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Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013

CASOS CLNICOS
CIRUGA GENERAL
SUMARIO EDITORIAL
1 Hemorragia por pseudoaneurisma de arteria A diferencia del cncer colorrectal (muy pre- dio de la funcin del nervio larngeo recurrente
heptica secundario a gastrectoma total (3) valente) o del cncer pancretico o de tiroides, y una TC (mejor sin contraste yodado) o RM diri-
2 Obstruccin intestinal neonatal (9) se ha observado una disminucin en la inciden- gida a evaluar la afectacin de la va area-diges-
cia del cncer gstrico1 (y tericamente, a un des- tiva. Dado que los carcinomas localmente avan-
3 Hematemesis secundaria a cncer papilar censo en el nmero de casos/cirujano). Sin embar- zados se asocian con variantes fenotpicamente
de tiroides con infiltracin esofgica (13) go, la ciruga oncolgica del estmago es ms agresivas (clulas altas, carcinoma insular,
4 Pie de Charcot agudo (17) tcnicamente exigente y las complicaciones pos- esclerosis difusa, etc.) y los tumores con menor
toperatorias, graves y de difcil manejo. El Servi- diferenciacin pueden presentar una captacin
5 Peritonitis fecaloidea secundaria a cpsulas de cio de Ciruga General del Hospital Juan XXIII de disminuida al radio-yodo, el tratamiento quirrgi-
marihuana (21) Tarragona describe el caso de un paciente ope- co debe de estar orientado a conseguir R0 o "casi
rado por un carcinoma gstrico mediante gastrec- R0" siempre que la reseccin visceral preserve
toma total y linfadenectoma regional. El Dr. Josep la calidad de vida del paciente y su reconstruc-
Director Redactor Jefe Roig, Jefe de la Unidad de Ciruga Esfago-Gs- cin sea factible.
Xavier Guirao Garriga Francisco Angulo Morales trica del Hospital Josep Trueta de Girona analiza El grupo del Hospital Arnau de Vilanova de
Junta directiva de la AEC el caso y opina sobre el manejo del paciente con Valencia presenta un caso de un paciente con pie
Presidente de la AEC y FCE Tesorero
Arturo Soriano Bentez de Lugo Juan M. Belln Caneiro una doble complicacin postoperatoria. diabtico complicado mediante una neuro-artro-
Vicepresidente 1 Vocal de Relaciones Institucionales La presencia de la Ciruga Peditrica en la pata de Charcot. La prevalencia de la diabetes
Francisco Snchez Bueno Jose Ignacio Landa Garcia
formacin de la especialidad de la Ciruga Gene- mellitus y del sndrome metablico anuncia un
Vicepresidente 2 Director de la Revista Ciruga Espaola
Jos Vicente Roig Vila Pascual Parrilla Paricio ral es escasa y solo opcional en el actual progra- incremento en la demanda de unidades asisten-
Secretario General Presidente de la Junta Rectora de la FCE ma de formacin. Sin embargo, la adquisicin ciales de estos pacientes crnicos en que, el con-
Jos M Jover Navaln Jose Luis Balibrea Cantero
Vicesecretaria
de habilidades y conocimientos en el tratamiento trol metablico, el tratamiento a tiempo de la infec-
Rosa Fernndez Lobato del paciente quirrgico peditrico permite profun- cin de partes blandas, la correccin ortopdica
Comit cientfico de la AEC dizar en aspectos como la embriologa del apa- de las alteraciones articulares y la mejora de la
Presidente Mario de Miguel Velasco rato digestivo, el tratamiento mdico perioperato- vascularizacin de la extremidad, pueden evitar
Ricardo Lozano Mantecn Luis Grande Posa rio en funcin del peso corporal y la evaluacin la ciruga mutilante y mejorar la calidad de vida
Vocales Eloy Tejero Cebrin
Juan Ignacio Arcelus Martnez Pablo Moreno Llorente
de las pruebas diagnsticas en esta particular de estos pacientes.
poblacin de pacientes. El Departamento de Ciru- Las causas de abdomen agudo son tan diver-
CASOS CLINICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedag- ga del Hospital Puerta del Mar de Cdiz presen- sas como atractivo es el campo de la ciruga de
gico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada uno de los casos
presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la ta una caso de obstruccin intestinal neonatal debi- urgencias. El Servicio de Ciruga General y del
pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es), do a atresia ileal. El caso est claramente expuesto Aparato Digestivo del Hospital Prncipe de Astu-
apartado Publicaciones. Con la contestacin correcta de al menos el 80% y elegantemente resuelto, no sin antes haber diag- rias de Alcal de Henares, discute un caso bien
de las preguntas, se podrn obtener por cada nmero de la revista 0,7 crdi-
tos de formacin continuada otorgados por la Comisin de Formacin Conti- nosticado la etiologa y la localizacin de la obs- resulto de peritonitis difusa por perforacin de vs-
nuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid, equivalen- truccin intestinal mediante las pruebas radiolgi- cera hueca por la presencia de bolsas de coca-
tes a 4 horas lectivas. cas diagnsticas suficientes y con el menor riesgo na escondidas en el intestino del paciente. La
Esta publicacin puede incluir indicaciones o pautas posolgicas no incluidas de radiacin (trnsito y enema opaco). La TC interpretacin de los datos de la historia clnica
en las Fichas Tcnicas aprobadas en Espaa para los productos aludidos. Por qued excluida en este paciente. As pues, fren- en el contexto epidemiolgico del paciente, la
ISSN: 1889-7827 D. Legal: M-39466-2009 Impreso en Espaa

favor, antes de prescribir un producto consulten la Ficha Tcnica actualmente
en vigor en Espaa.
Avalado por
Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada de las
Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (SNS) con 0,7 crdi-
tos de formacin continuada.
Crditos reconocidos por el European Accreditation Council for CME
(EACCME) de la UEMS
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2013 Ergon
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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida
o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.
te a los posibles efectos adversos de la radiacin
asociada a las pruebas de imagen, las organiza-
ciones cientficas2 promueven la correcta indica-
cin, la priorizacin de las pruebas no ionizan-
tes y la proteccin del paciente y los trabajadores
sanitarios de las radiaciones ionizantes.
El grupo del Complejo Asistencial de Burgos
relata su experiencia con un paciente que debu-
t clnicamente con una hematemesis grave a con-
secuencia de un cncer de tiroides localmente
avanzado. El hallazgo en la exploracin fsica de
una masa cervical dura y fija, mayor de 4 cm y
que la PAAF es sospechosa o confirmativa de car-
cinoma papilar de tiroides, debe alertar al ciruja-
no de un carcinoma con extensin extratiroidal.
La planificacin preoperatoria debe incluir el estu-
reanimacin y tratamiento antibitico emprico
adecuado, el control del foco de la infeccin
intraabdominal junto al tratamiento de la intoxica-
cin sistmica (si la hubiera) son crticos en el pro-
nstico de estos pacientes tan graves.
BIBLIOGRAFA
1. http://www.cancer.gov/statistics/find#stat
2. ICRP, 2013. Radiological protection in paediatric diag-
nostic and interventional radiology.ICRP Publication
121. Ann. ICRP 42(2).
Dr. Xavier Guirao Garriga
Director
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1 HEMORRAGIA POR PSEUDOANEURISMA
A. Jimnez Salido1, C. Olona Casas1, A. Caro Tarrag2, V. Vicente Guilln1
1
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Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Hospital Joan XXIII de Tarragona.
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Corporacin Sanitaria y Universitaria Parc Taul, Sabadell.
Correspondencia
Andrea Jimnez Salido
Servicio de Ciruga General
y del Aparato Digestivo.
Hospital Joan XXIII de Tarragona.
C/ Dr. Mallafr Guasch, 4
43007 Tarragona
Email: dra.jimenezsalido@gmail.com
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
DE ARTERIA HEPTICA SECUNDARIO
A GASTRECTOMA TOTAL
INTRODUCCIN
Los pseudoaneurismas de arterias hep-
ticas son entidades raras que pueden apare-
cer tras ciruga del compartimiento abdomi-
nal superior, generalmente secundarios a
ciruga biliopancretica.1,2 Presentamos un
caso de un paciente con pseudoaneurisma
de arteria heptica izquierda accesoria,
secundario a ciruga gstrica.
DESCRIPCIN DEL CASO
Varn de 49 aos, con antecedentes de
alergia a penicilina, fumador y ulcus duo-
denal en tratamiento con inhibidores de la
bomba de protones.
El paciente consulta por cuadro de dolor
epigstrico que impide el descanso noctur-
no, de 3 meses de evolucin, asociado a
vmitos alimentarios tardos y prdida de 13
kg de peso. No refiere hemorragia digestiva
ni otra sintomatologa.
Se realiza fibrogastroscopia que informa
de la presencia en antro, a nivel de la regin
prepilrica y vertiente anterior, de una neo-
formacin ulcerada, de bordes sobreeleva-
dos, que se extiende hasta mitad de la por-
cin vertical del cuerpo gstrico. Ploro
desplazado hacia pared posterior, aparente-
mente no afectado y permeable. Se toman
biopsias de dicha neoformacin.
Para completar estadiaje se realiza TC
toracoabdominal en la que se objetivan micro-
ndulos pulmonares bilaterales, algunos cal-
cificados, inespecficos, de probable etiolo-
ga granulomatosa. Adenopata calcificada
hiliar derecha. Hgado de tamao y morfo-
loga normal, homogneo, sin lesiones foca-
les. Vescula, va biliar, rea pancretica y
bazo sin alteraciones. Engrosamiento parie-
tal irregular de la curvatura menor gstrica
compatible con infiltracin neoplsica. Ade-
nopatas mltiples (n = 3) en ligamento gas-
troheptico de 11 mm y otras en tronco celia-
co y espacio porto-cava.
El resultado de la anatoma patolgica con-
firma la existencia de un adenocarcinoma infil-
trante, moderadamente diferenciado, de tipo
intestinal segn la clasificacin de Lauren.
Se practica gastrectoma total con anasto-
mosis esofagoyeyunal en Y de Roux y linfade-
nectoma D1+ (AP: Adenocarcinoma infiltrante
de tipo difuso pT3 N2). Se deja drenaje intraab-
dominal junto a la anastomosis esofagoyeyunal.
A los 7 das de la intervencin, se reali-
za TC toracoabdominal con contraste oral
que pone de manifiesto secuelas postquirr-
gicas consistentes en gastrectoma y anasto-
mosis en Y de Roux, sin objetivarse fuga de
contraste oral.
Tras el resultado de la TC, se introduce dieta
oral con buena tolerancia pudiendo progresar
la misma. A los 12 das de la intervencin qui-
rrgica se objectiva febrcula (37,6 C) con ana-
ltica sin aumento de parmetros inflamatorios.
Se retira va central y se suspende la nutricin
parenteral. Se realiza sedimento de orina y Rx
de trax, que son negativos.
A los 14 das de la intervencin, presen-
ta empeoramiento clnico y analtico con fie-
Casos Clnicos Ciruga General
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4 A. Jimnez Salido y cols.
FIGURA 1. Da 14 tras primera intervencin que evidencia coleccin lquida adyacente a pared
yeyunal.
A
FIGURA 2. AngioTC previa a tercera intervencin que muestra imagen hiperdensa de 2 cm corres-
pondiente a pseudoaneurisma por delante de la bifurcacin de la arteria heptica comn (A) y colec-
cin subyacente a laparotoma que comunica con cavidad abdominal (B).
bre de 38,5 C y 25,10x109/L leucocitos
con 84% neutrfilos y 7% neutrfilos banda,
PCR 31,1 mg/L, Hb 9,08 g/dL y Hto 28%.
Se realiza TC de abdomen urgente que evi-
Casos Clnicos Ciruga General
B primera intervencin y a los 47 das de la
dencia coleccin lquida encapsulada de
unos 6 x 3 cm en relacin con la pared yeyu-
nal. Coleccin con nivel hidroareo, a nivel
del ligamento gastroheptico, adyacente al
lbulo izquierdo heptico, con predominio
del contenido areo y nivel lquido. Colec-
cin lquida subcutnea en pared abdominal
anterior. No se evidencia extravasacin de
contraste administrado por va oral (Fig. 1).
Ante los hallazgos de la TC y la clnica
del paciente se decide intervencin quirrgi-
ca urgente en la que se objetiva dehiscencia
del mun duodenal y absceso intraabdomi-
nal. Se realiza desbridamiento del absceso
abdominal y sutura de la dehiscencia en
mun duodenal. Se deja drenaje intraabdo-
minal a nivel del mun duodenal.
El paciente presenta una fstula biliar de
bajo dbito ( <100 cc/da) que se trata con
dieta absoluta, somatostatina y nutricin paren-
teral hasta 20 das despus de la segunda
intervencin. Se reintroduce dieta nuevamen-
te con correcta tolerancia. El dbito biliar por
el drenaje desaparece hasta hacerse seroso.
El paciente permanece estable hemodi-
nmicamente y sin presencia de complica-
ciones intraperitoneales en las pruebas radio-
lgicas de control. Es dado de alta a los 58
das del ingreso pasando a control por la uni-
dad de Hospitalizacin a Domicilio, mante-
niendo el drenaje intraabdominal.
A los 5 das del alta (a los 61 das de la
segunda intervencin), el paciente reingresa
por cuadro de dolor abdominal, hemorragia
por herida quirrgica y salida de material
hemtico por el drenaje intraabdominal desde
12 horas antes.
Se realiza angio TC abdominal que infor-
ma de la existencia de pequea imagen nodu-
lar de unos 2 cm, espontneamente hiper-
densa, que se realza en fases arterial y sobre
todo, venosa, correspondiente a un pseu-
doaneurisma situado por delante de la bifur-
cacin de la arteria heptica comn, con
zona de sangrado agudo en su interior. Se
objetiva la presencia de una coleccin hete-
rognea (lquido con alguna burbuja area),
de lmites imprecisos (aprox. 88 x 70 mm)
localizada en lnea media, subyacente a lapa-
rotoma y con extensin intraabdominal (Fig.
2). En las reconstrucciones en 3D realizadas,
se observa una variante anatmica de la arte-
ria heptica derecha, que tiene su origen en
la arteria mesentrica superior. Del tronco cel-
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Hemorragia por pseudoaneurisma de arteria heptica secundario a gastrectoma total 5

aco nace la heptica comn, que da origen

a una arteria heptica izquierda principal y
una arteria heptica izquierda accesoria pseu-
doaneurismtica (Fig. 3).
Ante la persistencia de la hemorragia y D
los hallazgos de la TC se indica nueva inter-
vencin quirrgica donde se objetiva hemo-
rragia intraabdominal secundaria a dilata- C
cin aneurismtica arterial, cuyo origen se B
identifica posiblemente como de la arteria
pancreaticoduodenal. Tambin, se evidencia A
fstula duodenal de 0,3 mm de dimetro en
borde superior pancretico. Se procede a la
sutura de la arteria aneurismtica y de la
fstula duodenal. Durante la intervencin qui-
rrgica, permanece hemodinmicamente esta-
ble, aunque requiere transfusin de cuatro
concentrados de hemates y dos de plasma.
El paciente permanece estable, presen-
tando un curso postoperatorio correcto sien-
do dado de alta a domicilio a los 20 das
del reingreso. En angioTC de control a los 4
das de la intervencin quirrgica no se obje-
tiva pseudoaneurisma ni fuga de contraste
endovenoso (Fig. 4). FIGURA 3. Reconstruccin 3D de angioTC previa a tercera intervencin. Se objetiva una variante
anatmica de la arteria heptica derecha con origen en la arteria mesentrica superior (A), arteria
heptica comn (B), arteria heptica izquierda principal (C) y arteria heptica izquierda accesoria
pseudoaneurismtica (D).
DISCUSIN
Los pseudoaneurismas de arterias hep-
ticas son ms frecuentes tras ciruga biliopan-
cretica, siendo atribuidos a la amplia disec-
cin que requieren dichas intervenciones.1-3
Entre las causas de pseudoaneurismas ms
frecuentes estaran la arteriosclerosis, infec-
cin, vasculitis, anomalas congnitas o ante-
cedente de ciruga abdominal compleja que
requiere una amplia diseccin, que puede
lesionar la pared arterial1,3-5
En nuestro caso, el paciente presentaba
una anomala de la vascularizacin heptica,
con una arteria heptica izquierda principal y
una arteria heptica izquierda accesoria, en
la que se produjo el pseudoaneurisma. Esta
variante anatmica de la arteria heptica
izquierda no se evidenci en el estudio preo-
peratorio realizado antes de la primera inter-
vencin, ni en ninguna de las pruebas de ima-
gen realizadas durante la hospitalizacin del
paciente. El paciente requiri dos intervencio-
nes quirrgicas durante el ingreso, realizndo- FIGURA 4. AngioTC tras tercera intervencin quirrgica que no evidencia pseudoaneurisma ni
se una gastrectoma total con linfadenectoma fuga de contraste endovenoso.

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6 A. Jimnez Salido y cols.
regional y posteriormente, requiri reinterven-
cin por dehiscencia del mun duodenal.
Esto conlleva una amplia diseccin del
espacio perivascular linftico que, junto a la
variante anatmica, pudo conllevar un dao
inadvertido en la pared de la arteria hepti-
ca izquierda accesoria, con formacin pos-
terior de un pseudoaneurisma.
Conviene considerar como etiologa del
pseudoaneurisma la presencia del drenaje
intraabdominal durante un perodo prolonga-
do de tiempo. Dicho drenaje podra haber
originado un traumatismo continuado sobre
la pared de la arteria, pudiendo erosionarla
y haber contribuido, junto con la diseccin
realizada en las diferentes intervenciones, a
la aparicin del pseudoaneurisma.
Existe una discordancia entre la angioTC
realizada y la descripcin quirrgica realiza-
da por el cirujano. Al tratarse de un paciente
intervenido previamente en dos ocasiones, la
anatoma se encontraba desvirtuada siendo
bastante difcil situar exactamente la localiza-
cin del pseudoaneurisma. La descripcin qui-
rrgica realizada orienta el pseudoaneurisma
en el origen de la arteria pancreaticoduode-
nal, pero sin poder afirmar categricamente
que fuera su localizacin exacta, mxime cuan-
do la angioTC lo localizaba a nivel de una
arteria heptica izquierda accesoria.
Los estudios preoperatorios con angioTC
abdominal en 3D para reconstruir la vascu-
larizacin heptica y gstrica son tiles para
prevenir posibles lesiones de la arteria hep-
tica debido a la presencia de variantes ana-
tmicas.6,7 Sin embargo, en nuestro caso, los
estudios preoperatorios realizados informan
de la existencia de una vascularizacin nor-
Casos Clnicos Ciruga General
mal sin presencia de variantes anatmicas ni
aneurismas, lo que refuerza la hiptesis de
que fue la amplia diseccin anatmica y las
reintervenciones, las causantes de la compli-
cacin que present nuestro paciente.
La mayora de los pseudoaneurismas son
asintomticos, pero se pueden presentar en
forma de dolor abdominal, hemorragia diges-
tiva e incluso, shock hemorrgico.4
La TC es un excelente medio diagnstico
para identificar los pseudoaneurismas. En
nuestro caso, tanto la TC como la angioTC
mostraban la formacin sacular correspon-
diente al pseudoaneurisma. Sin embargo, las
reconstrucciones realizadas en 3D fueron las
ms adecuadas para el estudio y localiza-
cin del pseudoaneurisma.5 En la TC realiza-
da preoperatoriamente y en las realizadas
durante la hospitalizacin, no se objetiv
dicho pseudoaneurisma, que s estaba pre-
sente en la ltima TC realizada, lo que nos
permite afirmar que esta dilatacin arterial se
form secundariamente a las cirugas a las
que fue sometido el paciente.
El tratamiento de eleccin de los pseudo-
aneurismas es la embolizacin arteriogrfi-
ca, y en caso de no disponer de la misma,
la realizacin de ciruga.4,5 En nuestro caso
se plante el tratamiento de eleccin, pero
no fue posible realizarlo al no estar disponi-
ble en nuestro centro, lo que nos obliga a
tener que realizar una nueva ciruga en este
paciente.
En resumen, los pseudoaneurismas de la
arteria heptica son entidades raras que pue-
den aparecer tras ciruga del compartimien-
to abdominal superior, permaneciendo los
pacientes asintomticos, aunque pueden debu-
tar con hemorragia gastrointestinal o shock
hipovolmico. La TC es un excelente medio
para el diagnstico de esta entidad. El trata-
miento de eleccin de los mismos sera la rea-
lizacin de una embolizacin arterial y en
caso de no disponer de la misma, la realiza-
cin de una intervencin quirrgica.
BIBLIOGRAFA
1. Satoh H, Morisaki T, Kishikawa H. A case of a pos-
toperative aneurysm of the common hepatic artery
which ruptured into the remnant stomach after a radi-
cal gastrectomy. Jpn J Surg. 1989 Mar;19(2):241-
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gastroduodenal artery following radical gastrectomy
for gastric carcinoma patients. World J Gastroente-
rol. 2003;9(12):2878-2879.
3. Wagner WH, Allins AD, Treiman RL, et al. Ruptu-
red visceral artery aneurysms. Ann Vasc Surg. 1997
Jul;11(4):342-347.
4. Emptoz J, Chambost M, Combe C. Dissection of
hepatic artery aneurysm after gastrectomy. Ann Fr
Anesth Reanim. 2008 Feb;27(2):163-5. Epub 2008
Jan 15.
5. Colak MC, Kocaturk H, Bayram E, et al. Inferior
pancreaticoduodenal artery false aneurysm: a rare
cause of gastrointestinal bleeding diagnosed by
three-dimensional computed tomography. Singapo-
re Med J. 2009;50(10):e346-e349.
6. Ryota N, Kazuya E, Keiji Y, et al. Unique Varia-
tion of the Hepatic Artery Identified on Preoperati-
ve Three-Dimensional Computed Tomography Angio-
graphy in Surgery for Gastric Cancer: Report of a
Case. Surg Today. 2010;40:967971.
7. Mitsuru M, Masato T, Hiroyuki K, et al. Dual-phase
3D CT angiography during a single breath-hold
using 16-MDCT: Assessment of vascular anatomy
before laparoscopic gastrectomy. AJR 2006;
186:1079-1085.
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Hemorragia por pseudoaneurisma de arteria heptica secundario a gastrectoma total
COMENTARIO
La aparicin de un pseudoaneurisma en la arteria hep-
tica tras intervenciones quirrgicas realizadas en su entor-
no no es frecuente, pero hay repetidas publicaciones que
muestran su presencia, manejo y resolucin. Entre los meca-
nismos que se citan como posible origen se encuentra el
uso de instrumentos diatrmicos por accin directa sobre la
pared arterial, erosiones vasculares por uso de clips hemos-
tticos o el efecto de drenajes en su proximidad, as como
la presencia de procesos spticos o inflamatorios con efec-
to lesivo sobre la pared vascular.1
Los autores muestran su experiencia con un paciente al
que le fue practicada una gastrectoma total por una neo-
plasia de cuerpo y antro gstrico. Un adenocarcinoma infil-
trante difuso con un estadio localmente avanzado (pT3 N2)
les ha obligado a una linfadenectoma perigstrica, espe-
cialmente minuciosa en los grupos 7, 8, 9 y la zona pro-
ximal del grupo 11 para conseguir una reseccin D2 com-
pleta, soportando la morbilidad que pueda conllevar a
las estructuras vasculares de la zona. En este caso concre-
to se suma una variante anatmica que consiste en un naci-
miento anmalo de la arteria heptica derecha a partir
de la arteria mesentrica superior, que seguramente no ha
jugado un papel esencial en el proceso actual. En cambio,
la sepsis condicionada por la dehiscencia tarda del mun
duodenal y su reparacin quirrgica posterior, con una nueva
fstula tratada conservadoramente, y la nueva dehiscencia
duodenal hallada en la ltima reintervencin, han jugado
un papel esencial en el desencadenamiento de esa lesin
de la pared arterial.
En la mayora de ocasiones, los pseudoaneurismas de
la arteria heptica se mantienen asintomticos. Las manifes-
taciones habituales consisten en la hemorragia libre hacia
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Josep Roig Garca
Jefe de la Unidad de Ciruga Esfago-Gstrica
del Hospital Josep Trueta de Girona
la cavidad abdominal, como se relata en este caso, o en
el paso de sangre hacia estructuras digestivas con la apa-
ricin de hematemesis o melenas. Su aparicin oscila desde
el postoperatorio inmediato hasta transcurridos 100 o 120
das del procedimiento quirrgico. Es preciso tener pre-
sente siempre esta entidad cuando aparezca un episodio
de hemorragia digestiva tras una ciruga reciente del espa-
cio supramesoclico. El diagnstico puede realizarse, como
comentan los autores, mediante TC o angioTC demostran-
do la formacin sacular del aneurisma, aunque el mejor
mecanismo diagnstico es la realizacin de una arteriogra-
fa convencional con inyeccin de contraste en el tronco
celaco para estudiar sus tres grandes vasos.2
El tratamiento de eleccin debe ser la embolizacin
selectiva del vaso afecto alcanzando el cese de la hemo-
rragia. Solo ante la imposibilidad de control tras la embo-
lizacin, ausencia de la tcnica en el hospital de origen,
imposibilidad de traslado de urgencia a centro con radio-
loga intervencionista, o bien por presentar otros problemas
asociados, como en este paciente en que reaparece de
nuevo una fstula duodenal, estar justificado el abordaje
quirrgico para resolver el problema.
BIBLIOGRAFA
1. Roche-Nagle G, Maceneaney, Harte P. Pseudo-aneurysm of the hepatic artery
after laparoscopic cholecystectomy: A case report. J Minim Access Surg.
2006;2:73-5.
2. Yao CA, Arnell TD. Hepatic artery pseudoaneurysm following laparoscopic
cholecystectomy. Am J Surg. 2010;199:10-1.
3. Vainas T, Klompenhouwer E, Duijm L, Tielbeek X, Teijink J. Endovascular tre-
atment of a hepatic artery pseudoaneurysm associated with gastrointestinal
tract bleeding. J Vasc Surg. 2012 Apr;55(4):1145-9.
Casos Clnicos Ciruga General
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2 CASO CLNICO
A. Bengoechea Trujillo1, M.D. Casado Maestre2, J. Morcillo Azcrate3, J.L. Fernndez Serrano2
1
3
Residente de Ciruga General y del Aparato Digestivo. 2Facultativo especialista en Ciruga General y del Aparato Digestivo.
Facultativo especialista en Ciruga Peditrica. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
Correspondencia
Mara Dolores Casado Maestre
Servicio Ciruga General
y del Aparato Digestivo
HH UU Puerta del Mar, Cdiz
C/ Cardenal LLuch, 53, Bajo
41005 Sevilla
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
OBSTRUCCIN
INTESTINAL NEONATAL
INTRODUCCIN
La obstruccin intestinal congnita es una
de las patologas quirrgicas neonatales ms
frecuentes. Se clasifican en altas y bajas segn
su presentacin clnica y la zona afecta. Las
obstrucciones altas (duodeno/yeyuno/leon
proximal) se manifiestan por vmitos preco-
ces (contenido gstrico o bilioso) y abdomen
excavado o distensin abdominal, depen-
diendo del tiempo de evolucin y la altura
de la obstruccin, mientras que las bajas (leon
distal/colon/sigma/recto/canal anal) se
manifiestan por retraso en la evacuacin de
meconio, distensin abdominal y vmitos tar-
dos (fecaloideos o bilioentricos), o sepsis
de origen intestinal.
El diagnstico prenatal de las obstruccio-
nes intestinales congnitas se puede realizar
mediante ecografa fetal, localizando zonas
de distensin anmala de asas, aunque la
sensibilidad es variable, decreciendo a ms
distal sea la obstruccin.
DESCRIPCIN DEL CASO
Paciente de 48 horas de vida que pre-
sent vmitos bilioalimentarios, rechazo de
las tomas, distensin abdominal y no evacua-
cin de meconio. Gestacin de 37 semanas
controlada, sin incidencias. Parto eutcico
de inicio espontneo. Sin antecedentes fami-
liares de inters.
Exploracin
La paciente presentaba buen estado gene-
ral, normocoloreada y bien perfundida, sin
signos de distrs respiratorio. Auscultacin
cardiorrespiratoria normal.
Abdomen distendido, doloroso solo a la
palpacin en flanco derecho, con defensa
muscular leve. Ruidos intestinales presentes,
sin ser patolgicos. Ano permeable sin res-
tos meconiales.
Pruebas complementarias
Analtica general con hemograma, bio-
qumica y gasometra normales para su edad.
Radiografa de abdomen (Fig. 1): aire-
acin normal en hemiabdomen izquierdo con
una gran asa de intestino delgado dilatada
ocupando hemiabdomen derecho. Ausencia
completa de aireacin colnica y rectal.
Enema opaco (Fig. 2): microcolon nor-
morrotado, con paso de contraste a leon ter-
minal, con un stop a ese nivel. Leve despla-
zamiento del colon ascendente a leon
secundario a ocupacin del flanco derecho
por asas de delgado dilatada.
Estudio gastroduodenal (Fig. 3): imagen
lateral. Estmago normal. Rotacin correcta
del marco duodenal (se observa mejor en una
toma PA, con paso normal del contraste por
el canal pilrico y duodeno a primeras asas
de yeyuno. Restos de contraste en sigma/
recto.
Ante los datos clnicos y las imgenes, con
la sospecha diagnstica de atresia/obstruc-
cin ileal, se instaura fluidoterapia y se deci-
de intervencin quirrgica urgente previa pro-
filaxis antibitica con amoxicilina/cido
clavulnico. Se realiz una laparotoma trans-
versa supraumbilical derecha encontrndose
Casos Clnicos Ciruga General
CCCGV5n2_CCCGeneral 07/10/13 17:16 Pgina 10

10 A. Bengoechea Trujillo y cols.

los siguientes hallazgos intraoperatorios (Fig.

4): atresia ileal tipo I (extremos atrsicos adhe-
ridos, meso continuo) a 10 cm de la vlvula
ileocecal. Segmento estentico a 7 cm de la
misma. Asas proximales a la atresia dilatadas.
Se describen a continuacin los principa-
les gestos quirrgicos: ileotoma del asa pro-
ximal y aspirado del contenido. Reseccin
del segmento atrsico sin luz (distal), resec-
cin del segmento proximal dilatado. Anas-
tomosis trmino-terminal a puntos sueltos con
remodelacin de las bocas proximal (reduc-
cin de calibre) y distal (espatulacin). Estric-
turoplastia del segmento estentico distal para
salvaguardar la vlvula ileocecal.
La paciente fue trasladada en el postope-
ratorio inmediato a la Unidad de Neonato-
loga instaurndose nutricin parenteral total
a dosis de 100 ml/kg con requerimientos de
90-100 kcal/kg/da y correccin hidroelec-
troltica con fluidoterapia intravenosa. Se llev
a cabo una monitorizacin de parmetros
bioqumicos diarios con especial atencin
a los niveles de sodio, calcio y fosfato junto
con vigilancia de niveles plaquetarios. Esta
se llev a cabo durante 5 das tras los cua-
les, una vez recuperado y estabilizado el trn-
sito intestinal, se inici nutricin enteral con
disminucin progresiva de volumen de NPT.
As mismo se paut tratamiento antibitico
con amoxicilina/cido clavulnico a dosis
de 100 mg/kg/da repartidos en tres dosis
durante 48 horas.
Durante todo el postoperatorio mantuvo
una buena evolucin clnica y analtica, con
tolerancia progresiva a nutricin enteral y con
estabilizacin completa de trnsito intestinal
hasta producirse el alta hospitalaria al nove-
no da. FIGURA 1. Rx simple de abdomen PA. Flecha: imagen en grano de caf.

COMENTARIOS/DISCUSIN
El caso se presenta como una obstruccin
intestinal baja en un neonato (ausencia de
eliminacin de meconio, distensin abdo-
minal y vmitos).
El primer diagnstico diferencial en la obs-
truccin intestinal neonatal es la localizacin
(alta o baja).
La mayora de las obstrucciones cong-
nitas son debidas a una obstruccin duode-
nal (altas), secundarias a atresia o membra-
na duodenal (intrnsecas) o a su compresin
por un pncreas anular o unas bandas de
Ladd de una malrotacin intestinal (menos fre-
cuente). Otras causas son menos frecuentes
(atresia yeyunal, agenesia pilrica, etc.).
Se debe realizar el despistaje de fibrosis qus-
tica mediante tests de ADN o test del sudor.
Se caracterizan por vmitos de inicio muy
precoz, abdomen excavado y una imagen
de doble burbuja en la Rx simple o el trnsi-
to areo, con nulo o muy escaso paso de aire
a segmentos ms distales (silencio intestinal).
La estenosis hipertrfica de ploro es una
enfermedad que aparece tpicamente en torno
al mes de vida (2-8 semanas ampliando
mucho el rango), por lo que no es una causa
de obstruccin neonatal.
Las obstrucciones bajas ms frecuentes
(descartando la incarceracin de una hernia)

Casos Clnicos Ciruga General Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013

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FIGURA 2. Enema opaco. Flecha: microcolon con stop a nivel de leon ter-
minal.
se deben a atresia ileal, leo meconial, mal-
formaciones anorrectales y enfermedad de
Hirschsprung. Otras causas ms infrecuentes
son peritonitis plsticas, hernias internas y
oclusiones secundarias a perforaciones y vl-
vulos prenatales. Las atresias colnicas y de
sigma son extremadamente raras.
La malrotacin intestinal tiene un amplio
espectro clnico de presentacin, desde una
obstruccin alta secundaria a la obstruccin
duodenal por bandas de Ladd a vlvulos de
todo el intestino medio sobre un meso filifor-
me, pasando por suboclusiones crnicas y
obstrucciones bajas intermitentes.
En nuestro caso, la exploracin perianal,
con introduccin de sonda rectal incluida des-
carta la malformacin anorrectal.
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
FIGURA 3. Trnsito gastroduodenal, vista lateral. Flecha: estmago con
contraste en su interior y paso por ploro y duodeno a asas de yeyuno.
La Rx simple de abdomen nos indica el
nivel de obstruccin en leon distal, como
se intua por la clnica. El trnsito gastroduo-
denal nos muestra una correcta rotacin del
marco duodenal y confirma el libre paso de
los segmentos altos de intestino delgado. El
enema opaco es necesario para verificar la
correcta rotacin de colon. Adems, eviden-
cia la presencia de microcolon completo, que
indica la ausencia de paso de contenido intes-
tinal durante la vida intrauterina (microcolon
por desuso). El contraste encuentra algo que
le impide el paso ms all del leon terminal.
Con estos hallazgos, la primera sospe-
cha es de atresia ileal, teniendo como opcin
secundaria un leo meconial complicado (que
el enema no resuelve), puesto que en la enfer-
Obstruccin intestinal neonatal 11
medad de Hirschsprung el contraste debiera
progresar hasta rellenar el asa dilatada de
la Rx simple (muy distal). EL leo meconial sim-
ple y la enfermedad de Hirschprung sin com-
plicaciones se pueden manejar con enemas.
Esta ciruga no debe demorarse por el
riego de perforacin del extremo proximal a
la obstruccin y por la dificultad en la ciru-
ga a mayor dilatacin presente el intestino.
La va de abordaje de eleccin es la laparo-
toma transversa supraumbilical derecha trans-
versa, ya que es la va de abordaje preferi-
da en ciruga peditrica, sobre todo en nios
hasta edad preescolar, puesto que el dime-
tro mayor del abdomen en estas edades es
horizontal, y no vertical como en el adulto,
por lo que las incisiones transversas propor-
Casos Clnicos Ciruga General
CCCGV5n2_CCCGeneral 07/10/13 17:16 Pgina 12

12 A. Bengoechea Trujillo y cols.

cionan mejor acceso a toda la cavidad peri-

toneal, adems de las ventajas estticas de
este tipo de incisin y menor tasa de eventra-
ciones.
El manejo preoperatorio mientras se rea-
lizan los estudios para aclarar la causa de la
obstruccin y se prepara el paciente para
que entre en ptimas condiciones en el qui-
rfano, se debe realizar en una Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales. Consiste
fundamentalmente en la colocacin de sonda
nasogstrica para evacuacin del contenido
y soporte intravenoso hidroelectroltico y nutri-
cional. La fluidoterapia preoperatoria varia-
r en funcin del peso, edad gestacional y
estado basal del paciente, teniendo que ser
ajustada por un neonatlogo a cada caso.
La profilaxis preoperatoria se realizar segn
el protocolo de la unidad, pudindose rea-
lizar con amoxicilina-cido clavulnico, por FIGURA 4. Imagen operatoria del segmento atrsico. Flecha: segmento fino, distal al intestino dila-
ejemplo. tado.
En este caso, al ser posible la anastomo-
sis trmino-terminal y ser un paciente a trmi-
no se reintrodujo la alimentacin oral precoz- una nutricin parenteral a largo plazo como 2. Piper HG, Alesbury J, Waterford SD, Zurakowsky
D, Jaksic T. Intestinal atresias: factors affecting clini-
mente, necesitando escasos das (5) de la insuficiencia heptica y la sepsis. A largo cal outcomes. J Pediatr Surg. 2008 Jul;43(7):1244-
nutricin parenteral. El tratamiento postope- plazo, complicaciones estenticas a nivel de 8.
ratorio de estos pacientes es muy variado, la anastomosis o cuadros adherenciales pue- 3. Baglaj M, Carachi R, Lawther S. Multiple atresia of
segn la necesidad o no de ostoma, el peso den tener lugar y ser causa de obstrucciones the small intestine: a 20 Years review. Eur J Pediatr
y la edad gestacional, y la eventual presen- posteriores. Surg. 2008 Feb;18(1):13-8.

cia de infecciones intercurrentes, problemas
derivados de la prematuriedad o malforma-
ciones asociadas.
Las mayores causas de morbilidad son el
sndrome de intestino corto que quede de
remanente y las anomalas cardiacas asocia-
das con mayor prevalencia en pacientes afec-
tados de sndrome de Down. As mismo cabe
destacar las derivadas de la necesidad de
La supervivencia global de la atresia intes-
tinal neonatal es muy buena, con un porcen-
taje entre el 80-100% en las distintas series.
BIBLIOGRAFA
1. Pediatric Surgery. Grosfeld, ONeil, Fonkalsrunr y
Coran. Ediciones Mosby. 2006. Vol II, Part VII.
Abdomen.
4. De la Hunt MN. The acute abdomen in the new-
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191-7.
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nal anatmica congnita: diagnstico prenatal, mor-
bilidad y mortalidad. Anales Pediatra. 2006;(65)
02.
6. Werler MM, Sheehan JE, Mitchell AA. Associa-
tion of vasoconstrictive exposures with risks of gas-
troschisis and small intestinal atresia. Epidemiology.
2003;14:349.

Casos Clnicos Ciruga General Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013

CCCGV5n2_CCCGeneral 07/10/13 17:16 Pgina 13
3 CASO CLNICO
J.F. Reoyo Pascual1, M.C. Reguiln Rivero, R. Len Miranda, J.L. Seco Gil
1Licenciado especialista de Ciruga General y del Aparato Digestivo. Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo.
Complejo Asistencial Universitario de Burgos.
Correspondencia
Jos Felipe Reoyo Pascual
Avda. del Cid 96
09005 Burgos
josefelipe82@hotmail.com
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
HEMATEMESIS SECUNDARIA A CNCER PAPILAR
DE TIROIDES CON INFILTRACIN ESOFGICA
INTRODUCCIN
La patologa tiroidea puede producir, entre
otros muchos sntomas, aquellos derivados
de fenmenos de compresin local a nivel
traqueoesofgico, descritos sobre todo en la
variante retroesternal del bocio.1 Si bien,
en la literatura actual, solo existe un caso
documentado2 en el que un bocio retroester-
nal fue la causa de una hematemesis que
acab con la vida del paciente sin objetivar-
se la presencia de varices esofgicas, por lo
tanto consideramos interesante presentar el
caso de una paciente que debut con hema-
temesis secundaria a infiltracin esofgica
por una neoplasia de tiroides.
CASO CLNICO
Presentamos el caso de una mujer de 65
aos sin antecedentes mdico-quirrgicos de
inters, que ingresa por cuadro de hemate-
mesis con importante repercusin hemodin-
mica de 3 das de evolucin que no se aso-
cia a disfagia ni a dolor abdominal. En la
exploracin fsica encontramos una masa dura
cervical derecha que se moviliza con la deglu-
cin sin observarse otros datos patolgicos.
En la analtica, hemoglobina de 7,5 g/dL
y hematcrito de 22,8 con hormonas tiroide-
as dentro de la normalidad. Se realiza gas-
troscopia urgente en la que se observa, tras
pasar la boca de Killian, una compresin
extrnseca de esfago proximal, ulcerada y
sangrante, de unos 2 cm de longitud, y pos-
teriormente a ella, una lesin submucosa de
1,5 cm de dimetro revestida de mucosa
endoscpicamente normal. En la TC cervical
se objetiva bocio multinodular endotorcico
(Fig. 1) y en la resonancia magntica nucle-
ar cervical, bocio multinodular que produce
desplazamiento traqueal identificando mlti-
ples adenopatas yugulodigstricas milimtri-
cas. Se realiza interconsulta a Endocrinolo-
ga, que diagnostica bocio multinodular
normofuncionante compresivo realizando pun-
cin-aspiracin con aguja fina (PAAF) que
viene informada como sospechosa de malig-
nidad, observando fondo hemtico con abun-
dantes placas de clulas foliculares, algunas
recordando estructuras papilares, y prctica-
mente sin coloide. Algunos ncleos presen-
tan imgenes de pseudoinclusiones y hendi-
duras, todo ello sospechoso de proliferacin
neoplsica, posible carcinoma papilar (Bethes-
da V). Una vez que se comprueba la esta-
bilidad hemodinmica de la paciente y la
ausencia de sangrado activo evidente, se
indica tratamiento quirrgico de la neoplasia
papilar de tiroides. En la intervencin, a tra-
vs de incisin cervical anterior, se observa
lbulo tiroideo derecho con ndulo ptreo de
unos 4 cm que infiltra msculo esternotiroideo
y que se extiende lateral y posteriormente infil-
trando el esfago cervical superior. Se enva
biopsia intraoperatoria de fragmento de pared
esofgica que viene informada como tejido
tumoral, posiblemente carcinoma. Se realiza
tiroidectoma derecha resecando dicho ndu-
Casos Clnicos Ciruga General
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14 J.F. Reoyo Pascual y cols.

lo y el espesor de la pared esofgica infiltra-

da (Fig. 2), existiendo apertura de la muco-
sa esofgica, suturando transversalmente con
puntos sueltos biplano la pared del esfago
libre de tumor. Se realiza tambin tiroidec-
toma izquierda y vaciamiento ganglionar
central bilateral identificando adenopata infra-
tiroidea izquierda. No se observan adeno- Masa Tiroidea
patas yugulocarotdeas bilaterales. Se deja
drenaje espiral. Dados los hallazgos se rea- Luz esofgica
liz profilaxis antibitica con 2 gramos de
amoxicilina-clavulnico.
La anatoma patolgica de la pieza qui-
rrgica viene informada como carcinoma
papilar de tiroides, extenso, que ocupa prc-
ticamente todo el lbulo tiroideo derecho y
el istmo con afectacin de tejidos blandos
peritiroideos y ganglios linfticos. Un ganglio
linftico adyacente al parnquima tiroideo
FIGURA 1. Imagen de TC cervical preoperatoria donde se observa la masa tiroidea y su relacin
afectado por la tumoracin. El lbulo tiroideo
con el esfago.
izquierdo sin alteraciones histolgicas rele-
vantes.
Durante su postoperatorio, la paciente
evoluciona satisfactoriamente descartndose
mediante estudio esofagoduodenal la presen-
cia de fstula esofgica o estenosis, inician-
do dieta oral al sexto da postoperatorio. Pre-
senta sndrome febril tomando hemocultivos
que vienen positivos para Citrobacter freun-
dii sensible al imipenem, que cede tras anti-
bioterapia apropiada siendo dada de alta
al dcimo da postoperatorio sin complica-
ciones.

DISCUSIN
Las manifestaciones clnicas derivadas de
un bocio endotorcico pueden ser muchas y
muy diversas. En concreto, aquellas que se
derivan de fenmenos compresivos a nivel
local pueden presentarse en forma de des-
viacin traqueal, compresin esofgica, sn-
drome de Horner, isquemia de grandes vasos
o incluso obstruccin del conducto torcico,3
pero la presencia de hematemesis secunda-
ria a infiltracin esofgica por patologa neo-
plsica del tiroides resulta una situacin curio-
sa y muy poco frecuente a juzgar por los
pocos datos publicados al respecto.
Parker, en 1992, public el caso de una
paciente mujer de 74 aos, en la que tras
FIGURA 2. Imagen de la intervencin donde se observa la pared esofgica infiltrada por cncer de
tiroides, aprecindose mucosa esofgica expuesta.
dos tiroidectomas parciales practicadas aos Tambin existen casos descritos en la lite-
atrs, presenta episodio de hematemesis masi- ratura de varices esofgicas como complica-
va que logra acabar con su vida, y es en cin de un bocio en el seno de la obstruc-
la necropsia donde se evidencia la presen- cin de la vena cava superior que pueden
cia de un gran ndulo tiroideo, de naturale- explicar la aparicin de hematemesis.4-6 En
za benigna, que erosionaba y ulceraba la nuestro caso, la gastroscopia excluy la pre-
pared del esfago sin observarse varices eso- sencia de varices esofgicas o lesin vas-
fgicas.2 cular alguna que justificase la hematemesis,

Casos Clnicos Ciruga General Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013

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lo cual apoya lo inslito del mismo. En nues-
tro paciente, el episodio de hematemesis y
la presencia de una neoplasia papilar de tiroi-
des, fue en un principio considerado como
situaciones intercurrentes sin relacin entre s.
Fue el acto quirrgico el que nos proporcio-
n el diagnstico definitivo, y con ello clari-
fic la patogenia del proceso en el que nos
hallbamos inmersos.
En conclusin, a la vista del caso pre-
sentado por nosotros, ante la coexistencia
de un cuadro de hemorragia digestiva alta
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
Hematemesis secundaria a cncer papilar de tiroides con infiltracin esofgica
y patologa tiroidea, se ha de pensar, entre
otras opciones diagnsticas, en una infiltra-
cin esofgica secundaria a un problema
tiroideo.
BIBLIOGRAFA
1. Shaha AR. Surgery for benign thyroid disease Rau-
sing tracheoesophageal compression. Otolaryngol
Clin N Am. 1990;23:391-401.
2. Parker DR, El-Shaboury AH. Fatal haematemesis due
to benign retroesternal goitre. Postgrad Med J. 1992;
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3. Fernndez-Cruz L, Serra-Batlles J, Picado C. Retro-
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4. bis M, et al. Inferior thyroid artery embolization for
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5. Van der Veldt AA, Hadithi M, Paul MA, Van der
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ces: a rare complication of intrathoracic goiter. Ann
Thorac Surg. 2006 Jan;81(1):358-60.
Casos Clnicos Ciruga General
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4 CASO CLNICO
R. Sells Dechent1, C. Rueda Alcrcel2, V. Primo Romaguera2, F. Asencio Arana3
1Mdico adjunto. 2MIR. 3Jefe servicio. Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo.
Hospital Arnau de Vilanova de Valencia.
Correspondencia
Rafael Sells Dechent
Calle San Clemente, 12
Servicio de Ciruga General
Hospital Arnau de Vilanova
46015 Valencia
Email: rafaselles@yahoo.es
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
PIE DE CHARCOT AGUDO
INTRODUCCIN
El pie de Charcot o la neuroartropata de
Charcot, consiste en un progresivo deterioro
de los huesos y articulaciones, principalmen-
te tobillo y pie, en pacientes afectos de neu-
ropata grave.1 La diabetes constituye en la
actualidad la causa ms frecuente de artro-
pata neuroptica, si bien puede darse en
otros procesos neurolgicos como siringomie-
lia, lepra, depsito de metales pesados o
traumatismo de nervios perifricos. La preva-
lencia en la poblacin diabtica es del 0,8
al 7,5%, y la articulacin ms frecuentemen-
te afectada es la de Lisfranc.2-4 La mayor difi-
cultad es que se puede confundir con otros
procesos, como celulitis, osteomielitis y trom-
bosis venosa profunda (TVP), entre otros, retra-
sando el diagnstico y tratamiento adecua-
dos, lo que determina el desarrollo de
deformidades y complicaciones importantes.
CASO CLNICO
Varn de 65 aos con antecedentes de
HTA y diabetes mellitus de 20 aos de evolu-
cin en tratamiento con insulina, acudi por
inflamacin sin dolor del pie derecho desde
haca dos meses. Visto en Urgencias hace un
mes, fue diagnosticado de celulitis y se le
paut antibitico va oral (amoxicilina-clavu-
lnico 500 mg vo cada 8 h/7das). En la
exploracin fsica se apreci pie edematoso,
hipermico, caliente, deformado e inestable,
junto con una lcera plantar y signos de neu-
ropata distal severa tipo alteracin de la sen-
sibilidad detectada con monofilamento de
Semmes-Weinstein (Figs. 1 y 2). La analtica
practicada objetiv una anemia normoctica,
leucocitos 9.000/mm3, neutrfilos 75,2% y
una glucemia de 254 mg/dl. El paciente se
encontraba afebril. La radiografa del pie infor-
m de resorcin sea y luxacin de huesos
del tarso. El eco-Doppler venoso realizado
descart la TVP del miembro inferior derecho.
Se decidi hospitalizacin del paciente y se
instaur un tratamiento de reposo absoluto con
la extremidad elevada con frula de Brown,
desbridamiento de esfacelos de la lcera plan-
tar, toma de muestras para cultivo y antibioti-
coterapia emprica intravenosa con ertape-
nem 1 g/24 h iv. El resultado del cultivo fue
positivo para Staphylococcus aureus. La RM
de hueso y partes blandas del pie derecho
inform de aplanamiento de la bveda plan-
tar, erosiones y cambios inflamatorios en medio-
pi y tobillo, ms cambios degenerativos en
cpula astragalina (Fig. 3). A las dos sema-
nas de estancia hospitalaria, cuando el edema
del pie disminuy, se coloc al paciente una
ortesis de descarga total en el miembro infe-
rior derecho para poder deambular sin apo-
yar el pie. Dada la evolucin favorable, se le
dio el alta al paciente a las seis semanas de
hospitalizacin, siendo actualmente controla-
Casos Clnicos Ciruga General
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18 R. Sells Dechent y cols.
FIGURA 1. Pie de Charcot agudo, con prdida total del arco plantar.
FIGURA 2. lcera plantar con exposicin de hueso.
Casos Clnicos Ciruga General
do en Consultas Externas, y se ha remitido a
Ciruga Ortopdica para valorar el tratamien-
to de la inestabilidad y deformidad residual
del pie.
DISCUSIN
Desde el punto de vista etiopatognico
existen dos hiptesis, la de la neuropata sen-
sitiva y la teora de la neuropata autonmi-
ca,1-4 que difieren de la causa inicial, pero
ambas coinciden en que la neuropata peri-
frica junto con los microtraumastismos repe-
tidos producidos en la marcha o traumatis-
mos menores o mayores a veces inadvertidos,
desencadenan alteraciones mecnicas y vas-
culares que llevan cambios en la estructura
sea (resorcin, hipertrofia y finalmente defor-
midad). Esto determina una distribucin an-
mala de la carga que favorece la aparicin
de lceras, fracturas y callosidades.
El diagnstico de pie de Charcot es fun-
damentalmente clnico. La sospecha debe
establecerse ante un paciente diabtico de
larga evolucin con edema, calor y rubor uni-
lateral del pie, con ausencia o dolor leve, y
deformidad e inestabilidad de la articulacin.
El curso de la enfermedad fue descrito por
Eichenholtz, establecindose en cuatro fases
2-5: estadio 0 o clnico, donde se aprecia
edema, eritema y aumento de temperatura
en el pie; estadio 1 o agudo o de fragmen-
tacin, donde se producen fracturas periarti-
culares, luxaciones, inestabilidad y pie defor-
mado; estadio 2 o de reparacin, donde
disminuyen los signos inflamatorios, y final-
mente, el Estadio 3 o de consolidacin,
donde se estabiliza el pie, aunque persiste
la deformidad residual y pueden aparecer
ulceraciones. En un estudio retrospectivo de
Pakarinen,6 36 pies de Charcot fueron detec-
tados del ao 1994 al 2000, objetivndo-
se que el diagnstico se retras una media
de 29 semanas. El diagnstico diferencial
del pie de Charcot agudo deber realizarse
fundamentalmente con la celulitis, la osteo-
mielitis y la TVP, adems de otros procesos
como artiritis, gota, distrofia simpaticorrefle-
ja, etc.1-3,7 De modo caracterstico, al elevar
el miembro afectado durante unos diez minu-
tos desaparece el enrojecimiento, en cambio
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
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Pie de Charcot agudo 19

en la celulitis esto no ocurre (test de

Brodsky).1,3,4 La radiografa simple puede ser
normal en las fases iniciales. La gammagra-
fa, TC y RM ayudan a diferenciar la neuro-
artropata de otras enfermedades como la
osteomielitis.5 El tratamiento fundamental del
pie de Charcot agudo consiste en reposo con
elevacin de la extremidad para disminuir el
edema. El procedimiento usado con ms fre-
cuencia es la colocacin de un yeso de con-
tacto total,3,4 aunque tiene sus limitaciones
y tambin es necesario un personal especial-
mente preparado para aplicarlo. En nuestro
hospital no existe ninguna experiencia en la
colocacin del mismo, por lo que se opt por
la frula de Brown. Cuando se consigue una
reduccin del edema, se puede sustituir el
yeso por una ortesis de descarga total (tipo
tobillo-pie, CROW o PPWB)1,3,4 hasta alcan-
zar la consolidacin sea. Finalmente, el
FIGURA 3. Resonancia magntica de pie derecho. Se aprecia prdida total del arco plantar denomi-
paciente precisar de un calzado hecho a
nado pie en mecedora (rocker bottom foot).
medida. Estudios recientes, muestran resulta-
dos positivos con la administracin de bifos-
fonatos para frenar la reaccin inflamato- 4. Borrs Rubio E, Martnez Gmez DA. Neuropata peri-
ria, aunque se necesitan ms estudios para osteomielitis y TVP, se debe pensar en una frica diabtica. En: Martnez Gmez DA. Cuidados
establecer el papel de los mismos en el tra- neuroartropata de Charcot. del pie diabtico. Un enfoque multidisciplinario. AEC.
Madrid. Arn Ediciones S.A, 2001:61-71.
tamiento de la neuroartropata.1,2,3 El trata-
5. Kelikian AS. Operative treatment of the foot and
miento quirrgico6,8 estar indicado cuan- ankle. Stamford, Conn: Appleton & Lange, 1999;
do existe una afectacin de partes blandas, BIBLIOGRAFA 153.
el pie es inestable o no es posible su adecua- 1. Vzquez Gutirrez M, Mangas Cruz MA, Caas 6. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE, Peltonen J,
cin al calzado. Cuando han fracasado todas Garca-Otero E, Astorga Jimnez R Neuroartropa- Oksala H, Lantela J. Charcot arthropathy of the dia-
ta diabtica en fase aguda: un dilema diagns- betic foot. Current concepts and review of 36 cases.
las opciones de tratamiento o existen compli- tico. A propsito de dos casos y revisin de la Sacnd J Surg. 2002;91(2):195-201.
caciones, se debe optar por una amputacin bibliografa. Rev Clin Esp. 2005;205(11):549- 7. Primerano AA. Problemas en los pies de los pacien-
infracondlea. 52. tes con diabetes (segunda entrega): evaluacin y
Podemos concluir que, ante la presencia 2. Aguilera Cros C, Povedano Gmez J, Garca Lpez manejo de las infecciones. Evid. actual. prct. ambul
A. Neuroartropata de Charcot. Reumatol Clin 2008;11(4):115-119.
de inflamacin y edema de pie en un pacien- 2005;1(4):225-7. 8. Noriega F, Villanueva P, Hansen ST Jr. Pie de Char-
te con diabetes y neuropata severa, una vez 3. Sommer TC, Lee TH. Charcot foot: the diagnostic cot: reconstruccin funcional y procedimientos de
descartadas fundamentalmente la celulitis, la dilema. Am Fam Physician 2001;64(9):1591-8. rescate. Rev Ortop Traumatol. 2007;51:164-72.

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5 CASO CLNICO
M.R. San Romn Romanillos, R. Daz Pedrero, M. Diez Alonso, J. Granell Vicente
Hospital Prncipe de Asturias de Alcal de Henares, Madrid.
Correspondencia
M.R. San Romn Romanillos.
Cirujano General y del Aparato
Digestivo. Seccin de Ciruga
Endocrina y Obesidad del
Servicio de Ciruga General
y del Aparato Digestivo
del Hospital Prncipe de Asturias
de Alcal de Henares
Cra. Alcal-Meco s/n
28805 Madrid
Email: rsanromanr@telefonica.net
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
PERITONITIS FECALOIDEA SECUNDARIA
A CPSULAS DE MARIHUANA
INTRODUCCIN
El cuerpo humano puede ser utilizado
para transportar diferentes drogas de contra-
bando con un riesgo que puede resultar hasta
letal para la persona que lo transporta bien
por el tipo de droga transportada, como por
los problemas mecnicos que pueden oca-
sionar en el organismo. Presentamos el caso
de un paciente que acudi a Urgencias con
una perforacin de sigma secundaria a cp-
sulas de marihuana que transportaba en el
intestino. Realizamos una pequea revisin
de la literatura respecto a este problema y
analizamos los casos publicados. El inters
de este caso es que el diagnstico se hizo
en quirfano a pesar de que en la TC reali-
zada se vean cuerpos extraos tanto en el
colon como en el intestino delgado, pero no
se sospech en ningn momento que se tra-
tara de ningn tipo de droga ya que el
paciente no tena signos ni sntomas de toxi-
cidad.
DESCRIPCIN DEL CASO
Presentamos el caso de un paciente de
63 aos que es trado a Urgencias por el
Servicio de Emergencias, refiriendo tos con
aumento de secreciones, asociado a disnea
de reposo de 2 das de evolucin. El Servi-
cio de Emergencias Extrahospitalarias le
administr hidrocortisona, nebulizaciones
de salbutamol y bromuro de ipatropio sin
mejora. Se administr oxigenoterapia, amo-
xicilina-clavulnico, tratamiento broncodila-
tador y corticoides, sin mejora, y se avis
a la UCI para valoracin. El paciente esta-
ba afebril y el resto de las constantes vita-
les eran normales a excepcin de una fre-
cuencia cardiaca de 114 latidos por minuto
y una frecuencia respiratoria de 32 respira-
ciones por minuto. Los intensivistas se encon-
traron un paciente taquipneico, llamando la
atencin la mala perfusin perifrica con
livideces en miembros inferiores y una frial-
dad generalizada. A la exploracin, el
abdomen estaba distendido si bien el
paciente refera trnsito intestinal normal en
los ltimos das sin vmitos ni diarrea y con
una deposicin normal haca 48 horas. Se
decidi ingreso en UCI para estudio y tra-
tamiento con supuesto diagnstico de insu-
ficiencia respiratoria crnica reagudizada
y fracaso renal agudo. Tena una tensin
arterial de 140/80 y una frecuencia car-
diaca de 120 latidos por minuto con una
frecuencia respiratoria de 36 respiraciones
por minuto. Estaba afebril. En la analtica
destacaban 11,9 x 103/microlitro leuco-
citos con un 90% de neutrfilos. Presentaba
una bioqumica con glucemia de 229
mg/dl, urea de 157 mg/dl, creatinina de
4,1 mg/dl, cido lctico venoso de 2,1
mmol/l y un pH de 7,22 con una pCO2 de
43 mmHg y un HCO3 de 17,3 mmol/l. A
su llegada a la UCI se inici tratamiento del
EPOC reagudizado, mediante ventilacin
no invasiva, con mala respuesta lo que obli-
Casos Clnicos Ciruga General
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22 M.R. San Romn Romanillos y cols.

g a intubacin y conexin a ventilacin

mecnica. Tras la resucitacin con expan-
sin de volumen sin requerir drogas vaso-
presoras, inici buen ritmo diurtico con des-
censo de las cifras de creatinina. A las 24
horas de su ingreso en UCI la analtica haba
empeorado presentando un pH de 7,18
con una pCO2 de 66 mmHg, un HCO3 de
23,5 mmol/l y un lactato venoso de 0,9
mmol/l. Tras pico febril de 41C sin claro
foco ni repercusin hemodinmica se extra-
jeron hemocultivos que resultaron ser nega-
tivos as como un cultivo del aspirado bron-
quial que result ser positivo a Enterobacter
aerogenes razn por la que se inici trata-
miento con ciprofloxacino, antibitico al que
era sensible el microorganismo aislado segn
el antibiograma. Se realiz una TC tora- FIGURA 1. TC abdominal: Cuerpos extraos en el sigma.
coabdominal donde se visualizaron cuerpos
extraos mltiples en colon, con una dila-
tacin importante de intestino delgado y un
neumoperitoneo posiblemente secundario a
una perforacin del colon sigmoide (Figs.
1- 4).
Con diagnstico de sepsis de origen
abdominal posiblemente en relacin a peri-
tonitis fecaloidea secundaria a perforacin
de vscera hueca por cuerpos extraos en
intestino delgado y colon, se consult con
Ciruga de Urgencias, decidindose trata-
miento quirrgico. Se realiz una laparo-
toma exploradora y se encontr una peri-
tonitis fecaloidea difusa en relacin a dos
perforaciones en sigma de alrededor de 2
cm de dimetro cada una (Fig. 5). Haba
dos cpsulas en forma de supositorios de FIGURA 2. TC abdominal: Adems de los cuerpos extraos, por la borrosidad de la grasa se puede
unos 5 cm de longitud por 1- 1,5 cm de di- sospechar que la perforacin estaba a la altura del sigma. Burbujas extraluminales en relacin al neu-
metro de un material parecido al aluminio moperitoneo.
libres en cavidad peritoneal y veintiuna den-
tro del intestino, dos de ellas en intestino del-
gado y una de ellas en disposicin transver- tres centmetros por encima del promontorio peratorio. Sufri infeccin de la herida qui-
sal, por lo que estaba produciendo adems sacro. Se lav abundantemente la cavidad rrgica que se cultiv con resultado positi-
un cuadro de obstruccin intestinal en el abdominal y se dej un drenaje en el fondo vo para E. coli y Enterobacter aerogenes, y
intestino delgado (Fig. 6). Se cultiv el lqui- de saco de Douglas. Estando en quirfano, se trat con ciprofloxacino y metronidazol
do abdominal que result ser positivo para el equipo de anestesia pidi que se abrie- segn antibiograma durante 14 das. La
E. coli y Streptococcus spp, sensibles a cipro- ra una de las cpsulas para comprobar su recuperacin respiratoria fue ms lenta por
floxacino. Se realiz extraccin de las cp- contenido y juntamente con la polica se vi una neumona por ventilacin mecnica. Se
sulas manualmente a travs de la perfora- que eran de marihuana tratada. le cultiv en un aspirado bronquial Serratia
cin del sigma, reseccin segmentaria de El paciente tuvo una evolucin satisfac- marcescens sensible a imipenem con el que
sigma, colostoma terminal en fosa ilaca toria desde el punto de vista digestivo, ini- fue tratado durante otros 14 das, se le rea-
izquierda y cierre de mun distal de colon ciando la ingesta oral al cuarto da posto- liz una traqueotoma y sufri as mismo una

Casos Clnicos Ciruga General Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013

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FIGURA 3. TC abdominal: Se ve el neumoperitoneo junto con dos cpsulas extraluminales y dilata-
cin del intestino delgado.
FIGURA 4. RX de abdomen: Se ven los 23 cuerpos extraos. Dos de ellos estaban libres en la cavi-
dad peritoneal.
sepsis por catter, con cultivo positivo para
Staphylococcus epidermidis tanto en sangre
como en la punta de catter, que fue trata-
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
Peritonitis fecaloidea secundaria a cpsulas de marihuana
da con vancomicina durante otros 14 das
ms. Tras estas incidencias, el paciente con-
sigui recuperarse y fue dado de alta con
23
una buena situacin funcional a los dos
meses y medio del ingreso.
DISCUSIN
Espaa es un importante punto de entra-
da de drogas ilegales hacia Europa desde
Sudamrica, frica y otros pases, y en con-
secuencia la experiencia espaola en rela-
cin al body packer ha crecido en los ltimos
aos.1,2 El primer caso publicado de transpor-
te ilcito dentro del cuerpo humano de drogas
de contrabando data de 1973.3
La sospecha del transporte ilegal de
droga para el mdico es difcil, ya que el
paciente no cuenta que le pasa. Esto es lo
que pas en nuestro paciente. Un test de
orina puede ser til.2, 3 El diagnstico se rea-
liz por un empeoramiento clnico y despus
de realizar una TC abdominal donde se evi-
denciaron los cuerpos extraos en la cavi-
dad abdominal. Es importante saber el tipo
de droga que se transporta ya que la gra-
vedad depende ms de la toxicidad de la
misma que de un problema simplemente
mecnico. La intoxicacin por cocana o
herona puede ser fatal. Sin embargo, no
hay casos publicados en la literatura de
muertes por intoxicacin por hachs o mari-
huana. 1, 3 Sin embargo, las cpsulas de
hachs o marihuana, al ser ms grandes para
albergar ms cantidad de droga suelen,
ms frecuentemente, dar problemas mec-
nicos del tipo de obstruccin intestinal o per-
foracin de vscera hueca con su peritonitis
asociada, que es lo que ocurri en el pacien-
te que nos ocupa.4 La obstruccin se suele
producir en el paso por el ploro, en la vl-
vula ileocecal o en los ngulos del colon.3
En el paciente presentado la perforacin se
haba producido en el sigma, pero tambin
tena una obstruccin de intestino delgado
por una cpsula que estaba situada trans-
versalmente.
En el diagnstico se debe de realizar una
radiografa de abdomen.5 Si se ve un halo o
gas alrededor de la cpsula se puede sospe-
char que la cpsula se est deteriorando o que
el hachs se est fermentando, con cierta posi-
bilidad de intoxicacin.3 Actualmente la TC se
realiza ms frecuentemente como mtodo diag-
Casos Clnicos Ciruga General
CCCGV5n2_CCCGeneral 07/10/13 17:16 Pgina 24
24 M.R. San Romn Romanillos y cols.
FIGURA 5. Sigma perforado por dos sitios, perforaciones del calibre de las cpsulas de marihuana.
nstico, dado que tiene mayor especificidad
para averiguar la causa de una obstruccin.5
El paciente no tena sntomas de toxicidad por
la droga. Los signos y sntomas del diagnsti-
co eran secundarios a complicaciones mec-
nicas.
Una vez diagnosticado el problema el
manejo debe ser conservador, reservando la
ciruga para las complicaciones.3, 5 Hace unos
aos, se optaba ms por el tratamiento quirr-
gico, pero en los ltimos aos, la mortalidad
ha descendido de un 56% a un 2% y se tien-
Casos Clnicos Ciruga General
de ms a intentar un tratamiento conservador
tutelado, para intentar expulsar la droga de
forma fisiolgica con irrigacin intestinal por
va oral con polietileno-glicol o extraerla con
endoscopia si es posible.5-8 Las razones para
intentar un manejo conservador son lo eleva-
das que son las complicaciones de la ciruga.
En el paciente que presentamos no se pudo
optar por un tratamiento conservador ya que
ya tena una peritonitis secundaria a una per-
foracin de vscera hueca en el momento del
diagnstico.
FIGURA 6. Veintiuna cpsulas de marihuana
extraidas del intestino.
BIBLIOGRAFA
1. Hassanian-Moghaddam H, Abolmasoumi Z. Con-
sequence of Body Packing of Illicit Drugs. Archs of
Iranian Med. 2007;10(1):20-23.
2. Dueas-Laita A, Nogu S, Burillo-Putze G. Body Pac-
king. N Engl J Med. 2004;1260.
3. Stewart A, Heaton ND, Hogbin B. Postgrad. Body
packing - a case report and review of the literature.
Med J. 1990;66:659-661.
4. Cawish SO, Downes R, Martin AC, Evans NR, Mit-
chell DIG, Williams E. Colonic perforation: A letal
consequence of cannabis body packing. Journal
and Forensic Legal Medicine 2010;17:269-271.
5. Jacob K. de Bakker & P.W.B. Nanayakkara & L.M.
G. Geeraedts Jr. & E.S.M. de Lange & M.O. Mac-
kintosh & H.J. Bonjer. Body packers: a plea for con-
servative treatment. Langenbecks Arch Surg. 2012;
397:125-130.
6. McCarron MM, Wood JD. The cocaine body pac-
ker syndrome. Diagnosis and treatment. JAMA.
1983;250:1417-1420.
7. Van Gel oven AA, Van Hienden KP, Gouma DJ.
Bodypacking an increasing problem in The Nether-
lands: conservative or surgical treatment? Eur J Surg.
2002;168:404-409.
8. Beckley I, Nabeel A, Ansari A, Khwaja HA, Moh-
sen Y. Clinical management of cocaine body pac-
kers: the Hillingdon experience. Can J Surg.
2009;52(5):417-421.
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
CCCGV5n2_CCCGeneral 07/10/13 17:16 Pgina 25

TEST DE AUTOEVALUACIN
Volumen 5 - Nmero 1 / Enero-Abril 2013

CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada
uno de los casos clnicos presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la pgina web de la Asociacin Espaola de
Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado Publicaciones. A continuacin se publican las preguntas correspondientes al nmero anterior de CASOS
CLNICOS DE CIRUGA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompaadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acredi-
tacin, por favor, consultar la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos www.aecirujanos.es.

PERFORACIN GSTRICA TRAS REALIZACIN C.Cardias. 4. Cul de las siguientes afirmaciones es

DE MANIOBRA DE HEIMLICH D. Ploro. correcta?:
E. Antro.
A. La realizacin de la maniobra de Heimlich es
1. Cul de las siguientes complicaciones tras Respuesta correcta: A segura tanto en manos expertas como inex-
realizacin de la maniobra de Heimlich En el caso de las perforaciones gstricas, es la cur- pertas.
puede producirse?: vatura menor la localizacin ms frecuente debido B. Tras la realizacin de la maniobra de Heim-
a que en esta disminuye el nmero de pliegues muco- lich nunca aparecen complicaciones.
A. Perforacin gstrica. sos y presenta menos elasticidad que la curvatura C.Tras la realizacin de la maniobra de Heim-
B. Fractura costal. mayor, as como su forma anatmica.2 lich siempre aparecen complicaciones.
C.Perforacin esofgica. D. Aunque se pueden producir complicaciones
D. Neumona aspirativa. tras la realizacin de la maniobra de Heim-
E. Todas son correctas. 3. Cul es la complicacin ms frecuente que lich, es mayor el beneficio que los riesgos
describi Heimlich tras la realizacin de esta siempre y cuando se sepa realizar.
Respuesta correcta: E maniobra?: E. Todas son incorrectas.
Cualquiera de estas complicaciones puede producir-
se tras la realizacin de la maniobra de Heimlich. A. Perforacin gstrica. Respuesta correcta: D
Son poco frecuentes y es ms factible que se produz- B. Neumona aspirativa. Aunque la perforacin gstrica y las otras complica-
can si esta maniobra la realizan manos inexpertas.1,2 C.Perforacin intestinal. ciones que puedan producirse tras realizarse una manio-
D. Fractura costal. bra de Heimlich son raras, es mayor el beneficio que
E. Ninguna es correcta. los riesgos siempre y cuando se sepa realizar.2,3
2. En el caso de producirse una perforacin
gstrica tras la realizacin de una maniobra Respuesta correcta: D
de Heimlich, cul es la localizacin ms fre- Heimlich describi como complicacin ms frecuen- 5. Cul de las siguientes afirmaciones es la
cuente?: te la fractura costal, pero con el paso del tiempo fue- correcta?:
ron apareciendo otras complicaciones ms graves
A. Curvatura menor. aunque menos frecuentes tales como la perforacin A. La maniobra de Heimlich es un procedimien-
B. Curvatura mayor. gstrica.1 to de primeros auxilios para desobstruir la

Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013 Casos Clnicos Ciruga General

CCCGV5n2_CCCGeneral 07/10/13 17:16 Pgina 26
26 Test de autoevaluacin
va area bloqueada por un cuerpo extra-
o.
B. Es una tcnica efectiva para salvar vidas en
caso de atragantamiento.
C.Puede realizarse tanto en adultos como en
nios.
D. Todas las anteriores son correctas.
E. Ninguna es correcta.
Respuesta correcta: D
La maniobra de Heimlich es una tcnica efectiva que
se utiliza para desobstruir la va area en caso de
atragantamiento o asfixia y puede realizarse en adul-
tos y en nios, aunque la tcnica es diferente para
ambos.5
BIBLIOGRAFA
1. Van der Ham AC, Lange JF. Traumatic rupture of
the stomach after Heimlich maneuver. J Emergency
Medicine 1990;8:713-715.
2. Fearing NM, Harrison PB. Complications of the
Heimlich maneuver: case report and literature
review. J Trauma 2002;53:978-979.
3. Tung PHM, Law S, Chu K, Law W, Wong J. Gas-
tric rupture after Heimlich maneuver and cardiopul-
monary resuscitation. J Hepato-Gastroenterology
2001;48:109-111.
4. Brintz M, Cogbill T. Gastric rupture after Heim-
lich maneuver. J Trauma. 1996;40:159-160.
5. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ.
Basic cardiopulmonary resuscitation in adults. Cline
DM eds. Emergency Medicine: A Comprehensive
Study Guide. 6th ed. New York, McGraw-Hill
2004;1356-1367(chap 12).
TUMOR GLMICO GSTRICO:
A PROPSITO DE DOS CASOS CLNICOS
1. Con respecto al tumor glmico gstrico,
qu clnica es la ms frecuente?:
A. Epigastralgia y hemorragia digestiva.
B. Epigastrlgia y disfagia.
C.Hemorragia digestiva y disfagia.
D. Nuseas, vmitos y anemia.
E. Ninguna de las anteriores.
Respuesta correcta: A
Casos Clnicos Ciruga General
La epigastralgia y la hemorragia digestiva alta son
los sntomas ms frecuentes en la presentacin de un
tumor glmico gstrico.
Huang CC, Yu FJ, Jan CM, Yang SF, Kuo YT, Hsieh
JS, Wang JY. Gastric glomus tumor: A case report
and review of the literature. Kaohsiung J Med Sci.
2010 Jun;26(6):321-6.
2. Cul es la localizacin ms frecuente de los
tumores glmicos gstricos?:
A. Limitado a mucosa en antro gstrico.
B. Intramural situado entre muscular propia y sero-
sa en cardias.
C.Limitado a mucosa en cuerpo gstrico.
D. Desde mucosa que puede llegar a infiltrar la
muscular propia en fundus gstrico.
E. Intramural situado entre muscular propia y sero-
sa en antro gstrico.
Respuesta correcta: E
Los tumores glmicos gstricos son siempre intramu-
rales y se ubican entre la muscular propia y la sero-
sa, y la mayora de estos se presentan en antro gs-
trico.
Chou HP, Tiu CM, Chen JD, Chou YH. Glomus
tumor in the stomach. Abdom Imaging. 2010
Aug;35(4):390-2. Epub 2009 Jun 25.
3. En cuanto a las pruebas diagnosticas de los
tumores glmicos gstricos, indique la afir-
macion correcta:
A. Los hallazgos en la TC abdominal son espe-
cficos de estos tumores.
B. La utilizacin de inmunohistoquimica es de
poca ayuda para el diagnstico final del tumor
glmico gstrico.
C.Es difcil llegar a un diagnstico correcto
de tumor glmico gstrico previo a la ciru-
ga, las pruebas de imgenes son inespe-
cficas y la biopsia endoscpica es de poco
ayuda dada la naturaleza intramural de este
tumor.
D. Nunca se debe utilizar la ecoendoscopia
dado su poco valor diagnstico en este tipo
de tumores.
E. Todas son correctas.
Respuesta correcta: C
Las pruebas de imgenes son inespecficas en los
tumores glmicos gstricos, la biopsia endoscpica
es de poco ayuda dada la naturaleza intramural
de este tumor, la ecoendoscopia facilita la realiza-
cin de la biopsia por medio de PAAF o de Tru-cut,
adems de darnos una aproximacin diagnstica,
la anatoma patolgica de la pieza quirrgica es
la que da el diagnstico final.
Xu XD, Lu XH, Ye GX, Hu XR. Immunohistochemi-
cal analysis and biological behaviour of gastric
glomus tumours: a case report and review of the
literature. J Int Med Res. 2010 Jul-Aug;38(4):1539-
46.
4. Con qu tipo de tumores se debe hacer el
diagnostico diferencial de los tumores gl-
micos gstricos?:
A. GIST.
B. Tumores carcinoides.
C. Paragangliomas.
D. Leiomiomas.
E. Todos son correctos.
Respuesta correcta: E
A causa de la estructura celular de los tumores gl-
micos, estos se deben diferenciar de los GIST, tumo-
res carcinoides, paragangliomas, hemangiopericito-
mas y leiomiomas.
Xu XD, Lu XH, Ye GX, Hu XR. Immunohistochemi-
cal analysis and biological behaviour of gastric
glomus tumours: a case report and review of the
literature. J Int Med Res. 2010 Jul-Aug;38(4):1539-
46.
5. Con respecto al tratamiento de los tumores
glmicos gstricos, indique cul de las
siguientes afirmaciones no es correcta:
A. El tratamiento de estos tumores es quirrgico,
la tcnica quirrgica elegida depende del
tamao del tumor y de su localizacin.
B. Tumores de un tamao menor de 3 cm es sufi-
ciente la reseccin en cua, tanto por va abier-
ta como por laparoscopia.
C.Si son mayores de 3 cm ser necesario algn
tipo de reseccin gstrica.
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
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D. El tumor glmico gstrico independiente del
tamao se le debe realizar reseccin gstri-
ca amplia con mrgenes libres.
E. Se puede llevar a cabo enucleacin del tumor
si es menor de 3 cm, adems se puede rea-
lizar enucleacin por va endoscpica.
Respuesta correcta: D
El tratamiento de estos tumores es siempre quirrgi-
co, la tcnica quirrgica elegida depende del tama-
o del tumor y de su localizacin; en tumores de un
tamao menor de 3 cm es suficiente la reseccin
en cua tanto por va abierta como por laparosco-
pia, o la enucleacin incluso por va endoscpica,
y si son mayores de 3 cm ser necesario algn tipo
de reseccin gstrica.
Huang CC, Yu FJ, Jan CM, Yang SF, Kuo YT, Hsieh
JS, Wang JY. Gastric glomus tumor: A case report
and review of the literature. Kaohsiung J Med Sci.
2010 Jun;26(6):321-6.
Vanwijnsberghe S, Rubay R, Descamps C, Ver-
debout JM, Navez B. A glomic tumour of the sto-
mach treated by laparoscopy. Acta Chir Belg.
2006 Sep-Oct;106(5):613-5.
PERFORACIN DE SIGMA POR INGESTA
ACCIDENTAL DE HUESO DE POLLO
1. Los hallazos ms frecuentes en la TC ante
las sospecha de perforacin intestinal son
(seale la respuesta correcta):
A. Neumoperitoneo, neumomediastino, retroneu-
moperitoneo.
B. Alteracin de los planos grasos.
C.Contraste oral extraluminal.
D. Presencia del cuerpo extrao.
E. Todas son correctas.
Respuesta correcta: E
La TC es el mtodo ms sensible para detectar per-
foracin intestinal por cuerpo extrao, pero es fun-
damental tener un elevado ndice de sospecha clni-
ca.
Dra. Laura M Tisser. Dra M. Cecilia Espinosa. Dra.
M. Florencia Andraca. Dra. Mariana Jakubowicz.
Perforacin Intestinal por ingesta de cuerpo extra-
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
o. www.sordic.org.ar/econgreso/2010/ pos-
ters/75_PE_Abdomen.pdf
2. El rea ms frecuente de perforacin por
ingesta de cuerpo extrao se localiza en:
A. Apndice.
B. Ciego.
C.Ploro.
D. Duodeno.
E. Regin ileocecal.
Respuesta correcta: E
El rea ms frecuente de perforacin es la regin ile-
ocecal y rectosigma, debido al estrechamiento y angu-
lacin del tracto digestivo a ese nivel.
3. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa?:
A. En el 10% de las ocasiones el cuerpo extra-
o se expulsa espontneamente.
B. La perforacin por cuerpo extrao es una pato-
loga poco frecuente.
C.La perforacin por cuerpo extrao tiene un
diagnstico preoperatorio difcil.
D. Es una patologa que necesita un tratamiento
quirrgico urgente.
E. La cobertura antibitica es imprescindible en
las perforaciones intestinales antes y despus
de la intervencin.
Respuesta correcta: A
En el 95% de las ocasiones el cuerpo extrao se expul-
sa espontneamente.
4. Cul es el mtodo diagnstico ms sensible 1. Seale la respuesta verdadera:
para el diagnstico de perforacin intesti-
nal?:
A. Rx simple de abdomen.
B. TC abdominal.
C.Ecografa.
D. Pruebas analticas.
E. Endoscopia digestiva.
Respuesta correcta: B
El mtodo diagnstico ms sensible es la TC abdo-
minal; los objetos metlicos, seos o de madera son
Test de autoevaluacin 27
detectados por la TC, as como la presencia de gas
extraluminal.
Dra. Laura M. Tisser. Dra M. Cecilia Espinosa.
Dra. M. Florencia Andraca. Dra. Mariana Jakubo-
wicz. Perforacin Intestinal por ingesta de cuerpo
extrao. www.sordic.org.ar/econgreso/2010/
posters/75_PE_Abdomen.pdf
5. Respecto a la laparoscopia, en la perfora-
cin intestinal, seale cul de estas afirma-
ciones es falsa:
A. La laparoscopia se utiliza exclusivamente con
fines diagnsticos.
B. Es una ciruga mnimamente invasiva.
C.Es una tcnica confortable.
D. Tiene una corta estancia hospitalaria.
E. Supone un rpido retorno del paciente a sus
actividades diarias.
Respuesta correcta: A
La laparoscopia adems de ser diagnstica puede
ser teraputica, es una ciruga mnimamente invasi-
va, confortable, con corta estancia hospitalaria y que
permite al paciente volver rpido a sus actividades
de la vida diaria.
Rodrguez Hermosa JI, Farrs Coll R, Codina Caza-
dor A, Olivet Pujol F. Perforaciones intestinales cau-
sadas por cuerpos extraos. Cir Esp.
2001;69:504-6.
TUMOR MIOFIBROBLSTICO INFLAMATORIO
A. El tumor miofibroblstico inflamatorio (TMI) es
una entidad englobada dentro de los pseu-
dotumores inflamatorios.
B. El TMI es una causa relativamente frecuente
de obstruccin intestinal mecnica.
C.Su clnica es inespecfica.
D. La frecuencia con la que produce sndrome
constitucional es muy elevada.
E. La mortalidad a los 5 aos ronda el 80%.
Respuesta correcta: C
Casos Clnicos Ciruga General
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28 Test de autoevaluacin
De hecho, el diagnstico es anatomopatolgico ya
que clnicamente puede ser desde asintomtico hasta
causar obstruccin intestinal completa en un peque-
o porcentaje de casos o incluso sndrome constitu-
cional.
2. El tratamiento de eleccin en los TMI es:
A. La reseccin intestinal y anastomosis primaria.
B. La reseccin en cua.
C.Tumorectoma.
D. Todas las anteriores, segn tamao y exten-
sin.
E. Ninguna de las anteriores.
Respuesta correcta: A
La ciruga es el nico tratamiento eficaz y est indi-
cada la reseccin intestinal y anastomosis prima-
ria.
3. Seale la respuesta verdadera:
A. Las pruebas de imagen, sobretodo la TC, per-
miten identificar la lesin en la prctica tota-
lidad de los casos.
B. El diagnstico definitivo es anatomopatolgi-
co.
C.El ndice de metstasis es bajo.
D. La quimioterapia adyuvante tiene poca utili-
dad.
E. B, C y D son verdaderas.
Respuesta correcta: E
Como ya hemos comentado, el diagnstico es
anatomopatolgico y ninguna prueba de imagen
o laboratorio permite un diagnstico prequirrgi-
co.
4. En el diagnstico diferencial macroscpico
se deberan incluir:
A. Carcinoide intestinal.
B. Leiomioma.
C.Linfoma.
D. A y C con correctas.
E. Todos los anteriores.
Respuesta correcta: E
Casos Clnicos Ciruga General
Adems de con GIST, sarcomas, histiocitoma fibro-
so maligno, enfermedad de Crohn y gastroenteritis
eosinoflica.
5. El TMI puede debutar como:
A. Obstruccin intestinal mecnica.
B. Intususpeccin.
C.Hematemesis.
D. Flushing facial.
E. A y B con correctas.
Respuesta correcta: E
Aunque lo ms habitual es que se presente como una
clnica inespecfica.
ABSCESO CUTNEO COMO PRIMERA
MANIFESTACIN DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR
1. En un paciente con dolor abdominal, que
tras la realizacin de TC este se informa
como proceso diverticular con microburb-
jas de gas libre en cavidad abdominal.
Hablaremos de diverticulitis grado:
A. Grado IV de Hynchey.
B. Diverticulitis complicada.
C.Nos hara falta ms datos para clasificar el
proceso.
D. Diverticulits aguda no complicada.
E. Grado I de Hynchey.
Respuesta correcta: B
Enfermedad diverticular. Colitis isqumica.
Biondo S, Fraccalvieri D. Manual de la Asociacin
Espaola de Cirujanos 2010;45:477-488.
2. Qu tratamiento antibitico es ms reco-
mendable en la diverticulitis aguda grado
II?:
A. Aquella que cubra Gram positivos y Gram
negativos pero no es necesario cubrir anae-
robios.
B. Piperacilina-Tazobactam.
C.Si no existen factores de riesgo, como primer
escaln se utilizara Amoxicilina-clavulnico.
D. Si no existen factores de riesgo, como primer
escaln se utilizara una Cefalosporina de 3
g ms Metronidazol.
E. C y D son correctas.
Respuesta correcta: E
Br J Surg. 2011 Jan 6.Use of antibiotics in uncom-
plicated diverticulitis. DeKorte N, Unl C, Boerme-
ester MA, Cuesta MA, Vrouenreats BC, Stockmann
HB. Department of Surgery, Kennemer Gasthuis,
Postbus 417, 2000 AK Haarlem, The Netherlands.
3. Con respecto a la diverticulitis aguda no com-
plicada, seale la afirmacin falsa:
A. Los varones jvenes y obesos requieren ingre-
so para tratamiento iv con antibiticos de
amplio espectro.
B. No existe evidencia cientfica a favor del tra-
tamiento ambulatorio en diverticulitis leves.
C.El tratamiento ambulatorio consiste en antibi-
ticos orales activos frente a bacterias gram-
negativas y anaerobios.
D. El 80% de las diverticulitis agudas se limitan a
un flemn con reaccin mesentrica regional.
E. Todas son verdaderas.
Respuesta correcta: B
Rodrguez-Cerrillo M, Poza-Montoro A, Fernan-
dez-Diaz E, Romero AI. Patients with uncompli-
cated diverticulitis and comorbidity can be treated
at home. Eur J Intern Med. 2010 Dec;21(6): 553-
4.
Biondo S, Fraccalvieri D. Manual de la Asociacin.
Espaola de Cirujanos 2010;45:477-488.
4. Cul de estos supuestos no constituye una
indicacin de intervencin de Hartmann en
una diverticulitis perforada?:
A. ASA IV.
B. Inestabilidad hemodinmica.
C.Peritonitis fecaloidea.
D. Peritonitis purulenta difusa.
E. Insuficiencia renal.
Respuesta correcta: D
Biondo S, Fraccalvieri D. Enfermedad Diverticu-
lar. Colitis Isqumica. Manual de la Asociacin
Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013
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Espaola de Cirujanos 2010;45:477-488.
5. Con respecto a la ciruga electiva en la enfer-
medad diverticular, seale la afirmacin ver-
dadera:
A. Entre un 1 y un 10% volvern a tener nuevos
episodios de diverticulitis tras la ciruga.
B. Debe resecarse todo el colon con divertculos
visibles.
C.La ciruga electiva debe realizarse tras un epi-
sodio de diverticulitis no complicada.
D. Ofrece curacin definitiva de la enfermedad.
E. Todas son falsas.
Respuesta correcta: A
Biondo S, Fraccalvieri D. Enfermedad Diver-
ticular. Colitis Isqumica. Manual de la Aso-
ciacin Espaola de Cirujanos 2010;45:477-
488.

Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013 Casos Clnicos Ciruga General

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NORMAS DE PUBLICACIN

Los contenidos de la revista de Casos Clnicos de Ciruga General incluyen a todos los propios de la
especialidad, haciendo nfasis en los principales temas de las bases fisiopatolgicas de la Ciruga, como la
infeccin quirrgica, la oncologa, la respuesta inflamatoria, la hemostasia y la cicatrizacin. Dentro de los
temas de la ciruga se diferenciarn tambin aquellos casos que hacen referencia a los aspectos bsicos y
comunes, como la oclusin intestinal o el abdomen agudo, de los aspectos ms especficos de capacitacin
tcnica en relacin a las superespecialidades (ciruga hepatobiliopancretica, endocrina, colorrectal, etc.).
La revista tambin quiere dar cabida a aquellos casos en relacin a temas ticos o de toma de decisiones.

Los casos se seleccionarn por su inters
formativo/docente, sin que en ello influya la
escasa frecuencia del caso, puesto que la
intencin primordial es el planteamiento y
solucin de casos prcticos. Los trabajos debe-
rn ser originales y no podrn haber sido
publicados en ningn otro medio. Se envia-
rn a CASOS CLNICOS DE CIRUGA
GENERAL: casosclinicos@aecirujanos.es
En la primera hoja se incluir el ttulo del
trabajo, el nombre de los autores, cuyo nme-
ro no debe ser superior a 4, el servicio y el
hospital de procedencia con direccin, cdi-
go postal, telfono y la direccin de correo
electrnico para la comunicacin con el pri-
mer autor o responsable del trabajo. Cada
caso constar de los siguientes apartados:
1. Introduccin. Deber ser lo ms breve
posible, proporcionando la informacin nece-
saria sobre el inters del caso que se presenta.
Su extensin no debe sobrepasar 15 lneas.
2. Descripcin del caso. Ser lo ms
detallada posible, incluyendo las dudas y/o
problemas planteados para su diagnstico
y tratamiento, ya sea por las dificultades inhe-
rentes al caso o por las complicaciones que
han surgido. La iconografa tambin debe
presentarse con vocacin pedaggica. As
pues, los autores no deben dudar en consul-
tar a los colegas radilogos o patlogos
para que completen mediante flechas o sig-
nos, aquellos detalles de las pruebas de ima-
gen o de los cortes histolgicos que puedan
mejorar la identificacin de los aspectos cl-
nicos y patolgicos del caso.
3. Comentarios y discusin. La discu-
sin tiene que presentarse de forma estruc-
turada, en relacin a los puntos que los
autores hayan considerado ms relevantes
del curso del caso clnico, discutiendo aque-
llos aspectos que puedan ser ms instructi-
vos. Se concluir con un breve apartado,
a modo de reflexin y resumen, de las
caractersticas ms importantes con las prin-
cipales consecuencias formativo/docentes,
y se incluir un resumen de la situacin
actual del problema planteado y sus dife-
rentes opciones.
4. Bibliografa. Se incluirn un mxi-
mo de 8 citas, de acuerdo con las normas
publicadas en Ciruga Espaola: Requisitos explicacin que no debe superar 4 lneas de
de uniformidad para manuscritos presenta-
dos para publicacin en revistas biomdi-
cas, elaborados por el Comit Internacional
de Editores de Revistas Mdicas. Los nom-
bres de las revistas deben abreviarse de acuer-
do con el estilo usado en el Index
Medicus/Medline:List of Journals Indexed.
5. La extensin del trabajo debe tener
un mximo de 8-10 pginas DIN A4, con
letra arial de 12 puntos a 1,5 espacios de
interlineado.
6. Se recomienda que los casos sean muy
grficos, por lo que podrn incluirse las figu-
ras y/o tablas que los autores consideren
tiles. Se incluirn un mnimo de 2 figuras y
un mximo de 4. En cuanto a las tablas,
deber haber un mximo de 2. Las figuras
(fotos) se enviarn en soporte digital, inten-
tando que sean de la mxima calidad posi-
ble (300 puntos por pulgada como mnimo)
en cualquier formato.
7. El Comit Editorial se reserva el dere-
cho a que el caso pueda ser comentado por
un experto.
8. En hoja aparte se incluirn 5 preguntas
tipo test de respuesta mltiple (5 respuestas posi-
bles), entre las que slo una ser verdadera.
Cada respuesta deber acompaarse de una
texto, y siempre que sea posible con la cita
bibliogrfica que avale la respuesta. El Comi-
t Editorial podr incluir alguna pregunta.
Estas preguntas test sern publicadas en
la pgina web de la Asociacin Espaola
de Cirujanos y servirn para conseguir cr-
ditos de formacin mdica continuada.

Casos Clnicos Ciruga General Volumen 5 - Nmero 2 / Mayo-Agosto 2013

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ESDCHO0064 (Octubre)