Traqueostoma: Manual Multiprofesional.

Claudia Russell
Tracheostomy Practitioner
Addenbrookes Hospital
Cambridge

Basil Matta
Consultant Anaesthetist
Addenbrookes Hospital
Cambridge

Cambridge university press

Cambridge, New York, Melbourne, Madrid, Cape Town, Singapore, So Paulo
Cambridge University Press
The Edinburgh Building, Cambridge cb2 2ru, UK
First published in print format
isbn-13 978-1-841-10152-1
isbn-13 978-0-511-16585-6

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Captulo 1: anatoma y fisiologa del tracto respiratorio.
Lorraine de Grey.

Gran parte de los procesos de produccin energtica en nuestro

organismo se realiza por medio de procesos aerbicos, es decir, bajo
procesos que requieren de oxgeno.

La respiracin corresponde al proceso que permite la utilizacin de

oxgeno en esta tarea. La va respiratoria ha evolucionado formando por
una serie de estructuras tubulares cuya funcin primaria es permitir el
intercambio gaseoso de las clulas aerbicas.

La mantencin del suministro de oxgeno a nivel celular requiere de

cuatro pasos bsicos:
1-. Absorcin de oxgeno desde el aire a nivel sanguneo.
2-. Transporte sanguneo de oxgeno.
3-. Adecuada perfusin sangunea en los diversos tejidos.
4-. Paso de oxgeno desde la sangre a las clulas.

Producto del metabolismo celular se produce la generacin de dixido de

carbono, el cual es transportado por la sangre para su posterior
liberacin, constituyendo otra funcin de la va area.

Un adecuado conocimiento de anatoma bsica constituye un

prerrequisito fundamental en el entendimiento de la compleja fisiologa
del tracto respiratorio.

Control del ritmo respiratorio.

El control central de la respiracin ha evolucionado hasta permitir una
regulacin automtica, subconsciente de la inspiracin e inspiracin, el
cual puede anularse nicamente por las acciones voluntarias o reflejas
relativas al habla y la deglucin.

Tabla 1: Factores que inciden sobre el centro respiratorio

medular.
Factores centrales Factores perifricos
Corteza Quimioreceptores perifricos
Hipotlamo Mecanoreceptores farngeos.
Puente Aferencias vagales
Quimioreceptores centrales Reflejos no respiratorios

En trminos generales el ciclo respiratorio se divide en:

1-. Fase inspiratoria: Los msculos farngeos dilatadores inician su
contraccin, seguidos por el aumento de la actividad
de la musculatura inspiratoria.
2-. Fase espiratoria 1: Disminucin de la actividad de la musculatura
inspiratoria.
3-. Fase espiratoria 2: Ausencia de actividad a nivel de la musculatura
inspiratoria llegando a reclutarse la musculatura
espiratoria en casos de espiracin forzada en los casos
donde sea necesario.
Las neuronas centrales relativas a este control repetitivo e involuntario
de los movimientos respiratorios se concentran en la medulla oblongata,
siempre bajo la influencia de una serie de factores los cuales se detallan
en la tabla 1.

Las motoneurona se dividen en dos grupos:

1-. Grupo respiratorio dorsal: Su funcin se relaciona a la
sincronizacin de la respiracin. Relacionndose estrechamente con el
ncleo del tracto solitario y se compone principalmente por las neuronas
respiratorias, las cuales posteriormente decusan hacia las clulas del
asta anterior de la medula espinal contralateral.

2-. Grupo respiratorio ventral: Tambin conocido como grupo

espiratorio. Es controlado por el ncleo retro-ambiguo. La dilatacin
farngea y larngea junto a la lengua es controlada por el ncleo ambiguo
y la musculatura inspiratoria por los ncleos para-ambiguos.

El puente contribuye indudablemente en la puesta a punto y

modificacin del ritmo respiratorio. Sin embargo, no es considerado un
centro pneumotorcico dominante.

Quimiorreceptores centrales.
Responden a los cambios en el Ph del lquido cefaloraqudeo, el cual a su
vez depende de la concentracin de pCO2. Se pueden apreciar cambios
en la alcalosis o acidosis metablica o respiratoria. Si los niveles de
pCO2 se mantienen anormalmente altos el Ph del lquido cefalorraqudeo
retorna gradualmente a la normalidad gracias a los cambios relativos a
los niveles de bicarbonato. Se desconoce si sta distribucin es pasiva o
activa, sin embargo esta regulacin o restablecimiento se aprecian
posterior a un perodo de hiperventilacin.

Quimiorreceptores perifricos.
a-. Cuerpos carotideos.
Estos se ubican cerca de la bifurcacin de la arteria cartida comn,
proporcionando un rico suministro sanguneo. Los cuerpos carotideos
responden a:
1-. Cadas en la presin parcial de oxgeno.
2-. Disminucin en la concentracin de ion hidrogeno.
3-. Oscilaciones en la presin parcial de dixido de carbono (en
respuesta a la tasa de ascenso como a su concentracin).
4-. Hipotensin (Menor a 60mmHg).
5-. Hipertermia.
6-. Drogas: Simpaticomimticos (Acetilcolina, nicotina) e inhibidores de
la cadena de citocromos (Cianuro, monxido de carbono).

Reflejos barorreceptivos: Se localizan en el seno carotideo y en el

arco artico. Son sensibles a los cambios
en la circulacin; disminuciones en la
presin causan hiperventilacin y
aumentos en ella causan una depresin
respiratoria.

Reflejos de estiramiento pulmonar: Se relacionan a los reflejos

clsicos de inflacin y deflacin (Reflejo
Hering-Breuer). Existen tres tipos de
receptores:
Receptores de estiramiento: Se localizan
principalmente en las vas respiratorias.
Receptores de adaptacin lenta: Se
localizan en la musculatura lisa
endotraqueal.
Receptores de adaptacin rpida: Se
localizan en la mucosa superficial. Las
aferencias son conducidas por el nervio
vago y ocasionalmente por el sistema
nervioso simptico. Su rol en el ser humano
es mnimo.
Receptores J: Terminaciones de las fibras C, las cuales se
encuentran en estrecha relacin con los
capilares bronquiales y con la
microcirculacin pulmonar. Son activados
por dao en el tejido, produciendo
bradicardia, hipotensin, apnea,
broncoconstriccin y aumento en la
secrecin de mucus.

b-. Reflejos de la va respiratoria superior.

La va respiratoria superior presenta una serie de reflejos relacionados a
su proteccin en relacin a la presencia de material extrao.
Nivel nasal: Agua = Apnea.
Irritantes = Estornudos.
Fro = Receptores generan broncoconstriccin.
Nivel farngeo: Mecanoreceptores = Activacin de musculatura
dilatadora farngea.
 Irritantes = Broncodilatacin.
Nivel larngeo: La estimulacin mecnica de la laringe superior causa
tos, cierre larngeo y broncoespasmo.

Adicionalmente, el reflejo tusgeno ha evolucionado. Al gatillarse se

genera la inspiracin o ingreso areo a los pulmones seguido por una
contraccin de los pulmones hacia la glotis cerrada, resultando en una
espiracin forzada a travs de la va area estrechada, lo que genera
una poderosa salida de aire, la cual permite expulsar el material irritante
hacia la faringe. sta presin puede superar los 300 mmHg.

Rol de la mdula espinal en el control de la respiracin.

Los mensajes de los centros de control superiores son transmitidos a la
motoneurona inferior por tres tractos espinales:
1-. Mdula ventrolateral: fibras nerviosas originadas en los ncleos
respiratorios dorsal y ventral de la medula.
2-. Cuadrante dorsolateral y ventrolateral de la mdula espinal: envan
fibras nerviosas relativas al control voluntario de la respiracin,
especialmente durante habla.
3-. Grupo dispar de fibras relativas a la inervacin del diafragma
controlando su contraccin rtmica.
Todas estas fibras convergen en el asta anterior de la mdula espinal,
desde la cual emerge la motoneurona inferior, donde encontramos dos
fibras aferentes:
1-. Fibras alfa: Viajan directamente a la unin neuromuscular de
la mdula espinal.
2-. Fibras Gamma: Termina directamente en la regin intrafusal del
huso muscular.
La contraccin de fibras intrafusales causa la estimulacin de
terminaciones annulospiral. Las cuales envan impulsos a travs de la
raz dorsal la cual genera un efecto excitatorio sobre las fibras alfa
cerrando as el arco reflejo.
Musculatura respiratoria.
La pared torcica es una entidad anatmica moderadamente flexible, la
cual contiene todas las estructuras que rodean los pulmones y la pleura.
Se comporta como un recipiente de plstico al estar en reposo, el cual
en ausencia de diferencia de presiones presenta un volumen cercano al
75% de su capacidad.

Si la musculatura de la pared torcica se encuentra relajada, como por

ejemplo en la espiracin tranquila, la presin pleural es inferior a la
atmosfrica la pared torcica es llevada hacia adentro. Por el contrario,
cuando la presin pleural supera la presin atmosfrica (Pw positivo), la
pared torcica se desplaza hacia afuera. Bajo ciertos estados patolgicos
la pleura puede endurecerse, causando un efecto ventilatorio restrictivo.
La nica fase activa del ciclo respiratorio es la fase inspiratoria bajo
condiciones de reposo. La musculatura inspiratoria incluye:
1-. Diafragma: La excursin espiratoria normal equivale a 1,5
cm y ocurre cuando las inserciones proximales y
distales del mismo empujan uno contra otro.
2-. Intercostales: Los intercostales internos son esencialmente
inspiratorios, en tanto que los intercostales
externos son espiratorios.
3-. Escalenos: Son activos durante la inspiracin,
esencialmente, elevando la caja torcica para
contrarrestar la presin o empuje ejercido por el
diafragma.
4-. Esternocleidomastoideo: Constituye un potente msculo accesorio
durante la inspiracin forzada.
La musculatura inspiratoria trabaja en conjunto para superar dos fuentes
de resistencia:
- Trabajo contra el retroceso elstico.
- Trabajo contra la resistencia al flujo de gas.
La velocidad y profundidad respiratoria ptima es proporcional a la
resistencia ofrecida durante el ciclo respiratorio. El trabajo respiratorio
se mide en Joules.

La musculatura espiratoria incluye:

1- Msculo Recto abdominal.
2- Msculo oblicuo externo.
3- Msculo oblicuo interno.
4- Msculo Transverso del abdomen.

El retroceso elstico de la cavidad torcica expandida conduce a la fase

espiratoria. Durante la respiracin normal (40 lts/mn) sta musculatura
generalmente se encuentra silente.
La diferencia de presin a travs de la cavidad torcica no tiene relacin
con su tamao si los msculos son utilizados para movilizar el pecho o
para mantenerlo bajo un volumen en particular.

La pleura.
Los pulmones son rganos pares situados dentro de la cavidad torcica.
El pulmn izquierdo tiene dos lbulos y el derecho tres. Siendo de menor
tamao el izquierdo por el espacio ocupado por el corazn. Dentro de la
pared torcica se encuentra la pleura, una pequea membrana que
recubre su pared (Pleura parietal) y la superficie pulmonar (Pleura
visceral). Ambos lados son continuos y todo el espacio potencial dentro
de ella contiene unos pocos milmetros de fluido pleural seroso.

La pleura visceral se adhiere fuertemente a la superficie pulmonar

siendo un reflejo de las estructuras del hilum. Las

On each side it sweeps laterally so as to cross the tenth rib in the mid-axillary
line and is just below the twelfth rib at the costo-vertebral junction. The visceral
pleura adhere tightly to the surface of the lung being reflected off the
structures in the hilum.
The surrounding forces exert an Intrapleural pressure (Ppl) within the pleural
space. During quiet breathing, the pleural pressure is negative; that is to say,
below atmospheric pressure.
The pressure gradient in the erect person drops exponentially down the lung
decreasing 1 cm H2O for every 3 cm drop. This has a profound effect on many
features of pulmonary function including airways closure, ventilation/perfusion
ratios and gaseous exchange.
The lungs are totally separated from the abdomen by a sheet of skeletal
muscle the diaphragm, which is dome shaped before lung expansion but
flattens during breathing in.
During active expiration, the abdominal muscles are contracted to force up
the diaphragm and the resulting pleural pressure can become positive.
Positive pleural pressure may temporarily collapse the bronchi and cause
limitation
of airflow.