FORMULARIO DE FILIACIN

SOLICITUD DE PERMANENCIA LEGAL EN COSTA RICA

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NMERO DE EXPEDIENTE
1. NOMBRE 2. PRIMER APELLIDO 3. SEGUNDO APELLIDO

4. CONOCIDO COMO 5. SEXO 6. NACIONALIDAD

FEMENINO MASCULINO

7. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AO

8. NOMBRE DEL PADRE 9. NOMBRE DE LA MADRE

10. REPRESENTANTE LEGAL (MENOR DE EDAD) 11. CURADOR (SI ES DISCAPACITADO)

12. ESTADO CIVIL UNIN LIBRE DIVORCIADO

SOLTERO

CASADO VIUDO OTRO

13. NIVEL DE INSTRUCCIN PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR

INCOMPLETA COMPLETA INCOMPLETA COMPLETA ANALFABETA

Prohibida la reproduccin de este documento para fines comerciales.

14. PROFESIN U OFICIO 15. LUGAR Y FECHA DE INGRESO A COSTA RICA
DIA MES AO

16. DOCUMENTO DE INGRESO PASAPORTE SALVOCONDUCTO PERMISO VECINAL NINGUNO

17. NMERO DE DOCUMENTO DE INGRESO 18. DIRECCIN

PROVINCIA CANTN DISTRITO

19. DIRECCIN EXACTA DE LA RESIDENCIA

20. NOTIFICACIONES FAX NMERO PERSONAL / APODERADO ESPECIAL CORREO ELECTRNICO

Si no aport nmero de fax, queda por ententido que el usuario deber presentarse en la Plataforma de Servicios a retirar
la resolucin en la fecha indicada por el funcionario (a) de la Direccin General de Migracin y Extranjera. En caso de que
el nmero de fax indicado sea cambiado o se encuentre en mal estado, ser responsabilidad del usuario notificiarlo a la
Direccin General de Migracin y Extranjera.

He ledo con detenimiento y aceptado las

indicaciones expuestas en el presente
formulario.
FIRMA
La Uruca contiguo a Aviacin Civil, San Jos, Costa Rica, Telfono (506) 2299-8100, Fax (506) 2231-7553, www.migracion.go.cr