaboracin tentes.
de una gua de prctica clnica, se asume la res-
ponsabilidad de revelar todas las relaciones per- 6. Otra clase de conflictos de intereses:
sonales y econmicas que puedan influir en las Una relacin cercana con alguna persona
recomendaciones de la misma. que pueda tener ciertos intereses en la pu-
blicacin de su estudio o revisin.
Cada uno de los integrantes del panel seal Una relacin de compaerismo o rivalidad
explcitamente si existen o no conflictos poten- acadmica con alguna persona que pueda
ciales con un cuestionario especfico a tal fin con tener ciertos intereses en la publicacin del
la validez de declaracin jurada. estudio o revisin.
Ser miembro de un grupo poltico o de inte-
En el cuestionario se valoraron los ltimos cinco rs especial que pueda tener ciertos intere-
aos: ses en la publicacin del estudio o revisin.
Una conviccin personal o religiosa profun-
1. Si ha aceptado de alguna organizacin o en- da que pudo haber afectado la publicacin
tidad comercial que pueda verse afectada finan- del estudio o revisin.
cieramente por los resultados de las recomenda-
ciones de la GPC: VALORACION
Reembolso por concurrir algn simposio o even- Treinta y cinco miembros del panel, contestaron
to cientfico relacionado con el tema de la gua; que NO a TODOS los tems. En dos casos, refi-
honorario para dictar una conferencia o charla rieron un antecedente de participacin breve en
relacionado con el tema de la gua; honorario algn proyecto de investigacin y declararon que
para la educacin dentro de la organizacin re- el vnculo no influenciaba en su participacin.
lacionado con el tema de la gua; fondos / beca
/ subsidio para realizar alguna investigacin rela- Declararon financiamiento en la participacin de
cionada con el tema de la gua; honorarios por Congresos: cinco participantes.
consultas o asesoramiento relacionado con el
tema de la gua. Por otra parte, los traslados desde el interior del
pas fueron cubiertos por el Ministerio de Salud
2. Si ha sido contratado por alguna organiza- de la Nacin.
cin que pueda verse afectada financieramente
a partir de las recomendaciones de la GPC, si Las declaraciones individuales se encuentran dis-
posee acciones o bonos de alguna organizacin ponibles en la Direccin de ENT.
o entidad comercial que pueda verse afectada
financieramente a partir de las recomendacio-
nes de la GPC.
Gua de
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preliminar 101
DECLARACION DE INDEPENDENCIA EDITORIAL:

EQUIPO TCNICO ELABORADOR
Esta gua fue impulsada y realizada por el Ministerio de Salud de la Nacin. El equipo tcnico elaborador
est compuesto por consultores propios y consultores externos. Se declara que el equipo tcnico goz de
independencia editorial en la redaccin de las recomendaciones.
ANEXO 2: Consenso y Jerarquizacin de las Preguntas Clnicas con formato PICO.

1. Elaboracin de las Preguntas Clnicas
Las Preguntas Clnicas (PC) son la matriz metodolgica tanto de la bsqueda sistemtica y tabla de evi-
dencia, como de la redaccin de las recomendaciones. La estructura de las PC, comprende: Paciente/
poblacin, Intervencin, Comparacin, Outcome-Resultado (PICO) (Tabla A.1.) (1). El tipo de pregunta se
refiere al alcance: promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento.
Tabla A.1: matriz de preguntas clnicas PICO
DEFINICION/ PACIENTE/ INTERVENCION COMPARACION OUTCOME VALORACION/

ALCANCE/ TIPO POBLACION/ CON OTRA RESULTADO PUNTAJE
DE PREGUNTA PROBLEMA INTERVENCION
Definicin Poblacin o pro- Intervencin o factor de Comparacin con otra expo- Resultado de
blema al cual nos exposicin que es de sicin si corresponde. inters.
referimos. inters.
Consejo Descripcin de un Cul es el principal Cules son las otras Qu esperamos
grupo de pacientes aspecto, accin o inter- opciones o alternativas que que suceda en el
similares al de vencin en la que usted existen? paciente?
inters en realizar est interesado? (ejem-
mi recomendacin. plo: causa, diagnstico o
tratamiento).
Se elaboraron las PC en forma sistemtica. Fueron generadas en consonancia con las areas clnicas rele-
vantes de los alcances y objetivos, usuarios y destinatarios. Se consensuaron diecisiete preguntas clnicas.
2. Priorizacin de las Preguntas Clnicas
Fueron jerarquizadas mediante la aplicacin de una matriz de criterios ponderados para la identifica-
cin de las PC relevantes en base su prioridad. Dentro de esta matriz, se consider la sumatoria total
de la ponderacin de todos los participantes de acuerdo a los siguientes criterios puntuados de 1 a 5:
- Frecuencia o magnitud de la circunstancia clnica contemplada.

- Impacto en la morbimortalidad y/o en la calidad de vida.
- Impacto en el sistema de salud o en los costos.
- Factibilidad.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
En una redaccin ms amena, las PC seleccionadas y su correspondiente ponderacin fueron:
Clasificacin PREGUNTA
1 Cmo debe realizarse el seguimiento de los pacientes?
2 Cmo debe realizarse la evaluacin inicial de un paciente adulto con obesidad?
3 Cules son los objetivos teraputicos de prdida de peso?
4 Cul es la efectividad de la prctica regular de actividad fsica?
5 Cules son las indicaciones de tratamiento quirrgico?
6 Cul es la efectividad del tratamiento convencional (dieta + ejercicio)?
7 Cul es la intervencin dietoterpica ms efectiva a largo plazo?
8 Qu profesionales deben formar parte de un equipo de tratamiento?
9 Cules es la seguridad y efectividad del tratamiento quirrgico?
10 Cul es la efectividad del tratamiento grupal?
11 Cul es la efectividad de las intervenciones psicolgicas?
12 Cul es la seguridad y efectividad del tratamiento farmacolgico?
13 Cules son los componentes efectivos de terapia de modificacin del comportamiento?
14 Cules son los criterios para referir a atencin especializada?
15 Qu daos estn asociados a la variacin cclica del peso?
16 Cul es la efectividad de las intervenciones psicolgicas?
17 Cul es la seguridad y efectividad de los tratamientos no avalados?
ANEXO 3. Bsqueda sistemtica y anlisis de la evidencia: AGREE + SIGN

l1. Estrategias de bsqueda de GPC y criterios de inclusin
La bsqueda de las GPC se realiz desde Enero de 2006 a Julio de 2011, considerndose las actualizaciones
posteriores a la fecha de bsqueda que pudieran realizar las GPC incluidas. Los resultados fueron revisados
de manera independiente por dos metodlogos, con el objeto de identificar los trabajos potencialmente re-
levantes. En el caso de Guas que actualizaban documentos previos, se revisaron los documentos originales.
Criterios de inclusin
- Guas de Prctica Clnica.
- Fecha de publicacin de Enero de 2006 en adelante.
- Idioma ingls o espaol.
- Que sean consideradas como Muy Recomendadas segn el criterio de Calidad AGREE II.
Criterios de exclusin
- Otro tipo de documento.
- Fecha de publicacin anterior a Enero de 2006.
- Poblacin de nios, adolescentes, embarazadas, obesidad secundario y trastornos de la conducta ali-
mentaria.
Se utiliz la siguiente estrategia de bsqueda:

Sitio de Palabras Clave Trabajos encon- Trabajos Incluidos segn crite-
Bsqueda trados rios de inclusin y exclusin
Medline (Overweight[Mesh] NOT Adolescent[Mesh] NOT Infant[Mesh] NOT 74 5
Child[Mesh] NOT Pregnancy[Mesh]) AND (Guideline[PT] OR Con-
sensus Development Conference[PT] OR Practice Guideline[PT] OR
Health Planning Guidelines[Mesh] OR Health-Planning-Guidelines[Text
Word]) AND (English[lang] OR Spanish[lang] AND (2006/01/01[PDAT]:
2011/06/11[PDAT]))
LILACS (obesidad OR sobrepeso) AND (gua OR gua de prctica clnica) AND 8 0
NOT (nio OR adolescente OR preescolar)
Pubgle Obesity OR Obesidad 437 10
Tripdabase Obesity 44 8
Consulta con 2 2
expertos
Gua de
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Obesidad // Versin
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preliminar 103
Tabla A. 3. Guas resultantes de la bsqueda sistemtica

# Ttulo Elaborador Ao
001 SEEDO 2007 Consensus for the evaluation of overweight Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) 2007
and obesity and the establishment of therapeutic interven-
tion criteria.
002 SSAT patient care guidelines. Surgery for obesity. Society for Surgery of the Alimentary Tract 2007
003 Critical assessment of the current guidelines for the mana- First European Symposium on Morbid Obesity convocado por el Departamento de 2007
gement and treatment of morbidly obese patients. Salud de las Islas Baleares.
004 Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe Bariatric Scientific Collaborative Group: conjuncin de 5 sociedades cientficas 2008
obesity. europeas focalizadas en obesidad.
005 Management of obesity in adults: European clinical practice Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of 2008
guidelines. Obesity
006 2006 Canadian clinical practice guidelines on the manage- Obesity Canada 2007
ment and prevention of obesity in adults and children
007 SAGES guideline for clinical application of laparoscopic Guidelines Committee of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic 2009
bariatric surgery. Surgeons (SAGES)
008 Management of obesity: summary of SIGN guideline. Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2010
009 Report: Asian Consensus Meeting on Metabolic Surgery. Asian Consensus Meeting on Metabolic Surgery (ACMOMS). 2010
Recommendations for the use of Bariatric and Gastrointes-
tinal Metabolic Surgery for Treatment of Obesity and Type II
Diabetes Mellitus in the Asian Population.
010 World Gastroenterology Organisation Global Guideline: World Gastroenterology Organisation 2009
obesity.
011 Health Care Guideline: Prevention and Management of Institute for Clinical Systems Improvement 2009
Obesity (Mature Adolescents and Adults)
012 VA/DoD clinical practice guideline for screening and mana- Department of Veterans Affairs, Department of Defense. USA. 2006
gement of overweight and obesity.
013 Obesity: the prevention, identification, assessment and ma- National Institute of Health and Clinical Excellence, UK. 2006
nagement of overweight and obesity in adults and children
014 Overweight and obese adults - Diagnosis and management Medical Services Commission of British Columbia 2011
015 Guidelines on the management of adult obesity and National Obesity Forum, UK. 2010
overweight in primary care.
016 The Guide to Clinical Preventive Services 2009: Recommen- US Preventive Services Task Force. 2009
dations of the US Preventive Services Task Force.
017 Diagnstico, prevencin y tratamiento del sobrepeso y CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, Gobierno Federal, 2008
obesidad en el adulto. Mxico.
018 Tratamiento quirrgico del paciente adulto con obesidad CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, Gobierno Federal, 2008
mrbida. Mxico.
019 Recommandation de bonne pratique. Obesity surgery in Haute Autorit de Sant, France. 2009
adults.
020 Guideline on Management of Overweight and Obesity in Professional Development & Quality Assurance, Clinical Audit and Guideline 2006
Primary Care Working Group. Department of Health, Hong Kong.
021 Gua de prctica clnica: Obesidad. 2011. Obra Social de los empleados de comercio y actividades civiles (OSECAC) 2011
022 Tratamiento nutricional de la obesidad y el Sobrepeso. Sociedad Argentina de Nutricin (SAN) 2011
Posicin Sociedad Argentina de Nutricin.
023 Protocolo clnico para el diagnstico y tratamiento de la Fuerza de Tarea de Enfermedades Crnicas No Transmisibles, Secretara de 2008
obesidad. Salud. Estados Unidos Mexicanos.
024 Gua de atencin integral para el manejo del riesgo cardio- Universidad Nacional de Colombia Unidad de Servicios de Salud UNISALUD. 2008
metablico - obesidad.
025 Gua Prctica para el Manejo de la Obesidad en el Adulto. Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA) 2010
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
2. Revisin Crtica de las GPC: Valoracin de la calidad por mtodo AGREE II y anlisis de perti-
nencia.
La calidad de las GPC fue evaluada utilizando el instrumento AGREE II (Appraisal of Guidelines Research
and Evaluation). Este instrumento ha sido validado como un marco sistemtico para el anlisis de los com-
ponentes claves de la calidad de las guas (10). Distingue seis reas que suman 23 criterios: (1) alcance
y objetivo; (2) participacin de los implicados; (3) rigor en la elaboracin; (4) claridad y presentacin; (5)
aplicabilidad e (6) independencia editorial. Las GPC fueron calificadas en estos 23 criterios por tres ob-
servadores independientes (Fig. A. 1). Los resultados de la evaluacin fueron volcados en una planilla de
Excel . Los desacuerdos entre los evaluadores fueron resueltos con la incorporacin de un tercer evalua-
dor independiente. Aquellas GPC cuyo puntaje estandarizado super al 60% en cuatro o ms dominios
entre ellos rigor en la elaboracin y fue mayor al 30% en los restantes, fueron consideradas muy
recomendadas (1) y utilizadas como insumos de esta gua. Se incluy adems la GPC ACCE/TOSque fue
clasificada como recomendada por puntuar por debajo de 30% slo en el dominio Aplicabilidad.
Puntaje AGREE II de las GPC Muy Recomendadas
600
500
Dominio 6
400
Dominio 5
Dominio 4
300
Dominio 3
Dominio 2
200
Dominio 1
100
0
NICE CANADA SIGN VETERANOS ACCE/TOS MEXICO
Se analiz su pertinencia conforme a los objetivos y alcances planteados para la Gua en desarrollo. La
pertinencia depende de la concordancia para la poblacin, el mbito y el tipo de intervencin entre las
GPC y la gua en elaboracin. Este anlisis fue realizado por dos metodlogos independientes utilizando
un instrumento que contiene cada uno de los componentes y emplea una escala de concordancia del 0 al
2 (0 = ausente; 1 = baja; 2 = elevada) (1). Las situaciones de diferencia de criterio entre los dos revisores,
fueron resueltas por consenso.
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Versin preliminar
preliminar 105
Guas seleccionadas luego de evaluacin a travs del Instrumento AGREE II y del anlisis de pertinencia.
1) SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Net word. Part of NHS Quality Improvement Scotland. Management of Obesity. A National Clinical
Guideline. Irlanda. February 2010.
2) VA/DoD Clinical Practice Guideline for screening and Management of overweight and obesity. Department of veterans affairs. Department
of Defense. Estados Unidos. Version 1.0 - 2006.
3) CANADIENSE: CMAJ JAMC .2006 - Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and
children. Canada. CMAJ 2007; 176(8 suppl): Online -1117.
4) NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence. National Collaborating Centre for Primary Care. Obesity guidance on the preven-
tion, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. Reino Unido. Issue date: December 2006.
5) AACE/TOS/ASMBS Guidelines. American association of clinical endocrinologists, the obesity society, and American society for metabolic &
bariatric surgery Medical Guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric
surgery patient. Estados Unidos. AACE 2009.
6) MXICO: Tratamiento quirrgico del paciente adulto con obesidad Mrbida. Mxico: Secretaria de Salud; 2008.
A partir de all se trabaj con las GPC de ms alta calidad y pertinentes. stas, junto con revisiones sis-
temticas y meta-anlisis, fueron utilizadas para responder las Preguntas clnicas en la tabla de evidencia
utilizando un instrumento adaptado por la Gua de la Academia Nacional de Medicina (1) (177). Las
mismas se encuentran disponibles en la Direccin de ENT.
3. Bsqueda sistemtica y Revisin Crtica de MA y RS (de manera independiente con la herramienta SIGN).
La respuesta a las preguntas clnicas fue completada con la bsqueda de RS y MA relevantes. La bs-
queda de las RS y MA se realiz en Noviembre de 2012. Con el fin de complementar la evidencia de las
GPC utilizadas como insumo, los resultados fueron revisados de manera independiente por dos metod-
logos, con el objeto de identificar los trabajos potencialmente relevantes.
Criterios de inclusin:
- Revisiones Sistemticas y Meta-anlisis.
- Fecha de publicacin de Enero de 2008 en adelante.
- Idioma ingls o espaol.
- Que sean de buena calidad acorde a la herramienta SIGN.
Criterios de exclusin:
- Otro tipo de documento.
- Fecha de publicacin anterior a Enero de 2008.
- Poblacin de nios, adolescentes, embarazadas, obesidad secundario y trastornos de la conducta
alimentaria.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Tema Sitio de Palabras Clave Trabajos Trabajos incluidos

bsqueda encontrados segn criterios de
inclusin y exclusin
Integrantes del Google Scholar Obesity AND multidisciplinary AND Meta-analysis 19800
Equipo Obesity AND multidisciplinary AND Systematic Reviews
Medline Obesity AND multidisciplinary AND Meta-analysis 14500

Obesity AND multidisciplinary AND Systematic Reviews
Referencia a Google Scholar Obesity AND referral AND Meta-analysis 17000
atencin Obesity AND referral AND Systematic Reviews 14500
especializada
Medline Obesity AND referral AND Meta-analysis 15
Obesity AND multidisciplinary AND Systematic Reviews 2
Actividad fsica Google Scholar Obesity AND exercise AND Meta-analysis 57.500 4
Obesity AND exercise AND Systematic Reviews 51.400 5
Medline Obesity AND exercise AND Meta-analysis 139 3
Obesity AND exercise AND Systematic Reviews 44 3
Bioimpedancia Google Scholar Obesity AND bioimpedance AND meta-analysis 1330 0
Obesity AND bioimpedance AND Systematic Reviews 1680 0
Medline Obesity AND bioimpedance AND meta-analysis 1 0
Trip Database Obesity AND bioimpedance AND meta-analysis 8 0
Evaluacin Google Scholar Obesity AND initial screening AND Meta-analysis 28500 0
inicial Obesity AND initial screening AND Systematic Reviews 30900 0
Medline Obesity AND initial screening AND Meta-analysis 5 0

Obesity AND initial screening AND Systematic Reviews 2 0
Trip Database Obesity AND initial screening AND Meta-analysis 418 0

Obesity AND initial screening AND Systematic Reviews 263 0
Tratamiento Google Scholar Obesity AND drug therapy AND meta-analysis 18200 20
farmacolgico Obesity AND drug therapy AND systematic reviews 17900 9
Medline Obesity AND drug therapy AND meta-analysis 183 8
Obesity AND drug therapy AND Systematic Reviews 17 2
Trip Database Obesity AND drug therapy AND meta-analysis 1381 4
Obesity AND drug therapy AND Systematic Reviews 705 9
Tratamiento Medline (Obesity/therapy[Mesh] AND diet therapy[Subheading] AND ((systematic[sb] OR Meta- 17 3
dietoterpico Analysis[ptyp]) AND 2003/04/15[PDAT] : 2013/04/11[PDAT] AND (English[lang] OR
Spanish[lang]) AND adult[MeSH Terms])) NOT pregnancy[All Fields] AND ((systematic[sb]
OR Meta-Analysis[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND adult[MeSH Terms]) AND
(2008/04/13[PDAT] : 2013/04/11[PDAT])
(((systematic review) AND (overweight or obes*)) AND (bariatric surgery or bariatric*)) AND 569 0
(weight loss or weight reduc*)))
Tratamiento Medline (((metaanaysis) AND (overweight or obes*)) AND (bariatric surgery or bariatric*)) AND (weight 47 8
quirrgico loss or weight reduc*)))
Trip database (((metaanaysis) AND (overweight or obes*)) AND (bariatric surgery or bariatric*)) AND (weight 1 1 (repetida)
loss or weight reduc*)))
Hormona Medline (Overweight[Mesh] NOT Adolescent[Mesh] NOT Infant[Mesh] NOT Child[Mesh] NOT 18 1
Tiroidea Pregnancy[Mesh]) AND (Meta-Analysis[PT] OR Review[PT] OR Systematic Reviews[PT])
AND (Thyroid Hormones[Mesh] OR Triiodothyronine[Mesh] OR Thyroxine[Mesh] OR
Thyroid (USP)[Mesh]) AND (English[lang] OR Spanish[lang] AND (2003/01/01[PDAT] :
2013/03/13[PDAT]))
LILACS (MH: obesidad OR MH:sobrepeso) (MH: hormonas tiroideas OR MH: hormona tiroidea T4 21 0
OR MH: hormona tiroidea T3 OR MH: extracto de tiroides desecada)
Trip database (title:obesity thyroid) 41 1 (repetida)
Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
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Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 107
Tabla A. 3. Revisiones Sistemticas incluidas como insumo de la Gua (1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13) (14) (15)(16)(17)(18)
1. LeBlanc, E; OConnor, E; Patnode, C; Kapka, T. Synthesis E. Screening for and Management of Obesity and Overweight in Adults. (89).
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16. (Lond). [Internet]. 2009 Feb [cited 2013 Sep 27];33(2):18396. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
med/19139756
Sui Y, Zhao HL, Wong VCW, Brown N, Li XL, Kwan a KL, et al. A systematic review on use of Chinese medicine and
17. acupuncture for treatment of obesity. Obes. Rev. [Internet]. 2012 May [cited 2013 Sep 27];13(5):40930. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22292480
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
ANEXO 4. Elaboracin de las Recomendaciones, valoracin de la calidad de la evidencia y fuerza de

la recomendacin: Sistema GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/)
1. Valoracin de la Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia indica hasta qu punto podemos confiar en que el estimador del efecto es
correcto, y la fuerza de una recomendacin significa hasta qu punto podemos confiar en que poner en
prctica una recomendacin conllevar ms beneficios que riesgos. El GRADE propone realizar juicios
secuenciales acerca de: 1) la calidad de la evidencia de los diferentes estudios para cada uno de los resul-
tados importantes; 2) los resultados clave para una decisin; 3) la calidad global de la evidencia para estos
resultados clave; 4) el balance entre beneficios y riesgos y, 5) la fuerza de las recomendaciones.
La calidad de la evidencia fue analizada inicialmente por el equipo elaborador. En las preguntas de in-
tervencin y diagnstico se utiliz la clasificacin propuesta por GRADE y para el resto de las preguntas,
se adapt la clasificacin del Center For Evidence Based Medicine (CEBM). OCEBM Levels of Evidence
Working Group*. The Oxford Levels of Evidence 2. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. http://
www.cebm.net/index.aspx?o=5653
Se resume a continuacin la valoracin utilizada para el Criterio 1.
1. Estudios de intervencin
Calidad de la Evidencia Diseo Disminuir si Aumentar si
Alta ECCA Limitacin en la calidad impor- Fuerte asociacin sin confundi-
tante (-1), muy importante (-2) dores: RR>2 o <05 (+1), Muy
Fuerte: RR>5 o <0.2 (+2)
Moderada Inconsistencias (-1)
Baja Estudio observacional Gradiente dosis-respuesta (+1)
Alguna (-1) o gran (-2)
Muy Baja Otros tipos de estudios incertidumbre acerca de que la Los confundidores podran haber
evidencia sea directa reducido el efecto observado
(+1)

2. Estudios diagnstico
Alta ECCA No aleatorizado (-1)
Estudios de cohorte comparado Clasificados previamente por

con GS condicin clnica (-1)
Estudios transversales compa- Alguna (-1) o gran (-2)

rado con GS incertidumbre acerca de que la
evidencia sea directa
Moderada Inconsistencia en Sensibilidad,
Baja Estudio observacional Especificidad o LR (-1)
Muy Baja Otros tipos de estudios Datos imprecisos (-1)
Sesgo de notificacin (-1)

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3. Estudios de prevalencia
Alta Nivel 1 Limitacin en la calidad impor- Fuerte asociacin sin confundi-
tante (-1), muy importante (-2) dores: RP>2 o <05 (+1), Muy
Encuestas locales aleatorizadas Fuerte: RP>5 o <0.2 (+2)
Censos
Moderada Nivel 2
RS de Encuestas no locales
Baja Nivel 3
Encuestas locales no aleatori-

zadas
Muy Baja Nivel 4
Series de casos
3. Estudios pronsticos
Alta Nivel 1 Limitacin en la calidad impor- Fuerte asociacin sin confundi-
tante (-1), muy importante (-2) dores: RR>2 o <05 (+1), Muy
RS de Estudios de Cohorte Fuerte: RR>5 o <0.2 (+2)
Prospectivos Heterogeneidad entre los estu-
dios de la RS (-1) Gradiente dosis-respuesta (+1)
Moderada Nivel 2 Alguna (-1) o gran (-2) Los confundidores podran haber
incertidumbre acerca de que la reducido el efecto observado
Estudio de Cohorte Prospectivo evidencia sea directa (+1)
Baja Nivel 3
Estudio de Cohorte
Muy Baja Nivel 4
Otros tipos de estudios
El diseo del estudio se refiere al tipo de estudio: se considera que la calidad de la evidencia es alta para el
Ensayo Clnico Aleatorizado (ECA) y baja para los estudios observacionales.
La calidad metodolgica hace referencia a los mtodos utilizados y a su realizacin para cada resultado.
La valoracin de la evidencia puede bajar en (-1) (-2), en funcin de las limitaciones metodolgicas de los
ECA; y aumentar o disminuir en el caso de los estudios observacionales.
La consistencia se refiere a la similitud en las estimaciones del efecto entre los estudios para las variables de
resultado. Si hay inconsistencias importantes sin una causa que lo explique, la calidad puede igualmente
disminuir (-1).
El tipo de evidencia directa o indirecta indica hasta qu punto los sujetos, las intervenciones, las compara-
ciones y los resultados de los estudios son similares a la pregunta de nuestro inters. En el caso de existir
algn grado de incertidumbre acerca de si la evidencia es directa, se disminuye una o dos categoras. Otros
aspectos que podran disminuir la calidad de la evidencia son disponer de datos imprecisos y sospechar un
sesgo de informacin (reporting bias).
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Todos estos componentes descritos clasifican la calidad de la evidencia para cada variable de resultado.
La calidad de la evidencia es un juicio acerca de la fuerza con la que confiamos en que las estimaciones
del efecto son correctas. El juicio se basa en el tipo de estudio, el riesgo de sesgo, la consistencia de los
resultados entre diversos estudios y la precisin de la estimacin total entre estudios. Para cada resultado
clnico la calidad de la evidencia se califica como:
Calidad alta (A): es muy poco probable que nuevos estudios modifiquen nuestra confianza en el resul-
tado estimado.
Calidad moderada (B): es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza
Calidad baja (C): es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza
Calidad muy baja (D): cualquier resultado estimado es incierto.

Para valorar la calidad de las RS y MA se utiliz la clasificacin propuesta por SIGN (41).
2. Valoracin de la Fuerza de la recomendacin
La fuerza de las recomendaciones, resultar de consideraciones acerca de la evaluacin de 4 criterios: las

variables de resultado claves, la calidad de la evidencia, el balance entre beneficios y riesgos, la contextua-
lizacin de la evidencia a las circunstancias especficas (valores y preferencias), la incertidumbre sobre el
riesgo basal, as como la consideracin de los costos (utilizacin de recursos). Las categoras de recomenda-
ciones sugeridas por GRADE son: Hazlo (do it), probablemente hazlo (probably do it), no recomendacin,
probablemente no lo hagas (probably dont do it), no lo hagas (dont do it).
Las recomendaciones FUERTES, son aquellas que cumplan con todas las siguientes condiciones:
C1: Basarse en evidencia de alta calidad (AGER).

C2: Estimar un balance positivo entre los beneficios para los pacientes que traer aplicar la recomen-
dacin y los riesgos con los que puede asociarse.
C3: Estimar que la recomendacin ser aceptable para los pacientes a los cuales se aplicar.
C4: Estimar que la aplicacin de la recomendacin se asociar a un incremento nulo, leve o modera-
do del uso de recursos, que el sistema de salud podr asumir y sustentar.
Tabla A. 6 : Representacin de la calidad de la evidencia y fuerza de la recomendacin segn el GRADE 1
Calidad de evidencia
Alta calidad oA
Moderada calidad oB
Baja calidad oC
Muy baja calidad oD
Fuerza de la recomendacin
Recomendacin fuerte para el uso de una intervencin FUERTE

Recomendacin dbil para el uso de una intervencin DBIL
Recomendacin dbil contra el uso de una intervencin DBIL
Recomendacin fuerte contra el uso de una intervencin FUERTE
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TABLA A. 7. DEFINICIN Y ALCANCE DE LAS RECOMENDACIONES FUERTES Y DBILES
Grado de la recomenda- Beneficio contra riesgo Implicancias para la Implicancias para los Implicancias para la
cin/descripcin y costos prctica clnica pacientes salud pblica
Recomendacin fuerte El balance beneficio/ries- La recomendacin se La mayora de las La recomendacin

RECOMIENDA go y de uso de recursos aplica a la mayora de los personas querran recibir puede ser adoptada como
es claramente favorable. pacientes. la intervencin y slo una poltica en la mayora de
minora no lo querra. las situaciones.
Recomendacin dbil El balance beneficio/ La mejor accin puede La mayora de los pa- Es necesario un debate
SUGIERE riesgo y de uso de re- variar segn circunstan- cientes querran recibir la sustancial con la par-
cursos tienen un margen cias o valores del pacien- intervencin pero muchos ticipacin de todos los
estrecho. te o la sociedad. Ayudar a no lo querran. interesados.
los pacientes a tomar una
decisin consistente con
sus valores.
3. Valoracin de los criterios del GRADE por el Panel
Se constituy un panel de consenso por profesionales del equipo de salud de distintas profesiones, espe-
cialidades y regiones del pas. El C1 y el C4 se valoraron a distancia.
Los criterios C2, C3 se valoraron mediante la tcnica de GRUPO NOMINAL para el Consenso Formal. Los
participantes del PANEL fueron aleatorizados por estratos en tres grupos de cuatro a cinco personas cada
uno.
En todos los casos, los participantes deban responder Si o No a las siguientes preguntas, justifican-
do solamente su respuesta negativa.
CRITERIO 1 (C1) La recomendacin se basa en evidencia de alta calidad?
CRITERIO 2 (C2) Estima que la aplicacin de esta recomendacin conllevar un balance positivo entre los
beneficios y los riesgos para los pacientes?
CRITERIO 3 (C3): Estima que la recomendacin ser aceptable para los pacientes a quienes se aplicar?
CRITERIO 4 (C4): Estima que la aplicacin de la recomendacin se asociar a un incremento nulo, leve o
moderado del uso de recursos, que el sistema de salud podr asumir y sustentar?
Se aplic la tcnica de grupo nominal para generar consenso en relacin a los criterios arriba menciona-
dos para todas las recomendaciones. Se consider que se llegaba a consenso con el acuerdo positivo o
negativo de al menos un 75% del grupo en relacin a la fuerza de cada recomendacin. En caso de no
lograrse consenso para la fuerza de una recomendacin, se proceda a la lectura annima de las objecio-
nes de cada participante y se solicitaba una nueva opinin en una segunda vuelta, y as sucesivamente
hasta llegar a consenso. Se logr el consenso en primera vuelta en la totalidad de los criterios valorados.
4. Valoracin de la apropiabilidad de las recomendaciones DBILES: tcnica DELPHI-RAND
Una vez valorada la fuerza de las recomendaciones, el panel pudo separar recomendaciones fuertes y
dbiles. El objetivo de la fase siguiente fue generar un mtodo formal para reflexionar y decidir acerca de
cuan apropiado resulta incluir las recomendaciones dbiles o que generan desacuerdo, en la gua. Para
ello, se utiliz el mtodo Delphi modificado (RAND).
En relacin a las dbiles, el panel reconoci que diferentes opciones sern apropiadas para diferentes
pacientes de acuerdo a sus valores y preferencias, estado y condiciones clnicas especficas, y posibilida-
des del sistema de salud; o que no ha podido ponerse de acuerdo al respecto. Por eso, para evaluar si es
sobreDiagnstico
Tratamientode
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Obesidad
apropiado incluirlas en la gua, se propuso una reflexin ms profunda dentro del panel.
Para ello cada miembro del panel reflexion sobre las ventajas y desventajas que tendra incluir esa reco-
mendacin. De este balance, surgi la ponderacin final.
La unidad de anlisis fue cada recomendacin individual y fue puntuada del 1 a 9, en relacin a lo
apropiado de incluir la recomendacin en la gua: 1. Absolutamente NO apropiado, 2. NO apropiado, 3
Probablemente NO apropiado, 4. No estoy seguro pero creo que NO, 5. Me da igual, 6. No estoy seguro
pero creo que SI, 7. Probablemente SI apropiado, 8. SI apropiado y 9. Absolutamente SI apropiado.
Si mediana = 7 (y RIC) se encuentran entre 6 y 9 = se consider que se lleg a consenso positivo y es

apropiado incluir esa recomendacin en la gua COMO DEBIL.
Si mediana = 2 (y RIC) se encuentran entre 1 y 3= se consider que se lleg a consenso negativo y NO es

apropiado incluir esa recomendacin en la gua por lo que SE EXCLUIRA.
Si mediana (y RIC) entre 4 y 6 = se consider que el panel se mantuvo neutral por lo que debe ser valo-
rada en un plenario luego de la primera vuelta.
RESULTADO: EN PRIMERA VUELTA NO SE OBTUVO CONSENSO CON LAS R 25 (Me=7 RIC: 5.25 8) Y 26
(Me=6 RIC: 3.5 7.75)
EN SEGUNDA VUELTA, TODAS LAS RECOMENDACIONES DEBILES FUERON VALORADAS COMO APRO-
PIADAS PARA SER INCLUIDAS EN LA GUIA.
ANEXO 5: Anlisis de Barreras y Facilitadores (GLIA).

Con el fin de evaluar los posibles facilitadores y barreras para la implementacin de la GPC, el equipo
elaborador aplic la herramienta GLIA.
Del anlisis se obtuvieron los siguientes resultados:
Barrera Solucin
Dificultad en la referencia a la atencin especializada. Establecer flujogramas de referencia y contra-referencia a travs de
la estandarizacin de los procesos de atencin acorde a posibilida-
des locales.
Tcnica de medicin de CC y TA variable. Capacitacin al equipo de salud en tcnica estandarizada de

medicin de CC y TA.
Falta de instrumental para el diagnstico y tratamiento de la Adquisicin de balanza, tallmetro, cinta mtrica inextensible,
obesidad. tensimetros con diferentes dimetros de mango, nomograma y/o
calculadora.
Demoras en la oportunidad de atencin. Optimizacin de los recursos disponibles a travs de la planificacin

de redes de asistencia y redistribucin de funciones.
Dificultades en la comunicacin intra e inter-equipos. Generar espacios de trabajo e intercambio: reunin de equipo, ate-
neos, discusin de casos. Sistema de referencia y contrarreferencia
para los distintos niveles de atencin. Acceso de todos los miembros
del equipo a la Historia clnica.
No estandarizacin del registro de datos asociados a la patologa. Registro en Historia Clnica de: peso, talla y score de riesgo cardio-
vascular para la evaluacin y seguimiento de los pacientes.
Dificultades en la accesibilidad a la informacin sobre las opciones Capacitar a los profesionales para que informen a los pacientes
teraputicas por parte del paciente. sobre los riesgos y beneficios de las diferentes opciones teraputi-
cas. Distribucin de herramientas comunicacionales y que faciliten
el automanejo (dpticos, trpticos).
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ANEXO 6: Recomendaciones clave- Indicadores

Las recomendaciones claves, fueron seleccionadas por consenso formal en el equipo elaborador (se se-
alan con un asterisco (*) junto a la numeracin: R2, R3, R5, R6, R7, R8, R12, R15, R16, R24, R25, R29.
RECOMENDACIONES CLAVE
R2 R3 R5 R6 R7 R8 R12 R15 R16 R24 R25 R29
De ellas, se tomarn las que servirn de seguimiento de la implementacin(13). Los indicadores estn en
elaboracin.
ANEXO 7: Revisin externa

Con el objetivo de analizar la aplicabilidad de las recomendaciones as como su claridad y consistencia
metodolgica, se realiz el proceso de Revisin Externa. Para el mismo, se envo la GPC preliminar a profe-
sionales de experiencia clnica, metodolgica, de investigacin y editorial relevantes: Dr. Francisco Azzato
(Mdico especialista en clnica mdica), Dr. Francisco Donofrio (Mdico especialista en nutricin), Lic. Javier
Agustn Rodrguez (Lic. en nutricin), Lic. Vanina Morichetti (Lic. en Nutricin), Dr. Ariel Bardach (Centro
Cochrane Argentino). En todos los casos, resaltaron la calidad de la tarea y manifestaron satisfaccin por
el documento logrado.
El Equipo Elaborador analiz todas las devoluciones y se realizaron las siguientes adecuaciones dentro de
las Recomendaciones:
R13: Se agreg dentro del texto de la recomendacin respecto del requerimiento nutricional para
mayor claridad al momento de aplicar la intervencin.
R18: Se agreg dentro del texto de la recomendacin la palabra moderado para la congruencia
con el resto de las recomendaciones y consejos de buena prctica.
R28: Se agreg las siglas (A-D-E-K) dentro del texto de la recomendacin.
En cuanto a los consejos de buena prctica, se realizaron las siguientes adecuaciones:
Se agreg un comentario sobre el consumo de bebidas alcohlicas.
Se cambi el trmino mala alimentacin por inadecuada alimentacin.
Se realiz un comentario sobre el uso de la Banda Gstrica.
En cuanto al apartado de metodologa, se realizaron las siguientes adecuaciones:

Se agreg un comentario sobre la metodologa de sumatoria en la ponderacin de las preguntas
PICO.
Se aclar que el filtro de calidad para las RS y MA utilizado fue la herramienta SIGN.
Se aclar que la bsqueda de RS y MA complementa la evidencia de las GPC utilizadas como insu-
mo.
Se realizar una actualizacin de la Gua a los 5 aos de la presente versin o bien cuando cambios
en la evidencia lo justifique.
ANEXO 8: Diagnstico anamnesis alimentaria

Datos a tener en cuenta en la anamnesis:
Tener presente que los hbitos alimentarios se construyen en familia y que la historia de peso personal y
familiar adquiere relevancia clnica.
Abrir historia clnica que incluya antecedentes personales y familiares, examen fsico:
Peso, Talla, IMC, CC y toma de PA.
Si no se cuenta con calculadora puede utilizarse el NOMOGRAMA para clculo de IMC.

sobreDiagnstico
Tratamientode
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Obesidad
Historia de Peso en el tiempo: preguntar cmo los cambios fueron dndose a lo largo de la vida, edad de
inicio, periodo de mximo peso, relacin con tratamientos realizados, eventos o crisis vitales (matrimonio,
embarazo, separacin, muerte, perdida laboral, etc.) con los que pudiera encontrar alguna relacin.
Con estos elementos se puede realizar una curva o grfico para identificarlos mejor.
Investigar y registrar:
Estilo de vida: (tener en cuenta las caractersticas, horarios, frecuencia de realizacin).

Incluir: actividad laboral, actividad fsica (espontnea y ejercicio fsico programado).
Preguntar las caractersticas de la alimentacin:
Grupos de alimentos que prefiere o consume habitualmente (ver tabla de registro en Anexo 10)
Forma de comer: en cuanto a volumen, rutina diaria, velocidad. Identificar posibles trastornos de la
conducta alimentaria (trastorno por atracones, bulimia, etc.).
Hidratacin y bebidas que consume habitualmente.
Hbitos txicos
Para objetivar las caractersticas de la alimentacin pueden utilizarse recursos como el Registro alimentario:
Modelo de registro alimentario diario y/o semanal (anexo 10 Alimentacin)
ANEXO 9: Modelo transterico de cambio de conducta

Para que alguien tenga motivacin para cambiar debe creer que:
1. No cambiar es un riesgo para la salud.

2. Cambiar reduce riesgo.
3. Es capaz de cambiar.
En el ao 1982 Prochaska & DiClemente propusieron un modelo que intenta describir los cambios estadios
que una persona atraviesa en el proceso de cambio de una conducta, considerando a la motivacin como
un factor importante. Aqu el sujeto toma un rol activo.
Adems de la motivacin otros elementos influyen en el cambio de una conducta:
Las etapas de cambio

El proceso de cambio
El balance decisional
La autoeficacia
Las etapas de cambio son cinco y cada una de ellas con caractersticas propias y excluyentes, dichas etapas
son: Pre contemplacin, Contemplacin, Determinacin, Accin y Mantenimiento. Adems hay que agre-
gar una etapa en el caso de no cumplir con el mantenimiento de la conducta deseada, dicha etapa es la
de recada, la que implica un nuevo inicio del ciclo en el modelo (Miller y Rollnick, 1999; Pardo y Plazas,
1998).
Una vez identificada la etapa de cambio, se debern elegir mtodos y estrategias para cada etapa, proce-
sos de cambio, el balance decisional mostrndole al sujeto las ventajas y desventajas que tiene la conduc-
ta- y la autoeficacia inculcar en el individuo la creencia de que es capaz de realizarla-. Con la conjuncin
de los elementos anteriores, se pretende desde este modelo, lograr que el sujeto alcance la etapa de
mantenimiento y permanezca en la misma.
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1. Pre contemplacin
Las personas en este Estado no manifiestan deseo de generar un cambio en su conducta en el corto plazo
(en los prximos seis meses).
Por tanto, las tareas fundamentales en esta etapa son: propiciar la duda e incrementar la percepcin que
tiene el sujeto de los riesgos y problemas de su conducta actual.
Se debe ser paciente y comprensivo con los sujetos que se encuentran en esta fase, sin tratar de forzar los
cambios y considerndolos en todo momento personas con caractersticas propias que hay que explorar
y conocer. El propsito es hacer consciente el problema y que de esta forma pueda plantearse el cambio.
2. Contemplacin
En esta etapa las personas son conscientes de que existe un problema y piensan seriamente superarlo, pero
an no se han comprometido a pasar a la accin. Estn dispuestos a cambiar en los prximos seis meses.
La palabra clave en este estadio es la ambivalencia. Los sujetos se muestran receptivos a la informacin
sobre su problema y muestran inters sobre las diferentes formas en que pueden cambiarla. Pese a asimilar
esta informacin y racionalizarla, no pasan de ah.
3. Preparacin
A este estado tambin se le llama determinacin o toma de decisiones. Descrito en pocas palabras, es el
momento en que la persona se dispone o prepara para actuar. Las personas estn dispuestas a comenzar
en los prximos 30 das.
Es un momento de transicin en el que comienza a conseguir algunas conductas de cambio. Esto, sin
embargo, no significa que el sujeto haya tomado una decisin firme sobre un cambio de comportamiento,
simplemente ha empezado a dar pequeos pasos que puedan ayudarle al cambio.
La tarea fundamental en esta fase es determinar el mejor curso de accin para buscar el cambio, en fun-
cin de la preparacin que demuestre el sujeto.
4. Accin
Es la etapa en la que el sujeto realiza los cambios ms visibles para modificar su comportamiento, sus expe-
riencias o su entorno con el fin de superar sus problemas. Estos cambios suponen un claro reconocimiento
por parte de las personas de su alrededor y requieren una gran cantidad de esfuerzos.
A menudo se confunde accin con cambio, lo que hace que no se tengan en cuentan los estados anterio-
res, ni los esfuerzos por mantener esta accin.
5. Mantenimiento
Para situarlas en este estado, las personas han de ser capaces de mantenerse alejadas del comportamiento
y de comprometerse consistentemente en su nuevo estilo de vida durante ms de seis meses.
Esta fase no tiene una duracin determinada, aunque se sugiere que despus de ella habra otro estadio
de finalizacin, caracterizado por la ausencia total de tentaciones.
6. Recada (con salvedades)

En funcin de la definicin de recada que se adopte puede entenderse la misma como una situacin ms
dentro de un proceso, o como una fase diferenciada que pone fin al mismo.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
ANEXO 10 ALIMENTACION: R: 13, 14, 15
Alimentacin
Se deben tener en cuenta tres aspectos fundamentales tal como se detall en los consejos de buena prc-
tica de R13, 14, 15.
Herramientas para determinar el Requerimiento Energtico Diario (RED)
1) FAO/OMS/UNU. Necesidades de Energa Serie Inf.Tcn.724. OMS, Ginebra 1985.
Edad (Aos) Hombres Mujeres

0- 3 60,9 x peso (kg) 54 61 x peso (kg) - 51
3-10 22,7 x peso (kg) + 495 22,5 x peso (kg) + 499
10-18 17,5 x peso (kg) + 651 12,2x peso (kg) + 746
18-30 15,3 x peso (kg) +679 14,7 x peso (kg) + 496
30-60 11,6 x peso (kg) + 879 8,7 x peso (kg) + 829
Mayor a 60 13,5 x peso (kg) + 487 10,5 x peso (kg) + 596
2) Formula de Harris Benedict (para todas las edades):
HOMBRES: 66 + (13,7 x Peso (Kg)) + (5 x talla (cm)) (6,8 x Edad)

MUJERES: 655 + (9,7 x Peso (Kg)) + (1,8 x talla (cm)) (4,7 x Edad)
3) Mtodo recomendado por la American Dietetic Associaton A.D.A:

HOMBRES: (1 Kcal x peso (Kg) x 24 hs)
MUJERES: (0.95 Kcal x peso (kg) x 24 hs)
4) Frmula de Mifflin y colaboradores (para adultos de 19 a 78 aos)
HOMBRES: (10 x Peso (Kg))+ (6,25 x talla (cm)) (5 x Edad) + 5

MUJERES: (10 x Peso (Kg))+ (6,25 x talla (cm))-(5 x Edad) 161
Correccin segn el tipo de actividad:
El GMB diario debe multiplicarse por 1,3 si el paciente realiza actividades leves o moderadas, o por 1,5 si
la actividad es intensa.
Anamnesis alimentaria:
Los hbitos alimentarios de cada individuo se adquieren desde la infancia y se van modificando con el
transcurso de los aos. Al planificar un plan de alimentacin reconocer que todo cambio brusco puede
afectar al individuo y disminuir la adherencia al tratamiento.
Incluir datos aportados desde la Historia clnica. Mencionado en Anexo 8.

Gua de
Gua de Prctica
Prctica Clnica
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preliminar 117
Herramientas para objetivar y cuantificar caractersticas de la alimentacin y estilo de vida.
Pueden utilizarse diferentes mtodos segn preferencias y disponibilidad:
Cuestionario de frecuencia de consumo: Investiga acerca de la frecuencia con que son consumidos los alimen-
tos (diarios, semanales, quincenales, espordicos).
Alimento Ms de una Una vez al da 3 veces 1 o 2 veces 1 vez por mes Nunca
por semana por semana o menos
Leche ent.
Leche desc.
Yogurt ent.
Yogurt desc.
Queso ent.
Queso desc.
Huevo
Carne vacuna
Pollo
Pescado
Hortalizas
Frutas
Pan
Galletas
Arroz
Pastas
Legumbres
Azcar
Dulces

Se debe completar con una cruz el casillero correspondiente a la frecuencia de consumo de los alimentos.
Recordatorio de 24 o 48 horas: Recordar para definir y cuantificar todas las comidas y bebidas ingeridas duran-
te un perodo anterior a la entrevista. Estos das deben ser representativos del consumo habitual. Es rpido,
evaluable en el momento, no requiere nivel de escolaridad. Pero puede subestimarse la ingesta, es difcil
evaluar tamao de porciones. Pueden usarse fotos o recipientes con medidas caseras.
Puede ofrecrsele a la persona una tabla para ser completado de un modo ms ordenado o realizarlo el
profesional.
Registro semanal. Similar al anterior pero muestra una pauta ms exacta de las elecciones de la persona y su
ordenamiento en el tiempo. Incluir igual que en el anterior comida y bebida. Tambin se puede proponer
incluir actividad de la vida diaria, actividad fsica y los comentarios que pueda valorar pertinentes para
trabajar posteriormente.
Ejemplos en la seleccin de alimentos
Leche: total o parcialmente descremadas, lquidas o en polvo, para cortar infusiones, en preparaciones
como budines, salsas.
Si se le agrega un proceso de batido o licuado, incorporando aire a la mezcla se obtiene mayor volumen
y saciedad.
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Yogurt: Descremado, preferentemente sin azcar agregado. Existen con agregado cereales y/o frutas.
Quesos: queso blanco descremado o de pasta blanda con bajo contenido en grasas. Limitar el consumo de
queso duros o semiduros y el queso rallado.
Carnes: elegir cortes magros. Siempre quitar la grasa visible antes de la coccin.
Carne vacuna: lomo, bola de lomo, cuadril, nalga, cuadrada, peceto, etc. Evitar carnes veteadas (las vetas
implican la presencia de grasa intramuscular) Para carnes picadas preferir cortes magros y hacerlos picar.
Pollo: preferentemente pechuga sin piel.
Pescados de mar (bacalao, caballa, merluza, mero, sardina, atn) y de ro (trucha, dorado, surub). Fresco o
enlatado (colocarlo en un colador bajo el chorro de agua para disminuir su contenido en sodio).
Mariscos: almejas, mejillones, camarones, calamares, langostinos, etc.
Cerdo: elegir cortes ms magros, por ejemplo carr.

En preparaciones al horno, a la plancha, a la parrilla, en guisos, hamburguesas caseras, albndigas.
Huevo: en preparaciones como souffl, budines, budines, tortillas o duro sin frituras. Se aconseja incluir
ms proporcin de claras que de yemas.
Yema hasta una por da. La clara de huevo resulta un alimento ptimo para incluir en el plan alimentario
por su aporte de protenas de alto valor biolgico, su nulo aporte de lpidos, su alta posibilidad de utili-
zacin en las preparaciones, su bajo costo y su alta aceptacin por parte de la mayora de las personas.
Vegetales y hortalizas: Son un gran recurso porque aumentan el volumen y disminuyen la densidad calrica
de las preparaciones, especialmente cuando son consumidas crudas y con toda su fibra. Existe una gran
variedad en trminos de sabor, texturas y aportan vitaminas, minerales y fibra.
Preferirlas crudas o cocinadas al vapor (al dente). Se sugiere incorporar medio plato en almuerzo y cena.
Vegetales feculentos como la papa, batata y choclo tienen un mayor contendido de hidratos de carbono
por esta razn se sugiere incluirlos en cantidad moderada en reemplazo de los cereales o legumbres.
Frutas: Incorporarlas preferentemente con cscara, no maduras, en ensaladas de frutas, con yogurt, en ge-
latinas. 2 unidades medianas o 3 unidades chicas al da. Secas y desecadas en cantidad moderada (30 gr).
Cereales:
Fideos: preferentemente de laminado grueso (tirabuzn, mostacholes, moos) cocinados al dente para au-
mentar el valor de saciedad. Servirlos con salsa tipo filetto sin agregado de grasas o combinar con verduras
como berenjena, puerro, brcoli, zanahoria, pimiento.
Arroz preferentemente integral, avena, trigo burgol.
Cereales para el desayuno: copos de maz sin azcar, granola (moderada) porque pueden tener una DC
alta.
Salvado de avena o de trigo: como recurso para aumentar el consumo de fibra y lograr el consiguiente
aumento de la saciedad. Se pueden agregar a yogures, sopas, ensaladas.
Semillas: de lino, amapola, girasol, ssamo, cha. Aportan fibra, cidos grasos insaturados, omega 3 y vi-
tamina E. Se pueden agregar en masas de tarta, yogures, wok de verduras, ensaladas. Aumentan el valor
sacigeno y brindan beneficios a nivel cardiovascular.
Panes y galletitas: Galletitas libre de grasas trans y con contenido bajo en grasas (menor al 4%). Pan
preferentemente integral (mayor aporte de fibra). Evitar consumirlo como acompaamiento de comidas
principales.
Legumbres: Arvejas, garbanzos, porotos, lentejas. Poseen valor sacigeno por su aporte de fibra y prote-
nas.
Aceite: de oliva, soja, de maz, girasol, girasol alto oleico, canola. Se aconseja utilizarlo solo en crudo para
condimentar. Evitar frituras y salteados. Cuidar la cantidad porque es el alimento con mayor DC (9 kcal/gr).
Mayonesa: usar las de bajo contenido graso (lpidos alrededor del 20%). Limitar su consumo, se puede
reemplazar por otros aderezos como queso blanco o yogurt natural condimentado con cebolla de verdeo,
palta licuada con jugo de limn.
Margarinas: seleccionar preferentemente aquellas de bajo contenido graso (menor al 35% y sin grasas
trans).
Gua de
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sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 119
Roco vegetal para cocinar: existen marcas comerciales o se puede realizar de forma casera llenando un
rociador con algn aceite de uso habitual.
Condimentos: organo, laurel, pimienta, tomillo, estragn, azafrn, romero, albahaca, canela, nuez mos-
cada, clavo de olor. Son tiles para resaltar el sabor de las preparaciones y como reemplazo de la sal. Sal:
evitar usar al cocinar y solo agregar lo mnimo al final de la preparacin.
Bebidas: agua pura y potable, consumirla a lo largo de todo el da.
En menor proporcin: gaseosas y aguas saborizadas sin azcar, jugos para preparar en polvo sin azcar.
Infusiones: t tradicional de hierbas o saborizado, mate cebado o cocido, caf, malta. Pueden consumirse
amargos o endulzadas con edulcorante.
Caldos: preferentemente caseros.
Edulcorantes: lquido, en polvo, o pastillas. Utilizarlo en reemplazo del azcar.
Bebidas con alcohol: limitar su consumo. El alcohol no brinda saciedad y sus caloras se queman de manera
prioritaria a otros elementos de la dieta, con lo cual se corre el riesgo de acumular grasas (84). Es toxico
heptico por lo cual advertir a personas con esteatohepatitis.
Ejemplos de reemplazo de alimentos y preparaciones para reducir energa en la ingesta.
Alimento/preparacin (178)
Gaseosa comn Gaseosa light
1 vaso (200 cc) 1 vaso (200 cc)
84 caloras 0 caloras
Leche entera Leche parcialmente descremada
1 vaso (200 cc) 1 vaso (200 cc)
Leche descremada
66 caloras
Yogurt entero Yogurt descremado
1 vaso (200 cc) 1 vaso (200 cc)
Azcar Edulcorante
3 cucharaditas (15 gr) 0 caloras
60 caloras
Para infusiones y postres.
Sin endulzantes tendrn su sabor natural, tambin sin agregado de caloras.
1 magdalena 1 biscuit
(30 gr) (15 gr)
Mayonesa comn Mayonesa light
1 cucharada (12 gr) 1 cucharada (12 gr)
1 cucharada de aceite sopera 1 cucharada de aceite tipo postre
(15 cc) (10 cc)
Papas fritas Papa al horno
(100 gr) (100 gr)
Una milanesa de carne frita mediana Una milanesa de carne al horno mediana
Una milanesa de berenjena al horno

40 caloras
Un alfajor triple Un alfajor simple
(70 gr) (40 gr)
Un alfajor de arroz
(28 gr)
100 caloras
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Ejemplos de alimentos y preparaciones que se puede incluir en un programa de alimentacin

saludable.
Favorecer ritmo de comidas: Desayuno, Almuerzo, Merienda y Cena.
Opciones de desayuno y merienda
1 taza de leche descremada + una rodaja tipo molde de pan integral + una feta de queso de mquina.
Infusin (t, mate, caf) + media taza de leche descremada + una taza tipo t de ensalada de frutas +
un pote de yogurt descremado.
Infusin + media taza de leche descremada + dos rodajas de pan integral tipo molde con una cucharada
al ras de queso blanco descremado y mermelada light.
Infusin + media taza de leche descremada + un yogurt descremado + 1 barra de cereal light
Infusin + media taza de leche descremada + cuatro galletas integrales con mermelada light.
Licuado de banana (1 taza de leche descremada + una banana chica).
Licuado de fruta al agua + una rodaja de pan integral tipo molde con queso blanco descremado.
Infusin + un yogurt con copos sin azcar + una fruta chica.
Licuado de fruta al agua + 1 turrn
1 taza de leche descremada + infusin + 4 galletas de arroz + 1 cucharada tipo postre al ras de queso
descremado y mermelada light
Opciones de Almuerzos y Cenas
Almuerzo una porcin mediana de carne vacuna sin grasa visible o pollo sin piel o pescado o 1 huevo
ms 2 claras o queso descremado (tamao caja chica de fsforo) ms dos claras de huevo + plato
de ensalada o preparaciones con verduras.
Cena 1/2 plato de arroz preferentemente integral o fideos o legumbres-lentejas, porotos o garbanzos
+ ensalada o preparaciones con verduras.
Opciones de carnes
Una porcin mediana de:

Milanesa de carne vacuna o pollo o pescado al horno
Bife a la plancha
Suprema de pollo
Filete de merluza
Jurel al natural
Caballa al natural
Brtola al horno
de pollo sin piel
Hamburguesas caseras (1 unidad)
Carne al horno (2 rodajas finas)
Pan de carne (2 rodajas finas)
Pastel de carne y zapallo (1 porcin chica)
Albndigas de carne o atn (3 unidades)
Mariscos (medio plato)
Opciones de cereales/legumbres
Medio plato de:

oquis de espinaca al dente
Lentejas integral con arroz
Ravioles de ricota al dente
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sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
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1 porcin de tarta de espinaca (una tapa de masa)

2 empanadas de verduras
Fideos tirabuzn o mostacholes al dente
Lentejas con choclo
Ensalada de garbanzos y arroz integral
Ensalada de porotos negros y choclo
Opciones de ensaladas
Medio plato de:

Tomate, zanahoria y remolacha rallada.
Zapallitos verdes y tomate.
Repollo colorado y blanco.
Tomate, zanahoria y pepino
Zanahoria rallada, recula y palmitos
Berenjenas a la provenzal
Remolacha, chauchas y claras de huevo
Tomate, lechuga y cebolla
Lechuga, espinaca cruda y remolacha rallada
Tomate y repollo colorado
Lechuga morada y aros de cebolla
Puntas de esprragos al limn
Repollo blanco, zanahoria rallada, remolacha rallada y palmitos
Radicheta, tomate y zanahoria
Zapallitos verdes y calabaza en cubos
Opciones de preparaciones con verduras
Medio plato de:

Calabaza rellena con espinaca y queso blanco
Souffl de espinacas o zapallo
Budn de zapallitos
Tortilla de brcolis o acelga o zapallitos
Wok de verduras
Budn de verduras tricolor
Brochett de verduras
Zapallitos rellenos con la pulpa y clara de huevo
Opciones de postre o colacin
Una fruta fresca mediana (manzana, durazno, damasco, naranja, mandarina, pomelo, pera).
Una pera o manzana asada con esencia de vainilla.
Una pera o manzana en compota.
Dos ciruelas chicas.
Dos kiwis.
Una banana chica o una taza de uvas.
Una rodaja de anan fresco o en almbar light.
Dos mitades de duraznos o peras en almbar light.
Una taza tipo t de cubos de meln o sanda.
Una taza de frutillas.
Una taza tipo t de ensalada de frutas frescas
spic (gelatina + frutas).
1 postre lcteo descremado
1 yogurt descremado
ANEXO 11. Actividad Fsica

sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Ejercicio de tipo aerbico
En personas sedentarias de mediana edad que no tomen medicacin se sugiere el ejercicio regular mode-
rado. Actividades de tipo aerbico, que se pueden asociar a ejercicios contra-resistencia de baja carga. Por
ejemplo, caminar por 30 minutos o andar en bicicleta 40 minutos.
Intensidad: es el ritmo y nivel de esfuerzo con que se realiza la actividad. La intensidad moderada es una
actividad que representa del 45 al 59 % del Consumo de Oxgeno Mximo (VO2mx.), tambin podemos
estimarlo como el 50 al 69 % de la frecuencia cardaca mxima. Incluye caminar enrgicamente, bajar
escaleras, bailar, andar en bicicleta, nadar.
- Frecuencia Cardaca de Ejercitacin (FCE):
Es la frecuencia cardaca a la que se indica realizar una actividad fsica o ejercicio, controlando de este
modo su intensidad. Parte de la posibilidad de calcular la frecuencia cardaca de reserva (FCR), esto es la
diferencia entre la frecuencia cardaca mxima terica y la frecuencia cardaca de reposo. La frecuencia
cardaca mxima (FCM) terica puede estimarse como la constante 220 menos la edad (220 edad) y la
frecuencia de reposo (FCRP) la definimos como aquella frecuencia cardaca que tiene la persona despus
de estar 15 minutos sentado. Entonces:
FCR = FCM FCRP
A partir de ese dato podemos indicar un trabajo con un porcentaje deseado de la frecuencia cardaca de
reserva, entonces si deseamos que la persona ejercite al 60 % de la frecuencia cardaca de reserva calcu-
lamos del siguiente modo:
FCE60 = FCRP + 0.60 (FCM FCRP)
Lo interesante de esta frmula es que la FCE es equivalente al mismo porcentaje del VO2mx. Por lo tanto
un trabajo fsico realizado tomando en cuenta el 60 % de la FCE, equivale a una intensidad del 60 % del
VO2mx. Por ejemplo, si una persona tiene 50 aos, posee una FCRP de 80, y deseamos que trabaje entre
el 50 y 60 de su frecuencia de reserva tendremos que:
FCM = 220 50 = 170 y FCR = 170 80 = 90
FCE60 = 80 + 0.6 (90) = 80 + 54 = 134
FCE50 = 80 + 0.5 (90) = 80 + 45 = 125
Por lo tanto podemos indicarle a nuestro paciente que realice una actividad de tipo moderado trabajando
entre 125 y 134 latidos por minuto.
- Equivalente metablico
El equivalente metablico (MET) es la cantidad de energa que el cuerpo utiliza en reposo. Equivale a con-
sumir 3,5 ml de oxgeno por kilogramo del peso corporal por minuto (ml.kg-1.min-1).
Ejemplos de actividades y sus valores MET

< 3 MET 3-6 MET > 6 MET
Sentado 1 Caminar 4 km/h 3 Cortar lea 6.5
Escribir 1.5 Bajar escaleras 4.5 Trotar 8 km/h 7.5
Vestirse 2 Bailar 4.5 Basquet 9
Manejar el auto 2 Caminar 4.8 km/h 4.5 Nadar crol 0.7 m/s 15
Caminar 3.2 km/h 2.5 Ciclismo 15.6km/h 5 Correr 19.3 km/h 20

Por ejemplo levantarnos y lavarnos las manos y la cara es una actividad que representa 2 MET. Caminar a 5
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km/h son 5.5 MET y as, cuanto mayor sea el esfuerzo, mayor sern los MET utilizados. Cualquier actividad
que consuma 3-6 MET se considera de intensidad moderada, y si es > 6 MET se considera de intensidad
vigorosa. Es conveniente tener en cuenta que los valores de intensidad absoluta, medidos en METs tambin
varan segn los grupos de edad.
Intensidades absolutas en METs

Grado de actividad Adolescentes y Adultos Ancianos Muy ancianos
adultos (35 aos) (35 a 64 aos) (65 a 79 aos) ( 80 aos)
Leve 2.4 4.7 2.0 3.9 1.6 - 3.1 1.1 - 1.9
Moderado 4.8 7.1 4.0 5.9 3.2 4.7 2.0 2.9
Intenso 7.2 6.0 4.8 3
- Percepcin subjetiva del esfuerzo
El esfuerzo percibido est basado en las sensaciones fsicas y psquicas que experimenta durante el ejer-
cicio. El fisilogo sueco Gunnar Borg plasm esta idea en una escala que puede utilizarse intra esfuerzo.
Los sujetos pueden auto clasificarse a una intensidad con la que creen que estn haciendo ejercicio. Hay
una clasificacin numrica asociada que puede corresponderse tambin a un rango cercano en el que se
encuentre su frecuencia cardaca.
Escala de Borg de Percepcin Subjetiva del Esfuerzo

Clasificacin Escala Equivalente en FC
6 60-80
7 Muy, muy leve 70-90
8 80-100
9 Muy leve 90-110
10 100-120
11 Leve 110-130
12 120-140
13 Un poco duro 130-150
14 140-160
15 Duro 150-170
16 160-180
17 Muy duro 170-190
18 180-200
19 Muy, muy duro 190-210
20 200-220
Este sistema es interesante de utilizar para controlar la intensidad del ejercicio en situaciones en las que la
persona utiliza medicacin que puede alterar la frecuencia cardaca como los betabloqueantes.
- Combinando mtodos
Es posible combinar los diferentes mtodos para clasificar la intensidad del ejercicio, es decir, tomar en
cuenta la frecuencia cardaca mxima, el VO2max. o la FC de reserva y la escala de Borg de percepcin
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
subjetiva del esfuerzo.
Clasificacin de la intensidad del ejercicio

Intensidad relativa (%) Escala de esfuerzo Clasificacin
FC mxima VO2max o Frecuencia cardaca percibido (Borg) de intensidad
de reserva (FCR)
< 35 < 30 <9 Muy leve
35-59 30-49 10-11 Leve
60-79 50-74 12-13 Moderada
80-89 75-84 14-16 Intensa
90 85 > 16 Muy intensa
Ejercicios de sobrecarga muscular
Estos ejercicios sostienen e incrementan la masa muscular, un tejido metablicamente activo, fundamental
en nuestra vida de relacin. Se lo aconseja utilizar junto a los ejercicios dinmicos. Se puede comenzar
a ejercitar con cargas bajas, altas repeticiones, 12 a 15 repeticiones o incluso ms, e involucrar el mayor
nmero de grupos musculares.
Se puede ejercitar realizando 2 a 4 circuitos de ejercicios con pausas completas entre ellos (por ejemplo
pausas de 3 minutos). La pausa es una variable de entrenamiento, recordndose que los intervalos de 60
segundos o ms permiten una mayor recuperacin de frecuencia cardaca y presin arterial entre ejercicios,
pero pausas ms acotadas pueden servir para mejorar la adaptacin cardiovascular. A medida que avanza
el nivel de aptitud fsica se pueden incrementar gradualmente las cargas.
ANEXO 12: Ciruga Baritrica

Tabla 1: Seguimiento post operatorio posterior al alta hospitalaria de la Ciruga Baritrica*.
Variables Consejo Sugerencia BGA GVB BPG DBP

a considerar /DS
Frecuencia 1. La frecuencia del seguimiento depende del tipo de procedi- Intervalo (meses):
de las miento quirrgico y de las comorbilidades del paciente.
visitas Inicial. 1 1 1 1
clnicas 2. El seguimiento frecuente en BGA es necesario para obtener
el mximo descenso de peso. Hasta estabilizacin. 1-2 3-6 3-6 3
Desde estabilizacin. 12 12 12 6
Frecuencia Inicial. 15 d 15 d 15d 15d

de visitas
nutricio- Luego hasta 1 1 1 1
nales estabilizacin.
Desde estabilizacin 2-3 2-3 2-3 2-3

al 2do ao.
Luego segn 3-6 3-6 3-6 3-6

necesidad individual.
Frecuencia Individual o grupal si si si si

de visitas 6 a 12 meses.
psicolgicas
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Frecuencia Al mes y cada 3 a si si si si

de visitas 6 meses. Ejercicios
act fsica fsicos.
Monitoreo La re ganancia de peso o inadecuado descenso debe alertar En todas las visitas si si si si
de peso y sobre: clnicas y nutricio-
evaluacin 1. Falta de adherencia a modificacin de estilo de vida. nales evaluacin de
de compli- 2. Uso de medicamentos asociados a aumento de peso o peso.
caciones dificultad para el descenso. Evaluacin de com-
3. Desarrollo de conductas de alimentacin inapropiadas. plicaciones en todas
4. Complicaciones psicolgicas. las reas segn
5. Falla quirrgica relacionada con la tcnica (evaluacin por incumbencia.
estudios por imagen)
Intervencin: abordaje multidisciplinario, cambio diettico,
actividad fsica, seguimiento frecuente individualizado, si hay
indicacin tratamiento farmacolgico y/o revisin quirrgica.
Suplemento Suplementos multivitamnicos y minerales para adultos: Liquida el 1er Uno Dos Dos Dos
nutricional mes luego segn
diario (en Calcio elemental: 1200 a 1500 mg (en la dieta, como citrato tolerancia. Si Si Si Si
forma en dosis divididas).
masticable
los primeros Vitamina D 3 000 UI (hasta rango > 30 ng/ml). Si Si Si Si
3 meses)
Vitamina B12 parenteral u oral si la absorcin est demostra- Si Si Si Si
da, necesaria para mantenerla en rango normal.
Hierro en forma ferrosa en multivitamnico o suplementar Si Si Si Si

hasta asegurar 45 a 60 mg/d.
cido Flico 1. Se recomienda suplementacin con 400 ug/da incluidos en dem poblacin Si Si Si Si
una preparacin multivitamnica de rutina. general.
2. Debe suplementarse en todas las mujeres en edad frtil Si Si Si Si
para disminuir el riesgo de dficit de cierre tubo neural fetal.
Tiamina Debe ser incluido como parte de los suplementos multivita- si si si si

mnicos.
Zinc y Deben ser incluidos como parte de los suplementos multivi- si si si si
Selenio tamnicos.
Cobre Debe ser incluido (2 mg/da) como parte de los suplementos si si si si
multivitamnicos.
Seguimiento De manera rutinaria en todos los procedimientos quirrgicos. si si si si
metablico
y nutricional
segn fre-
cuencia de
aparicin
Hierro Debe monitorearse en todos los pacientes sometidos a ciruga Hemograma en todas si si si si
Baritrica. las visitas clnicas
(Dosaje basal de
hierro y luego segn
evolucin y factores
de riesgo).
B12 Se recomienda evaluacin basal y post operatoria y anual- Medicin anual y 12 12 12 12
mente en los procedimientos que excluyen el sector inferior del de manera opcional meses meses meses me-
estmago (GV Y BPG) cada 3 a 6 meses si ses
es suplementada
Si Si Si
Seguimiento con Si
hemograma en todas
las visitas
Vit D Evaluacin basal y post operatoria y cada 6-12 meses funda- Si Si Si Si

mentalmente en Cirugas malabsortivas. (basal) (basal)
sobreDiagnstico
Tratamientode
delalaObesidad
Obesidad
Tiamina Evaluacin ante hallazgos especficos (Rpido descenso de si si si si

peso, vmitos intratables, nutricin parenteral, uso excesivo
de alcohol, neuropata o encefalopata, falla cardaca).
Vitamina A Se recomienda rastreo de rutina para evaluar deficiencia de Medicin inicial y X X Opcio- Si
vitamina A en pacientes sometidos a BPD o BPD/DS. cada 6 a 12 meses nal
posteriormente
Zinc Rastreo de rutina despus de procedimientos baritricos X X Si Si
malabsortivos.
Evaluacin ante hallazgos especficos (cada de cabello, X X Si Si
Sme pica, disgeusia y en hombres con disfuncin erctil o
hipogonadismo).
Cobre Evaluacin ante hallazgos especficos (anemia, neutropenia, X X Si Si

mielopata u retraso en la curacin de heridas).
Selenio Evaluacin en pacientes con procedimientos baritricos X X Si Si
malabsortivos ante hallazgos especficos: anemia inexplicable
o astenia, diarrea persistente, cardiomiopata o enfermedad
metablica sea.
Antinfla- Los medicamentos antinflamatorios no esteroideos deben ser No indicar AINE e Si Si Si Si
matorios no absolutamente eliminados despus de una ciruga Baritrica identificar una me-
esteroideos debido a la asociacin con ulceraciones/perforaciones de la dicacin alternativa
anastomosis. para el dolor antes
de la ciruga.
Ajuste de La medicacin para el descenso de lpidos no debe ser No suspender Si Si Si Si
medica- suspendida a menos que este claramente indicada. tratamientos y seguir
cin post recomendaciones
operatoria La medicacin antihipertensiva no debe ser suspendida a habituales para el
menos que este claramente indicado. seguimiento, segn
La medicacin antidiabtica debe ser ajustada segn el normas internacio-
caso individual. Suspender en el post operatorio insulino nales
secretagogos (sulfonilureas y meglitinidas), continuar con
metformina y/o insulina segn el caso.
DO En pacientes con BPG, DBP o DBP/DS se recomienda DO para Acorde Acorde Cada Cada
monitorear osteoporosis de manera basal y cada dos aos. reco- reco- 2 2
men- men- aos aos
dacin dacin
usual usual
Litiasis La colecistectoma preventiva puede ser considerada en BPG Si Si Si Si

biliar para prevenir complicaciones.
La administracin de 300 mg/da en dosis divididas de cido Si Si Si Si
ursodesoxicolico disminuye significativamente la formacin
de litiasis biliar despus de BPG que no se ha realizado
colecistectoma.
Ejercicio Recomendar actividad aerbica moderada con un mnimo de Si Si Si Si
150 a 300 minutos por semana incluyendo siempre rutina de
fuerza muscular 2 a 3 veces por semana.
Grupos de Todos los pacientes deben ser estimulados a participar de Con la participacin Si Si Si Si
apoyo grupos de apoyo desde la salida del hospital. de distintas disci-
plinas implicadas
en tratamiento y
seguimiento.
Embarazo No recomendado durante 18 meses post ciruga.
*Adaptada de AACE/TOS/ASMBS Guidelines 2013 (153).
Caractersticas de la alimentacin en programa de ciruga baritrica
Pre quirrgico: plan de alimentacin saludable, con disminucin paulatina del aporte calrico, atendiendo
a las comorbilidades particulares de cada caso. Se recomienda usar una distribucin de 50 % de hidratos
de carbono, 20 % de protenas y 30 % de grasas. El objetivo ser generar una rutina alimentaria de 4
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Obesidad // Versin
Versin preliminar
preliminar 127
comidas y si es necesario 1 o 2 colaciones. Registrar con conciencia el momento de la alimentacin, usan-

do todos los sentidos. Masticar muy bien los alimentos, ir separando los lquidos de los slidos. Evitar la
ingesta de alcohol, bebidas azucaradas y gasificadas. Hidratarse muy bien en momentos alejados de las
comidas.
Incorporar variedad y calidad de alimentos. Elegir los momentos para comer alimentos con mayor palata-
bilidad, menor valor nutricional y mayor aporte energtico (snack, helado, torta de chocolate). Reconocer
las seales de saciedad y respetarlas. Ir paulatinamente achicando el tamao de los envases en los que se
toma o se come.
En el pre quirrgico deber descenderse de peso de la mano de eleccin de hbitos ms saludables alimentarios y de actividad fsica.
Pre quirrgico inmediato: En las 2 semanas previas a la ciruga, utilizar una dieta de muy bajas caloras
(MBVC) para acelerar la disminucin del volumen heptico. Dependiendo de las caractersticas de la per-
sona y los objetivos pre quirrgicos.
Postquirrgico inmediato: dieta lquida clara por 15 das, debidamente suplementada. Vol. 100 a 200cc.
Caldos colados, infusiones claras, jugos de frutas colados, leche (puede requerirse deslactosada segn el
caso). Fraccionada en 6-7 veces por da. No olvidar hidratacin con agua entre ellas.
Luego hasta el mes incorporar consistencia tipo sopa crema (lquidos completos) todo procesado y cocido.
Vol. 100 a 200cc. Fraccionada en 5-6 veces por da. No olvidar hidratacin con agua entre ellas.
Despus del mes continuar con alimentacin procesada.y cocida. Verduras y frutas cocidas e incorporar
carnes blancas, huevo entero y carne roja.
A los dos meses se incorpora la fruta y verdura cruda. Pelada y sin semillas. Ir paulatinamente hacia la in-
corporacin de una alimentacin saludable, elegida, variada, de poco volumen, que ahora deber formar
parte de la nueva normalidad en su hbito alimentario.
Respecto a la actividad fsica en cirugas por va laparoscpica a los 15 das puede y debe comenzar a ca-
minar, al mes volver al gimnasio para minimizar prdida de masa muscular y trabajar sobre la movilidad y
autonoma rpidamente.
Suplementar adecuadamente en cada etapa. Reforzar hidratacin con agua.
Consejos generales post quirrgicas
- Las comidas deberan tener una duracin mnima de 30 minutos. Se requiere una buena masticacin.
- Se recomienda dedicar tiempo a las comidas, sentarse para comer en un ambiente tranquilo y sin tensio-
nes, y evitar distracciones con otras actividades (mirar TV, leer, usar computadora).
- Comer y beber muy despacio, pequeas cantidades cada vez. En caso de sentir dolor, notar que la comida
se atasca o vomitar, se recomienda dejar de comer y permanecer en posicin vertical durante 1 o 2 horas.
Si los sntomas persisten, realizar una dieta lquida o semi lquida. Si la intolerancia contina, comunicarse
con el equipo.
- Comenzar a comer el alimento proteico en primer lugar (carnes, huevo, queso). Recordar el objetivo de
llegar a consumir 60 - 120 g/da de protena. El adecuado consumo de protenas es esencial para promover
la cicatrizacin, mantener el sistema inmunitario y preservar la masa magra.
-Procurar que las comidas sean jugosas o hmedas. Las comidas de consistencia dura o seca son difciles
de tolerar.
- Evitar la ingesta de alimentos que contengan cscaras, semillas, carozos y hollejos de frutas, partes duras
de vegetales, hilos, cereales integrales, frutos secos, que puedan obstruir la salida del estmago, hasta
sobreDiagnstico
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delalaObesidad
Obesidad
transcurridos 6 meses despus de la ciruga.
- En el caso de procedimientos mixtos y malabsortivos, evitar alimentos que puedan producir dumping:
helados, galletitas dulces, golosinas, tortas, bebidas azucaradas.
- El picoteo puede impactar negativamente en el descenso de peso.
- Evitar tomar lquidos muy fros o muy calientes en las primeras etapas.
- Dejar de beber lquidos media hora antes de la comida y reiniciar nuevamente una hora despus. Tomar
los lquidos junto con las comidas, sobre todo en las primeras etapas, puede ocasionar nuseas o vmitos.
- Evitar el alcohol y las bebidas gasificadas.
- Si no tolera inicialmente un alimento, no significa que no podr tolerarlo ms adelante. Es conveniente

que, transcurridos unos das, haga un nuevo intento, ya que es posible que no lo haya masticado suficien-
temente o que la ingesta haya sido muy rpida.
- Es recomendable no acostarse o reclinarse en un sof o cama inmediatamente despus de comer.
-Consumir una dieta balanceada. Debido a que la cantidad de comida consumida ser pequea, es impor-
tante que el valor nutricional sea alto.
- Los medicamentos se tomarn triturados, aunque sean muy pequeos, o bien en forma lquida, hasta el
momento en que el equipo indique que pueden ingerirse enteros.
- El paciente deber incorporar una suplementacin vitamnico mineral segn indicacin mdica persona-
lizada.
- Concurrir a los controles indicados por el equipo mdico-nutricional de ciruga Baritrica.
- Comenzar con un plan de actividad fsica adaptada, consensuado con el equipo (179).
ANEXO 13: Estrategias de implementacin de la gua en el marco del modelo de atencin de

personas con enfermedades crnicas.
Modelo de atencin de personas con enfermedades crnicas: (MAPEC)
Los datos de la encuesta nacional de factores de riesgo (ENFR) 2009 muestran un incremento del sedenta-
rismo, la obesidad, la hipertensin arterial, la diabetes y el colesterol elevado. Al mismo tiempo muestran
una disminucin del consumo de tabaco y la exposicin pasiva al humo ajeno.
El sistema de salud no ha acompaado estos cambios epidemiolgicos, estando orientado, principalmente

a la atencin de procesos agudos y a los cuidados de la poblacin materno-infantil. Para la atencin de
problemas agudos, el sistema responde en forma reactiva a la demanda. Cuando una persona consulta, el
sistema brinda una respuesta relativamente aceptable, lo capta e interviene, y una vez resuelto el proble-
ma, el paciente queda nuevamente fuera del mismo hasta un nuevo episodio agudo.
La atencin de personas con enfermedades crnicas requiere pasar de un modelo reactivo, centrado en la
enfermedad, a un modelo proactivo y planificado, centrado en la persona y su contexto. Un modelo que
garantice una buena calidad de atencin, facilite el seguimiento longitudinal, favorezca la participacin
activa del paciente y promueva la adherencia al tratamiento.
El modelo de atencin de personas con enfermedades crnicas, descripto por Wagner, e impulsado por la
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Organizacin Panamericana de la Salud, propone un abordaje integral e integrado y consta de seis compo-
nentes: organizacin de la atencin a la salud, sistema de provisin de los servicios, sistema de informacin
clnica, apoyo a la toma de decisiones, apoyo al auto-manejo y recursos comunitarios.
Su implementacin permite generar interacciones productivas entre un equipo de salud proactivo, ade-
cuadamente capacitado, y pacientes activos, informados e involucrados con los cuidados que requiere la
atencin de su enfermedad, y, en consecuencia, mejorar los resultados en salud.
Plan de Implementacin de la Gua Nacional 2013

La implementacin de una GPC se basa en el diseo y aplicacin de un conjunto de estrategias que apun-
tan a mejorar la calidad de atencin de la poblacin bajo cuidado. Comprenden el conocimiento de las
recomendaciones -tanto por parte del equipo de salud como de los pacientes, y cambios en las actitudes
y comportamientos para la aplicacin de las mismas en la prctica clnica.
El proceso de implementacin es de naturaleza dinmica, debe adecuarse a las particularidades locales
y ajustarse en funcin de los resultados de la evaluacin continua. Se parte del anlisis del contexto, las
caractersticas de los usuarios de la GPC y la identificacin de las potenciales barreras y facilitadores para
su utilizacin.
El rea de Servicios de Salud de la Direccin de Promocin de la Salud y Control de Enfermedades No
Transmisibles, ha diseado y ejecutado desde 2009, una estrategia de componentes mltiples para la im-
plementacin de GPC desarrolladas y vinculadas al rea. ( www.msal.gov.ar/ent )
Dicha estrategia est compuesta por: materiales (versiones abreviadas, recordatorios y otros), intervencio-
nes econmicas y talleres de implementacin.
Versiones abreviadas de las GPC:
Se realizan versiones abreviadas que incluyen grficos, algoritmos y herramientas prcticas para mejorar la
aplicabilidad de las recomendaciones. As se intenta superar las barreras para la implementacin relaciona-
das con el diseo (textos extensos, incmodos o de difcil lectura).
Recordatorios:
Los recordatorios, son mensajes diseados para que el equipo de salud recuerde informacin que le permi-
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Gua de Prctica
Prctica Clnica
Clnica Nacional
Nacional sobre
sobre Diagnstico
Tratamiento de
de lala Obesidad
Obesidad // Versin
Versin preliminar
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Sra. Subsecretaria de Prevencin y Control de Riesgos

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Sra. Directora de Calidad de Servicios de Salud

Sr. Director de Promocin de la Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles

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docrinologa y Nutricin NORMED/UOM Vicente tricin de la UBA. Coordinadora del Grupo de

Dr. Francisco Donofrio. Mdico Especialista en

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Lic. Vanina Morichetti. Lic. en Nutricin (U.B.A.).

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