FICHA OFICIAL DE INSCRTPCIN REGtN:

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COLEGIO DE PROF'EORES
COLEGIO DE PROFESORES DET PER
LEY N" 2523T MODIFICADA POR LA tEY N" 28198 PROVINCIA: UGEL:
DELPER

N" Colegiatura:
Decreto Supremo N" OL7-2004-ED

SEOR DEcANo NAcIoNAt DEL coLEGIo DE PRoFESoREs DEt PER

l. Yo,
(APELLIDO PATERNO) {APELLIDO MATERNO) (NOMBRES)
DD MM AA
ldentificado(a) con DNI I C.E. E ru": Sexo: FI M E F. Nacimiento: J_J_
Con domicilio real en:

Provincia: Distrito:

Celular: E-mail:

(especificar)

Telfono:

Direccin:

NIVEt EDUCATIVO: lnicial:l--l Primaria:l----l Secundaria:l----l

IIt.QUE ACREDTO EL TTULO PEDAGGtCO PROFESIONAL DE:

Normalista:l---l Profesor(a):l----l Licenciado(a)enEducacin:[---l

lnscrito en el registro de grados y ttulos:

MinisteriodeEducacin:f-_l Dir.RegionaldeEducacin:l-__l ANR:[---l

Expedido por: N" Reg. de Ttulo:
]V. ME DIRIJO A USTED PARA REATIZAR EL SIGUIENTE TRAMITE:

CORRECCIN DE DATOS N
Solicitud presentada;

Jr. Huancayo 142, Cercado de Lima (alt cdra. 1-6 de Av. Wilson). Telfono: 333-1314, Pgina Web: www.cppe.pe
Y
V. FORMA DE PAGO: (llenar los datos donde se realiz el depsito)

Entidad emisora N" de comprobante Monto S/. Fecha de pago (depsito

/ /zo_
_J_J20_
VI.ADJUNTO LOS REQUISITOS REQUERIDOS PARA EL TRMITE CORRESPONDIENTE:

Fotografia tamao carn (3):

Otros:

a)

b)

vil. DECLARACIN JURADA

Con Documento Nacional de ldendad N" declaro bajo juramento que no
tengo antecedentes judiciales, penales, policiales ni sanciones administrava vigente; as msmo,
que gozo de buena salud.
Del mismo modo que los documentos e nformacin proporcionada son autnticos, en caso
contraro asumo las sanciones judiciales o administravas a que hubiera lugar.
Suscribo la presente declaracin, con arreglo a las disposiciones legales pernentes, en la
ciudad de a los das del mes de del ao 20

Firma de! Profesor(a) HUELTA

Firmar dentro del recuadro !ndice Derecho

VIII. DATOS DE LA PERSONA A CARGO DE tA INSCRIPCN:

1. Sede Central / Of. Regional CPPe

2. Responsable de la inscripcin

3. Firma del Responsable

Jr. Huancayo 142, Cercado de Lima (alt cdra. 16 de Av. Wilson). Telfono: 333-1314, Pgina Web: www.cppe.pe