Indice de Check List

Nombre Codigo

- Elementos de Combate de Incendios 800204-PDR-C-01 1

- Registro Subcontratista 800204-PDR-C-02 2
- Permiso de Bloqueo 800204-PDR-C-03 3
- Comedores-Vestidores 800204-PDR-C-04 4
- Baos 800204-PDR-C-05 5
- Andamios 800204-PDR-C-06 6
- Escalas Fijas 800204-PDR-C-07 7
- Escalas Portatiles 800204-PDR-C-08 8
- Arns de Seguridad 800204-PDR-C-09 9
- Inspeccin Vehculos 800204-PDR-C-10 10
- Permiso de Trabajo en Caliente 800204-PDR-C-11 11
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CDIGO :
ANEXO :
CHECK LIST ELEMENTOS COMBATE DE INCENDIO REVISIN:
FECHA :

OBRA O CONTRATO REA

ACTIVIDAD SI NO N.A OBSERVACIONES

1. RECINTO
1.1. TIENE RED HMEDA
1.2. TIENE RED SECA
1.3. TIENE MANGUERAS
1.4. LAS MANGUERAS LLEGAN A TODOS LOS SECTORES
A PROTEGER
1.5. ES BUENO EL ESTADO DE LAS MANGUERAS
1.6. ESTN LOS CARRETES EN BUEN ESTADO
1.7. POSEEN PITONES
1.8. ESTOS EQUIPOS ESTN LIBRES DE OBSTCULOS
2. EXTINTORES TIPO ABC
2.1. BODEGA CENTRAL
2.2. BODEGA PINTURAS, DILUYENTES Y BARNICES
2.3. BODEGA DE COMBUSTIBLES
2.4 BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS
2.5. BODEGA DE ADITIVOS Y ADHESIVOS
2.6. BODEGA DE MATERIALES GENERALES
2.7. TALLER DE CARPINTERA
2.8. OFICINAS
2.9. DISPONIBLES PARA TODO TERRENO
2.10. COCINA Y PRXIMO A CALEFONTS
2.11 EL PERSONAL SABE USARLO
2.12 EXISTEN AFICHES ALUSIVOS
2.13 OTROS:

N.A NO APLICABLE
REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD CDIGO : 800204-PDR-C-02
OCUPACIONAL ANEXO :
REGISTRO SUBCONTRATISTA REVISIN : 03
FECHA : 30/Julio/2004

RAZON SOCIAL :
NOMBRE DE FANTASA :
R.U.T. :
DOMICILIO :
TELFONOS :
GIRO :
ADHERENTE A MUTUAL :
N ADHERENTE :
REPRESENTANTE LEGAL :
R.U.T. REPRESENTANTE LEGAL :

NOMBRE R.U.T. CARGO

FECHA:
 CDIGO : 800204-PDR-C-03
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD ANEXO :
OCUPACIONAL REVISIN: 03
PERMISO DE BLOQUEO FECHA : 30/Julio/2004

FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTE LUGAR

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA PREVENCIONISTA

 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CDIGO : 800204-PDR-C-04
ANEXO :

CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES REVISIN: 03

FECHA : 30/Julio/2004
OBRA O CONTRATO REA
CONDICIN ACCIN
N ELEMENTOS A INSPECCIONAR BUENO ACCION A EJECUTAR
QUIN CUNDO
O MALO
1.0 COMEDORES
1.1 MESAS Y SILLAS LAVABLES
1.2 ORDEN Y ASEO
1.3 PERSONA QUE ATIENDE CON CERTICA-
DO DE MANIPULADOR DE ALIMENTOS
1.4 MANIPULADOR DE ALIMENTOS CON
ROPA BLANCA
1.5 PERSONAL CON MASCARILLA PARA
PREPARAR Y SERVIR ALIMENTOS
1.6 DETERGENTES EN LUGARES DISTIN-
TOS DE LOS ALIMENTOS
1.7 BASUREROS
1.8 BODEGA LIMPIA, ORDENADA Y LIBRE
DE INSECTOS Y ROEDORES
1.9 COCINILLA PARA CALENTAR ALIMEN-
TOS
1.10 EXTINTOR
1.11 PISO SLIDO Y FCIL DE ASEAR
1.12 LAVAPLATOS EN EL COMEDOR
2.0 GUARDARROPIAS
2.1 RECINTO DESTINADO A VESTUARIO
2.2 VESTIDORES DIFERENTES PARA
HOMBRES Y MUJERES
2.3 VENTILACIN
2.4 CASILLERO POR CADA TRABAJADOR
2.5 OTROS:

OBSERVACIONES

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CDIGO : 800204-PDR-C-05
ANEXO :

CHECK LIST BAOS REVISIN: 03

FECHA : 30/Julio/2004
OBRA O CONTRATO REA

CONDICIN ACCIN
N ELEMENTOS A INSPECCIONAR BUENO ACCION A EJECUTAR
QUIN CUNDO
O MALO
1 PISOS (CONDICIN, ASEO)
2 PAREDES (CONDICIN, ASEO)
3 AZULEJOS (CONDICIN, ASEO)
4 ILUMINACIN
5 VENTILACIN
6 EXCUSADO (CONDICIN, ASEO)
7 TAPA EXCUSADO (CONDICIN, ASEO)
8 GRIFERA
9 DRENAJES
10 LAVAMANOS (CONDICIN, ASEO)
11 DUCHAS (CONDICIN, ASEO)
12 PAPELEROS CON TAPA
13 TOALLA DE PAPEL
14 PAPEL HIGIENICO
15 JABN U OTROS
16 CORTINA DE BAO
17 PERSONA RESPONSABLE
18 OTROS:

OBSERVACIONES

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST ANDAMIOS

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES
ZAPATAS DE MADERA (4)
ESTRUCTURA ANDAMIOS AFIANZAN ENTRE S
TIRANTES CON CHAVETAS
SUPERFICIE TRABAJO CUBIERTA TOTALMENTE CON TABLONES
EN SU MONTAJE Y DESARME USO OBLIGADO DE ARNS DE SEG.
TABLONES AMARRADOS Y EN BUEN ESTADO
BASES NIVELADAS SOBRE PLACAS QUE EVITEN SU HUNDIMIENTO
Y PRDIDA DE ESTABILIDAD
RODAPIE EN SUPERFICIE TRABAJO
SOBRE TRES CUERPOS EXISTE CUERDA DE ASCENSO
VERTICAL PARA AGARRA SOGA
TARJETA ROJA O VERDE SEGN CORRESPONDA
BARANDAS DE CABLE ACERO O METLICA SEGURA Y ADECUADA
CUERPOS DEL ANDAMIO ALINEADOS Y APLOMADOS EN
SENTIDO VERTICAL Y HORIZONTAL
ANDAMIO AFIANZADO A MUROS O ESTRUCTURAS
ADYACENTES
ESTRUCTURA ANDAMIOS SIN CORTES O DAOS POR SOLDADURA
ESCALAS DE ACCESO
ANDAMIO VERTICAL O CON INCLINACIN MENOR A 3%
DE EXISTIR TRABAJOS EN UN NIVEL SUPERIOR DEL ANDAMIO,
ESTE DEBE TENER TECHO DE PROTECCIN
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

ANDAMIO CUMPLE ESTANDARES DE FAENA SI_______ NO

SE AUTORIZA LA UTILIZACIN DE ANDAMIO MXIMO _______________________ PERSONAS

NOMBRE Y FIRMA CAPATAZ A CARGO NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR A CARGO
TRABAJOS TRABAJOS
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CDIGO: 800204-PDR-C-07
ANEXO :
CHECK LIST ESCALAS FIJAS REVISIN: 03
FECHA : 30/Julio/2004

OBRA O CONTRATO AREA

CONDICIN ACCIN
N ELEMENTOS INSPECCIONADOS BUENO ACCIN A REALIZAR
QUIN CUNDO
O MALO
1 IDENTIFICACION DE ESCALA
2 PERNOS Y/O ESCUADRAS SUELTOS(AS) O FALTANTES
3 PELDAOS, TRAVESAOS O PISOS SUELTOS
4 PIES DERECHOS, ESCUADRAS, TRAVESAOS, PISOS O
DESCANSOS RASGADOS O QUEBRADOS
5 ESCUADRAS DAADAS O QUEBRADAS
6 ESCALA FIRMEMENTE ANCLADA
7 DAO EN SECCIN TRASERA
8 ESCALA FIJA DE SEGURIDAD OPERATIVA
9 ESCALA FIJA, CANDADO DE ACCESO
10 COMPUERTA DE SEGURIDAD OPERATIVO
11 DEFORMACIONES
12 TRATAMIENTO DE PINTURA
13 TRAVESAOS SEPARACIN NO MS DE 20 CM
14 JAULA PROTECCIN INICIO A 2,5 m DEL SUELO EN ESCA-
LAS DE MS DE 5 m DE LARGO
15 ESCALA DE GATO MAYOR A 8,0 m DE LARGO, CON DES-
CANSO Y RODAPIE
16 BARRA Y CADENA DE SEGURIDAD CADA 8,0 m
17 PERSONA RESPONSABLE
18 OTROS

OBSERVACIONES

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CHECK LISTA ESCALAS PORTTILES

OBRA O CONTRATO AREA

CONDICIN ACCIN
N ESCALA INSPECCIONADA BUENO ACCIN A REALIZAR
QUIN CUNDO
O MALO
1 ESCALA CLARAMENTE IDENTIFICADA
2 PELDAOS, TRAVESAOS O PISOS SUELTOS
3 DISTANCIA MURO A BASE ESCALA
4 PIES DERECHOS, ESCUADRAS, TRAVESAOS,
PISOS O DESCANSOS RASGADOS O QUEBRA-
DOS
5 BASES ANTIDESLIZANTES DAADAS O
INUTILIZADAS
6 SEGUROS DE LOS EXPEDIDORES DE BISA-
GRAS EN BUENAS CONDICIONES
7 BISAGRAS SUELTAS
8 SEGUROS DE EXTENSIN FALTANTES, QUE-
BRADOS O SUELTOS
9 ALMACENAMIENTO CORRECTO DE ESCALA
10 CORDELES DE APERTURA DE ESCALA EN
BUENAS CONDICIONES
11 PERSONA RESPONSABLE
12 OTROS

OBSERVACIONES

REALIZ REVIS
NOMBRE Cristian Leyton NOMBRE Leopoldo Urra
CARGO Supervisor CARGO APR
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST ARNS DE SEGURIDAD

OBRA O CONTRATO REA

CONDICIN ACCIN
N IDENTIFICACIN BUENO O ACCIN A REALIZAR
QUIN CUNDO
MALO
1 ARNS RADO O CON DESGASTE
2 CONDICION DE LAS COSTURAS
3 ESTADO DE LOS ANILLOS DE SUJECIN
4 ESTADO DE LAS HEBILLAS
5 SEGUROS Y GANCHOS EN BUEN ESTADO
6 LNEA DE VIDA, CORDELES, CADENA
EN BUENAS CONDICIONES
7 ALMACENAMIENTO
8 IDENTIFICACIN
9 LIMPIEZA
10 REMACHES
11 COLAS
12 PERSONA RESPONSABLE
13 OTROS

OBSERVACIONES

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD CDIGO 800204-PDR-C-10
OCUPACIONAL ANEXO
INSPECCIN DE SEGURIDAD EN VEHCULOS REVISIN 03
FECHA 30/07/2004

OBRA:

1. IDENTIFICACIN
1.1 Propietario: 1.8 Ao Fabricacin:
1.2 rea: 1.9 Patente:
1.3 Tipo: 1.10 Color:
1.4 Tonelaje: 1.11 Vehculo a cargo de:
1.5 Marca: 1.12 Fecha:
1.6 Modelo: 1.13 Hora:
1.7 N Motor:

2. ESTADO DEL VEHCULO

NOTACIN: B: BUENO R: REGULAR M: MALO NE: NO EXISTE

2.1 Direccin 2.16 Vidrio lateral trasero derecho

2.2 Frenos 2.17 Neumtico trasero int.izquierdo
2.3 Luces Bajas 2.18 Neumtico trasero ext.izquierdo
2.4 Luces altas 2.19 Luces estacionamiento traseras
2.5 Luces estacionamiento delanteras 2.20 Luces viraje traseras
2.6 Luces viraje delanteras 2.21 Luces freno
2.7 Luces carrocera delanteras 2.22 Luces de retroceso
2.8 Neumtico delantero izquierdo 2.23 Luces fijas traseras
2.9 Neumtico delantero derecho 2.24 Luz de placa nica
2.10 Parabrisas delantero 2.25 Luces carroceras traseras
2.11 Limpia parabrisas 2.26 Neumtico de repuesto
2.12 Vidrio lateral trasero derecho 2.27 Parabrisas trasero
2.13 Vidrio lateral delantero derecho 2.28 Neumtico tras.int. Derecho
2.14 Bocina 2.29 Neumtico trasero ext. Derecho
2.15 Vidrio lateral trasero izquierdo 2.30 Estado de pintura
2.31 Otros:

OBSERVACIONES
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD CDIGO 800204-PDR-C-10
OCUPACIONAL ANEXO
INSPECCIN DE SEGURIDAD EN VEHCULOS REVISIN 03
FECHA 30/Julio/2004

OBRA:

3. ESTADO DE ACCESORIOS
NOTACIN: B: BUENO R: REGULAR M: MALO NE: NO EXISTE

3.1 Cinturn de seguridad delantero izq. 3.10 Extintor

3.2 Cinturn de seguridad delantero der. 3.11 Equipos de radio
3.3 Cinturn de seguridad del. Med. 3.12 Neblineros
3.4 Cinturn de seguridad tras.izq. 3.13 Botiqun completo
3.5 Cinturn de seguridad tras der. 3.14 Cuas de seguridad
3.6 Cinturn de seguridad tras. Med 3.15 Tringulos reflectantes
3.7 Espejo retrovisor interior 3.16 Gato Hidrulico
3.8 Espejo retrovisor izquierdo 3.17 Llave de rueda
3.9 Equipo retrovisor derecho 3.18 Bitcora
3.19 Otros:
OBSERVACIONES

REALIZ REVIS
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD CDIGO: 800204-PDR-C-11
OCUPACIONAL ANEXO :
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REVISIN: 03
FECHA : 30/Julio/2004
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso AO MES DIA
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTO

AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificacin
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI NO
El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identifi-
cados en la planificacin del trabajo?

Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?

Se han identificado los procedimientos de emergencia?

Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE SALFA MONTAJES S.A (RECEPTOR)

NOMBRE NOMBRE

DEPARTAMENTO AREA

FIRMA FIRMA

FINALIZACIN DEL TRABAJO

SI NO
1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?

2. Es caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?

FINALIZACIN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

Original : Salfa Construccin S.A. en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolucin el original, lo archivar en carpeta "Permisos Vencidos"