POLICIA DE INVESTIGACIONES DE CHILE

Instituto de Criminologa
Programa: MENINF
Teatinos #666. Comuna de Santiago. Stgo.
Fono: 6951080-Fax: 6958013
meninf@gmail.com
meninf@investigaciones.cl

FICHA DE INGRESO
N Ficha
F. Entrevista
F. Ingreso
F. Egreso

Institucin que Deriva

Profesional a Cargo

I. ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
RUN:
Establecimiento Educacional:
Escolaridad: Ocupacin:
Direccin:
Comuna:
Fonos:

Adulto Responsable:
Relacin con el Joven:
Fecha de Nacimiento: Edad:
RUN:
Estado Civil: Escolaridad:
Ocupacin:
Fonos:

Madre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
RUN:
Estado Civil: Escolaridad:
Ocupacin:
Direccin:
Comuna:
Fonos:
Padre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
RUN:
Estado Civil: Escolaridad:
Ocupacin:
Direccin:
Comuna:
Fonos:

Conviviente o Pareja:
Fecha de Nacimiento: Edad:
RUN:
Estado Civil: Escolaridad:
Ocupacin:
Direccin:
Comuna:
Fonos:

GRUPO FAMILIAR
Nombre Completo Edad Relacin RUT Actividad

II. GENOGRAMA PRELIMINAR (con quien vive)

III. INSTITUCIN DE APOYO AL JOVEN

Programa de la Red:
Direccin:
Email:
Fono fax:
Nombre de contacto Ocupacin Telfono\anexo

IV. RELATO DE LOS HECHOS

V. INFORMACIN DE LA VCTIMA
 1 2
Nombre
Edad
RUN
Relacin
Domicilio
Delito AB VI AB VI
Nombre del Programa
de Apoyo:
Direccin:
Email:
Fono fax:
Nombre de contacto Ocupacin Telfono\anexo