DECLARACION JURADA SOBRE LA CONDICION DE PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE(PEP)

Soy y/o tengo relacin directa con una persona polticamente expuesta? Incluye a personas naturales
hasta segundo grado de consanguinidad y afinidad, el cnyuge y concubino.

SI NO

En caso sea afirmativo indicar: Cargo _______________________ Est en Actividad: SI NO

Nombre: ________________________________________Parentesco:___________________________

En carcter de DECLARACION JURADA manifiesto que las informaciones consignadas en la presente

son exactas y verdaderas, que tengo conocimiento y declaro aceptar el contenido de la Ley N 26702 y sus
modificatorias. Obrando en nombre propio y de manera voluntaria, por medio del presente documento, el
que tiene carcter de declaracin jurada, manifiesto que todo lo aqu sealado es veraz, realizando la
presente declaracin de origen de fondos a la Notara Cisneros Olano, con el propsito que se pueda dar
cumplimiento a lo sealado en las normas de prevencin y Control de Lavado de Activos vigentes, La Ley
General del Sistema Financiero y dems normas legales concordantes. Declaro que el origen de los
activos; y, en su caso los medios de pago involucrados en el acto jurdico, no proviene de ninguna
actividad ilcita que pudiera estar tipificada en el Cdigo Penal Peruano o en cualquier otra norma
concordante. Asimismo, declaro que mantendr a la Notara Cisneros Olano libre de toda responsabilidad
legal e inclusive ante terceros, sobre el origen de los activos; y, en su caso los medios de pago
involucrados en el acto jurdico, especialmente si cualquier informacin es incompleta, incorrecta o falsa.
En constancia de haber ledo y aceptado lo anteriormente sealado, firmo el presente documento en seal
de conformidad.

Fecha: ..../..../.....
Firma del Cliente