VOLUMEN 31, No 2

JULIO 2013
Fecha de recepcin: 15/05/2012
Fecha de aceptacin: 23/04/2013

CASO CLNICO
clinical case

PRRIGO SIMPLE
INFANTIL RESUMEN
(PRURIGO DE Se denomina prrigo infantil a un grupo de patologas

HEBRA), cutneas de etiologa dudosa o desconocida, ca-

racterizadas por prurito intenso y lesiones papulosas

REPORTE DE
y/o vesiculares. Esta entidad, caracterstica de la
edad peditrica, se la ha descrito como una reaccin
alrgica producida por la picadura de insectos, de
CASO Y REVISIN difcil control y con brotes frecuentes y sucesivos
que por lo general se autolimitan en el tiempo. Es

BIBLIOGRFICA frecuente encontrar un grupo de ppulas y vesculas

DR. JORGE CAZAR RUIZ*
*Mdico Pediatra, Hospital Moreno Vsquez, Gualaceo-
Ecuador. Tutor Posgrado de Pediatra FFCCMM.
Conflicto de intereses: El autor declara no
haber conflicto de intereses.
pruriginosas localizadas preferentemente en ante-
brazos, abdomen, rea lumbar, glteos, muslos y
piernas, que afecta en su mayora a nios entre los
dos y diez aos de edad.
Se presenta el caso de un nio de 6 aos con alte-
racin de su estado nutricional, hospitalizado por
presentar lesiones papulosas, pustulosas, con costras
melicricas y ampollas a nivel de cara y miembros
superiores, las mismas que han evolucionado con
periodos de exacerbacin y remisin desde hace
dos aos. Al momento del ingreso se realizaron
exmenes e interconsultas correspondientes, llegando
al diagnstico de Prrigo de Hebra. Se instaur el
tratamiento respectivo y el nio fue dado de alta a
los 14 das en mejores condiciones.
DeCS: prrigo simple infantil, ppula del prrigo,
clasificacin, etiologa, fisiopatologa, prevencin &
control, rehabilitacin.

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 SIMPLE CHILD PRURIGO (PRURIGO OF HEBRA), A CASE REPORT
AND LITERATURE REVIEW.
SUMMARY
Child prurigo is known as a group of skin diseases of doubtful or unknown etiology, characterized by
intense pruritus and papular and/or vesicular lesions. It has been described as an allergic reaction caused by
the bite of insects; characteristic of the pediatric age, which is difficult to control, with frequent and
successive outbreaks that usually are self-limiting in time. It is common to find a group of pruriginous
papules and vesicles of preferential location at forearms, abdomen, lumbar area, buttocks, thighs and legs,
which affects mostly children, ages two and ten.

This is the case of a six-year-old child with impaired nutritional status, who was hospitalized due to papular
and pustular lesions, with melicerica scabs and sores at the level of face and upper limbs, with periods of
exacerbation and remission the last two years. At the time of admission, tests and corresponding intercon-
sultations were performed, being diagnosed with Prurigo of Hebra; appropriate treatment was performed
and 14 days later, patient was discharged in better condition.

Keywords: simple child prurigo, prurigo of Hebra, malnutrition, children.

DeCS: simple child prurigo, papule of prurigo, classification, etiology, pathophysiology, prevention &
control, rehabilitation.

INTRODUCCIN o roncha de curso bifsico que evoluciona a ppula

o grupo de ppulas y vesculas pruriginosas, de lo-
calizacin frecuente en antebrazos, abdomen, rea
El trmino prrigo deriva del latn: pruire, que
lumbar, glteos, muslos y piernas(2, 4).
significa prurito. Se clasifica en agudo, subagudo y
crnico; existiendo otras formas descritas como:
En nuestro medio son frecuentes las afecciones
Prrigo del Embarazo, Nodular, Besnier, Pigmentoso,
dermatolgicas debido a picaduras de insectos,
Hutchinson, Sutton, Actnico(1).
por lo que es importante que todos los profesionales
de la salud sean capaces de manejar acertadamente
El prrigo infantil agudo, tambin llamado urticaria
estos casos.
papular, es el prrigo ms frecuente en nios. Se
presenta en su mayora durante los tres primeros
El prrigo simple infantil se conoca antes como
aos de vida, afectando predominantemente a las
prrigo de Hebra y es definido como un tipo de
clases socioeconmicas bajas. Durante aos se
prrigo agudo caracterstico en nios con eczema
enunciaron distintas hiptesis en cuanto a su etio-
atpico y lesiones liquenificadas crnicas. Clnica-
loga; sin embargo, en la actualidad existe consenso
mente, la lesin inicial del prrigo de Hebra es una
respaldado por evidencias clnico-epidemiolgicas,
roncha, con frecuencia coronada por un punto
etiolgicas, histopatolgicas e inmunolgicas que
oscuro central que puede rodearse de una vescula
consideran al prrigo como una reaccin de hiper-
que luego de algunas horas se transforma en una
sensibilidad a picaduras de diferentes insectos(1, 2, 3).
ppula que puede escoriarse o sobreinfectarse por
rascado, apareciendo costras melicricas. Las ppulas
Esta patologa se caracteriza por prurito intenso de
persisten alrededor de una semana y se agregan
difcil control con brotes frecuentes y sucesivos au-
sucesivamente nuevas lesiones, siendo una patologa
tolimitados en el tiempo; no debe ser confundida
recidivante que se atena con la pubertad(5, 6).
con alergia a los alimentos. Se observa una erupcin

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CASO CLINICO
Nio de 6 aos 5 meses procedente y residente de
Paccha (Provincia del Azuay) y estudiante. Presenta,
hace 2 aos aproximadamente, lesiones papulosas,
pustulosas con costras melicricas y ampollas a
nivel de cara, sintomatologa que ha permanecido
con periodos de exacerbacin y remisin. Quince
das antes del ingreso se suma edema a nivel de
cara que ocluye los prpados, costras hemticas y
melicricas en cara, antebrazos y manos, adems
de prurito intenso. Ha recibido medicacin sin en-
contrar mejora. Fue ingresado en el HVCM, donde,
Fig. N 1. Fotografas en el momento del ingreso *
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luego de realizar exmenes complementarios, se
lleg al diagnstico de Prrigo de Hebra. Se instaura
tratamiento y el nio fue dado de alta a los 14 das
en mejor condicin.
Dentro de los antecedentes patolgicos el nio
present hace dos aos mculas, ppulas, pstulas
y costras hemticas en regin facial; recibe mltiples
tratamientos a base de cremas y jarabes que no
mejoraron su sintomatologa. Hace 8 meses fue
hospitalizado durante diez y siete das con diagnstico
de celulitis. Adems, sus padres son alcohlicos
crnicos.
EXAMEN FSICO
FR: 30/minuto, FC: 120/minuto, Saturacin O2:
91%, T: 36.4 oC. Peso: 16 Kg. Talla: 111 cm
(IMC: 12.98= percentil -2= Desnutricin). Apariencia
General: mala. Cabeza: edema a nivel de cara.
Piel: lesiones papulosas, pustulosas, costrosas y
ampollas a nivel de cara, antebrazos y manos; m-
culas hiperpigmentadas a nivel de piernas. Ojos:
edema palpebral importante que impide la oclusin
ocular y la valoracin de reflejos pupilares. Boca:
piezas dentarias en mal estado de conservacin e
higiene. Abdomen: simtrico, blando, depresible,
Fig. N 2. Fotografas al momento del alta hospitalaria **
no doloroso, con presencia de hepatomegalia de
4 cm por debajo del reborde costal, de consistencia
firme y bordes regulares; RHA ++/++. Regiones n-
guino-genital y anoperineal: sin alteracin. Extre-
midades: edema de antebrazos y manos (Figura
1).
El diagnstico de ingreso fue una celulitis versus
una lepra lepromatosa. Con objetivo de establecer
un diagnstico diferencial con enfermedades neo-
plsicas, infecciosas y otras que puedan dar lugar
a lesiones en la piel, se solicitaron los siguientes
exmenes:
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l Biometra: leucocitos: 4662, neutrfilos: 11.44%,
linfocitos: 30.50%, monocitos: 51.94%, basfilos:
0.24%, eosinfilos: 6.01%, hemoglobina: 11.72
gr/dl, hematocrito: 36.4%, plaquetas: 121.000,
PCR: 17.49 mg/L, protenas: 7.56 gr/dl, albmina:
2.2, globulina: 5.36, fosfatasa alcalina: 356, GGT:
236, ASAT: 290 U/L, ALAT: 160 U/L, glucosa:
100 mg/dl, calcio: 8.34 mg/dl.
l Radiografa de trax: normal.
l Ultrasonido: hgado homogneo, aumentado de
tamao, 10 cm crneo-caudal y 13 cm antero-
posterior, sin lesiones focales. Bazo impresiona
aumentado de tamao, 10x4.7 cm, con ndice
esplnico de 200.
l Hemocultivos e identificacin de Hansen en se-
crecin nasal: negativo.
l Biopsia de piel por incisin: se reconoce epitelio
papilomatoso adelgazado y dermis que muestra
en todo su espesor infiltrado mononuclear difuso,
con abundantes linfocitos, algunos mononucleares
y ocasionales eosinfilos de preferencia perivascular.
Diagnstico Prrigo de Hebra. (Figura 3).
INTERCONSULTAS
Psiquiatra: maltrato infantil + severa negligencia
de padres; alcoholismo severo de padres y precaria
Fig. N 3. Biopsia de piel: epitelio papilomatoso adelgazado y dermis con infiltrado mononuclear difuso y abundantes linfocitos.
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situacin socio-econmica familiar. Oftalmologa:
conjuntivitis bacteriana. Infectologa: recomienda
tratamiento antibitico con clindamicina ms gen-
tamicina y biopsia de piel.
Tratamiento recibido: cetirizina, clindamicina,
gentamicina, tobramicina oftlmica,
DISCUSIN
En dermatologa existen algunos sinnimos utilizados
para el prrigo infantil, como prrigo simple agudo,
prrigo por insectos, prrigo por ectoparsitos,
prrigo de Brocq, prrigo de llegada, urticaria
papular, liquen urticado, estrfulo(7, 8). Anteriormente
algunos autores lo definan como Prrigo de Hebra,
debido a que los primeros casos fueron reportados
por Hebra y Kaposi(9).
El prrigo infantil agudo afecta a las clases socioe-
conmicas ms desprotegidas. Se menciona una
prevalencia mayor en varones que en mujeres con
una relacin 3 a 2, y, un aumento de casos en las
zonas tropicales, especialmente en los meses de
primavera y verano(10).
Actualmente se considera al prrigo agudo como
una reaccin de hipersensibilidad a picaduras de di-
ferentes insectos, del gnero de los artrpodos,
clase insecta o hexpoda; entre estos tenemos a
orden dipteria (mosquitos, zancudos, moscas, mos-
cardones), orden Hemptera (chinches, Cimex lec-
tularius), orden Siphonaptera (pulgas, Pulex irritans),
orden Hymenptera (abejas, avispas, hormigas)(1, 2,
3, 11, 12, 13).
En nuestro medio los insectos que pueden causar
prurigo son en su mayora el chinche (Cemex lectu-
larius) que produce la Cimiasis, la pulga (Pulex
irritans) que ocasiona la puliciasis y los zancudos y
mosquitos (Culicidae). En un estudio realizado por
Mac Farlane y Mechulan se determin que los mos-
quitos son los insectos que con mayor frecuencia
producen prrigo en los nios, correlacionando las
pruebas intradrmicas con el diagnstico de aler-
gia(14).
La presentacin clnica de las lesiones va a depender
del tipo de paciente y la calidad del inculo. La pre-
valencia disminuida en los primeros meses de vida
puede estar explicada porque a esta edad no se ha
adquirido una sensibilizacin especfica a los antgenos
de insecto. As mismo, la disminucin de la preva-
lencia en nios mayores y su desaparicin hacia la
vida adulta se correlaciona con una desensibilizacin
producida por picaduras repetidas(2, 15).
Adems de las picaduras de insectos se han asociado
como factores agravantes del prrigo, la hipersen-
sibilidad del husped, infeccin por parsitos, focos
infecciosos presentes (amgdalas, dientes, bronquios),
desnutricin, mala higiene y automedicacin. Factores
de orden psicolgico tambin han sido descritos,
pues la piel es un rgano erctil cuya reactividad
puede estar aumentada por la tensin emocional
(1, 16).
Los alrgenos presentes en la saliva de los insectos
inducen una sensibilizacin de la persona con for-
macin de anticuerpos especficos. La intensidad
de la reaccin originada por la picadura depender
de si el paciente ya ha estado previamente expuesto
al insecto y de la capacidad del husped de
responder al estmulo antignico. Los nios con
prrigo simple infantil tienden a presentar episodios
recurrentes durante el ao, con predileccin especial
en las pocas de primavera y verano(16, 17).
En la fase de hipersensibilidad precoz las lesiones
tempranas se deben a una respuesta de hipersensi-
bilidad tipo I causada por la liberacin de IgE e his-
tamina, que clnicamente se manifiesta con edema
vasomotor de la dermis y habones. La histamina
desencadena la triple respuesta de Lewis: vasodila-
tacin (eritema), aumento en la permeabilidad
capilar (edema) y reflejo axnico. Posteriormente
se produce la fase de hipersensibilidad tarda o tipo
IV, mediada por linfocitos T, complejos inmunes
(IgM) y complemento; se produce un infiltrado lin-
fohistioctico y vasculitis, siendo la lesin clsica la
ppula (lesiones tardas). Existen lesiones a distancia
por efecto directo de la picadura y por un fenmeno
de sensibilizacin; adems, despus de repetidas
exposiciones al alrgeno del insecto, se crea tolerancia
inmunitaria(7, 18).
Actualmente, las manifestaciones clnicas del prrigo
de Hebra coinciden mucho con las mencionadas
en los textos antiguos; la lesin inicial es una
roncha, de curso bifsico, con frecuencia coronada
por un punto oscuro central y rodeado por una ve-
scula. Tras algunas horas se forma una ppula que
puede escoriarse o sobreinfectarse por rascado.
Las ppulas persisten alrededor de una semana y
se agregan sucesivamente nuevas lesiones (usual-
mente no ms de diez o veinte), no confluentes,
firmes y brillantes; las lesiones que involucionan
pueden dejar cicatrices hipo o hiperpigmentadas.
Es caracterstica del prrigo agudo la presencia de
lesiones en distintos estadios, localizadas preferen-
temente en zonas que no estn cubiertas como las
regiones extensoras de extremidades y tronco que
se acompaan de prurito intenso y suelen respetar
el rea genital, perineal y axilar. La enfermedad
evoluciona en ciclos de intervalos irregulares (entre
dos a cuatro semanas) y vara con los cambios am-
bientales. En ocasiones, al existir nuevas picaduras
en otras zonas, reaparecen brotes de ppulas o ha-
bones donde previamente haban existido, esto
particularmente en nios atpicos o sensibilizados
a determinados antgenos del artrpodo, o con le-
siones liquenificadas crnicas(1, 17, 19).
En la mayora de nios no existen sntomas sistmicos
acompaantes, sin embargo, por las caractersticas
de las lesiones se podra pensar en patologas
crnicas o infecciosas.
El diagnstico diferencial del prrigo de Hebra se
realiza con la urticaria, escabiosis, varicela., pediculosis
corporis, sndrome de Gianotti-Crosti, dermatitis
herpetiforme, liquen plano, acropustulosis de la in-
fancia y dermatitis atpica(20).
La historia clnica y la valoracin fsica son esenciales
para el diagnstico, siendo fundamental su correla-
cin con los datos epidemiolgicos. Debemos sos-
pechar este diagnstico en nios que estn en con-
tacto con perros, gatos, mosquitos, zancudos, chin-
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ches, etc(21). Entre las complicaciones que pueden CONCLUSIONES
presentarse estn el imptigo, foliculitis, celulitis,
linfangitis y reacciones anafilcticas.
En el paciente, luego de realizar los exmenes e in-
terconsultas correspondientes, se diagnostic de
El pilar fundamental del tratamiento es evitar el
Prrigo de Hebra. Durante su permanencia hospi-
contacto con insectos o animales portadores utili-
talaria recibi tratamiento antibitico debido a la
zando repelentes, toldos y fumigando las viviendas.
impetiginizacin de sus lesiones papulares. Tambin
En principio, se controlar el episodio agudo con
se efectu un trabajo interdisciplinario para mejorar
antihistamnicos sistmicos como la loratadina (5-
su condicin socioeconmica y cultural; comenzando
10 mg/da), cetirizina (2.5-5 mg/da), hidroxicina
con sus padres, que fueron ingresados a centros
(2 mg/Kg/da, repartidos en 3 a 4 dosis); otra alter-
especializados para iniciar el tratamiento de alco-
nativa son los corticoides tpicos, como la hidro-
holismo. El Psiclogo infantil y Psiquiatra de la insti-
cortisona al 1 %. En ocasiones pueden ser necesarios
tucin brindaron apoyo en el rea psicoafectiva.
los antibiticos sistmicos y, en caso de existir
pocas lesiones sobreinfectadas, se puede usar crema
A los 14 das y sin existir complicaciones el paciente
de mupirocina en tres aplicaciones diarias durante
fue dado de alta en mejor condicin con una favo-
7 a 10 das(19, 21).
rable evolucin de sus lesiones, como lo demuestran
las imgenes de la figura No. 2.
A manera de profilaxis, algunos autores recomiendan
la ingestin de tiamina (75-150 mg/d) que al excre-
NOTA: existi el consentimiento informado de la
tarse por el sudor produce un olor desagradable
madre para la publicacin de las fotografas en el
para el insecto(22, 23).
presente trabajo.

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