Aqu dejo las preguntas de autoevaluacin que hay en el portal de la asignatura.

1.- El cuadro clnico producido por un tumor hipofisario productor de hormona de crecimiento en el adulto se denomina:
A.- Enfermedad de Cushing.
B.- Sndrome de Cushing.
C.- Gigantismo.
D.- Acromegalia.
E.- Pubertad precoz.

2.- La hiperplasia suprarrenal congnita con hiperproduccin de andrgenos produce en la recin nacida:
A.- Pubertad precoz.
B.- Macrogenitosma.
C.- Pseudohermafroditismo.
D.- Galactorrea.
E.- Sndrome de Cuhing.

3.- El adenoma cromfobo de hipfisis produce su clnica por:

A.- Hiperproduccin de hormona del crecimiento.
B.- Hiperproduccin de prolactina.
C.- Compresin de estructuras adyacentes.
D.- Crecimiento hacia el hipotlamo.
E.- Hiperproduccin de hormonas hipofisarias.

4.- Diga qu patologa tiroidea cursa con existencia de anticuerpos antitiroideos:

A.- Bocio endmico.
B.- Tiroiditis de Hashimoto.
C.- Bocio txico multinodular.
D.- Tiroiditis subaguda de De Quervain.
E.- Carcinoma papilar.

5.- Diga cual de los siguientes tumores de tiroides se caracteriza por producir calcitonina:
A.- Carcinoma anaplsico.
B.- Carcinoma medular.
C.- Carcinoma folicular.
D.- Carcinoma papilar.
E.- Ninguno de los anteriores.

6.- El lugar donde ms frecuentemente asientan los feocromocitomas es:

A.- Vejiga urinaria.
B.- Individuos feos que coleccionan cromos.
C.- Hipfisis.
D.- Glndula suprarrenal.
E.- Mediastino posterior.

7.- Paciente adulto, diagnosticado de panhipopituitarismo y hemianopsia bitemporal. En la RNM se comprueba proceso
expansivo en silla turca del esfenoides. Es probable que estemos ante:
A.- Craneofaringioma.
B.- Adenoma hipofisario productor de hormona del crecimiento.
C.- Adenoma hipofisario cromfobo.
D.- Neuritis del nervio ptico
E.- Trombosis del seno cavernoso.

BOCIO SIMPLE

Se denomina bocio simple a un aumento del tamao de la glndula tiroides sin alteracin de la funcin
hormonal. Los estudios realizados en Espaa indican una prevalencia de bocio simple en torno al 4-7%1 y
es la patologa tiroidea ms frecuente. La prevalencia del bocio simple vara en funcin del rea
geogrfica estudiada y es precisamente la prevalencia lo que define los dos tipos de bocio simple que
conocemos: el espordico y el endmico.

El bocio endmico es la patologa tiroidea de mayor prevalencia mundial. Se considera que una zona es
endmica cuando ms del 10% de la poblacin presenta bocio grado I segn la clasificacin de la
Organizacin Mundial de la Salud (tabla 1).
 Tabla 1. Clasificacin del bocio de la Organizacin Mundial de la Salud de 1994

Una correcta profilaxis con yodo ha demostrado prevenir el bocio endmico y el cretinismo en los lugares
donde se ha aplicado. Existen dos tipos de suplementacin con yodo: la dirigida a la poblacin general y
la dirigida a poblacin de riesgo, embarazadas, mujeres en edad frtil y nios. Como complicacin del
tratamiento profilctico con yodo pueden surgir alteraciones de la funcin tiroidea2.

En el paciente con bocio simple espordico la actitud depende del tamao del bocio. Si el bocio es grande
y aparecen sntomas compresivos locales, est indicado el tratamiento quirrgico. Si el bocio es pequeo,
lleva poco tiempo de evolucin, puede permanecer inicialmente bajo observacin, sin tratamiento. Hoy en
da es la opcin ms aceptada en nuestro medio: mantener un seguimiento expectante sin tratamiento
farmacolgico asociado. Como alternativa tambin puede optarse por un tratamiento supresor con
levotiroxina a dosis altas 150-200 g/da entre 6 y 12 meses y realizar seguimiento ecogrfico del tamao
del tiroides1. En la mayor parte de los casos una vez que se retira el tratamiento supresor el tamao del
tiroides vuelve a aumentar. Los efectos secundarios del tratamiento con hormonas tiroideas a dosis altas
(riesgo de arritmias y prdida de masa sea, fundamentalmente) plantea un balance negativo en el
riesgo-beneficio de esta opcin de tratamiento, motivo por el cual no se recomienda en la actualidad.

BOCIO NODULAR

Se conoce como bocio nodular al aumento del tamao del tiroides heterogneo y asimtrico, con reas de
hiperplasia local y tendencia a la formacin de ndulos, que produce una asimetra del tiroides. Puede
tratarse de un ndulo nico o varios de ellos (bocio multinodular [BMN]). La importancia clnica reside en
su posible malignizacin, disfuncin hormonal o problemas por compresin local y mediastnica.

Manejo del bocio multinodular

La actitud y el manejo del paciente con BMN va a depender de tres aspectos: la funcin tiroidea, el
tamao del bocio y la presencia o no de un ndulo dominante.

Funcin tiroidea

Si la funcin tiroidea es normal, se debe valorar el tamao del bocio y si existen o no ndulos dominantes.
En esta ltima circunstancia se recomienda mantener una actitud expectante y observar al paciente con
controles analticos y ecogrficos anuales. Actualmente no se indica el tratamiento con hormona tiroidea
por sus efectos secundarios sobre el corazn y los huesos. No se han demostrado diferencias a largo
plazo en la evolucin del bocio entre pacientes tratados con levotiroxina y aquellos que no recibieron
tratamiento. Estas recomendaciones son las mismas que se siguen en los casos de bocio simple.

En los pacientes con hipotiroidismo y BMN se debe iniciar tratamiento sustitutivo con levotiroxina con el
objetivo de mantener los niveles de tirotropina (TSH) en rango normal (no suprimida) y realizar control
analtico y eco-grfico anual.

Si el paciente con BMN tiene hipertiroidismo se recomienda tratamiento a largo plazo con antitiroideos a
dosis bajas (metimazol 5 mg/da). Si los sntomas cardiovasculares son importantes e interesa normalizar
la funcin tiroidea lo antes posible se puede iniciar con los antitiroideos a dosis media (metimazol 5 mg/8
h) y descender paulatinamente, para posteriormente mantener el tratamiento con dosis bajas a largo
plazo. En determinadas ocasiones puede ser necesario aadir bloqueadores beta al tratamiento para
controlar mejor los sntomas perifricos de hiperfuncin tiroidea. En cualquier caso, el tratamiento
definitivo pasa por la derivacin a Atencin especializada para la administracin de yodo radiactivo.

Tamao del bocio

Si el bocio es muy grande, el paciente presenta sntomas compresivos o se trata de un bocio endotorcico
se debe derivar a Atencin especializada para realizar el tratamiento adecuado, que puede ser quirrgico
o bien la aplicacin de yodo radiactivo. El yodo radiactivo ha demostrado ser ms eficaz que el
tratamiento con levotiroxina para disminuir el tamao del bocio. Se ha de considerar en pacientes
ancianos y en aquellos en los que el riesgo quirrgico sea elevado.

Ndulo dominante
Cuando en la exploracin fsica o en la ecografa se observa un ndulo dominante (de mayor tamao que
los dems, que haya crecido de forma aislada o que haya crecido a pesar de que el paciente realizara
tratamiento con hormona tiroidea) se solicitar la realizacin de una puncin aspiracin con aguja fina
(PAAF)3. Es muy importante tener en cuenta que el riesgo de cncer de tiroides es el mismo en un ndulo
nico que en un ndulo dominante de un BMN. El principal objetivo en el manejo del ndulo tiroideo es
descartar patologa maligna. Se debe solicitar una PAAF si el ndulo tiroideo nico o el ndulo dominante
es mayor de 1 cm.

Si se tiene en cuenta el tamao del ndulo: un ndulo mayor de 4 cm es criterio de derivacin para
tratamiento quirrgico.

Si el ndulo es funcionante y ocasiona hiperfuncin tiroidea habr que iniciar tratamiento con antitiroideos
a dosis media (metimazol 15 mg/da), realizar controles analticos cada 4-6 semanas hasta normalizar las
cifras hormonales y mantener indefinidamente el tratamiento antitiroideo a dosis bajas (metimazol 5-10
mg/da) con controles analticos semestrales. El tratamiento definitivo es la administracin de yodo
radiactivo.

NDULO TIROIDEO

El principal objetivo en el manejo del ndulo tiroideo es descartar patologa maligna.

Hay una serie de datos de mal pronstico que hacen sospechar del riesgo de patologa maligna en un
ndulo tiroideo (nico o dominante en el seno de un BMN). El hecho de ser varn, la edad de aparicin
del ndulo, los antecedentes familiares de cncer de tiroides, el crecimiento r-pido, el tamao del ndulo,
la presencia de adenopatas cervicales, antecedentes de radiaciones cervicales, entre otros, son datos de
mal pronstico (tabla 2).

Tabla 2. Datos de mal pronstico en el ndulo tiroideo

Resultados de la puncin aspiracin con aguja fina

La prueba diagnstica fundamental que se debe pedir en la evaluacin de un ndulo tiroideo es la PAAF.
El resultado de la PAAF es negativo si el resultado del anlisis citolgico es una patologa benigna o
positivo si el diagnstico citolgico es un cncer de tiroides. Pero pueden diagnosticarse falsos negativos,
cuya causa ms probable es que la muestra sea inadecuada, y obliga a repetir la puncin, o falsos
positivos, por encontrar hallazgos sospechosos que no es posible diferenciar citolgicamente: tumores
foliculares, tumores de clulas de Hrtle o algunos carcinomas papilares bien diferenciados. Entonces es
necesario el tratamiento quirrgico para el diagnstico definitivo mediante biopsia de la pieza quirrgica.
En la tabla 3 se refleja la actitud a seguir una vez conocido el resultado de la puncin4.

Tabla 3. Interpretacin y actitud ante los resultados de la puncin aspiracin con aguja fina de tiroides

Cundo no hay que realizar una PAAF? No es necesario en ndulos menores de 10 mm, a menos que
exista una sospecha ecogrfica o historia personal de riesgo.

Ecografa tiroidea

El papel de la ecografa en la valoracin del ndulo tiroideo es tambin importante. Aporta informacin
acerca de la posicin, el tamao, la forma, los bordes, el contenido, el patrn ecognico y vascular del
ndulo. Es til para identificar los ndulos de riesgo y tambin sirve de gua para la realizacin de la
PAAF.

La ecografa no est recomendada como prueba de cribado en pacientes con funcin tiroidea normal y
exploracin fsica normal.

Tiene una recomendacin grado C (recomendacin favorable pero no concluyente) en pacientes de alto
riesgo (historia familiar de cncer de tiroides, sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo 2 [MEN 2] o
radiaciones cervicales); para todos los pacientes con ndulos palpables de tiroides, BMN y/o adenopatas
cervicales y ndulo de rpido crecimiento (diagnstico diferencial con una hemorragia intratiroidea). Los
ndulos tiroideos asintomticos deben ser seguidos mediante ecografa cada 6-12 meses.

Gammagrafa tiroidea

La gammagrafa tiroidea (GT) no es una prueba disponible en Atencin Primaria, por lo que estos
pacientes debern ser derivados a otro nivel asistencial. Se debe realizar GT en ndulos tiroideos o BMN
cuando los niveles de hormona tirotropa (TSH) estn por debajo de lo normal (hipertiroidismo establecido
o subclnico diagnstico de bocio txico multinodular y ndulo autnomo hiperfuncionante o adenoma
txico) o si se sospecha tiroides ectpico o bocio retroesternal. En reas de dficit de yodo la
gammagrafa se realiza en ndulo tiroideo y BMN, incluso aunque los niveles de TSH estn en rango
normal. La GT no sirve para diferenciar un ndulo tiroideo maligno. La creencia de que todos los ndulos
tiroideos fros son malignos es falsa, ya que el 84% de los ndulos fros son benignos y el 4% de los
ndulos calientes son malignos.

Pruebas de laboratorio

En el estudio del paciente con BMN o ndulo tiroideo nico, la valoracin analtica estudia la funcin
tiroidea. Como prueba de cribado inicial est indicada la determinacin de TSH. Si la TSH est
disminuida, se solicitar T4 libre y T3 libre. Si la TSH est elevada, habr que determinar T4 libre y
anticuerpos antitiroideos.

La determinacin de tiroglobulina est indicada para el seguimiento de pacientes que han sido
intervenidos de cncer de tiroides.

La calcitonina debe pedirse en el caso de historia familiar de carcinoma medular de tiroides o si el

resultado de la puncin es sugestivo de esta patologa.

Recomendaciones para el manejo de los ndulos tiroideos

El manejo del ndulo tiroideo va a depender de los hallazgos ecogrficos y de los resultados de la PAAF.

Si el resultado de la PAAF es positivo, es decir, diagnstico de patologa maligna, hay que derivar al
paciente para tratamiento quirrgico. Para la mayora de los pacientes, especialmente en aquellos con
cnceres diferenciados mayores de 1 cm, con historia familiar positiva, enfermedad multifocal o invasin
capsular, estara indicada la tiroidectoma total o subtotal con linfadenectoma.

Si el resultado de la PAAF es negativo, es decir, diagnstico benigno, se recomienda observacin: control

analtico y ecogrfico anual.

Puede considerarse el tratamiento supresor con levotiroxina (LT4) en pacientes en reas con dficit de
yodo, pacientes jvenes con ndulos pequeos y BMN sin evidencia de funcionamiento autnomo. El
tratamiento con LT4 debe ser evitado en la mayora de los casos, especialmente en ndulos tiroideos de
gran tamao o BMN grande, sobre todo si existen datos de autonoma funcional, lesiones clnicamente
sospechosas o con una muestra citolgica inadecuada, mujeres posmenopusicas y hombres mayores de
60 aos, pacientes con osteoporosis o enfermedades sistmicas y en pacientes con enfermedad
cardiovascular (hipertensin arterial, cardiopata isqumica). El tratamiento con LT4 consigue una
reduccin significativa del tamao de los ndulos slo en una minora de los pacientes6y a largo plazo la
supresin de la TSH puede asociarse a prdida de masa sea y arritmias en pacientes mayores y en
mujeres posmenopusicas. Suele observarse un aumento de tamao del ndulo al suspender el
tratamiento. Hoy en da no hay evidencias que recomienden el tratamiento farmacolgico del ndulo
tiroideo7. Si el paciente estuviera ya recibiendo tratamiento y el tamao del ndulo hubiese disminuido en
relacin al tamao inicial, el tratamiento con tiroxina debera continuarse al menos durante un ao,
sopesando balance riesgo-beneficio; pero si el ndulo tiroideo aumenta de tamao durante el tratamiento
se considerar una nueva PAAF y la posibilidad de ciruga.

CNCER DE TIROIDES

La elevada prevalencia del ndulo tiroideo plantea en muchas ocasiones el diagnstico de cncer de
tiroides, pero afortunadamente la realidad es que el cncer de tiroides es raro (alrededor del 1% de todos
los cnceres). Los tumores tiroideos malignos se clasifican en funcin de su estirpe celular en epiteliales y
no epiteliales. Entre los primeros se incluyen en orden de frecuencia el carcinoma papilar de tiroides (80-
90% de los tumores tiroideos malignos), el carcinoma folicular (5-10%), el carcinoma medular (510%) y el
carcinoma indiferenciado (< 5%). Entre los segundos se incluyen los linfomas primarios (1-2%), las
metstasis (< 1%) y otros tumores como los teratomas, los hemangiosarcomas y los carcinomas de
clulas escamosas (< 1%).

El manejo del paciente con cncer de tiroides sobrepasa el objetivo de este artculo por su necesario
control en Atencin especializada (Endocrinologa, Ciruga y Oncologa); sin embargo, es importante
conocer el seguimiento peridico del paciente intervenido de cncer de tiroides que tiene por objeto
detectar precozmente las posibles recidivas (determinacin srica de marcadores bioqumicos
[tiroglobulina], pruebas anatomofuncionales [gammagrafa con 131I, tomografa por emisin de
positrones] y pruebas morfolgicas [ecografa, tomografa axial computadorizada]).

La tiroglobulina es un marcador tumoral altamente especfico del carcinoma diferenciado8 y su

determinacin representa la primera prueba de seguimiento en el cncer de tiroides. La determinacin de
tiroglobulina tras estmulo con TSH mejora la sensibilidad diagnstica y tiene la ventaja de que no es
necesario retirar el tratamiento con T4, con las ventajas que eso supone para el paciente.