CONTRIBUCIN PARAFISCAL CON DESTINO AL TURISMO

PATRIMONIO AUTONOMO FONDO NACIONAL DE TURISMO FONTUR

LEY 1558 - 2012
Ao Trimestre Clase de Establecimiento
2015 1 03
1. Nombre o Razn Social del Aportante: 2. Documento de identificacin 3. Ao Trimestre Fecha del Pago
DIETTES CADENA RAQUEL NIT C.C. C.E. 63276216 2015 1 (dd-mm-aa)
4.Direccin del Aportante: 5. Telfono del Aportante 6. Ciudad 6a. Departamento:
CALLE 102 BOULEVAR FONTANA 118 A 17 6372336 BUCARAMANGA SANTANDER
8. Nmero
Registro Nal.
7. Nombre del Establecimiento Turismo 9. Clase de Establecimiento 10. Ciudad o Municipio 11. Departamento 12. Base Gravable ($)
PLAYA Y RUMBA 6415 03. Agencias de Viajes y Turismo, Agencias Mayoristas o SANTANDER
BUCARAMANGA Agencias Operadoras $ 2,755,000
b.
c.
d.
e.
14. Total Base Gravable: (El valor debe ser
13. Forma de pago aproximado al mltiplo del 1000 ms cercano). $ 2,755,000
15 Liquidacin Privada (El valor debe ser
Efectivo Cheque aproximado al mltiplo del 1000 ms cercano).
Sistema Nacional de Recaudo $ 7,000
16. Interes de Mora (El valor debe ser
Banco de Bogota aproximado al mltiplo del 1000 ms cercano). $ 4,000
Favor girar cheque a nombre de P.A. FIDUCOLDEX 17. TOTAL PAGADO (El valor debe ser
FONTUR Nit. 900.649.119-9 aproximado al mltiplo del 1000 ms cercano).
Cuenta Corriente No. 062-91261-3 $ 11,000

18. Nombres y Firmas (De conformidad con el artculo 6 del Decreto 1036 de 2007 cuando se trate de personas jurdicas la declaracin privada debe estar firmada por el representante legal y contador publico o revisor fiscal en los casos
que exista obligacion legal de tenerlo).

Declarante : ____________________________________
Revisor Fiscal : _________________________________________
Contador: _____________________________
Nombre: ________________________________ Nombre: ____________________________________ Nombre:________________________________
LOIS JANETH MENDEZ SERRANO
Identificacin:____________________________ Identificacion: ______________________________ Identificacion:__________________________
63.331.100
Numero TP:_________________________________ Numero TP:____________________________
117930-T

Imprima TRES ( 3 ) copias: 1. Banco 2. Fiduciaria 3. Cliente

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