CASO 1 PARTO

CASO PROBLEMA 1: “Se me está pasando el parto”

ESCENARIO

Usted se encuentra atendiendo en un centro de salud tipo C del MSP, en el sector de

Tabacundo, provincia de Pichincha.

PRIMERA SESIÓN

PRECASO

A las 8h, atiende a Luisa, una mujer indígena bachiller, de 37 años de edad quien acude
con un embarazo de 40 semanas 6 días, muy preocupada porque aún no se han
presentado los dolores de parto y cree que “se está pasando el parto”. Dice que desde hace
6 horas solo presenta dolores leves, tipo cólico, que duran unos 20 segundos y se
presentan cada hora. Ella ya ha solicitado desde hace 2 días el permiso en la floricultora
donde trabaja. Dice que “el vientre se ha bajado” y que ya era fecha de su parto. Es su
segundo embarazo. Ha recibido todos los controles prenatales y el embarazo ha
evolucionado sin ningún problema. Quiere que le den un pase para cesárea.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA PARA PRIMERA SESIÓN.

Datos de Filiación

Paciente de 37 años, en unión libre por 12 años con Manuel de 42 años que es agricultor,
pareja indígena, residen en Tabacundo.

ANTECEDENTES

Antecedentes Personales Patológicos: ninguna alergia.

● Quirúrgicos: ninguno
● Clínico: ninguno

Antecedentes no patológicos:

● Tabaco negativo
● Hábitos alimenticios: 3 comidas diarias.
● Hábitos en ejercicio: ninguno
● Hábitos miccionales: 6 veces en el día y 1 en la noche.
● Hábitos defecatorios: normalmente defeca una vez al día.
● Hábitos de sueño: Normalmente duerme 8 horas

Antecedentes familiares: ninguno

Antecedentes Gineco – obstétricos:

● Menarquía: 13 años
● Características ciclos menstruales: irregulares, x 3 sin dismenorrea
 ● Fecha de la última menstruación. Por FUM se calcula 41 semanas 6 días.
● Inicio de vida sexual: 14 años.
● Número de parejas sexuales: 2
● ETS: no refiere
● Papanicolaou: el último se realizó hace 2 años y no conoció resultado.
● Gestas: 2, Partos: 1 (masculino 4 años) Hijos vivos: 1

Examen físico: TA: 110/70 FC: 76 FR: 14.

● Cabeza normal.
● Tiroides normal.
● Cardio pulmonar normal.
● Abdomen: gestante, altura de fondo uterina bajo reborde costal, feto único, vivo,
FCF: 138 latidos por minuto, presentación cefálica, fija, dorso izquierdo. Se palpa
una contracción durante los 20 minutos que duró la consulta médica, contracción
duró 20 segundos, de intensidad una cruz.

TÉRMINOS:

● Centro de salud tipo C: es el primer eslabón en la atención a la ciudadanía. El

Centro de Salud Tipo C prestará servicios en medicina general, medicina familiar y
comunitaria, odontología, obstetricia, psicología, nutrición, calificación de
discapacidades, psico-rehabilitación, terapia ocupacional, terapia de lenguaje,
estimulación temprana, rehabilitación, farmacia, emergencias 24 horas, maternidad
de corta estancia, laboratorio e imagenología (rayos X y ecosonografía).

○ Maternidad de corta instancia, es la diferencia entre el A y el B.

○ A son aquellos que brindan atención básica y principal; los tipo B los que
brindan servicios de promoción, prevención, recuperación, etc.

● Embarazo de 40 semanas 6 días:

○ Embarazos a término temprano: los embarazos entre 37 semanas 0/7 días

y 38 semanas 6/7 días
○ Embarazo a término: tienen entre 39 semanas 0/7 días y 40 semanas 6/7
días.
○ Embarazo a término tardío: los de 41 semanas 0/7 días y 41 semanas 6/7
días.
○ Embarazo postérmino: los de 42 semanas 0 días y más.
○ Bajo esta clasificación, el 18% de todos los nacimientos, y una tercera parte
de las finalizaciones electivas de embarazos corresponderían a nacimientos
a término temprano. Esta clasificación, sin embargo, es motivo de
controversia ya que su implementación no ha tenido el impacto esperado en
términos de ingresos a las unidades de cuidados intensivos neonatales y un
posible incremento de macrosomía y muerte fetal.
○ Embarazo sin riesgo o normal: estado fisiológico de la mujer que se inicia
con la concepción y termina con el parto y el nacimiento del producto a
término. Aquel que no cursa con criterios de riesgo y debe ser atendido por el
primer nivel de complejidad.
 ○ Embarazo de riesgo: es aquel que se tiene la certeza o existe mayor
probabilidad de presentar estados patológicos o condiciones anormales
concomitantes con la gestación y el parto, que aumentan los peligros para la
salud de la madre y el producto, o bien, cuando la madre proviene de
condiciones socioeconómicas precarias.

● Dolor de parto: se define como el dolor producido por las contracciones uterinas y
por la expulsión del feto y los anejos. Ese dolor difiere según la etapa del parto. En la
primera fase, el dolor es consecuencia de la contracción uterina y la dilatación
cervical y se transmite a través de las fibras nerviosas T10 - L1, pudiendo referirse a
dolor lumbosacro, crestas iliacas y área de los glúteos. En la segunda fase el dolor
se debe a la distensión de las fibras vaginales, periné y suelo pélvico; se transmite
por los nervios pudendos y entra en la vía espinal a través de S2-S4. En la tercera
fase, el dolor es causado por la estimulación de las fibras vaginales debido a la
presión que ocasiona el alumbramiento.

○ Las mujeres nulíparas experimentan 8-10 puntos más de dolor que las
multíparas.
● Contracción: Las contracciones en el embarazo son contracciones de ese saco
muscular que es el útero, acompañadas de una fase de relajación. Es percibida para
la madre como un endurecimiento del abdomen.

○ La contracción uterina representa el motor del parto y su importancia radica

no solamente en su función fisiológica de comenzar el trabajo de expulsión
del feto sino que, cuando ocurren de manera temprana, puede ser una
indicación de que algo no va bien.

○ Los valores del cuadro 25 corresponden al percentil 90 y muestran un

aumento progresivo de la frecuencia de las contracciones por hora, entre las
semanas 26 y 30, que luego se estabiliza. Así, en la semana 32 se podría
esperar en el 90% de las embarazadas normales una frecuencia de hasta
ocho contracciones por hora. Es interesante destacar que en todos los partos
que finalizaron prematuramente y en los que se estudió su patrón de
contracciones, este se encontraba aumentado (por encima del percentil 90),
antes del desencadenamiento del parto.
○ Cuando la frecuencia de las contracciones es ligeramente superior a la
establecida para el percentil 90 del patrón normal con la embarazada
acostada y quedan dudas acerca del diagnóstico de posible patrón contráctil
alterado, se procederá a esperar una hora y si el patrón de contracciones
aumentado persiste, se hará la consulta o la referencia de la madre al nivel
que corresponda.

○ Interacciones de actina-miosina: Las proteínas de actina y miosina son

esenciales para la contracción muscular. Para esto, la actina se debe
convertir de una forma globular a una filamentosa. De hecho, un mecanismo
potencial para el mantenimiento de la relajación es la promoción de la actina
a una forma globular más que a fibrillas, que se requieren para la
contracción. Además, la actina se debe unir al citoesqueleto en los puntos
focales de la membrana celular para permitir que se desarrolle la tensión. La
actina debe asociarse con la miosina, que se compone de múltiples cadenas
ligeras y pesadas. El acoplamiento de la miosina y la actina activa la
adenosina trifosfatasa, hidroliza el trifosfato de adenosina y genera fuerza.
Esta interacción se produce por la fosforilación enzimática de la cadena
ligera de miosina de 20 kDa. Esto es catalizado por la enzima cinasa de la
cadena ligera de la miosina, que se activa por el calcio. El calcio se une a la
calmodulina, una proteína reguladora de unión al calcio, que a su vez se une
y activa la cinasa de la cadena ligera de la miosina. Por tanto, lógicamente, la
relajación uterina ordinariamente es promovida por condiciones que
disminuyen las concentraciones de (Ca2+). A diferencia de los agentes que
provocan la contracción actúan sobre las células miometriales para aumentar
 los niveles de (Ca2+). O bien, permiten un influjo de calcio extracelular a
través de canales del calcio regulados por voltaje. Los canales de iones
abiertos por voltaje se abren, los iones de calcio adicionales se mueven
dentro de la célula y se produce la despolarización celular. Por ejemplo, la
prostaglandina F2α y la oxitocina se unen a sus respectivos receptores
durante el trabajo de parto para abrir canales del calcio activados por voltaje.
La activación de estos receptores también libera calcio del retículo
sarcoplásmico para disminuir la electronegatividad dentro de la célula.
Además, una mayor localización de los canales de catión no selectivos en la
membrana celular promueve la entrada de Ca2+. El aumento en los niveles
de (Ca2+) a menudo es transitorio. Sin embargo, las contracciones pueden
prolongarse mediante la inhibición de la miosina fosfatasa, una enzima que
desfosforila la miosina.

○ Diferencias con las contracciones de Braxton Hicks:

○ ¿Las contracciones son regulares? Toma el tiempo de tus contracciones

entre el comienzo de una y el comienzo de otra. Busca detectar un patrón
regular de contracciones que progresivamente sea cada vez más
frecuente. Las contracciones de un trabajo de parto en curso por lo general
 se producen con un intervalo de 2 a 5 minutos. Las contracciones de un falso
trabajo de parto seguirán siendo irregulares.
○ ¿Cuánto duran? Toma el tiempo de duración de cada contracción. Las
contracciones reales duran entre 60 y 90 segundos. (se dan en el mismo
intervalo de tiempo y no se espacian unas de las otras; solemos decir que la
frecuencia de las contracciones de parto es de unas 3 contracciones cada
10 minutos; Son intensas, y duran aproximadamente un minuto; No se
modifican con los cambios de posición)
○ ¿Las contracciones se detienen? Las contracciones reales continúan
independientemente de tu nivel de actividad o posición. En un falso trabajo
de parto, las contracciones podrían detenerse al caminar, reposar o cambiar
de posición.
○ ¿Las contracciones se vuelven más intensas? Las contracciones reales
se intensifican progresivamente. Las contracciones de un falso trabajo de
parto generalmente son poco intensas, o pueden ser intensas al comienzo y
luego debilitarse.
○ IMPORTANTE: Durarán unos 20 segundos al principio, y de ahí se irán
intensificando y produciendo cada vez más rápido. Cuando se produzcan
cada diez minutos, es el momento de acudir al hospital.
○ Las contracciones de Braxton Hicks se vuelven más intensas, y pueden
producirse de forma rítmica aunque no regular. Es decir, puede haber tres o
cuatro contracciones con molestia e incluso a veces dolor a intervalos
similares, pero intermitentes. No va aumentando su intensidad, ni su
duración, ni su frecuencia. En cambio, las verdaderas contracciones de parto
van aumentando en intensidad (entre 30 mmHg y 50 mmHg), se producen
cada períodos regulares con una frecuencia de 3 a 5 contracciones cada
10 minutos. También va aumentando su duración. Cuando estás de
parto, se dan al menos 2 ó 3 contracciones intensas de una duración
aproximada de entre 40 y 60 segundos cada 10 minutos.

● “El vientre se ha bajado”: Lo que realmente indica es que se ha producido el

llamado encajamiento o aligeramiento, lo que significa que el bebé ha descendido
por la pelvis de la futura madre. Es decir, el pequeño se encuentra empujando hacia
la pelvis, por lo que, si se apoyan las manos un poco por encima del pubis de la
embarazada, probablemente podrá notarse la cabecita del niño.

○ Los movimientos cardinales del parto son el encajamiento, el descenso, la

flexión, la rotación interna, la extensión, la rotación externa y la expulsión.
○ Encajamiento (Williams): el mecanismo mediante el cual el diámetro
biparietal —el mayor diámetro transversal en una presentación occipital—
pasa a través de la entrada pélvica, se denomina encajamiento.
○ La cabeza del feto puede encajarse durante las últimas semanas de
embarazo o no hacerlo hasta después del comienzo del parto.
○ En muchas multíparas y algunas nulíparas, la cabeza del feto puede moverse
con libertad por encima de la entrada de la pelvis al inicio del parto. En esta
circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flota”.
○ Una cabeza de tamaño normal no se encaja con su sutura sagital en
dirección anteroposterior. En cambio, como se comentó, la cabeza del feto
 penetra casi siempre en la entrada de la pelvis ya sea de forma transversal u
oblicua.
○ La cabeza del feto tiende a acomodarse al eje transversal de la entrada
pélvica, en tanto que la sutura sagital, si bien permanece paralela a este eje,
puede que no esté exactamente a medio camino entre la sínfisis y el
promontorio sacro.
○ La sutura sagital está deflexionada a menudo en dirección posterior hacia el
promontorio, o anterior hacia la sínfisis del pubis. Esta deflexión lateral a una
posición anterior o posterior en la pelvis se denomina asinclitismo.
○ Si la sutura sagital se acerca al promontorio sacro, una mayor parte del
hueso parietal anterior entra en contacto con los dedos del examinador, y la
condición se denomina asinclitismo anterior.
○ Sin embargo, si la sutura sagital se encuentra cerca de la sínfisis, se
presentará una mayor parte del hueso parietal posterior, y la condición se
denomina asinclitismo posterior. Con asinclitismo posterior extremo, puede
palparse fácilmente el oído posterior.
○ En el trabajo de parto normal los grados moderados de asinclitismo son la
regla. Sin embargo, si son intensos, la condición es una razón común para la
desproporción cefalopélvica aun con una pelvis de tamaño normal. El
desplazamiento sucesivo de la cabeza del feto del asinclitismo posterior a
anterior ayuda al descenso.
● Control prenatal: conjunto de actividades y procedimientos que el equipo de salud
ofrece a la embarazada con la finalidad de identificar factores de riesgo en la
gestante y enfermedades que puedan afectar el curso normal del embarazo y la
 salud del recién nacido/a. Los componentes que abarca el control prenatal son:
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud materna y neonatal
con enfoques de interculturalidad, género y generacional.

● Se recomienda realizar como mínimo 5 consultas de atención prenatal, de acuerdo a

lo establecido por la OMS. El primer control debe durar 40 minutos y los siguientes
20 minutos. En caso de que la embarazada realice su primer control tardíamente
este durará mínimo 30 minutos. LO IDEAL SON 8 CONTROLES.

● Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal

○ Con el nuevo modelo de atención prenatal de la OMS, el número de

contactos que debe tener la embarazada con los profesionales sanitarios a lo
largo del embarazo se incrementa de cuatro a ocho. Datos recientes indican
que una mayor frecuencia de contactos prenatales de las mujeres y las
 adolescentes con el sistema sanitario se asocia a una disminución de la
probabilidad de muertes prenatales. Esto sucede porque existen más
oportunidades para detectar y gestionar los posibles problemas. Una
atención prenatal con un mínimo de ocho contactos puede reducir las
muertes perinatales hasta en 8 por cada 1000 nacimientos, en comparación
con un mínimo de cuatro visitas.
○ Con el nuevo modelo se incrementan las evaluaciones maternas y fetales
para detectar problemas, se mejora la comunicación entre los profesionales
sanitarios y las embarazadas, y se aumenta la probabilidad de que el
embarazo tenga un desenlace positivo. En este modelo se recomienda a las
embarazadas tener su primer contacto a las 12 semanas de gestación, y los
contactos posteriores a las 20, 26, 30, 34, 36, 38 y 40 semanas de gestación.

● Cesárea: es la intervención quirúrgica que permite extraer un feto mediante

laparotomía e incisión de la pared uterina. Constituye un procedimiento obstétrico
fundamental para reducir daños al recién nacido y a la madre, siempre y cuando se
realice bajo justificación médica.

○ Cesárea programada: es una intervención programada que se realiza en

gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un
parto por vía vaginal.
○ Cesárea de urgencia: es una intervención cuya indicación surge como
consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto, con
riesgo vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace
aconsejable la finalización del embarazo rápidamente.

Solicitud materna para cesárea

● Si una mujer solicita una cesárea cuando no hay ninguna otra indicación
médica para la misma, se recomienda discutir los riesgos y beneficios
globales de la cesárea en comparación con el parto y registrar que esta
discusión ha tenido lugar. Si es necesario incluya una discusión con otros
miembros del equipo obstétrico y sus familiares o acompañantes, para
explorar las razones de la solicitud y garantizar que la mujer tiene la
información precisa.
● Cuando una mujer solicita una cesárea porque tiene ansiedad por el parto, se
recomienda ofrecer la asistencia de un profesional de la salud mental con
experiencia en apoyo perinatal para ayudarla a controlar su ansiedad durante
el embarazo y el parto y/o informar a la mujer sobre grupos de apoyo locales
cuyas temáticas sean afines al embarazo parto, postparto y lactancia, cuya
decisión final será precautelando la salud del binomio madre e hijo.
● CONSIDERACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS:
○ Absolutas: Placenta previa total, VIH, cardiopatía severa, mioma
cervical o tumor obstruyente, desprendimiento de placenta prematuro,
desproporción (estrechez) pélvica.
○ Relativas: Sufrimiento fetal por presentación podálica, embarazo
gemelar (complicaciones).
● Menarquia: La menarquia es la primera menstruación que tiene la mujer, que
normalmente sucede entre los 10 y los 16 años. Se debe a la activación de los
ovarios y la producción de hormonas (estrógenos y progesterona) que estos liberan.
Es el momento en el que también se empezarán a desarrollar otros aspectos de su
cuerpo como:

○ Los senos.
○ El vello pubiano.
○ El vello axilar.

Es un periodo en el que comienza la transición hacia la adultez, lo que se considera

como pubertad, en el que entre otros factores, la mujer ya es capaz de tener
descendencia.

● Dismenorrea: La dismenorrea es una afección menstrual que se caracteriza por

calambres menstruales severos y frecuentes y dolor relacionado con la
menstruación. La dismenorrea se puede clasificar como primaria o secundaria.

○ La dismenorrea primaria es el dolor que se presenta durante la menstruación

en la cual no puede demostrarse ninguna patología pélvica asociada, que
inicia típicamente 6 a 12 meses después de la menarca.

○ La dismenorrea secundaria es aquel dolor menstrual que se asocia con una

patología pélvica subyacente (endometriosis, miomas, pólipos endometriales,
adenomiosis, enfermedad pélvica inflamatoria y el uso de dispositivo
intrauterino) y que generalmente inicia varios años después de la menarca.
La distinción entre dismenorrea primaria y secundaria puede ser establecida
de acuerdo a ciertas características propias de cada una (Cuadro 1) y esto es
útil para la selección del tratamiento.

● Eumenorrea: “Se trata de aquel flujo cíclico que presenta la mujer durante su vida
fértil y que sucede cada 21 y 35 días, de volumen moderado y con una duración
aproximada de 3 a 7 días”. Un ciclo menstrual normal se denomina eumenorrea.
● Papanicolaou: La prueba de Papanicolaou es la prueba que se usa con mayor
frecuencia para detectar los cambios prematuros en las células que pueden derivar
en cáncer de cuello uterino. Esta prueba también se llama citología vaginal. Para la
prueba se debe obtener una muestra de células del cuello uterino.

○ Es un método sencillo de tamizaje que se lo realiza de manera preventiva

con el fin de detectar anormalidades celulares en el cuello del útero. un
epitelio columnar (ENDOCÉRVIX) y el resto del cuello, por un epitelio
escamoso (EXOCERVIX).
○ Si te recomiendan hacer a los 21 años con actividad sexual o al inicio de
actividad sexual.
○ Ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de esta
zona.
○ La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o
haber utilizados óvulos o cremas vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
○ La toma para el estudio orgánico o la pesquisa del cáncer cervicouterino se
debe hacer directamente del exocérvix en la zona escamocolumnar mediante
raspado superficial, con la espátula de Ayre.
■ Con la espátula de Ayre se raspa con un movimiento circular, con un
giro de 360° el orificio cervical externo.
■ El cepillo endocervical se introduce en el orificio cervical para tomar la
muestra de las células del endocérvix.
○ Se realiza un extendido sobre la lámina portaobjetos y se fija con alcohol
absoluto al 96% o spray citológico para enviarlo al laboratorio.
○ La especificidad de la prueba de Papanicolaou siempre es grande y se
acerca al 98%, sin embargo los estimados de su sensibilidad son menores y
más variables. La sensibilidad imperfecta es compensada por las
recomendaciones de repetir la prueba durante toda la vida de la mujer.
○ Intervalo entre una y otra prueba →
■ Entre los 21 y los 29 años el Colegio americano de obstetras y
ginecólogos (2009) recomienda practicar la prueba de Papanicolaou
cada 2 años.
■ A los 30 años las mujeres con el riesgo promedio de presentar cáncer
cervicouterino pueden ser estudiadas con esta técnica cada 3 años si
se corroboró que arrojaron resultados negativos tres pruebas de
Papanicolaou previas o consecutivas.
■ Las mujeres que tienen un riesgo mayor del promedio, incluidas las
que estuvieron expuestas en su vida fetal al dietilestilbestrol o que
tienen deterioro inmunitario, pueden necesitar la práctica más
frecuente de este método de detección.
■ Específicamente, se practicará anualmente la prueba durante toda la
vida en mujeres con infección por VIH.
■ Las mujeres que fueron sometidas a tratamiento contra CIN
(neoplasia intraepitelial cervical) 2, CIN 3 o cáncer cervicouterino
deben ser sometidas a la detección anual durante 20 años.
○ Interrupción de la técnica de detección sistemática →
■ Se puede interrumpir entre los 65 o 70 años en mujeres con un riesgo
promedio de cáncer cervicouterino después de que tres estudios
 consecutivos de Papanicolaou resultaron negativos en los 10 años
anteriores.
■ El Colegio americano de obstetras y ginecólogos (2009) recomienda
que las ancianas sexualmente activas y con múltiples compañeros
sigan la detección sistemática porque no se sabe si el cuello uterino
en la menopausia sigue expuesto a un mayor riesgo de neoplasia
cuando se afronta una nueva infección por HPV.

Video: https://www.youtube.com/watch?v=44y1U-73uzQ minuto 4

● Parto: conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del

producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal de un feto de más de 500 gr o
más de 22 semanas vivo o muerto. (GPC - MSP)
 ○ El parto es el proceso que conduce al nacimiento de un niño. Comienza con
el inicio de las contracciones uterinas regulares y termina con el
alumbramiento del recién nacido y la expulsión de la placenta. La gravidez y
el nacimiento son procesos fisiológicos y, por tanto, el parto y la llegada del
bebé deben considerarse normales para la mayoría de las embarazadas.
(Williams)
○ Parto espontáneo/normal/eutócico: es aquel de comienzo espontáneo,
que presenta un bajo riesgo al comienzo y que se mantiene como tal hasta el
alumbramiento. El niño o la niña nace espontáneamente en posición cefálica
entre las semanas 37 a 42 completas.
○ Parto inducido: cuando se logra un trabajo de parto mediante el inicio
artificial de las contracciones uterinas para producir borramiento y dilatación
cervical mediante el uso externo de medicamentos o maniobras con
capacidad contráctil.
○ Parto inmaduro: es el que se presenta entre las 20 y las 28 semanas de
gestación.
○ Parto pretérmino o prematuro: es el que se presenta entre las 28 y las 36
semanas de gestación.
○ Parto a término: es el que se presenta entre las 37 y 42 semanas.
○ Parto postérmino: el que se presenta luego de las 42 semanas de gestación
o más de 294 días, calculados a partir de la fecha de la última menstruación
confiable.

● Altura de fondo uterina:

○ La medida se define generalmente como la distancia en centímetros desde el

hueso púbico hasta la parte superior del útero. La expectativa es que
después de la semana 24 de embarazo la altura del fondo uterino para un
bebé de crecimiento normal coincida con el número de semanas de
embarazo (más o menos 2 centímetros). Por ejemplo, si tienes 27 semanas
de embarazo, tu proveedor de atención médica esperaría que tu altura de
fondo uterino fuera de unos 27 centímetros.
○ Según el parámetro de la altura uterina se puede hacer una evaluación del
crecimiento fetal, confirmar la edad gestacional, para detectar si se trata de
un embarazo múltiple de más de un bebé y también para comprobar que la
cantidad de líquido amniótico es la adecuada o no.
○ Para conocerla, la embarazada se somete a la prueba de la altura uterina, un
examen rutinario que se puede llevar a cabo en cualquier momento de la
gestación.
○ La altura uterina se corresponde con la distancia que hay entre una de las
articulaciones de la pelvis (la sínfisis pubiana) y el fondo uterino, que es la
parte más alta del útero. Para obtener el valor de la altura uterina media se
multiplica por 4 el número de meses de embarazo. Por ejemplo, a los cinco
meses, la altura media es de 5 x 4, o sea, 20 centímetros. Después se
compara con la cifra que se ha obtenido con la cinta.
○ WILLIAMS → Entre las 20 y 34 semanas de gestación, la altura uterina
medida en centímetros se correlaciona estrechamente con la edad
gestacional en semanas. Esta medida es utilizada para controlar el
crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico. Ésta es medida a lo largo
de la pared abdominal desde la parte superior de la sínfisis del pubis hasta la
superior del fondo. Es importante destacar que la vejiga debe vaciarse antes
de la medición del fondo uterino. La obesidad o presencia de masas uterinas
como leiomiomas también puede limitar la precisión de la altura del fondo
uterino.
● Estática fetal: La estática fetal se define como las relaciones intrínsecas que
guardan entre sí las diferentes partes del feto con las extrínsecas, es decir, las que
tiene en contacto con el conducto del parto. La estática fetal comprende: actitud,
situación, presentación y posición fetal.

○ Se conoce como situación fetal a la relación entre el eje longitudinal

materno y fetal. La situación fetal puede ser: longitudinal (cefálica o podálica),
oblicua o transversa. Solamente las situaciones longitudinales pueden parir
por vía vaginal.
○ La presentación fetal es la parte fetal en relación con la pelvis: cefálica,
podálica, presentación de hombro… Las presentaciones cefálicas se dividen
a su vez, de máxima flexión fetal a máxima extensión: presentación de
vértice, bregmática, de frente y de cara. En el 95% de los casos, la
presentación fetal es cefálica y de vértice.
■ Todas las presentaciones cefálicas pueden parir vía vaginal a
excepción de la presentación de frente (cualquiera de sus variedades)
y la presentación de cara variedad mentoposterior
○ La posición es la situación del dorso fetal: anterior, posterior, derecho o
izquierdo.
○ La actitud es la relación entre sí de las partes fetales: actitud en flexión o en
extensión.
○ La variedad es la orientación de la presentación fetal en la pelvis materna.
Las variedades más frecuentes en la presentación cefálica de vértice son las
variedades anteriores: occipito-púbica, occipito-ilíaca izquierda anterior y
occipito-ilíaca derecha anterior.
PROBLEMAS

● 37 años de edad (embarazo de alto riesgo) (ACTIVO)

● muy preocupada porque aún no se han presentado los dolores de parto y cree que
“se está pasando el parto” (ACTIVO)
● Dice que desde hace 6 horas solo presenta dolores leves, tipo cólico, que duran
unos 20 segundos y se presentan cada hora. (ACTIVO)
● Quiere que le den un pase para cesárea. (ACTIVO)
● Se palpa una contracción durante los 20 minutos que duró la consulta médica,
contracción duró 20 segundos, de intensidad una cruz. (ACTIVO)
● Gestación previa (PASIVO)
● Ciclo menstrual irregular <21 o >35 días (PASIVO)

FACTORES DE RIESGO

● Bachiller (desconocimiento)
● Floricultora donde trabaja (expuesta a sustancias químicas como organofosforados
que están presentes en los insecticidas)
○ La exposición a organofosforados en el embarazo puede desencadenar
muerte fetal in útero, mortinatos, abortos, bajo peso al nacer, restricción de
crecimiento intrauterino y malformaciones tales como: defectos septales
cardíacos, macroftalmia, atrofia cerebral, alteración de la migración neuronal,
etc.
● Inicio de vida sexual: 14 años.
● Papanicolaou: el último se realizó hace 2 años y no conoció resultado.
● Grupo vulnerable de la etnia indígena
● Hábitos alimenticios: 3 comidas diarias
● Hábitos en ejercicio: ninguno

FACTORES PROTECTORES

● Ha recibido todos los controles prenatales y el embarazo ha evolucionado sin ningún

problema.
● Unión libre por 12 años con Manuel de 42 años que es agricultor
● Tabaco negativo
● Hábitos de sueño: Normalmente duerme 8 horas
● Parto normal previo: lo más frecuente es que el segundo parto sea siempre más
corto y sencillo para la madre. Las mujeres suelen referir que el segundo parto suele
ser mucho más fácil y los médicos afirman que presenta menos complicaciones.
Hay menos riesgo de:
○ Inducción del parto: el nacimiento del pequeño se suele producir entre las
semanas 38 y 39, y es más raro que se produzca una gestación prolongada,
es decir más allá de las semanas 41 o 42 de gestación, que implica provocar
el parto
○ Cesárea por no progresión del parto o por desproporción del bebé con el
canal del parto
○ Parto instrumental: fórceps, espátula o ventosa
○ Desgarro​​del periné
 ○ Como tanto la fase de dilatación como el periodo expulsivo del parto se
acortan en el tiempo, el dolor es menor.

JERARQUIZACIÓN

1. Dice que desde hace 6 horas solo presenta dolores leves, tipo cólico, que duran
unos 20 segundos y se presentan cada hora. (ACTIVO)
2. Se palpa una contracción durante los 20 minutos que duró la consulta médica,
contracción duró 20 segundos, de intensidad una cruz. (ACTIVO)
3. muy preocupada porque aún no se han presentado los dolores de parto y cree que
“se está pasando el parto” (ACTIVO)
4. 37 años de edad (embarazo de alto riesgo) (ACTIVO)
5. Quiere que le den un pase para cesárea. (ACTIVO)
6. FACTORES DE RIESGO
○ Bachiller (desconocimiento): debido a que no ha iniciado su tercer nivel de
educación y esto le puede provocar que no tenga los recursos económicos
necesarios para poder acceder a un trabajo más seguro y a recursos
económicos más estables.
○ Floricultora donde trabaja (expuesta a sustancias químicas como
organofosforados que están presentes en los insecticidas)
○ Inicio de vida sexual: 14 años.
○ Papanicolaou: el último se realizó hace 2 años y no conoció resultado.
○ Grupo vulnerable de la etnia indígena
○ Hábitos alimenticios: 3 comidas diarias
○ Hábitos en ejercicio: ninguno

● Gestación previa (PASIVO)

● Ciclo menstrual irregular <21 o >35 días (PASIVO)

HIPÓTESIS

● El bebe de Luisa se encuentra en el momento de encajamiento, estando en una

posición de sinclitismo.
● Luisa presenta contracciones leves y frecuentes, sin embargo, no son lo
suficientemente fuertes para inducir el parto, por ende, se debe suministrar 25
microgramos de misoprostol por vía vaginal.
● Paciente femenina de 41 semanas 6 días solicita cesárea por miedo a parto normal.
● Paciente femenina de 41 semanas 6 días solicita cesárea por su mala experiencia
en su anterior parto.
● Señora Luisa de 40.6 no ha iniciado labor de parto porque no posee la aparición de
contracciones uterinas de forma progresiva de manera intensa que producen
borramiento y dilatación del cuello.
● Señora Luisa de 41.6 semanas tendrá un parto normal porque la posición es cefálica
en relación al canal del parto.
 ● Señora Luisa de 41.6 semanas no se encuentra bien nutrida ya que presenta hábitos
alimenticios inadecuados.
● El bebé de Luisa va a presentar una malformación debido a que ella estuvo
expuesta a químicos en la floricultora en donde trabajó durante su embarazo.
● Luisa de 37 años pide que le den un pase para cesárea puesto que su fecha de
parto ya ha pasado y se encuentra preocupada por el bienestar de su bebé.

OBJETIVOS

● Identificar las fases de parto con sus características

● Entender y analizar cuando es necesaria una cesárea
● Analizar la fisiología uterina y los procesos biomoleculares del trabajo de parto
● Identificar los métodos de apoyo psicológicos a la madre durante la labor de parto
● Entender la fisiología de la contracción uterina
● Aprender a reconocer cuando una mujer entra en labor de parto
● Entender cómo se atiende un trabajo de parto normal
● Describir los planos de Hodge
● Identificar los tipos de variedades de posición del feto
● Describir la pelvimetría con sus respectivos diámetros
● Entender el mecanismo de acción del Misoprostol durante el parto

Grupo 2
● Martin, Camila, Meli y Juan → morado

EDAD GESTACIONAL

Eco: cuando se realiza antes de las 20 semanas

FUM (1er día de la última menstruación) → 25 de febrero del 2022 HOY: 16 de mayo
del 2022

FPP → 4 diciembre del 2023

EG → 11 semanas con 1 días

Misoprostol y oxitocina

Fisiología del trabajo de parto

● El parto en las últimas horas del embarazo humano se caracteriza por contracciones
uterinas fuertes y dolorosas que favorecen la dilatación cervical y hacen que el feto
descienda a través del canal del parto.
● Extensas preparaciones tienen lugar tanto en el útero y el cuello uterino mucho
antes de esto.
 ○ Durante las primeras 36 a 38 semanas de gestación normal, el miometrio se
encuentra en estado preparatorio pero sin respuesta.
■ Al mismo tiempo, el cuello uterino comienza una etapa temprana de
remodelación pero mantiene la integridad estructural.
○ Después de esta inactividad uterina prolongada, se produce una fase de
transición durante la cual se suspende la falta de respuesta del miometrio y el
cuello uterino experimenta maduración, borramiento y pérdida de cohesión
estructural.
● Tres teorías contemporáneas generales describen el inicio del trabajo de parto:
○ 1) Pérdida funcional de los factores de mantenimiento del embarazo.
○ 2) Síntesis de factores que inducen el parto.
○ 3) El feto maduro es la fuente de la señal inicial para el inicio del parto.
● Las investigaciones actuales respaldan un modelo que se basa en los tres temas.
● El inicio del parto representa la culminación de una serie de cambios bioquímicos en
el útero y el cuello uterino.
○ Estos son el resultado de las señales endocrinas y paracrinas que emanan
tanto de la madre como del feto.
○ Cuando el parto es anormal, puede dar lugar a parto prematuro (principal
contribuyente a la morbimortalidad neonatal), distocia o embarazo
postérmino.

COMPARTIMIENTOS MATERNOS Y FETALES

Útero
● La capa miometrial del útero está compuesta de haces de fibras musculares lisas
rodeadas por tejido conjuntivo.
● La célula del músculo liso no se diferencia terminalmente y, por tanto, es muy fácil la
adaptación a los cambios ambientales.
● Estímulos como el estiramiento mecánico, la inflamación y las señales endocrinas y
paracrinas logran modular la transición de la célula del músculo liso entre fenotipos
que proporcionan crecimiento celular, proliferación, secreción y contractilidad.
● Ventajas para la eficacia de la contracción uterina y la expulsión fetal:
○ El grado de acortamiento de las células musculares lisas con contracciones
es mayor que el logrado en las células musculares estriadas.
○ Las fuerzas se pueden ejercer en las células del músculo liso en múltiples
direcciones. Esto difiere de la fuerza de contracción generada por el músculo
esquelético, que siempre está alineado con el eje de las fibras musculares.
○ El músculo liso no está organizado de la misma manera que el músculo
esquelético.
■ En el miometrio, los filamentos gruesos y delgados se encuentran en
haces largos y aleatorios en todas las células. Esta disposición
plexiforme ayuda a una mayor capacidad de acortamiento y
generación de fuerza.
○ Una mayor generación de fuerza multidireccional en el fondo uterino en
comparación con la del segmento uterino inferior permite versatilidad en la
direccionalidad de fuerza expulsiva.
● Alineando las gruesas paredes uterinas musculares, el endometrio es transformado
por las hormonas del embarazo y luego se denomina decidua.
 ○ Decidua → Compuesta de células del estroma y células inmunes maternas.
■ Sirve para mantener el embarazo a través de funciones
inmunorreguladoras únicas que suprimen las señales inflamatorias
durante la gestación.
○ Al final del embarazo, se produce la activación decidual. Con esto, las
transiciones de decidua inducen señales inflamatorias y retiran la
inmunosupresión activa, lo que contribuye al comienzo del parto.
● Durante el embarazo, el cuello uterino tiene múltiples funciones que incluyen:
○ 1) Mantenimiento de la función de barrera para proteger el tracto reproductivo
de la infección.
○ 2) Mantenimiento de la competencia cervical a pesar de mayores fuerzas
gravitacionales a medida que el feto crece.
○ 3) Orquestación de los cambios de la matriz extracelular que permiten una
coherencia progresivamente mayor del tejido.
● En mujeres no embarazadas, el cuello uterino está cerrado y firme, y su consistencia
es similar al cartílago nasal.
● Al final del embarazo, el cuello uterino es fácilmente distensible, y su consistencia es
similar a los labios de la cavidad oral.
● La ecografía tridimensional y la resonancia magnética muestran aumentos en el área
de la sección transversal del canal cervical y en el estroma cervical desde el inicio
del embarazo hasta el final. Al mismo tiempo que la expansión del estroma, el
epitelio cervical prolifera y ejerce una inmunoprotección específica del embarazo.

Placenta
● Además de proporcionar el intercambio de nutrientes y desechos entre la madre y el
feto, la placenta es una fuente clave de hormonas esteroides, factores de
crecimiento y otros mediadores que mantienen el embarazo y pueden ayudar en la
transición al parto.
● Las membranas fetales, amnios y corion y decidua adyacente, forman un importante
tejido alrededor del feto que sirve como un escudo fisiológico, inmunológico y
metabólico para proteger contra el comienzo prematuro del parto.
● AMNIOS → proporciona casi toda la resistencia a la tracción de las membranas
fetales para resistir el desgarro y la rotura de la membrana.
○ Tejido avascular muy resistente a la penetración de leucocitos,
microorganismos y células neoplásicas.
○ Filtro selectivo para evitar que las partículas fetales unidas a secreciones
pulmonares y cutáneas lleguen al compartimiento materno. Protegiendo a los
tejidos maternos de los constituyentes del fluido amniótico que podrían
acelerar de manera prematura la activación decidual o miometrial o podrían
promover eventos adversos como la embolia de líquido amniótico.
● CORION → capa de tejido principalmente protectora y proporciona aceptación
inmunológica. Enriquecido con enzimas que inactivan la uterotonina, que son
agentes que estimulan las contracciones.
○ Las enzimas inactivantes incluyen la prostaglandina deshidrogenasa, la
oxitocinasa y la encefalinasa.

FUNCIÓN DE LA HORMONA ESTEROIDE SEXUAL

 ● El estrógeno promueve y la progesterona inhibe los eventos que conducen al
parto.
● La eliminación de la progesterona, es decir, la retirada de progesterona, precede de
manera directa a la progresión del parto.
● El suministro de progesterona a algunas especies retrasará el parto a través de una
disminución de la actividad miometrial y la continuación de la competencia del cuello
uterino.
● En los humanos parece más probable que tanto el estrógeno como la progesterona
sean componentes de un sistema molecular más amplio que mantiene la inactividad
uterina.
● Los niveles plasmáticos de estrógeno y progesterona en el embarazo normal son
enormes y están muy por encima de las constantes de afinidad para sus receptores.
● La evidencia teleológica, sin embargo, de una mayor proporción de
progesterona-estrógeno en el mantenimiento del embarazo y una disminución en
esta proporción para el parto es abrumadora.
● En todas las especies estudiadas, incluidos los humanos, la administración de los
antagonistas del receptor de progesterona mifepristona (RU-486) u onapristona
promoverá algunas o todas las características clave del parto.
○ Estos incluyen la maduración cervical, una mayor distensibilidad cervical y
una mayor sensibilidad uterina a la uterotonina.
● El papel exacto del estrógeno en la regulación de la inactividad uterina humana y la
competencia cervical no se comprende tan bien.
○ Puede aumentar la capacidad de respuesta de la progesterona y, al hacerlo,
promover la inactividad uterina.
○ Al final del embarazo, el estrógeno ayuda a los procesos que median la
actividad uterina y la maduración cervical.
● Tanto la progesterona como el estrógeno se unen a los receptores nucleares que
regulan la transcripción génica en un patrón específico de células y contextos.
● Dos receptores nucleares para el estrógeno son el receptor de estrógeno α (Erα) y el
receptor de estrógeno β (Erβ). Las isoformas del receptor nuclear del receptor de
progesterona (PR-A y PR-B) están codificadas por diferentes transcripciones de un
solo gen.

PAPEL DE LAS PROSTAGLANDINAS

● Las prostaglandinas son moléculas de lípidos con variadas acciones similares a las
hormonas.
● En el parto → papel prominente en la contractilidad, relajación e inflamación del
miometrio.
● Interactúan con una familia de ocho receptores acoplados a proteína G diferentes
varios de los cuales se expresan en el miometrio y el cuello uterino.
● SÍNTESIS → Se producen utilizando ácido araquidónico derivado de la membrana
plasmática, que por lo general se libera por la acción de la fosfolipasa A2 o C.
○ El ácido araquidónico puede actuar como sustrato para la COX 1 y COX 2.
○ Ambas isoformas convierten el ácido araquidónico en la prostaglandina G2
inestable y luego en la prostaglandina H2.
■ Estas enzimas son el objetivo de muchos AINES. Las acciones
tocolíticas de los NSAID tenían efectos fetales adversos.
 ○ A través de las prostaglandinas isomerasas, la prostaglandina H2 se
convierte en prostaglandinas activas.
■ Éstas incluyen PGE2, PGF2α y PGI2.
■ La expresión de isomerasa es específica de tejido y por tanto controla
la producción relativa de diversas prostaglandinas.
● METABOLISMO → A través de la acción de 15-hidroxiprostaglandina
deshidrogenasa (PGDH).
○ La expresión de esta enzima se regula de manera positiva durante el
embarazo en el útero y el cuello uterino, lo que proporciona la importante
capacidad de inactivar con mucha rapidez las prostaglandinas.
● Las respuestas miometriales a las prostaglandinas provienen del equilibrio entre la
síntesis de prostaglandinas frente al metabolismo, la expresión relativa de varios
receptores de prostaglandinas o un cambio en las vías de señalización del receptor.
● Es muy posible que los prostanoides contribuyan a la relajación del miometrio en
una etapa del embarazo y a las contracciones del miometrio después del inicio del
parto.
● El amnios sintetiza varios péptidos bioactivos y prostaglandinas que causan la
relajación o la contracción del miometrio.
○ Al final del embarazo, la biosíntesis de prostaglandinas amnióticas aumenta y
la fosfolipasa A2 y la COX-2 muestran una mayor actividad.
○ Hipótesis → las prostaglandinas regulan los eventos que conducen al parto.
○ Probable → amnios → principal fuente de prostaglandinas de líquido
amniótico, y su papel en la activación de las cascadas que promueven la
rotura de la membrana es evidente.
○ La influencia de las prostaglandinas derivadas del amnios sobre la inactividad
y la actividad uterina está menos delineada.
■ Esto se debe a que el transporte de prostaglandinas desde el amnios
a través del corion para acceder a los tejidos maternos está limitado
por la expresión de PGDH.

FASES DEL PARTO

 ● El parto se puede dividir en cuatro fases superpuestas que corresponden a las
principales transiciones fisiológicas del miometrio y el cuello uterino durante el
embarazo:
○ 1) Un preludio
○ 2) La preparación
○ 3) El proceso en sí mismo
○ 4) La recuperación.
● Las FASES del PARTO NO deben confundirse con las ETAPAS CLÍNICAS del
TRABAJO DE PARTO, es decir, la primera, segunda y tercera etapas, que
conforman la fase 3 del parto.

FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y MADURACIÓN CERVICAL

● Comenzando incluso antes de la implantación, se impone un periodo notablemente

efectivo de inactividad del miometrio.
● Esta fase 1 por lo usual comprende 95% del embarazo y se caracteriza por la
tranquilidad del músculo liso uterino con el mantenimiento de la integridad estructural
cervical.
● Todos los tipos de sistemas moleculares, neurológico, endocrino, paracrino y
autocrino, son llamados para implementar y coordinar un estado de falta de
respuesta uterina relativa.
● Además, debe existir un sistema complementario “a prueba de fallas” que proteja el
útero contra agentes que podrían perturbar la tranquilidad de la fase 1.
○ Durante la fase 1, las células miometriales pasan a un estado no contráctil, y
el músculo uterino se vuelve insensible a los estímulos naturales.
● Al mismo tiempo, el útero debe iniciar cambios extensos en su tamaño y
vascularidad para acomodar el crecimiento fetal y prepararse para las contracciones
uterinas.
● La falta de respuesta miometrial de la fase 1 continúa hasta casi el final del
embarazo.
● Algunas contracciones del miometrio de baja intensidad se sienten durante la fase
de reposo, pero normalmente no causan dilatación cervical.
○ Estas contracciones son comunes hacia el final del embarazo, especialmente
en multíparas, y se conocen como contracciones de Braxton Hicks o trabajo
de parto falso.

● La inactividad de la fase 1 probablemente proviene de:

○ 1) Acciones de estrógeno y progesterona a través de receptores
intracelulares
○ 2) Aumento mediado por receptor de la membrana plasmática de células
miometriales en AMPc
○ 3) Generación de GMPc
○ 4) Otros sistemas, incluida la modificación de los canales iónicos de células
miometriales.

Contracción y relajación del miometrio

 ● El equilibrio entre la relajación y contracción del miometrio está controlado por la
regulación transcripcional de hormonas esteroides y péptidos de genes clave y sus
productos proteicos.
● La inactividad se logra en parte por:
○ 1) disminución de la diafonía intracelular y reducción de los niveles
intracelulares de Ca2+
○ 2) regulación del canal iónico del potencial de la membrana celular
○ 3) activación de la respuesta de proteína desplegada por estrés del retículo
endoplásmico uterino
○ 4) degradación de la uterotonina

● La contractilidad resulta de:

○ 1) interacciones mejoradas entre las proteínas de actina y miosina
○ 2) mayor excitabilidad de las células miometriales individuales
○ 3) promoción de la diafonía intracelular que permite el desarrollo de
contracciones sincrónicas

Interacciones de actina-miosina

● Las proteínas de actina y miosina son esenciales para la contracción muscular.

● La actina se debe convertir de una forma globular a una filamentosa.
● La actina se debe unir al citoesqueleto en los puntos focales de la membrana celular
para permitir que se desarrolle la tensión.
○ La actina debe asociarse con la miosina, que se compone de múltiples
cadenas ligeras y pesadas.
● El acoplamiento de la miosina y la actina activa la adenosina trifosfatasa, hidroliza el
trifosfato de adenosina y genera fuerza.
○ Esta interacción se produce por la fosforilación enzimática de la cadena
ligera de miosina de 20 kDa.
● Esto es catalizado por la enzima cinasa de la cadena ligera de la miosina, que se
activa por el calcio.
● El calcio se une a la calmodulina, una proteína reguladora de unión al calcio, que a
su vez se une y activa la cinasa de la cadena ligera de la miosina. Por tanto,
lógicamente, la relajación uterina ordinariamente es promovida por condiciones que
disminuyen las concentraciones de (Ca2+).
● A diferencia de los agentes que provocan la contracción actúan sobre las células
miometriales para aumentar los niveles de (Ca2+). O bien, permiten un influjo de
calcio extracelular a través de canales del calcio regulados por voltaje. Los canales
de iones abiertos por voltaje se abren, los iones de calcio adicionales se mueven
dentro de la célula y se produce la despolarización celular.
● Por ejemplo, la prostaglandina F2α y la oxitocina se unen a sus respectivos
receptores durante el trabajo de parto para abrir canales del calcio activados por
voltaje. La activación de estos receptores también libera calcio del retículo
sarcoplásmico para disminuir la electronegatividad dentro de la célula. Además, una
mayor localización de los canales de catión no selectivos en la membrana celular
promueve la entrada de Ca2+. El aumento en los niveles de (Ca2+) a menudo es
transitorio. Sin embargo, las contracciones pueden prolongarse mediante la
inhibición de la miosina fosfatasa, una enzima que desfosforila la miosina.
Regulación de los potenciales de membrana

● La excitabilidad de los miocitos está regulada en parte por los cambios en el

gradiente del potencial electroquímico mediante la membrana plasmática.
● Antes del parto, los miocitos mantienen una electronegatividad interior relativamente
alta.
○ El mantenimiento de un potencial de membrana hiperpolarizado atenúa la
excitación de las células del músculo liso y está regulado por canales iónicos.
● De acuerdo con la importancia de la inactividad miometrial, numerosos canales del
potasio controlan el potencial de membrana.
○ Regulador clave → voltaje de conductividad amplio y el canal de K activado
con Ca2+ (BKCa).
○ El canal miometrial BKCa juega roles duales y opuestos para mantener un
equilibrio entre la inactividad uterina y la contractilidad.
■ Se expresa de manera abundante en el miometrio.
■ Durante la mayor parte del embarazo, su abertura permite que el
potasio salga de la célula para mantener la electronegatividad interior,
evitando así la afluencia y contracción de Ca2+ con entrada de
voltaje.
■ La mejora de la abertura del canal BKCa relaja el miometrio, mientras
que la inhibición del canal BKCa aumenta la contractilidad miometrial.
■ La capacidad del canal BKCa para regular la dinámica del calcio y la
contractilidad uterina puede ser el resultado de cambios temporales
en la expresión del canal BKCa y/o similares que interactúan con
BKCa.

Las uniones gap del miometrio

● Las señales celulares que controlan la contracción y la relajación del miometrio se

pueden transferir de manera efectiva entre las células a través de los canales de
unión intercelulares.
● La comunicación se establece entre los miocitos mediante uniones gap, que ayudan
al paso de las corrientes de acoplamiento eléctrico o iónico, así como al
acoplamiento de metabolitos.
● Los canales transmembranales que forman las uniones gap están formados por dos
“hemicanales” de proteínas.
○ Estas conexonas están compuestas cada una por seis proteínas de la
subunidad de conexina.
■ Conexina-43 se expresa en el miometrio y las concentraciones
aumentan cerca del inicio del parto.
○ Los pares de conexonas establecen un conducto entre las células acopladas
para el intercambio de pequeñas moléculas que pueden ser nutrientes,
desechos, metabolitos, segundos mensajeros o iones.
○ Se cree que los números óptimos y los tipos de uniones gap son importantes
para la sincronía miometrial eléctrica.
● La progesterona mantiene la inactividad uterina en parte por mecanismos que
disminuyen la expresión de varias proteínas clave necesarias para la contractilidad.
 ● Estas proteínas asociadas a la contracción (CAP) incluyen el receptor de la
oxitocina, el receptor de prostaglandina F y conexina-43.
● Al final del embarazo, el aumento del estiramiento junto con una mayor dominancia
de estrógenos incrementa los niveles de CAP.
● La integración de diversas vías reguladoras culmina en la inhibición liberada de los
niveles de conexina-43 y del receptor de la oxitocina para promover una mayor
contractilidad uterina.

Respuesta al estrés del retículo endoplásmico

● La progesterona mantiene la inactividad uterina a través de la caspasa 3 miometrial,

que es un agente anticontráctil.
○ Esta proteína degrada la actina y la proteína específica de unión gap,
conexina-43.
● En ratones, la activación de la caspasa 3 miometrial está regulada por una respuesta
al estrés del retículo endoplásmico inducido por el embarazo (ERSR).
○ Recordar que el retículo endoplásmico ayuda al plegamiento y transporte de
proteínas.
○ Las irregularidades funcionales hacen que las proteínas mal plegadas se
acumulen y activen la ERSR.
○ La ERSR y su respuesta de proteína desplegada (UPR) son mecanismos
celulares que funcionan para mantener la homeostasis frente a estímulos,
como el estiramiento y la inflamación.
○ La ERSR prolongada promueve la activación de la caspasa 3 para preservar
la inactividad a pesar de estos estímulos.

Receptores acoplados a proteínas G

● Varios receptores de superficie celular regulan de manera directa la contractilidad de

los miocitos.
● Las discusiones hasta ahora han descrito receptores unidos a canales iónicos que
regulan el Ca2+ intracelular y el potencial de membrana.
● Los receptores acoplados a proteína G parecen estar modificados durante las fases
del parto.
● Varios de estos están presentes en el miometrio y se asocian con la activación de
adenilil ciclasa mediada por Gαs para producir niveles de cAMP más elevados.
● Estos receptores junto con los ligandos apropiados pueden actuar con hormonas
esteroides sexuales para mantener la inactividad uterina.
○ Algunos ejemplos son el receptor de LH y el receptor de hormona liberadora
de corticotropina 1 (CRHR1).
○ Otros receptores miometriales acoplados a proteína G, en cambio, están
asociados con la activación de la fosfolipasa C mediada por proteína G, que
recuerda el ácido araquidónico liberado.
■ Los ligandos para los receptores acoplados a proteína G incluyen
numerosos neuropéptidos, hormonas y autacoides, disponibles para
el miometrio durante el embarazo en alta concentración a través de
mecanismos endocrinos o autocrinos.
● Los receptores adrenérgicos-β son ejemplos prototípicos de señalización de cAMP
que causan la relajación del miometrio.
 ○ Median los aumentos estimulados por Gαs en adenilil ciclasa, niveles
elevados de cAMP y relajación de células miometriales.
○ El factor limitante de la velocidad es probablemente el número de receptores
expresados y el nivel de expresión de adenilil ciclasa.
○ Los agentes que se unen a estos receptores se han usado para la tocólisis
del trabajo de parto prematuro e incluyen ritodrina y terbutalina
● Las hormonas luteinizante y hCG comparten el mismo receptor, y éste acoplado a
proteína G se ha encontrado en el músculo liso del miometrio y en los vasos
sanguíneos.
○ Los niveles de receptores miometriales de LH-hCG durante el embarazo son
mayores que durante el parto.
○ La gonadotropina coriónica actúa para activar la adenilil ciclasa a través de
un sistema de unión a Gαs del receptor de membrana plasmática. Esto
disminuye la frecuencia y la fuerza de contracción y reduce el número
de uniones gap de células miometriales específicas de tejido.
○ Por tanto, los altos niveles circulantes de hCG pueden ser un mecanismo
de inactividad uterina.
● En el ratón, las variaciones en la densidad del receptor de FSH también regulan la
actividad contráctil del miometrio.
● La prostaglandina E2 media sus diversos efectos celulares a través de cuatro
receptores acoplados a la proteína G.
○ Los receptores de prostaglandina E1 a E4 (EP1-EP4) se expresan en el
miometrio durante el embarazo y con inicio del parto.
○ Los EP2 y EP4 actúan a través de GαS para elevar los niveles de cAMP y
mantener la inactividad de la célula miometrial, pero cambian a una vía de
activación de calcio Gαq/11 durante el parto.
○ Los receptores EP1 y EP3 actúan a través de Gαq y Gαi para aumentar el
Ca2+ intracelular y la contractilidad.
● La hormona peptídica relaxina se une al receptor acoplado a proteína G
denominado receptor 1 del péptido de la familia de la relaxina (RXFP1).
○ La unión activa la adenilil ciclasa en las células del músculo liso uterino.
○ La adenilil ciclasa, a su vez, previene el aumento de Ca2+ intracelular y, por
tanto, promueve la inactividad uterina.
○ Hay dos genes de relaxina humanos separados, designados H1 y H2.
■ H1 se expresa principalmente en la decidua, el trofoblasto y la
próstata.
■ H2 se expresa principalmente en el cuerpo lúteo.
○ Se cree que la relaxina en el plasma de las mujeres embarazadas se origina
exclusivamente a partir de la secreción del cuerpo lúteo.
○ Los niveles plasmáticos alcanzan un pico de cerca de 1 ng/mL entre las 8 y
12 semanas de gestación. A partir de entonces, disminuyen a niveles más
bajos que persisten hasta el término.
● La hormona liberadora de corticotropina (CRH) se sintetiza en la placenta y el
hipotálamo.
○ Los niveles plasmáticos de CRH incrementan de manera dramática durante
las últimas 6 a 8 semanas de embarazo normal y están implicados en
mecanismos que controlan el momento del parto humano.
 ○ La CRH parece promover la inactividad del miometrio durante la mayor
parte del embarazo, pero luego ayuda a las contracciones del miometrio
con el inicio del parto.
○ Los estudios sugieren que estas acciones opuestas se logran mediante
acciones diferenciales de CRH a través de su receptor CRHR1.
○ En el miometrio no funcional a término, la interacción de CRH con su
receptor CRHR1 activa la vía de señalización Gs-adenilato ciclasa cAMP.
Esto da como resultado la inhibición del inositol trifosfato (IP3) y la
estabilización de los niveles de (Ca2+)i
○ En el miometrio del trabajo de parto a término, las concentraciones de
(Ca2+)i son aumentadas por la activación de CRH de las proteínas G Gq y Gi
y estimula la producción de IP3 y una mayor contractilidad.

Monofosfato de guanosina cíclico

● El cAMP es un importante mediador de la relajación miometrial. Sin embargo, la

activación de la guanilil ciclasa aumenta los niveles de GMPc. Esto también
promueve la relajación del músculo liso.
● Los niveles de cGMP intracelular están aumentados en el miometrio gestante y
pueden ser estimulados por el péptido natriurético auricular (ANP), los receptores de
péptidos natriuréticos cerebrales (BNP) y el óxido nítrico. Todos estos factores y sus
receptores se expresan en el útero gestante.

Degradación acelerada de la uterotonina

● La actividad de las enzimas que degradan o inactivan las uterotoninas producidas

endógenamente aumenta notablemente en la fase 1. Algunas de estas enzimas
degradantes y sus objetivos son:
○ PGDH y prostaglandinas;
○ Encefalinasa y endotelinas;
○ Oxitocinasa y oxitocina;
○ Diamina oxidasa e histamina;
○ Catecol O-metiltransferasa y catecolaminas;
○ Angiotensinas y angiotensina-II;
○ PAF acetilhidrolasa y factor activador de plaquetas (PAF).
● Los niveles de varias de estas enzimas disminuyen tarde en la gestación.

Decidua

● Para garantizar la inactividad uterina, la síntesis en la decidua de las

prostaglandinas, en particular PGF2α, se suprime de manera notable.
● La supresión de la producción de prostaglandinas aquí persiste durante la mayor
parte del embarazo, y el retiro de la supresión es un requisito previo para el parto.
● La fase 1 de parto también promueve un ambiente de tolerancia inmune para
proteger al feto.
○ Las células estromales deciduales aseguran proactivamente que los
antígenos fetales no desencadenen una respuesta inmune materna gracias a
una capacidad reducida para atraer células T, que se deriva del
 silenciamiento epigenético de genes de quimiocinas inflamatorias que atraen
células T,

Reblandecimiento cervical

● La etapa inicial de remodelación cervical (reblandecimiento) comienza en la fase 1

del parto.
● Se caracteriza por una mayor integridad del tejido, pero el cuello uterino permanece
firme e inflexible.
● Signo de Hegar → ablandamiento palpable del segmento uterino inferior a las 4 a 6
semanas de gestación.
● Clínicamente, el mantenimiento de la integridad anatómica y estructural del cuello
uterino es esencial para que el embarazo continúe a término.
● La dilatación cervical prematura, la insuficiencia estructural o ambas pueden predecir
el parto.
● El ablandamiento cervical es el resultado del aumento de la vascularización, la
hipertrofia e hiperplasia celular y los cambios estructurales y la composición lenta y
progresiva en la matriz extracelular.
● La clave de los cambios en la matriz es que el colágeno (principal proteína
estructural del cuello uterino) experimenta cambios conformacionales que
alteran la rigidez y la flexibilidad del tejido
○ Se altera el procesamiento de colágeno y el número o tipo de enlaces
cruzados covalentes estables entre las triples hélices de colágeno.
○ Los enlaces cruzados maduros entre los monómeros de colágeno recién
sintetizados se reducen debido a la disminución de la expresión y la actividad
de las enzimas que forman enlaces cruzados que comienzan al principio del
embarazo. → Estas enzimas son lisil hidroxilasa y lisil oxidasa.
○ En conjunto, estos cambios al inicio del embarazo contribuyen a una mayor
integridad del tejido.
○ La prevalencia de insuficiencia cervical también es más alta en aquellas con
defectos hereditarios en la síntesis o ensamblaje de fibras de colágeno o
elásticas. Ej. síndromes de Ehlers-Danlos y Marfan.
○ Al mismo tiempo que la remodelación de la matriz en el periodo de
ablandamiento, los genes implicados en la dilatación cervical y el parto se
reprimen de manera activa.

FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO

● Para prepararse para el trabajo de parto, la inactividad miometrial de la fase 1 del

parto debe suspenderse, lo que se conoce como despertar o activación uterina.
● Esta fase 2 del parto es una progresión de los cambios uterinos durante las últimas
semanas del embarazo.
● Es importante destacar que los cambios de eventos asociados con la fase 2 pueden
causar parto prematuro o retrasado.

Retirada de progesterona
 ● En las especies que exhiben retirada de progesterona, la progresión hacia el parto y
al trabajo de parto puede bloquearse mediante la administración de progesterona a
la madre.
● La retirada clásica de la progesterona como resultado de una disminución de la
secreción no ocurre en el parto humano.
○ Un mecanismo para la inactivación de la progesterona, mediante el cual el
miometrio y el cuello uterino se vuelven refractarios a las acciones inhibitorias
de la progesterona, se encuentra respaldado por estudios que usan
antagonistas del receptor de la progesterona.
○ La mifepristona es un antagonista de esteroide clásico que actúa a nivel del
receptor de progesterona. Parece tener efecto sobre la maduración cervical y
el incremento de la sensibilidad miometrial a la uterotonina.
● Mecanismos mediante los cuales se logra la retirada o el antagonismo funcional de
la progesterona incluyen:
○ 1) cambios en la expresión relativa de las isoformas del receptor de
progesterona nuclear, PR-A, PR-B y PR-C.
○ 2) interacción diferencial de PR-A y PB-B con potenciadores e inhibidores de
la expresión génica.
○ 3) alteraciones en la actividad de PR a través de cambios en la expresión de
coactivadores y correpresores que influyen de manera directa en la función
del receptor.
○ 4) inactivación local de progesterona por enzimas metabolizadoras de
esteroides o síntesis de un antagonista natural.
○ 5) regulación por microRNA de las enzimas metabolizadoras de progesterona
y factores de transcripción que modulan la inactividad uterina.

Cambios en el miometrio

● Los cambios en el miometrio de la fase 2 lo preparan para las contracciones del

parto.
● Esto es el resultado de un cambio en la expresión de proteínas clave que controlan
la inactividad uterina a una expresión de proteínas asociadas a la contracción,
descrita con anterioridad.
○ De estas CAP, los receptores miometriales de la oxitocina y las proteínas de
unión gap, tales como conexina-43, aumentan de manera notable en número.
○ Estas CAP incrementan la irritabilidad uterina y la capacidad de respuesta a
la uterotonina.
● Otro cambio crítico en la fase 2 es la formación del segmento uterino inferior a partir
del istmo.
○ Con este desarrollo, la cabeza del feto a menudo desciende hasta la entrada
pélvica o incluso la atraviesa, lo que se conoce como alumbramiento.
○ El abdomen comúnmente sufre un cambio de forma, a veces descrito por las
mujeres como “el bebé cayó”.
○ A corto plazo, la expresión elevada del gen HoxA13 en el segmento
miometrial inferior en comparación con el segmento superior también induce
la expresión de CAP y la contractilidad regionalizada del segmento inferior.

Receptores de oxitocina
 ● Debido a su aplicación desde hace mucho tiempo para la inducción del trabajo de
parto, parecía lógico que la oxitocina desempeñara un papel central en el trabajo de
parto espontáneo.
● Los niveles del receptor miometrial de la oxitocina aumentan durante la fase 2 del
parto, y el nivel de mRNA del receptor de la oxitocina en el miometrio humano a
término es mayor que el encontrado en el miometrio pretérmino.
● Sin embargo, no está claro si la oxitocina desempeña un papel en las primeras fases
de la activación uterina o si su única función es en la fase expulsiva del parto.
● La progesterona y el estradiol parecen ser los principales reguladores de la
expresión del receptor de la oxitocina.
○ El tratamiento con estradiol in vivo o en explantes miometriales aumenta las
concentraciones del receptor de la oxitocina miometrial. Sin embargo, esta
acción se previene mediante el tratamiento simultáneo con progesterona.
● La progesterona también puede actuar dentro de la célula miometrial para mejorar la
degradación del receptor de la oxitocina e inhibir la activación de la oxitocina de su
receptor en la superficie celular.
● Estos datos indican que uno de los mecanismos por los cuales la progesterona
mantiene la inactividad uterina es a través de la inhibición de una respuesta
miometrial de la oxitocina.

Maduración cervical

● Antes de que comiencen las contracciones, el cuello uterino debe someterse a una
extensa remodelación, que conduce a que el cuello uterino ceda y se dilate por
contracciones uterinas intensas.
● Las modificaciones cervicales durante la fase 2 incluyen principalmente cambios en
el tejido conjuntivo, denominados maduración cervical.
● La transición de la fase de ablandamiento a la de maduración comienza semanas o
días antes del parto.
● Durante esta transformación, la matriz cervical cambia sus cantidades totales de
glucosaminoglucanos, que son polisacáridos lineales grandes, y proteoglucanos,
que son proteínas unidas a estos glucosaminoglucanos.
○ Muchos de los procesos que ayudan a la remodelación cervical están
controlados por las mismas hormonas que regulan la función uterina.
● Los eventos moleculares de cada uno son variados debido a las diferencias en la
composición celular y los requisitos fisiológicos.
○ Por ejemplo, la hormona relaxina regula la inactividad del miometrio. También
regula la maduración cervical, pero a través de la proliferación celular y la
modulación de los componentes de la matriz extracelular
● El cuerpo uterino tiene un predomino de músculo liso. Por el contrario, el cuello
uterino tiene una alta proporción de fibroblastos para suavizar las células
musculares, y la matriz extracelular contribuye de manera significativa a la masa de
tejido general.
● Estudios recientes en el cuello uterino humano sin embarazo informan un gradiente
espacial de células de músculo liso. En específico, las células del músculo liso
constituyen casi 50% de las células del estroma en el orificio interno, pero sólo 10%
en el orificio externo
Tejido conjuntivo cervical

Colágeno.
● El cuello uterino es un tejido rico en matriz extracelular.
● Los constituyentes de la matriz incluyen colágeno de tipos I, III y IV, proteínas
matricelulares, glucosaminoglucanos, proteoglucanos y fibras elásticas.
● El colágeno es en gran parte responsable de la disposición estructural del cuello
uterino.
● Durante el ensamblaje del colágeno, múltiples moléculas de triple hélice de colágeno
se entrecruzan entre sí por las acciones de la lisil oxidasa para formar fibrillas.
○ El tamaño de la fibrilla, el empaque y la organización determinan la fuerza y
las propiedades mecánicas del cuello uterino.
○ Estas propiedades están reguladas en parte por proteoglucanos que se unen
al colágeno tales como decorina o biglucano, así como proteínas
matricelulares como la trombospondina 2.
● Una mayor renovación del colágeno durante el embarazo probablemente permita la
sustitución gradual de fibrillas de colágeno cruzadas maduras con fibrillas mal
entrecruzadas, que producen una mayor desorganización del colágeno.
● Polimorfismos o mutaciones en genes requeridos para el ensamblaje de colágeno se
asocian con una incidencia elevada de la insuficiencia cervical.

Glucosaminoglucanos y proteoglucanos.
● El hialuronano es un polisacárido de alto peso molecular que funciona solo, mientras
que la mayoría de los otros glucosaminoglucanos se complementan con proteínas
para formar proteoglucanos.
○ Es una molécula hidrófila que llena el espacio y, por tanto, se cree que una
mayor producción de hialuronano durante la maduración cervical aumenta la
viscoelasticidad, la hidratación y la desorganización de la matriz.
○ Su síntesis se lleva a cabo mediante isoenzimas de hialuronano sintasa y la
expresión de estas enzimas se eleva en el cuello uterino durante la
maduración.
● También se sugieren cambios en la composición del proteoglucano para acompañar
a la maduración cervical.
○ Al menos tres pequeños proteoglucanos ricos en leucina se expresan en la
cérvix → decorina, biglicano y fibromodulina.
○ En otros tejidos conjuntivos, la decorina interactúa con el colágeno para
regular el empaque, el orden y la resistencia de las fibrillas de colágeno.
Además del cuello uterino, estos proteoglucanos se expresan en las
membranas fetales y el útero.

Cambios inflamatorios.
● En la fase 2, las células inmunes residentes se localizan en el estroma cervical,
aunque se ha cuestionado su papel funcional en esta fase.
● Los estudios de micromatrices que comparan los patrones de expresión génica a
término tanto antes como después de la maduración cervical muestran un pequeño
aumento en la expresión génica proinflamatoria.
● La expresión génica proinflamatoria e inmunosupresora en el cuello uterino después
del parto aumenta marcadamente en comparación con la de la maduración cervical.
 ● La migración de leucocitos, pero no la activación, tiene lugar antes del parto.
● Una vez que el parto está en marcha, se aumenta la activación de los neutrófilos, los
macrófagos M1 proinflamatorios y los macrófagos M2 de reparación de tejidos en el
cuello uterino.
● Esto sugiere un papel para las células inflamatorias en la remodelación y reparación
cervicales posparto.

Inducción de la maduración cervical

● Ninguna terapia previene la maduración cervical prematura.

● El tratamiento para promover la maduración cervical para la inducción del trabajo de
parto incluye la aplicación directa de prostaglandinas PGE2 y PGF2α.
○ Estas modifican la estructura de la matriz extracelular para ayudar a la
maduración, lo que puede ser útil en ayudar a la inducción del trabajo de
parto
● En algunas especies no humanas, las cascadas de eventos que permiten la
maduración cervical se inducen al disminuir las concentraciones séricas de
progesterona, y en los humanos, la administración de antagonistas de la
progesterona causa la maduración cervical.

Epitelios endocervicales

● Durante el embarazo, las células epiteliales endocervicales proliferan de tal manera

que las glándulas endocervicales representan un porcentaje significativo de la masa
cervical.
● El canal endocervical está revestido con epitelio escamoso columnar secretor de
moco y estratificado.
○ Estas células forman una barrera mucosa y una estrecha barrera de unión
que protege contra la invasión microbiana.
● El epitelio de la mucosa reconoce y disuade la invasión de patógenos a través de la
expresión de receptores tipo Toll que identifican patógenos y a través de péptidos
antimicrobianos e inhibidores de la proteasa.
● Además, estos epitelios expresan señales a las células inmunes subyacentes
cuando un desafío patógeno excede su capacidad protectora.

Contribuciones fetales al parto

● El feto humano maduro proporciona la señal para iniciar el parto y la evidencia de la

señalización fetal está aumentando.
● El feto puede transmitir señales a través de agentes sanguíneos que actúan sobre la
placenta o a través de la secreción en el líquido amniótico.

Estiramiento uterino
● El crecimiento fetal es un componente importante en la activación uterina en la fase
2 del parto.
● Con la activación uterina, se requiere estiramiento para la inducción de CAP
específicas.
 ● El estiramiento incrementa la expresión de conexina-43 y los receptores de la
oxitocina.
● Los niveles de péptido liberador de gastrina, un agonista estimulador para el
músculo liso, también se aumenta con el estiramiento en el miometrio
○ Las pistas clínicas para un rol de estiramiento provienen de la observación de
que los embarazos múltiples conllevan un riesgo mucho mayor de trabajo de
parto prematuro que los simples; el trabajo de parto prematuro también es
significativamente más común en embarazos complicados por hidramnios.
● Se siguen definiendo los sistemas de señalización celular que están influenciados
por el estiramiento para regular la célula miometrial.
● Este proceso de mecanotransducción puede incluir la activación de los receptores
de superficie celular o los canales iónicos, la transmisión de señales a través de la
matriz extracelular o la liberación de moléculas autocrinas que actúan de manera
directa sobre el miometrio

Cascadas endocrinas fetales.

● El eje fetal hipotalámico-hipofisario adrenal-placentario humano se considera un
componente crítico del parto normal.
● Además, se considera que la activación prematura del eje provoca muchos casos de
trabajo de parto prematuro.
● Se cree que los productos con esteroides de la glándula suprarrenal fetal humana
tienen efectos sobre la placenta y las membranas que eventualmente transforman el
miometrio de un estado inactivo a uno contráctil.
● Un componente clave en el humano logra ser la capacidad única de la placenta para
producir grandes cantidades de CRH.
● Una hormona CRH que es idéntica a las CRH hipotalámica materna y fetal es
sintetizada por la placenta en cantidades relativamente grandes.
○ El cortisol estimula la producción placentaria de CRH.
○ Esto hace posible crear una cascada endocrina de retroalimentación que no
termina hasta el parto.
● Los niveles de CRH en el plasma materno son bajos en el primer trimestre y
aumentan desde el estado de gestación hasta el término.
● En las últimas 12 semanas, los niveles plasmáticos de CRH aumentan de manera
exponencial, alcanzan su punto máximo durante el trabajo de parto y luego caen de
manera precipitada después del parto.
● Las concentraciones de CRH en el líquido amniótico aumentan de manera similar al
final del embarazo.
● La CRH es el único factor liberador de hormonas tróficas para tener una proteína de
unión a suero específica.
● Durante la mayor parte del embarazo, la proteína de unión a CRH (CRHBP) se une
a la mayor parte de la CRH circulante materna y esto la inactiva.
● Durante el embarazo a término, sin embargo, los niveles de la CRH-BP en el plasma
materno y el líquido amniótico disminuyen, lo que lleva a niveles marcadamente
mayores de CRH biodisponible.
● En embarazos en los que el feto puede considerarse “estresado” por diversas
complicaciones, las concentraciones de CRH en plasma fetal, líquido amniótico y
plasma materno son mayores que las observadas en una gestación normal.
○ La placenta es la fuente probable de esta concentración elevada de CRH.
 ● La CRH placentaria puede mejorar la producción de cortisol fetal para proporcionar
retroalimentación positiva para que la placenta produzca más CRH.
● Al final del embarazo, la fase 2 o 3 de la modificación del parto en el receptor de
CRH favorece un cambio de la formación de cAMP a niveles de calcio de células del
miometrio aumentados a través de la activación de la proteína cinasa C.
● La oxitocina actúa para atenuar la acumulación estimulada por la CRH de cAMP en
el tejido miometrial.
● La CRH actúa para aumentar la fuerza contráctil miometrial en respuesta a PGF2α.
● Finalmente, la CRH estimula la síntesis de esteroides C19 suprarrenales fetales,
aumentando así el sustrato para la aromatización placentaria.
● La tasa de aumento en los niveles de CRH materna es un predictor más preciso del
resultado del embarazo que una medida única.
● En este sentido, la placenta y el feto, a través de eventos endocrinológicos, influyen
en el momento del parto al final de la gestación normal.

Factor surfactante pulmonar fetal y activador de plaquetas.

● La proteína surfactante A producida por el pulmón fetal es necesaria para la
maduración pulmonar.
○ Es expresada por el amnios humano y la decidua, está presente en el líquido
amniótico y estimula las vías de señalización en las células del miometrio
humano.
● Quedan por esclarecer los mecanismos exactos mediante los cuales la SP-A activa
la contractilidad miometrial en las mujeres.
○ Un modo pueden ser sus efectos sobre las prostaglandinas.
○ La SP-A inhibe de manera selectiva a la prostaglandina F2α en la decidua a
término, pero los niveles de SP-A disminuyen en el líquido amniótico a
término
○ Además de la SP-A, el pulmón fetal forma el agente uterotónico como factor
activador de plaquetas. Este factor y la SP-A juegan un papel en la
señalización fetal-materna para el parto.

Senescencia de la membrana fetal.

● Hacia el final del embarazo, las membranas fetales experimentan un envejecimiento
fisiológico denominado senescencia celular.
● En las membranas fetales humanas y modelos animales, el estiramiento y el estrés
oxidativo inducen a la membrana fetal senescente a manifestar una forma de
inflamación estéril denominada fenotipo secretor asociado a la senescencia (SASP).
● Esto a su vez propaga señales inflamatorias que debilitan aún más la membrana
fetal y activan señales en la decidua y el miometrio para iniciar el parto.
● Por tanto, como la necesidad funcional de las membranas fetales disminuye a
término, son capaces de promover señales que contribuyen a la iniciación del parto.

Anomalías fetales y parto diferido

● Algunas pruebas muestran que los embarazos con producción marcadamente

disminuida de estrógenos pueden estar asociados con la gestación prolongada.
● Estos “experimentos naturales” incluyen mujeres con deficiencia de sulfatasa
placentaria hereditaria y anencefalia fetal con hipoplasia suprarrenal.
 ● Otras anormalidades fetales que previenen o reducen de manera extrema la entrada
de orina fetal o secreciones pulmonares en el líquido amniótico no prolongan el
embarazo humano.
○ Los ejemplos son la agenesia renal y la hipoplasia pulmonar,
respectivamente.
○ Por tanto, una señal fetal a través del brazo paracrino del sistema de
comunicación materno-fetal no parece ser obligatoria para el inicio del parto.
● Algunas anomalías cerebrales del ternero fetal, el cordero fetal y, en ocasiones, el
feto humano retrasan el momento normal del parto.
○ Asociación entre la anencefalia fetal y la gestación humana prolongada.
○ Embarazo con un feto anencefálico que se prolongó a 374 día (53 semanas).
■ Concluyó que la asociación entre la anencefalia y la gestación
prolongada era atribuible a la función anómala
fetal-hipofisaria-suprarrenal del feto.
○ Las glándulas suprarrenales del feto anencefálico son muy pequeñas y, a
término, pueden ser sólo del 5 al 10% más grandes que las de un feto
normal.
■ Esto es causado por una falla en el desarrollo de la zona fetal que por
lo normal representa la mayor parte de la masa suprarrenal fetal y la
producción de hormonas esteroides C19.
■ Dichos embarazos están asociados con retraso en el parto y sugieren
que las glándulas suprarrenales fetales son importantes para el inicio
oportuno del parto.

FASE 3: TRABAJO DE PARTO

● Es sinónimo de trabajo de parto activo.

● Se divide en tres etapas.
 ● La primera etapa comienza cuando se logran contracciones uterinas regulares, de
frecuencia, intensidad y duración suficientes para provocar el adelgazamiento
cervical, que se denomina borramiento.
○ Esta etapa finaliza cuando el cuello uterino está completamente dilatado,
unos 10 cm, para permitir el paso de un feto de tamaño normal a término.
○ ETAPA 1: de borramiento y dilatación cervical.
● La segunda etapa comienza cuando la dilatación cervical se ha completado y finaliza
con el parto.
○ ETAPA 2: de expulsión fetal.
● La tercera etapa comienza inmediatamente después del parto y finaliza con la
expulsión de la placenta.
○ ETAPA 3: etapa de separación y expulsión de la placenta.

Primera etapa: inicio clínico del parto

Contracciones uterinas del parto

● En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que provocan el parto
comienzan repentinamente.
● En otras, la iniciación del parto se anuncia mediante la liberación espontánea de una
pequeña cantidad de moco teñido de sangre por la vagina. Esta expulsión del tapón
de moco que previamente había llenado el canal cervical durante el embarazo se
conoce como “show” o “show sangriento”.
● Las contracciones del músculo liso durante el parto son dolorosas. Causas posibles:
○ 1) hipoxia del miometrio contraído
○ 2) compresión de ganglios nerviosos en el cuello uterino y el útero inferior por
haces musculares interconectados contraídos;
○ 3) estiramiento cervical durante la dilatación,
○ 4) estiramiento del peritoneo que recubre el fondo.
● La infiltración paracervical con anestésico local por lo general produce un alivio
apreciable del dolor con contracciones.
● Las contracciones uterinas son involuntarias y, en su mayor parte, independientes
del control extrauterino.
● El bloqueo neuronal de la analgesia epidural no disminuye su frecuencia o
intensidad.
○ Ej. las contracciones miometriales en mujeres parapléjicas y en mujeres
después de una simpatectomía lumbar bilateral son normales pero indoloras.
● El estiramiento mecánico del cuello uterino mejora la actividad uterina en varias
especies, incluidos los humanos.
○ Este fenómeno es el reflejo de Ferguson. Mecanismo: se ha sugerido la
liberación de la oxitocina, pero no se ha demostrado.
● La manipulación del cuello uterino y la “extracción” de las membranas fetales se
asocian con un aumento en los niveles sanguíneos de los metabolitos de la
prostaglandina F2α.
● El intervalo entre contracciones se estrecha de manera gradual aproximadamente
10 minutos en el inicio de la primera etapa del parto hasta tan sólo 1 minuto o
menos en la segunda etapa.
● Los periodos de relajación entre contracciones son esenciales para el bienestar fetal.
 ● En la fase activa del trabajo de parto, la duración de cada contracción oscila entre 30
y 90 segundos y promedia 1 minuto.
● La intensidad de la contracción varía apreciablemente durante el trabajo de parto
normal.
● En específico, las presiones del líquido amniótico generadas por contracciones
durante el parto espontáneo promedian 40 mm Hg, pero varían de 20 a 60 mm Hg.

Distintos segmentos uterinos inferior y superior.

● Durante el trabajo de parto activo, las divisiones anatómicas uterinas que se
iniciaron en la fase 2 del parto se vuelven cada vez más evidentes.

● Por palpación abdominal, incluso antes de la rotura de la membrana, los dos

segmentos a veces se pueden diferenciar.
○ El segmento superior es firme durante las contracciones, mientras que el
segmento inferior es más suave, distendido y más pasivo.
● Este mecanismo es imperativo porque si todo el miometrio, incluidos el segmento
uterino inferior y el cuello uterino, se contrae con simultaneidad y con la misma
intensidad, la fuerza expulsiva final disminuiría marcadamente.
● El segmento superior se contrae, retrae y expulsa al feto. En respuesta, el segmento
uterino inferior ablandado y el cuello uterino se dilatan y forman así un tubo muy
expandido y adelgazado a través del cual puede pasar el feto.
● El miometrio del segmento superior NO se relaja a su longitud original después de
las contracciones. Sino, se vuelve relativamente fijo en una longitud más corta.
● El segmento uterino superior activo contrae su contenido decreciente, pero la
tensión miometrial permanece constante. El efecto final es mantener la holgura,
manteniendo así la ventaja obtenida en la expulsión del feto.
● Al mismo tiempo, la musculatura uterina se mantiene en contacto firme con el
contenido uterino.
● Como consecuencia de la retracción, cada contracción sucesiva comienza donde la
dejó su predecesora. Por tanto, la parte superior de la cavidad uterina se vuelve un
poco más pequeña con cada contracción sucesiva.
 ● Debido al acortamiento sucesivo de las fibras musculares, el segmento activo
superior se engrosa de manera progresiva durante la primera y segunda etapas del
trabajo de parto.

● Este proceso continúa y da como resultado un segmento uterino superior muy

engrosado inmediatamente después del parto.
● Desde un enfoque clínico, es importante entender que el fenómeno de retracción del
segmento superior depende de una disminución en el volumen de su contenido.
● Para que esto suceda, en particular al inicio del trabajo de parto, cuando todo el
útero es casi un saco cerrado con una dilatación cervical mínima, la musculatura del
segmento inferior debe estirarse, permitiendo que una mayor porción del contenido
uterino ocupe el segmento inferior.
● El segmento superior se retrae sólo en la medida en que el segmento inferior se
distiende y el cuello uterino se dilata.
● La relajación del segmento uterino inferior refleja la misma progresión gradual de
retracción.
● Recuerde que después de cada contracción del segmento superior, los músculos no
vuelven a su longitud anterior, pero la tensión sigue siendo esencialmente la misma.
● En comparación, en el segmento inferior, el alargamiento sucesivo de las fibras con
el trabajo de parto se acompaña de adelgazamiento, en lo normal a sólo unos pocos
milímetros en la parte más delgada.
● Como resultado del adelgazamiento del segmento inferior y del engrosamiento
concomitante del segmento superior, un límite entre los dos está marcado por un
reborde en la superficie uterina interna: el anillo de retracción fisiológica.
● Cuando el adelgazamiento del segmento uterino inferior es extremo, como en el
parto obstruido, el anillo es prominente y forma un anillo de retracción patológica.
Esta condición anormal también se conoce como anillo de Bandl.

Cambios en la forma uterina.

● Cada contracción alarga de manera gradual la forma uterina ovoide y de ese modo
reduce el diámetro horizontal.
○ Hay mayor presión en el eje fetal, es decir, el diámetro horizontal más
pequeño sirve para enderezar la columna vertebral fetal.
 ○ Esto presiona firmemente el polo superior del feto contra el fondo, mientras
que el polo inferior es empujado más hacia abajo.
○ El alargamiento de la forma ovoide se ha estimado en 5 a 10 cm.
○ Con el alargamiento del útero, las fibras musculares longitudinales se tensan.
■ El segmento inferior y el cuello uterino son las únicas partes del útero
que son flexibles y éstas se tiran hacia arriba y alrededor del polo
inferior del feto.

Fuerzas auxiliares
● Después de que el cuello uterino se dilata por completo, la presión intraabdominal
materna produce la fuerza más importante en la expulsión fetal.
● La contracción de los músculos abdominales simultáneamente con los
esfuerzos respiratorios forzados con la glotis cerrada se conoce como pujar.
● La fuerza es similar a la defecación, pero la intensidad suele ser mucho mayor.
○ La importancia de la presión intraabdominal se muestra por el descenso
prolongado durante el parto en mujeres parapléjicas y en aquellas con un
bloqueo epidural denso.
● Es necesario aumentar la presión intraabdominal para completar el trabajo de parto
en la segunda etapa, pujar logra poco en la primera etapa. Agota a la madre, y sus
presiones intrauterinas elevadas asociadas pueden ser perjudiciales para el feto.

Cambios cervicales
● Como resultado de las fuerzas de contracción, ocurren dos cambios fundamentales:
borramiento y dilatación en el cuello uterino maduro.
● Para que una cabeza fetal de tamaño promedio pase a través del cuello uterino, su
canal debe dilatarse a un diámetro de alrededor de 10 cm.
● Aunque no puede haber descenso fetal durante el borramiento cervical, lo más
común es que la parte fetal presentada descienda un poco a medida que se dilata el
cuello uterino.
● Borramiento cervical es “obliteración” o “absorción” del cuello uterino.
○ Se manifiesta por acortamiento del canal cervical desde una longitud de casi
3 cm hasta un simple orificio circular con bordes casi delgados como borde
de papel.
○ Las fibras musculares a nivel del orificio cervical interno se levantan hacia
arriba o se “retoman” hacia el segmento uterino inferior.
● La condición del os externo permanece temporalmente sin cambios
● El borramiento se puede comparar con un proceso de canalización en el que toda la
longitud de un cilindro estrecho se convierte en un embudo de abocinado muy
obtuso con una pequeña abertura distal circular.
● Debido al crecimiento de la actividad miometrial durante la preparación uterina para
el trabajo de parto, a veces se logra un borramiento apreciable de un cuello uterino
ablandado antes de que comience el trabajo de parto activo.
● El borramiento provoca la expulsión del tapón mucoso a medida que se acorta
el canal cervical.
● Debido a que el segmento inferior y el cuello uterino tienen menos resistencia
durante una contracción, se ejerce un tirón centrífugo en el cuello uterino y crea una
dilatación cervical.
 ● A medida que las contracciones uterinas causan presión sobre las membranas, la
acción hidrostática del saco amniótico a su vez dilata el canal cervical como una
cuña.
● El proceso de borramiento y dilatación cervical causa la formación de la bolsa
de las aguas del líquido amniótico.
○ Esta es la porción principal de líquido y saco amniótico ubicada en frente de
la parte que se presenta.
● En ausencia de membranas intactas, la presión de la parte fetal que se presenta
contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior es similarmente efectiva.
● La dilatación cervical se divide en fases latentes y activas.
○ La fase activa se subdivide más en la fase de aceleración, la fase de máxima
aceleración y la fase de desaceleración.
○ La duración de la fase latente es más variable y sensible a factores externos.
■ Ej. La sedación puede prolongar la fase latente y la estimulación
miometrial la acorta.
■ La duración de la fase latente tiene poco que ver con el curso
posterior del parto, mientras que las características de la fase
acelerada por lo general son predictivas del resultado del parto. La
primera etapa finaliza cuando se completa la dilatación cervical.

Segunda etapa: descenso fetal

● En muchas nulíparas, la orientación y encajamiento de la cabeza se logra antes de

que comience el parto.
● Es posible que la cabeza no descienda más hasta el final del parto.
● La estación es el descenso del diámetro biparietal fetal en relación con una línea
trazada entre las espinas isquiáticas de la madre.
● El descenso activo por lo general se da después de que la dilatación ha progresado
durante algún tiempo.
● Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la velocidad de descenso es máxima
y se mantiene hasta que la parte que se presenta llegue al piso perineal.
○ En las nulíparas, desciende lenta y constantemente.
○ En las multíparas, en particular las de alta paridad, el descenso puede ser
rápido.

Cambios en el piso pélvico

● El canal del parto está apoyado y funcionalmente cerrado por el piso pélvico
● El componente más importante del piso es el músculo elevador del ano y el
tejido conjuntivo fibromuscular que cubre sus superficies superior e inferior.
● Las propiedades biomecánicas de estas estructuras y de la pared vaginal cambian
notablemente durante el parto, por la estructura o composición de la matriz
extracelular alterada.
● El músculo elevador del ano cierra el extremo inferior de la cavidad pélvica como un
diafragma.
● Las porciones posterior y lateral del piso pélvico, que no están atravesadas por el
músculo elevador del ano, están ocupadas bilateralmente por los músculos piriforme
y coccígeo.
 ● El músculo elevador del ano varía en grosor de 3 a 5 mm, aunque sus márgenes
que rodean el recto y la vagina son algo más gruesos.
● Durante el embarazo, el elevador del ano por lo general experimenta hipertrofia,
formando una banda gruesa que se extiende hacia atrás desde el pubis y rodea la
vagina unos 2 cm por encima del plano del himen.
● En la contracción, el elevador del ano atrae tanto el recto como la vagina hacia
adelante y hacia arriba en dirección a la sínfisis del pubis y, por tanto, actúa para
cerrar la vagina.
● En la primera etapa del parto, las membranas, cuando están intactas y la parte de
presentación fetal sirven para dilatar la parte superior de la vagina.
● El cambio más marcado consiste en estirar las fibras musculares del elevador del
ano.
● Esto se acompaña de adelgazamiento de la porción central del perineo, que se
transforma de una masa de tejido de 5 cm de espesor en forma de cuña a una
estructura membranosa delgada, casi transparente, de menos de 1 cm de grosor.
Cuando el perineo se distiende al máximo, el ano se dilata de manera notable y
presenta una abertura que varía de 2 a 3 cm de diámetro y a través de la cual se
abomba la pared anterior del recto.

Tercera etapa: expulsión de placenta y membranas

● Esta etapa comienza inmediatamente después del parto fetal e implica la separación
y la expulsión de la placenta y las membranas.
● A medida que el recién nacido nace, el útero se contrae de manera espontánea
alrededor de sus contenidos decrecientes.
● En el momento en que el recién nacido nace por completo la cavidad uterina casi se
anula.
● El órgano consiste en una masa de músculo casi sólida, de varios centímetros de
grosor, por encima del segmento inferior más delgado.
● El fondo uterino ahora se encuentra justo debajo del nivel del ombligo. Esta
disminución repentina en el tamaño uterino está inevitablemente acompañada de
una reducción en el área del sitio de implantación placentaria.
 ● Para que la placenta se acomode a esta área reducida, se engrosa, pero debido a la
elasticidad placentaria limitada, se ve obligada a doblarse.
● La tensión resultante tira de la capa más débil (decidua esponjosa) de ese sitio. Por
tanto, la separación de la placenta sigue la desproporción creada entre el tamaño de
la placenta relativamente sin cambios y el tamaño reducido del sitio de implantación.
● La estructura suelta de la decidua esponjosa ayuda en gran medida a la escisión de
la placenta. A medida que avanza el desprendimiento, se forma un hematoma entre
la placenta en separación y la decidua adyacente, que permanece unida al
miometrio.
● El hematoma por lo general es el resultado más que la causa de la separación,
porque en algunos casos el sangrado es insignificante.
● El gran descenso en el área superficial de la cavidad uterina expulsa
simultáneamente las membranas fetales —el amniocorion y la decidua parietal—
entre innumerables pliegues.
● Las membranas por lo general permanecen in situ hasta que la separación de la
placenta está casi completa.
● Luego se despegan de la pared uterina por la contracción adicional del miometrio y
por la tracción que ejerce la placenta separada a medida que desciende durante la
expulsión.
● Después de que la placenta se ha desprendido, puede ser expulsada por el aumento
de la presión abdominal.
● La finalización de la tercera etapa también se logra comprimiendo y elevando
alternativamente el fondo, mientras se ejerce una tracción mínima en el cordón
umbilical.
● El hematoma retroplacentario sigue la placenta o se encuentra dentro del saco
invertido formado por las membranas.
○ Mecanismo de Schultze de expulsión placentaria: la sangre del sitio
placentario se vierte en el saco de la membrana y no se escapa
externamente hasta después de la extrusión de la placenta.
○ Mecanismo de Duncan: la placenta se separa primero en la periferia y la
sangre se acumula entre las membranas y la pared uterina y se escapa por
la vagina. En esta circunstancia, la placenta desciende de lado y su
superficie materna aparece primero.

UTEROTÓNICOS EN LA FASE 3: EL TRABAJO DE PARTO

Oxitocina
● A fines del embarazo, durante la fase 2 del parto, el número de receptores de la
oxitocina miometrial crece de manera apreciable.
● Este incremento coincide con una mayor capacidad de respuesta contráctil uterina a
la oxitocina.
● Es un nanopéptido sintetizado en las neuronas magnocelulares de las neuronas
supraópticas y paraventriculares.
● La prohormona se transporta con su proteína transportadora, neurofisina, a lo largo
de los axones hasta el lóbulo neural de la glándula hipofisaria posterior en vesículas
que se unen a la membrana para su almacenamiento y posterior liberación.
● La prohormona se convierte enzimáticamente en la oxitocina durante el transporte.
 ● Además de su efectividad en la inducción farmacológica del trabajo de parto a
término, la oxitocina es una uterotonina potente que se produce de forma natural en
humanos.
○ 1) el número de receptores de la oxitocina sorprendentemente aumenta
en los tejidos miometriales y deciduales cerca del final de la gestación;
○ 2) la oxitocina actúa sobre el tejido decidual para promover la liberación de
prostaglandinas, y
○ 3) la oxitocina se sintetiza de manera directa en tejidos fetales deciduales
y extraembrionarios y en la placenta.
● En específico, los niveles séricos de la oxitocina materna están elevados:
○ 1) durante el trabajo de parto en la segunda etapa, que es el final de la fase 3
del parto;
○ 2) en el puerperio temprano
○ 3) durante la lactancia
● Inmediatamente después de la expulsión del feto, la placenta y las membranas, las
contracciones uterinas firmes y persistentes son esenciales para prevenir la
hemorragia posparto. La oxitocina probablemente causa contracciones persistentes.

Prostaglandinas
● Tienen un papel crítico en la fase 3 del parto:
○ Primero → los niveles de prostaglandinas, o sus metabolitos, en el líquido
amniótico, el plasma materno y la orina materna aumentan durante el trabajo
de parto.
○ Segundo → los receptores para PGE2 y PGF2α se expresan en el útero y el
cuello uterino.
○ Tercero → el tratamiento de las mujeres embarazadas con prostaglandinas,
por cualesquiera de las diversas vías de administración, causa el aborto o el
parto en todas las edades gestacionales.
■ Además, la administración de inhibidores de COX-2 a mujeres
embarazadas retrasa el inicio espontáneo del trabajo de parto y
algunas veces detiene el trabajo de parto prematuro
○ Último → el tratamiento con prostaglandinas del tejido miometrial in vitro a
veces causa contracción, dependiendo del prostanoide probado y el estado
fisiológico del tejido tratado.
● Durante el trabajo de parto, la producción de prostaglandinas en el miometrio
y la decidua es un mecanismo eficiente para activar las contracciones.
● La síntesis de prostaglandinas es alta e invariable en la decidua durante las fases 2
y 3 del parto.
● El nivel de receptor para PGF2α se aumenta en la decidua a término, y este
incremento es muy probablemente el paso regulador en la acción de la
prostaglandina en el útero.
● Las membranas fetales y la placenta también producen prostaglandinas.
● La PGE2, pero también PGF2α, se detectan en el fluido amniótico en todas las
edades gestacionales.
● A medida que el feto crece, los niveles de prostaglandina en el líquido amniótico
aumentan de manera gradual. Su mayor elevación de la concentración dentro del
fluido amniótico es demostrable después de que comienza el trabajo de parto.
 ○ Estos niveles más altos probablemente resulten a medida que el cuello
uterino se dilata y expone el tejido decidual
○ Se cree que estos niveles más altos en la bolsa de las aguas, comparados
con los del compartimiento superior, siguen una respuesta inflamatoria que
señala los eventos que conducen al trabajo de parto activo.
● El aumento de las concentraciones de citocinas y prostaglandinas degrada aún más
la matriz extracelular, lo que debilita las membranas fetales.

Endotelina-1
● Las endotelinas son una familia de péptidos de 21 aminoácidos que inducen de
manera poderosa la contracción del miometrio
● El receptor de endotelina A se expresa con preferencia en el músculo liso y, cuando
se activa, produce un aumento del calcio intracelular.
● La endotelina-1 se produce en el miometrio de gestaciones a término y es capaz de
inducir la síntesis de otros mediadores contráctiles, como las prostaglandinas y los
mediadores inflamatorios

Angiotensina II
● Dos receptores de angiotensina II ligados a la proteína G se expresan en el útero
AT1 y AT2.
○ No embarazadas → el receptor AT2 predomina.
○ Mujeres grávidas → receptor AT1 se expresa.
● La unión de la angiotensina II al receptor de la membrana plasmática provoca una
contracción.
● Durante el embarazo, el músculo liso vascular que expresa el receptor AT2 es
refractario a los efectos presores de la angiotensina II infundida.

FASE 4: EL PUERPERIO

● Inmediatamente y durante casi 1 hora después del parto, el miometrio permanece

persistentemente contraído.
○ Esto comprime de manera directa los grandes vasos uterinos y permite la
trombosis de su luz para evitar la hemorragia.
○ Esto es típicamente aumentado por agentes uterotónicos endógenos y
farmacológicos.
● La involución uterina y la reparación cervical son procesos rápidos de remodelación
que restauran estos órganos.
○ Protegen el tracto reproductivo de la invasión por microorganismos
comensales y restauran la capacidad de respuesta endometrial a la ciclicidad
hormonal normal.
● Durante el inicio del puerperio, la lactogénesis y el descenso de la leche
comienzan en las glándulas mamarias.
● Reinstitución de la preparación de señales de ovulación para el próximo embarazo.
● La ovulación por lo general ocurre de 4 a 6 semanas después del nacimiento.
○ Depende de la duración de la lactancia y la anovulación inducida por la
lactancia y la amenorrea mediada por la prolactina.
 SEGUNDA SESIÓN

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Esposo de Luisa trae una ecografía realizada hace 8 días ( a las 40 semanas) que
reportaba:

Utero gestante, en presentación cefálica, dorso izquierdo, según antropometría fetal

(DBP: 96mm. CC: 345 mm, CA: 350 mm, LF: 73 mm) que corresponde para 39
semanas de gestación con peso fetal estimado de 3410 gramos (percentil 60). Placenta
fúndica posterior grado II. ILA: 9 cc. Flujometría de arteria umbilical y arteria cerebral
media dentro de parámetros normales.

TACTO VAGINAL:- Cérvix central, blando, dilatación: 3 cm, borramiento 50% polo
cefálico, II plano de Hodge, variedad de posición: occipito iliaco izquierda anterior. Se
palpan membranas integras. Cérvix, suave, anterior. Diámetro conjugado diagonal de
11.5 cm. Diámetro inter-espinas ciáticas de 11cm. Angulo subpúbico de 100 grados.
Diámetro intertuberosidades isquiáticas de 8 cm.

Paciente es ingresada a Centro de Salud acompañada por su esposo.

Se indica uso de Misoprostol, 25 microgramos, intravaginal.

 PARTO NORMAL – CAP 22
El parto es el proceso que conduce al nacimiento de un niño. Comienza con el inicio de las
contracciones uterinas regulares y termina con el alumbramiento del recién nacido y la expulsión
de la placenta.
MECANISMOS DEL PARTO
ESTATICA O SITUACIÓN FETAL:

• relación del eje longitudinal del feto respecto del de la madre.

• Puede ser longitudinal (99% de las veces embarazos a término), transversa (menos
frecuente y se da por: multiparidad, la placenta previa, hidramnios y las anomalías
uterinas) y oblicua (45°, es inestable, se vuelve longitudinal o transversal en el parto)
PRESENTACIÓN FETAL:

• Es la porción del cuerpo fetal que se encuentra en el canal del parto o en la proximidad
más cercana.
• se puede sentir a través del cuello uterino durante la exploración vaginal.
• Puede ser cefálica, pélvica o transversa (Hombro).
• PRESENTACIÓN CEFÁLICA:

PRESENTACIÓN DE PRESENTACIÓN DE PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN DE

VÉRTICE U OCCIPITAL CARA SINCIPITAL FRENTE
- Se presenta la - Menos frecuente - Se presenta la - Cuello parcialmente
fontanela occipital - Cuello fetal fontanela anterior o extendido.
- Cuello fetal extendido, cara frente bregma - Diámetro 13 cm
al canal de parto. - Cuello parcialmente
flexionado, el mentón
flexionado.
toca el tórax. - Diámetro 12 cm
- Diámetro, 9.5cm

- Diámetro 9.5cm
El feto a término se son transitorias y se convierten en
presenta por lo presentaciones de vértice o de cara por flexión
general con el vértice, o extensión del cuello o si no es una distocia
porque el útero es
piriforme

• POLOS DEL FETO SON:

→ Polo podálico: Nalgas + sus extremidades (más voluminoso y móvil)
→ Polo cefálico: Solo la cabeza del feto
 → Cabeza más grande que las nalgas. El feto orienta su polaridad para que su polo
podálico más abultado y móvil quede en el fondo más amplio
• PRESENTACIÓN PELVIANA: tres configuraciones generales
→ Pélvica incompleta o franca de nalgas: Pies en la cabeza (literalmente)
→ Pélvica completa: Piernas flexionadas (monje)
→ Podálica o de pie: 1 o ambos pies son los que están más abajo del conducto
→ NOTA: Si la placenta se inserta en el segmento uterino inferior, puede distorsionar
la anatomía intrauterina normal y provocar una presentación pelviana
ACTITUD FETAL
• Como regla general, el feto forma una masa ovoide que corresponde aproximadamente a
la forma de la cavidad uterina.
• El feto esta doblado sobre sí mismo, su espalda es convexa y la cabeza está flexionada,
mentón y pecho casi en contacto, los muslos se flexionan sobre el abdomen y piernas
dobladas.
• Presentación cefálica: los brazos se cruzan sobre el tórax o están paralelos a los lados y el
cordón está el espacio entre ellos. Esto es porque se adapta a la cavidad uterina
• Algo anormal es que el bebé este cóncavo sobre si dando lugar a la presentación facial.

POSICIÓN FETAL:

• Relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto del lado

derecho o izquierdo del conducto del parto. Por consiguiente, con cada presentación
puede haber dos posiciones: derecha o izquierda. Es por ello que se emplean las
designaciones occipital izquierda y derecha (LO y RO), de mentoniana izquierda y derecha
(LM y RM), y sacra izquierda y derecha (LS y RS)
• Los puntos (P) determinantes son el occipucio (P de vértice), mentón (P de cara) y sacro
fetales (P pélvica). Se dividen a la posición fetal a su vez en posterior, anterior y transversa
de la pelvis materna.
• Apuntes del anterior semestre:
→ Si la parte que se presenta está por encima de las espinas ciáticas o isquiáticas, la
posición se informa como un número negativo de 0 a -3, donde cada número es
un centímetro.
→ Si la parte que se presenta está por debajo de las espinas ciáticas, la posición se
informa como un número positivo de 0 a 3, donde cada número es un centímetro.
→ Se dice que el bebé está "encajado" en la pelvis cuando alcanza la posición 0
 MANIOBRAS DE LEOPOLD

• Estas maniobras pueden ser difíciles de realizar e interpretar si la paciente es obesa, si el

volumen del líquido amniótico es excesivo o si la placenta está insertada de manera
anterior
• A las 20 semanas la primera maniobra y a las 28 semanas el resto de maniobras
• Primera maniobra: Identifica al polo cefálico (peloteo, dura, redonda y móvil) o podálico
(masa grande) que ocupa el fondo uterino, determinamos situación o estática del feto
• Segunda maniobra: las palmas se colocan a ambos lados del abdomen materno y se ejerce
una presión suave pero profunda. Por un lado, la espalda (dura y resistente) y por otro las
extremidades (pequeñas, numerosas y móviles e irregulares). Determinamos la
orientación del feto (anterior, posterior o transverso)
• Tercera maniobra: Confirmación de la presentación fetal. Vemos encajamiento, el pulgar
y los dedos de una mano agarran la parte inferior del abdomen materno justo por encima
de la sínfisis del pubis. Si la parte de presentación no está encajada, se sentirá una masa
móvil, por lo general la cabeza.
• Cuarta maniobra: ayuda a determinar el grado de descenso. Nos colocamos al frente a los
pies de la madre y con la punta de los 3 primeros dedos de cada mano ejerce presión en
dirección de la entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido a la
pelvis, el hombro anterior o el espacio creado por el cuello pueden diferenciarse con
facilidad de la cabeza dura
• Maniobras de Leopold con una alta sensibilidad —88%, especificidad —94%, valor
predictivo positivo —74% y valor predictivo negativo —97%.
 TACTO VAGINAL:
• Casi nunca concluyente debido a que el cuello y el segmento inferior está cerrado.
• Al inicio del parto, hay una presentación de:
→ Vértice: se palpan suturas y fontanelas
→ Cara: se palpan boca y pómulos cigomáticos
→ Sacro
• 4 movimientos para palpar:
→ Se inserta dos dedos en la vagina y se encuentra la parte de presentación, es
decir, Diferenciamos si es vértice, cara o nalgas.
→ Si es vértice deslizamos los dedos hacia la parte posterior en dirección de la
sínfisis del pubis por la sutura sagital
→ Precisamos las fontanelas, que se encuentran en cada extremo de la sutura sagital
→ Finalmente vemos la altura de presentación. Es decir, la estación, o el grado en
que la parte de presentación ha descendido a la pelvis, también se pueden
establecer en este momento
 ECOGRAFÍA:
Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición fetal, especialmente en pacientes
con paredes abdominales musculares u obesas

PRESENTACIÓN OCCIPITOANTERIOR:
• En la mayoría de los casos, el vértice entra en la pelvis con la sutura sagital que se
encuentra en el diámetro pélvico transverso.
• El feto ingresa a la pelvis en la posición occipitotransversa izquierda con una mayor
frecuencia que en la posición occipitotransversa derecha
• En las posiciones occipitoanterior la cabeza puede entrar en la pelvis con el occipucio ya
girado 45 grados de forma anterior desde la posición transversal, aunque esta rotación
puede ocurrir posteriormente.

MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO:

son el encajamiento, el descenso, la flexión, la rotación interna, la extensión, la rotación externa

y la expulsión. No son secuenciales es decir pueden ser dos o más movimientos al mismo tiempo.
Los cambios producen una extensión fetal, con pérdida de la convexidad dorsal y mayor
plegamiento de las extremidades sobre el tronco (de ovoide a cilindro).

ENCAJAMIENTO:
• Mecanismo por el cual el diámetro biparietal (el mayor diámetro transversal en una
presentación occipital) pasa a través de la entrada pélvica.
• La cabeza del feto puede encajarse durante las últimas semanas de embarazo o no hacerlo
hasta después del comienzo del parto. En muchas multíparas y algunas nulíparas, la
cabeza del feto puede moverse con libertad por encima de la entrada de la pelvis al inicio
del parto
• la cabeza del feto penetra casi siempre en la entrada de la pelvis ya sea de forma
transversal u oblicua y tiende a acomodarse al eje transversal de la entrada pélvica, en
tanto que la sutura sagital, si bien permanece paralela a este eje, puede que no esté
exactamente a medio camino entre la sínfisis y el promontorio sacro.
 • Asinclitismo: un encajamiento con deflexión lateral de la sutura sagital (es decir con cuello
virado) que puede ser anterior (sutura cerca del sacro) o posterior (sutura cerca de la
sínfisis) dentro de la pelvis. Si no hay deflexión hablamos de Sinclitismo.

DESCENSO
• Es el primer requisito para que nazca el guambra. (En las nulíparas, el encajamiento puede
tener lugar antes del inicio del parto, y puede que no le siga un descenso adicional hasta el
inicio de la segunda etapa, mientras que en las Multíparas aparece junto con el
encajamiento).
• Se inicia por 4 fuerzas:
→ Presión del líquido amniótico
→ Presión del fondo sobre la pelvis durante las contracciones
→ Esfuerzo de pujo por acción de los músculos abdominales maternos
→ Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.

FLEXIÓN:
• Flexión de la cabeza (Mentón sobre tórax) por resistencia de la fuerza de descenso contra
el cuello uterino y el piso pélvico.
• Cambiamos el diámetro más corto (suboccipitobregmatico) por el más largo
(occipitofrontal).

ROTACIÓN INTERNA:
• Giro de la cabeza que hace que el occipucio se acerque a la sínfisis y hace posible el parto.
Cuando la cabeza no gira hasta alcanzar el suelo pélvico, rota normalmente durante las
siguientes contracciones en multíparas. En las nulíparas, la rotación ocurre de forma
regular durante las siguientes tres a cinco contracciones

EXTENSIÓN:
• la cabeza flexionada llega a la vulva y se extiende por medio de dos fuerzas:
→ La ejercida por el útero (en dirección posterior)
→ La ejercida por el piso pélvico (en dirección anterior
• Después de que nace el mentón cae sobre el ano materno.
ADICIONAL: Nacimiento de los hombros: Los hombros aparecen en la vulva apenas después de la
rotación externa y nacen de manera espontánea si se retrasan debemos extraerlos
inmediatamente por la tracción descendente cogiendo su cabeza lo bajamos para descender el
hombro anterior y que nazca, después subimos la cabeza para hacer lo mismo con el posterior

ROTACIÓN EXTERNA O RESTITUCIÓN (VUELVE A SU POSICIÓN ANTES DE LA ROTACIÓN

INTERNA):
• Si el occipucio era originalmente izquierdo rota a la izquierda y lo mismo pasa si era
derecho. La restitución de la cabeza a la posición oblicua es seguida por una rotación
externa completa para alcanzar nuevamente una posición transversal.
• Este movimiento corresponde a la rotación del cuerpo del feto y sirve para relacionar su
diámetro bisacromial con el diámetro anteroposterior de la salida pélvica

EXPULSIÓN:
• Primero sale el hombro anterior, le sigue el posterior y el resto del cuerpo se desliza hacia
el exterior. Cuando el hombro anterior está fuertemente encajado debajo de la sínfisis, se
diagnostica distocia de hombro.

PRESENTACIÓN OCCIPITOPOSTERIOR:
• La posición occipitoposterior derecha (ROP) es un poco más frecuente que la izquierda
(LOP)
• Idéntico al anterior excepto los grados de rotación interna con presentación, que son:
→ Anterior: 45 °
→ Posterior 135° (Puede no suceder por malas contracciones o analgesia)
→ Transversa 90°
• CAMBIOS DE LA FORMA DE LA CABEZA FETAL POR EL TRABAJO DE PARTO:
→ Caput succedaneum: Edema que puede impedir la diferenciación de suturas y
fontanelas
→ Moldeamiento: Cambio de forma de la cabeza fetal por comprensión externa (Ej:
Braxton Hicks) que da lugar a un acortamiento de diámetro suboccipitogrefmatico
y una prolongación del diámetro mentovertical. Se resuelve a 1ra semana
posparto.

CARACTERÍSTICAS DEL PARTO NORMAL

Lo más difícil es reconocer el inicio para eso se puede identificar de la siguiente manera:

• Contracciones uterinas que provocan un desgaste y una dilatación del cuello uterino
demostrables
• Criterios de admisión: Rotura de membranas; Expulsión del tapón mucoso; Borramiento
completo + contracciones regulares
• Criterios USA de admisión: contracciones regulares + dilatación de 4cm

PRIMER ETAPA DEL PARTO

DIVISIÓN DE FRIEDMAN:

1. Periodo preparatoria: el cuello uterino se dilata poco, los componentes de su tejido

conjuntivo cambian considerablemente. Es decir, es la Fase latente + aceleración
• Sedación y analgesia son capaces de detener esta división
2. División de dilatación: se produce la dilatación a su ritmo más rápido, no se ve
afectada por la sedación. Pendiente máxima
3. División pélvica: comienza con la fase de desaceleración de la dilatación cervical
desaceleración + segundo periodo del trabajo de parto (ocurren los movimientos
cardinales)
• Nota: la fase activa se divide en fase de aceleración, de pendiente máxima y de
desaceleración

Divisiones según el patrón de dilatación = curva sigmoidea

FASE LATENTE:
➢ Es el punto en el que la madre percibe contracciones regulares. La fase latente para la
mayoría de las pacientes termina una vez que se alcanza la dilatación de 3 a 5 cm. Por otro
lado, la ACOG ha redefinido que el parto activo comienza con 6 cm de dilatación.
➢ Fase latente prolongada (percentil 95):
→ Nulípara >20 h
→ Multípara >14h
o Sedación excesiva o analgesia epidural
o Afección cervical desfavorable: Tejido grueso o dilatación desfavorable
o Trabajo de parto falso
Solo 5% requiere estimulación con oxitocina
No influye en las tasas de mortalidad materna y fetal

FASE ACTIVA:
La dilatación cervical de 3 a 6 cm o más, en presencia de contracciones uterinas,
representa el umbral para el parto activo

Friedman:

Tasas de dilatación
Duración de parto Dilatación
cervical (cm/h)
Nulípara 4.9h 1.2 y 6.8 7a8
Multípara 3.4h 1.5 8

Zhang y colaboradores, descubrieron que el parto normal puede tardar más de 6 horas en
progresar de 4 a 5 cm y más de 3 horas de 5 a 6 cm de dilatación. Las tasas para multíparas fueron
similares de 4 a 6 cm

Algunos factores que demoran o alargan la fase activa:

 • Analgesia epidural: 1 hora por un descenso de la tasa de dilatación cervical de 1.6 cm/h a
1.4 cm/h
• Obesidad materna: 30-60 minutos
• Miedo materno: 45 minutos

Anomalías de la fase activa: Ocurren en los partos de 25% de nulíparas y 15% de multípara. Se
dividen en:

1. Trastornos de retraso: Disminución de dilatación o descenso

2. Trastornos de detención: Paro completo del descenso y dilatación (2h sin dilatar y 1 h sin
descenso)

Descenso Dilatación
Nulípara <1 cm/h <1.2 cm/h
Multípara <2 cm/h <1.5 cm/h

SEGUNDA ETAPA DEL PARTO

comienza con la dilatación cervical completa y finaliza con la salida del feto. La duración media es
de aproximadamente 50 minutos para nulíparas y alrededor de 20 para multíparas, pero es muy
variable

DURACIÓN DEL PARTO:

la duración media del parto de primera y segunda etapa fue de alrededor de 9 horas en
nulíparas sin analgesia regional
Los tiempos correspondientes para los multíparas fueron una media de 6 horas y un 95%
máximo. de 13.5 horas.
o Nulíparas: 9-18.5 horas
o Multíparas: 6-13.5 horas
Inicio de parto: contracciones regulares y dolorosa cada 3-5 a minutos que conducen a un
cambio cervical

PARTO NORMAL:

El parto activo puede diagnosticarse de manera confiable cuando la dilatación cervical es

≥3 cm en presencia de contracciones uterinas
la mayoría de las pacientes en trabajo de parto espontáneo, independientemente de la
paridad, si no son asistidas, darán a luz dentro de aproximadamente 10 horas después del
ingreso para el trabajo de parto espontáneo.

EVALUACIÓN INCIAL:

presión sanguínea materna, la temperatura, el pulso y la frecuencia respiratoria.

El ritmo cardiaco fetal se evalúa mediante un dispositivo Doppler portátil, ecografía o
fetoscopio
Se revisa el registro de embarazos
La mayoría de las veces, a menos que haya sangrado en exceso, se realiza un examen
cervical
MEMBRANAS ROTAS – es importante por tres razones:

1. Si la parte de presentación no está fija en la pelvis, el cordón umbilical puede

experimentar un prolapso y comprimirse
2. Es probable que el parto comience pronto si el embarazo está en o cerca del término
3. Si el parto se retrasa después de la rotura de la membrana, es más probable que haya la
infección intrauterina y neonatal a medida que aumenta el intervalo
Durante el examen con espéculo estéril, las membranas rotas se diagnostican si el líquido
amniótico se acumula en el fornix posterior o si fluye un líquido claro del canal cervical
Si el diagnóstico sigue siendo incierto, otro método implica la determinación del pH del
fluido vaginal. El pH de las secreciones vaginales normalmente oscila entre 4.5 y 5.5,
mientras que el del líquido amniótico suele ser >7.0.
El uso del indicador nitrazina para identificar membranas rotas es un método simple y
bastante confiable.
Un pH por encima de 6.5 es consistente con la rotura de las membranas.
Otras pruebas para identificar el líquido amniótico incluyen la arborización o ferning del
líquido vaginal, lo que sugiere un líquido amniótico en lugar de cervical ya que este se
critaliza con un patrón similar a un helecho gracias a sus concentraciones de NaCl,
proteínas y carbohidrtaos

EVALUACIÓN CERVICAL

1. Borramiento: es la longitud del canal y si está al 50% es la mitad y si está al 100% es que se
encuentra totalmente desvanecida
2. Dilatación: es el diámetro de la abertura cervical recorrido con el dedo desde el margen de
abertura al lado opuesto y se mide en cm. Está completamente dilatado cuando son 10 cm
= un RN con un tamaño a término normal puede pasar a través del cuello
3. Posición: está determinada por la relación del sistema cervical con la cabeza del feto y se
clasifica como posterior, media o anterior
4. Consistencia: se determina gracias a la posición y se ve si es suave, firme o la mitad entre
las dos
5. Estación fetal: se refiere a que nivel está el feto dentro del canal de parto y la relación más
importante son las espinas isquiáticas que son el punto medio o estación 0.
• Estación +5 = cabeza fetal ya está visible en el introito
• Si la cabeza está al nivel 0 = enacajada
o Si la cabeza esta moldeada de manera rara o si el captum succedaneum es
amplio o ambos = no está encajada pero se encuentre en el punto 0
ESTUDIOS DE LABORATORIO

Cuando una paciente ingresa a parto se controla concentración de Hct o Hb

• Hct
• Tipo de sangre y Anticuerpos
• Serología: sífilis, VIH, Hepatitis B
• Proteínas y glucosa

Tratamiento del parto de primera etapa

Después de la admisión de la embarazada se debe completar el examen general. También se debe

establecer un plan para monitorear el parto según las necesidades del feto y la madre. El alivio de
dolor debe depender de las necesidades y deseos de la madre

MONITOREO FETAL INTRAPARTO

Según la ACOG el parto de 1era etapa en ausencia de anomalías, debe medirse la FC fetal
inmediatamente después de una contracción cada 30 minutos y luego cada 15 en la 2da etapa.

• Si es un embarazo de riesgo se hace cada 15 min en la 1era etapa y cada 5 en la 2da

MONITOREO MATERNO

La toma de la temperatura, pulso y PA se hacen cada 4 horas

Las contracciones uterinas por lo general se evalúan de forma electrónica pero pueden hacerse de
forma manual en donde el medico coloca su mano sobre el útero de la paciente y determina el
tiempo de inicio, la intensidad a través del grado de firmeza, la frecuencia y duración

En la 1era etapa cuando las membranas se rompen se realiza un examen para descartar prolapso
del cordón si la cabeza no está encajada del todo, también se toma la FC fetal.

Los exámenes pélvicos se realizan en intervalos de 2-3 horas.

INGESTA ORAL

Los alimentos y líquidos con partículas no se deben consumir durante el trabajo de parto y parto
activo; y esto es porque el vaciado gástrico se encuentra prolongado por el mismo parto o
analgésicos y si le damos alimentos o medicamentos estos se van a quedar en el estómago y no se
van a absorber; además de que aumenta el riesgo de vomitado y aspirado.

ACOG recomienda la ingesta de líquidos claros si es un parto sin complicaciones

En los nacimientos por cesárea prolongada se prohíbe la ingesta de líquidos 2 horas antes y de 6-8
horas antes si son alimentos

LIQUIDOS INTRAVENOSOS

Un sistema de infusión intravenosa en el parto no es muy útil a menos que se administre

analgesia; pero si resulta ventajoso en el puerperio inmediato para la administración de oxitocina
profiláctica.

Si es que es un trabajo de parto prolongado se puede administrar glucosa, sodio y agua a 60-120
ml-h para evitar deshidratación y acidosis

POSICIÓN MATERNA

En la cama durante el trabajo de parto puede estar en la posición que se sienta más cómoda y por
lo general es de lado acostada. La posición supina se trata de evitar por la compresión aorta-cava y
su potencial para disminuir la perfusión uterina

Si es una paciente con parto normal puede estar sentada en una silla o caminando

ROTURA DE MEMBRANAS

En caso de una rotura prolongada de membranas de más de 18 horas, se recomienda la

administración de antimicrobianos para la prevención de infecciones estreptocócicas del grupo B y
tratar de reducir las tasas de corioamnionitis y endometritis

FUNCION DE LA VEJIGA URINARIA

La distensión de la vejiga puede dificultar el descenso de la parte fetal anterior y provocar

hipotonía y una infección vesical.

Durante el parto se palpa la región supra púbica para ver si la vejiga esta distendida y si lo está, se
debe alentar a la paciente a orinar.

Si la vejiga esta distendida y no es posible evacuar se debe realizar la cateterización

Tratamiento del parto de segunda etapa

La 2da etapa con la dilatación completa la paciente empieza a pujar y con el descenso del feto
desarrolla la necesidad de defecar

Las contracciones y el pujar pueden durar 1 minuto y repetirse en un intervalo de no más de 90

segundos

En la mayoría de casos la acción de pujar es espontanea en las madres, pero puede que no sean
capaces de hacerlo y se requiera un entrenamiento.

Se le indica que puje o ejerza presión hacia abajo cuando inicia cada contracción, pero que no puje
más allá de la finalización de cada contracción = permite descansar y recuperarse la madre y el
feto

Durante la contracción la FC fetal puede ser lenta, pero se hace normal antes de la siguiente
contracción

Planos de Hodge
 CASO 1
MIÉRCOLES
Control perinatal (GPC CONTROL PERINATAL: vacunas, cribo, glucosa, Hb, Hcto (como corrijo).
ANEMIA

● La anemia es un problema de salud pública por las consecuencias que tiene sobre la salud
humana, especialmente en el embarazo, en que se asocia con aumento del riesgo de mortalidad
materna, mortalidad perinatal (sobre todo en casos de anemia severa), prematurez, bajo peso al
nacer y RCI. Definición:
○ Se considera que una gestante padece anemia cuando el valor de hemoglobina es
menor a 11,0 g/dL (durante el primer o el tercer trimestre) }
○ cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es menor a 10,5
g/dL.
○ Si la hemoglobina se sitúa entre 7,0 y 9,0 g/dL se considera que la anemia es moderada
y cuando es menor a 7,0 g/dL la anemia se considera severa.
● Tamizaje para anemia en el embarazo: en la primera consulta se incluye dentro del examen
general de la gestante la inspección de piel y mucosas y el examen cardiovascular para
descartar o confirmar una anemia

DIABETES
● Se realizará:
○ Durante el primer trimestre del embarazo cuando exista uno de los siguientes factores de
riesgo:
■ Edad ≥ 35 años.
■ Obesidad (IMC ≥ 30).
■ Intolerancia glucídica o diabetes gestacional previas.
■ Antecedente de diabetes en familiares de primer grado.
■ Antecedente de hijo nacido con macrosomía.
○ Durante el segundo trimestre del embarazo (24-28 semanas) a todas las gestantes no
diagnosticadas previamente, presenten o no factores de riesgo.
○ Durante el tercer trimestre del embarazo en aquellas gestantes a las que no se ha
realizado previamente.
Analizar la fisiología del parto (identificar las fases del parto y signos más característicos de cada fase)

Cuando es necesaria una cesárea

Cesárea urgente/absoluta:

● Prolapso de cordón umbilical.

● Desprendimiento prematuro de la placenta.
● Placenta previa con abundante sangrado.
● Sospecha de sufrimiento fetal.
● Sospecha de rotura uterina.

Signos de trabajo de parto

Conocer cómo se debe atender el parto

VIERNES

Manejo de las mujeres embarazadas

Conocer cómo se debe atender el parto

Cuáles son las indicaciones para parto inducido

Complicaciones probables en un parto y cesárea

Identificar métodos de apoyo psicológico para la madre durante el parto

 Trabajo de parto anómalo
● Distocia → trabajo de parto difícil
○ Se caracteriza por un progreso anormalmente lento del trabajo de parto.
● Surge de tres categorías distintas de anomalías.
○ 1) Las contracciones uterinas pueden ser insuficientemente fuertes o
coordinadas de manera inadecuada para dilatar el cuello uterino de forma
eficaz: disfunción uterina.
■ El esfuerzo muscular voluntario de la madre durante la segunda
etapa del trabajo de parto puede ser inadecuado.
○ 2) Las anomalías fetales de presentación, posición o anatomía pueden
retardar el progreso.
○ 3) Los cambios estructurales pueden contraer la pelvis ósea materna. O
bien, las anomalías de los tejidos blandos del tracto reproductivo pueden
constituir un obstáculo para el descenso fetal.
● Estas alteraciones pueden simplificarse mecánicamente en tres categorías que
incluyen:
○ Anomalías de la fuerza: contractilidad uterina y el esfuerzo de expulsión
materna.
○ Anomalías del producto: el feto.
○ Anomalías del canal: la pelvis y el tracto reproductivo inferior.

DISTOCIA

Descriptores

● Las anomalías que se muestran en el cuadro a menudo interactúan

individualmente o en combinación para producir un parto disfuncional.

● La desproporción cefalopélvica y la falta de progreso, se utilizan para describir

trabajos ineficaces.
 ○ La desproporción cefalopélvica describe el trabajo de parto obstruido que
resulta de la disparidad entre el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis
materna.
○ La desproporción absoluta por la contractura pélvica manifiesta debido al
raquitismo es ahora rara, y la mayoría de los casos se debe a una mala
posición de la cabeza fetal dentro de la pelvis (asinclitismo) o por
contracciones uterinas ineficaces.
○ Muchas mujeres que se someten a cesárea por este motivo
posteriormente dan a luz recién nacidos aún más grandes en embarazos
posteriores.
○ La falta de progreso en el trabajo espontáneo o estimulado refleja la falta
de dilatación cervical progresiva o la falta de descenso fetal.
● Ninguno de estos dos términos es específico.

Mecanismos de distocia

● Al final del embarazo, la cabeza del feto se encuentra con un segmento uterino
inferior relativamente grueso y un cuello uterino no dilatado.
● Con el inicio del parto, los factores que influyen en el progreso son las
contracciones uterinas, la resistencia cervical y la presión hacia adelante ejercida
por la parte fetal principal.
● Después de la dilatación cervical completa, la relación mecánica entre el tamaño
y la posición de la cabeza fetal y la capacidad pélvica, es decir, la proporción
fetopélvica, se aclara a medida que el feto intenta descender.
● Debido a esto, las anomalías en las proporciones fetopélvicas se hacen más
evidentes una vez que se alcanza la segunda etapa.
● El mal funcionamiento del músculo uterino puede deberse a una sobredistensión
uterina, parto obstruido o ambos.
● Por tanto, el trabajo de parto ineficaz generalmente se acepta como una posible
señal de advertencia de desproporción fetopélvica.
● Aunque la separación artificial de las anomalías del parto en la disfunción
uterina pura y la desproporción fetopélvica simplifica la clasificación, es una
caracterización incompleta porque estas dos anomalías están estrechamente
relacionadas entre sí. De hecho, la pelvis ósea rara vez limita el parto vaginal.
● En ausencia de medios objetivos para distinguir con precisión estas dos causas
del fracaso del parto, los médicos deben confiar en una prueba de trabajo de
parto para determinar la efectividad de la labor de parto en el parto vaginal.

ANOMALÍAS DE LAS FUERZAS EXPULSIVAS

● La dilatación cervical, así como la propulsión y expulsión del feto se producen

por contracciones uterinas.
● Durante la segunda etapa del parto, estas contracciones se ven reforzadas por la
acción muscular voluntaria o involuntaria de la pared abdominal: “empujar”.
● El diagnóstico de disfunción uterina en la fase latente es difícil y, a veces, sólo se
puede realizar en retrospectiva.
● Las mujeres que todavía no están en trabajo de parto activo son tratadas
erróneamente por esta disfunción.
● Al menos tres avances significativos han ayudado al tratamiento de la disfunción
uterina.
○ 1) La comprensión de que la prolongación indebida del parto puede
contribuir a las tasas de morbilidad y mortalidad maternas y perinatales.
 ○ 2) la infusión intravenosa diluida de oxitocina se administra para tratar
ciertos tipos de disfunción uterina
○ 3) Selección del parto por cesárea en lugar del parto por medio de fórceps
cuando la oxitocina falla o su uso es inadecuado.

Tipos de disfunción uterina

● Las contracciones uterinas del parto normal se caracterizan por un gradiente de

actividad miometrial. Estas fuerzas son las más grandes y duran más tiempo en
el fondo, considerada dominación del fondo, y disminuyen hacia el cuello uterino.
● Se insertaron pequeños globos en el miometrio en varios niveles y se informó
que, además de un gradiente de actividad, el inicio de las contracciones difería
en el fondo, la zona media y los segmentos uterinos inferiores.
○ El estímulo comienza en un cuerno y luego, varios milisegundos más
tarde, en el otro.
○ Las ondas de excitación se unen y barren el fondo y bajan por el útero.
○ Las contracciones espontáneas normales a menudo ejercen presiones
que se aproximan a 60 mm Hg. (límite inferior de presión de contracción
requerido para dilatar el cuello uterino es de 15 mm Hg).
● Dos tipos fisiológicos de disfunciones uterinas:
○ Disfunción uterina hipotónica: más común, no hay hipertonía basal, y
las contracciones uterinas tienen un patrón de gradiente normal
(síncrono). La presión durante una contracción es insuficiente para dilatar
el cuello uterino.
○ Disfunción uterina hipertónica o disfunción uterina incoordinada: se
eleva el tono basal o se distorsiona el gradiente de presión.
■ La distorsión de gradiente puede resultar de una contracción más
fuerte del segmento medio uterino que la del fondo, de la
asincronía completa de los impulsos que se originan en cada
cuerno, o de una combinación de estos dos.

Trastornos del trabajo de parto

Prolongación de fase latente

● Estos tipos de disfunción uterina que se acaban de describir pueden, a su vez,

conducir anomalías del trabajo de parto
 ● La fase latente puede prolongarse, lo que se define como más de 20 horas en
la nulípara y 14 horas en la multípara.
○ En algunas, cesan las contracciones uterinas, lo que sugiere un trabajo
de parto falso.
○ En el resto, una fase latente anormalmente larga persiste y con frecuencia
se trata con estimulación con oxitocina.

Trastornos de fase activa

● Los trastornos se dividen en:

○ Un progreso más lento de lo normal, un trastorno de prolongación,
○ Cese completo del progreso, un trastorno de detención.
● Para ser diagnosticado una mujer debe estar en la fase activa del trabajo de
parto que se define por el cambio cervical.

Prolongación de la fase activa.

● De los trastornos de fase activa, los trastornos de la prolongación están menos

descritos, y el tiempo necesario antes del diagnóstico de progreso lento no está
definido.
● La OMS ha propuesto un partograma de manejo del trabajo de parto en el que la
prolongación se define como una dilatación cervical <1 cm/h durante un mínimo
de 4 horas.
● Para este trastorno, la observación de un progreso adicional es un tratamiento
apropiado.
○ Unidades de Montevideo insuficientes → se inicia el aumento de
oxitocina.
● El parto lento pero progresivo en la primera etapa no debe ser una indicación
para el parto por cesárea.

Detención de fase activa.

● Detención en la fase activa → es la no dilatación durante 2 horas o más, en 5%

de las nulíparas a término.
● Las contracciones uterinas inadecuadas → menos de 180 unidades de
Montevideo se diagnosticaron en 80% de las mujeres con detención en fase
activa.
● Cuando el parto se induce o aumenta efectivamente con oxitocina, 90% de las
mujeres alcanza de 200 a 225 unidades de Montevideo, y 40% logra al menos
300 unidades de Montevideo.
○ Esto sugiere que deben alcanzarse ciertos mínimos de actividad uterina
antes de realizar un parto por cesárea para la distocia.
○ También deben cumplirse otros criterios.
■ 1) La fase latente debe completarse, y el cuello uterino esté
dilatado ≥4 cm.
■ 2) Un patrón de contracción uterina de 200 unidades de
Montevideo o más en un periodo de 10 minutos presente durante 2
o más horas sin cambio cervical.
■ La “regla de las 2 horas” dice que es necesario un tiempo más
largo, es decir, al menos 4 horas, antes de concluir que la fase
activa del parto ha fracasado.
■ Se está de acuerdo. El Comité de consenso (2016) ha ampliado
los criterios, como se describe a continuación.
Comité de consenso de atención obstétrica.

● Hay cuatro recomendaciones del Comité de consenso (2016) aplicables al

manejo del trabajo de parto en la primera etapa.
○ 1) Advierte contra el parto por cesárea en la fase latente del parto → una
fase latente prolongada NO es una indicación de parto por cesárea.
○ 2) La práctica convencional → recomienda contra el parto por cesárea si
el parto es progresivo pero lento, un trastorno de prolongación.
■ Manejo → observación, evaluación de la actividad uterina y
estimulación de las contracciones según sea necesario.
○ 3) Umbral de dilatación cervical → sirve para anunciar el trabajo de parto
activo.
■ Una dilatación cervical de 6 cm (no 4 cm) es ahora el umbral
recomendado. Antes de este umbral, no se deben aplicar
estándares para el progreso de la fase activa.
○ 4) El parto por cesárea, por la detención de la fase activa → mujeres en
dilatación de 6 cm o más con rotura de membranas que no progresan a
pesar de 4 horas de actividad uterina adecuada, o al menos 6 horas de
administración de oxitocina con contracciones inadecuadas y no hay
cambio cervical.
○ Regla de 6 cm” se deriva de los datos de partos del estudio Consorcio
sobre parto seguro.
○ Un parto más prolongado en la primera etapa se asociaba con
complicaciones maternas y neonatales, y que éstas debían equilibrarse
con los riesgos del parto por cesárea.
○ En general, no hubo asociaciones entre la duración de la detención y la
morbilidad materna o neonatal, pero las tasas de morbilidad respiratoria
neonatal aumentaron en los recién nacidos de mujeres con periodos más
largos de dilatación detenida.

Antecedentes de la regla de 6 cm.

● La revisión de las publicaciones seleccionadas ayuda a explicar la evolución del

Comité de consenso (2016) a una regla de 6 cm.
● Curvas de trabajo de parto:
○ Friedman → mujeres en el trabajo de parto espontáneo con el uso poco
frecuente de analgesia neuroaxial de trabajo de parto o aumento de
oxitocina.
○ Tripler → cerca del 50% de las mujeres tenía analgesia o aumento
neuroaxial.
● La tasa de cambio cervical durante la hora siguiente en cada dilatación cervical
varía entre 2 y 9 cm en el grupo del Tripler. El progreso es lento entre 4 y 6 cm,
pero se acelera a partir de entonces. Esto podría interpretarse razonablemente
como la fase activa que comienza a los 6 cm.
● Curvas → Éstas difieren en un aplanamiento de la fase activa que comienza en
3 a 4 cm en el grupo del Tripler.
● La regla de 6 cm para el trabajo de parto activo se deriva de una disminución de
la velocidad o el aplanamiento de la pendiente del cambio cervical en el trabajo
de parto de la primera etapa.
● La analgesia neuroaxial retrasa la fase activa del parto espontáneo y aplana la
pendiente.
 ● Se comparó la analgesia de trabajo de parto epidural combinada con bolos
intravenosos (IV) intermitentes de 50 mg de meperidina en nulíparas en trabajo
de parto espontáneo a término.
● La fase activa del parto se diagnosticó cuando la dilatación cervical era de 4 cm
en presencia de contracciones uterinas regulares. La dilatación cervical media en
el primer alivio del dolor fue de 5 cm en ambos grupos de estudio.
● Las tasas de aumento de oxitocina fueron significativamente mayores en el
grupo de CSE.
● Se alargó el primer intervalo de analgesia a administración (5 versus 4 horas),
pero, las tasas de parto por cesárea no difirieron significativamente.
● El efecto de la analgesia neuroaxial para retrasar el trabajo de la fase activa no
debe afectar negativamente el uso del alivio del dolor neuroaxial.
● Se compararon varias técnicas neuroaxiales con meperidina para el alivio del
dolor. La primera etapa del parto se prolongó significativamente con la analgesia
neuroaxial (8.1 versus 6.6 horas) pero las tasas de parto por cesárea para la
distocia no se vieron afectadas (9.1 versus 8.1%).
● RESUMEN → La analgesia neuroaxial retrasa la fase activa del parto en primera
etapa, la misma que se corrige empíricamente mediante el aumento de las
contracciones uterinas.
● Se sugiere que se realizan partos por cesárea para la distocia antes de la
dilatación cervical de 6 cm.

Trastornos de descenso en la segunda etapa

● El descenso fetal sigue en gran medida la dilatación completa.

● La segunda etapa incorpora muchos de los movimientos cardinales necesarios
para que el feto negocie el canal del parto
○ La desproporción del feto y la pelvis con frecuencia se hace evidente
durante el parto en la segunda etapa.
● Al igual que en la primera etapa del parto, los límites de tiempo han sido
apoyados para limitar la duración de la segunda etapa para minimizar los
resultados adversos maternos y fetales.
○ Nulíparas → 2 horas y se extiende a 3 horas cuando se usa la analgesia
regional.
○ Multíparas → 1 hora es el límite, extendido a 2 horas con analgesia
regional.
● La analgesia epidural se usó comúnmente, y esto probablemente explica la gran
cantidad de embarazos con una segunda etapa prolongada. Estos datos
influyeron en las decisiones para permitir una hora adicional para la segunda
etapa cuando se usa la analgesia regional.
● Se permitió una segunda etapa más larga para disminuir la tasa de parto vaginal
operatorio debido a las preocupaciones de lesiones neonatales graves asociadas
con rotaciones de fórceps para acortar el parto en la segunda etapa.
● No hay una razón convincente para intervenir con un fórceps posiblemente difícil
o una extracción al vacío porque haya transcurrido cierto número de horas. Pero,
después de 3 horas en la segunda etapa, el parto por cesárea u otro método
quirúrgico aumentaban progresivamente.
● Directrices más recientes para el trabajo de parto de segunda etapa.
○ Permitir que una nulípara empuje durante al menos 3 horas y una
multípara empuje durante al menos 2 horas antes de que se diagnostique
la detención del parto en la segunda etapa.
○ El estado materno y fetal debe ser tranquilizador.
 ○ Opciones para estos momentos antes de que se realice el parto por
cesárea.
■ Duraciones más largas pueden ser apropiadas siempre que se
documente el progreso.
■ No se ha identificado una duración máxima específica del tiempo
dedicado al trabajo de parto en la segunda etapa, más allá del cual
todas las mujeres deben someterse a un parto operatorio.
● Datos de muchas evaluaciones revelan que las consecuencias graves en los
recién nacidos se producen en trabajo de parto de la segunda etapa durante más
de 3 horas
● El número absoluto de tales resultados adversos es pequeño y que “los
resultados generales siguen siendo buenos”. Dicho esto, algunas de las
complicaciones son graves.

Esfuerzos maternos para pujar

● Con la dilatación cervical completa, la mayoría de las mujeres no puede resistir

la tentación de “presionar” o “empujar” cada vez que el útero se contrae
● La fuerza combinada creada por las contracciones del útero y la musculatura
abdominal impulsa al feto hacia abajo.
● La fuerza creada por la musculatura abdominal se compromete lo suficiente
como para retardar o incluso prevenir el parto vaginal espontáneo.
● La sedación intensa o la analgesia regional pueden reducir el impulso reflejo de
empujar y pueden afectar la capacidad de contraer los músculos abdominales de
manera efectiva.
● El impulso inherente a empujar se ve superado por el intenso dolor creado al
agacharse.
● Dos enfoques para el empuje de segunda etapa en mujeres con analgesia
epidural han arrojado resultados contradictorios:
○ 1) Empujar con fuerza con las contracciones después de la dilatación
completa, independientemente de la necesidad de empujar.
○ 2) La infusión de analgesia se detiene y el empuje comienza sólo después
de que la mujer recupera el impulso de pujar.
● El retraso en el empuje redujo los partos operativos difíciles, mientras que otros
investigadores informaron lo contrario.
● No se asociaron resultados adversos maternos o neonatales al empuje retrasado
a pesar de prolongar significativamente el parto en la segunda etapa.

Estática fetal al inicio del parto

● El descenso del borde anterior de la parte de presentación al nivel de las espinas

isquiáticas (estación 0) se define como el compromiso.
● Una presentación alta al inicio del parto está significativamente relacionada con
la distocia posterior
● El pronóstico para la distocia no está relacionado con el incremento de las
estaciones de la cabeza fetal por encima del plano medio pélvico (estación 0).

Riesgos por disfunción uterina

● Varios factores del trabajo de parto han sido implicados como causas de
disfunción uterina.
 ● La analgesia neuroaxial puede retardar el trabajo de parto y se ha asociado
con el alargamiento de la primera y la segunda etapas del trabajo de parto y la
disminución de la tasa de descenso fetal.
● La corioamnionitis se asocia con un parto prolongado, y algunos médicos
han sugerido que esta infección materna intraparto contribuye a la actividad
uterina anómala.
● Efectos de la corioamnionitis sobre la estimulación con oxitocina:
○ La infección diagnosticada en el último momento del parto era un
marcador de parto por cesárea realizada por la distocia.
○ Las mujeres que desarrollaron corioamnionitis después de requerir
oxitocina para un parto disfuncional más tarde requirió un parto por
cesárea por la distocia.
○ Es probable que la infección uterina en este contexto clínico sea una
consecuencia de un trabajo de parto disfuncional y prolongado en lugar
de una causa de distocia.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A TÉRMINO

● La rotura de la membrana a término sin contracciones uterinas espontáneas

complica aproximadamente el 8% de los embarazos.
● En el pasado, se iniciaba la estimulación del parto si las contracciones no
comenzaban después de 6 a 12 horas.
● Midieron los efectos de la inducción versus el manejo expectante y también
compararon la inducción usando oxitocina intravenosa contra la que usa el gel
de prostaglandina E2 y concluyeron que la inducción del parto con oxitocina
intravenosa era el tratamiento preferido.
○ Esto se basó en una cantidad significativamente menor de infecciones
intraparto y posparto en mujeres cuyo trabajo de parto fue inducido.
● Hubo tasas más altas de resultados adversos cuando se comparó el manejo
expectante en el hogar con la observación hospitalaria.
● Hubo tasas más bajas de hospitalizaciones en unidades de cuidados intensivos
neonatales, corioamnionitis y metritis en parto inducidos en comparación con el
manejo expectante.
● El parto se induce poco después del ingreso cuando se confirman las roturas a
término.
○ En aquellos con contracciones hipotónicas o con dilatación cervical
avanzada, la oxitocina se selecciona para disminuir el riesgo potencial de
hiperestimulación.
○ En aquellos con un cuello uterino desfavorable y poca o ninguna
contracción, la prostaglandina E1 (misoprostol) se elige para promover la
maduración y las contracciones cervicales.
● El beneficio de los antibióticos profilácticos en mujeres con rotura de membranas
antes del parto a término no está claro. Pero, en aquellas con membranas rotas
durante más de 18 horas, se instituyen antibióticos para la profilaxis de la
infección estreptocócica del grupo B.
○ LA DOC NOS DIJO MEMBRANAS ROTAS DE 6 A 8 HORAS.

TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRECIPITADO

● El parto puede ser demasiado lento, pero también puede ser anormalmente
rápido.
● El trabajo de parto y el parto precipitados son un trabajo de parto y un parto
extremadamente rápidos.
 ● Resultado de:
○ Resistencia anormalmente baja de las partes blandas del canal del parto
○ Contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes
○ Ausencia de sensaciones dolorosas y, por tanto, de la falta de conciencia
del trabajo de parto vigoroso.
● El parto precipitado termina con la expulsión del feto en menos de 3 horas.
● Resultados maternos y perinatales:
● Para la madre:
○ El trabajo de parto precipitado y el parto rara vez se acompañan de
complicaciones maternas graves si el cuello uterino se borra de manera
apreciable y compatible, si la vagina se ha estirado anteriormente y el
perineo está relajado.
○ Las contracciones uterinas vigorosas combinadas con un cuello uterino
largo y firme y un canal del parto no compatible pueden provocar una
rotura uterina o laceraciones extensas del cuello uterino, la vagina,
la vulva o el perineo (problable embolismo de líquido amniótico).
○ El parto precipitado es seguido frecuentemente por atonía uterina. El
útero que se contrae con un vigor inusual antes del parto es probable que
sea hipotónico después del parto.
○ Los partos precipitados se han relacionado con el abuso de la cocaína y
con el desprendimiento de la placenta, el meconio, la hemorragia
posparto y las puntuaciones bajas del puntaje se Apgar
● Para el neonato:
○ Resultados perinatales adversos del trabajo de parto rápido pueden
aumentar por:
■ Las contracciones uterinas tumultuosas, a menudo con intervalos
de relajación insignificantes, impiden el flujo adecuado de sangre
uterina y la oxigenación fetal.
■ La resistencia del canal del parto rara vez puede causar un
traumatismo intracraneal → (parálisis braquial de Erb o Duchenne
se asoció con dichas labores).
■ En un nacimiento desatendido, el recién nacido puede caerse al
suelo y sufrir una lesión, o puede necesitar una reanimación que
no está disponible de inmediato.
● Tratamiento → es poco probable que la analgesia modifique estas contracciones
inusualmente fuertes en un grado significativo.
○ El uso de agentes tocolíticos como el sulfato de magnesio o la terbutalina
no está probado en estas circunstancias.
○ El uso de anestesia general con agentes que alteran la contractibilidad
uterina, como el isoflurano, suele ser excesivamente heroico.
○ NOTA: Cualquier oxitocina administrada debe interrumpirse
inmediatamente.

DESPROPORCIÓN FETOPÉLVICA

Capacidad pélvica

● Desproporción fetopélvica → surge de la capacidad pélvica disminuida, del

tamaño o presentación fetal anómala, o más generalmente de ambos.
● La entrada pélvica, la pélvica media o la salida pélvica se pueden contraer.
● Cualquier contracción de los diámetros pélvicos que disminuya la capacidad
pélvica puede crear distocia durante el parto.
Entrada contraída

● Es importante identificar el diámetro anteroposterior más corto a través del cual

debe pasar la cabeza fetal.
● Antes del parto, el diámetro biparietal fetal promedia desde 9.5 hasta 9.8 cm.
● Difícil → fetos pasen a través de una entrada pélvica que tenga un diámetro
anteroposterior <10 cm.
● La incidencia de partos difíciles aumenta cuando el diámetro anteroposterior de
la entrada es <10 cm o el diámetro transversal es <12 cm.
● Cuando se contraen ambos diámetros, las tasas de distocia son mucho mayores
que cuando sólo se contrae uno.
● Cualquiera de estas medidas se utiliza para considerar una pelvis contraída.
● El diámetro anteroposterior de la entrada que es el conjugado obstétrico, se
suele aproximar midiendo de modo manual el conjugado diagonal que es
aproximadamente casi 1.5 cm mayor.
● La contracción de la entrada se define como un conjugado diagonal <11.5
cm.
● Es probable que una mujer pequeña tenga una pelvis pequeña, pero también es
probable que tenga un pequeño neonato.
● La dilatación cervical es ayudada por la acción hidrostática de las membranas no
rotas o después de su rotura, por la aplicación directa de la parte de
presentación contra el cuello uterino.
○ En pelvis contraída, debido a que la cabeza está detenida en la entrada
de la pelvis, toda la fuerza ejercida por el útero actúa directamente sobre
la parte de las membranas que entran en contacto con el cuello uterino
dilatado.
■ Es más probable la rotura espontánea temprana de las
membranas.
○ Después de la rotura de la membrana, la ausencia de presión de la
cabeza contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior, predispone
a las contracciones menos efectivas.
■ Una mayor dilatación puede proceder muy lentamente o en
absoluto.
● La adaptación mecánica del pasajero fetal al pasaje óseo juega un papel
importante en la determinación de la eficiencia de las contracciones.
○ Mejor adaptación → contracciones más eficientes.
● La respuesta cervical al trabajo de parto proporciona una visión pronóstica del
resultado del parto en mujeres con contracción de la entrada.
● Una entrada contraída también juega un papel importante en la producción de
presentaciones anormales.
● En las nulíparas con capacidad pélvica normal, la parte de presentación a
término generalmente desciende a la cavidad pélvica antes del inicio del parto.
● Cuando la entrada se contrae considerablemente o hay un marcado asinclitismo,
el descenso generalmente no tiene lugar hasta después del inicio del trabajo de
parto.
● Las presentaciones cefálicas aún predominan, pero la cabeza flota libremente
sobre la entrada de la pelvis o descansa más lateralmente en una de las fosas
ilíacas.
● En las mujeres con pelvis contraída, las presentaciones de la cara y el hombro
se encuentran con una frecuencia tres veces mayor, y el prolapso del cordón de
cuatro a seis veces más a menudo.
Pelvis media contraída

● Más común que la contracción de la entrada.

● Causa una detención transversal de la cabeza fetal, lo que potencialmente
puede llevar a una operación difícil con la ayuda de fórceps o a una cesárea.
● El plano obstétrico de la pelvis media se extiende desde el margen inferior de
la sínfisis del pubis a través de las espinas isquiáticas y toca el sacro cerca
de la unión de la cuarta y quinta vértebras.
● Una línea transversal que conecta teóricamente las espinas isquiáticas divide la
parte de la pelvis en las partes anterior y posterior
○ ANTERIOR → limitada anteriormente por el borde inferior de la sínfisis del
pubis y lateralmente por las ramas isquiopúbicas.
○ POSTERIOR → limitada dorsalmente por el sacro y lateralmente por los
ligamentos sacroespinosos, formando los límites inferiores de la muesca
sacrociática.

● Las medidas de la pelvis media son las siguientes:

○ transversa o espinal interisquial, 10.5 cm
○ anteroposterior, desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta la
unión de S4–5, 11.5 cm
○ sagital posterior, desde el punto medio de la línea interespinosa hasta el
mismo punto en el sacro, 5 cm.
● Pelvis media contraída → la suma de los diámetros sagital interespinoso y
posterior de la pelvis media (normalmente, 10.5 más 5 cm, o 15.5 cm) cae a
13.5 cm o menos.
● SOSPECHA de contracción media pélvica cuando: el diámetro interespinoso es
<10 cm. Cuando mide <8 cm, se contrae la pelvis media.
● Aunque ningún método manual preciso permite medir las dimensiones de la
pelvis media, a veces se puede inferir una contracción si:
○ las espinas son prominentes
○ las paredes laterales pélvicas convergen
○ la muesca sacrociática es estrecha.
 ○ NOTA: se observó que la relación entre los diámetros intertuberosos e
interespinosos del isquion es lo suficientemente constante como para que
se pueda anticipar el estrechamiento del diámetro interespinoso cuando el
diámetro intertuberoso es estrecho. Pero, un diámetro intertuberoso
normal no siempre excluye un diámetro interespinoso estrecho.

Salida contraída

● Se define como un diámetro tuberoso interisquial de 8 cm o menos.

● La salida pélvica puede compararse aproximadamente con dos triángulos:
○ Base de ambos: el diámetro tuberoso interisquial.
○ Triángulo anterior:
■ Lados: ramas púbicas.
■ Vértice: superficie inferoposterior de la sínfisis del pubis.
○ Triángulo posterior:
■ Lados: no tiene lados óseos.
■ Vértice: limitado por la punta de la última vértebra SACRA, NO por
la punta del COXIS.
● La disminución del diámetro intertuberoso con el consiguiente estrechamiento
del triángulo anterior debe forzar inevitablemente la cabeza fetal hacia atrás.
● Una salida contraída puede causar distocia no sólo por sí misma sino por una
contracción pélvica media a menudo asociada.
● La contracción de salida sin la contracción del plano medio concomitante es rara.
● La desproporción entre la cabeza fetal y la salida pélvica no es lo
suficientemente grande como para dar lugar a distocia intensa, PERO puede
desempeñar un papel importante en los desgarros perineales.
● Con el aumento del estrechamiento del arco púbico, el occipital no puede
emerger directamente debajo de la sínfisis del pubis, sino que es forzado a
descender sobre las ramas isquiopúbicas.
○ El perineo se vuelve cada vez más distendido → expuesto al riesgo de
laceración.

Fracturas pélvicas

● El trauma por colisiones de automóviles fue la causa más común.

● El patrón de fractura, la desalineación menor y el disco duro retenido no son
indicaciones absolutas para el parto por cesárea.
● Para determinar la idoneidad del parto vaginal, la curación de fracturas
requiere de 8 a 12 semanas y, por tanto, las fracturas recientes merecen un
parto por cesárea
● Una historia de fractura pélvica merece una revisión cuidadosa de las
radiografías anteriores y la posible realización de imágenes pelvimétricas más
adelante en el embarazo.

Estimación de la capacidad pélvica

● Con la pelvimetría de rayos X SOLA, no se puede establecer el pronóstico para

un parto vaginal exitoso en cualquier embarazo dado con presentación cefálica.
● Hay evidencia insuficiente para apoyar el uso de la pelvimetría de rayos X con
presentaciones cefálicas.
● Ventajas de la pelvimetría con TC en comparación con las de la pelvimetría de
rayos X convencional:
○ mayor precisión
 ○ rendimiento más sencillo.
○ Con cualquiera de los dos métodos, los costos son comparables y la
exposición a los rayos X es pequeña.
○ Dependiendo de la máquina y la técnica empleada, las dosis fetales con
pelvimetría por CT pueden variar de 250 a 1 500 mrad.
● Las ventajas de la pelvimetría de resonancia magnética incluyen:
○ La falta de radiación ionizante
○ Mediciones precisas
○ Imágenes fetales completas
○ Potencial para evaluar la distocia de tejidos
○ Medir el volumen de la cabeza fetal y pélvica con el fin de identificar a las
mujeres con mayor riesgo de someterse a cesárea por distocia.
■ Se encontraron asociaciones significativas entre algunas de las
medidas y el parto por cesárea para la distocia.

Tamaño de la cabeza y del cuerpo fetal

● El tamaño fetal sólo rara vez es una explicación adecuada para el parto fallido.
● Incluso con la tecnología actual, un umbral de tamaño fetal para predecir la
desproporción fetopélvica sigue siendo difícil de alcanzar.
● La mayoría de los casos de desproporción surge en fetos cuyo peso está dentro
del rango de la población obstétrica general.
● Otros factores, por ejemplo, la mala posición de la cabeza, obstruyen el paso
fetal a través del canal del parto.
○ Estos incluyen asinclitismo, posición posterior del occipucio y
presentación de cara o frente.
● Para la estimación del tamaño de la cabeza fetal, los métodos clínicos y
radiográficos para predecir la desproporción fetopélvica han resultado
decepcionantes.
○ Maniobra de Mueller-Hillis → La frente fetal y la región suboccipital se
sujetan a través de la pared abdominal con los dedos, y la presión firme
se dirige hacia abajo en el eje de la entrada.
○ Si no existe una desproporción, la cabeza entra fácilmente en la pelvis y
se puede predecir el parto vaginal.
○ No encontraron ninguna relación entre el descenso fallido durante la
maniobra y el parto distócico posterior.
○ Las mediciones de los diámetros de la cabeza fetal utilizando técnicas
radiográficas simples no se utilizan.
■ El diámetro biparietal y la circunferencia de la cabeza se pueden
medir ecográficamente, y los investigadores han intentado utilizar
esta información en el tratamiento de la distocia.
■ CONCLUSIÓN → Ningún método de medición actual predice
satisfactoriamente la desproporción fetopélvica según el tamaño
de la cabeza.

Presentación de cara

● El cuello se hiperextiende de manera que el occipital está en contacto con la

espalda del feto y se presenta la barbilla (mentun).
● La cara fetal puede presentarse con el mentón anterior o posterior, en relación
con la sínfisis del pubis materna.
 ● La mayoría de presentaciones posteriores se convierte espontáneamente a
anterior incluso en el parto tardío. Si no, se presiona la frente fetal (bregma)
contra la sínfisis del pubis materno.
● Esta posición impide la flexión de la cabeza fetal necesaria para negociar el
canal del parto.
● Una presentación posterior no se puede entregar, excepto en el caso de un feto
muy prematuro.
● La presentación de la cara se diagnostica mediante examen vaginal y por la
palpación de los rasgos faciales.
● Una recámara puede confundirse con una presentación facial. Es decir, el ano se
puede confundir con la boca, y las tuberosidades isquiáticas con las
prominencias malares.
○ Radiográficamente, es característica la demostración de la cabeza
hiperextendida con los huesos faciales en o debajo de la entrada pélvica.

Etiología

● Las causas de las presentaciones faciales son numerosas e incluyen:

● Condiciones que favorecen la extensión o evitan la flexión de la cabeza.
○ Los fetos prematuros, con sus dimensiones de la cabeza más pequeñas,
pueden engancharse antes de la conversión a la posición del vértice
(Shaffer, 2006).
○ En casos excepcionales, el agrandamiento marcado del cuello o las
bobinas de la cuerda alrededor del cuello pueden causar extensión.
○ Malformaciones fetales y los hidramnios eran factores de riesgo para las
presentaciones de cara o de frente.
○ Fetos anencefálicos naturalmente se presentan por la cara.
○ Las posiciones extendidas del cuello se desarrollan con más frecuencia
cuando la pelvis se contrae o el feto es muy grande.
○ La alta paridad es un factor predisponente para la presentación de cara
■ Abdomen pendular permite que la parte posterior del feto se doble
hacia adelante o lateralmente, a menudo en la misma dirección en
la que apunta el occipital. Esto favorece la extensión de la columna
cervical y torácica.

Mecanismo de trabajo de parto

● Las presentaciones faciales rara vez se observan por encima de la entrada de la

pelvis.
● La frente generalmente se presenta temprano y por lo regular se convierte para
presentar la cara después de una extensión adicional del cuello durante el
descenso.
● Consiste en los movimientos cardinales de descenso, rotación interna y flexión, y
los movimientos accesorios de extensión y rotación externa.
● La extensión resulta de la relación del cuerpo fetal con la cabeza desviada que
se convierte en una palanca de dos brazos, cuyo brazo más largo se extiende
desde los cóndilos occipitales hasta el occipucio.
● Cuando se encuentra resistencia, el occipucio debe empujarse hacia la parte
posterior del feto mientras la barbilla desciende.
● OBJETIVO de la rotación interna → colocar la barbilla debajo de la sínfisis del
pubis. Sólo de esta manera puede el cuello atravesar la superficie posterior de la
sínfisis del pubis.
 ● Si la barbilla gira directamente hacia atrás, el cuello relativamente corto no puede
abarcar la superficie anterior del sacro que mide unos 12 cm de longitud.
● Además, se presiona la frente fetal (bregma) contra la sínfisis del pubis materno.
Esta posición impide la flexión necesaria para negociar el canal del parto.
● La rotación interna resulta de los mismos factores que en las presentaciones de
vértice.
● Después de la rotación y el descenso anterior, la barbilla y la boca aparecen en
la vulva, la parte inferior de la barbilla presiona contra la sínfisis y la cabeza se
entrega por flexión.
● La nariz, los ojos, la frente (bregma) y el occipucio aparecen en sucesión sobre
el margen anterior del perineo.
● Después del nacimiento de la cabeza, el occipucio se hunde hacia atrás hacia el
ano.
● La barbilla gira hacia afuera hacia el lado que se dirigió originalmente, y los
hombros nacen como en las presentaciones cefálicas.
● El edema a veces puede distorsionar significativamente la cara.
● Al mismo tiempo, el cráneo sufre una considerable moldura (aumento en la
longitud del diámetro occipitomental de la cabeza).

Manejo

● En ausencia de una pelvis contraída y con un trabajo de parto efectivo, tendrá

éxito el parto vaginal.
● La monitorización de la frecuencia cardiaca fetal probablemente se realice mejor
con dispositivos externos para evitar daños en la cara y los ojos.
● Debido a que las presentaciones de cara entre fetos de tamaño de término, se
indica el parto por cesárea.
● Los intentos de convertir una presentación de cara manualmente en una
presentación de vértice, la rotación manual o con fórceps de un mentón
persistentemente posterior a una posición anterior de mentón, y la versión y la
extracción interna podálica son peligrosas y no deben intentarse.
○ Se puede completar la presentación con fórceps bajos o de salida de un
mentón anterior de una presentación de cara.

Presentación de frente

● Rara
● Se diagnostica cuando la porción de la cabeza fetal entre la cresta orbital y la
fontanela anterior se presenta en la entrada pélvica.
● La cabeza fetal ocupa una posición a medio camino entre la flexión completa
(occipucio) y la extensión (cara).
● Excepto cuando la cabeza del feto es pequeña o la pelvis es inusualmente
grande, el compromiso de la cabeza del feto y el parto posterior no puede tener
lugar mientras persista la presentación de la frente.
● Las causas de la presentación persistente de la frente son las mismas que las de
la presentación de cara.
● Una presentación de frente suele ser inestable y se convierte en una
presentación de cara o de occipucio.
● La presentación puede ser reconocida por la palpación abdominal cuando el
occipucio y la barbilla pueden palparse muy fácil.
● Las suturas frontales, la fontanela anterior grande, las crestas orbitales, los ojos
y la raíz de la nariz se notan en el examen vaginal, pero NO SE PALPA ni la boca
ni la barbilla.
 ● Con un feto muy pequeño y una pelvis grande, el parto generalmente es fácil.
● Con un feto más grande, suele ser difícil.
○ El compromiso es imposible hasta que haya una moldura marcada que
acorte el diámetro occipitomental o, más comúnmente, hasta que el cuello
se flexione hacia una presentación occipital o se extienda hasta una
presentación facial.
○ La considerable moldura esencial para el parto vaginal de una frente
persistente deforma de manera característica la cabeza.
○ El caput succedaneum está sobre la frente y puede ser tan extenso que la
identificación de la frente por palpación es imposible.
■ la frente es prominente y cuadrada, y el diámetro occipitomental
está disminuido.
● En presentaciones de frente transitorias, el pronóstico depende de la
presentación definitiva.
○ Si la frente persiste, el pronóstico es malo para el parto vaginal, a menos
que el feto sea pequeño o el canal del parto sea grande.

Posición transversa

● En esta posición, el eje largo del feto es aproximadamente perpendicular al

de la madre.
● Cuando el eje largo forma un ángulo agudo, resulta una posición oblicua
(trasitoria)
● En una posición transversal:
○ El hombro generalmente se coloca sobre la entrada de la pelvis.
○ La cabeza ocupa una fosa ilíaca y la nalga la otra.
○ Esto crea una presentación de hombro en la que el lado de la madre en el
que descansa el acromion.
■ Posición como acromial derecha o izquierda.
○ Debido a que en cualquier posición la espalda puede dirigirse hacia
delante o hacia atrás, hacia arriba o hacia abajo, es habitual distinguir
variedades como dorsoanterior y dorsoposterior.
● Una posición transversal por lo regular se reconoce fácilmente, a menudo sólo
por inspección:
○ El abdomen es inusualmente ancho, mientras que el fondo uterino se
extiende muy leve por encima del ombligo.
○ No se detecta polo fetal en el fondo, y la cabeza baloteable se encuentra
en una fosa ilíaca y la nalga en la otra.
○ La posición de la espalda es fácilmente identificable.
■ Cuando la espalda es anterior, un plano de resistencia dura se
extiende a través de la parte frontal del abdomen.
■ Cuando es posterior, se perciben nodulaciones irregulares que
representan pequeñas partes fetales a través de la pared
abdominal.
● En el examen vaginal, en las primeras etapas del trabajo de parto, si se puede
llegar al lado del tórax, se puede reconocer por la sensación de “parrilla” de las
costillas.
○ Con la dilatación adicional, la escápula y la clavícula se distinguen en
lados opuestos del tórax.
● La posición de la axila indica el lado de la madre hacia el cual se dirige el
hombro.

Etiología
 ● Algunas de las causas más comunes de la posición transversal incluyen:
○ 1) relajación de la pared abdominal por alta paridad
○ 2) feto prematuro
○ 3) placenta previa
○ 4) anatomía uterina anormal
○ 5) hidramnios
○ 6) pelvis contraída.
● Las mujeres con cuatro o más partos tienen una incidencia 10 veces mayor de
posiciones transversales en comparación con las nulíparas.
● Un abdomen relajado y pendular permite que el útero caiga hacia adelante,
desviando el eje largo del feto lejos del eje del canal del parto y hacia una
posición oblicua o transversal.
● La placenta previa y la contracción pélvica actúan de manera similar.
● Una posición transversal u oblicua se desarrolla ocasionalmente en el parto
desde una posición longitudinal inicial.

Mecanismo de trabajo de parto

● El parto espontáneo de un recién nacido completamente desarrollado es

imposible con una posición transversa persistente.
● Después de la rotura de las membranas, si continúa el parto, el hombro fetal es
forzado hacia la pelvis y el brazo correspondiente con frecuencia se prolapsa
● Después de un cierto descenso, el hombro se detiene por los márgenes de la
entrada pélvica.
● A medida que el parto continúa, el hombro se impacta con firmeza en la parte
superior de la pelvis.
● Luego, el útero se contrae con mucho vigor en un intento fallido de superar el
obstáculo.
● Con el tiempo, un anillo de retracción se eleva cada vez más alto y se vuelve
más marcado.
● Con esta posición transversal desatendida, el útero eventualmente se romperá.
● Incluso sin esta complicación, la morbilidad se incrementa debido a la asociación
frecuente con la placenta previa, la mayor probabilidad de prolapso del cordón
umbilical y la necesidad de grandes esfuerzos operativos.
● Si el feto es pequeño, generalmente <800 g, y la pelvis es grande, el parto
espontáneo es posible a pesar de la persistencia de la posición anormal.
○ El feto se comprime con la cabeza forzada contra su abdomen.
○ Una porción de la pared torácica debajo del hombro se convierte así en la
parte más dependiente que aparece en la vulva.
○ La cabeza y el tórax pasan a través de la cavidad pélvica al mismo
tiempo.
○ El feto que se duplica sobre sí mismo (corpore de conduplicato) y es
expulsado.

Manejo

● El trabajo de parto activo en una mujer con una posición transversa suele ser
una indicación de parto por cesárea.
● Antes del parto o al principio del parto, con las membranas intactas, los intentos
de versión externa valen la pena en ausencia de otras complicaciones.
● Si la cabeza fetal se puede maniobrar mediante la manipulación abdominal en la
pelvis, debe mantenerse allí durante las siguientes contracciones para intentar
fijar la cabeza en la pelvis.
 ● Con el parto por cesárea, ya que ni los pies ni la cabeza del feto ocupan el
segmento uterino inferior, una incisión transversal baja en el útero puede
conducir a una extracción fetal difícil. Esto es especialmente cierto en las
presentaciones de dorso anterior. Por tanto, a menudo se indica una incisión de
histerotomía vertical.

Presentación compuesta

● Una extremidad prolapsa a lo largo de la parte de presentación, y ambas se

presentan simultáneamente en la pelvis
● Se identifica:
○ Una mano o brazo prolapsado junto a la cabeza
○ Menos frecuente fue el prolapso de una o ambas extremidades inferiores
junto con una presentación cefálica o una mano junto con una recámara.
● CAUSAS:
○ Afecciones que impiden la oclusión completa de la entrada pélvica por
parte de la cabeza del feto, incluido el parto prematuro.
● MANEJO DEL PARTO:
○ En la mayoría de los casos, la parte prolapsada debe dejarse sola, porque
la mayoría de las veces no interferirá con el parto.
○ Si el brazo está prolapsado a lo largo de la cabeza, debe observarse
cuidadosamente la condición para determinar si el brazo se retrae con el
descenso de la parte de presentación.
○ Si no se retrae y si parece evitar el descenso de la cabeza, el brazo
prolapsado debe empujarse suavemente hacia arriba y la cabeza hacia
abajo simultáneamente por la presión del fondo.
● En general, las tasas de mortalidad y morbilidad perinatales aumentan como
resultado del parto prematuro concomitante, el prolapso del cordón y los
procedimientos obstétricos traumáticos. La lesión grave en el antebrazo es rara.

COMPLICACIONES CON LA DISTOCIA

Complicaciones maternas

● La distocia, especialmente si el parto es prolongado, se asocia con una mayor

incidencia de varias complicaciones obstétricas y neonatales comunes:
○ La infección, ya sea corioamnionitis intraparto o infección pélvica
posparto, es más común con trabajos de parto desordenados y
prolongados.
○ Las tasas de hemorragia posparto por atonía aumentan con trabajos
prolongados y aumentados.
○ Los desgarros uterinos con histerotomía también se producen con
mayor incidencia si la cabeza del feto se ve impactada en la pelvis.
○ La rotura uterina es otro riesgo.
■ El adelgazamiento anormal del segmento uterino inferior crea un
grave peligro durante el trabajo de parto prolongado,
particularmente en mujeres de alta paridad y en aquellas con un
parto por cesárea anterior.
■ Cuando la desproporción es tan pronunciada que no hay
compromiso o descenso, el segmento uterino inferior se estira
cada vez más y puede producirse una rotura.
■ El anillo de contracción normal suele ser exagerado. Tales anillos
de retracción patológica son constricciones localizadas del útero
 que se desarrollan en asociación con trabajo de parto obstruido
prolongado. Es raro encontrar el anillo de retracción patológica
de Bandl que se asocia con un estiramiento y adelgazamiento
marcados del segmento uterino inferior.
○ EMBARAZO GEMELAR:
■ Después del nacimiento de un primer gemelo, un anillo patológico
puede desarrollarse de manera ocasional como una constricción
de reloj de arena del útero.
■ La banda puede verse claramente como una hendidura uterina y
significa una rotura inminente del segmento uterino inferior.
■ El anillo se puede relajar y el parto se realiza con la anestesia
general adecuada, pero en ocasiones el parto por cesárea ofrece
un mejor pronóstico para el segundo gemelo.
○ La formación de fístulas puede resultar de la distocia, ya que la parte de
presentación está encajada firmemente en la entrada pélvica.
■ Los tejidos del canal del parto que se encuentran entre la parte
anterior y la pared pélvica pueden estar sujetos a una presión
excesiva.
■ Debido a la alteración de la circulación, la necrosis puede aparecer
y hacerse evidente varios días después del parto como fístulas
vesicovaginales, vesicocervicales o rectovaginales.
■ La mayoría de las veces, la necrosis por presión sigue una
segunda etapa muy prolongada.
■ Tales fístulas rara vez se ven hoy en día, excepto en países
subdesarrollados.
○ La lesión del suelo pélvico durante el embarazo y el parto ha recibido
atención reciente.
■ El piso pélvico está expuesto a la compresión directa de la cabeza
fetal y a la presión descendente de los esfuerzos de expulsión
materna.
■ Estas fuerzas estiran y distienden el suelo pélvico, lo que produce
alteraciones anatómicas y funcionales en los músculos, los nervios
y los tejidos conjuntivos.
■ Tales efectos en el suelo pélvico durante el parto pueden afectar la
continencia urinaria o anal y el soporte pélvico.
○ La lesión del nervio de la extremidad inferior en la madre puede
seguir al trabajo de parto prolongado en la segunda etapa.
■ El mecanismo más común es la compresión externa del nervio
fibular común.
■ Esto suele deberse a la colocación inadecuada de las piernas en
los estribos, especialmente durante el parto prolongado en la
segunda etapa.
● Los síntomas se resuelven dentro de los 6 meses posteriores al parto en la
mayoría de las mujeres.

Complicaciones perinatales

● De manera similar a la madre, la incidencia de sepsis fetal periparto aumenta

con los trabajos de parto más largos.
● Caput succedaneum y el moldeado se desarrollan comúnmente y pueden ser
impresionantes
 ● Los traumatismos mecánicos como las lesiones nerviosas, las fracturas y el
cefalohematoma también son más frecuentes.

Inducción y aumento del trabajo de parto

● Varios agentes farmacológicos permiten la inducción o el aumento del trabajo de
parto; el uso de un “catéter” está de moda.
● Inducción → implica la estimulación de las contracciones antes del inicio
espontáneo del trabajo de parto, con o sin ruptura de membranas.
● Cuando el cuello uterino se cierra y no se dilata, la inducción del parto a menudo
comenzará con la maduración cervical (mediante prostaglandinas para ablandar
y abrir el cuello uterino).
● Aumento → mejora de las contracciones espontáneas que se consideran
inadecuadas debido a la dilatación cervical fallida y el descenso fetal.

INDUCCIÓN DEL PARTO

Indicaciones

● La inducción está indicada cuando los beneficios para la madre o el feto superan
a los de la continuación del embarazo.
● Las indicaciones más comunes incluyen:
○ Rotura de membranas sin trabajo de parto
○ Hipertensión gestacional
○ Oligohidramnios
○ Sufrimiento fetal
○ Embarazo postérmino
○ Afecciones médicas de la madre como: hipertensión crónica y diabetes
● Los métodos para inducir o aumentar el trabajo de parto están contraindicados
por la mayoría de las condiciones que imposibilitan el trabajo de parto
espontáneo o el parto.
● Contraindicaciones:
○ De la madre:
■ Tipo de incisión uterina anterior
■ La anatomía pélvica contraída o distorsionada
■ Las placentas implantadas de forma anormal
■ Afecciones poco comunes, como la infección por herpes genital
activo o el cáncer de cuello uterino.
○ Los factores fetales incluyen:
■ Macrosomía apreciable
■ Hidrocefalia grave
■ Mala presentación
■ Sufrimiento fetal.

Técnicas

● La oxitocina → inducir o aumentar el trabajo de parto.

● Otros métodos efectivos → prostaglandinas (misoprostol y dinoprostona) y
métodos mecánicos que abarcan:
○ la extracción de la membrana
○ la ruptura artificial de membranas
○ la infusión de solución salina extraamniótica
○ los globos transcervicales
 ○ los dilatadores cervicales higroscópicos.

Riesgos

● Las complicaciones maternas asociadas con la inducción del parto son:

○ Cesárea
○ Corioamnionitis
○ ruptura uterina
○ hemorragia posparto por atonía uterina.
● De estos, la inducción del parto conlleva un riesgo de dos a tres veces mayor
para la cesárea y es manyor en nulíparas.
● Inducción versus manipulación expectante, usando la amniotomía, en donde se
ha visto que las mujeres cuyo trabajo de parto se maneja de esta forma, tienen
una mayor incidencia de corioamnionitis en comparación con aquellas en trabajo
de parto espontáneo
○ La ruptura de una incisión uterina previa durante el parto en mujeres con
antecedentes de cirugía uterina puede ser catastrófica (capítulo 31, p.
598).
● Riesgo tres veces mayor de ruptura de la cicatriz uterina con oxitocina, y esto fue
incluso mayor con el uso de prostaglandinas.
● El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogosrecomienda que no se
usen prostaglandinas para la maduración preinduccional del cuello uterino o la
inducción del parto en mujeres con una incisión uterina previa.
● La atonía uterina y la hemorragia posparto asociada son más comunes en las
mujeres sometidas a inducción o argumentación. Y la atonía con hemorragia
intratable, especialmente durante el parto por cesárea, es una indicación
frecuente para la histerectomía periparto.
● La inducción electiva también se relacionó con una tasa de histerectomía tres
veces mayor.

Inducción de parto electiva

● El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (2016) no aprueba esta

práctica que una vez fue generalizada.
● Las excepciones ocasionales pueden incluir razones logísticas y de otro tipo,
como el riesgo de parto rápido, una mujer que vive lejos del hospital o
indicaciones psicosociales.
● Debido a los mayores riesgos de resultados maternos adversos, también
opinamos que la inducción electiva de rutina a término no está justificada.
● El parto electivo antes de las 39 semanas completas también se asocia con una
morbilidad neonatal significativa.
● Si la inducción electiva se considera a término, se deben analizar los riesgos
inherentes, obtener el consentimiento informado y seguir las pautas promulgadas
por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (2016).

Factores que afectan el éxito de la inducción

● Varios factores afectan la capacidad de la inducción del parto para lograr el parto
vaginal.
● Factores favorables:
○ edad más joven,
○ multiparidad,
○ índice de masa corporal (BMI) <30,
 ○ cuello del útero favorable
○ peso al nacer <3 500 g
● En muchos casos, el útero simplemente está mal preparado para el trabajo de
parto. Ejemplo → un “cuello uterino inmaduro”.
● El mayor riesgo de parto por cesárea asociado con la inducción
probablemente también esté muy influenciado por la duración del intento de
inducción, especialmente con un cuello uterino desfavorable
○ La duración del trabajo de parto para alcanzar la fase activa y completar
la dilatación se vio negativamente afectada por un BMI más alto
○ Una fase latente de hasta 18 horas permitía que la mayoría de las
mujeres sometidas a inducción del parto alcanzaran un parto vaginal sin
un riesgo significativamente mayor de morbilidad materna o neonatal.
○ Se recomienda un mínimo de 12 horas de estimulación uterina con
oxitocina después de la rotura de la membrana, mientras que Kawakita y
colaboradores (2016) recomiendan hasta 15 horas para las multíparas.

PREINDUCCIÓN DE LA MADURACIÓN CERVICAL

● La condición del cuello uterino descrita como “madurez” o “favorabilidad”

cervical, es importante para una inducción de parto exitosa.
● Los métodos farmacológicos y mecánicos pueden mejorar la favorabilidad
cervical, también denominada maduración cervical previa a la inducción.
● Algunas de las técnicas descritas pueden tener beneficios cuando se comparan
con la inducción de oxitocina sola.
● Algunos también son bastante exitosas para iniciar el parto. pero, hay pocos
datos que informan que cualquiera de estas técnicas reduzca las tasas de parto
por cesárea o disminuya la morbilidad materna o neonatal en comparación con
las mujeres en las que no se usan estos métodos.
“Favorabilidad” cervical

● Un método cuantificable utilizado para predecir los resultados de la inducción del

parto es el puntaje descrito por Bishop. (calificado sobre 13 puntos en total)

● Si disminuye la puntuación de favorabilidad o la puntuación de Bishop, la tasa de

inducción para efectuar el parto vaginal también disminuye.
● Un puntaje de Bishop de 9 transmite una alta probabilidad de una inducción
exitosa.
● Un puntaje de Bishop de 4 o menos identifica un cuello uterino desfavorable y
puede ser una indicación de maduración cervical.
● En un estudio → sólo la dilatación cervical, la estación y la borradura se
asociaron significativamente con el parto vaginal exitoso.
○ Por tanto, una calificación de Bishop simplificada, que incorporaba sólo
estos tres parámetros, tenía un valor predictivo positivo o negativo similar
o mejorado en comparación con el puntaje original de Bishop.
● La medición ecográfica transvaginal de la longitud cervical es el único
marcador biofísico que se ha evaluado como una alternativa de puntuación
Bishop.
○ Un metaanálisis encontró una sensibilidad y especificidad generales
bajas y una utilidad predictiva limitada para la longitud cervical
ecográfica y el “acuñamiento” para predecir una inducción de parto
exitosa.

Técnicas farmacológicas

● Las mujeres con frecuencia tienen una indicación de inducción, pero también
tienen un cuello uterino desfavorable.
● Los métodos más comúnmente utilizados para la maduración e inducción
cervical de preinducción incluyen varios análogos de prostaglandinas.

La prostaglandina E2

● La dinoprostona es un análogo sintético de la prostaglandina E2 (PGE2).

● Está disponible comercialmente en tres formas:
○ Un gel.
○ Una inserción vaginal de liberación prolongada
○ Un supositorio de 20 mg
■ El gel y las formulaciones de inserciones vaginales de liberación
prolongada están indicadas sólo para la maduración cervical antes
de la inducción del parto. Sin embargo, el supositorio de 20 mg no
está indicado para la maduración cervical.
 ■ En su lugar, se utiliza para la interrupción del embarazo entre las
12 y 20 semanas de gestación y para la evacuación del útero
después de la muerte fetal hasta por 28 semanas.
● GEL → Prepidil, está disponible en una jeringuilla de 2.5 mL para una aplicación
intracervical de 0,5 mg de dinoprostona.
○ Con la mujer en posición supina, la punta de una jeringuilla precargada se
coloca intracervicalmente, y el gel se deposita justo debajo del orificio
cervical interno.
○ Después de la aplicación, la mujer permanece reclinada durante al menos
30 minutos.
○ Las dosis pueden repetirse cada 6 horas, con un máximo de tres dosis
recomendadas en 24 horas.
● INSERCIÓN VAGINAL → de 10 mg de dinoprostona, Cervidil, también está
aprobada para la maduración cervical.
○ Es una oblea polimérica rectangular, delgada y plana que se sostiene
dentro de un saco de poliéster de malla pequeña y blanca. El saco tiene
una larga cola unida para permitir una fácil extracción de la vagina.
○ La inserción proporciona una liberación más lenta de medicamento, 0.3
mg/h, que la forma del gel.
○ Se usa como una dosis única colocada transversalmente en el fórnix
vaginal posterior.
○ El lubricante se usa con moderación porque puede cubrir el dispositivo y
dificultar la liberación de dinoprostona.
○ Después de la inserción, la mujer permanece recostada durante al menos
2 horas.
○ La inserción se retira después de 12 horas o al inicio de trabajo de parto,
y al menos 30 minutos antes de la administración de oxitocina.
● Resultados del uso de prostaglandinas:
○ Hay una mayor tasa de parto vaginal dentro de las 24 horas cuando se
usan prostaglandinas.
○ Hay riesgo tres veces mayor de taquisístole acompañado de cambios en
la frecuencia cardiaca fetal con el uso de prostaglandinas
○ Pero las tasas de cesárea no disminuyeron significativamente con el uso
de prostaglandinas.
○ Se encontró un riesgo reducido de parto por cesárea sólo en un subgrupo
de mujeres con un cuello uterino desfavorable y membranas intactas.
○ El catéter Foley versus el gel vaginal PGE2 para la inducción del parto a
término no mostró diferencias en aa tasa de parto por cesárea.

Efectos secundarios.

● La taquisístole uterina sigue la PGE2 administrada por vía vaginal en 1 a 5%

de las mujeres.
● Definición de actividad uterina anormal:
○ 1) La taquisístole uterina → >5 contracciones en 10 minutos. Siempre
debe estar calificada por la presencia o ausencia de anormalidades en la
frecuencia cardiaca fetal.
○ 2) La hipertonía uterina, la hiperestimulación y la hipercontractilidad son
términos que ya no se definen y no se recomienda su uso.
● La taquisístole uterina asociada con el compromiso fetal puede desarrollarse
cuando las prostaglandinas se usan con el trabajo de parto espontáneo
preexistente → no se recomienda su uso.
 ● Si la taquisístole sigue la inserción de 10 mg, su eliminación tirando de la cola
del saco circundante generalmente revertirá este efecto.
● No se ha demostrado que la irrigación para eliminar la preparación del gel sea
útil.
● PRECAUCIÓN → cuando estas preparaciones se utilizan en mujeres con ruptura
de membranas, con glaucoma o asma.
● Sin embargo, en una revisión de 189 mujeres con asma, la dinoprostona no se
asoció con empeoramiento o exacerbación del padecimiento.
● Otras contraindicaciones →
○ antecedentes de hipersensibilidad a dinoprostona
○ sospecha de compromiso fetal o desproporción cefalopélvica
○ hemorragia vaginal inexplicada
○ mujeres que ya reciben oxitocina
○ aquellas con 6 o más embarazos a término previos
○ aquellas con una contraindicación para el parto vaginal
○ mujeres con una contraindicación para la oxitocina o que pueda estar en
peligro por contracciones uterinas prolongadas. Ej. aquellas con
antecedentes de parto por cesárea o cirugía uterina.

Administración.

● Sólo debe administrarse en o cerca de la sala de partos.

● Se debe controlar la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal.
○ Estas pautas se derivan del riesgo de taquisístole uterina.
● Cuando comienzan las contracciones, generalmente son aparentes en la primera
hora y muestran actividad máxima en las primeras 4 h.
● La inducción de oxitocina que sigue al uso de prostaglandinas para la
maduración cervical, debe retrasarse de 6 a 12 horas después de la
administración del gel de PGE2 o durante al menos 30 minutos después de la
extracción de la inserción vaginal.

Prostaglandina E1

● El misoprostol, Cytotec, es una prostaglandina E1 sintética (PGE1) que está

aprobada con una tableta de 100 o 200 μg para la prevención de la úlcera
péptica.
● Se ha utilizado “sin etiqueta” para la maduración cervical previa a la
inducción y se puede administrar por vía oral o vaginal.
● Las tabletas son estables a temperatura ambiente.
● El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda el uso del
medicamento debido a su eficacia y seguridad probadas.
● No se asociaron casos de exacerbación del asma con su uso, y se calculó que el
riesgo era de <2%

Administración vaginal.

● En comparación con la PGE2 intracervical o intravaginal, las tabletas de

misoprostol administradas por vía vaginal ofrecen una eficacia equivalente
o superior para la maduración cervical o la inducción del parto.
○ En comparación con la oxitocina o la dinoprostona intravaginal o
intracervical, el misoprostol vaginal aumentó la tasa de parto vaginal en
24 horas.
 ○ Aunque aumentó la tasa de taquisístole uterina, esto no afectó las tasas
de parto por cesárea.
● En comparación con la dinoprostona, el misoprostol disminuyó la necesidad de
inducir oxitocina, pero aumentó la frecuencia del líquido amniótico teñido de
meconio.
● Las dosis más altas de misoprostol se asocian con una menor necesidad de
oxitocina, pero con más taquisístole uterina, con y sin cambios en la frecuencia
cardiaca fetal.
● El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (2016) recomienda una
dosis vaginal de 25 μg, una cuarta parte de una tableta de 100 μg.
● El medicamento se distribuye de manera uniforme entre estas tabletas
fragmentadas.
● El uso de una inserción de polímero vaginal que contiene 200 μg de PGE1 es
más eficaz que las inserciones de dinoprostona de 10 mg.

Administración oral.

● Las tabletas de PGE1 también son efectivas cuando se administran por vía
oral.
● Misoprostol oral comparado con el placebo, aumentó significativamente la tasa
de parto vaginal en 24 horas, al tiempo que disminuyó la necesidad de oxitocina
y la tasa de cesárea.
● Las comparaciones de misoprostol oral y oxitocina y de misoprostol oral y
dinoprostona también encontraron tasas significativamente menores de parto por
cesárea con misoprostol.
● Se observó una eficacia similar entre el misoprostol oral y la administración
vaginal, aunque la administración oral se asoció con puntuaciones de Apgar
significativamente más altas y menos hemorragia posparto
● Hay tasas más bajas de parto por cesárea con misoprostol oral en comparación
con dinoprostona vaginal.

Donantes de óxido nítrico

● Se a buscado la utilización de agentes clínicos que estimulen la producción local

de óxido nítrico (NO) porque:
○ Es probable que NO sea un mediador de la maduración cervical.
○ Las concentraciones de metabolitos de NO cervical se incrementan al
comienzo de las contracciones uterinas.
○ La producción de NO cervical es muy baja en el embarazo postérmino.
● Donantes de NO, el mononitrato de isosorbide y el trinitrato de glicerilo.
○ El mononitrato de isosorbide induce la ciclooxigenasa cervical 2 (COX-2)
y también inicia una reorganización de la ultraestructura cervical similar a
la observada con la maduración cervical espontánea
○ Los donantes de NO son menos eficaces clínicamente que las
prostaglandinas para la maduración cervical.
○ La tasa de partos por cesárea no se reduce con el uso de donantes de
NO en comparación con los que recibieron placebo, prostaglandina
intravaginal o intracervical, misoprostol intravaginal o catéter intracervical.
○ EFECTOS ADVERSOS: dolores de cabeza, náuseas y vómitos.

Técnicas mecánicas

● Incluyen:
 ○ la colocación transcervical de un catéter de Foley, con o sin infusión de
solución salina extraamniótica;
○ dilatadores cervicales higroscópicos,
○ remoción de membrana.
● Las técnicas mecánicas redujeron el riesgo de taquisístole uterina en
comparación con las prostaglandinas, aunque las tasas de cesárea no se
modificaron.
● Menor tasa de parto por cesárea con métodos mecánicos.
● Tasa mayor de multíparas sin parir a las 24 horas con las técnicas mecánicas.

Catéter transcervical

● Solo se usan cuando el cuello uterino es desfavorable, porque el catéter tiende a

salir cuando se abre el cuello uterino.
● Es adecuado para mujeres con membranas intactas o rotas.
● En la mayoría de los casos, se coloca un catéter de Foley a través del orificio
cervical interno, y se crea tensión hacia abajo pegando el catéter al muslo
● Una modificación de esta infusión salina extraamniótica (EASI) une una infusión
salina constante a través del catéter en el espacio entre el orificio interno y las
membranas placentarias.

● La corioamnionitis es menos frecuente cuando se realiza la infusión en

comparación con ninguna infusión.
● Los catéteres transcervicales no se asociaron con mayores tasas de infección
materna o fetal
● No reducen la tasa de parto por cesárea en comparación con las
prostaglandinas.
● Menos casos generales de cambios cardiotocográficos con la técnica mecánica
que con los métodos farmacológicos.
● La oxitocina concurrente con un catéter de Foley transcervical acortó la mediana
del tiempo hasta el parto en comparación con un catéter de Foley seguido de
oxitocina.
● No hay beneficio para el catéter transcervical junto con la oxitocina en
comparación con la oxitocina sola para las mujeres con ruptura de membranas.
● Otros estudios de misoprostol concomitante informaron un menor tiempo de
trabajo de parto sin afectar las tasas de cesárea.
 ● La adición concurrente de la concentración no parece incrementar la eficacia del
catéter.
● Los catéter Foley transcervical con y sin tensión tienen tasas de parto vaginal
similares dentro de las 24 horas o en general.

Dilatadores cervicales higroscópicos

● La dilatación cervical se puede lograr usando dilatadores cervicales osmóticos

higroscópicos, como se describe para la terminación temprana del embarazo.
● Las preocupaciones intuitivas de la infección ascendente no se han verificado, y
su uso parece ser seguro.
● La colocación generalmente requiere un espéculo y el posicionamiento de la
mujer en una mesa de exploración.
● Pocos beneficios de esta técnica mecánica.

MÉTODOS DE INDUCCIÓN Y AUMENTO

● La inducción del parto se ha realizado principalmente con el uso de amniotomía,

prostaglandinas y oxitocina, solos o en combinación.
● El uso de prostaglandinas para el aumento del trabajo de parto generalmente se
ha considerado experimental debido a sus altas tasas de taquisístole uterina.

Prostaglandina E1

● El misoprostol vaginal y oral se usan para la maduración cervical o la

inducción del parto.
● Para la inducción del parto en mujeres a término o cerca de término con
membranas prematuramente rotas o un cuello uterino favorable → 100 μg
de misoprostol oral o 25 μg vaginal tienen una eficacia similar en comparación
con la oxitocina intravenosa.
● El misoprostol oral puede ser superior.
● El misoprostol puede estar asociado con una mayor tasa de taquisístole uterina,
particularmente a dosis más altas.
● La inducción con PGE1 puede resultar ineficaz y requerir inducción o aumento
con oxitocina.
● En Parkland Hospital se administra 1 dosis oral inicial de 100 µg, que puede
repetirse después de 6 horas por un trabajo de parto inadecuado.
○ 6 horas después de la segunda dosis o en aquellos con taquisístole, se
inicia una infusión de oxitocina, si es necesario, para el trabajo de parto
hipotónico.
● El misoprostol oral, 75 µg administrado a intervalos de 4 horas para un máximo
de dos dosis, es seguro y eficaz.
○ Aunque hubo más taquisístole uterina entre las mujeres con trabajo de
parto aumentado con misoprostol, la frecuencia del estado fetal no
tranquilizador o el parto por cesárea no fue diferente entre la oxitocina y el
misoprostol.

Oxitocina

● La preinducción por maduración cervical y la inducción del parto son

simplemente un continuo.
● La “maduración” también puede estimular el trabajo de parto.
 ● De lo contrario, la inducción o el aumento pueden continuarse con soluciones de
oxitocina administradas por la bomba de infusión.
● Su uso en aumento es un componente clave en la gestión activa del trabajo de
parto.
● Con el uso de la oxitocina → se recomienda el índice de frecuencia cardiaca fetal
y el control de la contracción uterina.
○ Las contracciones pueden controlarse por palpación o por medios
electrónicos.

Administración intravenosa de oxitocina

● Objetivo de la inducción o aumento → lograr que la actividad uterina sea

suficiente para producir cambios cervicales y descendencia fetal, al tiempo que
se evita el desarrollo de un estado fetal no tranquilizador.
● La oxitocina se interrumpe si el número de contracciones persiste con una
frecuencia de >5 en un periodo de 10 minutos o >7 en un periodo de 15 minutos
o con un patrón de frecuencia cardiaca fetal persistente no estabilizada.
○ La interrupción de la oxitocina casi siempre reduce rápidamente la
frecuencia de la contracción.
○ Cuando se detiene la oxitocina, su concentración en plasma disminuye de
inmediato porque la vida media es de aproximadamente 3 a 5 minutos.
○ El útero se contrae en 3 a 5 minutos después de comenzar una infusión
de oxitocina y que se alcanza un estado estable en el plasma en 40
minutos.
● La respuesta es variable y depende de:
○ La actividad uterina preexistente
○ El estado cervical
○ La duración del embarazo
○ Las diferencias biológicas individuales.
● La respuesta uterina a la oxitocina aumenta de 20 a 30 semanas de gestación y
aumenta rápidamente a término

Dosificación de oxitocina.

● Un ámpula de A 1-ml que contiene 10 unidades de oxitocina, por lo general se

diluye en 1 000 mL de una solución de cristaloides y se administra mediante una
bomba de infusión.
● Una infusión típica consiste en 10 o 20 unidades, que son 10 000 o 20 000 mU
o uno o dos viales de 1 mL, respectivamente, mezclados en 1 000 ml de solución
de Ringer lactato.
○ Esta mezcla → una concentración de oxitocina de 10 o 20 mU/mL,
respectivamente.
● Para evitar la administración en el bolo, la infusión debe insertarse en la línea
intravenosa principal cerca del sitio del pinchazo en la vena.
● La oxitocina generalmente es muy exitosa cuando se usa para estimular el
trabajo de parto.
INTERACCIONES:
Regímenes de oxitocina.

● El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda ahora varios

regímenes basados en la evidencia para la estimulación del trabajo de parto
(2016).

● Protocolo de Dublín para el manejo activo del trabajo de parto → requería

oxitocina a una dosis inicial de 6 mU/min y avanzada en incrementos de 6
mU/min.
● Régimen de oxitocina usando una dosis inicial e incremental de 6 mU/min en
comparación con uno que usa 1 mU/min.
○ Incrementos en intervalos de 20 minutos según se necesitaran.
○ El régimen de 6 mU/min dio como resultado un tiempo medio de admisión
al parto más corto, menos inducciones fallidas y ningún caso de sepsis
neonatal.
○ Las que recibieron el régimen de 6 mU/min tuvieron una menor duración
del tiempo del parto, menos partos con fórceps, menos cesáreas por
distocia y tasas más bajas de corioamnionitis intraparto o sepsis neonatal.
○ Con este protocolo, la taquisístole uterina se controló mediante la
interrupción de la oxitocina, seguida de la reanudación cuando se indicó y
a la mitad de la dosis de detención.
○ Posteriormente, la dosis se incrementó a 3 mU/min cuando fue apropiado,
en lugar del aumento habitual de 6 mU/min utilizado para las mujeres sin
taquisístole.
○ No se observaron efectos neonatales adversos.
○ Beneficios utilizando un régimen incremental de oxitocina a partir de 4
mU/ min.
● Otro estudio:
○ Las mujeres asignadas al azar a la dosis de 4,5 mU/min tuvieron
duraciones significativamente más cortas de inducción a una segunda
etapa del trabajo de parto e inducción al tiempo del parto.
○ Las nulíparas aleatorizadas con una dosis de 4.5 mU/min, tuvieron una
tasa de cesárea significativamente menor por distocia en comparación
con las que recibieron una dosis de 1.5 mU/min —6 versus 12%.
 ● Los beneficios favorecen los regímenes de dosis más altas de 4,5 a 6
mU/min en comparación con las dosis más bajas de 0.5 a 1.5 mU/min.

Intervalo entre dosificación incremental.

● Los intervalos para aumentar las dosis de oxitocina varían de 15 a 40

minutos
● Régimen de 6 mU/min con incrementos en intervalos de 20 o 40 minutos.
○ 20 minutos → reduce el índice de parto por cesárea por distocia
comparado con las del régimen de intervalo de 40 minutos
○ La taquisístole uterina fue significativamente más frecuente con el
régimen de intensificación de 20 minutos.
● Otros investigadores informaron aumentos incrementales aún más frecuentes:
○ Régimen de 4 mU/min con aumentos cada 15 minutos.
○ Régimen de 4,5 mU/min y aumentaron esto cada 30 minutos.
○ Régimen de 6 mU/min e intervalos de 15 minutos.
● Por tanto, hay varios protocolos de oxitocina aceptables que al menos parecen
diferentes.
● Sin embargo, una comparación de los protocolos de dos instituciones indica que
esto no es así:
○ El protocolo de Parkland Hospital utiliza una dosis inicial de oxitocina a 6
mU/min, que se incrementa en 6 mU/min cada 40 minutos, y emplea una
dosificación flexible basada en la taquisístole uterina.
○ El protocolo del Hospital de la Universidad de Alabama en Birmingham
comienza la oxitocina a 2 mU/min y la aumenta según sea necesario cada
15 minutos a 4, 8, 12, 16, 20, 25 y 30 mU/min.
● Por tanto, aunque los regímenes al principio parecen dispares, si no hay
actividad uterina, cualquiera de los regímenes está administrando 12 mU/min por
45 minutos en la infusión.

Dosis máxima de oxitocina.

● La dosis efectiva máxima de oxitocina para lograr contracciones adecuadas en

todas las mujeres es diferente.
● La probabilidad de progresión al parto vaginal disminuía a una dosis de oxitocina
de 36 mU/min y más.
● A una dosis de 72 mU/min, la mitad de las nulíparas se administraron por vía
vaginal.
● Si las contracciones no son adecuadas, menos de 200 unidades de Montevideo,
y si el estado fetal es estable y el trabajo de parto se ha detenido, una dosis de
infusión de oxitocina mayor a 48 mU/min no presenta riesgos aparentes.

Riesgos versus beneficios

● A menos que el útero esté cicatrizado, la ruptura uterina asociada con la

infusión de oxitocina es rara, incluso en mujeres parturientas.
● Una revisión retrospectiva poblacional de Dinamarca informó una tasa de ruptura
de 3.3 por 100 000 mujeres sin cesárea previa, con el mayor riesgo entre
multíparas.
● La inducción y el aumento de oxitocina están asociados con la ruptura uterina.
● La oxitocina tiene una homología de aminoácidos similar a la arginina
vasopresina y una importante acción antidiurética.
 ○ Cuando se infunde a dosis de 20 mU/min o más, el aclaramiento renal de
agua libre disminuye marcadamente.
○ Si los fluidos acuosos se infunden en cantidades apreciables junto con la
oxitocina, la intoxicación con agua puede provocar convulsiones, coma e
incluso la muerte.
○ Si la oxitocina se va a administrar en altas dosis durante un periodo
considerable, su concentración debe aumentarse en lugar de aumentar la
velocidad del flujo de una solución más diluida.
○ Se debe considerar el uso de cristaloides, ya sea solución salina normal o
solución de Ringer lactato.

Presiones de contracción uterina

● Las fuerzas de contracción en mujeres que trabajan espontáneamente varían de

90 a 390 unidades de Montevideo.
● El patrón de contracción uterina espontánea media entre 140 y 150 unidades de
Montevideo dio como resultado la progresión al parto vaginal.
● En el tratamiento del retraso en fase activa y sin contraindicación para la
oxitocina intravenosa, las decisiones se deben tomar con conocimiento del rango
superior seguro de la actividad uterina.

Retraso en la fase activa

● La detención del parto en la primera etapa → es la fase latente completa y las

contracciones superan las 200 unidades de Montevideo durante más de 2 horas
sin cambio cervical.
○ Extendieron el límite de 2 horas a 4 horas e informaron una tasa de
cesárea de 1.3% en mujeres que continuaron teniendo contracciones
adecuadas y dilatación cervical progresiva de al menos 1 cm/h.
● Mujeres a término con retraso en fase activa y sin otras complicaciones →
lograr un patrón sostenido de al menos 200 unidades de Montevideo por un
mínimo de 4 horas.
○ Este marco de tiempo se extendió a 6 horas si la actividad de 200
unidades de Montevideo o más no se pudo sostener.
● Antes de que se alcanzara la dilatación de 7 cm, la falta de progreso durante
más de 2 horas no era infrecuente en los partos vaginales.
● La analgesia epidural prolongó el trabajo de parto activo en 1 hora en
comparación con la duración de la fase activa según lo definido por Friedman.
● La mitad de los casos de distocia después de la inducción del parto ocurrieron
antes de los 6 cm de dilatación cervical.
○ Incluso para las mujeres con trabajo de parto espontáneo, estos
investigadores encontraron que el parto en fase activa era más probable
que ocurriera a los 6 cm, y después de un progreso lento entre 4 y 6 cm.
● Un umbral de 2 horas para diagnosticar los trastornos de la detención puede ser
demasiado breve cuando la dilatación cervical es <6 cm.

Amniotomía para la inducción y el aumento

● La amniotomía electiva con la intención de acelerar el parto se realiza a menudo.

● La amniotomía en aprox 5 cm de dilatación aceleró el parto espontáneo en 1 a 1
y media horas.
● Es importante destacar que ni la necesidad de estimulación con oxitocina ni la
tasa general de cesárea aumentó.
 ● Las incidencias de patrones de compresión del cordón leves y moderados se
elevaron después de la amniotomía, las tasas de parto por cesárea por
sufrimiento fetal no fueron mayores.
● Lo más importante, no hubo efectos perinatales adversos.
● Para la inducción del parto se puede utilizar la ruptura artificial de las
membranas, a veces llamada inducción quirúrgica, y siempre implica un
compromiso en el parto.
● La desventaja de la amniotomía utilizada sólo para la inducción del parto es el
intervalo impredecible y ocasionalmente largo hasta el inicio del parto.
● La amniotomía sola o combinada con oxitocina es superior a la oxitocina sola.
● En mujeres sometidas a inducción con oxitocina con una amniotomía temprana a
1 a 2 cm o a una amniotomía tardía a 5 cm, se vió:
○ La amniotomía temprana se asoció con una reducción de 4 horas en la
duración del trabajo de parto.
○ La amniotomía temprana elevó la incidencia de corioamnionitis
● Para el aumento del trabajo de parto, la amniotomía se realiza comúnmente
cuando el trabajo de parto es anormalmente lento.
● La amniotomía con aumento de oxitocina para el trabajo de parto de fase activa
detenido acortó el tiempo hasta el parto en 44 minutos en comparación con el de
la oxitocina sola.
● Aunque la amniotomía no alteró la vía de administración, un inconveniente fue
que aumentó significativamente la incidencia de corioamnionitis.
● La amniotomía se asocia con un riesgo de prolapso del cordón umbilical.
○ Para minimizar este riesgo, se evita la desconexión de la cabeza del feto
durante la amniotomía.
○ Con este objetivo, la presión del fondo uterino o suprapúbico o ambas
pueden ser útiles.
● Algunos médicos prefieren romper las membranas durante una contracción.
○ Si el vértice no está bien aplicado al segmento uterino inferior, a veces se
puede lograr una salida gradual de líquido amniótico mediante varias
perforaciones de membrana con una aguja de calibre 26, sostenida con
un fórceps de anillo y con visualización directa usando un espéculo
vaginal.
■ Pero las membranas se rasgan y el fluido se pierde rápidamente.
■ Debido al riesgo de prolapso del cordón o raramente
desprendimiento, la frecuencia cardiaca fetal se evalúa antes e
inmediatamente después de la amniotomía.

Extracción de membranas para la inducción del parto

● La inducción del parto por “extracción” de membranas es una práctica frecuente.

● Es segura y reduce la incidencia de embarazos a término sin aumentar la
incidencia de infección o hemorragia.
● La extracción de la membrana redujo el número de mujeres que permanecieron
sin parir después de las 41 semanas sin elevar el riesgo de infección.
● Inconvenientes → incomodidad y sangrado asociado.
 SEGUNDA SESIÓN

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Esposo de Luisa trae una ecografía realizada hace 8 días ( a las 40 semanas) que
reportaba:

Utero gestante, en presentación cefálica, dorso izquierdo, según antropometría fetal

(DBP: 96mm. CC: 345 mm, CA: 350 mm, LF: 73 mm) que corresponde para 39
semanas de gestación con peso fetal estimado de 3410 gramos (percentil 60). Placenta
fúndica posterior grado II. ILA: 9 cc. Flujometría de arteria umbilical y arteria cerebral
media dentro de parámetros normales.

TACTO VAGINAL:- Cérvix central, blando, dilatación: 3 cm, borramiento 50% polo
cefálico, II plano de Hodge, variedad de posición: occipito iliaco izquierda anterior. Se
palpan membranas integras. Cérvix, suave, anterior. Diámetro conjugado diagonal de
11.5 cm. Diámetro inter-espinas ciáticas de 11cm. Angulo subpúbico de 100 grados.
Diámetro intertuberosidades isquiáticas de 8 cm.

Paciente es ingresada a Centro de Salud acompañada por su esposo.

Se indica uso de Misoprostol, 25 microgramos, intravaginal.

TERCERA SESIÓN

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA.

A las 2 horas de la primera evaluación se realiza nueva valoración:

Paciente ambulatoria, refiere una contracción cada 10 minutos.

Tacto vaginal: Cérvix anterior, blando, dilatación: 6 cm borramiento, 80% polo cefálico II
a III plano de Hodge, variedad de posición: occipito iliaco izquierda anterior. Se palpan
membranas integras.

Al momento la actividad uterina es de 2 a 3 contracciones uterinas en 10 minutos, de

40 segundos de duración y de intensidad: ++ a +++)

Partograma: curva normal.

La paciente tiene una nueva evaluación 4 horas más tarde: actividad uterina regular con
3 a 4 contracciones en 10 minutos, de tres cruces, 40 segundos de duración. FCF se
ha mantenido en 144 LPM.

TV: cérvix anterior, blando, dilatación: 10 cm, borramiento: 100%, polo cefálico en III
plano de Hodge. Con el tacto se rompen membranas y se aprecia salida de líquido
amniótico claro con grumos, sin tinte meconial. Se mantiene actividad uterina regular de
3/10 minutos de 3+ de intensidad.
 NECESIDADES DE APRENDIZAJE:
● Indicaciones de cesárea.

Qué es: La cesárea es una intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer al
bebé a través de una laparotomía (abertura en el abdomen) y una incisión de la pared
uterina. Sólo debería realizarse cuándo el nacimiento no puede ser por vía vaginal.

Las indicaciones para realizar una cesárea pueden ser por razones maternas, fetales o
mixtas.

https://www.elpartoesnuestro.es/sites/default/files/recursos/documents/indicaciones_de_
cesarea_-_relativas_absolutas_y_no_justificadas.pdf

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:

● Maniobras de Leopold (presentación cefálica, dorso izquierdo)

MANIOBRAS DE LEOPOLD

● Estas maniobras pueden ser difíciles de realizar e interpretar si la paciente es

obesa, si el volumen del líquido amniótico es excesivo o si la placenta está
insertada de manera anterior
● A las 20 semanas la primera maniobra y a las 28 semanas el resto de maniobras
● Primera maniobra: Identifica al polo cefálico (peloteo, dura, redonda y móvil) o
podálico (masa grande) que ocupa el fondo uterino, determinamos situación o
estática del feto
● Segunda maniobra: las palmas se colocan a ambos lados del abdomen
materno y se ejerce una presión suave pero profunda. Por un lado, la espalda
(dura y resistente) y por otro las extremidades (pequeñas, numerosas y móviles
e irregulares). Determinamos la orientación del feto (anterior, posterior o
transverso)
● Tercera maniobra: Confirmación de la presentación fetal. Vemos encajamiento,
el pulgar y los dedos de una mano agarran la parte inferior del abdomen materno
justo por encima de la sínfisis del pubis. Si la parte de presentación no está
encajada, se sentirá una masa móvil, por lo general la cabeza.
● Cuarta maniobra: ayuda a determinar el grado de descenso. Nos colocamos al
frente a los pies de la madre y con la punta de los 3 primeros dedos de cada
mano ejerce presión en dirección de la entrada pélvica. En muchos casos,
cuando la cabeza ha descendido a la pelvis, el hombro anterior o el espacio
creado por el cuello pueden diferenciarse con facilidad de la cabeza dura
● Maniobras de Leopold con una alta sensibilidad —88%, especificidad —94%,
valor predictivo positivo —74% y valor predictivo negativo —97%.

VIDEO: https://www.youtube.com/watch?v=iRXdHuw8ssM&t=284s
 ● Ecografía para antropometría fetal (DBP: 96mm. CC: 345 mm, CA: 350 mm,
LF: 73 mm)

Las variables ecográficas que se utilizan para el control de la talla y el peso fetales son
la circunferencia cefálica (CC) o el diámetro biparietal (DBP), la circunferencia
abdominal (CA) o bien el diámetro abdominal trasverso (DAT) y la longitud del fémur
(LF).

El diámetro biparietal (BPD) refleja con mayor exactitud la edad gestacional, con una
variación de 7 a 10 días en el segundo trimestre. El BPD se mide perpendicular a la
línea media de la hoz en la vista transtalámica, a nivel del tálamo y el cavum septum
pelucidum.

https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-ecografia-obst
etricia-S1696281809704500

● Ecografía de placenta (Placenta fúndica posterior grado II)

La placenta es un órgano que se forma dentro del útero durante el embarazo y que
ayuda a nutrir al bebé y a filtrar el exceso de deshechos que se van generando durante
los meses de gestación. A medida que avanza el embarazo, la placenta va
evolucionando, y en su evolución la placenta puede clasificarse en cuatro grados de
madurez: 0, I, II y III.

Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo la placenta presenta cambios

fisiológicos que permiten esta clasificación numérica por estadios o grados en base al
aspecto de las calcificaciones intraplacentarias.

Grados de maduración de la placenta

Desde el punto de vista ecográfico hay varias clasificaciones, pero es la de Grannum de

1979 la más conocida, y se clasifica en:
 ● Placenta grado 0: se caracteriza porque ecográficamente se ven homogéneas la
placa basal (cerca del útero) y la placa corial (cerca del feto). Placa coriónica lisa
sin áreas de calcificación.
● Placenta grado I: cuando ya posee pequeñas zonas de color blanco en la
ecografía (ecorrefrigentes). En la placa corial se identifican ciertas calcificaciones
finas y onduladas, dispersas al azar, y la placa basal no presenta calcificaciones.
● Placenta grado II: consiste en las placentas cuya placa basal se identifica en su
totalidad y da la impresión de que está separada del miometrio (capa muscular
de la pared del útero). En la placa corial se visualiza con un perfil muy ondulado
con calcificaciones difusas. La placenta no es homogénea debido a las
diferentes ecogenicidades en su espesor por el depósito de calcio. Los tabiques
que penetran en la placenta no confluyen.
● Placenta grado III: son las placentas con gran depósito de calcio a todos los
niveles. Tanto la placa basal como la corial aparecen altamente ecorrefrigentes
(color blanco). Los tabiques de ambas partes de la placenta ya confluyen y se
fusionan entre sí. En el interior de los cotiledones placentarios (los ovillos que
forman las vellosidades coriales) se observan zonas de calcificación y
degeneración.

Cuando una placenta se presenta en el grado II o III antes de la semana 34 puede

decirse que está envejecida prematuramente. Esto podría llevar a pensar que el bebé
desarrollara una restricción en su desarrollo por insuficiencia placentaria, ya que esta
insuficiencia produce, en el feto, hipoxemia y déficit nutricional. Esto último es causa de
retraso de crecimiento intrauterino, por ello es importante realizar un adecuado control
prenatal, especialmente en la etapa final del embarazo.
 ● Ecografía para ver ILA (índice de líquido amniótico) (ILA: 9 cc)

Medición de líquido amniótico

Método Chamberlain (bolsillo vertical máximo): para medir el saco único determinamos
el lugar en donde se encuentra el bolsillo del líquido más profundo y de forma vertical
hacemos una medición preferimos usar este método para el segundo trimestre
temprano y de preferencia antes de las 20 semanas de gestación ya que el feto es
pequeño y este método correlaciona mejor con el volumen real.

Método AFI o ILA: dividimos el abdomen materno en cuatro a través de la cicatriz

umbilical y de la línea negra. En cada cuadrante se identifica el bolsillo vertical más
profundo en donde no haya partes fetales y ahí medimos realizando la suma de estos
cuadrantes y luego el promedio.

Así pues, debemos tomar en cuenta lo siguiente:

HIDRAMNIOS:

El hidramnios se puede clasificar de acuerdo con el grado.

● Varios grupos han denominado hidramnios como:

○ AFI leve: 25 a 29.9 cm
○ AFI moderado: 30 a 34.9 cm
○ AFI severo: 35 o más.
● Usando el bolsillo vertical máximo como medida, el hidramnios puede ser:
○ leve: 8 a 9.9 cm,
○ moderado de 10 a 11.9 cm,
○ hidramnios severo de 12 cm o más.

OLIGOHIDRAMNIOS

● AFI de menos de 5 cm o una bolsa de mayor contenido de líquido amniótico

MENOR de 2 cm
● Bolsillo vertical máximo < 2cm

● ÍNDICES DE BISHOP: Cérvix central, blando, dilatación: 3 cm, borramiento

50%, II plano de Hodge, variedad de posición: occipito iliaco izquierda
anterior. Se palpan membranas integras. Cérvix, suave, anterior → 6 o 7/13
INDICE DE BISHOP

● Se valora: 4 parámetros de cuello y 1 de la altura de la presentación (es decir,

que tan profundamente encajado se encuentra la cabeza del bebe – relacionado
al bebé)
● Dependiendo de esto se usa la oxitocina o el misoprostol.
● Valora la posibilidad de tener éxito con el uso farmacológico. Es decir, si yo tengo
un fármaco que tan exitoso va a ser en el parto.

● El punto de corte es: (el profe dice entre 6 o 7) más de 6 favorables para la
oxitocina, menos de 6 desfavorable para la oxitocina.
● El objetivo es que las pacientes tengan un puntaje favorable y se lo determina
por el tacto vaginal.
● Se valora sobre 13 puntos; si la calificación es menos de 6 o 7 no va a dar
resultado la oxitocina. (siempre se le dice a la paciente lo que se va hacer y la
calificación que se obtiene, si es baja debemos mejorarla porque no nos va
funcionar la oxitocina)

WILLIAMS:

● Un método cuantificable utilizado para predecir los resultados de la inducción del

parto es el puntaje descrito por Bishop. (calificado sobre 13 puntos en total)
● Si disminuye la puntuación de favorabilidad o la puntuación de Bishop, la tasa de
inducción para efectuar el parto vaginal también disminuye.
● Un puntaje de Bishop de 9 transmite una alta probabilidad de una
inducción exitosa.
● Un puntaje de Bishop de 4 o menos identifica un cuello uterino
desfavorable y puede ser una indicación de maduración cervical.
 ● Pelvimetría. (Diámetro conjugado diagonal de 11.5 cm (12 cm). Diámetro
inter-espinas ciáticas de 11cm (10.5 cm). Angulo subpúbico de 100 grados.
Diámetro intertuberosidades isquiáticas de 8 cm (debe medir 10.5 cm)).

● Mediciones específicas para permitir un parto vaginal planificado:

○ diámetro de entrada anteroposterior ≥10.5 cm;
○ diámetro transversal de entrada ≥12.0 cm; y
○ distancia interespinosa de la pelvis media ≥10.0 cm

Planos de la pelvis

Para su estudio anatómico, la pelvis se divide en tres planos imaginarios, cuya

clasificación persiste hasta nuestros días.

1. Estrecho superior

Línea innominada, alerones sacros y borde superior del pubis. Los diámetros que se
encuentran en este estrecho son el conjugado obstétrico o anteroposterior, el
transverso y los oblicuos.

- Diámetros anteroposteriores: Son tres, todos comienzan en el promontorio del

hueso sacro y terminan en puntos diferentes de la sínfisis púbica.
- El diámetro suprapúbico o conjugado verdadero termina en el borde
superior de la sínfisis púbica y es el primer diámetro que el feto debe
atravesar durante el parto. El valor mínimo normal de este diámetro en la
pelvis femenina es de 11 cm.
- El diámetro promontorretropúbico o conjugado obstétrico termina en
una eminencia llamada culmen retropúbico que se localiza en la unión del
tercio superior con los dos tercios inferiores de la sínfisis púbica. Es el
diámetro de menor longitud del estrecho superior, con 10.5 cm de
extensión.
- El diámetro subpúbico o conjugado diagonal termina en el borde
inferior de la sínfisis púbica y en la pelvis femenina normal mide 12 cm.
Es el único diámetro que se puede valorar realmente durante una revisión
clínica.
- Diámetro transversal. Atraviesa la pelvis de un lado al otro desde la línea
innominada de un lado hasta el punto opuesto del otro lado, en un punto
intermedio entre la articulación sacroiliaca y la eminencia iliopectínea. En la
pelvis femenina, su longitud es de unos 13 cm.

- Diámetro oblicuo. Se extiende desde la articulación sacroiliaca de un lado hasta

la eminencia iliopectínea del lado opuesto y mide, en la pelvis femenina, unos 13
cm.
Estrecho medio

Conformado por la cara posterior del pubis, las paredes laterales por las espinas
ciáticas y los ligamentos ciáticos mayores hasta la cara anterior del sacro.

● Diámetro anteroposterior. Va desde la punta del hueso sacro hasta el borde

inferior de la sínfisis púbica y mide, en la pelvis femenina, 11.5 cm.
● Diámetro transversal. Se denomina también biisquiático o bituberoso porque
se extiende desde la parte inferior e interna de una tuberosidad isquiática hasta
la homóloga del lado opuesto. Su longitud en la pelvis femenina es de unos 10.5
cm.

Estrecho inferior

Está conformado por los bordes inferiores de las ramas púbicas e isquiopúbicas, las
tuberosidades isquiáticas y el ligamento sacrociático mayor hasta la punta del sacro.

● Diámetro anteroposterior. Comienza en el borde inferior de la sínfisis púbica

hasta el sacro y mide, en la pelvis femenina, 12 cm. Por ser la medida más
amplia de este estrecho, tiene menor importancia obstétrica.
● Diámetro transversal. Es uno de los diámetros y puntos de referencia obstétricos
de mayor importancia, llamado diámetro biciático o biespinoso, porque va de una
espina ciática a la del lado opuesto. Su longitud en la pelvis femenina es de unos
10.5 cm.

Ángulo subpúbico: un ángulo subpúbico mayor de 90° (pelvis ginecoide).

Planos de Hodge

En el estudio de la pelvis conviene definir los planos de Hodge, que son de suma
utilidad para valorar la pelvis, el trabajo de parto, así como para efectuar una valoración
obstétrica adecuada.

1. Primer plano. Va del borde superior de la sínfisis púbica al promontorio.

 2. Segundo plano. Del borde inferior de la sínfisis púbica a la cara anterior de la
segunda vértebra sacra.
3. Tercer plano. Pasa paralelo al segundo, pero a nivel de las espinas ciáticas.
4. Cuarto plano. Paralelo al tercer plano, pero a nivel de la articulación
sacrococcígea.

● Misoprostol abrebocas xd

El misoprostol (análogo de la PGE1) facilitó las cosas, porque, es sólido, no requiere

cadena de frío, se la tiene a la interperie y se las da varias rutas

PROSTAGLANDINAS

● Rompen la matriz celular de colágeno de cuello del útero, por eso en el tacto se
busca la suavidad – consistencia, (punta de la nariz – es una consistencia firme;
los labios o el lóbulo de la oreja es suave y se ganan 2 puntos en la escala de
bishop)
● En cuanto a la seguridad debemos saber que las prostaglandinas son
uterotónicas, por ende, lo que se busca es que no se de una hiperestimulación
uterina, ni llegue a la taquisistolia. También, hay que tener cuidado con las
asmáticas, porque en todo el cuerpo hay prostas y uno de los más sensibles es
el tracto respiratorio.
 ● Si yo doy misoprostol es para mejorar la consistencia (rompe las fibras de
colágeno – de firma a suave), también el borramiento, es decir, se puede mejorar
entre 2 o 3 puntos del borramiento y también de la consistencia, es decir, de 4 a
5 puntos del IB.

La pastilla de misoprostol viene de 200 ug, y lo que queremos utilizar para MADURAR
EL CUELLO es de: 25 a 50 ug cada 4 a 6 horas, lo preferible es utilizar 25 ug para
evitar la taquisistolia o hiperestimulación. Además a más edad gestacional mayores
receptores de oxi por eso se usa la dosis menor para que no haya taquisistolia.

OBJETIVOS DE CIERRE:

● Parto distócico.
● Parto Inducido.

ADCAVANDIMELCO (VIENE YA TRABAJADO PARA EL CIERRE)

- Cuando pido ECO obstétrico y qué debo saber leer en el ECO

- Datos del ECO que sirven (me sirve saber los bolsillos de líquido amniotico)
- Signos de alarma en la labor de parto
- Complicaciones en el puerperio (a las 24 h, inmediato, mediato y tardío)
- MECANISMO DE ACCIÓN DE MISOPROSTOL, cuando se usa y dosis.