ANEMIA HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO POR

ISOINMUNIZACION AL Rh
Dr Miguel Oliveros Donohue

Esta entidad es un padecimiento que se inicia en el tero en madres

sensibilizadas al Rh. La severidad del cuadro afecta al feto pudiendo
provocar su muerte, o enfermar gravemente al RN provocando
hemlisis, hiperbilirrubinemia y en grados extremos Hidrops fetalis o
Kernicterus.
Evaluacin de la Gestacin
Durante el Control prenatal se debe solicitar a toda gestante Grupo y
Rh, seleccionar a las que resulten Rh negativas, y seguirlas en el
Consultorio de Alto Riesgo. A estas pacientes, despus de hacerles una
anamnesis detallada, incidiendo en antecedente de transfusiones
previas, abortos, hijos con ictericia, anemia o que han requerido
recambio sanguneo se les solicita un estudio cuantitativo de
anticuerpos anti-Rh con el Coombs indirecto y Grupos sanguneo y Rh
del esposo.
Se ha demostrado que en un segundo embarazo sensibilizado, cuando
el primer hijo mostr clnica mnima, el ttulo constante de 1:16
conlleva el riesgo de 10% de muerte fetal antes del trmino, y si el
ttulo es constante 1:64 el riesgo de muerte fetal se incrementa a 50%
(1).
Se recomienda en la mujer sensibilizada estudios hematolgicos cada 4
semanas durante todo el embarazo hasta las 28 semanas de gestacin, y
luego cada 2 semanas hasta el parto.
Estudio de la Espectrofotometria del Lquido
Amnitico
El ttulo de anticuerpos en albmina que exceda una dilucin de 1:8
constituye una indicacin para amniocentesis, sin tener en cuenta los
antecedentes obsttricos, por existir con esos ttulos el riesgo de muerte
fetal in tero. Los Centros que utilizan el Coombs indirecto deben
establecer sus niveles crticos propios, aunque ttulos en el rango 1:16 a
1:32 exigen igualmente efectuar amniocentesis. Los ttulos obtenidos
con el Coombs indirecto que indican amniocentesis, guardan relacin
con los obtenidos con abmina.
Otras indicacions para amniocentesis estn dadas por el entecedente
obsttrico de feto muerto en parto previo, o de exanguinotransfusin
en hijos anteriores (4).
La bilirrubina es el producto final de la destruccin de los hemates
fetales. Es removido por la placenta va circulacin materna, pero
pequeas cantidades alcanzan la circulacin enteroheptica fetal. De
aqu, parte de ella alcanza los pulmones y con el fluido pulmonar llega
al lquido amnitico ( 7 ).
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La amniocentesis inicial puede hacerse desde las 20 semanas. Las
siguientes dependern de los resultados de la primera y tienen
periodicidad semanal. Liley estudi la densidad ptica del lquido
amnitico a 450u y lo relacion con las semanas de gestacin, pudiendo
establecer una correlacin con el pronstico fetal ( 5). Estudios
similares efectu Freda ( 6 ).
Este enfoque permiti crear 3 zonas:
a)Zona I, de seguridad
b)Zona II, riesgo de intensidad variable
c)Zona III, riesgo de enfermedad grave con muerte inminente
Basado en los resultados de la espectrofotometria del lquido
amnitico, puede estar indicada una Cordocentesis y/o transfusin
intrauterina.
Prediccin de la Severidad del Cuadro
La historia de hijos previos hidrpicos o que han necesitado
exanguinotransfusin, as como densidades pticas elevadas muy
temprano en el curso de la gestacin (antes de la semana 27) son de
mal pronstico. En los ltimos aos se est empleando la Cordocentesis
por demostrar este procedimiento , a edades ms temprana , evidencias
y cuantia de la hemlisis. Desde el punto de vista terico, la bilirrubina
en el suero fetal se eleva antes que la bilirrubina en el lquido
amnitico ( 8 ).
El nivel de anticuerpos expresa el potencial de la enfermedad, la
bilirrubina en el lquido amnitico sugiere el rango de la enfermedad, y
el examen fetal y pruebas directas la extensin de la enfermedad en el
individuo afectado (7 ).
Manejo del Feto Sensibilizado
Una vez que se ha producido hemlisis significativa, el feto se vuelve
anmico. Un nivel de hemoglobima (Hb) de 110 g por Litro, puede o no
ser compensado por fuerzas reguladoras homeostticas. A este nivel,
algunos fetos responden aumentando los reticulocitos y hemates
nucleados circulantes, otros permanecern sin respuesta
hematopoytica significativa. A niveles ms bajos de Hb algunos fetos
desarrollarn hidrops fetalis, mientras otros slo presentarn ascitis.
En un estado final, los fetos con similares niveles de Hb harn el
Hidrops Fetalis del Moribundo, o presentarn moderados hallazgos
fsicos.
El estudio ecogrfico seriado de la circunferencia abdominal, nos
permitir apreciar el aumento de esta, antes del inicio de la
enfermedad hidrpica (9 ). De haber signos sugestivos de anormalidad
con ultrasonido, acompaados de una densidad ptica francamente
elevada, se necesitarn procedimientos ms invasivos como la
Cordocentesis (10 ). Slo la Cordocentesis puede determinar la
extensin de la anemia fetal, pero la ausencia de signos fsicos de
descompensacin hacen pensaren compromiso moderado y menos
urgencia teraputica que la enfermedad hidrpica. Es importante
obtener un detallado estudio hematolgico con la Cordocentesis, antes
de instituir tratamientos peligrosos (transfusin intravascular o
intraperitoneal), cuando el feto no est todava hidrpico (7 ).
Cuando se requiera una transfusin intrauterina, se determinar el
volumen de sangre necesaria para corregir la anemia, a partir de la
concentracin de Hb con Normogramas que se usan para evaluar
Volmenes sanguneos Fetales, teniendo en cuenta la concentracin del
donador (11 ).
El Parto
Los fetos a riesgo de morir, por estar muy sensibilizados, debern
nacer antes de tiempo, mediante Cesrea, con los riesgos de
prematuridad, membrana hialina, asfixia y posibilidad de manejo
neonatolgico agtresivo (resucitacin, transfusiones, exanguino -
transfusin etc).
Es importante conocer de inmediato el grupo y Rh del recin nacido
adems del Coombs directo. La madre en casos de incompatibilidad
Rh debe recibir dentro de las 72 horas despus del parto por va intra-
muscular, como tratamiento profilctico, inmunoglobulinas anti D
(RhoGAM) o (Resuman Berna), las que vienen en frascos de 250 ug de
antiD.
El volumen de eritrocitos fetales que entran a la circulacin materna se
correlaciona directamente con el riesgo de sensibilizacin. El riesgo es
aproximadamente 8% con cada embarazo, pero el rango flucta entre
3 a 65%, dependiendo del volumen de sangre fetal que pase a la
circulacin materna (0,1 5 ml).
En la actualidad se recomienda administrar la globulina anti-D
despus de abortos, amniocentesis, cordocentesis, a las 28 semanas de
embarazo y dentro de las primeras 72 horas despus del parto (12 ). La
inmunoglobulina anti-D se une a los antgenos Rh fetales, permitiendo
que la madre los hemolice rpidamente y evite ser sensibilizada.
Clinica
La asfixia intraparto es un evento comn y a menudo es seguida de
dificultad respiratoria de severidad variable, la que muchas veces
corresponde a membrana hialina. Estos hechos se relacionan o
interactan con la prematuridad, anemia, hidrops fetalis y asfixia
intraparto ( 13 ). La asfixia es de recuperacin lenta como lo
manifiestan las persistentes hipoxemia y acidemia durante la primera
hora de vida.

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Los signos ms frecuentes son la ictericia, anemia, hepatoesplenomega-
lia e hidrops fetalis.
La ictericia, es el signo ms frecuente de Isoinmunizacin al Rh, se
caracteriza por ser a predominio indirecto, usualmente aparece dentro
de las primeras 24 horas, calificndosele como Ictericia Precoz, puede
alcanzar en horas la bilirrubina niveles por encima del rango
fisiolgico.
La anemia, es expresin de la severidad del proceso hemoltico, su
diagnstico exige cifras de Hb inferiores a 13 g/dL y est presente en el
50% de los casos.
La hepatoesplenomegalia, obedece a la formacin de focos
extra medulares de hematopoyesis, como respuesta a la hemlisis
severa. Hay riesgo aumentado de ruptura de bazo.
El hidrops fetalia, est relacionado con la hiproteinemia severa,
responsable de la baja presin coloido-osmtica del plasma (2 ). El
hidrops se desarrolla generalmente en el tercer trimestre, despus que
han ocurrido anemia severa y hepatoesplenomegalia, progresa desde
un edema leve a un edema severo con ascitis y efusin pleural,
finalizando con anasarca masiva ( 3 ). En estos casos la cara est grose
ramente deformada, los pulmones hipoplsicos por restriccin de su
crecimiento y la piel tan distendida que las extremidades estn fijas en
extensin parcial y no pueden ser flexionadas ni extendidas.
Phibbs ( 13 ) clasific a los pacientes con hidrops fetalis en 4 categorias
+ hepatoesplenomegalia, edema leve
++ hepatoesplenomegalia, ede,a severo que deja fovea. No ascitis ni
efusin pleural
+++ ascitis o efusin pleural en adicin a los hallazgos ++
++++ anasarca masiva con deformacin grosera de la cara, efusin
pleural y distensin tensa del abndomen que contiene fluido
asctico.
Manejo del RN Sensibilizado
El manejo va a depender del grado de afectacin. El paciente debe ser
recibido en una mesa estril, colocado bajo una lmpara de calor
radiante y con monitorizacin contnua de su temperatura.Se inicia de
inmediato la reanimacin. Esta debe ser efctuada por un mnimo de 2
personas, pero en caso de neonatos hidrpicos el equipo debe estar
conformado por 4 personas (una dedicada a la intubacin traqueal y
ventilacin asistida, la segunda encargada de la cateterixzacin de
vasos umbilicales-paracentesis-toracentesis-exanguinotransfusin; la
tercera ser una enfermera encargada de asistir al segundo mdico, y
la cuarta ser otra enfermera que actiuar como circulante en la sala
de operaciones). Es ideal como lo seal Phibbs (13), poder tomar las
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presiones arterial y venosa central, hematocrito, pH, pO2, pCO2. Estos
resultados sern de valor para orientarnos en el manejo del paciente.
De ser necesario se iniciar la ventilacin a presin positiva usando
una bolsa de anestesia conectada a un tubo endotraqueal, o con una
mscara bien adherida a la cara.
A continuacin de la cateterizacin de los vasos mencionados se
administra una infusin de bicarbonato (0,89 M NaCHO , 1 a 2
mEq/kg/min) rpidamente en los neonatos con signos de asfixia severa.
Los resultados de gases y anlisis hematolgicos (Grupo, Rh, Coombs
directo) nos orientarn en la conducta a seguir.
Los RN con un hematocrito (Hcto) de 35% o menos recibirn una
pequea exanguinotransfusin con glbulos rojos empaquetados
dentro de los primeros 30 minutos de vida. El volumen recambiado
fluctuar entre 25 80ml/Kg de acuerdo a la cantidad requerida para
elevar el Hcto a 40%.
La administracin de altas dosis de inmunoglobulina intravenosa
(500mg/Kg) modula la produccin de bilirrubina y reduce la
frecuencia de exanguinotransfusiones. Rubo ( 16 ), al hacer un estudio
comparativo, encontr que en el grupo que recibi inmunoglobulina
endovenosa necesit recambio el 12,5% de pacientes y en el grupo
control el 69% de ellos. La explicacin de los autores es que las
inmunoglobulinas bloquean los receptores Fc y producen inhibicin de
la hemlisis.
Se les debe administrar una infusin permanente de Dextrosa al 10%,
para compensar el estado de hiperinsulinismo fetal, y monitorizar la
glicemia.
El efecto beneficioso de la incompatibilidad ABO probablemente se
deba a isoanticuerpos maternos, los que destruiran a los hemates
fetales antes de que la sensibilizacin ocurra ( 14 ).
La exanguinostransfusin neonatal, amniocentesis, induccin selectiva
del parto, transfusin fetal intrauterina y administracin endovenosa
de inmunoglobulinas han reducido la tasa de mortalidad neonatal por
Incompatibilidad Rh. Sin embargo, el factor responsable en mayor
grado de la reduccin de esta mortalidad, ha sido el tratamiento
preventivo de la madre Rh negativa sensibilizada con la
inmunoglobulina anti-D-