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Profilaxis antibitica en procedimientos quirrgicos en Ginecologa y Obstetricia

Antibiotic prophylaxis in surgical procedures in gynecology and obstetrics


J F. Garca, A. Calvo
Resumen
Se revisa el estado actual de la profilaxis antibitica en la ciruga ginecolgica y o
bsttrica. Se presentan las directrices actuales sobre cul es el mejor antibitico, c
undo y durante cunto tiempo debe ser administrado.
Resumen
We review the role of antibiotic prophylaxis in surgical procedures in the ginec
ologic and obstetric patient. A discussion of the guidelines for antibiotic admi
nistration, focussing in which antibiotic, when, and for how long should the dru
g used in presented.
Palabras clave
Profilaxis antibitica, Ciruga ginecolgica y obsttrica
Keywords
Antibiotic prophylaxis, gynecologic and obstetric surgery
Toko-Gin. Prct., 57, 4 (181-186), 1998
Profilaxis antibitica en procedimientos quirrgicos en Ginecologa y Obstetricia
Antibiotic prophylaxis in surgical procedures in gynecology and obstetrics
J. F. Garca Fernndez y A. Calvo Prez
Servicio de Ginecologa y Obstetricia. Hospital Can Misses. Ibiza (Baleares).
RESUMEN
Se revisa el estado actual de la profilaxis antibitica en la ciruga ginecolgica y o
bsttrica. Se presentan las directrices actuales sobre cul es el mejor antibitico, c
undo y durante cunto tiempo debe ser administrado.
Palabras clave: Profilaxis antibitica. Ciruga ginecolgica y obsttrica.
SUMMARY
We review the role of antibiotic prophylaxis in surgical procedures in the ginec
ologic and obstetric patient. A discussion of the guidelines for antibiotic admi
nistration, focussing in which antibiotic, when, and for how long should the dru
g used in presented.
Key words: Antibiotic prophylaxis, gynecologic and obstetric surgery.
INTRODUCCION
La mejor manera de tratar una infeccin postoperatoria es evitar su aparicin median
te medidas de profilaxis. Esta estrategia redunda en menor morbilidad para las p
acientes y en menor coste econmico de los procedimientos. La mayora de las interve
nciones en Ginecologa y Obstetricia se incluyen en las denominadas como ciruga lim
pia o limpia-contaminada. Se estima que 2/3 de las infecciones adquiridas en el
hospital pueden ser prevenidas. La frecuencia del infeccin postoperatoria en la h
isterectoma abdominal oscila en torno al 10% (1). En Obstetricia, el porcentaje a
dmitido de infeccin postoperatoria de la cesrea es justo el doble, en torno al 20%
(2).
MICROBIOLOGIA DE LA INFECCION POSTOPERATORIA
La flora bacteriana vaginal es un ecosistema con un equilibrio dinmico. Su compos
icin es de 108-109 unidades formadoras de colonias por mililitro, con un predomin
io de anaerobios sobre aerobios en una proporcin de 5/1. La flora normal refleja
los principales microorganismos aislados en la infeccin postoperatoria de la ciru
ga plvica. La mayora de las infecciones postoperatorias son de carcter polimicrobian
o siendo los anaerobios los microorganismos responsables ms comunes (60%) seguido
s de los cocos gram [+] (20%) y los bacilos gram [-] (20%). La hospitalizacin en
salas de Ginecologa y Obstetricia afecta de manera significativa la flora vaginal
con independencia de las cirugas, la profilaxis con antibiticos o los tratamiento
s realizados. Este cambio se expresa en un incremento de los microorganismos ms v
irulentos como Enterococcus, Bacterioides fragilis y Enterobacter spp. (3).
Conviene distinguir entre morbilidad febril e infeccin postoperatoria. Se denomin
a morbilidad febril a la aparicin de temperatura corporal superior o igual a 38 C
en dos ocasiones separadas al menos seis horas, 24 horas despus de una intervencin
. No se debe equiparar a infeccin o necesidad de tratamiento antibitico (4). Los sn
dromes clnicos de infeccin postoperatoria ms frecuentes en Ginecologa son: absceso d
el manguito vaginal, celulitis pelviana, tromboflebitis sptica, absceso postopera
torio de los anexos, osteomielitis pbica, celulitis pelviana leosa e infecciones d
e la herida de incisin (infeccin de instauracin temprana, infeccin de instauracin tar
da y fascitis necrotizante). Hay que aadir a la lista anterior la infeccin urinaria
, la flebitis, la neumona postoperatoria y en las intervenciones obsttricas las en
dometritis (5). Los factores de riesgo de infeccin postoperatoria despus de proced
imientos quirrgicos ginecolgicos son el ingreso hospitalario 72 horas o ms antes de
la ciruga, el uso de antibiticos los das previos a la ciruga, las pacientes menores
de 40 aos, la obesidad mrbida, las enfermedades crnicas, las infecciones vulvovagi
nales repetidas, los procedimientos quirrgicos prolongados (> 3 horas) y la prdida
hemtica superior a 1.500 ml (6).
Los patgenos aislados con mayor frecuencia en infecciones despus de intervenciones
ginecolgicas y su patrn de sensibilidad a los antimicrobianos se presentan en la
tabla I.
TABLA I
PATOGENOS AISLADOS CON MAYOR FRECUENCIA EN INFECCIONES DESPUS DE INTERVENCIONES G
INECOLOGICAS Y SU PATRON DE SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS (4)
Bacterias aerobias
Gram (+)
Streptococcus spp. penicilina, cefalosporinas, eritromicina.
Streptococcus agalactiae penicilina, ampicilina, cefalosporinas, eritromicina.
Staphylococcus aureus penicilinas penicilinasa resistentes.
Staphylococcus epidermidis penicilinas penicilinasa resistentes.
Enterococcus fecalis penicilina, ampicilina. (*) Resistente a cefalosporinas.
Gram ()
Escherichia coli aminoglucsidos, cefalosporinas, quinolonas.
Klebsiella spp. aminiglucsidos, cefalosporinas, quinilonas.
Proteus spp. aminoglucosidos, cefalosporinas 3 generacin.
Enterobacter spp. aminoglucsidos, cefalosporinas 3 generacin.
Pseudomona spp. amninoglucsidos, cefalosporinas 3 generacin.
Gardnerella vaginalis metronidazol, clindamicina.
Bacterias anaerobias
Gram (+)
Peptostreptococcus spp. penicilinas, cefalosporinas, metronidazol, clindamicina.
Clostridium spp. penicilina, vancomicina.
Gram ()
Bacterioides spp. cefalosporinas 3 generacin, metronidazol, clindamicinam, cloranf
enicol.
Bacterioides fragilis metronidazol, clindamicina, cloranfenicol.
Fusobacterium penicilina, cefalosprinas 3 generacin, metronidazol, clindamicina.
PROFILAXIS DE LA INFECCION POSTQUIRURGICA
Prevencin de las infecciones de la va urinaria: tcnica correcta de cateterizacin, pe
rmanencia de la sonda lo mnimo imprescindible, procurar un aporte de lquidos que a
segure una diuresis superior a 2.500 ml, emplear antibiticos slo si hay infeccin si
ntomtica. Prevencin del desarrollo de neumona postoperatoria mediante la deambulacin
precoz, ejercicios respiratorios, facilitar la eliminacin de las secreciones res
piratorias.
Sitio operatorio y herida quirrgica: tratamiento de infecciones identificables pr
eviamente a la ciruga, perodo breve de hospitalizacin, rasurado de la piel slo si es
imprescindible y de realizarse es preferible que sea inmediatamente antes de la
intervencin, aplicacin de solucin jabonosa antisptica tpica mediante lavado en el lu
gar de la incisin (p. ej. clorhexidina), si se prev ingreso en la cavidad vaginal
lavar con anterioridad la misma con povidona yodada, tcnica quirrgica idnea, manten
imiento del paciente en condiciones ptimas (nutricin, homeostasis). Slamente con el
seguimiento estricto de las normas de higiene ambiental e instrumental en el rea
quirrgica se reduce significativamente la morbilidad postoperatoria (7).
Profilaxis antibitica. Se ha demostrado que existe un perodo muy breve, que comien
za en el momento de la incisin y dura alrededor de tres horas, en el cual el desa
rrollo de una infeccin puede ser abolido mediante el uso de antibiticos. Los antib
iticos se asocian con un grado mximo de supresin de la infeccin si se administran an
tes de que las bacterias accedan a los tejidos y son ineficaces si las bacterias
se encuentran presentes en los tejidos tres horas antes de la administracin del
frmaco. La PA (profilaxis antibitica) consiste en la administracin de antibiticos de
forma preoperatoria con la finalidad de disminuir las complicaciones infecciosa
s postoperatorias en pacientes sometidas a una ciruga con riesgo significativo de
infeccin asociado. Este gesto no sustituye en modo alguno las medidas preventiva
s comentadas anteriormente (8).
PROFILAXIS ANTIBIOTICA. PRINCIPIOS GENERALES
Objetivo. Su objetivo principal es prevenir la contaminacin de los tejidos blando
s o de la cavidad peritoneal por bacterias vaginales o intestinales durante el p
rocedimiento quirrgico (9). La PA parece ineficaz en la prevencin de infecciones d
el tracto urinario as como del tracto respiratorio (10). El objetivo de la PA no
es la erradicacin de todos los posibles organismos infectantes, ya que para ello
seran necesarias asociaciones de dos o tres antibiticos. El propsito de la PA es co
nseguir una reduccin en el nmero de microorganismos, de forma que la reduccin del i
nculo permita actuar con mayor eficacia a las defensas naturales del husped (11).
Indicacin. La PA est indicada en procedimientos quirrgicos con riesgo significativo
de infeccin asociado, en pacientes no infectadas en el momento de la ciruga. La p
aciente con infeccin sintomtica o asintomtica no se beneficiar de la PA, ya que sta p
uede resultar inadecuada, incompleta e ineficaz. Una vez que se ha cerrado la in
cisin mucosa o cutnea, ha pasado el peligro potencial de infeccin por lo que no se
recomienda prolongar la pauta antibitica. En el caso de intervenciones quirrgicas
sucias o contaminadas, el antibitico deber ser mantenido como tratamiento de una i
nfeccin establecida.
Eleccin del antibitico profilctico. El antibitico ha de ser eficaz frente a los micr
oorganismos que con mayor frecuencia son responsables de la infeccin postquirrgica
, ha de tener eficacia demostrada en el procedimiento quirrgico particular, se ha
de emplear en dosis nica, ha de mantener niveles sricos y tisulares por encima de
la concentracin mnima inhibitoria durante el procedimiento quirrgico, el espectro
de actividad ha de ser amplio, ha de presentar bajo riesgo de efectos indeseados
y bajo coste econmico (5).
Modo de empleo. Al elegir el momento de iniciar la PA se tendr en cuenta la cintic
a del medicamento; para tener un efecto idneo es necesario llegar a unas cifras t
isulares eficaces antes de comenzar la intervencin. La administracin del antibitico
unos 30 minutos antes de la primera incisin consigue este propsito con la mayora d
e los frmacos. Si la ciruga se prolonga ms de tres horas se debe repetir la dosis i
nicial. El empleo sistemtico de ms de una dosis de antibitico aumenta la posibilida
d de inducir resistencias, selecciona patgenos, incrementa el gasto y aumenta los
riesgos potenciales de reacciones adversas. Se aconseja no utilizar cefalospori
nas de 3 generacin o asociaciones de penicilinas con inhibidores de la beta-lactam
asa, ya que estos frmacos deber reservarse para el tratamiento de infecciones gra
ves. No debe mantenerse la PA 24 horas despus de la intervencin y no est indicada e
n cirugas limpias (en la que no se espera la entrada en la vagina o una vscera hue
ca) (12).
Condiciones especiales de la paciente ginecolgica y obsttrica. La mayora de las pac
ientes son sanas y no presentan trastornos mdicos importantes. Las intervenciones
sobre el tracto genital tienen un riesgo medio-alto de infeccin por ser un campo
contaminado, a pesar de ello son infrecuentes las infecciones postoperatorias g
raves. El empleo de determinados agentes antimicrobianos est contraindicado en la
embarazada en prevencin de efectos adversos en el feto, el recin nacido o la madr
e (13).
Las cefalosporinas son inactivas frente a Chlamydia trachomatis, por lo que no s
e recomiendan como PA en procedimientos quirrgicos en los que esta bacteria es la
causa ms comn de infeccin postoperatoria. En intervenciones en las que se prevea l
a presencia de Chlamydia trachmatis, Neisseria gonorrhoeae o Streptococcus agala
ctiae la estrategia ms adecuada es la realizacin de tcnicas de deteccin previas. La
PA con cefalosporinas produce modificaciones de la flora endgena y selecciona bac
terias resistentes como Enterococcus fecalis, por lo que en el caso de infeccin p
ostquirrgica en pacientes con PA es esencial la toma de cultivos para su tratamie
nto adecuado. La falta de actividad de las cefalosporinas de primera generacin fr
ente a Pseudomona spp. no es clnicamente significativa, ya que este microorganism
o es causa poco comn de infeccin plvica (14).
La PA est indicada en las siguientes intervenciones: cesrea, histerectoma vaginal,
histerectoma abdominal, legrado uterino por aborto electivo, histerosalpingografa,
cromopertubacin perlaparoscpica, insercin de DIU, parto instrumental con frceps (6)
.
DISCUSION POR PROCEDIMIENTOS
Cesrea
El parto por cesrea tiene un riesgo de infeccin pueperal 5 a 20 veces mayor que el
parto vaginal (15). Dos revisiones recientes analizan 30 estudios randomizados
sobre PA en cesreas. Se aprecia una reduccin significativa en la incidencia de end
ometritis e infeccin de la herida quirrgica con independencia de si fueron program
adas o urgentes. No se han encontrado diferencias significativas al comparar dif
erentes antibiticos y diferentes posologas (16, 17). En la tabla II se presentan v
arias pautas en estudios randomizados sin diferencias estadsticamente significati
vas.
TABLA II
ESTUDIOS COMPARATIVOS DE PA EN CESAREAS SIN DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS (13)
Cofotaxina 1 dosis vs 3 dosis.
Cefazolina 1 dosis vs 3 dosis.
Cefoxitin 1 dosis vs 3 dosis.
Piperacilina 1 dosis vs 3 dosis.
Cefotetn 1 dosis vs cefoxitin 3 dosis.
Moxalactam 3 dosis vs cefazolina 3 dosis.
Tricarcilina ms clavulmico 3 dosis vs cefazolina 3 dosis.
Cefazolina 1 dosis vs cefonicid 1 dosis.
Cefotaxima 3 dosis vs cefazolina 3 dosis vs cefoxitin 3 dosis.
Mezlocilina 1 dosis vs 3 dosis vs cefoxitin 3 dosis.
Las penicilinas de amplio espectro muestran una eficacia similar a las cefalospo
rinas sin diferencias significativas, siendo ambas muy efectivas. Aunque hay aut
ores que defienden la administracin del antibitico profilctico antes de iniciar la
cesrea (verdadera profilaxis) (18), la mayora de los autores recomiendan que se re
alice despus de pinzar el cordn umbilical. En una revisin sobre 26 estudios se comp
rob que la efectividad de la PA fue la misma cuando se realiz antes o despus de pin
zar el cordn umbilical. Por otro lado, no se encontraron efectos adversos serios
en realizacin con la PA en cesreas (19). El antibitico administrado por irrigacin so
bre el campo quirrgico no resulta ms eficaz que su administracin por va parenteral (
13).
Se ha estimado que el riesgo de infeccin postoperatoria en la cesrea electiva dism
inuye con PA del 4% al 1% (20). No existe consenso sobre si se deben emplear dos
is nicas o mltiples de antibiticos en pacientes con parto prolongado o rotura prema
tura de membranas. Hay autores que opinan que en estas circunstancias el inculo i
ntrauterino puede ser demasiado elevado para ser cubierto con una dosis nica de a
ntibitico (17). En una revisin de nueve estudios que comparan el rgimen de dosis nic
a frente a ms de una dosis, la morbilidad febril fue mayor en el grupo de dosis ni
ca (16). As, en pacientes con parto prolongado o rotura prematura de membranas es
aconsejable la pauta de tres dosis.
Recomendaciones: PA con una sola dosis en cesreas electivas y pautas de tres dosi
s en caso de parto prolongado o rotura prematura de membranas. El rgimen empleado
debe ser de amplio espectro, seguro y econmico. Estas condiciones las cumple la
cefazolina, debido a que posee una vida media ms prolongada que otras cefalospori
nas de primera generacin, por lo que es considerada la cefalosporina de eleccin co
n fines profilcticos. Se debe realizar la profilaxis (cefazolina 2 g i.v.) luego
de clampar el cordn umbilical. En pacientes con alergia a la penicilina se puede
emplear clindamicina 600 mg i.v. o metronidazol 1.500 g ms gentamicina 1,5 mg/kg.
Histerectoma vaginal
El riesgo de morbilidad febril luego de la histerectoma vaginal se ha estimado en
torno al 20-30%. En una revisin sobre 48 estudios se evidenci que la PA disminua l
a infeccin postoperatoria del 25% al 5% (21). La PA reduce de manera significativ
a la infeccin postoperatoria al ser comparada con la administracin de placebo. Son
numerosos los estudios que comparan diferentes antibiticos y diferentes pautas d
e un mismo antibitico sin demostrarse diferencias significativas en el empleo de
uno u otro (tabla III). La PA est indicada de rutina en la histerectoma vaginal ya
que reduce la frecuencia y severidad de la infeccin postoperatoria (22). La paut
a ms empleada actualmente es: 1 o 2 gramos de cefazolina intravenosa antes de la
induccin anestsica. En pacientes con alergia a la penicilina se recomienda 100 mg
de doxicilina va oral la noche antes de la intervencin y 100 g va intravenosa 3 hor
as antes de la intervencin. El metronidazol es una alternativa razonable en casos
de alergia a la penicilina. Aunque los nuevos agentes son efectivos, no son ms e
fectivos y s ms caros (17).
TABLA III
ESTUDIOS COMPARATIVOS DE PA EN HISTERECTOMIAS VAGINALES SIN DIFERENCIAS SIGNIFIC
ATIVAS (13)
Moxalactam 3 dosis vs cefazolina 3 dosis.
Cefoxitin 1 dosis vs cefoxitin 3 dosis.
Ceftriaxona 1 dosis vs cefazolina 3 dosis.
Cefazolina 1 dosis vs cefoxitin 1 dosis vs cefotaxima 1 dosis.
Cefazolina 1 dosis vs cefazolina 3 dosis vs cefonicid 1 dosis.
Cefalotina 1 dosis vs metronidazol 1 dosis.
Doxiciclina 1 dosis vs cefamandol 4 dosis.
Piperacilina vs cefalotina vs cefoxitin (todos 3 dosis).
Doxiclina 2 dosis vs cefazolina 3 dosis.
Cefamandol 1 dosis vs cefotaxima 1 dosis.
Ceftriaxona 1 dosis vs cefazolina 3 dosis.
Histerectoma abdominal
La histerectoma abdominal tiene asociado un porcentaje de infeccin postquirrgica me
nor que la histerectoma vaginal. El beneficio de la PA en la histerectoma abdomina
l ha sido ms discutido y hay estudios con datos contradictorios. No todos los est
udios demuestran una disminucin significativa de la infeccin postquirrgica con la P
A, aunque s se aprecia menos infecciones y menor gravedad en las mismas. Algunos
autores recomendaron utilizar PA si el porcentaje de infeccin postquirrgica supera
el 10% (3). Se han realizado estudios comparando diferentes antibiticos y dosis
sin mostrar mayor efectividad uno que otro (tabla IV).
TABLA IV
ESTUDIOS COMPARATIVOS DE PA EN HISTERECTOMIAS ABDOMINALES SIN DIFERENCIAS SIGNIF
ICATIVAS (13)
Cefoxitin 4 dosis vs cefonicid 1 dosis.
Piperacilina 1 dosis vs cefoxitin 3 dosis.
Cefoxitin 2 dosis vs cefoperazona 2 dosis.
Cefoxitin 1 dosis vs 2 dosis vs 3 dosis.
Moxalactam 3 dosis vs cefazolina 3 dosis.
Cefotetn 1 dosis vs cefoxitin 3 dosis.
Cefotaxima 1 dosis vs cefoxitin 3 dosis.
No se ha demostrado que antibiticos de amplio espectro ms costosos que la cefazoli
na sean ms eficaces (23). El rgimen de monodosis de cefazolina tiene la misma efic
acia que el rgimen de tres dosis. Un meta-anlisis reciente sobre 25 estudios rando
mizados muestra diferencias significativas en la reduccin de la infeccin postopera
toria en la histerectoma abdominal con cefazolina (p= 0,00021), metronidazol (p=
0,015) y tinidazol (p= 0,034), por lo que los autores de este estudio recomienda
n la profilaxis antibitica de rutina en la histerectoma abdominal. Se present infec
cin postoperatoria en el 21% de pacientes en las que no se realiz profilaxis frent
e al 9% de pacientes con profilaxis (24). Con los datos de los ltimos estudios, s
e recomienda PA de rutina en la histerectoma abdominal con las mismas pautas que
en la histerectoma vaginal (25). En la ciruga ginecolgica radical oncolgica se admit
en las mismas pautas de PA, mostrando la misma eficacia el rgimen de una dosis qu
e el de mltiples dosis (26).
Otros procedimientos
La PA disminuye la incidencia de infeccin plvica tras legrados por aborto electivo
(27). No obstante, en procedimientos electivos es preferible descartar con ante
rioridad la presencia de Chlamydia tarchomatis o Neisseria gonorrhoeae y en el c
aso de aislarse estos microorganismos, diferir el procedimiento hasta haber real
izado un tratamiento adecuado. Es ms frecuente la infeccin postlegrado en abortos
de segundo trimestre que en abortos del primer trimestre (28). La mayora de autor
es recomiendan la siguiente pauta de PA: doxciclina 200 mg antes y 100 mg 12 hor
as despus del procedimiento (17). Hay poca informacin que evale la PA en el aborto
espontneo (4).
Antes de la realizacin de una histerosalpingografa, cromopertubacin perlaparoscpica
o insercin de DIU se recomienda la administracin de 200 mg doxicilina en dosis nica
. En procedimientos limpios como quistectoma, miomectoma, ablacin con lser de adhere
ncias o ciruga conservadora de la endometriosis no est indicada la PA (17). La uti
lizacin de un protocolo consensuado de PA entre los diferentes departamentos quirr
gicos de un centro y su seguimiento por el comit de infecciones, permite comparar
la incidencia de infeccin postquirrgica en las diferentes reas y centros, la efica
cia de la PA, la relacin de coste-beneficio y el estudio de las posibles resisten
cias. Hay autores que recomiendan estudios prospectivos a nivel nacional que per
mitan un empleo ms racional de la PA (29). El uso de antibiticos profilcticos debe
ser juicioso. La PA no es una panacea pero es una medida eficaz, junto al respet
o a las medidas de asepsia y cuidado de la tcnica quirrgica, en el esfuerzo de err
adicar la morbilidad por infeccin.
Profilaxis de la endocarditis bacteriana
No hay duda de que pacientes que portan una vlvula artificial, historia de fiebre
reumtica, anomalas cardacas congnitas y miocardiopata hipertrfica deben recibir PA. L
a anomala cardaca que ms comnmente se encuentra en Ginecologa y Obstetricia es el pro
lapso de la vlvula mitral que en muchas pacientes es asintomtico. Las pacientes as
intomticas que padecen prolapso de la vlvula mitral no requieren PA, no obstante s
e emplea a menudo (30).
La pauta intraparto recomendada es 2 g de ampicilina al inicio del parto, repitin
dose la dosis cada 6 horas durante el parto y postparto inmediato. Asimismo se a
dministra gentamicina 1,5 mg/8 horas junto a la ampicilina. En caso de alergia l
a penicilina se recomienda vancomicina. El antibitico se mantiene en las 24 horas
primeras postparto. En procedimientos electivos, la pauta actualmente recomenda
da consiste en administrar ampicilina y gentamicina 30 minutos antes del procedi
miento y repetir la dosis 8 horas despus. En pacientes con compromiso de la funcin
renal hay que modificar la dosis de aminoglucisidos (31).
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Correspondencia:
J. F. Garca Fernndez
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Can Misses
Barrio Can Misses s/n
07800 Ibiza (Baleares)