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___________________________________________________________ de __________________

aos de edad, estado civil ______________ , de

nacionalidad______________________________

profesin u oficio ___________________________________________________con residencia en

________________________________________________________________________________

y nmero telefnico __________________________ me identific con el Documento Personal

de Identificacin CUI- nmero _____________________________________________extendido
por el Registro Nacional de las Personas de la Repblica de Guatemala. Sealo como
lugar para recibir citaciones y/o notificaciones mi residencia antes mencionada; misma
en la que se darn en forma judicial o extrajudicial aunque cambie de residencia. Por
el presente documento privado con firmas legalizadas hago constar y declaro lo
siguiente: PRIMERO: Que el da de hoy, siendo las __________ horas con _________
minutos, conduca el vehculo marca________________ modelo __________, del ao
___________, con nmero de motor ___________________, nmero de chasis
___________________________________, con placas de circulacin ______________________ del
actual quinquenio; propiedad
de_____________________________________________________________________________, con
residencia en_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Con nmero telefnico _______________________________. Pero es el caso que por mi

culpa y responsabilidad colision el vehculo marca
_____________________________modelo______________

del ao __________________ con nmero de motor _________________________________,

nmero de chasis _______________________________________ placas de circulacin
___________________, mismo que es propiedad
de_________________________________________________________________; habindole
causado daos en su estructura. SEGUNDO YO: ____________________________________.
_________________________________________________________contino manifestando que
por el presente documento privado ME COMPROMETO en forma expresa y en su
totalidad al pago de la reparacin de los daos del segundo de los vehculos
mencionados, en el taller que elija su propietario y me reconozco como LISO Y
LLANO DEUDOR de:_____________________________________________
_______________________y/o _______________________________________________________,
y en consecuencia me comprometo a pagar en un plazo que no exceder los
__________________ das calendario que comienzan a correr a partir del da en que se
presente la liquidacin final de reparacin mencionada. TERCERO: Continuo
manifestando que garantizo mi responsabilidad con todos mis bienes presentes y
futuros y principalmente con el vehculo que hoy conduzco; que el pago lo har sin
necesidad de cobro ni requerimiento alguno y que desde ya acepto como buenas,
exactas, exigibles y de plazo vencido las cuentas que sobre el particular se me
presenten por parte del departamento contable correspondiente y que en caso de
incumplimiento de mi obligacin renuncio al fuero de mi domicilio y me someto a los
tribunales de esta ciudad capital de Guatemala y que estoy de acuerdo que con el
presente documento ms la certificacin contable de la entidad efectivamente pagada
sea ttulo ejecutivo y que desde ya relevo de prestar garanta por medidas cautelares
que solicite el acreedor en mi contra, por lo que ledo lo escrito, lo acepto, ratifico y
firmo, en la ciudad de Guatemala el da ______________del mes de ________________ del
aos dos mil __________________________.

Firma: ______________________________ No. DPI

_______________________________

AUTNTICA: En la ciudad de Guatemala el da ______________ del mes de

__________________ del ao dos mil ________________. Como notario doy fe de que la
firma que antecede es AUTENTICA por haber sido puesta el da de hoy en mi
presencia por el (la) seor (a)_________________________________
_______________________________________________________ quin para los efectos se
identific con el Documento Personal de Identificacin CUI-
nmero__________________________________________,
extendido por el Registro Nacional de las Personas de la Repblica de Guatemala, quien
para constancia firma con la infrascrita Notaria la presente acta de legalizacin
notarial. DOY FE.
Firma: _______________________________________________

ANTE M: