DERRAME PLEURAL

Introduccin
La pleura consta de dos capas:
1. Visceral: cubre pulmn, incluyendo cisuras interlobulares.
2. Parietal: cubre pared torcica, diafragma y mediastino.
Espacio pleural: espacio virtual ocupado por mnima cantidad de liquido, 5 a 10 ml.

Definicin
Acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural, producido cuando el ingreso desde los capilares
arteriales de la pleura parietal excede la capacidad de absorcin de las microvellosidades de la pleura
visceral.

Fisiopatologa
1. Aumento de las presiones hidrostticas: IC
2. Descenso de la presin onctica: cirrosis, Sme Nefrtico
3. Aumento de la permeabilidad capilar: se produce como hecho ms significativo el pasaje de
protenas a la cavidad, determinando un EXUDADO. Ej: infecciones, neoplasia, TEP, etc.
4. Alteracin del drenaje linftico: se compromete la reabsorcin de lquido. Es tpico del derrame
tumoral recidivante o persistente.
5. Movimiento de fluido desde el peritoneo: a travs de los linfticos diafragmticos y defectos
diafragmticos de pequeo tamao.
6. Aumento de la presin (-) en el espacio pleural: atelectasia pulmonar.

Etiologa

1) TRASUDADO: resulta de un disbalance entre las presiones hidrosttica y onctica:

ICC; Cirrosis; Sme nefrtico; Atelectasia; Otros: Dilisis, pericarditis constrictiva, embolias
pulmonares.

2) EXUDADO:

Enf malignas: mts pleural, carcinoma pulmn, linfoma, mesotelioma dfuso.

Infeccin broncopulmonar: neumona bacteriana, TBC, neumopata viral.
Infarto pulmonar (TEP).
Enf sistemicas: LES, AR, Sme Sjogren, Wegener, mixedema.
Traumatismo de trax.
Drogas: amiodarona, bromocriptina, dantroleno, nitrofurantoina
Patologa abdominal: pancreatitis, absceso subfrnico, esplenectoma.

Diagnstico

Clnica:
Tos: seca como consecuencia de la inflamacin de la pleura.
Disnea
Dolor tipo puntada de costado
Habitualmente la sintomatologa est relacionada en mayor medida con la velocidad de produccin del
derrame que con la cantidad de lquido presente en la cavidad.

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La semiologa: Abolicin del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales; Matidez a la percusin
pulmonar con columna mate; Soplo pleurtico.

Exmenes complementarios:
1) No invasivos: Rx trax; ecopleura; TAC; RMN.
2) Invasivos: Toracocentesis; biopsia pleural transparietal; toracoscopa; broncoscopa;
toracotoma.

RX trax frente
500 1500 ml.
Opacidad homognea que borra el seno costofrnico lateral. En la parte superior se dibuja la curva de
Damoiseau con contorno cncavo hacia arriba y ascendente hacia afuera.

Rx de trax perfil
100 300 ml.
El lquido se ubica en el seno costofrnico posterior, forma una curva de concavidad superior y
ascendente hacia el plano posterior (Imagen en menisco).

Derrame masivo: el hemitrax completamente opaco.

Con desviacin de la trquea y mediastino hacia el lado contrario y descenso, aplanamiento o inversin
del diafragma

Derrame pleural loculado:

Masa, homognea, que no vara al cambiar de posicin al paciente.
Empiemas, hemotrax, quilotrax y pleuritis tuberculosa.

Ecografa torcica: aparecen como colecciones anecognicas o hipoecognicas.

Para derrames loculados o pequeos.
Para diferenciar un derrame localizado de una consolidacin.
til como gua para toracocentsis.

TAC de trax: permite diferenciar la patologa pleural de la pulmonar, determinar las caractersticas
de la patologa subyacente, definir el derrame como libre o loculado, servir como gua terapetica,
identificar la colocacin de los tubos de drenaje, detectar las complicaciones de los derrames. Es el
mejor mtodo para distinguir un absceso pulmonar perifrico de un empiema pleural

Toracocentesis
Diagnstica: cuando se extraen varios ml de lquido pleural para realizar un anlisis del mismo.
Teraputica: cuando se extraen varios cientos de ml de lquido pleural con la finalidad de aliviar los
sntomas.
No sobrepasar un volumen de lquido extrado > 1 1,5 lts para disminuir la probabilidad de ocasionar
edema pulmonar exvacuo.
Se debe realizar a todos los pacientes con derrame pleural, excepto ICC obvia.
Ante un derrame pleural loculado realizar el procedimiento con gua ecogrfica
Son contraindicaciones: la ditesis hemorrgica, infeccin o quemadura extensa de la piel o pared
torcica o la falta de colaboracin del paciente.
Son complicaciones: sncope vasovagal, NTX, hemotrax, infeccin, laceracin de rganos abdominales.

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Cuando punzar un derrame pleural con ICC:
Fiebre
Dolor pleurtico
Unilateral o con marcada diferencia
NO hay cardiomegalia
Falta de respuesta al tratamiento

Tcnica:

Se puede premedicar con atropina para evitar los fenmenos vagales.

El sitio de puncin de eleccin es en el entrecruzamiento de la lnea axilar posterior con el 8vo
espacio intercostal, sobre borde superior de costilla inferior.
Cuando hacer Rx trax postoracocentesis?
Los que presentan signos y sintomas de neumotrax.
Cuando se obtiene aire en el procedimiento.
Toracocentesis traumatico.
Enfisema subcutneo.

Aspecto del lquido:

Turbio: empiema, quilotrax
Sanguinolento: Con HTO > 1% pensar en malignidad, trauma, TEP, neumona. Con HTO > 50% del
HTO en sangre perifrica, hace diagnstico de hemotrax.

CRITERIOS DE LIGHT: Diferencian trasudado de exudado.

Con 1 o + criterios se diagnostica Exudado:
Protenas lquido/ protenas sricas > 0,5
LDH lquido / LDH srica >0,6
LDH > 2/3 del lmite superior srico normal o >200.

EXUDADO COMPLICADO
pH < 7,20
LDH > 1000UI/ dl
Grmenes por cultivo o Gram.
Glucosa < 50 % de la glucemia

Otros aspectos del lquido:

Citologa: Establece el diagnostico en mas del 70% de los casos de Adenocarcinoma.
Predominio de neutrfilos: sospecha de DP paraneumnico.
Predominio linfoctico: pensar en Cncer y TBC.

Glucosa en el lquido:
< 60 mg/dl indica complicacin paraneumnica o etiologa maligna
Otras causas de bajo nivel: Hemotorax, TBC, reumatolgica, LES, etc

Tinciones Gram, Ziehl y cultivos as como antgenos bacterianos.

ADA: Es una enzima de origen linfocitario. Un valor > 40 U/L til para el diagnstico de Pleuresa
tuberculosa.
Cultivos: se logra identificar el germen en el 40% de los DP paraneumnico.

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Biopsia pleural
Indicaciones
Exudados pleurales de etiologa no definida
Diagnstico pretest de malignidad (S: 45-60%, se complementa con la citologa)
TBC (S: 85%)
Contraindicaciones
Plaquetopenia <50.000/mm3
Infeccin cutnea de la zona de incisin
Insuficiencia respiratoria: por peligro de neumotrax
DP muy pequeo: por riesgo de lesionar una viscera abdominal

Toracoscopa/ videotoracoscopa
El objetivo es la exploracin, diagnstico y/o tratamiento de enfermedades pulmonares perifricas,
pleurales o de pared torcica. Permite la visualizacin de la cavidad pleural, obtencin de muestras
de pleural parietal y visceral de forma dirigida. Rendimiento para neoplasia > 90%. Si se observan
lesiones de aspecto neoplsico, se puede proceder a una pleurodesis en el mismo acto.

Broncoscopa
Sospecha de Tumor endobronquial.
Hemoptisis.
Derrame masivo.

Derrame paraneumnico
Es una de las causas ms frecuentes de derrame pleural.
1era causa de EXUDADO pleural.
Se define como todo derrame pleural no purulento y estril, producido por una neumona o
absceso.
Ms de 40% de las neumonas bacterianas cursan con derrame pleural.
60% en neumonas por neumococo.
5-10% desarrollan empiema pleural.

Fases evolutivas:
1. Pleuritis seca
2. Pleuritis exudativa: liquido rico en clulas inflamatorias (especialmente NTF), protenas y
fibringeno. El lquido pleural suele ser estril y con PH >7,20.
3. Pleuritis fibrinopurulenta: (3-15 das): LP rico en microorganismos, PMF y detritus celulares. Se
produce un depsito de fibrina sobre la pleura parietal y visceral, as como adherencias que loculan
la cavidad pleural.
4. Pleuritis organizada (2da 6 a 8va semana): se produce invasin de la red de fibrina por
fibroblastos con depsito de colgeno. La pleura queda cubierta por una cascara rgida de tejido
fibroso. Sin Tratamiento, el material purulento de la pleura puede drenar a va area bronquial y
generar una fistula broncoplueral o a pared torcica y piel.

Empiema
Acumulacin de pus o lquido pleural con tincin de GRAM o cultivos (+) en la cavidad pleural.

Tratamiento
Antibitico, segn la sospecha.

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 Toracocentesis evacuadora: debe ser evacuado todo exudado con gran cantidad de lquido y
sintomtico, excepto el empiema TBC ya que as se aumenta el riesgo de infeccin bacteriana.
Drenaje con tubo pleural: la colocacin precoz disminuye la formacin de empiema y fibrosis.
Fibrinolticos: facilitan la disolucin de las adherencias de fibrina y evitan, por lo tanto la fibrosis
pleural.se prefiere la Uroquinasa antes que la estreptoquinasa. De eleccin cuando fracasa el
tratamiento ATB tubo.
Toracoscopa: desbridamiento en fase fibrinopurulenta; Indicado en fracaso del tto ATB + drenaje
con tubo y adicin de fibrinolticos; se debe realizar a la 2 semana del proceso (adherencias limitan
la diseccin).
Decorticacin: Si no se obtiene la reexpansin pulmonar
Realizarla < de la 3 semana o en fase crnica (despus de la 6 semana).
Fase aguda controla la infeccin pleural.
Fase crnica permite retirar el tejido fibrtico ( restriccin funcional).
Resuelve el 90-95% de los empiemas.
Pleurodesis: La fusin pleural tiene como objetivo prevenir la recurrencia.

Bibliografa
N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 June 20, 2002 www.nejm.org
Diagnstico y tratamiento del derrame pleural, normativa SEPAR, Arch Bronconeumol.
2006;42(7):349-72.

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