SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y CÓDIGO : 800204-PDR-F-04

SALUD OCUPACIONAL ANEXO :

REVISIÓN : 0
FORMULARIO DE INVENTARIO DE EVACUACIÓN DE PERSONAL
FECHA : 30/Julio/2004

OBRA O CONTRATO :
TIPO DE EMERGENCIA :
FECHA Y HORA :
UBICACIÓN DE LA EVACUACIÓN :
PERSONA A CARGO DEL CONTROL:
HORA DE INICIO :
HORA DE TÉRMINO :

NÚMERO NOMBRE COMPLETO ÁREA O DEPARTAMENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
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 38

ENVIAR ESTA INFORMACIÓN AL ORGANISMO O PERSONA PREESTABLECIDO, DE ACUERDO AL

PROCEDIMIENTO DE EMERGENCIA DE LA OBRA

NOMBRE ENCARGADO EVACUACIÓN: FIRMA: FECHA:

 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL
INSPECCIÓN MENSUAL DE EXTINTORES

N° Ubicación Tipo kg. Sello Percutor Manómetro Manguera Boquilla Gatillo Soporte Cilindro Pintura

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 CÓDIGO :
ANEXO :
REVISIÓN:
FECHA :

Carga Aprobado Reprobado

ISÓ

FECHA
 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y CÓDIGO :
SALUD OCUPACIONAL ANEXO :
CHECK LIST BOTIQUIN REVISIÓN :
MENSUAL FECHA :

DIRECCION ÁREA

ITEM LISTA DE CHEQUEO SI NO B R M N.A

BUENO REGULAR MALO NO APLICABLE

1 GASA ESTERIL
2 TIJERAS
3 CUCHILLAS
4 TERMOMETROS
5 GANCHOS
6 AGUA OXIGENADA
7 CURITAS
8 ALCOHOL
9 PITO
10 SUERO ORAL
11 YODOPOVIDONA ESPUMA
12 YODOPOVIDONA SOLUCION
13 TAPABOCAS
14 MICROPORE
15 OTROS

OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA