Solicitud de

Reembolso Dental

N Pliza
Fecha
Empresa

I. Esta seccin deber ser llenada por el Asegurado Titular

Nombre Asegurado Titular:
R.u.t.: E-mail:
Nombre Paciente: R.u.t.:
Edad Paciente: Fecha Nacimiento Paciente:

Por este medio certifico que las respuestas entregadas son correctas y verdaderas a mi conocimiento
y autorizo a todos los Cirujanos Dentistas o cualquier otra persona que me haya examinado, y a todos
los hospitales o cualquier otra institucin para que suministre informacin completa en relacin con esta
solicitud a Vida Cmara S.A.

Declaro estar al tanto de que los antecedentes que originan esta solicitud tales como diagnsticos,
medicamentos prescritos, tratamientos, procedimientos, exmenes, etc. podrn ser de conocimiento de los
funcionarios y personas que participan en el procedimiento de liquidacin del siniestro, tanto en el traslado
y manejo de la documentacin pertinente, como en su evaluacin, anlisis y liquidacin, por lo cual libero
a Compaa de Seguros de Vida Cmara S.A. de toda responsabilidad del manejo de sta.

Firma Asegurado

II. Esta seccin debe ser llenada por el odontlogo

Nombre Completo del Paciente:

Fecha de Atencin
Prestaciones Grupo, Piezas y Caras
Da Mes Ao Valor Unitario Valor Total

Costo Laboratorio

Total
Fecha Presupuesto
Identificacin del Odontlogo
Nombres:
Apellidos:
R.U.T.:
Direccin:
Ciudad:
Telfono:

Tratamientos Prolongados
Tipo de Aparatos:
Fecha Instalacin:
Fecha 1er. Control:
Duracin Total Aprox.:
Valores Clnicos Aparatos:
Valor Controles Mensuales:
Comentarios Diagnstico:

Firma
Odontlogo:

III. Observaciones Contralora Dental

Fecha

Monto Aprobado y Vlido

IV. Documentacin a presentar

Documentos contables (boletas, bonos, reembolsos) originales.

Solicitud de reembolso de gastos dentales completa en todas sus secciones.
Radiografas y diagnstico en los siguientes casos:
1. Bitewing para operatoria.
2. Retroalveolar para endodoncia, diagnstico y control relleno.
3. Retroalveolar para prtesis fija unitaria o plural y control de tratamiento.
4. Retroalveolar para implantes. Radiografa inicial, de control oseointegracin y control de
rehabilitacin.
5. Ortodoncia, estudio completo radiogrfico (panormica, telerradiografa).

Sus radiografas sern devueltas una vez evaluado sus antecedentes.

La liquidacin del siniestro ser practicada en forma directa por Compaa de Seguros de Vida Cmara S.A.,
pudiendo el Asegurado o Beneficiario oponerse dentro del plazo de cinco (5) das para lo cual deber solicitar por
escrito a la compaa la designacin de un liquidador oficial de siniestros acompaando copia de esta solicitud.