REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C61814111641329
DATOS PARA LA TRAMITACIN C61814111641329
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Propatria 14/11/2016

DATOS PERSONALES
Cdula Identidad Primer apellido Segundo apellido
V 3725398 Blanco Sosa
Sexo Primer nombre Segundo Nombre
Masculino Freddy Jose

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao
Distrito Capital Libertador San Jos 17 09 1950
Ciudad Pas Nacionalidad
Caracas Venezuela VENEZOLANA

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Distrito Capital Libertador El Paraso
Ciudad Urbanizacin Avenida/ Calle
Caracas La Quebradita Ii Av. Moan
No. casa o apto Telfono residencial Telfono celular Telfono trabajo
0301 02124432690 04167054072
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

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Firma del Solicitante

La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria:12
3.0. La cancela cin
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario
Pblico, como para el Usuario.