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ANATOMIA DE LA LARINGE: CARTILAGOS.

Cartlago epigltico o epiglotis.

Cartlago tiroides.

Cartlago cricoides.

Cartlagos aritenoides.

Cartlagos accesorios.

Osificacin de los cartlagos larngeos.

La laringe es un rgano hueco, mvil, con forma cilndrica tubular, en el que desde
el punto de vista embriolgico, anatmico y quirrgico se han de distinguir dos partes:
- El tubo larngeo fibroelstico, que comunica la faringe con la trquea, que est
recubierto de mucosa como todas las cavidades huecas del cuerpo. Tiene un papel de
esfnter gracias a los CA y sus msculos y est mantenido por el CC.
- Externamente, la membrana fibroelstica que lo conforma, est rodeada de partes
duras que constituyen el aparato tiro-hioideo. Este armazn est constituido por
cartlagos, que vienen a ser su esqueleto, y partes blandas, msculos y ligamentos,
que unen entre s los cartlagos y los dan movimiento. Todas estas estructuras
permiten su sujecin y su movilidad.
El interior del tubo larngeo presenta engrosamientos de su masa fibroelstica, que
determinan una serie de relieves caractersticos, siendo los ms importantes: el
ligamento tiro-aritenoideo superior que forma la banda ventricular, el ligamento tiro-
aritenoideo inferior que forma la CV y el cono elstico que delimita la subglotis. Estos
elementos son bilaterales, estn recubiertos de una capa muscular, msculos tiro-
aritenoideo e inter-aritenoideo, y forman un anillo completo rodeando el tubo
fibroelstico. Esta disposicin de la musculatura intrnseca de la laringe, permite a la
glotis funcionar como un micrfono, funcin que es fundamental.
Dimensiones del desfiladero larngeo. Vara con la edad, por lo que est en funcin
de sta:
- Al nacimiento 4-5 mm; a los 6 meses, 6mm; a los 18 meses, 7 mm; a los 4 aos,
8 mm; a los 7 aos, 9 mm; 14 aos, 10 mm.
- Mujer adulta 11-12 mm. Hombre adulto 12-13 mm.

CARTLAGO EPIGLTICO O EPIGLOTIS.


Impar, fibroelstico, en situacin medial, forma el esqueleto cartilaginoso de la
epiglotis.
Situado en la parte ntero-superior de la laringe, por detrs del CT y de la
membrana tiro-hioidea, alojado en el interior de un repliegue mucoso transversal que
va desde la base de la lengua hasta el orificio superior de la laringe.
Tiene el aspecto de una lmina de forma oval con eje mayor vertical, ms largo que
ancho, terminando por abajo mediante una lmina afilada llamada cola de la epiglotis.
Se le suele comparar a una hoja provista de peciolo. Su coloracin es amarillenta, de
unos dos milmetros de grosor en su parte media y ms delgado en sus bordes.
Es elstico y flexible, muy mvil y deformable. Est doblemente incurvado, de tal
forma que su cara posterior es, de arriba abajo, convexa por arriba cerca de su borde
superior y cncava por abajo, su cara anterior presenta una configuracin inversa. Su
orientacin es oblicua hacia abajo y hacia delante.
Sus dos caras, anterior y posterior, son irregulares y presentan a cada lado de la
lnea media numerosas fositas ms o menos grandes, que se corresponde con
glndulas perforadas por agujeritos para vasos y nervios: depresiones glandulares.
La cara posterior est tapizada de mucosa larngea.
La cara anterior, convexa transversalmente, libre en su mitad superior, est tapizada
por mucosa y mira hacia la base de la lengua.
La mucosa de la lengua se contina para recubrir la cara anterior de la epiglotis,
formando tres repliegues que se denominan repliegues gloso-epiglticos de los que
uno es medio y los otros dos laterales. La mucosa de la cara anterior es poco
adherente al cartlago por lo que se edematiza con relativa facilidad. Puede ser el
asiento de quistes mucoides voluminosos que durante mucho tiempo pueden
permanecer silentes. En su mitad inferior guarda relaciones con el hueso hioides, la
membrana tiro-hioidea y el CT del que est separado por el espacio hio-tiro-epigltico.
Su cara posterior o larngea mira directamente a la cavidad larngea y est
directamente recubierta por la mucosa de la larngea. La mucosa de esta cara
est muy adherida al cartlago y presenta glndulas mucosas diseminadas por su
corion. Estas glndulas pueden ser el origen de quistes yuxta-epiglticos de retencin.
El pie de la epiglotis en esta cara presenta en su lnea media un saliente triangular
denominado rodete o tubrculo epigltico de Czermack, que puede dificultar en la
laringoscopia la visualizacin de la comisura anterior de las CV. El pie de la epiglotis, a
los dos lados, se prolonga hacia abajo mediante el ligamento tiro-epigltico, grueso y
resistente, que amarra la epiglotis a la escotadura del CT. El pie de la epiglotis se
prolonga con la extremidad anterior de las bandas ventriculares sin un lmite neto.
El borde superior est libre y es redondeado, incurvado ligeramente hacia delante,
tiene una hendidura media ms o menos acentuada segn los individuos.
Los bordes laterales son convexos por fuera e irregulares en su porcin libre, se
prolongan a cada lado mediante los repliegues faringo-epiglticos que terminan en la
pared faringea lateral. Otro repliegue bilateral termina en el borde externo del cartlago
aritenoides y es el repliegue arteno-epigltico que limita por fuera el orificio superior
de la laringe.
En la parte media, cada borde lateral da insercin al fascculo epigltico del msculo
estilo-farngeo, estando el repliegue faringo-epigltico ocupado por este
fascculo. Este cartlago es poco importante para el acto fonador, su funcin es la de
levantarse durante la respiracin y bajarse durante la deglucin, para permitir que el
alimento pase al esfago e impedir que pase a la glotis.

CARTLAGO TIROIDES.
Debe su nombre a su situacin y a su forma, estando situado como un baluarte
protector delante y lateralmente de los rganos fundamentales de la fonacin.
Est situado por encima del arco cricoideo sobre el que reposa y al que est unido
por la membrana crico-tiroidea. Igualmente se encuentra situado por debajo del hueso
hioides del que se suspende mediante la membrana tiro-hioidea que los une.
Est constituido por dos lminas cuadradas de cartlago hialino, denominadas placas
o lminas laterales, fusionadas por delante en la lnea media formando un ngulo
diedro, que se denomina ngulo tiroideo por fuera y escotadura tiroidea por dentro.
Este ngulo vara con la edad y el sexo, es ms abierto en el nio que en el adulto y
ms abierto tambin en la mujer que en el hombre: 80 a 90 en el hombre y 110 a
120 en la mujer. La magnitud del ngulo que forman las dos placas del cartlago
determina ciertas propiedades de la voz.
Se pueden diferenciar en el dos caras, anterior y posterior, y cuatro bordes, superior,
inferior y dos laterales.

Cara anterior.
Mira hacia adelante, hacia afuera y un poco hacia abajo. En su lnea media
presenta un borde anguloso que se corresponde con el ngulo de unin de las dos
placas tiroideas. Este relieve es ms acusado en su parte superior que en su parte
inferior. En su parte superior forma la nuez de Adan o tubrculo tiroideo, que vara
mucho segn los sujetos: no existe en el joven y es ms prominente en el hombre que
en la mujer. Externamente, el tubrculo bajo la piel hace ms o menos relieve entre los
msculos tiro-hioideos y esterno-tiroideos derechos e izquierdos, es decir, en el ngulo
lonsngico intermuscular superior del cuello.
Esta cara, a cada lado de la lnea media, presenta una superficie plana o bien algo
excavada en su parte superior, tanto ms cuanto ms relevante es la nuez. Su
superficie es mayor en longitud que en altura. Prxima al borde posterior tiene una
cresta lineal y oblicua de arriba a abajo y de atrs hacia adelante, denominada cresta
oblicua. La cresta oblicua es ms o menos relevante segn los individuos y termina por
arriba y por abajo en los bordes del cartlago formando los tubrculos superior e
inferior.
La cresta oblicua y sus dos tubrculos marginales dan insercin en su vertiente
anterior al msculo tiro-hioideo y en su vertiente posterior al msculo esterno-
tiroideo. La creta oblicua divide la cara antero-externa del CT en dos vertientes
desiguales. Una anterior ancha, est recubierta en casi su totalidad por el msculo tiro-
hioideo. A veces, cerca de la cresta oblicua, pero siempre ms cerca del borde superior
que del inferior, hay un orificio vascular llamado agujero tiroideo por el que pasa una
arteriola procedente de la arteria larngea superior, est destinada al msculo tiro-
hioideo. El agujero tiroideo est siempre oculto por el borde posterior del msculo
esterno-tiroideo. La otra vertiente es la posterior, ms estrecha, que da insercin al
fascculo tiroideo del constrictor inferior de la faringe.

Cara posterior.
Mira hacia atrs y hacia adentro. En su lnea media presenta el ngulo entrante del
CT, o diedro tiroideo. Este ngulo da insercin al ligamento tiro-epigltico, a los
ligamentos tiro-aritenoideos superior e inferior y a los msculos tiro-
aritenoideos. Lateralmente su superficie es plana y lisa, recubierta de mucosa farngea
y corresponde a los desfiladeros faringo-larngeos o senos piriformes. Inmediatamente
por debajo de la base del cuerno superior y de la escotadura que lo precede, la cara
posterior de la placa tiroidea da insercin al fascculo tiroideo del msculo estilo-
farngeo y al fascculo larngeo del periestafilino, en su cuarto inferior da tambin
insercin al msculo crico-tiroideo.

Borde superior.
El borde superior es redondeado y liso, casi horizontal, presentando en la lnea
media una gran escotadura en forma de V, cuyo ngulo inferior apunta a la nuez y se
denomina hendidura tiroidea. Esta hendidura es ms acentuada en el hombre que en
la mujer. Un poco por encima y por detrs del tubrculo superior de la cresta oblicua,
el borde superior presenta otra hendidura lateral, limitada por detrs por la base del
cuerno superior. Esta hendidura da insercin a los msculos faringo-estafilino y estilo-
farngeo, adems da paso a la arteria larngea superior.
A lo largo de este borde se inserta la membrana tiro-hioidea.
Borde inferior.
El borde inferior es horizontal, irregular, ligeramente sinuoso, ms corto y ms
delgado que el superior, a veces cortante. En la unin de su tercio posterior con sus
dos tercios anteriores presenta un relieve subyacente, o tubrculo inferior de la cresta
oblicua: es el tubrculo marginal del cartlago tiroides, sobre el que se inserta el
constrictor inferior de la faringe.
En este borde se inserta la membrana crico-tiroidea y en sus partes laterales los
msculos crico-tiroideos.
Bordes posteriores.
Los bordes posteriores son gruesos, redondos, discurren en direccin casi vertical, si
bien con una ligera incurvacin de concavidad posterior. Cada unos de los dos bordes
se prolonga hacia arriba y hacia abajo mediante una pequea prominencia cilndrica
llamada cuerno del cartlago tiroides y que son dos superiores y dos inferiores.
Los cuernos superiores, o grandes cuernos, son ms largos que los inferiores. Miden
en torno a 10 a 15 mm. No estn situados en el mismo plano que la placa lateral, sino
que se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro. Su cima es redondeada y
est situada en un plano ms interno que las extremidades posteriores de los cuernos
mayores del hioides. Dan insercin al ligamento tiro-hioideo lateral.
Los cuernos inferiores o pequeos cuernos, son muy cortos, no sobrepasan los 6-7
mm de longitud, cilndricos, ligeramente aplanados transversalmente, incurvados hacia
adelante y hacia adentro. En su cima presentan, en su vertiente interna, una pequea
carilla articular que se articula con la cara articular inferior del CC, formando la
articulacin crico-tiroidea.
Los bordes posteriores del CT, as como la vertiente posterior de los cuernos, dan
insercin a la aponeurosis perifarngea. Adems, el borde posterior del cuerno inferior
da insercin al constrictor inferior de la faringe.

CARTLAGO CRICOIDES.
Es impar, situado en la parte inferior de la laringe, siendo el ms inferior de los
cartlagos de la misma. Constituye la base o pedestal de la laringe, por lo que tambin
se le ha denominado cartlago basal de Ludwig.
Robusto y fuerte, formado de cartlago hialino, tiene forma de anillo tipo sello pero
con el sello orientado hacia atrs. Es por tanto ms ancho par atrs que por delante. El
orificio inferior del anillo es casi circular y mide 18-20 mm de dimetro. El orificio
superior es oval, siendo su eje mayor oblicuo de arriba a abajo y de atrs hacia
adelante. Su dimetro antero-posterior vara de 20 a 25 mm. La cavidad que delimita
el CC se va haciendo ms estrecha poco a poco de abajo hacia arriba.
Est unido al primer anillo traqueal mediante la membrana cricotraqueal y, a veces,
pueden estar los dos cartlagos unidos lateralmente. Por arriba se articula con el CT y
con los CA.
En el CC se diferencia dos partes: una anterior o arco cricoideo y otra posterior o
lmina o sello cricoideo.

Arco cricoideo.
Comprende la parte anterior y lateral del cartlago. Aumenta su altura y grosor de
adelante a atrs. En la lnea media sus dimensiones son de 5-7 mm de altura y de 3-4
mm de grosor.
La superficie exterior del arco es convexa y presenta en su lnea media un pequeo
relieve denominado tubrculo cricoideo. Por fuera del tubrculo, a cada lado, estn las
reas de insercin de los msculos crico-tiroideos. Lateralmente, en la unin del arco
con el sello, hay una pequea eminencia que corresponde a la cara o faceta articular
inferior, plana, mediante la cual este cartlago se articula con el cuerno inferior del CT.
La superficie interior es cncava, lisa y uniforme.
Su borde inferior es irregular, redondo y horizontal. En su lnea media presenta un
relieve ms o menos aparente que se corresponde con el lmite inferior del tubrculo
cricoideo y que se denomina pico del cricoides. Lateralmente a cada lado del pico
presenta otro relieve ms acentuado que el pico sobre el que se insertan las fibras ms
inferiores del fascculo cricoideo del msculo constrictor inferior de la faringe. Estos
bordes inferiores lateralmente pueden estar unidos al primer anillo traqueal. Entre el
pico, en situacin medial, y los relieves laterales, este borde inferior hace una
hendidura ms o menos acentuada.
El borde superior est muy inclinado oblicuamente hacia arriba y hacia atrs. Es
redondeado y mucho ms regular que el inferior. Su grosor aumenta de delante hacia
atrs. Su parte anterior media da insercin a la membrana crico-tiroidea y sus partes
laterales a los msculos crico-tirodeos laterales y a los fascculos cricoideos de los
msculos estilo-farngeos.
El arco cricoideo, o ms exactamente la depresin intercrico-tiroidea subyacente, son
referencias importantes en la traqueotoma.

Lmina o placa cricoidea.


Su aspecto es el de una placa hexagonal irregular y dispuesta simtricamente
con relacin a la lnea media.
Mide unos 20-25 mm de altura, un poco menos en la mujer, y su grosor, en su parte
central, es de 5 mm, disminuyendo progresivamente del centro a la periferia.
En su cara posterior presenta en la lnea media un relieve o cresta blanda vertical
que se denomina cresta media y sobre la que se inserta el ligamento crico-esofgico, o
ligamento suspensorio del esfago de Gilette, formado por una lmina fibroelstica de
la que nacen las fibras musculares longitudinales del esfago. A cada lado de la cresta
media hay una excavacin o fosita, ms profunda por arriba que por abajo,
insertndose en su mitad inferior los msculos crico-aritenoideos posteriores.
La cara anterior es cncava, lisa y uniforme. En su tercio superior est deprimida,
formando un desfiladero vertical, est tapizada por mucosa subgltica.
El borde inferior es redondeado, presenta una hendidura central con dos surcos
laterales. Da insercin a la lmina traqueal.
El borde superior es ms corto que el inferior. Presenta una hendidura media en la
que se inserta el ligamento yugal y que se corresponde con el borde inferior del
msculo ari-aritenoideo. Por fuera de esta hendidura el borde superior se engruesa
notablemente y se hace oblicuo hacia adelante y hacia abajo, presentando a este nivel
una cara articular convexa. Esta cara articular tiene forma elptica, mira hacia arriba,
hacia fuera y un poco hacia adelante, es la faceta o superficie articular superior que se
articula con la faceta inversamente conformada de la base del CA.
Entre las facetas articulares superior e inferior, la cara lateral del CC es escotada.

CARTLAGOS ARITENOIDES.
Son dos pequeos cartlagos hialinos, bilaterales y simtricos, dispuestos a
ambos lados de la lnea media. Est situado por encima de la lmina del cricoides
sobre la que se apoyan y con la que se articulan.
Tienen forma piramidal, triangular, con su base inferior y su vrtice superior. Miden
unos 15 mm de alto. En su mitad inferior se reconocen perfectamente las tres caras de
la pirmide, mientras que en su mitad superior son muy delgados casi laminares.
En cada aritenoides se pueden considerar anatmicamente una base, un vrtice y
tres caras.
Cara posterior: es escavada y lisa, da insercin al msculo ari-aritenoideo.
La cara interna: es triangular, casi vertical y estrecha. Se retrae progresivamente
de abajo a arriba, estrechndose tanto por arriba, que a partir de su mitad superior es
tan solo un borde ms que una autentica cara, en el que se inserta el ligamento
ariteno-epigltico. Plana y lisa est recubierta de mucosa. Se corresponde con la
hendidura interaritenoidea, o glotis intercartilaginosa.
Cara antero-externa. Es convexa en su conjunto. Surcada por una cresta
cartilaginosa de concavidad interna, que comienza por arriba mediante un
pequeo surco cnico, situado en la unin del tercio superior con los dos tercios
inferiores del borde interno, y que termina hacia el ngulo ntero-inferior o apfisis
vocal. A esta cresta se la denomina cresta de Luschka o cresta arcuata. Esta cresta
limita, junto con el borde inferior del cartlago, una depresin denominada la fosita
hemisfrica, en la cual se aloja un conjunto glandular compacto adherido al cartlago.
Por encima de la fosita hemisfrica, esta cara tiene forma triangular y es ligeramente
convexa. Con frecuencia en su extremo superior presenta una pequea eminencia
redondeada, o piramidal triangular, llamada colculus.
Por debajo de la fosita hay una depresin ovalada, de eje mayor oblicuo hacia arriba,
hacia fuera y hacia atrs y que se denomina fosita ovalada o fosa oblonga, a nivel de la
cual se fija la capa interna del msculo tiro-aritenoideo o msculo de la cuerda vocal.
La base del cartlago tiene forma triangular. En su vertiente posterior posee una
faceta articular elptica, de eje mayor con direccin oblicua de adelante a atrs y de
dentro hacia fuera, y que se articula con la cara articular superior del cartlago
cricoides.
La base posee dos apfisis. La apfisis muscular, o proceso muscular, es la ms
voluminosa y pstero-externa. La otra es la apfisis vocal, de menor tamao y
ms alargada, entero-interna, ms o menos afilada y situada en la unin de la cara
interna y la base.
La apfisis muscular presenta un diseo para dar insercin a dos msculos
antagonistas, los msculos crico-aritenoideos. Tiene un aspecto prismtico, irregular,
de extremidad suave y redondeada, se incurva hacia abajo y hacia adentro. Su cara
inferior est ocupada en gran parte por la faceta articular, es elptica y se corresponde
con el CC. Su cara ntero-externa da insercin al msculo crico-aritenoideo lateral o
anterior y su cara pstero-interna al msculo crico-aritenoideo posterior.
La apfisis vocal es larga y afilada, est situada en el tercio ntero-interno de la base
del cartlago, continuando la cara antero-externa donde se pierde la cresta arcuata. Su
cara interna se confunde con la cara interna del CA. Su extremo termina en punta,
dando insercin al extremo posterior del ligamento tiro-aritenoideo inferior que
discurre por el espesor de la CV, y a los fascculos internos del msculo tiro-
aritenoideo. Esta apfisis constituye la parte posterior cartilaginosa de la cuerda vocal
y no est recubierta ms que de mucosa, lo que explica que fcilmente pueda sufrir
traumatismos (ulcera de contacto, granulomas, etc.)
La cima, pex, o vrtice, est ligeramente truncada, incurvada hacia atrs y hacia
adentro, tallada a bisel, se articula con el cartlago corniculado de Santorini.

CARTLAGOS ACCESORIOS.
Son unos pequeos cartlagos fibroelsticos adjuntos a los aritenoides.
- Dos cartlagos corniculados o de Santorini. Estn constituidos por dos pequeos
ndulos cartilaginosos fibroelsticos, situados inmediatamente por encima de los CA,
reposando en su vrtice. Tienen forma cnica, ligeramente aplastados de arriba a
abajo, incurvados de atrs hacia dentro.
Su base reposa sobre la cima truncada del CA correspondiente. Un importante
ligamento en forma de Y, denominado crico-corniculado oligamento yugal, une ambos
cartlagos corniculados entre si. El ligamento se encuentra insertado en la cima de
stos y por abajo en medio del borde superior de la lmina cricoidea.
Hacen relieve en la mucosa larngea, en la periferia del orificio farngeo de la laringe,
denominndose a dichos relieves tubrculos de Santorini o tubrculos corniculados.
En el anciano estn casi siempre fusionados al cartlago aritenoides, siendo como
una prolongacin hacia arriba de este cartlago y formando en la lnea media un
crochet cartilaginoso denominado capitulum caritenoideum.
- Cartlago inter-aritenoideo, o cartlago de Luschka. Pequeo cartlago de
forma triangular, aplastado de adelante a atrs. Situado entre los dos aritenoides,
inserto en el ligamento crico-corniculado, en el punto de unin de las dos ramas
provenientes de cada cartlago corniculado. Su presencia no es constante.
- Dos cartlagos sesamoideos, inconstantes, son dos pequeos ndulos ovoides
cartilaginosos. Por su situacin son anteriores y posteriores.
Los sesamoideos anteriores estn situados en la escotadura tiroidea del CT. Se
encuentran en el espesor de los ligamentos tiro-aritenoideos inferiores.
Los sesamoideos posteriores son ms voluminoso que los anteriores y estn situados
un poco por encima y por fuera de los cartlagos corniculados. Estn insertos por
minsculos ligamentos al borde externo del cartlago aritenoides y al de Santorini.
- Dos cartlagos de Morgagni, o cuneiformes, o cartlagos de Wrisberg. Son dos, uno
derecho y otro izquierdo, cilndricos, situados por delante y por fuera de los CA y de los
de Santorini, inmersos en la masa del repliegue ari-epigltico al que confieren rigidez.
Tienen el aspecto de un pequeo ndulo cartilaginoso, cuneiforme, de unos 8 mm.
Su extremidad superior es redondeada, haciendo un relieve bajo la mucosa del
repliegue ariteno-epigltico. Este relieve se denomina tubrculo de Morgagni o
tubrculo cuneiforme. Su extremidad inferior, ms o menos afilada, se pierde a nivel
de la extremidad posterior de la CV.

OSIFICACION DE LOS CARTILAGOS LARINGEOS.


A partir de los 25 aos de edad los cartlagos de la laringe son invadidos por un
proceso de osificacin.
El CT es el primero en hacerlo, comenzando a los 20 aos, y luego enseguida, o a
veces simultneamente, lo hacen el cricoides y aritenoides, siendo el ltimo el de
Santorini.
El CT se osifica generalmente a partir de tres centros, dos laterales y uno medio. La
osificacin comienza siempre prxima al borde inferior de la placa tiroidea lateral,
inmediatamente por encima de la base del cuerno inferior, a partir del denominado
centro lateral. Se realiza a edad ms temprana en el hombre que en la mujer y es ms
extensa en el hombre que en la mujer.
El CC se osifica por medio de dos centros, uno posterior que aparece cerca del borde
superior de la placa cricoidea y otro anterior que es de aparicin ms tarda,
situndose en el arco tiroideo.
A los 65 aos la osificacin de la laringe est casi terminada, a veces incluso antes
de esta edad, si bien la calcificacin nunca es total, quedando reas de cartlago no
osificado.