Anexo, para El Estado

Programa Nacional de Infraestructura Educativa-PRONIED
Adjudicacin Simplificada N 044-2017-MINEDU/UE-108
ANEXOS
4
2
ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Seores
COMIT ESPECIAL
LICITACIN PBLICA N 008-2015-CE-MDPP
Presente.-
Estimados Seores:
El que se suscribe, CESAR ALEJANDRO DEXTRE CHACON, postor y/o Representante Legal de AF
CONSTRUCTECNIA S.A.C., identificado con RUC N 20460366624, con poder inscrito en la localidad
de Lima en la Ficha N 11142656 Asiento N001.
DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la verdad:
Nombre o Razn Social: AF CONSTRUCTECNIA S.A.C

Domicilio legal : Av. Defensores del Morro 1385- Chorrillos
RUC: 20460366624 Telefono : 251-0377 Fax : 251 6715
Correo electronico : elsanafsac@gmail.com
Lima, 07 de abril de 2017
--------------------------------------
Csar A. Dextre CH.
Gerente General
AF CONSTRUCTECNIA S.A.C
RUC: 20460366624
Importante
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada debe ser presentada por cada uno de los
integrantes del consorcio.
43
ANEXO N 2
DECLARACIN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 044-2017-MINEDU/UE-108
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE

SER PERSONA JURDICA], declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de seleccin ni para contratar con el
Estado, conforme al artculo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de seleccin.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento en el presente
procedimiento de seleccin.
4.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupcin, as como respetar el principio
de integridad.
5.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de seleccin y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.
6.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como las disposiciones aplicables en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.
Lima, 07 de Abril de 2017
--------------------------------------
Csar A. Dextre CH.
Gerente General
AMERICAN FOREST S.A.C.
RUC: 20460366624
Importante
En el caso de consorcios, cada integrante debe presentar esta declaracin jurada, salvo que sea
presentada por el representante comn del consorcio.
4
4
ANEXO N 3
DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TRMINOS DE REFERENCIA
Seores
COMIT DE SELECCIN
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las bases y
dems documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todos los alcances y las condiciones
existentes, el postor que suscribe ofrece el servicio de SERVICIO DE REPARACION DE MUROS,
TECHOS, PISOS Y LOSAS, LIMPIEZA Y ELIMINACION DE DESMONTE, REPARACION
DE PUERTAS, CERRADURAS EN CARPINTERIA METALICA Y CARPINTERIA DE
MADERA, PINTADO Y REPINTADO DE LAS EDIFICACIONES, REPARACION Y
REPOSICION DE INSTALACIONES ELECTRICAS, EN LA INSTITUCION EDUCATIVA N
3068 SAN JUDAS TADEO, COMAS LIMA - LIMA, de conformidad con los Trminos de
Referencia que se indican en el numeral 3.1 del Captulo III de la seccin especfica de las bases y los
documentos del procedimiento.
--------------------------------------
Csar A. Dextre CH.
Gerente General
RUC: 20460366624
Importante
Adicionalmente, puede requerirse la presentacin de documentacin que acredite el
cumplimiento de los trminos de referencia, conforme a lo indicado en el acpite relacionado al
contenido de las ofertas de la presente seccin de las bases.
4
5
ANEXO N 4
DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIN DEL SERVICIO
Seores
COMIT DE SELECCIN
Presente.-
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las bases del
procedimiento de la referencia, me comprometo a prestar el servicio objeto del presente
procedimiento de seleccin en el plazo Cuarenta y cinco (45) das calendario.
--------------------------------------
Csar A. Dextre CH.
Gerente General
RUC: 20460366624
4
6
ANEXO N 5
PRECIO DE LA OFERTA
(MODELO)
Seores
COMIT DE SELECCIN
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta es
la siguiente:
PRECIO TOTAL
[CONSIGNAR PRECIO
CONCEPTO TOTAL DE LA OFERTA EN
LA MONEDA DE LA
CONVOCATORIA]
TOTAL
El precio de la oferta incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el
caso, los costos laborales conforme la legislacin vigente, as como cualquier otro concepto que
pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar; excepto la de aquellos postores que
gocen de alguna exoneracin legal, no incluirn en el precio de su oferta los tributos respectivos.
--------------------------------------
Csar A. Dextre CH.
Gerente General
RUC: 20460366624
4
7
ANEXO N 6
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS EN GENERAL
Seores
COMIT ESPECIAL
LICITACIN PBLICA N 008-2015-CE-MDPP
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS EN GENERAL:
TIPO DE MONTO
OBJETO DEL N
N CLIENTE FECHA1 MONEDA IMPORTE CAMBIO FACTURADO
CONTRATO CONTRATO
VENTA2 ACUMULADO3
ACONDICIONAMIENT
O DEL PRIMER Y
ASOCIACION CULTURAL TERCER PISO SEDE 06/03/201 Nuevos
1 S/N 745,234.91 745,234.91
LATINOAMERICANA EDUCATIVA 5 Soles
UNIVERSIDAD
PRIVADA SISE
CONSTRUCCION DE
AULAS PARA EL
ASOCIACION CULTURAL 30/01/201 Nuevos
2 INSTITUTO SISE EN S/N 871,707.92 871,707.92
LATINOAMERICANA 3 Soles
EL PATA MALL-
TRUJILLO
CONSTRUCCION DE
AULAS Y OTRAS
22/03/201 Nuevos
3 UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR S.A.C. COMPLEMENTARIAS S/N 4313,336.34 4313,336.34
3 Soles
EN CAMPUS UCSUR
LOTE 27
47
Se refiere a la fecha de suscripcin del contrato, de la emisin de la Orden de Servicios o de cancelacin del comprobante de pago, segn corresponda.
48
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripcin del contrato, de la emisin de la Orden de Servicios o de cancelacin del comprobante
de pago, segn corresponda.
49
Consignar en la moneda establecida en las bases.
5
0
2
3
N CONTRATO / O/S /
OBJETO DEL 47 TIPO DE CAMBIO MONTO FACTURADO
N CLIENTE COMPROBANTE DE FECHA MONEDA IMPORTE 48 49
CONTRATO VENTA ACUMULADO
PAGO
10
20
TOTAL
[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
5
1
ANEXO N 8
CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N [CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCEDIMIENTO]
Presente.-
Yo [CONSIGNAR NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS] identificado con documento de identidad

N [CONSIGNAR NMERO DE DNI O DOCUMENTO DE IDENTIDAD ANLOGO], domiciliado en
[CONSIGNAR EL DOMICILIO LEGAL], declaro bajo juramento:
Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de [CONSIGNAR EL CARGO A

DESEMPEAR] para ejecutar [CONSIGNAR LA DENOMINACIN DE LA CONVOCATORIA] en caso
50
que el postor [CONSIGNAR EL NOMBRE, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DEL POSTOR ]
resulte favorecido con la buena pro y suscriba el contrato correspondiente.
Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:
A. Calificaciones
[CONSIGNAR DE SER EL CASO, LA FORMACIN ACADMICA Y/O CAPACITACIONES SEGN LO

REQUERIDO EN EL CAPTULO III DE LA PRESENTE SECCIN DE LAS BASES].
B. Experiencia
[CONSIGNAR DE SER EL CASO, LA EXPERIENCIA SEGN LO REQUERIDO EN EL CAPTULO III

DE LA PRESENTE SECCIN DE LAS BASES].
Objeto de la Fecha de Fecha de

N Cliente o Empleador Tiempo
contratacin inicio culminacin
1
2
()
La experiencia total acumulada es de: [CONSIGNAR LA EXPERIENCIA TOTAL ACUMULADA EN

AOS, MESES Y DAS, SEGN CORRESPONDA]
Asimismo, manifiesto mi disposicin de ejecutar las actividades que comprenden el desempeo del
referido cargo, durante el periodo de ejecucin del contrato.
..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del personal
Importante
De conformidad con el numeral 3 del artculo 31 del Reglamento la carta de compromiso del
personal clave, debe contar con la firma legalizada de este.
De presentarse experiencia ejecutada paralelamente (traslape), para el cmputo del tiempo
de dicha experiencia slo se considerar una vez el periodo traslapado.
50
En el caso que el postor sea un consorcio se debe consignar el nombre del consorcio o de uno de sus integrantes.
5
2
ANEXO N 9
SOLICITUD DE BONIFICACIN DEL DIEZ POR CIENTO (10%) POR SERVICIOS PRESTADOS
FUERA DE LA PROVINCIA DE LIMA Y CALLAO
(DE SER EL CASO, SOLO PRESENTAR ESTA SOLICITUD EN EL ITEM [CONSIGNAR EL N DEL
TEM O TEMS CUYO VALOR REFERENCIAL NO SUPERA LOS DOSCIENTOS MIL SOLES (S/
200,000.00])
NO APLICA
Seores
COMIT DE SELECCIN
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE

SER PERSONA JURDICA], solicito la asignacin de la bonificacin del diez por ciento (10%) sobre el
puntaje total en [CONSIGNAR EL TEM O ITEMS, SEGN CORRESPONDA, EN LOS QUE SE
SOLICITA LA BONIFICACIN], debido a que mi representada se encuentra domiciliada en
[CONSIGNAR DOMICILIO DEL POSTOR], la que est ubicada en la provincia [CONSIGNAR
PROVINCIA O PROVINCIA COLINDANTE AL LUGAR EN EL QUE SE PRESTAR EL SERVICIO, LA
QUE PODR PERTENECER O NO AL MISMO DEPARTAMENTO O REGIN]
...
Firma, Nombres y Apellidos del postor
Importante
Para asignar la bonificacin, el rgano encargado de las contrataciones o comit de seleccin,
segn corresponda, verifica el domicilio consignado por el postor en el Registro Nacional de
Proveedores (RNP).
Cuando se trate de consorcios, esta solicitud debe ser presentada por cada uno de los
consorciados
5
3
ANEXO N 10
DECLARACIN JURADA DE DETERMINACIN DE INSTITUCIN ARBITRAL
Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 040-2017-MINEDU/UE 108 PRIMERA CONVOCATORIA
Presente.-
Estimados Seores:
El que se suscribe, [..], postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE SER
PERSONA JURDICA], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD] N
[CONSIGNAR NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD], con poder inscrito en la localidad de
[CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURDICA] en la Ficha N [CONSIGNAR EN CASO DE
SER PERSONA JURDICA] Asiento N [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURDICA];
solicito, que en caso surja una controversia durante la ejecucin contractual, sta deber ser
organizada y administrada por:
INSTITUCIN ARBITRAL
Centro de Anlisis y Resolucin de Conflictos de la Pontificia Universidad

Catlica del Per
Sistema Nacional de Arbitraje del OSCE
Centro de Arbitraje de la Cmara de Comercio de Lima
Este documento deber presentarse como documento obligatorio para la suscripcin de los contratos.
...........................................................
Representante legal, segn corresponda
IMPORTANTE:
El postor podr elegir una de las referidas instituciones, a fin de que administre el arbitraje.
Ello, conforme a lo dispuesto en la proforma del contrato.
5
4
ANEXO N 11
(Del Contrato)
CEDULA DE NOTIFICACIN POR MEDIOS ELECTRNICOS

(Fax o correo electrnico)
Cdula N
Fecha Da: Mes: Ao:
DESTINATARIO
(En caso de Consorcio indicar denominacin
de este y nombre de cada uno de los que lo
integran).
NUMERO DE FAX DEL DESTINATARIO
(Segn contrato o documento comunicando el
cambio).
DIRECCIN ELECTRNICA DEL
DESTINATARIO
cambio).
DIRECCIN FSICA DEL DESTINATARIO
cambio).
DOCUMENTO NOTIFICADO
CONTENIDO
(Indicar los documentos que se remiten
conjuntamente con la Cdula de Notificacin).
ASUNTO / SUMILLA
(Indicacin del asunto y breve resea de
contenido).
VENCIMIENTO Da: Mes: Ao:
(Sealar ltimo da del plazo para que la Entidad
notifique su pronunciamiento).
El reporte de transmisin por fax o la impresin del correo electrnico enviado, acreditan la oportunidad de
la efectiva transmisin de esta Cdula de Notificacin para todos los efectos legales y contractuales.
La notificacin de la decisin administrativa en el domicilio fsico no es obligatoria; sin embargo, de

producirse, no invalidar la notificacin efectuada con anticipacin y por los medios indicados,
computndose los plazos a partir de la primera de las notificaciones efectuadas, sea bajo cualquier
modalidad.
_________________
NOTIFICADOR
5
5
ANEXO N 12
DECLARACIN JURADA DE CONTAR CON SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE

RIESGO (SCTR)
Seores
COMIT DE SELECCIN
Presente.-
De nuestra consideracin,
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del proceso
de la referencia, me comprometo a contar con la PLIZA DE SEGURO COMPLEMENTARIO
CONTRA TODO RIESGO (SCTR), del personal que realizar el servicio durante el plazo del
servicio.
..........................................................
5
6
ANEXO N 13
DECLARACIN JURADA DE CONTAR CON EL EQUIPO DE PROTECCIN INDIVIDUAL DEL

PERSONAL A EJECUTAR EL SERVICIO
Seores
COMIT DE SELECCIN
Presente.-
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del
proceso de la referencia, me comprometo a contar con Equipo de proteccin individual del personal
tcnico y obrera que participar en el servicio, de conformidad con la Norma Tcnica G-50 del
Reglamento Nacional de Edificaciones.
..........................................................
5
7
ANEXO N 14
DECLARACIN JURADA DE LIMPIEZA DEL REA A INTERVENIR
Seores
COMIT DE SELECCIN
Presente.-
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del
proceso de la referencia, me comprometo a a mantener la limpieza permanente de todas las reas de
trabajo y eliminar todo el material excedente y el desmonte producto de los trabajos realizados a fin
de que las reas queden libres de escombros, residuos de desmonte, basura, etc. dentro de las 48
horas como mximo
..........................................................
5
8
FORMATO N 1
FORMATO PARA FORMULAR CONSULTAS Y OBSERVACIONES
Nomenclatura del
procedimiento de
seleccin
Objeto de la contratacin
Participante
Acpite de las Artculo y

N de Bases Consulta y/u Observacin norma que
orden se vulnera
Seccin
Numeral
Pg.
(debidamente motivada) (en el caso de
y Literal observaciones)
Nota: Agregar o eliminar filas, segn sea necesario.
No puede modificar el encabezado de las columnas ni agregar o eliminar columnas
5
9
FORMATO N 2
CARTA DE AUTORIZACIN
Lima, .de 2017

Seores
PROGRAMA NACIONAL DE INFRAESTRUCTURA EDUCATIVA PRONIED
Presente.-
Asunto: Autorizacin para el pago con abono en cuenta
Por medio de la presente, comunico a Usted que el nmero de CDIGO DE CUENTA

INTERBANCARIO (CCI) que consta de (20 NUMEROS) es:
1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 20
6 7 8 9
PROVEEDOR:
(Indicar el nombre o razn social del proveedor titular de la cuenta)
RUC N
Agradecindole se sirva disponer lo conveniente de manera que los pagos a nombre de mi

representada sean abonados en la cuenta de ahorros en SOLES del BANCO:
Asimismo, dejo constancia que la factura a ser emitida por el suscrito (o mi representada) una vez
cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio quedar cancelada para
todos sus efectos mediante la sola acreditacin del importe de la referida factura a favor de la cuenta
en la entidad bancaria a que se refiere el primer prrafo de la presente.
Atentamente,
...
Firma y sello del representante legal
Nombre / Razn social del postor
Nombre en caso de
Representante legal: _____________________________________________
NOTA: - EL CCI DEBE ESTAR VINCULADO UNICAMENTE CON EL RUC
6
0
FORMATO N 3
FORMATO DE AUTORIZACIN PARA REALIZAR NOTIFICACIN ELECTRNICA
Por medio de la suscripcin del presente documento se autoriza al PROGRAMA NACIONAL DE

INFRAESTRUCTURA EDUCATIVA (PRONIED) a realizar la notificacin electrnica de las
observaciones realizadas por la Entidad durante el procedimiento para suscribir el contrato, as
como, para los actos efectuados durante la ejecucin del contrato.
La direccin de correo electrnico autorizada es:
Correo electrnico autorizado:
Repita el correo electrnico autorizado:
Quedan exceptuados de la presente autorizacin, aquellos actos cuya notificacin revistan

formalidades especiales conforme a las disposiciones de la normativa de contrataciones pblica.
_______________________________________________
(REPRESENTANTE LEGAL)
RUC:
6
1

Anexo, para El Estado

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anexo, para El Estado

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Programa Nacional de Infraestructura Educativa-PRONIED

Adjudicacin Simplificada N 044-2017-MINEDU/UE-108

DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Nombre o Razn Social: AF CONSTRUCTECNIA S.A.C

Lima, 07 de abril de 2017

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE

5.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de seleccin y a

Lima, 07 de Abril de 2017

DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TRMINOS DE REFERENCIA

Lima, 07 de Abril de 2017

DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIN DEL SERVICIO

Lima, 07 de Abril de 2017

Lima, 07 de Abril de 2017

EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS EN GENERAL

Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS EN GENERAL:

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE

Yo [CONSIGNAR NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS] identificado con documento de identidad

Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de [CONSIGNAR EL CARGO A

[CONSIGNAR DE SER EL CASO, LA FORMACIN ACADMICA Y/O CAPACITACIONES SEGN LO

[CONSIGNAR DE SER EL CASO, LA EXPERIENCIA SEGN LO REQUERIDO EN EL CAPTULO III

Objeto de la Fecha de Fecha de

La experiencia total acumulada es de: [CONSIGNAR LA EXPERIENCIA TOTAL ACUMULADA EN

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

DECLARACIN JURADA DE DETERMINACIN DE INSTITUCIN ARBITRAL

Centro de Anlisis y Resolucin de Conflictos de la Pontificia Universidad

Sistema Nacional de Arbitraje del OSCE

Centro de Arbitraje de la Cmara de Comercio de Lima

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

CEDULA DE NOTIFICACIN POR MEDIOS ELECTRNICOS

La notificacin de la decisin administrativa en el domicilio fsico no es obligatoria; sin embargo, de

DECLARACIN JURADA DE CONTAR CON SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

DECLARACIN JURADA DE CONTAR CON EL EQUIPO DE PROTECCIN INDIVIDUAL DEL

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

DECLARACIN JURADA DE LIMPIEZA DEL REA A INTERVENIR

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

FORMATO PARA FORMULAR CONSULTAS Y OBSERVACIONES

Acpite de las Artculo y

Nota: Agregar o eliminar filas, segn sea necesario.

No puede modificar el encabezado de las columnas ni agregar o eliminar columnas

Lima, .de 2017

Asunto: Autorizacin para el pago con abono en cuenta

Por medio de la presente, comunico a Usted que el nmero de CDIGO DE CUENTA

(Indicar el nombre o razn social del proveedor titular de la cuenta)

Agradecindole se sirva disponer lo conveniente de manera que los pagos a nombre de mi

NOTA: - EL CCI DEBE ESTAR VINCULADO UNICAMENTE CON EL RUC

FORMATO DE AUTORIZACIN PARA REALIZAR NOTIFICACIN ELECTRNICA

ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N [CONSIGNAR NOMENCLATURA DEL PROCEDIMIENTO]

Por medio de la suscripcin del presente documento se autoriza al PROGRAMA NACIONAL DE

La direccin de correo electrnico autorizada es:

Correo electrnico autorizado:

Repita el correo electrnico autorizado:

Quedan exceptuados de la presente autorizacin, aquellos actos cuya notificacin revistan

También podría gustarte