Evaluacin cefalomtrica del espacio areo y del hueso hioides en nios con

deglucin atpica: estudio de correlaciones

Evaluacin Cefalomtrica del Espacio de las Vas Respiratorias y Huesos

Hioides en Nios con Deglucin Atpica: Estudio Correlacional

* Almiro J. Machado Jnior y ** Agrcio N. Crespo

* Cirujano dental y estudiante de doctorado en Ciencias Mdicas, Disciplina de

Otorrinolaringologa, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Estadual de Campinas
(Unicamp), Brasil.

** Otorrinolaringlogo, Profesor Titular, Jefe de Disciplina de Otorrinolaringologa de la

Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Estadual de Campinas (Unicamp),
Brasil.

Correspondencia con :

RESUMEN : Aunque existe una estrecha relacin entre la deglucin y la respiracin, no

existen estudios relacionados con la anatoma radiolgica atpica de la deglucin del
espacio areo y su posible correlacin con la posicin radiogrfica del hueso hioides. El
objetivo fue evaluar la posible correlacin con la posicin radiogrfica del hueso hioides
y el espacio areo en radiografas laterales de nios con deglucin atpica. El anlisis
de correlacin de Spearman se realiz con PAS (espacio de la va area) en dos
grupos: el grupo experimental con deglucin atpica y la deglucin atpica Deglucin
normal del grupo control. Ambos grupos incluyeron sujetos en etapa de denticin
mixta. La variable T-H tuvo correlacin estadsticamente significativa con PAS (0,0286)
y la variable MP-H tuvo correlacin significativa con PAS variable (0,0053). Nuestros
resultados muestran que la correlacin positiva avanzada de la posicin radiogrfica del
hueso hioides con el espacio de la va area slo en el grupo de la deglucin normal. La
va area inferior en pacientes con deglucin atpica, causando cambios en la postura
de la lengua que conduce al cambio en la posicin del hueso hioides.

PALABRAS CLAVE: Cefalometra; Deglucin atpica; Espacio orofarngeo.

RESUMEN : Aunque existe una estrecha relacin entre la deglucin y la respiracin, no

se dispone de estudios que se relacionan con la anatoma radiogrfica atpica de
deglucin del espacio de la va area y su posible correlacin con la posicin radiolgica
de los huesos. El objetivo fue evaluar la posible correlacin de la posicin radiolgica
de los huesos y las vas areas en las radiografas laterales de los nios con la
deglucin atpica.Utilizando el anlisis cefalomtrico sobre telerradiografas laterales, se
analizaron las correlaciones entre las distancias H-MP (hueso hioides al plano
mandibular) y HT (hioides al tubrculo) y el PAS (espacio de la va area) La deglucin
atpica y el grupo control con deglucin normal. Ambos grupos estaban en etapa de
denticin mixta. Las variables HT y MP-H tuvieron una correlacin estadsticamente
significativa con la variable PAS, 0,0286 y 0,0053 respectivamente. Nuestros
resultados se correlacionan con lo positivo de la situacin radiolgica avanzada del
hueso hioides al espacio de las vas respiratorias slo se observa en el grupo de
deglucin normal. La va respiratoria inferior en los pacientes con desglucin atpica
cambios provoca en la postura de la lengua, lo que conducen a un cambio en la
posicin de los huesos hioides.

PALABRAS CLAVE: Cefalometra; Deglucin atpica; Espacio orofarngeo.

INTRODUCCIN

Aunque la deglucin es la primera funcin a establecerse en el sistema

estomatogntico, es el ltimo proceso a madurar, ya que mientras las estructuras
seas estn creciendo y la denticin no tiene lugar, la lengua no puede adquirir postura
y movimiento maduros. Slo cuando el nio tiene alrededor de dos aos de edad, se
espera un patrn de ingesta transitoria (inconstante) al patrn maduro llamado
deglucin somtica, con la lengua en los lmites de la arcada dental, con los tejidos
blandos ms ajustados y los labios sellados . Un tipo de golondrina visceral puede
persistir bien despus del cuarto ao de vida. Sin embargo, se considera como una
disfuncin o anomala debido a su asociacin con ciertas maloclusiones dentales y
alteraciones del crecimiento facial (Peng et al., 2003). Esta deglucin se clasifica como
atpica (Peng et al., 2004, Ovsenik et al., 2007, Bertolini et al., 2003).

Los estudios actuales han investigado el patrn de deglucin en el desarrollo infantil y

han concluido que la deglucin atpica ha estado presente en la mitad de los nios
examinados a los tres aos, ha cambiado significativamente despus de los seis aos,
pero todava est presente en el 25% a los doce aos (Ovsenik et al. Alabama.). Los
movimientos de la lengua durante la deglucin pueden evaluarse clnicamente,
pidindole al nio que trague lquidos, semislidos o slidos o incluso slo saliva para
observar la protrusin de la lengua con los labios entreabiertos o, si es necesario, con
los labios abiertos con Los dedos (mtodo de apertura forzada) (Peng et al., 2003,
2004). Colocando las manos sobre los masseteres es posible observar la presencia o
ausencia de contraccin y observar el movimiento ascendente del hueso hioide bajo el
cartlago tiroideo.Tambin se observa la participacin de los msculos periorales, as
como si la deglucin es fuerte, si hay un movimiento de retraccin con la cabeza, la
presencia de cualquier seal que caracterice la deglucin infantil (Peng et al., 2003,
2004; Ovsenik et al. Bertolini y otros). Por una variedad de razones que hasta ahora
no se han explicado de manera completa, la "deglucin infantil" puede continuar ms
all del reemplazo de los dientes deciduos. La deglucin atpica se ha atribuido a la
succin sin propsitos nutritivos, el uso de biberones, larespiracin oral, anomalas del
sistema nervioso central y anomalas anatmicas (Bertolini et al., Cheng et al.,
2002). Sin embargo, no existe consenso en cuanto a la etiologa de la deglucin atpica
(Machado Jnior y Crespo, 2012a, de Felcio et al., 2010, Valera et al., 2003).

La sincronizacin de la succin y la deglucin es una estrecha relacin entre los

msculos de la regin oral para generar presin de succin para abrir y cerrar la
mandbula y la lengua a la formacin de bolo y su transporte peristltico a la faringe
(Valera et al. Durante la alimentacin oral, la respiracin mecnica implica la activacin
adecuada del diafragma, los msculos intercostales y los msculos de las vas
respiratorias superiores de la nariz a la glote (Valera et al.). Entre las anomalas
anatmicas probables en casos de deglucin atpica est la posicin del hueso hioides,
ya que ste es el origen o punto de insercin de varios msculos relacionados con la
deglucin (Adamidis y Spyropoulos, 1983; Cheng et al., 1988; Paskay, 2006) .

Estudios recientes han evaluado el espacio de las vas respiratorias y la posicin del
hueso hioides en la respiracin mensual y en la apnea obstructiva del sueo (OSA)
(Malkoc et al., 2005; Kikyo et al., 1999; Bibby, 1984). Aunque existe una estrecha
relacin entre la deglucin y la respiracin, no existen estudios que se refieran a la
anatoma radiolgica atpica de la deglucin del espacio areo y su posible correlacin
con la posicin radiogrfica del hueso hioides. El objetivo de este estudio fue evaluar la
posible correlacin con la posicin radiogrfica del hueso hioides y el espacio areo en
radiografas laterales de nios con deglucin atpica.

MATERIAL Y MTODO

El protocolo de investigacin de este estudio recibi la aprobacin previa sin

restricciones del Comit de tica de la Investigacin. Se trata de un estudio
observacional en el que se evaluaron telerradiografas laterales de nios de ambos
sexos en la fase de denticin mixta. La muestra total del estudio consisti en 110
telerradiografas en vista lateral, de 52 mujeres y 58 sujetos varones. Los dos grupos
fueron similares en cuanto a la distribucin por gnero. La edad media del grupo
control (deglucin normal) y del grupo experimental fue de 9,46 aos y 10,05 aos,
respectivamente. Para definir los grupos control y experimental, se realiz un mtodo
inicial de apertura forzada de prueba (Peng et al., 2003, 2004, Graber et al.) Por tres
ortodoncistas senior simultneamente, definiendo por consenso a qu grupo perteneca
la telerradiografa del nio. El tamao de la muestra se determin para obtener el nivel
de potencia apropiado. Se seleccionaron veinte telerradiografas laterales de 20
pacientes con diagnstico clnico de deglucin atpica y otras 20telerradiografas
ladicas de 20 sujetos con deglucin normal para un estudio piloto para calcular el
tamao muestral en el que la desviacin estndar del grupo de control y la diferencia
entre el Se calcularon los medios de los grupos control y experimental. A un nivel de
significacin de 0,05, se requeran 110 telerradiografas (es decir, 55 en cada grupo)
para obtener una potencia de prueba de 0,10. Despus de la estimacin del tamao de
la muestra, la muestra completa se seleccion utilizando los mismos criterios
empleados en el estudio piloto, como se describi anteriormente.

Todas las telerradiografas de vista lateral seleccionadas para el presente estudio tenan
un tamao de 18 cm x 24 cm y se obtuvieron utilizando el mismo aparato Siemens en
un segundo a 6kVp con una longitud focal de 1,5 metros. Los exmenes se realizaron
con la cabeza del paciente en posicin natural (posicin de espejo), realizada por el
mismo examinador. Utilizando las telerradiografas laterales seleccionadas, el examen
cefalomtrico se realiz en un cuarto oscuro con un negatoscopio. Una lmina de
acetato se cubri con el teleradigrafo y los siguientes puntos y planos
anatomoradiogrficos fueron marcados en la lmina: TH: tubrculo (lnea de
interseccin entre el centro de la fisura pterigomaxilar y la columna posterior nasal)
hasta hioides (la mayora de los anterosuperior Punto del cuerpo del hueso
hioides); MP-H: plano mandibular (lnea desde el punto medio del ngulo mandibular
hasta el punto ms bajo en el contorno de la snfisis mentoniana) hasta hioides; PAS:
pared frontal de la va area farngea a la pared posterior de la va area farngea.
 Higo. 1. Cefalomtrico
mediciones.

Las telerradiografas laterales que no proporcionaron una buena visin de las

estructuras anatmicas utilizadas en el examen cefalomtrico fueron excluidas de la
muestra del estudio. Se excluyeron tambin pacientes con agenesia dental, formacin
orofacial congnita deficiente, tratamiento ortopdico y / o funcional ortopdico previo
al estudio, o dudas e imprecisiones con respecto al diagnstico de deglucin. La falta
de unanimidad entre los examinadores en el diagnstico clnico fue tambin un factor
de exclusin de la muestra. El patrn esqueltico y la maloclusin de los pacientes no
se tuvieron en cuenta en este estudio.

Las telerradiografas laterales del grupo experimental y del grupo de control fueron
aleatoriamente separadas y numeradas secuencialmente. El examinador que realiz las
mediciones manuales fue cegado a los datos del paciente. Las telerradiografas
numeradas secuencialmente se entregaron al examinador para las mediciones
estandarizadas mencionadas anteriormente y los resultados de la medicin se
registraron en un instrumento de recoleccin de datos. Para minimizar los errores
sistemticos, el mismo examinador llev a cabo la recoleccin de datos de toda la
muestra en dos ocasiones separadas por un intervalo de 20 das. Despus de la
recopilacin de datos radiogrficos, se agregaron datos de edad y sexo, junto con si
exista o no deglucin atpica. Por otra parte, se adoptaron todas las medidas
adecuadas para garantizar la confidencialidad de los datos personales de los
sujetos. Slo las iniciales se registraron en el instrumento de recopilacin de datos. No
haba manera de que personas distintas del investigador pudieran identificar al
individuo al que perteneca cada teleradiografa.

Para investigar una posible asociacin lineal (correlaciones) entre las variables H-MP,
H-T y PAS, se realiz el anlisis de correlacin de Spearman. Para investigar la
consistencia intraexaminador, se utiliz la prueba de Wilcoxon para muestras
relacionadas para detectar posibles diferencias entre las mediciones obtenidas en dos
ocasiones diferentes. El nivel de significacin utilizado en las pruebas estadsticas fue P
= 0,05.

RESULTADOS

La muestra total del estudio consisti en 110 telerradiografas en vista lateral, de 52

mujeres y 58 sujetos varones. Los dos grupos fueron similares en cuanto a la
distribucin de gnero ( Tabla I ). La edad media del grupo control (deglucin normal)
y del grupo experimental fue de 9,46 aos y 10,05 aos, respectivamente, sin
diferencias significativas entre los grupos ( Tabla II ). Para investigar la consistencia
intraexaminador, se utiliz la prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas para
detectar posibles diferencias entre las mediciones obtenidas en dos ocasiones
diferentes. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre estas dos
mediciones (Machado Jnior & Crespo, 2012a). La prueba U de Mann-Whitney se
utiliz para comparar los dos grupos con respecto a las mediciones cefalomtricas. La
distancia media de la variable MP-H fue 11,69 milmetros para el grupo control y 16,14
milmetros para el grupo experimental, con una diferencia estadsticamente
significativa (p = 0,016) ( Tabla III ). La distancia media de la variable T-H fue 2,26
milmetros para el grupo control y -5,89 milmetros para el grupo experimental, con
diferencia significativa (p <0,001) ( Tabla IV ). No hubo correlacin entre las variables
MP-H y T-H. La distancia media de la variable PAS fue de 7 mm en el grupo
experimental y de 10 mm en el grupo control, con una diferencia estadsticamente
significativa (p <0,001) ( Tabla V ) (Machado Jnior & Crespo, 2012b). Existe una
correlacin positiva entre las variables MP-H y PAS (p = 0,0053) y T-H y PAS (p =
0,0286). Estas correlaciones slo se observaron en el grupo control ( Tabla VI ).
DISCUSIN

El inters en el estudio adicional de la deglucin atpica contina debido a muchas

brechas en la literatura sobre este tema. Los temas de estudio ms interesantes
incluyen la expansin de las clasificaciones de la deglucin (Peng et al., 2004, Ovsenik
et al., Bertolini et al.); Las causas de la deglucin atpica y sus consecuencias (Cheng
et al., 2002); Mtodos diagnsticos (Cayley et al., Bibby) en su inicio y mtodos de
tratamiento.

La deglucin es una funcin altamente coordinada y compleja, que requiere la

activacin de muchas estructuras anatmicas relacionadas con la lengua. La
insuficiente estimulacin funcional del sistema estomatogntico, especialmente la
lengua, puede evolucionar como el principal factor ligado a la persistencia de patrones
de deglucin infantiles / infantiles.

Una variedad de tcnicas instrumentales estn disponibles para diagnosticar la

deglucin atpica. Entre los mtodos que se han utilizado para el diagnstico durante la
fase oral de la deglucin se destaca la videofluoroscopia. Esta instrumentacin tiene
una disponibilidad limitada en la prctica dental, ya que el equipo es generalmente una
parte de los departamentos de radiologa de hospital. La evaluacin de las imgenes
obtenidas por videofluoroscopia implica evaluaciones bastante subjetivas (Cayley et al.,
Bibby y Peng et al., 2004), sin embargo, las mltiples vistas de las golondrinas,
involucrando las dimensiones frontal, lateral y coronal, Propiedades mecnicas de la
deglucin.

Telerradiografas son imgenes estandarizadas extraorales que se utilizan

rutinariamente como herramienta de diagnstico funcional ortodncico / ortopdico
(Kikyo et al.). La teleradiografa se ha utilizado en un gran nmero de estudios sobre el
crecimiento craneofacial (Cheng et al., 2002). A travs de este mtodo, las relaciones
espaciales entre el crneo, las vrtebras, la mandbula, el hueso hioides y el espacio
orofarngeo pueden ser fcilmente examinadas (Machado Jnior y Crespo, 2010; Kikyo
et al.). Hemos llevado a cabo la coleccin de fecha sobre la muestra entera en dos
ocasiones, en un intento de minimizar el error sistemtico.Se evalu si los datos
recogidos por el mismo examinador en dos momentos diferentes podran variar
significativamente. Sin embargo, no se encontr diferencia significativa entre las dos
mediciones, lo que confirma la consistencia intra-examinador del mtodo.

Es un hecho que la prueba clnica utilizada en la definicin del tipo de deglucin normal
o atpica tiene sus limitaciones y que el diagnstico final del tipo de deglucin tambin
se ha basado en la experiencia de cada examinador, evaluando la participacin de la
orbicular Msculos en la deglucin y otros componentes compensatorios. El sellado
perfecto de la cavidad oral, la contraccin del msculo masetero que ayuda a la
oclusin dental, necesaria para tragar, se observ en la deglucin
normal. Incompetencia y esfuerzo de los labios en los msculos periorales para ayudar
a tragar y, en algunos casos, derramar contenido de la comisura labial e interposicin
de la lengua para ayudar a la incompetencia labial sellado se han observado en la
adaptacin de la deglucin (Peng et al., 2003, 2004 , Bertolini et al., Malkoc et al.).

Este estudio radiogrfico evalu las relaciones entre los parmetros conocidos, pero
estas relaciones se utilizaron de una manera novedosa en que se correlacionaron con
deglucin normal y anormal. Adems de estudiar a un grupo normal, este estudio
tambin evalu a los pacientes con deglucin atpica: una condicin clnica bastante
prevalente que puede afectar el desarrollo orofacial, nutricional, esttico y psicosocial
(Cheng et al., 1988).

Dado que la deglucin es una funcin altamente compleja y coordinada, requiere la

activacin de muchas estructuras anatmicas relacionadas con la lengua. La
insuficiencia de la estimulacin funcional del sistema estomatogntico, especialmente
la lengua, podra ser el factor principal en la persistencia de la deglucin infantil (Peng
et al., 2003).

La relacin entre la morfologa craneofacial y los factores extrnsecos que influyen en el

desarrollo de la cara ha despertado gran inters entre los investigadores (Cayley et
al.). Empricamente se cree que en los casos de deglucin atpica existe una tendencia
a aumentar las dimensiones verticales de la cara, aunque esta posible alteracin no se
considera una causa o consecuencia de una deglucin atpica. Si este hecho fuera una
verdad absoluta y si la posicin del hueso hioides dependiera exclusivamente del tipo
facial, el hioides estara ms cerca del plano mandibular en la deglucin atpica en los
casos de rostros con tendencia al crecimiento vertical, factor que fue No se observ en
nuestros resultados. Aunque no pensamos correlacionar datos de maloclusin y
deglucin atpica, creemos que esta posibilidad es real, haciendo que esta posible
relacin merece ms estudios (Graber et al.).

Los estudios han investigado la influencia de la deglucin atpica en el patrn

craneofacial y en la morfologa mandibular, especialmente de las dimensiones
verticales de la cara, pero no hay consenso entre los investigadores (Cayley et al.,
Cheng et al., 2002;

La deglucin es una funcin compleja y coordinada, en la que intervienen un cierto

nmero de msculos, especialmente los msculos de la lengua, que comprenden los
msculos intrnsecos y los msculos extrnsecos (Peng et al., 2004).

Los msculos extrnsecos de la lengua (genioglossus, styloglossus, palatoglossus,

hyoglossus y geniohyoid) pueden tener su tono alterado. Esta posibilidad ya se ha
observado en estudios con ultrasonografa (Peng et al., 2003, 2004). Estos estudios
sugieren que en la deglucin atpica se incrementa la actividad del msculo geniogloso,
lo que explicara la baja postura de la lengua en la deglucin atpica. Tambin
menciona el geniohioideo y el miohioideo fue adecuado de la distincin de la deglucin
visceral.

Nuestros resultados no publicados muestran que la correlacin positiva avanzada de la

posicin radiogrfica del hueso hioides con el espacio areo slo en el grupo de la
deglucin normal. La observacin de este hecho nos lleva a creer que la va area
inferior en pacientes con deglucin atpica, En la postura de la lengua que conduce al
cambio en la posicin del hueso hioides. Quizs estos cambios pueden ser
responsables, en parte, del crecimiento de la superficie de la desviacin.

Se han estudiado alteraciones craneofaciales en nios con obstruccin respiratoria

durante los ltimos aos. Sin embargo, la ausencia de una relacin directa entre la
causa de la obstruccin respiratoria y su efecto en el crecimiento craneofacial (Paskay,
Adamidis y Spyropoulos, Cheng et al., 1988, Malkoc y otros, Machado Jnior y Crespo)
la literatura. La teora ms ampliamente aceptada es que la hipertrofia de las
amgdalas, que conduce a la obstruccin de la faringe, provoca respiracin bucal
(Paskay), con el nio alterando la posicin de los msculos orofaciales y de la
mandbula. Estos cambios, a su vez, influyen en la masticacin, la deglucin y la
fonacin, y conducen a alteraciones oclusales y esquelticas (Paskay y Kikyo et al.).

CONCLUSIN

Nuestros resultados muestran que la correlacin positiva avanzada de la posicin

radiogrfica del hueso hioides en el espacio de las vas respiratorias slo en el grupo de
la deglucin normal. La va area inferior en pacientes con deglucin atpica, causando
cambios en la postura de la lengua que conduce al cambio en la posicin del hueso
hioides.