Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Polipos PDF
Polipos PDF
Seccin III
intestinal
M. Andreu Garca y A. Ferrndez Arenas
345
PLIPOS COLORRECTALES
Definicin
Es una terminologa clnica o una descripcin macroscpica para denominar un tumor o cre-
cimiento localizado que protruye desde la pared hacia la luz intestinal. Se trata de una defini-
cin independiente de las caractersticas histolgicas. Segn la superficie de fijacin pueden
ser pediculados o ssiles. El nmero puede ser muy variable, cuando la presencia de plipos
es reducida suelen ser espordicos y si el nmero es muy elevado se habla de poliposis
intestinal. Se clasifican segn su histologa en neoplsicos y no neoplsicos (tabla 30-1).
Plipos adenomatosos
Los plipos adenomatosos o adenomas colorrectales son neoplasias de las mucosas
con potencial maligno. En la poblacin occidental tienen una prevalencia del 40% en series
endoscpicas y del 25% en series autpsicas. La secuencia adenoma-carcinoma es bien
conocida y se acepta que ms del 95% de los adenocarcinomas de colon proceden de un
adenoma. Se localizan preferentemente en el colon, y en el intestino delgado son esca-
sos. Es una proliferacin no invasiva de clulas epiteliales. La OMS clasifica los adeno-
mas en tubulares (menos de un 20% de componente velloso), tubulovellosos y vellosos.
Aproximadamente el 87% de los adenomas son tubulares, el 8% tubulovellosos y el 5%
vellosos. Todos los adenomas tienen algn grado de displasia que puede ser de bajo o alto
grado. El carcinoma in situ corresponde a la displasia de alto grado, en la cual los focos
de neoplasia no superan la muscularis mucosa y, por lo tanto, no tiene capacidad para
diseminarse, mientras que los plipos malignos representan un adenoma con reas de
transformacin carcinomatosa que se extienden a la capa submucosa y tienen capacidad
de diseminacin.
Plipos hiperplsicos
Su prevalencia oscila entre el 5 y el 11% en estudios autpsicos y del 30 al 70% en
revisiones endoscpicas. Habitualmente son pequeos (2-5 mm), en escaso nmero y dis-
tribuidos en el recto-sigma y su aspecto es indistinguible del de los adenomas, se consi-
deran como no neoplsicos y no se consideran lesiones premalignas. No obstante, en los
ltimos aos se ha avanzado en el conocimiento de estos plipos, y se sabe pueden tener
Plipos neoplsicos:
Adenomas
Tubulares
Tubulovellosos
Vellosos
Displasia en los adenomas
Bajo grado
Alto grado (carcinoma in situ)
Carcinoma invasor
Plipos aserrados
Plipos hiperplsicos
346 Tipo clulas de Goblet
Tipo microvesicular
Adenoma ssil aserrado
Adenomas aserrados
Plipos mixtos aserrados
Plipos no neoplsicos:
Plipos hamartomatosos
Agregados linfoides
Plipos inflamatorios
caractersticas histolgicas y moleculares distintas que han obligado a describir una nueva
clasificacin (tabla 30-1).
Plipos aserrados
En la ltima dcada se han descrito los plipos aserrados que mantienen una histo-
loga similar a la de los plipos hiperplsicos pero con incremento en la concentracin
de clulas epiteliales de aspecto aserrado o dentado, puede identificarse presencia de
displasia, susceptibilidad a la metilacin del ADN (hMLH1) y presencia de mutaciones
BRAF. Podran ser responsables de los adenocarcinomas espordicos con inestabilidad
de microsatlites asociada a hipermetilacin del promotor del gen MLH1. Se clasifican
segn sus caractersticas histolgicas e incluyen a los plipos mixtos que contienen
componente hiperplsico y adenomatoso, tienen potencial de malignizacin, se identifi-
can mutaciones somticas en el gen KRAS, contienen displasia y pueden tener focos de
adenocarcinoma (tabla 30-1).
Plipos inflamatorios
Son la consecuencia del proceso regenerativo de un foco inflamatorio, pueden identifi-
carse en diferentes enfermedades del colon que cursan con procesos inflamatorios de la
mucosa, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la esquistosomiasis crnica, la colitis
amebiana o la disentera bacilar.
Plipos hamartomatosos
Son la proliferacin de clulas maduras de la mucosa. Las dos entidades mejor conoci-
das son la pliposis juvenil y el plipo de Peutz-Jeghers.
Diagnstico
Tratamiento endoscpico
Todos los plipos de colon deben tratarse mediante la polipectoma endoscpica completa,
ya que su aspecto macroscpico los hace indistinguibles, deben ser recuperados y proceder a
su anlisis histolgico, describir el grado de displasia, evaluar la presencia o no de malignidad
y en el caso en que exista definir la profundidad de la invasin de los tejidos, el grado de dife-
renciacin celular, la afectacin vascular y linftica y la existencia o no de invasin del margen
de reseccin. En los plipos planos la mucosectoma es la tcnica de eleccin.
La polipectoma endoscpica de los adenomas colorrectales se ha demostrado que disminuye
la incidencia de cncer colorrectal (CCR) y es el tratamiento definitivo cuando se efecta una
reseccin completa.
Indicacin quirrgica
La indicacin quirrgica es necesaria en un porcentaje reducido de casos. Debe ser el
tratamiento inicial en adenomas ssiles de gran tamao y con una base de implantacin
amplia, en los que un endoscopista experimentado no logra resecar. Igualmente deber
recomendarse tratamiento quirrgico cuando el anlisis histolgico de un plipo muestra
invasin de la submucosa y adems existen criterios de mal pronstico como son: resec-
cin parcial del plipo, carcinoma pobremente diferenciado, invasin vascular o lesin a
menos de 2 mm del margen de reseccin.
Complicaciones
La perforacin y el sangrado son las dos complicaciones ms frecuentes descritas en las
colonoscopias. Con la polipectoma se aumenta el riesgo de las complicaciones, que son
del 0,3% y el 1%, respectivamente.
Prevencin
Profilaxis primaria
La mayora de carcinomas colorrectales proceden de un adenoma, por lo tanto es razo-
nable hacer las mismas recomendaciones que en la prevencin del CCR. Se recomienda:
a) moderar el consumo de carne roja, carne procesada, muy hecha o en contacto directo
con el fuego; b) practicar una dieta baja en grasas y rica en frutas, vegetales, fibra, leche y
productos lcteos; c) realizar ejercicio fsico moderado; d) evitar el sobrepeso, y e) no con-
sumir tabaco y alcohol.
SNDROMES POLIPSICOS
Polipectoma
endoscpica
S Carcinoma No
invasivo?
No Criterios S No Ssil y de S
buen pronstico gran tamao
349
(A)? (B)?
3 o ms
No adenomas o adenoma S
avanzado (C), o familiar
1 grado
con CCR?
Colonoscopia Colonoscopia
a los 5 aos a los 3 aos
(A) Criterios de buen pronstico: margen de reseccin libre, carcinoma bien o moderadamente diferenciado, y ausencia
de invasin linftica y vascular.
(B) Fundamentalmente aquellos que requieren una reseccin fragmentada.
(C) Adenoma avanzado: 10 mm con componente velloso, o con displasia de alto grado.
Poliposis adenomatosas:
Poliposis adenomatosa familiar
Forma clsica o sndrome de Gardner
Forma atenuada
Sndrome de Turcot (2/3 del mismo)
Poliposis asociada al gen MYH
Poliposis hamartomatomatosas:
Sndrome de PeutzJeghers
Poliposis juvenil
Sndrome de Cowden (incluye sndrome de BannayanRileyRuvalcaba)
Sndrome de poliposis mixta hereditaria
350 Sndrome de Gorlin
muy constante en los diferentes pases. Aunque histricamente el 0,5-1% de los casos
de CCR surgen en pacientes con PAF gracias a las estrategias de cribado, la cifra hoy da
podra estar cercana al 0,7%.
Diagnstico clnico
Se establece mediante colonoscopia, cuando un paciente presenta 100 o ms plipos
adenomatosos o en personas con menor nmero de plipos y un familiar de primer grado
con PAF. El nmero medio de adenomas en pacientes con PAF es de 1.000 en la forma
clsica, mientras que en la atenuada es de 20-30 (habitualmente menos de 100). Pueden
existir manifestaciones extraintestinales, entre las que destacan los osteomas y la hipertro-
fia congnita del epitelio pigmentario de la retina. Su presencia sugiere que estamos frente
a un caso de PAF clsica (o sndrome de Gardner).
CCR: cncer colorrectal; SNC: sistema nervioso central; CHRPE: hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina.
aEste riesgo es similar en la forma atenuada.
bIncluyen: dientes supernumerarios, odontomas, lesiones seas esclerticas.
Diagnstico gentico
La PAF surge como consecuencia de mutaciones germinales en el gen supresor APC,
situado en el cromosoma 5, aunque aproximadamente la tercera parte de los casos de PAF
no tienen antecedentes familiares y representaran mutaciones de novo. El descubrimiento
del defecto gentico asociado a la PAF ha permitido englobar dentro de una misma condi-
cin gentica a sndromes antes considerados como entidades independientes. As, hoy
da se conoce que el sndrome de Gardner y dos tercios de los pacientes con sndrome de
Turcot presentan anomalas genticas en el gen APC.
La prueba gentica permite identificar un alto porcentaje de casos. Si se identifica la
mutacin patognica se puede evaluar los familiares de riesgo, con un 100% de seguri-
dad (diagnstico presintomtico). Sin embargo, el no encontrar un defecto gentico en un
paciente con fenotipo compatible no descarta la enfermedad.
Las manifestaciones clnicas de la PAF e incluso el riesgo de cncer estn relacionadas
con el sitio de localizacin de la mutacin (relacin fenotipo-genotipo). Si la mutacin se
localiza en los extremos UTR (del ingls untranslated region) del gen o en ciertas zonas del
exn 9, el paciente desarrolla una forma atenuada.
Los plipos de glndulas fndicas no requieren seguimiento. Sin embargo, los adenomas
gstricos tienen potencial de malignidad y debe ser extirpados.
El tratamiento de los adenomas duodenales, particularmente a nivel papilar, incluye la
ablacin y/o polipectoma endoscpica, la papilectoma y, en ocasiones, la duodenopan-
createctoma ceflica. La polipectoma se recomienda en casos de plipos de gran tamao
(> 1-2 cm), vellosos o con displasia de alto grado. La papilectoma se realiza en adenomas
sintomticos (principalmente colestasis), vellosos o con displasia de alto grado situados
sobre la papila de Vater, aunque la tasa de recurrencias es alta y el seguimiento obligado.
La duodenopancreatectoma ceflica, con preservacin pilrica o mediante la tcnica de
Whipple, se recomienda en casos de poliposis difusa en las que el control endoscpico es
difcil.
El tratamiento de los tumores desmoides se realiza por motivos estticos, cuando dan
sntomas o cuando provocan alteraciones en las estructuras adyacentes o en la vascu-
larizacin. El tratamiento de los desmoides extrabdominales o de la pared abdominal es 353
preferiblemente quirrgico aunque casi la mitad de ellos recidivan. En casos de desmoides
intrabdominales la ciruga puede ser compleja. En estos casos se recomienda un tratamien-
to inicial con sulindaco o con tamoxifeno. Ambos tratamientos tienen una respuesta de
30-50%. En ocasiones es necesario quimioterapia (dacarbazina-doxorrubicina).
gentico que caracteriza a esta entidad consiste en mutaciones biallicas en el gen MYH.
El fenotipo es similar al de la PAF atenuada, incluyendo una mayor incidencia de plipos
en colon derecho respecto a la poblacin general. Habitualmente la enfermedad se inicia a
partir de la edad de 40 aos, aunque tanto los adenomas como el CCR pueden aparecer a
edades ms tempranas. Tambin es frecuente que el fenotipo sea similar al de la PH (vase
ms adelante). Al igual que en la PAF, es frecuente la aparicin de adenomas en duodeno y
estmago con un incremento del riesgo de cnceres localizados a dichos niveles as como
de ovario, vejiga, tumores de glndulas sebceas y, probablemente, cncer de mama.
La colonoscopia es el mtodo ms adecuado de cribado y seguimiento en pacientes
con PAM, y debe iniciarse a los 20-30 aos. Debera recomendarse tratamiento quirrgico
(colectoma total) cuando en los plipos aparece displasia de alto grado, o si por el nmero
o tamao de los plipos el seguimiento endoscpico resulte problemtico. As mismo, debe
hacerse cribado de los tumores de localizacin extraclica de forma similar a lo propuesto
354 en pacientes con PAF hasta que no se disponga de ms datos que avalen una modificacin
en este sentido. El diagnstico definitivo de esta entidad es gentico con la demostracin
de mutaciones biallicas en el gen MYH. Dado el carcter recesivo de la PAM, los hermanos
tienen un 25% de posibilidades de estar afectados y es poco frecuente que los padres o los
hijos de un paciente con PAM presenten esta entidad.
Sndrome de Peutz-Jeghers
El sndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) es una condicin autosmica dominante que se carac-
teriza por la presencia de numerosos plipos hamartomatosos distribuidos por todo el trac-
to gastrointestinal y de una hiperpigmentacin mucocutnea muy caracterstica, que est
presente en el 95% de los pacientes y que se localiza principalmente en el rea perioral y
bucal, aunque pueden hallarse en muy diversos sitios como cara, codos, dedos, plantas de
los pies, perin y, raramente, en la mucosa gastrointestinal.
El SPJ surge como consecuencia de mutaciones en el gen STK11 (tambin denominado
LKB1), situado en el cromosoma 19. En un 50% de los casos se trata de mutaciones de
novo.
Los plipos gastrointestinales se encuentran en el 88-100% de los pacientes, aunque
el porcentaje vara dependiendo de las localizaciones. Son muy frecuentes en intestino
delgado (96%) y algo menos en estmago (24%), colon (27%) y recto (24%) con tamaos
entre 1 y 30 mm.
Las manifestaciones clnicas de este sndrome son ms frecuentes en la tercera dcada
de la vida, aunque en un 30% aparecen en la primera dcada y entre un 50 y un 60% antes
de los 20 aos. Los sntomas se deben fundamentalmente al crecimiento de los plipos
ocasionando ulceracin, hemorragia, obstruccin intestinal e intususcepcin, lo que con-
lleva que una gran parte de los pacientes precisen ciruga. Existe un alto riesgo de cncer
tanto digestivo como extradigestivo (tabla 30-3). En conjunto, el diagnstico de cncer se
establece a una edad media de unos 43 aos y a los 65 aos la frecuencia combinada de
todos los tumores es del 95 %.
Tratamiento
El tratamiento del SPJ incluye la polipectoma endoscpica de todos los plipos mayores
de 5 mm para prevenir las complicaciones benignas y malignas derivadas de stos. En
ocasiones, la colectoma es necesaria para el control de los plipos (obligatoria si aparece
cncer). Si se requiere ciruga porque los plipos del intestino delgado son grandes o sinto-
mticos debera realizarse endoscopia intraoperatoria con la finalidad de eliminar todos los
plipos clnicamente significativos.
Poliposis juvenil
Se trata de una condicin autosmica dominante en la que aparecen plipos, fundamen-
talmente en el colon, aunque pueden encontrarse en cualquier lugar del tracto digestivo.
Se define por tres criterios clnicos: a) 5 o ms plipos juveniles en la mucosa colorrectal;
b) plipos juveniles en cualquier parte del tracto digestivo, y c) cualquier nmero de plipos
juveniles en pacientes con historia familiar de poliposis juvenil. En un 50% de los pacientes
se encuentran mutaciones en el gen SMAD4 (DPC4), situado en el cromosoma 18, o en el
gen BMPR1A, situado en el cromosoma 10.
Los plipos aparecen en la primera dcada de la vida y en las formas completas se 355
encuentran de decenas a cientos de plipos, originando sntomas por lo general en la
segunda dcada de la vida (la edad media de diagnstico es de 18,5 aos). La forma ms
frecuente de presentacin clnica es la rectorragia, el dolor abdominal y la intususcepcin.
El riesgo de CCR se estima del 50%, aunque tambin se encuentra aumentado el riesgo de
cncer gstrico y duodenal (tabla 30-3). Existe la posibilidad de realizar anlisis genticos
en estos pacientes para diagnstico y cribado de los familiares.
Tratamiento
Se basa en la polipectoma endoscpica y, en casos avanzados, en ciruga (colectoma
total). En ocasiones puede requerirse la gastrectoma.
Poliposis hiperplsica
La PH es una condicin poco frecuente de etiologa desconocida en la que se encuentran
mltiples o grandes plipos hiperplsicos. Los criterios diagnsticos de la OMS incluyen: a)
ms de 20 plipos hierplsicos a lo largo del colon, o b) 5 plipos hiperplsicos proximales
al sigma con al menos 2 de ellos 10 mm, o c) un plipo hiperplsico 10 mm en un fami-
liar de primer grado de un paciente con PH. Hoy da tambin se incluyen los plipos aserra-
dos dentro de la definicin del sndrome. La mayora de los casos parecen ser espordicos,
y aunque se han descrito formas familiares de PH se desconoce el patrn de herencia.
Los pacientes con PH presentan un riesgo aumentado de CCR (37-69% segn las series) siendo
la edad media de presentacin entre los 50 y 60 aos, aunque hay casos descritos de diagnstico
en edades muy tempranas. Son frecuentes los tumores en colon proximal, as como la presencia
de tumores sincrnicos y metacrnicos. El diagnstico de adenomas serrados en pacientes con
HP parece ser uno de los principales factores de riesgo de CCR en esta condicin.
Cribado y tratamiento
No existen pautas bien establecidas de cribado y seguimiento en estos pacientes aunque
parece razonable la realizacin de colonoscopia cada 1-2 aos. Dado que se han descrito
cnceres en plipos 5 mm la polipectoma no debe limitarse a plipos de gran tamao.
Debera considerarse la colectoma total en los casos en los que no es posible extirpar
todos los plipos o existe evidencia de displasia de alto grado en las biopsias. Respecto a
los familiares de primer grado de pacientes con PH no se conoce cul es la estrategia de
cribado ms adecuada, aunque se ha propuesto la realizacin de colonoscopia comenzan-
do a los 40 aos con seguimiento peridico cada 5 aos.
Recomendaciones teraputicas EC GR
La mayora de cnceres colorrectales se inicia a partir de un adenoma. 1c A
Se ha demostrado que la polipectoma endoscpica de los adenomas
colorrectales disminuye la incidencia de cncer colorrectal y que es
el tratamiento definitivo cuando se efecta una reseccin completa
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment, and surveillance for patients with colorectal polyps. Am
J Gastroenterol. 2000;95:3053-63.
Burt RW. Polyposis syndromes. En: Yamada T, Alperts DH, Laine L, et al, editores. Textbook of gastroen-
terology. 4 ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
Castells A, Marzo-Castillejo M, Mascort JJ, et al. Prevencin del cncer colorrectal. Actualizacin 2009.
Gastroenterol Hepatol. 2009;32:717.e1-58.
Goldstein NS, Bhanot P, Odish E, Hunter S. Hyperplastic-like colon polyps that preceded microsatellite-
unstable adenocarcinomas. Am J Clin Pathol. 2003;119:778-96.
Grady WM. Genetic testing for high-risk colon cancer patients. Gastroenterology. 2003;124:1574-94.
Huang CS, OBrien MJ, Yang S, Farraye FA. Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated
polyp neoplasia pathway. Am J Gastroenterol. 2004;99:2242-55.
Itzkowitz SH. Plipos colnicos y sndromes de Poliposis. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisinger MH,
editores. Enfermedades Gastrointestinales y Hepticas. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento.
7 ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2004; pp. 2324-65.
Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW, Burt RW. Hereditary and familial colon cancer. Gastroenterology.
2010;138:2044-58.
Leggett B, Whitehall V. Role of the serrated pathway in colorectal cancer pathogenesis. Gastroenterology.
2010;138:2088-2100.
Schreibman IR, Baker M, Amos C, McGarrity TJ. The hamartomatous polyposis syndromes: a clinical
and molecular review. Am J Gastroenterol. 2005;100:17-33.
Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS, Guidelines for colonoscopy surveillance after poly-
pectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the
American Cancer Society. Gastroenterology. 2006;130:1872-85.
PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
357