Manual CTO

de Medicina y Ciruga

8. edicin
a

Oftalmologa

Grupo CTO
CTO Editorial
o

01. Embriologa, anatoma 05. Aparato lagrimal 21

y fisiologa oculares 01 5.1. Dacrioadenitis 21
5.2. O j o seco 21
1.1. Embriologa 01
5.3. Dacriocistitis 22
1.2. Anatoma 02
1.3. Semiologa y exploracin e n oftalmologa 07

06. Conjuntiva 24
02. Refraccin 09
6.1. C o n j u n t i v i t i s infecciosas 24
6.2. C o n j u n t i v i t i s d e etiologa i n m u n e 26
2.1. Fisiologa 09
6.3. Proliferaciones c o n j u n t i v a l e s 27
2.2. Ametropas 10
2.3. Ciruga refractiva 11

07. Crnea y esclera 29

03. Prpados 12 7.1. lceras c o r n e a l e s o q u e r a t i t i s 29
7.2. Distrofias c o r n e a l e s 31
3.1. Alteraciones inflamatorias 12
7.3. Patologa escleral 32
3.2. A l t e r a c i o n e s d e la posicin 13
3.3. Patologa t u m o r a l 14

08. Cristalino 33
04. rbita 16 8.1. Patologa d e la a c o m o d a c i n 33
8.2. Cataratas 33
4.1. Oftalmopata t i r o i d e a 16
8.3. Luxacin y subluxacin d e l c r i s t a l i n o 36
4.2. Celulitis o r b i t a r i a 17
4.3. Tromboflebitis del seno cavernoso 18
4.4. Fstula cartido-cavemosa 18
4.5. Hemorragia orbitaria 18
4.6. Tumores orbitarios 18
4.7. Pseudotumor inflamatorio 19

VI
09. Glaucoma 38 12. Estrabismo 61
9.1. Glaucoma p r i m a r i o d e ngulo abierto 12.1. Fisiopatologa 61
( g l a u c o m a crnico s i m p l e ) 39 12.2. Ambliopa 62
9.2. G l a u c o m a p r i m a r i o d e ngulo estrecho 41 12.3. Estrabismo 62
9.3. G l a u c o m a congnito 42 12.4. Parlisis o c u l o m o t o r a s 63
9.4. Glaucoma secundario 42

13. Neurooftalmologa 65
10. Uvetis 44
13.1. Campimetra 65
10.1. Uvetis a n t e r i o r e s 45 13.2. Pupila 66
10.2. Uvetis p o s t e r i o r e s 46 13.3. Nervio ptico 68
10.3. Uvetis c o m u n e s 47

14. El VIH en oftalmologa 71

11. Vitreo y retina 49
11.1. D e s p r e n d i m i e n t o d e l V i t r e o Posterior (DVP) 49
11.2. Persistencia d e v i t r e o p r i m a r i o
hiperplsico 50
15. Traumatismos oculares 73
11.3. D e s p r e n d i m i e n t o d e retina 50
11.4. Retinopata diabtica 51
11.5. Retinopata e s c l e r o h i p e r t e n s i v a 53
11.6. Oclusin arterial r e t i n i a n a 54 16. Frmacos en oftalmologa 76
11.7. Obstruccin v e n o s a r e t i n i a n a 54
11.8. Degeneraciones retinianas 55
11.9. Retinopata d e la p r e m a t u r i d a d
ofibroplasia retrolental 58
Bibliografa 78
11.10. Tumores coriorretinianos 58

Vil
 Oftalmologa

01.
EMBRIOLOGA, ANATOMA
Y FISIOLOGA OCULARES

Orientacin Aspectos esenciales

MIR L

Tema poco preguntado

en el MIR. Se puede
estudiar de forma
fraccionada, leyendo
la parte correspondiente
a medida que se aborde
el estudio de los temas
de patologa.
p~] La crnea es la c a p a ms e x t e r n a d e l o j o y se contina c o n la e s c l e r a . T i e n e c i n c o c a p a s , q u e se r e c u e r d a n
c o n la regla A B C D E :
a. A r r i b a , e l EPItelio.
b. B o w m a n , M e m b r a n a d e .
c. Colgeno, o l o q u e es l o m i s m o , estroma.
d. Descemet, M e m b r a n a de.
e. E N D O t e l i o , h a c i a d e n t r o .

r~J La vea es la c a p a m e d i a d e l o j o y est c o m p u e s t a , d e a n t e r i o r a p o s t e r i o r , p o r iris, c u e r p o c i l i a r y c o r o i d e s .

["3"] La r e t i n a t i e n e d i e z c a p a s , t o d a s i r r i g a d a s p o r la a r t e r i a c e n t r a l d e la r e t i n a , e x c e p t o las d o s ms e x t e r n a s , q u e
son la c a p a d e f o t o r r e c e p t o r e s y e l e p i t e l i o p i g m e n t a r i o , q u e l o estn p o r la c o r i o c a p i l a r . R e c o r d a d esto a l
e s t u d i a r la oclusin d e la arteria c e n t r a l d e la r e t i n a .

["4"] El h u m o r a c u o s o o c u p a las cmaras a n t e r i o r y p o s t e r i o r d e l o j o s e p a r a d a s p o r e l iris. Lquido s i m i l a r a l p l a s -

m a , se f o r m a e n l o s p r o c e s o s c i l i a r e s d e l c u e r p o c i l i a r y d r e n a a n t e r i o r m e n t e a travs d e l trabculo y d e la
va u v e o - e s c l e r a l .

[~5~) El v i t r e o es u n g e l q u e representa e l 8 0 % d e l v o l u m e n o c u l a r y o c u p a la cmara v i t r e a , la ms p o s t e r i o r d e l

globo.

jjTJ Las e s t r u c t u r a s q u e a t r a v i e s a n la h e n d i d u r a o r b i t a r i a s u p e r i o r s o n e l I V p a r c r a n e a l , la p r i m e r a r a m a d e l
trigmino y las v e n a s o r b i t a r i a s s u p e r i o r e s p o r d e n t r o d e l a n i l l o d e Z i n n , y e l t e r c e r y s e x t o pares c r a n e a l e s
y la raz simptica d e l g a n g l i o c i l i a r p o r f u e r a d e l m i s m o . D i c h o a n i l l o es e l o r i g e n d e t o d a la m u s c u l a t u r a
extraocular, e x c e p t o el o b l i c u o m e n o r .

El Parasimptico h a c e la p u p i l a Pequea (P = P).

Qf) El III p a r c r a n e a l a b r e l o s o j o s m e d i a n t e e l m s c u l o e l e v a d o r d e l prpado s u p e r i o r ; e l f a c i a l l o s c i e r r a p o r

m e d i o del orbicular.

1.1. Embriologa

El o j o c o m i e n z a a f o r m a r s e el da 2 5 d e l d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o a p a r t i r d e las fosetas pticas, e n el prosencfalo,

diferencindose e n t r e los das 2 6 y 2 8 e n vesculas pticas (Figura 1). H a c i a la o c t a v a s e m a n a t e r m i n a la gnesis

del e s b o z o o c u l a r , q u e seguir m a d u r a n d o hasta el n o v e n o mes de e m b a r a z o .

D e r i v a n d e l n e u r o e c t o d e r m o : la r e t i n a , el n e r v i o ptico, los msculos esfnter y d i l a t a d o r d e l iris, el e p i t e l i o i r i d i a -

n o p o s t e r i o r y el e p i t e l i o d e l c u e r p o c i l i a r . Lo h a c e n d e l e c t o d e r m o s u p e r f i c i a l el c r i s t a l i n o , el e p i t e l i o c o r n e a l ,

la e p i d e r m i s p a l p e b r a l , la glndula l a g r i m a l y la c o n j u n t i v a palpebral.

P r o c e d e n d e la cresta n e u r a l o ectomesnquima los q u e r a t o c i t o s , los f i b r o b l a s t o s esclerales, el e n d o t e l i o d e l

trabeculum, el e s t r o m a c o r o i d e o y el i n d i a n o , el msculo liso c i l i a r , las m e n i n g e s , el t e j i d o f i b r o a d i p o s o orbita-
r i o , el cartlago y los huesos o r b i t a r i o s . D e r i v a n d e l m e s o d e r m o o mesnquima los msculos e x t r a o c u l a r e s y el
e n d o t e l i o vascular.

-MIR 03-04, 155

- MIR 00-01F, 155
Q RECUERDA
- MIR 99-00, 206
El o j o es p a r t e d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l . La r e t i n a y e l n e r v i o ptico t i e n e n o r i g e n n e u r o e c t o d r m i c o y la e s c l e r a
- MIR 99-00F,163
- MIR 98-99, 59 contina c o n la d u r a m a d r e .

1
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

A s i m i s m o , existen tres cmaras; la cmara anterior, d e l i m i t a d a p o r d e -

Cpula ptica
Pedculo ptico
Fisura coroidea (corte transversal)
Espacio intrarretiniano
Capa externa
lante p o r la crnea y p o r detrs p o r el iris; la cmara posterior entre el
Capa interna
iris y el c r i s t a l i n o . Estas dos cmaras estn c o m u n i c a d a s p o r la p u p i l a y
Arteria hialoidea c o n t i e n e n h u m o r acuoso. La cmara vitrea se sita p o r detrs del cris-
Fisura coroidea t a l i n o , es la ms v o l u m i n o s a del o j o y c o n t i e n e el gel v i t r e o .
Pared cerebral
Cmara anterior
ngulo de la cmara anterior
Conjuntiva

Conducto ptico

Msculo dilatador
de la pupila
Arteria hialoidea
Epitelio
Capa pigmentaria de la retina pigmentado
Fibras del cristalino
Capa nerviosa de la retina

Esclera
Espacio intrarretiniano
Epitelio anterior
del cristalino Fibras
Vasos hialoideos meridionales
del msculo
ciliar Cristalino

Fibras
Ectodermo Retina ciliar circulares del ' Cmara posterior
msculo ciliar
Fibras del nervio ptico
Figura 3. Anatoma d e l s e g m e n t o a n t e r i o r d e l o j o

Prpado Mesnquima indiferenciado

Capa externa
Figura 1. Embriologa d e l g l o b o o c u l a r

La capa externa est c o n s t i t u i d a p o r la esclera, la crnea y el l i m b o .

1.2. Anatoma
Globo ocular
El g l o b o o c u l a r est c o n s t i t u i d o p o r tres capas:
Externa: f o r m a d a por esclera y crnea.
Media: d e n o m i n a d a vea, c o n s t i t u i d a p o r el c u e r p o ciliar y el iris; en
su parte anterior, y coroides en su parte posterior.
Por ltimo, la capa ms interna es la retina (Figura 2).
Arterias ciliares anteriores
Esclera: es el soporte estructural del g l o b o o c u l a r y sirve d e inser-
cin a la m u s c u l a t u r a extrnseca o c u l a r . Est f o r m a d a en la parte
e x t e r i o r p o r la episclera, m u y v a s c u l a r i z a d a , y en la i n t e r i o r p o r
el estroma, casi avascular y sin inervacin. En su parte posterior
presenta varios o r i f i c i o s q u e f o r m a n la lmina c r i b o s a , p o r d o n d e
salen las fibras del n e r v i o ptico, y a l r e d e d o r d e sta hay otros p e -
queos o r i f i c i o s para los nervios y las arterias ciliares posteriores. En
el e c u a d o r muestra agujeros para las venas vorticosas, y p o r delante
de las inserciones de los rectos, para las arterias ciliares anteriores.
Crnea: u n i d a a la esclera, es la superficie c o n m a y o r poder refractivo
del o j o . Consta d e c i n c o capas, o r g a n i z a d a s d e fuera a d e n t r o d e la
siguiente m a n e r a :
- Epitelio: f o r m a d o por c i n c o o seis filas de clulas estratificadas.
M e m b r a n a de B o w m a n .
Retina - E s t r o m a : s u p o n e el 9 0 % del espesor c o r n e a l , est f o r m a d o p o r

Cuerpo ciliar Coroides f i b r i l l a s d e colgeno r e g u l a r m e n t e o r d e n a d a s e m b e b i d a s en

sustancia f u n d a m e n t a l y p o r a l g u n o s q u e r a t o c i t o s . Posee t e r m i -
Esclera n a c i o n e s nerviosas libres y es avascular.
- M e m b r a n a de D e s c e m e t .
- Endotelio: m o n o c a p a d e clulas p o l i g o n a l e s c o n escasa a c t i v i -
Nervio
ptico d a d mittica, p e r o s c o n c a p a c i d a d d e h i p e r t r o f i a r s e , e n c a r g a -
das d e m a n t e n e r d e s h i d r a t a d a la crnea.

La crnea presenta funcin ptica y d e proteccin.

Limbo: es la z o n a de transicin entre la crnea y la esclera q u e c o n t i e -
Arteria central
de la retina ne las estructuras responsables del drenaje del h u m o r acuoso: trabe-
Crnea
culum o malla trabecular, situado en el ngulo i r i d o c o r n e a l m e d i a n t e
Cavidad vitrea
el cual pasa el h u m o r acuoso hasta el canal d e S c h l e m m , q u e rodea
la c i r c u n f e r e n c i a externa d e la cmara anterior, llegando f i n a l m e n t e a
Cristalino Arterias ciliares
Dosteriores los canales colectores de las venas episclerales. En la cara externa del
l i m b o se encuentran las "clulas m a d r e " del e p i t e l i o corneal.
Figura 2. Anatoma d e l g l o b o o c u l a r

2
 Oftalmologa

RECUERDA
Epitelio
De las dos lentes existentes (crnea y cristalino), la crnea es la ms
plgmenterlo
potente.

Capa media o vea Fotoreceptores

La c a p a m e d i a o vea est c o n s t i t u i d a por la vea posterior o c o r o i d e s

y por la vea a n t e r i o r :
v e a posterior o coroides: es un m a n t o vascular situado entre la es- Capa externa
granulosa
clera y la retina q u e se e x t i e n d e por delante hasta el c u e r p o ciliar.
C o n t i e n e abundantes melanocitos. Est f o r m a d o por la capa externa,
Granulosa
que es la de los grandes vasos c o r o i d e o s , y la parte ms interna, q u e
Interna
se d e n o m i n a c o r i o c a p i l a r y garantiza la nutricin del tercio externo
de la retina. La m e m b r a n a de Brch es el lmite interno de la coroides,
q u e separa la c o r i o c a p i l a r del e p i t e l i o p i g m e n t a r i o retiniano. Capa plexiforme
interna
v e a anterior: est c o n s t i t u i d a por el c u e r p o c i l i a r y el iris.
- C u e r p o ciliar: est c o m p u e s t o por el msculo ciliar (fibras m u s -
culares lisas radiales y circunferenciales q u e hacen p o s i b l e la Capa de clulas
gangllonares
acomodacin del cristalino), y la porcin e p i t e l i a l , f o r m a d a por
la pars plana (posterior) y la pars plicata o procesos ciliares (res-
ponsables d e la produccin del h u m o r acuoso). Fibras
del nervio
- Iris: c o n s t i t u i d o de u n e s t r o m a l a x o c o n clulas p i g m e n t a d a s y ptico
m u s c u l a r e s lisas, r o d e a d o d e dos e p i t e l i o s : a n t e r i o r y p o s t e r i o r
o p i g m e n t a r i o . D e este ltimo p r o c e d e n los m e l a n o c i t o s que Figura 4. C o r t e histolgico d e la r e t i n a
v a n a e m i g r a r al resto del iris d u r a n t e los p r i m e r o s meses de
v i d a . La a b e r t u r a en la parte c e n t r a l del iris es la p u p i l a . El di-
m e t r o p u p i l a r va a d e p e n d e r d e la d o b l e inervacin v e g e t a t i v a Topogrficamente (Figura 5), la retina p u e d e d i v i d i r s e en las siguientes
q u e r e c i b e n los msculos del iris: el simptico, q u e i n e r v a al partes:
d i l a t a d o r d e l iris (midriasis), y el parasimptico, q u e lo h a c e al O r a serrata: terminacin anterior de la retina sensorial, de bordes
esfnter d e l iris (miosis). festoneados a 5 m m del l i m b o .
Retina perifrica: rea de p r e d o m i n i o de bastones.
Retina central: d e unos 6 m m de dimetro, situada en el p o l o p o s -

Capa interna o retina terior, en c u y o c e n t r o est la mcula. En el c e n t r o d e la mcula est

la fvea, d o n d e slo existen c o n o s . Es la z o n a de mxima visin.

La funcin de la c a p a interna es transformar la luz en un i m p u l s o ner-

v i o s o . Consta de d i e z capas, q u e de fuera hacia d e n t r o estn o r g a n i z a -
Ora serrata
das d e la siguiente m a n e r a (Figura 4 ) :
1. Epitelio pigmentario: m o n o c a p a d e clulas cbicas cargadas de
m e l a n i n a , unidas entre s p o r znulas ocludens y adherens.
2. Fotorreceptores: los c o n o s son responsables de la visin d i s c r i m i -
nativa y del c o l o r , se sitan sobre t o d o en la z o n a posterior y son los
nicos fotorreceptores existentes en la fvea. Los bastones d i s c r i m i -
nan entre la luz y la o s c u r i d a d y estn repartidos por t o d a la retina.
3. M e m b r a n a limitante externa: e x t r e m o s externos de las clulas de
Mller (clulas de sostn).
4 . G r a n u l o s a externa: ncleos de los f o t o r r e c e p t o r e s .
5. Plexiforme externa: sinapsis entre clulas bipolares y f o t o r r e c e p t o r e s .
6. G r a n u l o s a interna: capa c o r r e s p o n d i e n t e a los ncleos de las c l u -
las b i p o l a r e s .
7. Plexiforme interna: sinapsis entre clulas b i p o l a r e s y ganglionares y
de las clulas a m a c r i n a s c o n ambas.
8. C a p a de clulas ganglionares: ncleos de dichas clulas.
9. C a p a de fibras nerviosas: axones d e las clulas ganglionares.
central
10. M e m b r a n a limitante interna: m e m b r a n a basal m u y u n i d a a los p r o -
cesos internos d e las clulas de Mller. Figura 5. Topografa d e la retina

RECUERDA RECUERDA
La retina tiene diez capas. Los fotorreceptores constituyen la capa n- El humor acuoso se sintetiza en el cuerpo ciliar y se reabsorbe en el
mero 2. trabeculum.

1
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Contenido del globo ocular
El c o n t e n i d o del g l o b o o c u l a r es el s i g u i e n t e :
Cristalino: lente b i c o n v e x a transparente, avascular y carente de
n e r v i o s . C o n s t a d e cpsula o c r i s t a l o i d e s , c o r t e z a y n c l e o , f o r -
m a d o s p o r f i b r a s q u e son clulas d e l e p i t e l i o q u e h a n p e r d i d o su
n c l e o ; y d e e p i t e l i o c r i s t a l i n i a n o , detrs d e la cpsula a n t e r i o r .
Es u n a c a p a d e clulas q u e p e r m i t e el c r e c i m i e n t o d e l c r i s t a l i n o
d u r a n t e t o d a la v i d a . En su e c u a d o r , las clulas p i e r d e n el n c l e o
y las o r g a n e l a s y se t r a n s f o r m a n en f i b r a s , p e r m i t i e n d o la t r a n s -
p a r e n c i a . El c r i s t a l i n o est s u j e t o a los p r o c e s o s c i l i a r e s m e d i a n t e
la znula d e Z i n n . Es la s e g u n d a l e n t e en p o t e n c i a d e l d i o p t r i o
ocular.
Vitreo: gel transparente avascular q u e representa el 8 0 % del v o l u -
m e n del g l o b o . Es un t e j i d o c o n j u n t i v o especializado f o r m a d o por
clulas, hialocitos y f i b r o c i t o s , fibras y sustancia f u n d a m e n t a l . Tiene
funcin ptica y de sostn.
H u m o r acuoso: lquido q u e o c u p a las cmaras anterior y posterior
d e l o j o , c o n un 9 9 % de agua. F o r m a d o en los procesos ciliares ( 8 0 %
p o r secrecin a c t i v a , 2 0 % p o r ultrafiltracin y a l g o por difusin). Se
d r e n a e n su mayora por el sistema trabecu/um-canal de S c h l e m m , y
en una mnima proporcin, por una segunda va alternativa, l l a m a -
da veo-escleral. Es el responsable del m a n t e n i m i e n t o de la presin
i n f r a o c u l a r . En relacin c o n el plasma, presenta m u y pocas prote-
nas, m e n o s urea, cido rico y azcares, igual concentracin d e
iones y ms cidos ascrbico y lctico. C o n t i e n e cido hialurnico,
ausente en el plasma.
Vascularizacin del globo ocular
Las arterias del g l o b o o c u l a r d e r i v a n de la arteria oftlmica, q u e es la
p r i m e r a rama de la cartida interna (Figura 6).
superior e inferior, cada una de las cuales se separa en nasal y en
t e m p o r a l . N o hay anastomosis entre las ramas. En la retina discurren
por la capa de fibras nerviosas. N u t r e n prcticamente toda la retina,
e x c e p t o la z o n a de los fotorreceptores y el e p i t e l i o p i g m e n t a r i o , q u e
es irrigada por la coroides.
Arterias ciliares posteriores (penetran en el o j o alrededor del nervio
ptico): existen dos tipos: mltiples ramas cortas, q u e f o r m a n plexos
al entrar, d a n d o lugar a la c o r i o c a p i l a r ; y dos ramas largas, q u e llegan
hasta el c u e r p o ciliar sin dar ramas.
Arterias ciliares anteriores: son ramas terminales de las arterias q u e
irrigan los msculos rectos. Penetran en el o j o delante de la insercin
de los cuatro rectos y, j u n t o c o n las arterias ciliares posteriores largas,
f o r m a n los crculos arteriales, q u e d a n ramas para la coroides perif-
rica, el c u e r p o c i l i a r y el iris.
Las venas d e l g l o b o o c u l a r son tributarias de las dos venas orbitarias
(formadas por la v e n a central de la retina), las venas vorticosas (salen
por el e c u a d o r del o j o y d r e n a n la sangre d e la vea) y las venas ciliares
anteriores, q u e r e c i b e n sangre de la porcin a n t e r i o r de la esclera, el
c u e r p o c i l i a r y el iris.
rbitas
Las rbitas son c a v i d a d e s situadas entre los huesos del crneo y de la
cara (Figura 7). Cada una de ellas est o c u p a d a por:
G r a s a orbitaria.
Vasos orbitarios: la vascularizacin de la rbita d e p e n d e de las ramas
de la arteria oftlmica, q u e es, a su vez, la p r i m e r a rama de la arteria
cartida interna. En su r e c o r r i d o la arteria oftlmica atraviesa el a g u -
j e r o ptico y da ramas para los msculos extrnsecos, para los senos
e t m o i d a l e s , la nariz, los prpados, la frente y la glndula lagrimal y la
arteria central d e la retina y las arterias ciliares. Las venas se renen
en dos venas orbitarias, la superior sale por la h e n d i d u r a esfenoidal y
la inferior lo hace por la h e n d i d u r a esfenomaxilar, llegando ambas al
seno cavernoso.

Arteria y vena
musculares Vena
vorticosa Orificio supraorbitario

Arteria y vena Hueso frontalfcara orbitaria)

epiescterales
Sutura esfenofrontal

Hueso parietal

Fisura orbitaria superior

Hueso t e m p o r a l

Hueso esfenoides (cara orbitaria)

Hueso lacrimal

Fisura orbitaria inferior

Hueso nasal

Hueso cigomtico o malar

Orificio infraorbitario

Cornetes nasales m e d i o e inferior

Vmer/ t a b i q u e nasal

Espina nasal anterior

Arteria y vena
centrales
de la retina
Figura 7. Anatoma o r b i t a r i a

Figura 6. Vascularizacin d e l g l o b o o c u l a r

Nervios orbitarios: r e c o r r i e n d o la rbita se e n c u e n t r a n mltiples ra-

Arteria central de la retina: entra en el o j o a travs de la lmina mos nerviosos, q u e i n c l u y e n :
cribosa y aparece por el c e n t r o de la papila. Se d i v i d e en dos ramas, - N e r v i o ptico: es u n a extensin d e l SNC.

4
 Oftalmologa

N e r v i o s l a g r i m a l , nasal y f r o n t a l : son ramas sensitivas d e l o f -

tlmico (Va) e i n f r a o r b i t a r i o , q u e es la r a m a d e l m a x i l a r s u p e -
rior (Vb).
Tabique
Nervio pattico (IV par craneal): q u e inerva el msculo o b l i c u o orbitario

m a y o r , VI par c r a n e a l para el recto lateral y III par c r a n e a l , q u e

inerva el resto d e msculos extraoculares. Aponeurosis
del elevador Msculo
elevador
del prpado
superior

Msculo
elevador
del prpado
superior
Tarso

Orbicular
Retractores
pretarsal
del prpado
inferior

Orbicular
preseptal

Figura 9. Anatoma de los prpados

Nervio m o t o r
ocular externo
Msculos del prpado
(VI PC)

Nervio m o t o r Los msculos del prpado son los siguientes:

ocular comn
O r b i c u l a r : i n e r v a d o p o r el V I I par c r a n e a l , y est c o m p u e s t o p o r
PC)
fibras concntricas a la h e n d i d u r a p a l p e b r a l c u y a accin es cerrar
Nervio oftlmico los prpados.
(VI PC)
Elevador del prpado superior: ya c o m e n t a d o , c o n inserciones a n i -
Nervio maxilar
(V2 PC) vel d e la cara a n t e r i o r del tarso y d e la p i e l , d o n d e se f o r m a el surco
Nervio ptico p a l p e b r a l superior.
Arteria Msculo de Mller: i n e r v a d o p o r el simptico. V a desde el e l e v a d o r
cartida
interna del prpado hasta el b o r d e s u p e r i o r del tarso. A y u d a a la elevacin
Nervio del prpado y m a n t i e n e su t o n o (MIR 00-01 F, 1 5 5 ) . La inervacin
mandibular
(V3 PC) simptica d e esta estructura m u s c u l a r e x p l i c a porqu en el sndro-
me d e H o r n e r aparece ptosis p a l p e b r a l .
Nervio m o t o r
Nervio m o t o r ocular externo
ocular externo Nervio pattico (IV PC)
(VI PC)
(III PC)

Figura 8. Visin superior de la rbita y del seno cavernoso (MIR 99-00,206)

Aparato lagrimal

Prpados El aparato l a g r i m a l (Figura 10) est f o r m a d o p o r la porcin secretora, la

porcin excretora y la c o n j u n t i v a .
Entre ellos se f o r m a la h e n d i d u r a p a l p e b r a l . La unin d e los m i s m o s
c o n s t i t u y e los cantos i n t e r n o y e x t e r n o . A unos 6 m m del c a n t o i n t e r n o ,
se e n c u e n t r a el tubrculo l a g r i m a l q u e d i v i d e el b o r d e en u n a porcin
interna, sin pestaas, q u e alberga el p u n t o y el canalculo l a g r i m a l , y
una porcin externa o c i l i a r , c u b i e r t a d e pestaas (Figura 9).
El b o r d e presenta u n l a b i o a n t e r i o r , c o n las pestaas y las glndulas
sebceas d e Zeiss y sudorparas d e M o l , y u n l a b i o p o s t e r i o r , c o n
e n t r e 2 0 y 3 0 o r i f i c i o s q u e c o r r e s p o n d e n a los c o n d u c t o s secretores
d e las glndulas d e M e i b o m i o .
D e d e l a n t e a atrs, el prpado posee e p i d e r m i s , d e r m i s , msculo o r -
b i c u l a r , tarso (en c u y o i n t e r i o r se e n c u e n t r a n las glndulas d e M e i -
b o m i o , encargadas d e la secrecin d e la capa lipdica d e la pelcula
l a g r i m a l ) y c o n j u n t i v a , c o n clulas l i n f o i d e s y glndulas m u c o s a s ( q u e
p r o d u c e n la c a p a m u c o s a d e la pelcula l a g r i m a l ) .
Porcin secretora: c o n s t i t u i d o por:
- G l n d u l a lagrimal p r i n c i p a l : s i t u a d a en la porcin a n t e r o l a t e r a l
d e l t e c h o d e la rbita, e n la fosa l a g r i m a l . Es la r e s p o n s a b l e d e
la secrecin l a g r i m a l refleja acuosa.
Su estmulo se o r i g i n a en el ncleo v e g e t a t i v o l a c r i m o m u c o n a -
sal, s i e n d o t r a n s p o r t a d o p o r el n e r v i o p e t r o s o s u p e r f i c i a l m a y o r
(rama d e l f a c i a l ) , p a s a n d o p o r el g a n g l i o e s f e n o p a l a t i n o hasta
llegar a la glndula l a g r i m a l .
- G l n d u l a s l a g r i m a l e s a c c e s o r i a s : s i t u a d a s e n la c o n j u n t i v a ,
y c a d a u n a d e e l l a s c o n u n a s e c r e c i n especfica: las c l u l a s
c a l i c i f o r m e s segregan la c a p a m u c o s a d e la p e l c u l a lagri-
m a l ; las glndulas d e K r a u s e (en los f o n d o s d e s a c o c o n j u n -
t i v a l e s ) y d e W o l f r i n g ( c e r c a d e l b o r d e s u p e r i o r d e la lmina
t a r s a l ) , p r o d u c e n la s e c r e c i n a c u o s a b a s a l , e s t i m u l a d a p o r
el s i m p t i c o ; las glndulas d e M e i b o m i o y Zeiss s o n las e n -
c a r g a d a s d e la s e c r e c i n d e la c a p a lipdica d e la lgrima
(Figura 11).

5
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Cintilla ptica: la mayora de las fibras hacen sinapsis en el c u e r p o

g e n i c u l a d o e x t e r n o . U n pequeo porcentaje a b a n d o n a antes la c i n t i -
lla hacia el rea pretectal (estas fibras, a su vez, mediarn los reflejos
pupilares, c o n s t i t u y e n d o la va aferente de los mismos).

inferior

Figura 10. Anatoma del aparato lagrimal

Porcin excretora: est c o n s t i t u i d a por:

- Puntos lagrimales: entrada a la va.
- Canalculos: u n e n los p u n t o s lagrimales s u p e r i o r e i n f e r i o r c o n el
canalculo comn, y ste c o n el saco l a g r i m a l . Constan de una
porcin v e r t i c a l y otra h o r i z o n t a l .
- S a c o l a g r i m a l : s i t u a d o e n la porcin i n f e r o i n t e r n a d e la base
d e la rbita. Se contina p o r a b a j o c o n el c o n d u c t o l a c r i -
m o n a s a l , e x c a v a d o e n el m a x i l a r s u p e r i o r , q u e se a b r e en el
m e a t o i n f e r i o r d e la n a r i z . A n i v e l d i s t a l , p r e s e n t a la v l v u l a
de Hassner.

Conjuntiva: m u c o s a delgada y transparente q u e t a p i z a la superficie

interna de los prpados y la cara anterior de la esclera. Se d i v i d e e n :
c o n j u n t i v a p a l p e b r a l , frnix o f o n d o de saco y c o n j u n t i v a bulbar. En
el ngulo i n t e r n o , se e n c u e n t r a n el p l i e g u e s e m i l u n a r y la carncula.
Presenta un e p i t e l i o c o l u m n a r estratificado y un c o r i o n c o n a b u n -
dante t e j i d o a d e n o i d e o . En su espesor, se e n c u e n t r a n las glndulas
accesorias ya descritas.
(respeto macular)

Va ptica Figura 11. Esquema de la va ptica

La va ptica se estructura en las siguientes partes (Figura 11):
N e r v i o p t i c o : f o r m a d o p o r los a x o n e s d e las clulas g a n g l i o n a -
res d e la r e t i n a , adems d e p o r clulas g l i a l e s . Presenta cuatro
porciones:
- I n t r a o c u l a r : c o n s t i t u i d a por fibras amielnicas q u e f o r m a n la
papila.
- O r b i t a r i a : q u e atraviesa el c o n o m u s c u l a r y el a n i l l o de Z i n n .
- Intracanalicular: en el canal ptico.
- Intracraneal: t e r m i n a en el q u i a s m a .
Las tres ltimas t i e n e n fibras m i e l i n i z a d a s y estn recubiertas por las
meninges.
Q u i a s m a p t i c o : a d h e r i d o p o r la d u r a m a d r e y la a r a c n o i d e s
diencfalo. Se r e l a c i o n a l a t e r a l m e n t e c o n la a r t e r i a cartida i n -
t e r n a , y p o r a b a j o c o n el d i a f r a g m a d e la s i l l a t u r c a . A este n i v e l
se p r o d u c e la d e c u s a c i n o c r u c e d e las fibras p r o c e d e n t e s de la
r e t i n a nasal, m i e n t r a s q u e las de la r e t i n a t e m p o r a l s i g u e n p o r el
m i s m o lado.
C u e r p o g e n i c u l a d o e x t e r n o : s i n a p s i s d e los a x o n e s d e las c l u -
las g a n g l i o n a r e s . En l h a y c i e r t o p r o c e s a m i e n t o d e la i n f o r m a -
cin.
R a d i a c i o n e s pticas y r e a s v i s u a l e s : d e s d e el c u e r p o g e n i c u -
l a d o e x t e r n o hasta el rea 1 7. F o r m a n la p a r e d e x t e r n a d e los
v e n t r c u l o s l a t e r a l e s . Las r a d i a c i o n e s pticas s u p e r i o r e s viajan
p o r el lbulo p a r i e t a l , m i e n t r a s q u e las i n f e r i o r e s l o h a c e n p o r el
t e m p o r a l . Se e s t a b l e c e n c o n e x i o n e s c o n las reas 1 8 y 1 9 , j u n t o
c o n o t r o s c e n t r o s d e a s o c i a c i n , p a r a e l a b o r a r la p e r c e p c i n
binocular final.
Vas simpticas: c o m i e n z a en la regin hipotalmica, desde la cual
las fibras van al c e n t r o c i l i o e s p i n a l entre C8 y D 2 , d o n d e hacen la
p r i m e r a sinapsis. Salen d e la mdula y llevan a c a b o sinapsis en
al el g a n g l i o c e r v i c a l superior. Las fibras postganglionares siguen el
p l e x o carotdeo hacia el n e r v i o nasal, atraviesan el g a n g l i o c i l i a r
(MIR 0 3 - 0 4 , 1 55) sin hacer sinapsis y penetran en el g l o b o c o n los
nervios ciliares q u e rodean el n e r v i o ptico. Sus f u n c i o n e s son las
siguientes: dilatacin p u p i l a r (midriasis), v a s o m o t o r a y del msculo
de Mller (Figura 12).

6

Glndula
Arteria subclavia
Figura 12. Esquema ilustrativo de la va simptica pupilomotora
1.3. Semiologa y exploracin
en oftalmologa
Los aspectos a tener en cuenta d e cara a la semiologa y a la e x p l o r a -
cin en oftalmologa son los siguientes:
A g u d e z a visual: t o d a exploracin oftalmolgica d e b e c o m e n z a r d e -
t e r m i n a n d o la A g u d e z a Visual (AV). ste es, p r o b a b l e m e n t e , el p a -
rmetro q u e m e j o r resume la funcin del o j o . D e b e valorarse t a n t o
en visin lejana (a seis metros d e distancia) c o m o en visin cercana
(a la distancia d e lecto-escritura, esto es, 3 0 c m ) . Se m i d e en una
escala d e c i m a l en la c u a l 1 (la u n i d a d ) c o n s t i t u y e la A V estadstica-
m e n t e n o r m a l d e u n o j o sano, y 0 , 9 ; 0 , 8 ; 0 , 7 ; . . . son las f r a c c i o n e s
de esa agudeza visual c o n s i d e r a d a estadsticamente n o r m a l . C u a n -
d o el p a c i e n t e n o es capaz d e leer la fila de letras ms grandes, se
d e t e r m i n a la d i s t a n c i a a la q u e p u e d e c o n t a r los dedos o p e r c i b i r el
m o v i m i e n t o d e la m a n o . Si n o es c a p a z d e ver este m o v i m i e n t o , se
d e t e r m i n a si es c a p a z d e p e r c i b i r l u z , y si n o la p e r c i b e , se h a b l a d e
amaurosis (ceguera total). Sin e m b a r g o , este parmetro, p o r s slo,
resulta i n c o m p l e t o , pues nicamente m i d e la funcin d e la z o n a
central d e la retina.
Puesto q u e la causa ms f r e c u e n t e d e baja a g u d e z a visual es la p r e -
sencia d e u n a ametropa (miopa, hipermetropa, astigmatismo) n o
c o r r e g i d a , esto es lo p r i m e r o q u e d e b e descartarse. En este s e n t i d o ,
la utilizacin d e l a g u j e r o e s t e n o p e i c o resulta d e gran u t i l i d a d . Si el
p a c i e n t e m e j o r a su a g u d e z a visual al m i r a r a travs del e s t e n o p e i c o ,
Oftalmologa
la causa de la baja agudeza visual es u n defecto d e refraccin n o
corregido.
Biomicroscopa: la lmpara d e h e n d i d u r a es u n d i s p o s i t i v o c o n s t i -
t u i d o p o r una f u e n t e de l u z a c o p l a d a a u n m i c r o s c o p i o q u e p e r m i -
te hacer una b i o p s i a en v i v o d e las estructuras q u e c o n s t i t u y e n el
p o l o anterior del o j o (de ah el n o m b r e biomicroscopa). Se v a l o r a
la t r a n s p a r e n c i a d e la crnea y del c r i s t a l i n o , la p r o f u n d i d a d d e la
cmara anterior y la presencia de posibles lesiones en el iris. El uso
de c o l i r i o d e fluorescena resulta m u y til para teir posibles lceras
corneales. Este c o l o r a n t e t i e n e a f i n i d a d p o r el colgeno, y p o r eso se
va a depositar en las zonas desepitelizadas.
Q RECUERDA
U n sujeto c o n retinosis p i g m e n t a r i a o g l a u c o m a p u e d e tener una A V 1
Presin intraocular: se suele m e d i r u t i l i z a n d o u n tonmetro d e
a p l a n a m i e n t o . Resulta i m p o r t a n t e su valoracin en los e n f e r m o s
c o n g l a u c o m a . Adems, d e f o r m a sistemtica, a partir d e los 4 0
aos, la poblacin sana d e b e someterse a una tonometra anual c o n
el f i n d e detectar p r e c o z m e n t e esta e n f e r m e d a d .
Q RECUERDA
El g l a u c o m a c r n i c o es u n a e n f e r m e d a d m u y f r e c u e n t e y su d e t e c c i n
y t r a t a m i e n t o p r e c o z m o d i f i c a n d e f o r m a i m p o r t a n t e e l c u r s o d e la m i s -
m a , p o r l o q u e d e b e s o m e t e r s e a los i n d i v i d u o s sanos a p r o g r a m a s d e
cribado.
IHHHHBBinniii^HHHI
Motilidad ocular intrnseca (pupilar): d e una m a n e r a rpida y sen-
c i l l a , p r o p o r c i o n a informacin e x t r a o r d i n a r i a acerca d e l estado
de t o d o el sistema v i s u a l . Por el carcter c o n s e n s u a d o del reflejo
f o t o m o t o r , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , las p u p i l a s son isocricas y
n o r m o r r e a c t i v a s . Si existe dao en los sistemas simptico o parasim-
ptico, se p r o d u c e a n i s o c o r i a . C u a n d o se lesiona el sistema aferente
(nervio ptico o retina), n o a p a r e c e a n i s o c o r i a , sino u n d e f e c t o p u -
pilar aferente r e l a t i v o ( p u p i l a d e M a r c u s - G u n n ) . El d e f e c t o p u p i l a r
aferente r e l a t i v o se e x p l o r a i l u m i n a n d o las p u p i l a s d e f o r m a alterna.
A l i l u m i n a r la p u p i l a del o j o n o l e s i o n a d o se i n d u c e una miosis b i -
lateral. Sin e m b a r g o , al h a c e r l o en el l a d o l e s i o n a d o , las p u p i l a s n o
r e s p o n d e n y v u e l v e n a su posicin d e reposo, e x p e r i m e n t a n d o una
dilatacin paradjica.
Motilidad ocular extrnseca: v a l o r a la funcin d e los msculos ex-
traoculares y d e los nervios o c u l o m o t o r e s . Es p r e c i s o d e t e r m i n a r la
alineacin d e los ojos y si existe limitacin en la accin d e a l g u -
no d e los msculos. La c o r r e c t a alineacin se evala c o n el cover-
uncover test, exploracin q u e consiste en tapar d e f o r m a alterna
u n o y o t r o o j o , m i e n t r a s el p a c i e n t e m i r a a u n p u n t o f i j o .
Q RECUERDA
Si e x i s t e e s t r a b i s m o al t a p a r el o j o , ste p i e r d e el p a r a l e l i s m o c o n el o j o
n o tapado, y e n el m o m e n t o d e destaparlo, realiza u n m o v i m i e n t o para
r e c u p e r a r la f i j a c i n .
Fondo de ojo: p u e d e explorarse c o n el o f t a l m o s c o p i o d i r e c t o , o d e
f o r m a i d e a l , c o n el o f t a l m o s c o p i o i n d i r e c t o . El o f t a l m o s c o p i o i n d i -
recto ofrece la ventaja d e p o d e r e x a m i n a r u n rea r e t i n i a n a m a y o r ,
p e r m i t e e x p l o r a r la periferia r e t i n i a n a y, puesto q u e se trata d e u n
d i s p o s i t i v o b i n o c u l a r , se p e r c i b e n las estructuras intraoculares en
tres d i m e n s i o n e s . El o f t a l m o s c o p i o i n d i r e c t o se suele u t i l i z a r tras
haber d i l a t a d o la p u p i l a c o n gotas midriticas. Si se trata d e e x p l o r a r
7
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

slo el p o l o posterior (mcula y p a p i l a ) , podra ser vlida la oftal- a l g o r i t m o s , d e t e r m i n a el g r a d o d e s e n s i b i l i d a d a la luz d e la retina

m o s c o p i a d i r e c t a , pero si el p a c i e n t e refiere miodesopsias ( a l u d i d o en c a d a p u n t o del c a m p o v i s u a l . Esta p r u e b a resulta m u y i m p o r t a n t e
por el p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a c o m o " m o s c a s v o l a n t e s " ) , es n e c e - en las lesiones neurooftalmolgicas y, s o b r e t o d o , en el s e g u i m i e n t o
sario s o m e t e r l o a o f t a l m o s c o p i a i n d i r e c t a s i e m p r e para detectar la d e l g l a u c o m a crnico.
p o s i b l e existencia de u n a lesin regmatgena (un desgarro) en la
periferia r e t i n i a n a .
Q RECUERDA
C a m p o visual: es p o s i b l e v a l o r a r l o p o r confrontacin, p e r o p o r este
En los p a c i e n t e s g l a u c o m a t o s o s , es m u y i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r e l g r a d o
p r o c e d i m i e n t o resulta m u y i m p r e c i s o . Por e l l o , h a b i t u a l m e n t e se
de excavacin pupilar.
e m p l e a u n aparato l l a m a d o campmetro, q u e u t i l i z a n d o c o m p l e j o s

8
 Oftalmologa

02.
REFRACCIN

Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Tema de mediana importan-
La s i n c i n e s i a a c o m o d a t i v a es la aparicin c o n c o m i t a n t e e n la visin c e r c a n a d e los fenmenos d e m i o s i s ,
cia.
Es fundamental conocer acomodacin y convergencia.
el concepto de cada ametropa
rj~J El sistema ptico d e l o j o se c o m p o n e d e d o s lentes c o n v e r g e n t e s : la crnea, q u e es la ms p o t e n t e , y e l
y entender el tipo de lente
cristalino.
que se usa como tratamiento.
Atencin a las asociaciones [~J~j La c a u s a ms f r e c u e n t e d e d i s m i n u c i n d e la a g u d e z a v i s u a l s o n las ametropas o d e f e c t o s d e refraccin,
de cada una de ellas. d e t e c t a b l e s e n la prctica clnica gracias al a g u j e r o e s t e n o p e i c o .

fj] La c a u s a ms h a b i t u a l d e ametropa es u n a alteracin e n la l o n g i t u d a n t e r o p o s t e r i o r d e l g l o b o . El v a l o r n o r -

m a l es d e 2 2 milmetros.

Qf) El m i o p e v e m a l d e l e j o s ; e l hipermtrope v e m a l d e c e r c a . Los a s t i g m a t i s m o s p u e d e n ser t a n t o mipicos

c o m o hipermetrpicos.

Se a s o c i a n a la miopa el g l a u c o m a c r n i c o s i m p l e , las cataratas y las d e g e n e r a c i o n e s r e t i n i a n a s ( c o n m a y o r

riesgo d e d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a ) .

["7"] Se a s o c i a n a la hipermetropa e l e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e , e l p s e u d o p a p i l e d e m a , la astenopa a c o m o d a t i v a y

el g l a u c o m a d e ngulo c e r r a d o .

j~g~] La astenopa a c o m o d a t i v a se p r o d u c e p o r u n e x c e s o d e e s f u e r z o a c o m o d a t i v o , f u n d a m e n t a l m e n t e e n h i p e r -
mtropes jvenes, c o n b l e f a r i t i s , o j o r o j o , nuseas, visin b o r r o s a , d o l o r o c u l a r , f r o t a m i e n t o o c u l a r , . . .

["g~| La p r e s b i c i a , c o n m a l a visin c e r c a n a , a p a r e c e c u a n d o e l p o d e r d e a c o m o d a c i n es i n f e r i o r a 4 dioptras,

g e n e r a l m e n t e a p a r t i r d e los 4 0 aos.

Q75j Las lentes C O N V E x a s s o n C O N V E r g e n t e s . Las c n c a v a s , p o r t a n t o , s o n d i v e r g e n t e s .

jTT] El LASIK es vlido para e l t r a t a m i e n t o d e la miopa, d e la hipermetropa y d e l a s t i g m a t i s m o . Sin e m b a r g o , n o

es til para e l t r a t a m i e n t o d e la p r e s b i c i a .

2.1. Fisiologa

A c o m o d a c i n : es la c a p a c i d a d q u e t i e n e el o j o d e a u m e n t a r su p o d e r d e r e f r a c c i n p a r a ser c a p a z d e e n -

f o c a r los o b j e t o s prximos. Se c o n s i g u e m e d i a n t e u n a u m e n t o d e g r o s o r y d e c o n v e x i d a d d e la p o r c i n

c e n t r a l d e l c r i s t a l i n o p o r c o n t r a c c i n d e l m s c u l o c i l i a r . Esta c o n t r a c c i n r e l a j a la z n u l a y p e r m i t e q u e

e l c r i s t a l i n o a d o p t e u n a f o r m a ms c u r v a . Se a c o m p a a d e u n a c o n t r a c c i n d e a m b o s m s c u l o s r e c t o s

i n t e r n o s ( c o n v e r g e n c i a ) y d e l m s c u l o esfnter d e la p u p i l a ( m i o s i s ) , d a n d o l u g a r a la l l a m a d a s i n c i n e s i a

acomodativa.

D i o p t r i o : se d e f i n e c o m o t o d a s u p e r f i c i e q u e s e p a r a d o s m e d i o s c o n d i s t i n t o n d i c e d e r e f r a c c i n . A l

a t r a v e s a r l a la l u z , sta e x p e r i m e n t a u n c a m b i o d e d i r e c c i n .

As, la d i o p t r a es la u n i d a d q u e h a c e r e f e r e n c i a al p o d e r d e c o n v e r g e n c i a o de d i v e r g e n c i a de una

l e n t e p a r a l o g r a r q u e los r a y o s q u e l l e g a n p a r a l e l o s , tras a t r a v e s a r l a , c o n f l u y a n e n u n f o c o a u n m e t r o

de distancia.

La p o t e n c i a d e u n a l e n t e se m i d e e n dioptras, y es el i n v e r s o d e su d i s t a n c i a f o c a l , e x p r e s a d a e n m e t r o s .

Por e j e m p l o , u n a l e n t e c o n v e r g e n t e d e 3 dioptras formar su f o c o a 1/3 m e t r o s , es d e c i r , 33 c m detrs

de ella.

- MIR 02-03, 53
- MIR 00-01 F, 154 Q RECUERDA
-MIR99-00F, 163 D u r a n t e la a c o m o d a c i n se c o n t r a e e l msculo c i l i a r y se relaja la znula, a u m e n t a n d o e l dimetro a n t e r o p o s t e r i o r
- MIR 97-98, 221 del cristalino.

9
M a n u a l CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin a
D i o p t r i o o c u l a r : es el sistema d e lentes d e l o j o . Est f o r m a d o b-
s i c a m e n t e p o r la crnea y p o r el c r i s t a l i n o , s i e n d o ms p o t e n t e la
crnea (43 D) q u e el c r i s t a l i n o (1 7 D en reposo). La d i s t a n c i a f o c a l
d e l d i o p t r i o o c u l a r d e b e c o i n c i d i r c o n la d i s t a n c i a a n t e r o p o s t e r i o r
d e l o j o , q u e es d e unos 2 4 m m .
C u a n d o esto o c u r r e , los rayos p r o c e d e n t e s d e o b j e t o s s i t u a d o s
e n el i n f i n i t o (a p a r t i r d e 6 m, se p u e d e c o n s i d e r a r q u e esto se
c u m p l e ) q u e l l e g a n p a r a l e l o s al o j o p r o d u c e n u n a i m a g e n q u e
se f o c a l i z a e n la r e t i n a . Ese o j o se d e n o m i n a emtrope ( n o r m a l
d e s d e el p u n t o d e vista ptico). C u a n d o esto n o s u c e d e y los r a -
y o s n o se f o c a l i z a n s o b r e la r e t i n a , d i c h a situacin se d e n o m i n a
ametropa.
Q RECUERDA
El a g u j e r o e s t e n o p e i c o resulta d e g r a n u t i l i d a d e n la prctica clnica
p u e s p e r m i t e d i f e r e n c i a r d e u n m o d o rpido y s e n c i l l o si la prdida d e
a g u d e z a v i s u a l se d e b e o n o a u n d e f e c t o d e refraccin.
2.2. Ametropas
Las ametropas son alteraciones del o j o , c o m o sistema ptico, d e m o d o
q u e estando el c r i s t a l i n o en reposo, los rayos d e l u z q u e llegan p a r a l e -
los al e j e visual n o se f o c a l i z a n en la retina. La causa d e la alteracin
p u e d e residir en la crnea, en el c r i s t a l i n o o en la l o n g i t u d a n t e r o p o s t e -
rior del g l o b o , s i e n d o este ltimo el factor ms f r e c u e n t e . Tpicamente,
los ojos amtropes m e j o r a n su agudeza visual m i r a n d o a travs del
a g u j e r o e s t e n o p e i c o (MIR 99-00F, 1 6 3 ) .
Se d i s t i n g u e n dos t i p o s d e ametropas:
E s f r i c a s : e n e l l a s , el e r r o r d e r e f r a c c i n d e l d i o p t r i o es u n i f o r -
m e e n t o d o s los e j e s d e l e s p a c i o . S o n la m i o p a y la h i p e r m e -
tropa.
No esfricas: en estas ametropas, el r a d i o d e c u r v a t u r a d e alguna
d e las superficies del d i o p t r i o n o es u n i f o r m e , n o es u n a esfera, y el
error d e refraccin es d i s t i n t o en los diferentes ejes del espacio. Son
los astigmatismos.
Hipermetropa
Los rayos se e n f o c a n detrs d e la retina, b i e n p o r q u e el eje del g l o b o
es d e m a s i a d o c o r t o o p o r q u e el p o d e r d e refraccin del segmento a n t e -
rior (crnea-cristalino) es m e n o r d e lo n o r m a l (MIR 97-98, 2 2 1 ) . El o j o
hipermtrope es, en d e f i n i t i v a , p o c o c o n v e r g e n t e , esta ametropa p u e -
de mejorarse m e d i a n t e una lente c o n v e r g e n t e o a c o m o d a n d o , s i e m p r e
q u e el i n d i v i d u o tenga an c a p a c i d a d d e a c o m o d a r y el d e f e c t o n o sea
m u y g r a n d e . Los nios son fisiolgicamente hipermtropes al nacer,
ya q u e su o j o es ms c o r t o . Este fenmeno se va c o r r i g i e n d o c o n el
crecimiento.
D e n t r o d e la hipermetropa se d i s t i n g u e n dos c o m p o n e n t e s ( l a t e n t e
y m a n i f i e s t a ) . La hipermetropa l a t e n t e es la c a n t i d a d d e h i p e r m e -
tropa q u e el s u j e t o es c a p a z d e c o m p e n s a r a c o m o d a n d o . La h i p e r -
metropa m a n i f i e s t a es a q u e l l a en la q u e el i n d i v i d u o n o es c a p a z
d e c o m p e n s a r . A m e d i d a q u e el s u j e t o v a e n v e j e c i e n d o , va d i s m i -
n u y e n d o su c a p a c i d a d para a c o m o d a r . C o m o los nios t i e n e n u n a
gran c a p a c i d a d para acomodar, p u e d e n enmascarar este d e f e c t o
d e refraccin y, p o r e l l o , la refraccin en los nios d e b e llevarse
a c a b o b a j o c i c l o p l e j i a . La a p l i c a c i n p r e v i a d e gotas d e u n c o l i r i o
10
anticolinrgico ( c i c l o p e n t o l a t o o a t r o p i n a ) relaja el msculo c i l i a r ,
haciendo que desaparezca la hipermetropa l a t e n t e y q u e t o d a la
hipermetropa se c o n v i e r t a en m a n i f i e s t a .
La c l n i c a d e p e n d e d e la e d a d , pues el p o d e r d e a c o m o d a c i n d i s -
m i n u y e c o n la m i s m a , y d e l g r a d o d e hipermetropa. Si n o es m u y
e l e v a d o y el i n d i v i d u o es j o v e n , se p r o d u c e u n e s f u e r z o c o n s t a n -
te d e a c o m o d a c i n q u e p u e d e d a r l u g a r a u n c u a d r o d e astenopa
a c o m o d a t i v a : c o n s i s t e n t e en el c i e r r e y el f r o t a m i e n t o o c u l a r , d o l o r
o c u l a r , visin b o r r o s a , congestin o c u l a r c o n c o n j u n t i v i t i s y b l e f a -
ritis, e s t a d o n a u s e o s o , e t c . P u e d e a p a r e c e r e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e
(por la s i n c i n e s i a a c o m o d a c i n - c o n v e r g e n c i a ) . C u a n d o es m u y i m -
p o r t a n t e , el p a c i e n t e tambin presentar m a l a visin d e lejos y u n a
p a p i l a d e b o r d e s hipermicos y b o r r o s o s ( p s e u d o p a p i l e d e m a ) (MIR
02-03, 53).
El tratamiento se hace c o n lentes convergentes. Para graduarles, es p r e -
ciso p a r a l i z a r p r e v i a m e n t e la acomodacin c o n parasimpaticolticos
(atropina, ciclopljico,...) a f i n d e desenmascarar t o d a la hipermetropa
en r e a l i d a d existente (se muestra el d e f e c t o latente j u n t o al manifiesto)
(MIR 00-01 F, 1 5 4 ) .
Miopa
Los rayos se f o c a l i z a n delante d e la retina, b i e n p o r q u e el p o d e r refrac-
t i v o del s e g m e n t o anterior sea excesivo o p o r q u e el eje a n t e r o p o s t e r i o r
del o j o sea d e m a s i a d o g r a n d e . El o j o m i o p e es d e m a s i a d o c o n v e r g e n t e .
El m i o p e t i e n e m a l a visin d e lejos. H a y q u e d i s t i n g u i r entre: miopas
simples o fisiolgicas, defectos d e refraccin inferiores a 6-8 D q u e se
i n i c i a n en e d a d escolar y a u m e n t a n hasta los 17-20 aos, en las q u e
las estructuras oculares son n o r m a l e s ; y miopas elevadas, patolgicas
o degenerativas, en las q u e adems del defecto d e refraccin, hay u n a
degeneracin del v i t r e o , d e la retina y del c o r o i d e s , y suele a u m e n t a r
hasta la e d a d m e d i a d e la v i d a . Esta f o r m a d e miopa es u n proceso
d e g e n e r a t i v o q u e afecta al o j o en su c o n j u n t o y se asocia a mltiples
patologas ( d e s p r e n d i m i e n t o d e retina, catarata p r e c o z , m a n c h a de
Fuchs, g l a u c o m a crnico,...).
El tratamiento se realiza c o n lentes divergentes, q u e retrasan el lugar
en el c u a l c o n f l u y e n los rayos d e l u z .
Astigmatismo
El p o d e r d e refraccin del o j o n o es el m i s m o en t o d o s sus m e r i d i a -
nos. Las imgenes n o se f o c a l i z a n en el m i s m o p l a n o , sino entre las
d e n o m i n a d a s focales anterior y posterior, en el l l a m a d o c o n o i d e d e
Sturm. A u n q u e p u e d e ser d e b i d o a u n a alteracin d e c u a l q u i e r a d e
los d i o p t r i o s oculares, g e n e r a l m e n t e su causa es p o r una d i f e r e n c i a en
la c u r v a t u r a d e los m e r i d i a n o s corneales, sobre t o d o de su s u p e r f i c i e
anterior. Es u n d e f e c t o m u y estable, c o n pocas v a r i a c i o n e s a lo largo
de la v i d a . Puede ser regular, c u a n d o es p o s i b l e c o r r e g i r l o c o n lentes, o
irregular, c u a n d o esto es i m p o s i b l e .
La clnica vara segn el g r a d o . En los casos leves, p u e d e n o haber
clnica o u n a s i m p l e astenopa tras u n e s f u e r z o v i s u a l p r o l o n g a d o .
C u a n d o el a s t i g m a t i s m o es m a y o r , h a y m a l a a g u d e z a v i s u a l a c u a l -
quier distancia.
El tratamiento se hace c o n lentes c i l i n d r i c a s o c o n lentes d e c o n t a c t o .

Ojo m i o p e Lente divergente
Ojo hipermtrope Lente convergente
Figura 13. Ametropas
Presbicia
La p r e s b i c i a se d e f i n e c o m o la prdida d e la c a p a c i d a d d e a c o m o d a -
cin p o r disminucin de la e l a s t i c i d a d del c r i s t a l i n o y p o r descenso
de la f u e r z a contrctil del msculo c i l i a r . Es u n fenmeno fisiolgico
a s o c i a d o al e n v e j e c i m i e n t o .
Se caracteriza p o r u n a i n c a p a c i d a d para enfocar los objetos cercanos.
Los p r o b l e m a s c o m i e n z a n c u a n d o la c a p a c i d a d d e acomodacin q u e -
da p o r d e b a j o d e 3-4 D, c o n lo q u e se p i e r d e la destreza para enfocar
objetos situados a 25-30 c m , distancia h a b i t u a l d e lectura. En el em-
t r o p e o c u r r e a partir d e los 4 0 aos. En el hipermtrope o c u r r e antes y
e n el m i o p e despus. Se c o r r i g e c o n lentes convergentes.
2.3. Ciruga refractiva
D e s d e h a c e unos aos, las mejoras tecnolgicas han h e c h o p o s i b l e q
la ciruga refractiva se p r a c t i q u e c o n una seguridad i m p e n s a b l e en
pasado.
El reflejo de la acomodacin es una sincinesia que consta de varios componentes:
1) Convergencia ocular, contraccin pupilar y acomodacin (contraccin del ms-
culo ciliar).
2) Convergencia ocular, aumento de la concavidad de la superficie retiniana y dila-
tacin pupilar.
Oftalmologa
D e n t r o d e la ciruga r e f r a c t a r i a , la t c n i c a LASIK es la ms u t i l i z a d a ,
y a q u e es vlida para la m i o p a , la hipermetropa y el a s t i g m a t i s m o .
C o n s i s t e e n t a l l a r u n p e q u e o flap e n la crnea, q u e se l e v a n t a
p a r a a p l i c a r lser s o b r e el e s t r o m a c o r n e a l , y a c o n t i n u a c i n repo-
s i c i o n a r el f l a p . La tcnica se r e a l i z a h a b i t u a l m e n t e b a j o anestesia
tpica.
C o m o es o b l i g a d o dejar u n grosor c o r n e a l d e s e g u r i d a d para evitar
la aparicin d e ectasias c o r n e a l e s , esta tcnica slo se e m p l e a para
errores r e f r a c t i v o s m o d e r a d o s (hasta o c h o dioptras, en el caso d e la
miopa), a u n q u e el nmero d e dioptras q u e p u e d e n e l i m i n a r s e d e -
pender en ltima i n s t a n c i a d e l grosor d e la crnea, y p o r e l l o es
necesario, c o m o paso p r e v i o , r e a l i z a r u n a paquimetra (una m e d i d a
del espesor c o r n e a l ) .
Q RECUERDA
El lser u t i l i z a d o es e l lser E x c i m e r .
Para errores r e f r a c t i v o s ms a l t o s , es p r e c i s o r e c u r r i r a la ciruga i n -
f r a o c u l a r . Si el p a c i e n t e es m a y o r , se le o p e r a , si la t i e n e , la catarata
y se i n t r o d u c e u n a l e n t e i n t r a o c u l a r ajustada a la l o n g i t u d a x i a l d e
su o j o para d e j a r l o emtrope. Si el p a c i e n t e es ms j o v e n , se i n t r o -
d u c e u n a lente e p i c r i s t a l i n i a n a ( d e l a n t e d e l c r i s t a l i n o ) o en cmara
anterior.
La p r e s b i c i a n o t i e n e h o y en da t r a t a m i e n t o quirrgico. A c t u a l m e n t e ,
no existe ningn p r o c e d i m i e n t o q u e p e r m i t a d e v o l v e r al m e c a n i s m o de
la acomodacin la c o m p e t e n c i a p e r d i d a .
Sin e m b a r g o , es p o s i b l e , tras practicar la ciruga d e la catarata, i n t r o d u -
cir d e n t r o del o j o unas lentes llamadas m u l t i f o c a l e s (parte d e la ptica
de la lente est e n f o c a d a d e cerca y la otra d e lejos), y gracias a e l l o se
evita q u e el p a c i e n t e precise hacer uso d e las gafas d e cerca en deter-
m i n a d a s situaciones.
Q RECUERDA
Respetar el c r i s t a l i n o p e r m i t e m a n t e n e r la a c o m o d a c i n y e v i t a r q u e el
p a c i e n t e p r e c i s e e l uso d e gafas d e c e r c a .
TIPO DE LSER INDICACIN
EXCIMER Ciruga refractiva
ARGN Fotocoagulacin de la retina, trabeculoplastia
YAG Opacificacin de la cpsula posterior, ridotoma
Tabla 1. Indicaciones del lser en oftalmologa
Casos clnicos representativos
3) Contraccin pupilar, aumento del dimetro anteroposterior del cristalino y apla-
namiento retiniano.
4) Miosis, reduccin de la presin en la cmara anterior y enoftalmos.
5) Contraccin pupilar y contraccin del msculo ciliar.
RC: 1
11
 Oftalmologa

03.
PRPADOS

Orientacin Aspectos esenciales

MIR L.

Es necesario centrarse en los

Aspectos esenciales, ya que
P~] En los folculos pilosos de las pestaas de un paciente con blefaritis, se puede encontrar el parsito Demodex
este tema es poco importante folliculorum (DE M O D A en el FOLCULO).

["2") Las blefaritis anteriores afectan a las glndulas de Mol (sudorparas) y de Zeiss (sebceas o zeibaceas). La
blefaritis anterior eccematosa se asocia a dermatitis seborreica y se trata con corticoides, mientras que la
blefaritis anterior ulcerosa lo hace a dermatitis atpica y se maneja con antibiticos.

[3") Las blefaritis posteriores afectan a las glndulas de Meibomio y se asocian a acn roscea y a blefaritis ante-
rior eccematosa. Si tiene aspecto inflamatorio agudo, es un orzuelo; si es crnico e indoloro, es un chalazin.
["4"] La causa ms frecuente de las alteraciones de la posicin de los prpados (ectropin, entropin,...) es la
senil.

[~5~| El carcinoma basocelular es el tumor maligno ms frecuente en el prpado (90%), especialmente el inferior,
por estar ms fotoexpuesto.

3.1. Alteraciones inflamatorias

Las alteraciones i n f l a m a t o r i a s de los prpados son c o n o c i d a s c o m o blefaritis.

La blefaritis consiste en u n a inflamacin crnica del b o r d e p a l p e b r a l q u e suele acompaarse d e c o n j u n t i v i t i s ,

denominndose entonces b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s .

Existen dos f o r m a s , e c c e m a t o s a y u l c e r o s a , a m b a s c o n h i p e r e m i a d e l b o r d e p a l p e b r a l , m a d a r o s i s (prdida

d e pestaas) y a v e c e s t r i q u i a s i s ( c r e c i m i e n t o d e las pestaas en direccin al g l o b o o c u l a r , i r r i t a n d o la
crnea y la c o n j u n t i v a ) .

Estn p r e d i s p u e s t o s a p a d e c e r l a los p a c i e n t e s c o n a c n roscea y c o n d e r m a t i t i s atpica y s e b o r r e i c a .

P u e d e n ser a n t e r i o r e s (glndulas d e Zeiss y d e M o l ) o p o s t e r i o r e s (glndulas d e M e i b o m i o ) .

En los folculos es p o s i b l e e n c o n t r a r el parsito Demodex folliculorum.

Blefaritis anteriores

Las blefaritis anteriores se clasifican en los siguientes t i p o s :

Blefaritis e c c e m a t o s a : asociada a d e r m a t i t i s seborreica. Se caracteriza p o r la presencia d e escamas b l a n -
q u e c i n a s e n g l o b a n d o las races d e las pestaas.
Causa madarosis t e m p o r a l y se asocia a c o n j u n t i v i t i s crnica. A p a r e c e tambin en defectos d e refraccin n o
c o r r e g i d o s y en d e s e q u i l i b r i o s d e la m u s c u l a t u r a o c u l a r extrnseca. M e j o r a c o n c o r t i c o i d e s , pero r e c i d i v a a
menudo.
Blefaritis ulcerosa: es la inflamacin supurada, aguda o crnica, d e los folculos d e las pestaas y d e sus
glndulas asociadas d e Zeiss y d e Mol.

(T) Preguntas Estn predispuestos los pacientes c o n d e r m a t i t i s atpica. Se p r o d u c e una necrosis q u e , adems d e m a d a r o -
sis, p u e d e p r o v o c a r ectropin. Causada p o r estafilococos, se trata m e d i a n t e l i m p i e z a d e las secreciones c o n
No hay preguntas MIR champ suave y c o n antibiticos tpicos.

12

Blefaritis posteriores
Las blefaritis posteriores aparecen en pacientes c o n acn roscea y en
asociacin c o n blefaritis anterior eccematosa. Suelen mostrar hiperse-
crecin lipdica y quistes sebceos (chalazin):
O r z u e l o : infeccin estafiloccica a g u d a d e las glndulas d e Zeiss
o d e Mol (o. externo) o M e i b o m i o (o. i n t e r n o ) . Tiene lugar una
inflamacin l o c a l q u e e v o l u c i o n a a la formacin d e u n absceso,
d r e n a n d o a la p i e l o a la c o n j u n t i v a tarsal espontneamente. Se trata
c o n compresas calientes, antibiticos y a n t i i n f l a m a t o r i o s locales y
drenaje quirrgico, si es p r e c i s o .
Chalazin: inflamacin g r a n u l o m a t o s a crnica d e las glndulas de
M e i b o m i o , c o n retencin d e secreciones. Se p a l p a u n n o d u l o d u r o
situado en el tarso, no d e s p l a z a b l e e i n d o l o r o a la presin. Puede
a b o c a r a la p i e l o a la c o n j u n t i v a . A veces se infecta, d a n d o lugar a
inflamacin s u p u r a d a .
El t r a t a m i e n t o consiste en c o r t i c o i d e s intralesionales o ciruga, si n o
se resuelve.
3.2. Alteraciones de la posicin
Las alteraciones d e la posicin d e los prpados son las q u e se e n u m e -
ran a continuacin:
Ectropin: el b o r d e del prpado se e n c u e n t r a d i r i g i d o h a c i a afuera.
Es ms f r e c u e n t e en el prpado i n f e r i o r (Figura 14).
Puede tener varias etiologas:
- Congnito: es raro.
- Senil: p r o v o c a d o por la prdida d e tensin en las estructuras pal-
pebrales; el ms frecuente.
- Paraltico: causado p o r parlisis del o r b i c u l a r .
- C i c a t r i z a l : p o r heridas, q u e m a d u r a s , etc.
A l perder c o n t a c t o el prpado y el p u n t o l a g r i m a l c o n el g l o b o ,
el drenaje d e la lgrima se d i f i c u l t a , a p a r e c i e n d o epfora (cada d e
lgrima p o r el prpado i n f e r i o r y la p i e l d e la cara q u e , a la larga, se
e c c e m a t i z a ) . El p a c i e n t e , al intentar secarse las lgrimas, a u m e n t a
el ectropin, p o r la traccin q u e genera hacia a b a j o d e la p i e l del
prpado. Existe adems u n a c o n j u n t i v i t i s irritativa, p o r s e q u e d a d d e
la c o n j u n t i v a tarsal q u e ha q u e d a d o en c o n t a c t o c o n el aire y p u e d e ,
a s i m i s m o , haber alteraciones corneales p o r desecacin (queratitis
de exposicin). El t r a t a m i e n t o es quirrgico.
>
Figura 14. Ectropin cicatricial
Oftalmologa
Entropin: el b o r d e del prpado est d i r i g i d o hacia d e n t r o . D e n u e -
v o p u e d e tener varias etiologas:
- Congnito: raro.
- Senil: el ms f r e c u e n t e .
- Espstico: causado p o r espasmo del o r b i c u l a r .
- C i c a t r i c i a l : p r o v o c a d o p o r lesiones en la c o n j u n t i v a tarsal.
Las pestaas se d i r i g e n hacia d e n t r o (triquiasis), i r r i t a n d o la crnea y
l l e g a n d o a p r o d u c i r u n a lcera, q u e p u e d e infectarse. El t r a t a m i e n t o
es quirrgico.
Figura 15. Entropin
Ptosis: es la cada del prpado superior p o r d e b a j o d e su altura h a -
b i t u a l . Puede ser congnita o a d q u i r i d a . Entre las a d q u i r i d a s , hay
varios t i p o s .
- Neurgena: p o r afectacin del III par craneal o b i e n p o r afecta-
cin simptica, c o n dficit f u n c i o n a l del msculo d e Mller en
el sndrome d e H o r n e r (ptosis, miosis y, a veces, a n h i d r o s i s d e
m e d i a cara). Suele asociarse a heterocroma d e iris (ms c l a r o el
o j o afecto) en las f o r m a s congnitas.
- Migena: en la m i a s t e n i a gravis y en la d i s t r o f i a miotnica o
e n f e r m e d a d d e Steinert.
- Por uso p r o l o n g a d o d e lentes d e c o n t a c t o o d e algn c o l i r i o (cor-
ticoides).
- Traumtica: p r o v o c a d a p o r laceraciones del msculo o d e la
aponeurosis.
> Senil involutiva: a m e n u d o b i l a t e r a l , causada por degenera-
cin d e la aponeurosis del e l e v a d o r del prpado.
> Pseudoptosis: no se d e b e a la falta d e funcin d e los mscu-
los q u e elevan el prpado, sino al exceso d e peso del prpa-
d o superior. Su o r i g e n es, p o r t a n t o , mecnico, p o r t u m o r e s ,
edemas, etc., del prpado superior. El t r a t a m i e n t o es s i e m p r e
quirrgico.
Lagoftalmos: es la i n c a p a c i d a d para el cierre palpebral por falta d e
funcin del o r b i c u l a r , es secundaria a la parlisis perifrica del f a c i a l .
Se p r o d u c e tambin secundariamente u n a queratitis de exposicin.
Blefarocalasia: formacin d e bolsas en los prpados superiores d e -
bidas a la prdida d e rigidez del septum p a l p e b r a l p o r la e d a d , c o n
protrusin de grasa o r b i t a r i a hacia adelante. N o precisa t r a t a m i e n t o ,
salvo p o r m o t i v o s estticos.
Distiquiasis: hilera accesoria d e pestaas en los p u n t o s d e salida d e
las glndulas d e M e i b o m i o . Pueden p r o d u c i r irritacin y ulceracin
corneal.
13
Manual CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin a
3.3. Patologa tumoral
La patologa t u m o r a l d e los prpados se d i v i d e en t u m o r e s b e n i g n o s ,
lesiones precancerosas y t u m o r e s m a l i g n o s .
Lesiones precancerosas
Tumores benignos
Son los t u m o r e s palpebrales ms frecuentes. Se c l a s i f i c a n en los s i -
guientes tipos:
Epiteliales: p a p i l o m a s (Figura 16), cuernos cutneos (hiperquerato-
sis), xantelasmas (placas a m a r i l l e n t a s bilaterales, cerca del ngulo
i n t e r n o , f o r m a d a s por clulas cargadas de lpidos y q u e aparecen en
personas mayores o jvenes c o n d i s l i p e m i a s ) .
Tumores malignos
Figura 16. Papiloma palpebral
Vasculares: h e m a n g i o m a p l a n o (nevus flameus) (Figura 1 7), heman-
g i o m a c a p i l a r (nevus fresa). Son m a n c h a s de c o l o r r o j o b r i l l a n t e ,
congnitas e i n d o l o r a s f o r m a d a s p o r capilares d i l a t a d o s q u e re-
gresan espontneamente; h e m a n g i o m a c a v e r n o s o , c o n s t i t u i d o por
grandes c o n d u c t o s venosos del t e j i d o c e l u l a r subcutneo, de c o l o r
a z u l a d o . N o est i n d i c a d o t r a t a m i e n t o a l g u n o , a menos q u e el pr-
p a d o del t u m o r o c l u y a la p u p i l a y cause ambliopa.
Figura 17. Hemangioma capilar
14
Nerviosos: n e u r o f i b r o m a s en la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o I.
Pigmentarios: nevus, son congnitos, p u e d e n o no ser p i g m e n t a d o s ,
y rara vez se m a l i g n i z a n .
Queratosis senil: en zonas expuestas a la accin solar.
X e r o d e r m a pigmentoso: raro p r o c e s o h e r e d i t a r i o autosmico r e -
c e s i v o . A p a r e c e n , en los p r i m e r o s aos de la v i d a , g r a n nmero
de pecas en z o n a s q u e estn expuestas al s o l , seguidas d e t e l a n -
giectasias, placas atrficas y t u m o r a c i o n e s verrugosas q u e p u e d e n
degenerar a carcinomas, tanto basocelulares c o m o espinocelula-
res.
E p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r : c o n s t i t u y e n el 9 0 % d e los casos d e t u -
m o r e s m a l i g n o s p a l p e b r a l e s . Es ms f r e c u e n t e e n v a r o n e s e n t r e
5 0 y 75 aos y s u e l e n e n c o n t r a r s e l o c a l i z a d o s h a b i t u a l m e n t e e n
el p r p a d o i n f e r i o r . P r o v o c a n m a d a r o s i s .
Su a s p e c t o ms tpico es el d e u n n o d u l o i n d u r a d o q u e se u m b i -
l i c a y se u l c e r a . Su c r e c i m i e n t o es l e n t o ; si es i n v a s i v o , se l l a m a
ulcus rodens (Figura 1 8 ) .
N o d a metstasis, es i n d o l o r o , t i e n e p e o r pronstico si se sita
e n el n g u l o i n t e r n o d e l p r p a d o y es m o d e r a d a m e n t e r a d i o s e n -
sible.
Figura 18. Epitelioma basocelular
Carcinoma espinocelular: s u p o n e el 5 % de los casos de t u m o r e s
m a l i g n o s palpebrales. Es ms f r e c u e n t e en varones adultos o en a n -
c i a n o s , se l o c a l i z a en el prpado superior.
Su aspecto y su evolucin p u e d e n ser similares al c a r c i n o m a baso-
c e l u l a r , a u n q u e p r o d u c e metstasis por va linftica y es ms radio-
rresistente.
A d e n o c a r c i n o m a : se a s i e n t a n en las glndulas d e Zeiss y d e M e i -
b o m i o . T i e n e u n a s p e c t o s i m i l a r a un c h a l a z i n , d e b i e n d o sospe-
c h a r s e a n t e u n chalazin q u e r e c i d i v e tras su exresis quirrgica
(Figura 19).
 Oftalmologa

M e l a n o m a : los nevus rara vez se m a l i g n i z a n . Se deber sospechar

m a l i g n i d a d c u a n d o a u m e n t a n d e tamao o se hagan ms p i g m e n -
tados o hipermicos. Los m e l a n o m a s son m u y metastatizantes y d e
pronstico m u y m a l o . El t r a t a m i e n t o d e todos ellos es quirrgico y/o
radioterpico.

RECUERDA
El e p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r es el t u m o r p a l p e b r a l m a l i g n o ms f r e c u e n t e .
A f e c t a h a b i t u a l m e n t e al prpado i n f e r i o r p o r estar ms f o t o e x p u e s t o .

Figura 19. A d e n o c a r c i n o m a d e glndula d e M e i b o m i o

Casos clnicos representativos

Paciente de 34 aos de edad, desde hace dos meses ha notado la aparicin de un

bulto inflamado y doloroso en el canto externo del ojo izquierdo. Respecto al trata-
miento indicado, seale la opcin ms correcta:

1) Pomada de antibitico y antiinflamatorio. Calor seco.

2) Pomada de aciclovir.
3) Cloxacilina por va oral.
4) Prednisona por va oral.
5) Cultivo de la lesin.

RC: 1

15
 Oftalmologa

04.
RBITA

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
Tema de segunda lnea. Hay
que centrarse en el estudio [T"| La oftalmopata tiroidea es la causa ms frecuente de exoftalmos del adulto, tanto unilateral como bilateral.
de la oftalmopata tiroidea, En los nios, es la celulitis orbitaria.
la diferenciacin de la
["2"] La oftalmopata tiroidea cursa con exoftalmos, retraccin palpebral y alteraciones de la motilidad. Los pa-
celulitis preseptal, orbitaria
y tromboflebitis del seno cientes pueden ser hipo, eu o hipertiroideos. Los casos moderados o graves se tratarn con corticoides.
cavernoso, y conocer
(3"] En la celulitis orbitaria, a diferencia de la celulitis preseptal, existen: alteracin de la motilidad ocular y de la
el tumor ms predominante
agudeza visual, afectacin general moderada y exoftalmos unilateral N O REDUCTIBLE.
segn la edad y el
comportamiento, as como ("4"! Los focos que originan con ms frecuencia celulitis orbitarias son los senos paranasales, sobre todo el et-
la clnica tpica de la fstula
moidal.
cartido-cavernosa.
[~5~] Ante un paciente traumatizado con un exoftalmos axial de instauracin rpida, pulstil, ojo congestivo (en
cabeza de medusa) y aumento de la presin infraocular, se debe sospechar una fstula cartido-cavernosa.

|~o~] Un exoftalmos instantneo orienta a hemorragia orbitaria.

["7"] Un exoftalmos de direccin inferomedial orienta a tumor de la glndula lagrimal principal.

[~Q~| El pseudotumor inflamatorio es la segunda causa de exoftalmos en nios y adultos. Diagnstico de exclusin
que obliga a descartar otras etiologas. Responde espectacularmente a corticoides.

E n o f t a l m o s : es el d e s p l a z a m i e n t o d e l g l o b o o c u l a r h a c i a atrs. Es p o c o f r e c u e n t e . P u e d e ser d e b i d o a
a t r o f i a d e la grasa o r b i t a r i a s e c u n d a r i a a la e d a d o a algn t r a u m a t i s m o o i n f e c c i n . T a m b i n p u e d e
a p a r e c e r e n f r a c t u r a s d e l s u e l o o d e la p a r e d i n t e r n a d e la rbita, e n las q u e p a r t e d e l c o n t e n i d o o r b i -
t a r i o se i n t r o d u c e e n e l s e n o m a x i l a r o e t m o i d a l , respectivamente.
E x o f t a l m o s o p r o p t o s i s : es e l d e s p l a z a m i e n t o d e l g l o b o h a c i a a d e l a n t e . Es u n a d e las m a n i f e s t a -
c i o n e s c l n i c a s ms f r e c u e n t e s e n la patologa o r b i t a r i a . Se t r a t a d e u n a protrusin a n o r m a l d e u n o
o d e a m b o s o j o s d e b i d a a la p r e s e n c i a d e u n a m a s a o r b i t a r i a , d e u n a a n o m a l a v a s c u l a r o d e u n
p r o c e s o i n f l a m a t o r i o . Existe e x o f t a l m o s c u a n d o la d i s t a n c i a e n t r e e l r e b o r d e o r b i t a r i o e x t e r n o y e l
v r t i c e d e la c r n e a es m a y o r d e 2 0 m m , o si e x i s t e u n a asimetra e n t r e a m b a s rbitas d e ms d e 2
o 3 mm.

Q RECUERDA
La oftalmopata distiroidea es la causa ms frecuente de proptosis en el adulto. En el nio lo es la celulitis
orbitaria.

4.1. Oftalmopata tiroidea

Es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e e x o f t a l m o s t a n t o b i l a t e r a l c o m o u n i l a t e r a l e n a d u l t o s . La f o r m a tpica a p a r e c e
e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e C r a v e s - B a s e d o w , e n los q u e es p o s i b l e e n c o n t r a r e x o f t a l m o s y sndrome
(JJ Preguntas palpebro-retrctil (Figura 2 0 ) .
- MIR 02-03, 54
- MIR 99-00, 102
Este sndrome o c u l a r p u e d e a p a r e c e r e n p a c i e n t e s e u t i r o i d e o s o h i p o t i r o i d e o s , p u d i e n d o c o n s t i t u i r el s i g n o
- MIR 98-99, 75
- MIR 97-98, 216 ms p r e c o z d e u n a t i r o t o x i c o s i s i n c i p i e n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 7 5 ) .

16
 Oftalmologa

Diagnstico

Se realiza p o r los signos clnicos descritos y p o r e x p l o r a c i o n e s c o m p l e -

mentarias, c o m o la exoftalmometra ( m e d i d a d e la protrusin o c u l a r ) ,
la radiologa ( i n c r e m e n t o d e la d e n s i d a d d e los t e j i d o s blandos), el e n -
g r a s a m i e n t o del v i e n t r e de a l g u n o s msculos extraoculares (apreciados
en la TC, en la R M y en la ecografa o r b i t a r i a ) y la analtica sistmica
(MIR 0 2 - 0 3 , 54).

Tratamiento

La base del t r a t a m i e n t o la constituyen los corticoides sistmicos crni-

Figura 20. Exoftalmos tiroideo cos para el exoftalmos y las alteraciones d e la M O E . En cuadros m u y
severos, puede ser necesaria la administracin de inmunosupresores, la
radioterapia orbitaria o la descompresin quirrgica d e la rbita. Otras
medidas tiles i n c l u y e n la inyeccin d e t o x i n a botulnica en el msculo
Clnica elevador del prpado superior para la retraccin p a l p e b r a l , las lgrimas
artificiales para evitar la sequedad o c u l a r y la formacin de lceras y el
uso d e corticoides tpicos para la inflamacin c o n j u n t i v a l .
Se d i s t i n g u e n dos f o r m a s clnicas, q u e estn resumidas en la T a b l a 2:

Exoftalmos moderado depresible

Probable sndrome hipertiroideo sistmico (caquexia,
taquicardia, temblor, hiperhidrosis)
4.2. Celulitis orbitaria
Mnimo componente o ausencia de oftalmoparesia
TIROTXICA
Edema del contenido orbitario, sin fibrosis muscular
(hipersensibilidad Es u n a inflamacin a g u d a d e los t e j i d o s o r b i t a r i o s d e etiologa i n -
Signos caractersticos:
a catecolaminas)
- Retraccin prpado superior (s. Dalrymple) f e c c i o s a , g e n e r a l m e n t e p r o p a g a d a d e s d e los senos paranasales o d e
- Asinergia culo-palpebral al mirar abajo (s. Graeffe) i n f e c c i o n e s o h e r i d a s en la p i e l p e r i o c u l a r . M s f r e c u e n t e e n la i n -
- Dficit de convergencia (s. Mebius)
f a n c i a , e n la q u e s u e l e p r o v e n i r d e l seno e t m o i d a l . Los grmenes
- Parpadeo escaso (s. Stellwag)
ms h a b i t u a l e s s o n : e s t a f i l o c o c o d o r a d o , e s t r e p t o c o c o y Haemo-
Exoftalmos irreductible severo
philus influenzae.
La funcin tiroidea puede ser normal o incluso baja
Oftalmoplejia progresiva (rectos inferior e interno)
MALIGNA
Edema e hiperpigmentacin palpebral. Quemosis
(inflamacin
orbitaria
conjuntival. Lagoftalmos y queratitis por exposicin Clnica
Neuropata ptica compresiva, con prdida visual
autoinmune)
y posible atrofia ptica
Gran infiltracin y fibrosis de grasa y vientres
musculares orbitarios Hay q u e d i s t i n g u i r dos tipos de c e l u l i t i s : preseptal (Figura 21) en
la q u e la i n f l a m a c i n a f e c t a slo al t e j i d o p a l p e b r a l s u b c u t n e o
Tabla 2. Formas de oftalmopata tiroidea
(sin a l t e r a c i n d e la m o t i l i d a d n i d e la a g u d e z a v i s u a l ) , y o r b i t a -
r i a , ms g r a v e , e n la q u e e x i s t e c o m p r o m i s o d e las e s t r u c t u r a s d e
El e x o f t a l m o s parece d e b i d o a u n a alteracin de los m e c a n i s m o s i n m u - la rbita.
nitarios d e o r i g e n gentico. Existe una reaccin i n m u n i t a r i a h u m o r a l y
c e l u l a r c o n t r a los t e j i d o s o r b i t a r i o s , p r o v o c a n d o , p r i m e r o , inflamacin
d e los msculos extraoculares y d e la grasa o r b i t a r i a c o n el c o n s i g u i e n -
te e x o f t a l m o s y, p o s t e r i o r m e n t e , fibrosis y retraccin d e los msculos
c o n alteraciones restrictivas en la m o t i l i d a d o c u l a r .

Las manifestaciones oculares asociadas son las siguientes:

S n d r o m e de r e t r a c c i n p a l p e b r a l : es el r e s p o n s a b l e d e l a s p e c -
t o a t e r r o r i z a d o d e los e n f e r m o s . El prpado s u p e r i o r se r e t r a e
b i l a t e r a l y a s i m t r i c a m e n t e , d e j a n d o v i s i b l e la e s c l e r a p o r e n c i -
ma del l i m b o esclerocorneal (signo de D a l r y m p l e ) .
Alteraciones de la motilidad palpebral: d e s d e la d i s m i n u c i n
d e l p a r p a d e o hasta la i n m o v i l i d a d c o m p l e t a d e los prpados.
A l t e r a c i o n e s p i g m e n t a r i a s : situadas en los prpados.
O t r a s alteraciones: c o n j u n t i v a l e s , c o m o h i p e r e m i a y q u e m o s i s ; d e
la m o t i l i d a d o c u l a r ; del n e r v i o ptico, p o r el a u m e n t o d e v o l u m e n
o r b i t a r i o , p u e d e p r o d u c i r s e compresin del n e r v i o ptico, p r o v o -
c a n d o e d e m a d e p a p i l a y a t r o f i a ptica (neuropata ptica d i s t i r o i -
dea); r e t i n i a n a s , c o m o ingurgitacin venosa y h e m o r r a g i a s . Figura 21. Celulitis preseptal como complicacin de dacriosis aguda

17
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

P r o b a b l e m e n t e la c e l u l i t i s o r b i t a r i a c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e
de e x o f t a l m o s en la i n f a n c i a . Cursa c o n e x o f t a l m o s unilateral i m p o r -
tante de rpida instauracin, axial y no r e d u c t i b l e (excepto c u a n d o la
c e l u l i t i s es preseptal), e d e m a p a l p e b r a l i n f l a m a t o r i o , q u e m o s i s c o n j u n -
t i v a l , alteracin de la m o t i l i d a d o c u l a r , d o l o r p e r i o c u l a r ( a u m e n t a c o n
la movilizacin y al presionar) y alteraciones de la visin.
La afectacin general es m o d e r a d a . Es una e n f e r m e d a d grave q u e p u e -
de dar lugar a una t r o m b o s i s del seno c a v e r n o s o .
Clnica
La clnica d e p e n d e d e la cuanta de la fstula (alto o b a j o f l u j o ) . Cursa
c o n e x o f t a l m o s a x i a l de instauracin rpida, pulstil, c o n vasos epies-
clerales perilmbicos m u y c o n g e s t i v o s (en c a b e z a de medusa) (Figura
22) y dilatacin venosa r e t i n i a n a . Es m u y caracterstico el a u m e n t o d e
la PIO, p r o d u c i d o p o r el i n c r e m e n t o de la presin venosa e p i e s c l e r a l .
A veces a p a r e c e o f t a l m o p l e j i a y s o p l o en el l a d o a f e c t o .

El p a c i e n t e refiere d o l o r , diplopa, dficit v i s u a l y percepcin d e r u i -

Tratamiento d o pulstil i n t r a c r a n e a l . Las de b a j o f l u j o son c u a d r o s m u c h o m e n o s
l l a m a t i v o s (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 6 ) .

El t r a t a m i e n t o se realiza c o n antibiticos intravenosos e ingreso h o s p i -

t a l a r i o . N o obstante, la de t i p o preseptal p u e d e ser i n i c i a l m e n t e m a n e -
j a d a de m a n e r a a m b u l a t o r i a , p e r o c o n estrecha v i g i l a n c i a .

4.3. Tromboflebitis
del seno cavernoso

La t r o m b o f l e b i t i s d e l seno c a v e r n o s o es u n a c o m p l i c a c i n severa de
i n f e c c i o n e s o r b i t a r i a s y de otras i n f e c c i o n e s regionales ( c o m o p o r
e j e m p l o , odo, senos paranasales, g a r g a n t a , d i e n t e s , fornculos f a -
ciales, etc.).

Clnica
Figura 22. Fstula cartido-cavernosa

Es u n c u a d r o d e instauracin v i o l e n t a , c o n e x o f t a l m o s rpido, a x i a l
Q RECUERDA
y severo q u e , c o n f r e c u e n c i a , se h a c e b i l a t e r a l . A s i m i s m o , h a y e d e -
Es tpico d e las fstulas a r t e r i o v e n o s a s la a p a r i c i n d e u n e x o f t a l m o s
m a d e prpados y d e raz nasal, q u e m o s i s c o n j u n t i v a l , parlisis o c u - pulstil.
lar p a r c i a l o t o t a l d e l III, IV y V I pares c r a n e a a l e s , y d o l o r o c u l a r
(ms t o l e r a b l e al p r e s i o n a r el g l o b o ) y r e g i o n a l p o r afectacin d e l
trigmino. El p a c i e n t e presenta afectacin general grave, c o n fiebre,
t a q u i c a r d i a y p o s i b l e propagacin a m e n i n g e s . Por d i c h o m o t i v o , es Tratamiento
necesario hacer puncin l u m b a r , ante la sospecha d e t r o m b o f l e b i t i s .

Los pacientes requieren observacin; suelen resolverse por trombosis

Tratamiento espontnea (sobre t o d o las traumticas). Si no es as, el t r a t a m i e n t o ser

neuroquirrgico.

A n t i b i o t e r a p i a p r e c o z y enrgica, h a c i e n d o c u l t i v o s de nasofaringe, de
conjuntiva y hemocultivo.
4.5. Hemorragia orbitaria

4.4. Fstula cartido-cavernosa Presentan e x o f t a l m o s casi instantneo u n i l a t e r a l , sin otras manifesta-

ciones (MIR 9 9 - 0 0 , 102). Pueden aparecer tras anestesia r e t r o b u l b a r o
despus del sangrado de m a l f o r m a c i o n e s vasculares.
Es la r o t u r a de la a r t e r i a cartida o d e sus ramas d e n t r o d e l s e n o c a -
v e r n o s o , c r e n d o s e u n a fstula a r t e r i o v e n o s a c o n g r a n a u m e n t o d e
presin e n el s e n o , q u e se t r a n s m i t e a t o d a s las v e n a s q u e l l e g a n al
m i s m o ( e s p e c i a l m e n t e a las o r b i t a r i a s ) , c o n g r a n dilatacin v e n o s a 4.6. Tumores orbitarios
e n el t e r r i t o r i o y r o b o d e sangre a la a r t e r i a oftlmica. En p r i m e r
lugar, la etiologa ms f r e c u e n t e es la traumtica y, e n s e g u n d o ,
la espontnea, en p a c i e n t e s c o n patologa l o c a l p r e v i a (ateromas) C u a n d o los t u m o r e s o r b i t a r i o s son m a y o r e s de 1 c m , p r o v o c a n e x o f t a l -
(MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 6 ) . mos y diplopa.

18
 Oftalmologa

Tumores orbitarios infantiles BENIGNO MALIGNO

METSTASIS
MS FRECUENTE

Nio Hemangioma capilar Rabdomiosarcoma Neuroblastoma

C l i o m a s del nervio ptico: histolgicamente b e n i g n o s (hamarto-
mas), pero de c o m p o r t a m i e n t o a veces agresivo p o r afectar al q u i a s -
m a , a la regin hipotalmica o al tercer ventrculo. El 3 0 % de los
casos aparece en el c o n t e x t o de u n a n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 1. Pro-
v o c a n e x o f t a l m o s y a u m e n t o de tamao de los agujeros pticos.
R a b d o m i o s a r c o m a s : m u y m a l i g n o s , p r o d u c e n e x o f t a l m o s d e r-
p i d a evolucin y signos i n f l a m a t o r i o s . El t r a t a m i e n t o es la a s o c i a -
cin d e r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a .
Tumores qusticos: son b e n i g n o s . Se e n c u e n t r a n presentes desde el
n a c i m i e n t o . P r o v o c a n e x o f t a l m o s o p r o t r u y e n a travs de la c o n j u n -
tiva. Los ms frecuentes son los quistes d e r m o i d e s .
Tumores metastsicos: entre los ms habituales, estn las metstasis
del n e u r o b l a s t o m a , del s a r c o m a de E w i n g y del n e f r o b l a s t o m a .
Tumores orbitarios del adulto
Hemangioma
Adulto Linfoma Mama, pulmn
cavernoso
Tabla 3. Patologa tumoral orbitaria. Los tumores ms frecuentes
en ambas edades son los benignos
4.7. Pseudotumor inflamatorio
El p s e u d o t u m o r i n f l a m a t o r i o es causa de e x o f t a l m o s m u y f r e c u e n t e -
m e n t e . Es u n c u a d r o i n f l a m a t o r i o o r b i t a r i o , g e n e r a l m e n t e idioptico,
a u n q u e se p u e d e asociar a e n f e r m e d a d e s i n m u n e s sistmicas (Wege-
ner, sarcoidosis); es p o s i b l e q u e afecte o b i e n a t o d a la rbita o b i e n se-
l e c t i v a m e n t e a ciertas regiones (miositis, pex). Se trata de u n diagns-
t i c o de exclusin, u n a vez descartados los e x o f t a l m o s t i r o i d e o , vascular
y t u m o r a l . S u p o n e la segunda causa de proptosis en nios y a d u l t o s .

T u m o r e s v a s c u l a r e s : a n g i o m a s c a v e r n o s o s . Son d e carcter b e n i g - C u a n d o el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o afecta de f o r m a preferente a la h e n -

n o . S u p o n e n la causa ms f r e c u e n t e de exoftalma t u m o r a l en el d i d u r a e s f e n o i d a l y al seno c a v e r n o s o , se p r o d u c e o f t a l m o p l e j i a d o l o -
adulto. rosa y se h a b l a de sndrome d e T o l o s a - H u n t . En la R M y en la TC, se
Tumores linfomatosos: o r i g i n a d o s en el t e j i d o l i n f o i d e c o n j u n t i v a l . observa u n a u m e n t o d e la d e n s i d a d d e las zonas afectas. La respuesta
Formados p o r l i n f o c i t o s B m a l i g n o s . Los m a l i g n o s , p r i m a r i a m e n t e a la administracin de c o r t i c o i d e s suele ser espectacular, q u e d a n d o la
o r b i t a r i o s de m a y o r f r e c u e n c i a . El t r a t a m i e n t o es radioterpico. r a d i o t e r a p i a c o m o alternativa d e segunda eleccin.
Meningiomas: p r o p a g a d o s u o r i g i n a d o s en las vainas del n e r v i o
ptico, son b e n i g n o s histolgicamente, pero difciles d e tratar p o r TROMBOSIS
CELULITIS CELULITIS
su localizacin, extensin y carcter r e c i d i v a n t e . El t r a t a m i e n t o es SNTOMA DEL SENO
PRESEPTAL ORBITARIA
quirrgico. CAVERNOSO

Tumores propagados desde los senos paranasales: m u c o c e l e s (be- Edema palpebral

S S S
inflamatorio
nignos), o s t e o m a (benigno), e p i t e l i o m a s (malignos). T r a t a m i e n t o
quirrgico j u n t o c o n el O R L . Exoftalmos No S (monolateral) S (bilateral)
Tumores derivados de glndula lagrimal: existen dos variantes: el
Dolor local
a d e n o m a p l e o m o r f o , b e n i g n o , d e r i v a d o de c o n d u c t o s , estroma y S Importante Tolerable
a la presin
e l e m e n t o s m i o e p i t e l i a l e s , q u e es el ms f r e c u e n t e de los d e r i v a d o s Dolor con la
No S S
de esta glndula; y el c a r c i n o m a , m a l i g n o . A m b o s t i e n e n en comn movilidad ocular
p r o d u c i r d e s p l a z a m i e n t o del o j o en direccin inferonasal. Repercusin
Leve Moderada Muy grave
T u m o r e s metastsicos: su o r i g e n es, en p r i m e r lugar, el c a r c i n o m a general
de m a m a , s e g u i d o p o r el c a r c i n o m a d e pulmn.
Tabla 4. Patologa inflamatoria orbitaria. Diagnstico diferencial

Casos clnicos representativos

Mujer de 38 aos acude a nuestra consulta con un cuadro de exoftalmos axial de va- En un paciente que presenta en ojo derecho exoftalmos directo pulstil, varices con-
rias semanas de evolucin, afectando fundamentalmente a su ojo derecho. En la ex- juntivales, tensin ocular de 24 mmHg (normal menos de 20), estasis venosa y papi-
ploracin, nos llama la atencin una conjuntiva con sntomas discretos de hiperemia lar en fondo de ojo, cul de los que se enuncian a continuacin ser el diagnstico
y edema, una queratitis de carcter punteado en tercio inferior corneal, y tambin ms probable?
sospechamos una retraccin palpebral al observar cmo el borde del prpado supe-
rior se encuentra por encima del limbo, permitindonos visualizar la esclertica. La 1) Tumor orbitario intracnico.
paciente no manifiesta disminucin de visin ni alteraciones tipo visin doble, y su 2) Oftalmopata tiroidea.
presin infraocular est dentro de la normalidad. Cul de los siguientes diagnsticos 3) Fstula cartido-cavernosa.
le parece ms compatible con el cuadro descrito? 4) Pseudotumor orbitario.
5) Hipertensin intracraneal
1) Tumor intraocular.
2) Tumor intraorbitario. MIR 97-98, 216; RC: 3
3) Pseudotumor inflamatorio.
4) Enfermedad de Craves-Basedow.
5) Queratoconjuntivitis epidmica.

MIR 02-03, 54; RC: 4

1Q
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

r
Casos clnicos representativos
L.

Paciente de 10 a. de edad que refiere tumefaccin y dolor ocular unilateral, malestar

general y fiebre de 39 C de tres das de evolucin. En la exploracin, se objetiva
exoftalmos unilateral, movilidad ocular dolorosa, diplopa e intenso edema palpe-
bral. En la analtica, aparece marcada leucocitosis y aumento de la velocidad de
sedimentacin. El diagnstico ms probable ser:

1) Enfermedad de Graves oftlmica.

2) Pseudotumor orbitario.
3) Celulitis orbitaria.
4) Rabdomiosarcoma con necrosis tumoral.
5) Retinoblastoma infectado.

RC: 3

Paciente de 45 aos de edad, desde hace unos meses ha notado un cambio en su

mirada (ver imagen). Est muy nerviosa, tiene diarrea y palpitaciones. En ocasiones
tiene visin doble, y presenta sensacin de cuerpo extrao cuando est en ambientes
secos. Con respecto al diagnstico ms probable: 1) Oftlamopata distiroidea.
2) Pseudotumor orbitario.
3) Metstasis de cncer de mama a ambas rbitas.
4) Dermatomiositis.
5) Sndrome de Tolosa-Hunt.

RC: 1

20
05.
APARATO LAGRIMAL

Aspectos esenciales

Todas las preguntas de este

tema hacen referencia a las
dacriocistitis, especialmente
a su tratamiento. Es un tema
secundario que se puede resolver
con los Aspectos esenciales.
[~~j Ante un beb con epfora y conjuntivitis, se sospechar una obstruccin congnita de las vas lagrimales. El
9 0 % se resuelve espontneamente. En el resto, la secuencia de tratamiento es: 1. masaje; si no, 2 sondaje;
si no, 3. ciruga.
[~2~| Las dacriocistitis del adulto son tpicas de mujeres de ms de 50 aos.

rj~J Los episodios agudos de dacriocistitis con inflamacin del canto interno se tratan con antibiticos tpicos y
sistmicos y antiinflamatorios sistmicos.

j~4~) La dacriocistitis crnica se manifiesta por epfora por un componente de obstruccin y repeticin de episo-
dios agudos. Su tratamiento es la dacriocistorrinostoma, quirrgica o endoscpica.

5.1. Dacriadenitis

La d a c r i o a d e n i t i s es la inflamacin d e la glndula lagrimal p r i n c i p a l .

Agudas: estn causadas p o r procesos sistmicos c o m o la p a r o t i d i t i s , el sarampin o la g r i p e , o locales c o m o
la erisipela.
- Clnica: a u m e n t o d e tamao d e la glndula, q u e se hace d u r a y d o l o r o s a a la palpacin. Se acompaa d e
e d e m a p a l p e b r a l , c o n ptosis mecnica e incurvacin del b o r d e p a l p e b r a l en f o r m a d e 5. Suele tambin
haber adenopata p r e a u r i c u l a r .
- Tratamiento: es el del proceso causal y se p a u t a n AINEs sistmicos. Si hay infeccin p u r u l e n t a , se e m -
p l e a n antibiticos, c o n o sin d r e n a j e .

Crnicas:
- Sndrome de Heerfordt: fiebre, uvetis y p a r o t i d i t i s b i l a t e r a l . A veces asocia parlisis facial y d a c r i o a d e n i -
tis. Es u n a d e las variantes clnicas d e la sarcoidosis.
- Sndrome de M i k u l i c z : tumefaccin i n d o l o r a c o n j u n t a d e las glndulas salivales y lagrimales p o r invasin
d e t e j i d o l i n f o i d e . Puede ser p r o d u c i d o p o r sfilis, t u b e r c u l o s i s , sarcoidosis, l i n f o m a s y l e u c e m i a s .

T a n t o las formas agudas c o m o las crnicas p u e d e n e v o l u c i o n a r hacia la atrofia del t e j i d o g l a n d u l a r .

5.2. Ojo seco

La pelcula lagrimal est f o r m a d a p o r tres capas (Figura 2 3 ) :

C a p a lipdica: p r o d u c i d a p o r las glndulas d e M e i b o m i o y d e Zeiss.
C a p a a c u o s a : e l a b o r a d a p o r la glndula l a g r i m a l p r i n c i p a l y las accesorias d e Krause y W o l f r i n g .
C a p a de m u c i n a : p r o d u c i d a p o r las clulas c a l i c i f o r m e s y las glndulas d e H e n l e y M a n z , esta ltima en
c o n t a c t o c o n el e p i t e l i o c o r n e a l .

(JJ Preguntas
D e n t r o del o j o seco, a u n q u e los sntomas son similares en t o d o s los casos, es preciso d i s t i n g u i r entre dficit d e
-MIR 99-00, 108
- MIR 97-98, 219 la c a p a acuosa, o q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s seca, y dficit d e m u c i n a .

21
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Capa acuosa Glndula Capa de mucina
lagrimal principal y glndulas Clulas caliciformes
accesorias de Krause y Wolfring y glndulas
y glndulas de Zeiss
Figura 23. Pelcula lagrimal
Queratoconjuntivitis seca
Etiologa
A t r o f i a y f i b r o s i s d e l t e j i d o g l a n d u l a r p o r infiltracin d e clulas m o -
n o n u c l e a r e s , p u d i e n d o a p a r e c e r sola o a s o c i a d a a a f e c t a c i n d e
otras glndulas e x o c r i n a s ( c o n s t i t u y e n d o en ese c a s o el sndrome
d e Sjgren). Se o b s e r v a e n l e s i o n e s g r a n u l o m a t o s a s , i n f l a m a t o r i a s
o neoplsicas b l o q u e o d e los c o n d u c t o s e x c r e t o r e s p o r c i c a t r i z a -
c i n c o n j u n t i v a l , e t c . El o j o s e c o es la patologa a u t o i n m u n e ms
f r e c u e n t e m e n t e vista en pacientes c o n cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , y
t a m b i n es u n a patologa m u y h a b i t u a l en los p a c i e n t e s c o n a r t r i t i s
reumatoide.
Clnica
Se presenta c o n irritacin, sensacin de c u e r p o extrao, escozor, f o -
t o f o b i a y visin borrosa t r a n s i t o r i a . A p a r e c e n erosiones epiteliales
punteadas en la parte i n f e r i o r de la crnea (se tien c o n fluorescena),
f i l a m e n t o s en el e p i t e l i o c o r n e a l (se p i g m e n t a n c o n rosa de bengala) y
disminucin de la secrecin l a g r i m a l , detectada p o r un test de Schirmer
a n o r m a l (Figura 24). Este test m i d e la c a n t i d a d de lgrima q u e p r o d u c e
el p a c i e n t e . G e n e r a l m e n t e , se a p l i c a una gota de anestesia para e l i m i -
nar la secrecin refleja y se c o l o c a una pequea tira de papel m i l i m e -
trado entre el o j o y el prpado i n f e r i o r . Tras c i n c o m i n u t o s , se v a l o r a
el nmero de milmetros i m p r e g n a d o s de lgrima. U n sujeto n o r m a l
" m o j a " entre 1 0 y 15 m m .
Dficit de mucina
Etiologa
El dficit de m u c i n a es d e b i d o a la lesin de las clulas c a l i c i f o r m e s
por diversas c a u s a s , s i e n d o las ms habituales la h i p o v i t a m i n o s i s A, la
cicatrizacin c o n j u n t i v a l por sndrome de Stevens-Johnson, el p e n f i g o i -
de, las q u e m a d u r a s qumicas o el t r a c o m a .
22
Figura 24. Test de Schirmer
Clnica
Es similar a la de la q u e r a c o n j u n t i v i t i s seca. El test de Schirmer no tiene
porqu ser a n o r m a l , puesto q u e la c a n t i d a d de lgrima puede ser la usual.
Los sntomas aparecen p o r q u e la capa acuosa p e r m a n e c e m u y p o c o
t i e m p o sobre la crnea, al faltarle la capa de m u c i n a . El t i e m p o de
rotura de la pelcula l a g r i m a l , por t a n t o , est a c o r t a d o .
Tratamiento del ojo seco
Lo ms habitual es llevar a c a b o t r a t a m i e n t o sustitutivo c o n lgrimas
artificiales. Otras m e d i d a s c o m p l e m e n t a r i a s c o m o el uso de h u m i d i f i c a -
dores, de gafas protectoras o la tarsorrafia p u e d e n ayudar. En ocasiones,
se i m p l a n t a n tapones sobre los puntos lagrimales para i m p e d i r el d r e n a -
j e de la lgrima y, de este m o d o , a u m e n t a r su t i e m p o de p e r m a n e n c i a .
5.3. Dacriocistitis
Del recin nacido: es la infeccin del saco lagrimal por imperforacin
del c o n d u c t o lacrimonasal. Se p r o d u c e epfora y episodios r e c i d i v a n -
tes de tumefaccin y e n r o j e c i m i e n t o en la z o n a del saco, adems
de supuracin por los puntos lagrimales. Se trata mediante c o l i r i o
antibitico. En el 9 0 % de los casos, esta imperforacin se resuelve
espontneamente; en el 1 0 % restante, hay infecciones repetidas. En
p r i n c i p i o , se hacen masajes en el saco varias veces al da. Si no se
resuelve, es preciso recurrir al sondaje de las vas (MIR 99-00, 108), y
si tras varios sondajes no se s o l u c i o n a , hay q u e recurrir a la ciruga.
Del adulto: inflamacin del saco l a g r i m a l . Ms f r e c u e n t e en m u j e -
res mayores de 5 0 aos. Presenta varios c u a d r o s clnicos q u e son los
siguientes:
- Dacriocistitis aguda supurada: infeccin bacteriana c o n f o r m a -
cin de absceso. El g e r m e n ms f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o es el
5. aureus. Es una tumoracin i n f l a m a t o r i a en el ngulo i n t e r n o ,
c o n piel hipermica y e d e m a q u e se e x t i e n d e al prpado i n f e r i o r

y a la m e j i l l a , y q u e resulta m u y d o l o r o s a (Figura 2 5 ) . Si n o se
resuelve, se f i s t u l i z a a piel de la cara. Se trata m e d i a n t e antibi-
ticos tpicos y sistmicos ( c l o x a c i l i n a oral) y a n t i i n f l a m a t o r i o s
sistmicos.
En una mujer de 35 aos, con dacriocistitis crnica de 3 aos de evolucin y
lagrimeo continuo, el tratamiento indicado es:
1) Antibioterapia local.
2) Dacriocistectoma.
Oftalmologa
Si q u e d a obstruccin p e r m a n e n t e , hay q u e recurrir a la ciruga,
una vez resuelta la infeccin, m e d i a n t e extirpacin del saco (da-
criocistectoma) o c r e a n d o una n u e v a va q u e resuelva la o b s -
truccin m e d i a n t e dacriocistorrinostoma.
Dacriocistitis crnica: inflamacin y obstruccin crnica d o n d e
el sntoma p r i n c i p a l es la epfora. Puede sufrir procesos d e rea-
gudizacin. El t r a t a m i e n t o es la dacriocistorrinostoma, es decir,
la creacin d e una nueva va d e drenaje l a g r i m a l a travs d e la
p a r e d sea nasal, d e f o r m a quirrgica o, r e c i e n t e m e n t e , va en-
doscpica c o n lser (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 9 ) .
RECUERDA
La imperforacin congnita d e l c o n d c u t o n a s o l a c r i m a l es u n p r o b l e m a
f r e c u e n t e . Si n o se r e s u e l v e espontneamente, se r e c u r r e al s o n d a j e d e
la va l a g r i m a l . Sin e m b a r g o , e n el a d u l t o , l o h a b i t u a l es q u e sea p r e c i s o
r e c u r r i r a u n a ciruga l l a m a d a dacriocistorrinostoma.
M u c o c e l e del saco: es una v a r i e d a d d e dacriocistitis crnica.
Tras la obstruccin del c o n d u c t o l a c r i m o n a s a l , se a c u m u l a n se-
creciones d e las clulas c a l i c i f o r m e s q u e d i l a t a n el saco y p r o v o -
c a n u n a tumoracin a d h e r i d a a p l a n o s p r o f u n d o s , q u e n o d u e l e .
A l presionar, sale el c o n t e n i d o m u c o s o del saco por los p u n t o s
lagrimales. Se trata m e d i a n t e dacriocistorrinostoma.
Casos clnicos representativos
3) Sondaje del conducto lacrimonasal.
4) Dacriocistorrinostoma.
5) Oclusin de puntos lagrimales.
RC: 4
?3
 I
Oftalmologa

06.
CONJUNTIVA

Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Tema de importancia
media, que parte del
p~] Las conjuntivitis no presentan dolor ni afectacin de la agudeza visual. Su hiperemia predomina en fondo
diagnstico diferencial del de saco, lejos de la crnea.
ojo rojo. Es importante saber
[~2""| Las papilas predominan en el prpado superior, los folculos lo hacen en prpado inferior.
diferenciar los diferentes
tipos de conjuntivitis. Las
proliferaciones conjuntivales
(~3~| La palabra "purulento" orienta a etiologa bacteriana; "folculo", "adenopata preauricular" y "acuoso" a
no han sido preguntadas en vrica; y "papila", "prurito" o "mucoso/viscoso" a inmune.
ms de diez aos.
|~4"| Se usar colirio antibitico tanto en las conjuntivitis bacterianas (como tratamiento), incluyendo Chlamydias,
como en las vricas (como profilaxis). Las inmunes, en general, se tratan con corticoides tpicos.

Conjuntivitis por Chlamydias: tratar con tetraciclinas tpicas y sistmicas (o con eritromicina).
Los serotipos A-C producen trAComa, de curso crnico, causa muy importante de ceguera en el tercer
mundo.
Los serotipos D-K provocan conjuntivitis De inKlusin, causa ms frecuente de oftalma neonatal en pases
occidentales. Parece una conjuntivitis vrica que despus se hace mucopurulenta.
fJTJ S. aureus es el patgeno ms frecuente en blefaritis y en conjuntivitis bacterianas. Adems, la hipersensibili-
dad a sus antgenos da lugar a la conjuntivitis flictenular.

[y] Los portadores de lente de contacto tienen mayor riesgo de infecciones corneales. La lentilla dificulta la o x i -
genacin de la crnea, lo que facilita la aparicin de edema y neovascularizacin corneal. La conjuntivitis
tpica es la papilar gigante.

Tal c o m o ya se ha visto a n t e r i o r m e n t e , la c o n j u n t i v a es u n a m u c o s a d e l g a d a y transparente q u e t a p i z a la super-

f i c i e interna d e los prpados y la cara anterior d e la esclera. Las patologas d e la c o n j u n t i v a s o n la c o n j u n t i v i t i s
y las p r o l i f e r a c i o n e s c o n j u n t i v a l e s . La clnica d e la c o n j u n t i v i t i s se detalla en la Tabla 5.

Picor, escozor o sensacin de cuerpo extrao

SNTOMAS
Sin dolor ni afectacin visual
Hiperemia conjuntival (ms marcada en fondos de saco conjuntivales): responde a vasoconstrictores y
es menor al acercarnos al limbo
SIGNOS Secrecin: purulenta (bacteriana), serosa (vrica), o mucosa (alrgica)
Respuesta celular: papilas (alrgicas y Chlamydia en el recin nacido), folculos (virus y Chlamydia en el
adulto), flictnulas (hipersensibilidad a antgenos bacterianos)
Tabla 5. Clnica de la conjuntivitis

6.1. Conjuntivitis infecciosas

Conjuntivitis bacteriana aguda

Etiologa
(T) Preguntas

- MIR 09-10, 61 La mayora d e las c o n j u n t i v i t i s bacterianas agudas estn p r o d u c i d a s p o r e s t a f i l o c o c o s q u e o c a s i o n a n u n a se-

MIR 06-07, 147 crecin m u c o p u r u l e n t a :
-MIR 01-02, 140
Staphylococcus aureus: p r o b a b l e m e n t e el g e r m e n ms f r e c u e n t e e n c o n j u n t i v i t i s y b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s
-MIR 00-01, 257
-MIR 98-99F, 157, 159 bacterianas.

24
 Oftalmologa

Staphylococcus epidermidis: saprofito q u e a veces se hace patgeno.

Conjuntivitis del recin nacido
Streptococcus pneumoniae: f u n d a m e n t a l m e n t e en nios.
Haemophilus nfluenzae: tambin e n nios, c o n m a y o r i n c i d e n -
c i a e n m e n o r e s d e c i n c o aos. Conjuntivitis gonoccica del recin nacido: a p a r e c e entre los dos
y los c u a t r o das tras el n a c i m i e n t o , c o n q u e m o s i s y g r a n p r o d u c -
cin d e p u s , q u e si n o se t r a t a , p u e d e llegar a la u l c e r a c i n , a la
Clnica perforacin c o r n e a l y a la prdida d e l o j o . Se t r a t a c o n p e n i c i l i -
na tpica y c e f t r i a x o n a sistmica.
El periodo de incubacin es de dos a c i n c o das, segn el germen q u e la Conjuntivitis estafiloccica y neumoccica del recin n a c i d o : el
cause. Cursa c o n secrecin purulenta o mucopurulenta c o n formacin de c u a d r o clnico es s i m i l a r , a p a r e c i e n d o entre los tres y los d i e z das
lgaas, as c o m o c o n dificultad para despegar los prpados por la maana. del n a c i m i e n t o , c o n pus ms a m a r i l l e n t o y r e a c c i o n e s ulceronecr-
Hiperemia e inyeccin conjuntival (mxima en frnices y q u e responde a la ticas y m e m b r a n o s a s de la c o n j u n t i v a en el e s t a f i l o c o c o , e i n f l a m a -
instilacin de vasoconstrictores) (Figura 26). Hay sensacin de cuerpo ex- cin subaguda en el n e u m o c o c o . El diagnstico se realiza m e d i a n t e
trao o picor, pero normalmente n o presentan dolor c o m o tal, ni t a m p o c o c u l t i v o . Se trata c o n antibiticos tpicos d e a m p l i o espectro.
habitualmente prdida importante de visin (Figura 50) (MIR 09-10, 137). Conjuntivitis herptica: p r o d u c i d a , la m a y o r parte de las veces
( 7 0 % ) , p o r el V H S II. El nio se c o n t a g i a a su paso a travs del c a n a l
del parto. En el resto de los casos, el agente causal es el VHS-I, tras-
m i t i d o p e r i n a t a l m e n t e . La clnica d e esta infeccin es h a b i t u a l m e n t e
inespecfica, si b i e n en o c a s i o n e s a p a r e c e n manifestaciones espec-
ficas (erupcin vesicular en los prpados o la lcera tpica, dendrti-
ca o geogrfica). El diagnstico lo c o n f i r m a n los c u l t i v o s virales. La
aparicin d e clulas m u l t i n u c l e a d a s gigantes c o n i n c l u s i o n e s eosi-
nfilas es m u y caracterstica. Se trata c o n a c i c l o v i r , p r e f e r i b l e m e n t e
sistmico. La infeccin p u e d e evitarse h a c i e n d o c u l t i v o s a la m a d r e ;
si stos f u e r a n positivos, se i n d i c a u n a cesrea.
C o n j u n t i v i t i s de inclusin del recin n a c i d o : p r o v o c a d a por
Chlamydia trachomatis a p a r t i r d e infeccin e n el crvix u t e r i n o
m a t e r n o en el p a r t o . Es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e oftalma n e o n a -
tal e n los pases o c c i d e n t a l e s . A p a r e c e ms t a r d e q u e la g o n o c -
c i c a , e n t r e el sptimo y el d e c i m o c u a r t o da. Es u n a c o n j u n t i v i t i s
a g u d a serosa q u e despus se h a c e m u c o p u r u l e n t a o p u r u l e n t a .
Es caracterstica la afectacin d e l e s t a d o g e n e r a l (otitis, r i n i t i s ,
i n c l u s o n e u m o n i t i s ) . En el nio, d e b i d o a la i n m a d u r e z d e su t e j i -
d o l i n f o i d e , n o se f o r m a n folculos, a p a r e c i e n d o u n a h i p e r p l a s i a
Figura 26. Inyeccin conjuntival p a p i l a r c o n a s p e c t o d e f r a m b u e s a c o n t e n d e n c i a a sangrar. El
diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e f r o t i s c o n j u n t i v a l . Se trata c o n
t e t r a c i c l i n a tpica y e r i t r o m i c i n a sistmica. Es n e c e s a r i o t r a t a r a
Tratamiento los p r o g e n i t o r e s .

Lo ideal sera hacer u n cultivo y un antibiograma, a u n q u e suelen remitir La p r o f i l a x i s d e la c o n j u n t i v i t i s n e o n a t a l se h a c e a c t u a l m e n t e c o n

antes de q u e se tenga el resultado. Por ello, el gram y el cultivo se reser-
van para los casos graves, recidivantes o resistentes. Se usan antibiticos
en c o l i r i o durante el da y en p o m a d a por la noche (sulfacetamida, clo-
ranfenicol, gentamicina, t o b r a m i c i n a , o bien las asociaciones neomicina-
polimixina-bacitracina y trimetoprim-polimixina) j u n t o a u n AINE tpico.
p o v i d o n a y o d a d a al 5 % o c o n e r i t r o m i c i n a tpica, m u c h o m e n o s
i r r i t a n t e q u e el n i t r a t o d e p l a t a u s a d o a n t i g u a m e n t e ( p r o f i l a x i s d e
Cred), s a l v o en el c a s o d e la c o n j u n t i v i t i s herptica, q u e se p r e v i e -
ne i n d i c a n d o cesrea p r o g r a m a d a si se d e t e c t a n c u l t i v o s m a t e r n o s
p o s i t i v o s ( T a b l a 6).

ESTAFILOCCICA DE INCLUSIN
GONOCCICA HERPTICA
Y NEUMOCCICA (LA MS FRECUENTE)
Agente Neisseria gonorrhoeae S. aureus, S.pneumoniae VHS II Chlamydia trachomatis
Epidemiologa Inicio 1".-4 . da
o
3."-10 da 3-15 das 7 -14 da
Transmisin Intra parto Postparto Intraparto Intraparto
Erupcin vesicular Dentro del contexto
Hiperaguda Pus amarillento lcera dendrtica de una enfermedad sistmica
Clnica o geogrfica (incluso de pneumonitis)
Riesgo de perforacin Riesgo de formacin de pannus
Diplococos gramnegativos Linfocitos, plasmticas Linfocitos, plasmticas, inclusiones
Diagnstico en los polimorfonucleares PMN y bacterias gigantes Clulas multinucleares intracelulares en el gram
PMN Cultivos virales Elisa
Cesrea, si cultivos
Profilaxis Povidona yodada Higiene postparto Povidona yodada
maternos positivos

Penicilina tpica y ceftriaxona Orientado por gram y Aciclovir tpico, sistmico Tetraciclina tpica
Tratamiento
sistmica cultivo si afectacin sistmica y eritromicina sistmica
Tabla 6. Conjuntivitis del recin nacido

25
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Conjuntivitis por Chlamydia
Chlamydia trachomatis p u e d e p r o d u c i r distintos c u a d r o s :
Conjuntivitis de inclusin (serotipos D-K):
- D e l recin nacido.
- D e l adulto: c o n j u n t i v i t i s a g u d a d e transmisin sexual en la
mayora d e los casos, c o n u n p e r i o d o d e incubacin d e c i n c o
a 14 das. Cursa c o n a b u n d a n t e secrecin serosa y, a veces,
m u c o p u r u l e n t a , h i p e r e m i a y formacin d e folculos. Si n o se
trata, p u e d e d e g e n e r a r en c o n j u n t i v i t i s f o l i c u l a r crnica o en
u n a q u e r a t i t i s . En el f r o t i s , a p a r e c e n los grmenes i n c l u i d o s en
el c i t o p l a s m a d e las clulas e p i t e l i a l e s . Se trata c o n t e t r a c i c l i n a
tpica y sistmica.
T r a c o m a (serotipos A-C) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 4 7 ) : es u n a q u e r a t o c o n j u n t i -
vitis epidmica d e evolucin crnica, c o n c u a t r o estadios:
- T i p o I o inicial: c o n j u n t i v i t i s f o l i c u l a r c o n sensacin d e c u e r p o
extrao e h i p e r e m i a .
- Tipo II o periodo de estado: aparecen papilas, pannus o invasin
vascular d e la crnea en su m i t a d superior. Tambin se observan
folculos c o n c e n t r o c l a r o q u e se h i n c h a n y r e v i e n t a n . Puede
d u r a r meses o aos y d a lugar a u n a pseudoptosis.
- Tipo III o p r e c i c a t r i c i a l : se f o r m a n cicatrices q u e p r o v o c a n e n -
tropin y triquiasis, c o i n c i d i e n d o c o n los folculos. Se p r o d u c e n
erosiones corneales.
- Tipo IV o de secuelas: aparecen entropin, triquiasis, pannus cica-
trizal y cicatrices conjuntivales, f o r m a n d o una lnea b l a n q u e c i n a
paralela al b o r d e del prpado superior o lnea d e Arlt. La opacifi-
cacin corneal debida al pannus provoca dficit visual o ceguera.
El t r a c o m a , e r r a d i c a d o en Espaa, es u n a causa i m p o r t a n t e d e c e -
guera en pases en vas d e d e s a r r o l l o . Se trata c o n t e t r a c i c l i n a o c o n
e r i t r o m i c i n a tpicas y orales. A c t u a l m e n t e , la a z i t r o m i c i n a oral en
m o n o d o s i s se est usando c o n u n a eficacia p r o m e t e d o r a .
Regla nemotcnica: De inKlusin y tracoma.
Conjuntivitis virales
Fiebre adeno-faringo-conjuntival (MIR 0 0 - 0 1 , 2 5 7 ) : p r o d u c i d a p o r
los a d e n o v i r u s 3 y 7. Su instauracin es brusca, c o n malestar gene-
ral, faringitis y fiebre. La afectacin p r i m e r o es unilateral y despus
b i l a t e r a l , c o n h i p e r e m i a , secrecin serosa y adenopatas s u b m a x i l a r
y p r e a u r i c u l a r . N o t i e n e t r a t a m i e n t o especfico, usndose slo a n t i -
biticos tpicos para evitar s o b r e i n f e c c i o n e s . D u r a entre u n a y dos
semanas.
Queratoconjuntivitis epidmica: provocada p o r los adenovi-
rus 8 y 1 9 . Sin m a n i f e s t a c i o n e s sistmicas, la afectacin o c u -
lar es ms severa. A d e m s d e h i p e r e m i a , i n y e c c i n c o n j u n t i v a l ,
secrecin serosa, folculos y adenopata p r e a u r i c u l a r , pueden
aparecer edema p a l p e b r a l , h e m o r r a g i a s p e t e q u i a l e s e n la c o n -
j u n t i v a y q u e r a t i t i s p u n t e a d a s u p e r f i c i a l , q u e se tie c o n f l u o r e s -
cena. Evoluciona a la formacin d e o p a c i d a d e s subepiteliales
que desaparecen c o n el t i e m p o . El t r a t a m i e n t o es sintomtico,
c o n c o m p r e s a s fras, u n A I N E e n c o l i r i o y antibiticos p a r a e v i -
tar la sobreinfeccin. N o se e m p l e a n c o l i r i o s c o r t i c o i d e s , s a l v o
p a r a las o p a c i d a d e s s u b e p i t e l i a l e s en el e s t a d i o f i n a l . Son m u y
i m p o r t a n t e s las m e d i d a s higinicas, pues es m u y c o n t a g i o s a .
Queratoconjuntivitis hemorrgica epidmica: p r o d u c i d a p o r un
p i c o r n a v i r u s . Su instauracin es b r u s c a , c o n s e c r e c i o n e s serosas,
g r a n e d e m a p a l p e b r a l y q u e m o s i s , aparicin d e folculos, intensa
h i p e r e m i a y formacin d e p e t e q u i a s .
Es m u y c o n t a g i o s a , o r i g i n a n d o e p i d e m i a s , s i e n d o n e c e s a r i o el
a i s l a m i e n t o d e los e n f e r m o s . Se r e s u e l v e espontneamente. Se
usan c o l i r i o s antibiticos p a r a e v i t a r la sobreinfeccin b a c t e r i a n a
y A I N E s tpicos ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 0 ) .
Q RECUERDA
En las conjuntivitis vricas, es tpica la aparicin de folculos y de una
adenopata preauricular.
6.2. Conjuntivitis
de etiologa inmune
Conjuntivitis alrgica: reaccin i n f l a m a t o r i a a g u d a o crnica d e la
c o n j u n t i v a caracterizada p o r q u e m o s i s , h i p e r e m i a y papilas, p r o v o -
cada p o r u n alrgeno especfico, g e n e r a l m e n t e en p r i m a v e r a . Suele
cursar c o n f i e b r e , rinitis, asma o u r t i c a r i a . A p a r e c e l a g r i m e o , q u e -
mosis, e d e m a c o n j u n t i v a l y p a l p e b r a l , secrecin serosa y eosinfilos
en el frotis (MIR 98-99, 1 5 7 ) .
El t r a t a m i e n t o ms e f i c a z es la e l i m i n a c i n d e l alrgeno. M e j o -
ra c o n antihistamnicos, v a s o c o n s t r i c t o r e s y c o r t i c o i d e s p a u t a d o s
d u r a n t e c i n c o o siete das, t o d o s e l l o s p o r va tpica. Los a n t i -
histamnicos orales podran ser tiles si adems se a s o c i a clnica
extraocular.
Conjuntivitis por contacto: d e b u t a tras la utilizacin de cosmticos,
de frmacos tpicos, sobre t o d o la a t r o p i n a , d e lentiIlas, etc. A p a -
rece q u e m o s i s , e d e m a p a l p e b r a l , h i p e r e m i a , l a g r i m e o y p i c o r . El
t r a t a m i e n t o se realiza c o n c o r t i c o i d e s tpicos.
Conjuntivitis vernal: inflamacin c o n j u n t i v a l b i l a t e r a l , rara y r e c u -
rrente. Las recidivas son frecuentes en p r i m a v e r a y en v e r a n o , y
en pacientes c o n a t o p i a . T i e n e m a y o r i n c i d e n c i a en nios varones
de entre o c h o y d i e z aos, c o n brotes estacionales hasta q u e des-
a p a r e c e en la p u b e r t a d . Existe a u m e n t o d e IgE y mastocitos a nivel
conjuntival.
Cursa c o n gran f o t o f o b i a , l a g r i m e o , p i c o r i n t e n s o y sensacin d e
c u e r p o extrao, gran c a n t i d a d d e secrecin s e r o m u c o s a blanque-
c i n a y p a p i l a s en c o n j u n t i v a tarsal, q u e a d o p t a n u n aspecto d e
e m p e d r a d o (Figura 2 7 ) .
P u e d e c o m p l i c a r s e c o n u n a queratopata. M e j o r a c o n a n t i h i s t a -
mnicos y c o r t i c o i d e s tpicos y a c a b a d e s a p a r e c i e n d o e n la p u -
b e r t a d . El c r o m o g l i c a t o disdico, u s a d o en fases p r e c o c e s , puede
a t e n u a r los sntomas, p e r o n o p r e v i e n e las r e c i d i v a s ( M I R 98-99F,
159).
Queratoconjuntivitis flictenular: respuesta i n f l a m a t o r i a d e la c o n -
j u n t i v a o d e la crnea, d e carcter n o d u l a r y etiologa inmunol-
g i c a . Cursa c o n la aparicin d e flictenas, pequeas vesculas q u e
estallan espontneamente y t i e n d e n a la curacin.
C u a n d o son c o n j u n t i v a l e s , presentan u n h a l o hipermico. Pueden
asociarse a b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s estafiloccica. Se tratan c o n c o r t i -
coides tpicos.
Conjuntivitis papilar gigante: aparicin d e papilas en la c o n j u n t i v a
tarsal superior en portadores de lenti lias, sobre t o d o blandas, tras
meses o aos d e su uso. Cursa c o n p i c o r y secreciones y, a veces,
c o n pequeos i n f i l t r a d o s corneales. El t r a t a m i e n t o consiste en la r e -
tirada d e la lente.
 Oftalmologa

Figura 27. Conjuntivitis vernal Figura 28. Pterigin

C o n j u n t i v i t i s q u m i c a s : antes e r a n m u y f r e c u e n t e s , c u a n d o la Tumores conjuntivales

p r o f i l a x i s de la oftalma neonatorum se haca c o n n i t r a t o d e p l a -
ta. A c t u a l m e n t e , son m u c h o ms raras, d e s d e q u e se p r e f i e r e usar
en la c i t a d a p r o f i l a x i s p o m a d a s antibiticas. Existen distintos t i p o s de t u m o r e s c o n j u n t i v a l e s : b e n i g n o s , lesiones p r e -
cancerosas y t u m o r e s m a l i g n o s .
Tumores benignos:
SIGNO BACTERIANA VIRAL ALRGICA
- Nevus: perilmbicos o en la carncula. Son acmulos de clulas
Inyeccin Marcada Moderada Ligera nvicas p i g m e n t a d a s q u e rara vez m a l i g n i z a n . Se e x t i r p a n por

Purulento Mucopurulenta razones estticas.

Exudado Acuosa
o mucopurulento o mucinosa - Angiomas: p u e d e n a d o p t a r f o r m a de telangiectasias difusas, de
h e m a n g i o m a s capilares o de h e m a n g i o m a s cavernosos.
Papilas A veces No S
- D e r m o i d e s : son t u m o r e s congnitos, liso, r e d o n d o , a m a r i l l o y
e l e v a d o d e l q u e suelen sobresalir p e l o s . Son ms una anomala
Folculos No S No
d e l d e s a r r o l l o q u e u n a n e o p l a s i a . En esta clasificacin se i n c l u -

Adenopata y e n los d e r m o i d e s , los l i p o d e r m o i d e s , los e p i d e r m o i d e s y los

Raro S No
preauricular teratomas.
- G r a n u l o m a s : son reacciones i n f l a m a t o r i a s a agresiones externas,
Tabla 7. Diagnstico diferencial de las conjuntivitis
de c r e c i m i e n t o l e n t o .

Lesiones precancerosas:
- Melanosis precancerosa: lesin p i g m e n t a d a y plana q u e a p a r e c e

6.3. Proliferaciones conjuntivales en adultos de f o r m a brusca. Puede e v o l u c i o n a r a un v e r d a d e r o

melanoma.

P i n g u c u l a : lesin d e g e n e r a t i v a , b i l a t e r a l , y u x t a l m b i c a , r e d o n -
d e a d a , a m a r i l l e n t a , e l e v a d a , s i t u a d a ms f r e c u e n t e m e n t e e n la
c o n j u n t i v a n a s a l . Es u n a d e g e n e r a c i n d e las f i b r a s elsticas
s u b c o n j u n t i v a l e s c o n depsito d e s u s t a n c i a h i a l i n a a m o r f a . A
v e c e s se i n f l a m a . Su t r a t a m i e n t o es quirrgico, si p r o d u c e m o -
lestias.
Pterigin: p l i e g u e t r i a n g u l a r d e la c o n j u n t i v a b u l b a r q u e avanza
s o b r e la crnea e n el rea d e la h e n d i d u r a p a l p e b r a l , g e n e r a l -
m e n t e e n el l a d o nasal, p u d i e n d o llegar hasta el rea p u p i l a r
(Figura 2 8 ) . P u e d e asentar s o b r e la pingucula y se r e l a c i o n a c o n
i r r i t a n t e s crnicos c o m o la exposicin al s o l . Suele ser b i l a t e r a l ,
r e l a t i v a m e n t e simtrico.
Provoca un astigmatismo progresivo, y es p o s i b l e q u e a f e c t e a
la visin, si a l c a n z a el rea p u p i l a r . D a l u g a r a u n a irritacin
crnica q u e p u e d e s o b r e i n f e c t a r s e y p r o d u c i r u n a c o n j u n t i v i t i s
crnica a s o c i a d a . Su t r a t a m i e n t o es quirrgico. Si r e c i d i v a n , se
u t i l i z a n antimitticos l o c a l e s .
Malignos:
- E s p i n o c e l u l a r : es raro y suele a p a r e c e r en el l i m b o e s c l e r o c o r -
neal y en la unin mucocutnea d e l b o r d e p a l p e b r a l y la c a -
rncula. C o n s i s t e en u n a formacin o p a c a m u y v a s c u l a r i z a d a ,
de a s p e c t o g e l a t i n o s o y d e rpido c r e c i m i e n t o . D a metstasis
linfticas. P u e d e e x t i r p a r s e si es pequeo; a u n q u e si es d e gran
tamao, es necesaria la e n u c l e a c i n (extirpacin d e l g l o b o
o c u l a r ) o la exenteracin (extirpacin d e t o d o el c o n t e n i d o
orbitario).
- C a r c i n o m a "in situ": su aspecto y su localizacin es s i m i l a r al
anterior, a u n q u e es ms l i m i t a d o y de m e j o r pronstico. Recu-
rren c o n f r e c u e n c i a .
- M e l a n o m a maligno: es m e n o s m a l i g n o q u e los palpebrales y se
presentan c o n u n a pigmentacin v a r i a b l e . A veces se o r i g i n a n
sobre nevus preexistente o sobre melanosis a d q u i r i d a . Poseen
vasos aferentes gruesos. H a y q u e hacer el diagnstico d i f e r e n c i a l
c o n el nevus c o n j u n t i v a l . El nevus posee, en m u c h a s ocasiones,

27
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

quistes y p u e d e m o v i l i z a r s e sin p r o b l e m a s . El m e l a n o m a , por el planos p r o f u n d o s . Es radiorresistente. En m u c h o s casos, se p r e c i -

c o n t r a r i o , t i e n e u n a s p e c t o ms slido y suele estar a d h e r i d o a sa la enucleacin.

Casos clnicos representativos

Paciente de 62 aos de edad que acude a nuestra consulta por presentar enrojeci-
miento de ambos ojos con gran cantidad de secreciones, sensacin de cuerpo extra-
o, lagrimeo, reaccin folicular, hemorragias subconjuntivales difusas y adenopata
preauricular palpable. Comenta que, recientemente, ha padecido una infeccin de
vas respiratorias altas. Cul es el diagnstico ms probable?

1) Conjuntivitis bacteriana.
2) Conjuntivitis de inclusin.
3) Conjuntivitis vrica.
4) Conjuntivitis alrgica.
5) Conjuntivitis txica.

MIR 01-02, 140; RC: 3

Paciente varn de 40 aos de edad. Ha vivido hasta hace 5 aos en Ecuador. Acude
porque desde hace un tiempo presenta una especie de telilla en ambos ojos (ver
imagen). Con respecto al diagnstico y manejo de este problema, seale la opcin
ms completa:
4) Presenta un pterigin. En su caso el riesgo de recidiva es alto, por lo que puede
1) Presenta una pingucula, no es preciso hacer nada. estar indicado utilizar mitomicina C durante la ciruga.
2) Presenta un pterigin, es obligado extirparlo. 5) Presenta un pterigin inoperable dado el altsimo riesgo de recidiva.
3) Presenta un pterigin, es aconsejable operarlo. Esta operacin no reviste apenas
riesgos. RC: 4

28
 Oftalmologa

07.
CRNEA Y ESCLERA

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
La parte ms importante de
este tema se incluye en el [JJ La clnica tpica de las queratitis es el " o j o rojo grave", que tambin aparece en uvetis y glaucomas
concepto agudos: dolor ocular espstico intenso con fotofobia y blefaroespasmo, e hiperemia ciliar o perique-
de ojo rojo, y son las rtica.
queratitis. Para orientar las
diferentes etiologas, utilizad QfJ El anestsico tpico slo debe ser usado en la exploracin, nunca como tratamiento. El dolor se calma con
el algoritmo que ofrecemos. midriticos (reducen el espasmo) y analgesia oral.
De los otros apartados,
es suficiente recordar los ["3") Las lceras bacterianas se tratan con antibiticos concentrados tpicos cada hora hasta tener el antibiogra-
Aspectos esenciales. ma, e ingreso.

[4] Ciertos antecedentes orientan la etiologa: traumatismo vegetal (Aspergillus), inmunosuprimidos (Candida),
portador de lentes de contacto o nadador [Acanthamoeba), erupcin vesiculosa periocular (Herpes), solda-
dura o exposicin al sol (queratitis fsica o actnica).

~5~] Una lcera en forma de dendrita dice tres cosas: es herptica, requiere tratamiento con aciclovir tpico y los
corticoides estn prohibidos.

jjTj Las nicas queratitis relacionadas con el herpes donde se usan corticoides son las de tipo inmunitario, que
tienen antecedentes de dendrticas previas.

["7") La patologa escleral se relaciona con las enfermedades reumticas, en especial con la artritis reuma-
toide.

7.1. lceras corneales o queratitis

Las q u e r a t i t i s c o n s t i t u y e n u n a s e r i e d e c u a d r o s d e m u y v a r i a d a e t i o l o g a , m o r f o l o g a , extensin y g r a -
vedad.

Clnica general

En todas las queratitis, la presentacin tpica es el d e n o m i n a d o " o j o r o j o g r a v e " caracterstico d e c u a l q u i e r

patologa del segmento o c u l a r anterior q u e c o n l l e v e repercusin e inflamacin i n f r a o c u l a r (queratitis, uvetis
anteriores y g l a u c o m a s agudos); lgicamente, c u a n t o ms severo sea el proceso, m a y o r ser la sintomatologa y
los signos clnicos. La trada tpica es la siguiente:
D o l o r ocular: p r o d u c i d o p o r el espasmo d e los msculos c i l i a r y el esfnter del iris (MIR 0 4 - 0 5 , 1 4 7 ) .
Inyeccin ciliar o periquertica: q u e c o r r e s p o n d e a vasos p r o f u n d o s i n g u r g i t a d o s y q u e n o b l a n q u e a n c o n
adrenrgicos.
Prdida de visin: m u y v a r i a b l e , p o r la prdida d e t r a n s p a r e n c i a d e las estructuras o c u l a r e s (Figura 5 0 ) .

Ll Preguntas Adems, las queratitis caractersticamente se presentan c o m o una alteracin del t e j i d o c o r n e a l , lo q u e i m p l i c a

una prdida d e su t r a n s p a r e n c i a y d e su r e g u l a r i d a d . C u a n d o se afecta el e p i t e l i o c o r n e a l , se habla tambin d e
- MIR 09-10, 137 lceras corneales.
- MIR 08-09, 148
-MIR 06-07, 148
- MIR 04-05, 147 M u c h a s veces la morfologa d e esta lcera y d e los signos o c u l a r e s acompaantes son c l a v e s para d e t e r m i -
- MIR 00-01, 156
-MIR00-00F, 148
nar la etiologa d e la afectacin c o r n e a l , c o m o es el caso d e las lceras dendrticas tpicas d e las q u e r a t i t i s
- MIR 99-00, 104 herpticas.

29
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . Edicin a
Etiologa
En lneas generales, se p u e d e n d i s t i n g u i r las queratitis d e o r i g e n i n f e c -
c i o s o (bacterias, virus y hongos) y las n o infecciosas.
Queratitis infecciosas
lceras bacterianas (tambin llamadas abscesos corneales): se
asientan sobre alteraciones epiteliales previas, g e n e r a l m e n t e e r o s i o -
nes traumticas q u e se s o b r e i n f e c t a n c o n S. aureus, neumococos,
estreptococos, Pseudomonas, Moraxella, etc.
Puede existir u n m a l f u n c i o n a m i e n t o del c o n d u c t o l a g r i m a l . Tambin
se relacionan c o n o j o seco, uso d e lentes de c o n t a c t o , sobre t o d o
blandas, queratopata d e exposicin, diabetes y edad avanzada.
- Clnica: cursa c o n i n f i l t r a d o estromal c o n e d e m a d e bordes, d e
aspecto grisceo y s u c i o (Figuras 2 9 y 3 1 ) . Presenta reaccin
d e l s e g m e n t o anterior, c o n h i p e r e m i a periquertica y l e u c o c i t o s
q u e , p o r g r a v e d a d , se d e p o s i t a n abajo, g e n e r a n d o u n hipopin.
El proceso p u e d e c r o n i f i c a r s e y c u r a r tras vascularizarse, o per-
forarse y t e r m i n a r e n u n a p a n o f t a l m i a . Es, p o r t a n t o , u n c u a d r o
grave y se acompaa d e d o l o r o c u l a r intenso. Si est a f e c t a d o
el e j e v i s u a l , p u e d e haber prdida i m p o r t a n t e de visin ( M I R
0 9 - 1 0 , 1 3 7 ) . Es p o s i b l e q u e se c o m p l i q u e c o n u n a perforacin,
la formacin d e u n a c i c a t r i z estromal q u e , si es c e n t r a l , i m p i d e
la visin (se d e n o m i n a nubcula si es pequea y l e u c o m a si es
grande), o la aparicin d e sinequias ridocorneales (anteriores)
c o n g l a u c o m a s e c u n d a r i o p o r obstruccin d e l drenaje d e l h u -
m o r a c u o s o , sinequias i r i d o c r i s t a l i n i a n a s (posteriores) c o n a p a r i -
cin d e cataratas, etc.
- Tratamiento: es p r e f e r i b l e h o s p i t a l i z a r al p a c i e n t e para hacer u n
b u e n s e g u i m i e n t o y estar seguro d e q u e se sigue la medicacin.
Se usan c o l i r i o s c o n c e n t r a d o s d e v a n c o m i c i n a y d e t o b r a m i c i n a
hasta tener el a n t i b i o g r a m a . Si el c u a d r o es severo, p u e d e n a d -
ministrarse adems i n y e c c i o n e s s u b c o n j u n t i v a l e s diarias d e los
m i s m o s antibiticos. Se e m p l e a n midriticos para evitar la f o r -
macin d e sinequias y d i s m i n u i r el d o l o r , as c o m o analgsicos
orales. Son posibles las recurrencias si los factores p r e d i s p o n e n -
tes n o se h a n resuelto.
30
lceras herpticas: el 9 5 % del total son p r o d u c i d a s p o r herpes s i m -
p l e ( h a b i t u a l m e n t e V H S t i p o 1 y ms raramente el t i p o 2) y el 5 %
restante p o r herpes zster. Los sntomas son similares a los q u e a p a -
recen e n las queratitis bacterianas; p u e d e n aparecer lesiones vesi-
culadas en el prpado, la nariz (MIR 00-01F, 148) y el rea peribu-
c a l ; fiebre el da anterior, c u a d r o respiratorio; o n o presentar ningn
sntoma p r e v i o . Es posible q u e la lcera muestre distintos patrones,
c o m o imagen dendrtica, geogrfica (Figuras 3 0 y 31) o p u n t e a d a ,
tindose c o n fluorescena o rosa d e bengala (MIR 08-09, 148).
Figura 30. lcera dendrtica
Se tratan c o n antivirales tpicos, e s p e c i a l m e n t e el a c i c l o v i r , midri-
t i c o s , para relajar el esfnter y el msculo c i l i a r y antibiticos tpicos
para p r e v e n i r u n a sobreinfeccin bacteriana. Est c o n t r a i n d i c a d o
el uso d e c o r t i c o i d e s . Tras varias recurrencias, es p o s i b l e q u e a p a -
rezca, p o r u n m e c a n i s m o a u t o i n m u n e , u n a queratitis e s t r o m a l , c o n
vascularizacin c o r n e a l , i r i d o c i c l i t i s e hipertensin o c u l a r , q u e p u e -
de dejar l e u c o m a s al c i c a t r i z a r .
U n t i p o especfico d e queratitis estromal herptica es la d e n o m i n a -
da queratitis d i s c i f o r m e , d e n o m i n a d a as p o r el aspecto c i r c u l a r q u e
a d q u i e r e el i n f i l t r a d o c o r n e a l . En las queratitis estromales, al ser d e
naturaleza i n m u n e , s est i n d i c a d a la administracin d e c o r t i c o i d e s
tpicos, as c o m o el a c i c l o v i r p o r va o r a l . C u a n d o q u e d a n l e u c o -
mas residuales q u e afectan a la visin, hay q u e recurrir al trasplante
de crnea.
Q RECUERDA
La lcera herptica t i e n e f o r m a dendrtica, r e p r e s e n t a la reactivacin
d e l v i r u s y se trata c o n a c i c l o v i r tpico.
l c e r a s micticas: c a d a v e z son ms f r e c u e n t e s . Estn causadas
p o r Aspergillus, e s p e c i a l m e n t e tras u n t r a u m a t i s m o v e g e t a l . El f o c o
c e n t r a l d e la lcera es d e c o l o r grisceo, c o n lesiones satlite, p u e -
de a p a r e c e r hipopin, e x i s t e n p o c o d o l o r y p o c a reaccin y s o n
resistentes a antibiticos. Es p r e c i s o u n diagnstico d e l a b o r a t o r i o .
Se t r a t a n c o n a n f o t e r i c i n a B y c o n n a t a m i c i n a , a m b a s e n c o l i r i o .
Candida p u e d e p r o d u c i r lceras e n i n d i v i d u o s i n m u n o d e p r i m i d o s
o debilitados.
lceras por Acanthamoeba: Acanthamoeba es u n parsito p r o d u c -
tor d e graves i n f e c c i o n e s c o r n e a l e s , sobre t o d o e n p o r t a d o r e s d e
lentes d e c o n t a c t o .
 Oftalmologa

LCERA HERPTICA QUERATITIS ESTROMAL necrosis tisular c o n formacin d e lcera p o r denervacin. Se

da tras herpes zster, seccin quirrgica d e l trigmino, r a d i o t e -
Recurrencias VHS por j defensas Afectacin a u t o i n m u n e tras varias
Origen rapia d e c a b e z a y c u e l l o , y e n la sfilis. T i e n e n m a l pronstico
e invasin del epitelio recurrencias
(Figura 3 1 ) .
Aspecto punteado, dendrtico
Aspecto Estroma opaco, caseoso
o geogrfico

Anestesia parcial, poco dolor Vascularizacin corneal. Uvitis

Clnica Tincin c o n fluorescena o rosa Leucomas
de bengala Posible perforacin 7.2. Distrofias corneales
Antivricos en colirio o ungento. Midriticos y corticoides +/-
Tratamiento
No corticoides antivricos
Distrofias familiares: son anomalas bilaterales, hereditarias, p r o -
Tabla 8. Afectacin corneal herptica
gresivas, g e n e r a l m e n t e n o dolorosas, q u e o c u r r e n sin e n f e r m e d a d
sistmica acompaante. La crnea degenera y se o p a c i f i c a , p r o v o -
Querastitis no infecciosas c a n d o u n a disminucin d e la a g u d e z a v i s u a l . Pueden ser epiteliales,
estromales o e n d o t e l i a l e s e n funcin d e la capa interesada. Su nico
Las queratitis n o infecciosas se c l a s i f i c a n e n los siguientes t i p o s : t r a t a m i e n t o suele ser la q u e r a t o p l a s t i a , c u a n d o afectan d e f o r m a i m -
Traumticas: p o r abrasin o p o r erosin s i m p l e , q u e m a d u r a , c u e r - portante a la a g u d e z a v i s u a l .
pos extraos o erosin r e c i d i v a n t e . Queratopata en banda: se desarrolla u n a o p a c i d a d c o r n e a l q u e se
Q u m i c a s : p o r sustancias txicas. i n i c i a e n el l i m b o y progresa c e n t r a l m e n t e hasta f o r m a r u n a b a n d a
Fsicas: g e n e r a l m e n t e causadas p o r r a d i a c i o n e s ultravioletas (sol, h o r i z o n t a l b l a n c o griscea, situada e n la h e n d i d u r a p a l p e b r a l , p o r
s o l d a d u r a , etc.) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 56). depsito de cristales d e h i d r o x i a p a t i t a e n la m e m b r a n a d e B o w m a n
Otras: y e n las capas superficiales d e l e s t r o m a (Figura 3 2 ) . A p a r e c e en la
- Queratitis por exposicin: debido a un mal cierre palpebral, la cr- h i p e r c a l c e m i a , e n la exposicin a algunos txicos y en la uvetis
nea no se lubrica bien, apareciendo una lcera corneal que puede anterior crnica, e s p e c i a l m e n t e en la asociada al sndrome d e Still,
infectarse posteriormente. Se da en el ectropin, en la parlisis facial acompaa a cataratas y a g l a u c o m a . Es prcticamente asintomtica,
(MIR 99-00, 104), y en la anestesia general o en los comas p r o l o n - p u d i e n d o p r o v o c a r irritacin o c u l a r . Se trata m e d i a n t e lser Excimer
gados en los q u e no hay buena oclusin palpebral. El tratamiento o EDTA tpico tras desepitelizacin c o r n e a l .
es el de la causa y, mientras tanto, se har manejo sintomtico, c o n Gerontoxn o a r c o senil: es u n depsito d e grasa concntrico a la
lgrimas artificiales, pomadas lubricantes y oclusin (Figura 31). crnea e n la z o n a perifrica, pero sin llegar al l i m b o . Si aparece
- lceras neuroparalticas: se p r o d u c e n en crneas anestesiadas en jvenes, se suele asociar a h i p e r c o l e s t e r o l e m i a . En i n d i v i d u o s
tras lesin d e l trigmino. Son d e b i d a s a u n a alteracin en el mayores, no t i e n e relacin c o n patologa sistmica. Carece d e trata-
t r o f i s m o d e l e p i t e l i o p o r la desaferenciacin sensitiva. A p a r e c e m i e n t o , pero n o e v o l u c i o n a .

QUERATITIS

Infiltrado estromal con edema. Queratitis

lcera dendrtica; Antecedente
De bordes poco claros; aspecto Afectacin del estroma corneal (no tie con que afecta al rea
ausencia de dolor de lesin
grisceo y sucio. Hipopin (pus fluorescena). Son por mecanismo a u t o i n m u n e correspondiente a la
por anestesia corneal del trigmino
estril en cmara anterior) hendidura palpebral

ABSCESO
BACTERIANO
QUERATITIS
HERPTICA
QUERATITIS
DE EXPOSICIN
QUERATITIS
NEUROPARALTICA

Colirio de antibitico Aciclovir tpico.

Lubricantes.
y ciclopljicos (relajacin Ciclopljicos. Oclusin ocular
Oclusin ocular
atropnica del msculo ciliar) Antibiticos profilcticos

Afectacin estromal
Edema estromal
de forma discoide
generalizado;
secundaria a una
p. ej.: en el contexto
queratoconjuntivitis
de una sfilis
herptica (tras varios
congnita
brotes)

QUERATITIS QUERATITIS
INTERSTICIAL INTERSTICIAL
DISCIFORME DIFUSA

Midriticos. Midriticos.
Corticoides tpicos Corticoides

Figura 3 1 . T i p o s d e q u e r a t i t i s

31
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . Edicin a
Figura 32. Queropata en banda
Q u e r a t o c o n o : a d e l g a z a m i e n t o de la parte central de la crnea c o n
a b o m b a m i e n t o d e la z o n a adyacente, alguna vez asociado a p a t o l o -
ga del t e j i d o c o n e c t i v o (Marfan, Ehlers-Danlos, neurofibromatosis,
D o w n , etc.) o a dermatitis atpica. C o m i e n z a c o n astigmatismo irre-
gular, fuerte y progresivo, p o r q u e la f o r m a de la crnea va c a m b i a n d o
lentamente, hacindose cada vez ms p r o m i n e n t e . A veces hay e p i -
sodios agudos c o n edema c o r n e a l , d o l o r y prdida brusca de visin.
El diagnstico se c o n f i r m a c o n u n a topografa c o r n e a l . En la z o n a
paracentral inferior, a p a r e c e una z o n a d e alta p o t e n c i a , q u e se c o -
r r e s p o n d e c o n la z o n a a b o m b a d a de la crnea (Figura 3 3 ) .
Figura 33. Topografa tpica de un queratocono
Un paciente de 15 aos acude a la consulta aquejado de dolor en ojo derecho. En
la inspeccin, se detecta la existencia de blefarospasmo en ojo derecho. Cul, de
las que a continuacin se relacionan, ser ms probablemente la enfermedad que
padece?
1) Enfermedad de Craves-Basedow.
32
Clsicamente se ha t r a t a d o c o n lentes de c o n t a c t o rgidas especiales,
s i e n d o necesario al final el trasplante de crnea en los casos ms gra-
ves. A c t u a l m e n t e existen otras alternativas teraputicas ( i m p l a n t e de
a n i l l o s intraestromales para d e v o l v e r a la crnea su f o r m a o r i g i n a l ) . La
administracin d e v i t a m i n a E ( r i b o f l a v i n a ) , seguida de aplicacin de
2
radicacin u l t r a v i o l e t a (crosslinking), o f r e c e resultados p r o m e t e d o r e s .
Se cree q u e acta g e n e r a n d o nuevos puentes m o l e c u l a r e s entre las m o -
lculas de colgeno y d e t i e n e la evolucin de la ectasia.
7.3. Patologa escleral
En la esclera se d i s t i n g u e n las siguientes patologas:
Episcleritis: inflamacin de la episclera entre la insercin de los rec-
tos y el l i m b o , a m e n u d o b i l a t e r a l . Se da c o n m a y o r f r e c u e n c i a a
mujeres entre 3 0 y 4 0 aos de e d a d , la gran mayora de los casos
sin otra afectacin a u t o i n m u n e sistmica. Son de c o m i e n z o a g u d o ,
c o n e n r o j e c i m i e n t o q u e afecta a u n c u a d r a n t e del o j o (forma difusa)
o b i e n aparece una elevacin hipermica r e d o n d e a d a y c i r c u n s c r i t a
(forma n o d u l a r ) . La instilacin de una gota de a d r e n a l i n a b l a n q u e a
la h i p e r e m i a de las episcleritis (MIR 06-07, 1 4 8 ) .
Remite espontneamente, p e r o suele recidivar. Puede dejar c o m o
secuela una c i c a t r i z p i g m e n t a d a c o n la c o n j u n t i v a a d h e r i d a . M e j o r a
h a b i t u a l m e n t e c o n AINEs tpicos u orales.
Escleritis:
- Anterior: es un c u a d r o algo ms severo q u e el anterior. Aparece
d o l o r y no se b l a n q u e a c o n la adrenalina. Tiene m a y o r t e n d e n c i a
a la recidiva y suele ser bilateral. Es ms frecuente en mujeres e n -
tre 4 0 y 6 0 aos. Existen formas difusa y n o d u l a r . Puede p r o v o c a r
necrosis escleral. La etiologa es en el 7 0 % de los casos d e s c o n o -
cida, y en el resto p u e d e asociarse a patologa sistmica (artritis
r e u m a t o i d e f u n d a m e n t a l m e n t e , p o l i c o n d r i t i s recidivante, etc.).
- Posterior: generalmente, est asociada a artritis r e u m a t o i d e o b i e n
a una vasculitis sistmica (Wegener, PAN o LES).
Figura 34. Escleritis
r
Casos clnicos representativos
L
2) Neuropata ptica derecha.
3) Queratitis.
4) Blefaritis.
5) Parlisis del nervio motor ocular externo (VI par).
MIR 04-05, 147; RC: 3
 Oftalmologa

08.
CRISTALINO

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Tema de segunda lnea [~~| La nica causa de catarata reversible es la galactosemia, si se diagnostica en fases iniciales.
dentro de la asignatura. La
seccin ms importante es [~2~] Los frmacos que ms frecuentemente ocasionan cataratas son los corticoides y los miticos.
la dedicada a las cataratas,
fundamentalmente la senil, ["J] El 9 0 % de los casos de distrofia miotnica de Steinert presentan cataratas, bilaterales y subcapsulares poste-
que es la ms frecuente.
riores. El 5 0 % de los pacientes con sndrome de Down muestran cataratas.
Hay que dominar la clnica,
as como las complicaciones ["4"] La catarata senil es la ms frecuente y es la causa ms habitual de prdida visual reversible en pases desarrollados.
asociadas a su tratamiento
quirrgico. Qf) La catarata senil produce una prdida de visin bilateral y y no necesariamente simtrica, progresiva, que
empeora con luz intensa, con mayor facilidad para el deslumbramiento y percepcin apagada de los colores.
Puede mejorar inicialmente la visin cercana, aunque no siempre sucede.

QTJ Ei tratamiento de la catarata es siempre quirrgico, mediante facoemulsificacin e implante de lente i n -

fraocular en saco.

|~7~] La complicacin ms frecuente de la ciruga de cataratas es la opacificacin de cpsula posterior, cuya cl-
nica remeda la de la propia catarata. Se trata mediante lser Y A C

[~3~j La complicacin ms grave es la endoftalmitis: estafiloccica, si es aguda, o por P. acns, si es crnica.

["g~| Una diplopa monocular debe orientar a subluxacin de cristalino, tpica de alteraciones del colgeno como
el sndrome de Marfan o casos traumticos.

8.1. Patologa de la acomodacin

La patologa d e la acomodacin es la q u e se c i t a a continuacin:

Fatiga: d e b i d o a u n esfuerzo excesivo p o r u n d e f e c t o d e refraccin m a l c o r r e g i d o , el msculo c i l i a r se fatiga
y, al n o contraerse c o r r e c t a m e n t e , el i n d i v i d u o n o ve b i e n d e cerca.
Parlisis: r u p t u r a del a r c o reflejo, g e n e r a l m e n t e en la va eferente, lo q u e p r o v o c a u n a d i f i c u l t a d para la
visin cercana. Puede aparecer en la alteracin del ncleo d e Edinger-Westphal p o r t o x i n a diftrica o b o t u -
l i s m o , q u e p r o d u c e u n a o f t a l m o p l e j i a i n t e r n a , d e s a p a r e c i e n d o la acomodacin y la m i o s i s . Tambin en la
anestesia r e t r o b u l b a r , p o r afectacin del g a n g l i o c i l i a r .
Espasmo: c u a n d o la mirada permanece fija durante varias horas, se p r o d u c e el espasmo, sobre t o d o en nios y en
amtropes. Se p r o v o c a u n exceso d e convergencia y una falsa miopa, por ello, el sujeto ve mal d e lejos. Tambin
es posible q u e se p r o d u z c a por el uso d e parasimpaticomimticos, u t i l i z a d o s en el t r a t a m i e n t o del g l a u c o m a .

8.2. Cataratas

U n a catarata es c u a l q u i e r o p a c i d a d del c r i s t a l i n o , c o n l l e v e o n o i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l . Se p r o d u c e u n a prdida

de transparencia p o r degeneracin d e la cpsula y/o d e las fibras cristalinianas en procesos q u e alteren la per-
m e a b i l i d a d capsular, c o m o s o n :
A l t e r a c i o n e s del p H del m e d i o .
Agentes fsicos c o m o traumatismos, contusiones, calor, fro, e l e c t r i c i d a d , radiaciones ionizantes y ultravioleta.
MIR 09-10, 137 Procesos metablicos generales, c o m o diabetes, h i p e r t i r o i d i s m o , h i p o c a l c e m i a , g a l a c t o s e m i a .
MIR 01-02, 143
Procesos proteolticos d e b i d o s a frmacos c o m o c o r t i c o i d e s , miticos, c l o r p r o m a c i n a .
MIR 00-01, 158
MIR 99-00, 103, 106 Envejecimiento.

33
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

CATARATA LOCALIZACIN - Degenerativos: c o m o d e s p r e n d i m i e n t o de retina, g l a u c o m a a b -

Senil Ncleo s o l u t o , retinitis p i g m e n t a r i a , miopa d e g e n e r a t i v a y d e g e n e r a c i o -

Diabtica Cortical (hiperglucemia por hiperhidratacin)
Corticoidea Subcapsular posterior
Tabla 9. Tipos de catarata
Catarata congnita
La catarata congnita se p r o d u c e por alteraciones a partir d e la cuarta o
de la q u i n t a semana de e m b a r a z o . A p a r e c e n al nacer o en los p r i m e r o s
tres meses de v i d a . P r o v o c a n ms del 1 0 % d e las cegueras en e d a d
escolar. Pueden ser de los siguientes t i p o s :
Hereditarias ( 1 0 - 2 5 % ) : se presentan b i e n aisladas o b i e n asociadas
a m a l f o r m a c i o n e s oculares o sistmicas. T i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o
f a m i l i a r y g e n e r a l m e n t e son bilaterales.
Embriopatas: causadas por i n f e c c i o n e s intrauterinas, sobre t o d o
d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e de e m b a r a z o , c o m o :
- Rubola: q u e adems p u e d e p r o v o c a r m i c r o f t a l m i a , c o r i o r r e t i n i -
tis y otras alteraciones generales.
- Toxoplasmosis: q u e p u e d e n o c a s i o n a r tambin c o r i o r r e t i n i t i s ,
aparte d e c o n v u l s i o n e s y c a l c i f i c a c i o n e s intracraneales, f o r m a n -
d o la trada de Sabin.
- Citomegalovirus: q u e p r o d u c e adems c o r i o r r e t i n i t i s c i c a t r i z a l
en los recin nacidos, alteraciones del sistema nervioso c e n t r a l ,
trombocitopenia y hepatoesplenomegalia.
Metablicas:
- Galactosemia: por dficit del e n z i m a galactosa 1 -P u r i d i l transfe-
rasa, q u e es la encargada de transformar la galactosa en galacti-
t o l . ste se deposita en el c r i s t a l i n o , p r o v o c a n d o su opacificacin.
A m e d i d a q u e el nio va t o m a n d o leche, van a p a r e c i e n d o cata-
ratas, h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y retraso m e n t a l . Es reversible, si se
diagnostica en las primeras fases de la e n f e r m e d a d . O t r a f o r m a
de g a l a c t o s e m i a ms b e n i g n a es el dficit de g a l a c t o q u i n a s a .
Hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo: c u a n d o la c o n -
centracin d e C a 2 +
es m e n o r de 9,5 mg/100 m i , se p u e d e o r i g i -
nar catarata.
Txicas: por c l o r p r o m a c i n a , c o r t i c o i d e s , h i p e r v i t a m i n o s i s D.
C a r e n c i a l e s : p o r dficit d e v i t a m i n a A, triptfano, cido flico o
vitamina B .
12
nes vitreas.
Procesos sistmicos:
- Metablicos: en diabetes, h i p e r t i r o i d i s m o , h i p o p a r a t i r o i d i s m o ,
g a l a c t o s e m i a , e n f e r m e d a d de W i l s o n , distrofia miotnica de
Steinert (MIR 99-00, 1 0 6 ) .
- Sindermatticos: en patologa dermatolgica: p o i q u i l o d e r m i a ,
e s c l e r o d e r m i a y e c c e m a atpico.
- Txicos: por metales c o m o el t a l i o , la plata, el m e r c u r i o , el h i e -
rro, el c o b r e , o frmacos c o m o los c o r t i c o i d e s , los miticos, los
antimitticos y la e r g o t a m i n a .
Catarata senil
La catarata senil es la f o r m a ms f r e c u e n t e de catarata y la causa ms
h a b i t u a l de prdida visual reversible en pases desarrollados. Son b i l a -
terales, a u n q u e de d e s a r r o l l o no necesariamente simtrico.
Clnica
Se p r o d u c e una disminucin p r o g r e s i v a d e la a g u d e z a v i s u a l , sin d o -
lor ni inflamacin (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 7 ) . M e j o r a en a m b i e n t e s p o c o i l u -
m i n a d o s o tras i n s t i l a r un midritico y e m p e o r a en a m b i e n t e s m u y
i l u m i n a d o s . En a l g u n o s p a c i e n t e s , los sntomas c o m i e n z a n c o n u n a
recuperacin de la p r e s b i c i a , p o r u n a u m e n t o en el ndice d e r e f r a c -
cin d e l c r i s t a l i n o , r e f i r i e n d o el p a c i e n t e q u e ve m e j o r de c e r c a . T a m -
bin es p o s i b l e q u e a p a r e z c a f o t o f o b i a , visin d e halos c o l o r e a d o s y
diplopa m o n o c u l a r ( d e b i d o s a d i f e r e n c i a s de refraccin e n t r e z o n a s
d e la lente).
Puede ser nuclear, c o r t i c a l (por hiperhidratacin) o subcapsular poste-
rior. Se d e n o m i n a i n c i p i e n t e c u a n d o la o p a c i d a d y el trastorno visual
son mnimos, m a d u r a si la o p a c i d a d es total y el dficit visual es severo
(Figura 35), e h i p e r m a d u r a , si se p r o d u c e disolucin y licuefaccin de
las fibras, p e r d i e n d o su estructura y a p a r e c i e n d o de c o l o r gris homog-
neo. La cpsula p u e d e presentar pliegues y el ncleo caer hacia abajo
(MIR 01 -02, 1 4 3 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 58).

Cromosomopatas: sndrome de D o w n ( 5 0 % de estos pacientes p r e -

sentan cataratas), sndrome de Turner, traslocaciones 13-15 y 16-18.
Radiaciones ionizantes: en dosis bajas.

C u a n d o la catarata es u n i l a t e r a l , t i e n e m a l pronstico v i s u a l , p o r q u e
se instaura una ambliopa difcil de tratar. Si es b i l a t e r a l , es p r e f e r i b l e
operar p r o n t o , a u n q u e la p o s i b i l i d a d de c o m p l i c a c i o n e s sea m a y o r ,
p o r q u e si n o , se p r o d u c e ambliopa grave.

Cataratas secundarias

Las cataratas secundarias aparecen en el curso d e procesos oculares o

sistmicos:
Procesos oculares:
- Inflamatorios: c o m o queratitis, c o r o i d i t i s o i r i d o c i c l i t i s .
- Tumorales: t u m o r e s c o r o i d e o s .
- Traumticos: heridas y c o n t u s i o n e s . Figura 35. Catarata senil madura

34
 Oftalmologa

Q RECUERDA Q RECUERDA
La catarata senil es la forma ms frecuente. Es tpico que produzca un La tcnica de eleccin actualmente es la facoestimulacin con implante
cambio mipico (mejora paradjica de la visin cercana). de LIO en cmara posterior.

Complicaciones

Si la catarata n o se opera, pueden aparecer las siguientes c o m p l i c a c i o n e s :

Iridociclitis: p o r salida d e las protenas del c r i s t a l i n o a travs d e la
cpsula.
G l a u c o m a secundario agudo o facomrfico: el c r i s t a l i n o capta
agua y a u m e n t a d e v o l u m e n , p r o v o c a n d o u n a p l a n a m i e n t o d e la
cmara a n t e r i o r y u n cierre angular c o n a u m e n t o d e PIO.
G l a u c o m a facoltico: protenas cristalinianas q u e pasan a cmara
anterior y p r o d u c e n u n a obstruccin d e la m a l l a t r a b e c u l a r .
Luxacin del cristalino.

Diagnstico

El diagnstico general d e cataratas se hace b i e n p r o v o c a n d o midriasis

farmacolgica y o b s e r v a n d o a s i m p l e vista, a p a r e c i e n d o u n a leucoco-
ria en los estadios a v a n z a d o s ; o b i e n o b s e r v a n d o m e d i a n t e oftalmos-
c o p i a d i r e c t a a unos 3 0 c m , aprecindose m a n c h a s oscuras sobre el
reflejo r o j o del f o n d o del o j o , o i m p i d i e n d o ver este reflejo c u a n d o son
m a d u r a s ; lo ms r e c o m e n d a b l e , la m e j o r tcnica es u t i l i z a r la lmpara
de h e n d i d u r a , lo c u a l p e r m i t e u b i c a r la o p a c i d a d d e n t r o d e l c r i s t a l i n o .

Tratamiento

El t r a t a m i e n t o es e x c l u s i v a m e n t e quirrgico. La tcnica ms u t i l i z a d a se
d e n o m i n a facoemulsificacin. Tras p r a c t i c a r unas pequeas incisiones
corneales, se i n t r o d u c e u n a sustancia e n el o j o l l a m a d a viscoelstico
q u e evita el c o l a p s o d e l o j o y p e r m i t e realizar la apertura de la cpsula
anterior (capsulorrexis). A continuacin, se lleva a c a b o la e m u l s i f i -
cacin d e l ncleo d e l c r i s t a l i n o y se aspira la c o r t e z a . F i n a l m e n t e , se
i m p l a n t a u n a lente e n el saco c r i s t a l i n i a n o , q u e es i n t r o d u c i d a c o n u n
inyector, para n o tener q u e a m p l i a r la incisin o c u l a r . D e este m o d o ,
es p o s i b l e operar las cataratas m e d i a n t e incisiones d e 1,5 m m . N o r m a l -
m e n t e n o es necesario suturar la incisin (Figuras 3 6 y 3 7 ) .
Incisin
Figura 37. Secuencia habitual de la facoemulsificacin de una catarata
M u y raramente, e n cataratas e x t r e m a d a m e n t e duras o e n pases e n vas
de desarrollo, n o es posible usar esta tcnica, recurrindose entonces
a la realizacin d e u n a extraccin extracapsular del cristalino. Se saca
el c o n t e n i d o del saco capsular al exterior del o j o p o r u n a incisin ms
grande, implantndose p o s t e r i o r m e n t e u n a lente en la cmara posterior,
sobre los restos d e la cpsula posterior d e l cristalino. Las lentes i n f r a o -
culares d e cmara anterior se u t i l i z a n ya escassimamente, c u a n d o p o r
alguna complicacin quirrgica n o se d i s p o n e d e cpsula posterior. Si
el paciente quedase afquico (sin lente infraocular, ni cristalino), se p r o -
duciran muchas aberraciones pticas al intentar corregirle c o n gafas.

Las c o m p l i c a c i o n e s s o n raras. D e n t r o d e ellas, se d e b e n destacar las

siguientes:
Intraoperatorias: r u p t u r a d e la cpsula posterior.
Postoperatorias:
- Endoftalmitis aguda: los grmenes ms frecuentes son 5. epider-
midis y 5. aureus. El pronstico visual es m u y m a l o (Figura 3 8 ) .
Propionibacterium acns es un a n a e r o b i o q u e , d e b i d o a su baja
v i r u l e n c i a , p u e d e ser causa d e e n d o f t a l m i t i s crnica.
- O p a c i f i c a c i n de la cpsula posterior: a largo p l a z o , es la c o m -
plicacin ms frecuente. Cursa c o n u n a prdida de visin p r o -
gresiva q u e se manifiesta a partir d e los c u a t r o o seis meses,
Ncleo
a u n q u e p u e d e e m p e z a r ms tarde. T i e n e u n t r a t a m i e n t o eficaz y
seguro q u e consiste en la apertura d e u n o r i f i c i o c o n lser Y A G
Figura 36. Facoemulsificacin (capsulotoma Y A G ) (Figura 3 9 ) ( M I R 99-00, 1 0 3 ) .
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
- Descompensacin c o r n e a l : es u n a c o m p l i c a c i n rara, d e b i d a
al dao d e l e n d o t e l i o c o r n e a l ( e n c a r g a d o d e b o m b e a r agua y
m a n t e n e r la crnea d e s h i d r a t a d a ) , q u e p u e d e llegar a h a c e r n e -
cesario u n t r a s p l a n t e c o r n e a l .
Adems, esta ciruga p r e d i s p o n e al d e s p r e n d i m i e n t o d e retina,
e s p e c i a l m e n t e si la cpsula posterior n o est intacta.
Figura 38. Endoftalmitis bacteriana aguda postquirrgica
Figura 39. Opacificacin de la cpsula posterior tras facoemulsificacin
Q RECUERDA
La endoftalmitis postquirrgica es la complicacin ms grave. La opa-
cificacin de cpsula posterior es la complicacin ms frecuente tras
la ciruga de cataratas. Se trata practicando un orificio con lser YAG
(capsulotoma YAC).
8.3. Luxacin y subluxacin
del cristalino
La luxacin del c r i s t a l i n o es la prdida d e la posicin h a b i t u a l del m i s -
m o . C u a n d o el c r i s t a l i n o se desprende p o r c o m p l e t o de su sujecin
z o n u l a r , se habla d e luxacin; y d e subluxacin, si parte d e las fibras
de la znula conservan su i n t e g r i d a d . En este ltimo caso, se generarn
dos imgenes en la m i s m a retina. Por e l l o , la subluxacin del c r i s t a l i n o
es la causa ms i m p o r t a n t e d e diplopa m o n o c u l a r .
Figura 40. Subluxacin de cristalino en el sndrome de Marfan
Estas patologas p u e d e n ser d e dos t i p o s : congnitas y a d q u i r i d a s .
Congnitas: se d e n o m i n a n e c t o p i a lentis y a p a r e c e b i e n aislada o
b i e n asociada al sndrome d e M a r f a n , a la h o m o c i s t i n u r i a , sndro-
m e d e Ehlers-Danlos o al sndrome d e W e i l - M a r c h e s a n i .
Adquiridas: son d e origen traumtico. El cristalino puede quedar su-
b l u x a d o , es decir, desplazado del centro ptico, pero p a r c i a l m e n t e
sujeto por la znula, o l u x a d o , posteriormente, hacia la cmara vitrea,
o a n t e r i o r m e n t e , hacia la cmara anterior, p u d i e n d o provocar u n ata-
que a g u d o d e glaucoma.Todas las formas cursan c o n disminucin d e
la visin y/o diplopa m o n o c u l a r . U n signo tpico es la iridodonesis o
t e m b l o r del iris. Su tratamiento es siempre quirrgico, t r a d i c i o n a l m e n -
te c o n u n d o b l e abordaje anterior y posterior c o n vitrectoma va pars
plana. Sin e m b a r g o , desde hace unos aos, es posible reposicionar
el saco capsular mediante el i m p l a n t e d e u n a n i l l o capsular para, a
continuacin, practicar u n a facoemulsificacin c o n v e n c i o n a l .
DIPLOPA CAUSA
Monocular Catarata, subluxacin de cristalino
Parlisis de pares craneales, patologa
Binocular
de la musculatura extraocular
Tabla 10. Causas de diplopa
 Oftalmologa

Casos clnicos representativos

Hombre de 64 aos que acude a su consulta por notar una disminucin de la visin
en los dos ojos, de varios meses de evolucin, y refiere esta disminucin en la visin
de lejos y ms acentuada en la visin prxima o de lectura. Adems, ha notado mayor
prdida visual con luz solar intensa y se deslumhra con mayor facilidad. No refiere
alteraciones en la percepcin de los colores, aunque s cree verlos ms apagados y
tampoco refiere metamorfopsias. Cul de ios siguientes diagnsticos le parece ms
compatible con el cuadro descrito?
Paciente de 78 aos de edad, refiere que se oper de cataratas hace 5 aos. Desde
hace unos meses vea ms borroso (como si de nuevo tuviera la catarata). Estuvo en
la consulta de su oftalmlogo que le dio lser. Desde entonces ve mucho mejor. La
imagen que ofrece el polo anterior es la siguiente. Respecto a la tcnica que le han
practicado:

1) Aumento de la presbicia.
2) Desarrollo de degeneracin macular asociada a edad.
3) Desarrollo de cataratas.
4) Desarrollo de neuropata ptica anterior isqumica.
5) Desarrollo de glaucoma.

MIR 00-01, 158; RC: 3

Un paciente de 64 aos fue intervenido de cataratas mediante facoemulsificacin

e implantacin de lente infraocular endosacular plegable, sin complicaciones, hace
dos aos de O.D. y tres en O.l. Acude a consulta por prdida de visin progresiva en
O.l. de seis meses de evolucin. Agudeza visual actual corregida O.D.: 0,8/0.1.: 0,3.
Cul es, de los siguientes, el diagnstico ms probable?

1) Edema macular cistoide postextraccin de cristalino.

2) Opacificacin de la cpsula posterior.
3) Endoftalmitis crnica.
4) Desprendimiento de retina regmatgeno.
5) Neuropata ptica crnica. 1) Capsulotoma YAG.
2) Iridotoma YAC.
MIR 99-00, 103; RC: 2 3) Racambio de LIO tras despegar la previa de la cpsula posterior utilizando lser
4) Presenta un pterigin. En su caso el riesgo de recidiva es alto, por lo que puede argn.
estar indicado utilizar mitomicina C durante la ciruga. 4) Trabeculoplastia.
5) Presenta un pterigin inoperable dado el altsimo riesgo de recidiva. 5) Probablemente se le practic un LASIK para eliminar la graduacin residual.

RC: 4 RC: 1
 Oftalmologa
Orientacin
MIR
ste es el tercer tema en
importancia de Oftalmologa.
Tiene dos partes bien
diferenciadas: por un lado,
el glaucoma agudo, que se
debe integrar en el concepto
de ojo rojo; y por otro,
el glaucoma crnico simple.
Es necesario dominar
la definicin, la clnica
y el tratamiento de los dos
cuadros. Los glaucomas
congnito y secundario
son accesorios, por lo que
pueden ser estudiados
superficialmente.
Preguntas
MIR 09-10, 136, 187
MIR 07-08, 148
MIR 06-07, 146
MIR 05-06, 149
MIR 04-05, 145
MIR 03-04, 31
- MIR 02-03, 53
MIR 00-01 F, 156
-MIR 99-00, 107
-MIR99-00F, 162
-MIR 98-99, 154
38
09.
GLAUCOMA
Aspectos esenciales
[Y] Slo se puede hablar de glaucoma cuando existe un dao del nervio ptico. Al contrario de lo que se suele
pensar, el glaucoma no se define como aumento de presin intraocular (PIO).
[~2~| Sobre el glaucoma crnico simple:
La PIO es un factor de riesgo para glaucoma. Se considera normal hasta 21 mmHg, tiene un ritmo circa-
diano con un mximo a las seis de la maana (PIO, PIO cantan los pajarillos), y oscilaciones normales de
4 m m H g que aumentan en los pacientes glaucomatosos.
El cribado de glaucoma se realiza mediante fonometra peridica a partir de los 40 aos, o antes si existen
factores de riesgo como miopa elevada, historia familiar o diabetes.
El dao glaucomatoso supone una prdida de fibras nerviosas que se observa estructuralmente como un
aumento de la excavacin papilar, y funcionalmente, como alteraciones del campo visual de inicio peri-
frico.
La agudeza visual se conserva hasta fases avanzadas, por lo que la enfermedad es poco sintomtica.
El tratamiento inicial es tpico, mediante anlogos de las prostaglandinas (los ms potentes, pocos efectos
adversos sistmicos, pero algunos locales) o p-bloqueantes (contraindicados en bronco y cardipatas).
Existen otros frmacos de segunda lnea.
Si el tratamiento tpico fracasa, se realiza tratamiento con lser (trabeculoplastia) o bien quirrgico (trabe-
culectoma).
rj~J Acerca del glaucoma de ngulo cerrado:
Son factores de riesgo la hipermetropa, edad superior a 50 aos y la presencia de cristalino, que favorecen
un ngulo estrecho.
Se sospecha ante ojo rojo muy doloroso, con vegetatismo, dureza ptrea del globo, disminucin de agude-
za visual con visin de halos de colores y midriasis media arreactiva.
Tratamiento inmediato con hipotensores parenteraies (manitol), orales (acetazolamida) y tpicos,
(P-bloqueantes,...), as como corticoides tpicos para limitar la inflamacin, y miticos para romper el
bloqueo.
Es necesario realizar una iridotoma con lser YAG para disminuir el riesgo de recurrencia; tambin en el
ojo contralateral, si el ngulo es estrecho.
El g l a u c o m a es el c o n j u n t o d e procesos en los q u e una Presin Infraocular (PIO) elevada p r o d u c e lesiones q u e
afectan f u n d a m e n t a l m e n t e al n e r v i o ptico, p r o v o c a n d o u n a prdida d e c a m p o visual q u e p u e d e llegar a ser
total si el proceso n o se d e t i e n e .
La i n c i d e n c i a del g l a u c o m a a u m e n t a c o n la e d a d . La deteccin p r e c o z d e pacientes g l a u c o m a t o s o s es u n p r o -
b l e m a sanitario i m p o r t a n t e . La fisiologa del h u m o r acuoso es esencial para el c o n o c i m i e n t o d e la patogenia
del g l a u c o m a ; se p r o d u c e en los procesos ciliares, q u e v i e r t e n d i c h o h u m o r acuso a la cmara posterior, desde
d o n d e pasa a la cmara a n t e r i o r p o r la p u p i l a y, f i n a l m e n t e , va a evacuarse p o r el ngulo i r i d o c o r n e a l , a travs
del trabeculum, del c a n a l d e S c h l e m m y del sistema v e n o s o e p i s c l e r a l .
El a u m e n t o d e la P I O p u e d e ser d e b i d o a u n i n c r e m e n t o d e la p r o d u c c i n d e h u m o r a c u o s o , c a u s a s u -
m a m e n t e rara, o a u n a d i s m i n u c i n d e la e v a c u a c i n , la razn f u n d a m e n t a l . D e n t r o d e sta, se p u e d e
distinguir entre:
U n obstculo p r e t r a b e c u l a r , c o m o en el g l a u c o m a p o r cierre a n g u l a r o el ataque a g u d o d e g l a u c o m a , en
g l a u c o m a s secundarios a algunas i r i d o c i c l i t i s o en el g l a u c o m a congnito.
Puede ser d e b i d o a u n b l o q u e o t r a b e c u l a r , c o m o en el g l a u c o m a crnico s i m p l e d e ngulo a b i e r t o y en
a l g u n o s g l a u c o m a s secundarios.
T a m b i n es p o s i b l e q u e sea o c a s i o n a d o p o r u n b l o q u e o p o s t r a b e c u l a r , c o m o en la fstula cartido-
c a v e r n o s a , p o r a u m e n t o d e presin v e n o s a , q u e i m p i d e el d r e n a j e d e l h u m o r a c u o s o r e c o g i d o p o r el
canal de Schlem.
 Oftalmologa

FACTORES QUE CAUSAN AUMENTO DE LA PIO

RECUERDA
Aumento Aumento del volumen hemtlco En la exploracin rutinaria de un paciente glaucomatoso, adems de
de la produccin Aumento del flujo sanguneo en el cuerpo ciliar medir la PIO, resulta obligada la realizacin de un campo visual y la
de acuoso: son raros p-agonistas valoracin de la papila para determinar el grado de lesin existente, y si
se ha producido progresin de la enfermedad.
Disminucin Bloqueo pretrabecular (sinequias anteriores, rubeosis, etc.)
del drenaje Bloqueo trabecular (sangre, detritus inflamatorio, etc.)
del acuoso Bloqueo postrabecular (aumento de presin venosa)
FACTORES QUE DISMINUYEN LA PIO
Patogenia
Pilocarpina (parasimpaticomimticos)
Por el descenso Precursores adrenrgicos
de la produccin Trabeculoplastia lser
La presin d e perfusin de los capilares q u e n u t r e n la cabeza del n e r v i o
de acuoso Trabeculectoma
Anlogos de prostaglandinas ptico es d e unos 2 7 +/- 3 m m H g , c o n l o q u e bastan pequeos a u m e n -
tos d e la PIO para q u e q u e d e d i f i c u l t a d a su nutricin y se p r o d u z c a c o n
p-bloqueantes
Por el descenso el t i e m p o u n a atrofia d e las clulas d e sostn y d e las fibras nerviosas,
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
de la produccin
Destruccin o inflamacin de los cuerpos ciliares originndose la excavacin p a p i l a r g l a u c o m a t o s a . Esta excavacin se
de acuoso
Deshidratacin o disminucin del flujo sanguneo ciliar estima oftalmoscpicamente p o r la relacin E/P o c o c i e n t e entre el di-
Tabla 11. Factores que Influyen en la PIO m e t r o d e la excavacin (E) y el dimetro d e la p a p i l a (P), valorndose
entre 0,1 y 1 . C u a n d o este c o c i e n t e es m e n o r d e 0,3 es n o r m a l ; entre
0,3 y 0,6 es sospechosa; y si es m a y o r d e 0,6, patolgica. En fases
avanzadas, la excavacin llega al b o r d e d e la p a p i l a y los vasos se v e n
9.1. Glaucoma primario de ngulo desplazados hacia el lado nasal (MIR 0 2 - 0 3 , 53). La asimetra d e la
relacin E/P entre a m b o s ojos s u p e r i o r a 0,2 es patolgica.
abierto (glaucoma crnico simple)
Clnica
El G l a u c o m a P r i m a r i o d e ngulo A b i e r t o (GPAA) es u n a e n f e r m e d a d
crnica, bilateral a u n q u e g e n e r a l m e n t e asimtrica, en la cual se p r o d u -
ce u n a prdida irreversible d e fibras nerviosas del n e r v i o ptico y alte- La consecuencia f u n c i o n a l d e esta destruccin progresiva de fibras ner-
raciones d e los c a m p o s visuales, c o n ngulo de cmara anterior a b i e r t o viosas es la aparicin d e lesiones glaucomatosas en el c a m p o visual. A l
y presin i n t r a o c u l a r h a b i t u a l m e n t e p o r e n c i m a d e 21 m m H g . p r i n c i p i o , se p r o d u c e n alteraciones en la z o n a perifrica y en el rea pe-
rimacular. Despus aparecen el escotoma d e Bjerrum y el escaln nasal
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e g l a u c o m a (MIR 00-01F, 1 5 6 ) . La preva- de Ronne, la reduccin del c a m p o a un islote central y a o t r o t e m p o r a l
lencia es del 0 , 5 - 1 % en la poblacin general, p u d i e n d o llegar al 2 - 3 % inferior, y f i n a l m e n t e queda un islote t e m p o r a l y amaurosis (Figura 42).
en las personas m a y o r e s de 6 0 aos. Existen factores d e riesgo, c o m o la
miopa elevada, los antecedentes f a m i l i a r e s d e g l a u c o m a y la diabetes.
Es u n a d e las mayores causas d e ceguera a n i v e l m u n d i a l .

N o existe u n a cifra exacta d e PIO q u e separe a los i n d i v i d u o s n o r m a l e s

de los g l a u c o m a t o s o s , puesto q u e la t o l e r a n c i a del o j o a la presin vara
de u n i n d i v i d u o a o t r o , pero se p u e d e n considerar n o r m a l e s valores d e
hasta 2 0 m m H g , sospechosos entre 2 0 y 2 4 m m H g y patolgicos los
superiores a 2 4 m m H g (Figura 4 1 ) . La PIO suele ser a p r o x i m a d a m e n t e Excavacin fisiolgica Mancha ciega
igual en a m b o s o j o s , estando s o m e t i d a a u n r i t m o c i r c a d i a n o , c o n u n (escotoma fisiolgico
correspondiente
mximo hacia las seis horas y u n mnimo sobre las 22-24 horas. Las a lapapila)
o s c i l a c i o n e s n o sobrepasan los 4-5 m m H g , a u n q u e es h a b i t u a l la p r e -
sencia d e o s c i l a c i o n e s o d e v a r i a c i o n e s d i u r n a s p o r e n c i m a d e estas
cifras en pacientes c o n g l a u c o m a (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 9 ) .

PRESIN INTRAOCULAR

Excavacin glaucomatosa Escotoma pericentral

Y Y moderada (0,4-0,5) (rea de Bjerrum)
21 mmHg 21 mmHg y escotoma perifrico nasal
de Ronne

Y
Vigilancia

Campimetra Excavacin Tomografa

papilar de coherencia ptica

Excavacin glaucomatosa Isla de visin central

severa (0,8-0,9) e isla temporal residual
Diagnstico
Seguimiento

Figura 41. Cribado de glaucoma Figura 42. Evolucin campimtrica y papilar del GCS

39
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
C o m o se conserva la visin central hasta estadios a v a n z a d o s , y p o r t a n -
to u n a b u e n a a g u d e z a v i s u a l , la e n f e r m e d a d pasa d e s a p e r c i b i d a para
el p a c i e n t e , y a veces para el mdico, si n o piensa en ella (MIR 09-10,
1 3 7 ; M I R 03-04, 3 1 ) .
Diagnstico
Es preciso hacer u n diagnstico p r e c o z en t o d o i n d i v i d u o m a y o r d e
4 0 aos o q u e presente factores de riesgo, s i e n d o r e c o m e n d a b l e una
tonometra peridica. Se d e b e sospechar al e n c o n t r a r una PIO elevada
o u n a alteracin d e las papilas en u n sujeto asintomtico. Sin e m b a r g o ,
la elevacin aislada d e la presin i n t r a o c u l a r , q u e n o est acompaada
de disminucin d e fibras nerviosas, se d e b e considerar hipertensin
ocular exclusivamente.
Se p u e d e d e m o s t r a r la prdida d e fibras nerviosas m e d i a n t e e v a l u a -
cin d e los c a m p o s visuales o campimetra ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 0 7 ) , c o n
la valoracin d e la e x c a v a c i n p a p i l a r , o, r e c i e n t e m e n t e , m e d i a n t e
anlisis c o m p u t a r i z a d o s del grosor d e la c a p a d e fibras nerviosas d e la
retina (tomografa d e c o h e r e n c i a ptica, Optic Coherence Tomogra-
phy, O C T C D X , H R T , etc.). Esta tcnica p e r m i t e c u a n t i f i c a r el espesor
d e la capa d e fibras nerviosas en los d i s t i n t o s c u a d r a n t e s , y o f r e c e
una i m a g e n m u y fcil d e i n t e r p r e t a r e n la q u e la prdida d e espesor
m o d e r a d a se muestra c o d i f i c a d a en a m a r i l l o y la severa en r o j o , j u n t o
al grosor d e la c a p a d e fibras nerviosas d e c a d a c u a d r a n t e .
Lgicamente la informacin es m u c h o ms r e p r o d u c i b l e q u e la q u e
se o b t i e n e s i m p l e m e n t e d e l e x a m e n v i s u a l d e la p a p i l a (Figura 4 3 ) ,
y c o m p l e m e n t a la informacin o b t e n i d a m e d i a n t e el c a m p o v i s u a l .
OCT IMAGE FUNDUS IMAGE
RNFL Thickness
T 45 141
Figura 43. OCT de capa de fibras nerviosas en un paciente glaucomatoso. Mues-
tra adelgazamiento severo de la capa de fibras nerviosas en el sector nasal
y moderado en el temporal
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es i n i c i a l m e n t e mdico. Es p e r m a n e n t e , para conseguir
q u e el p a c i e n t e a l c a n c e c o n t i n u a m e n t e niveles d e PIO tolerables p o r
su n e r v i o ptico. Se u t i l i z a n c o l i r i o s , p r i m e r o solos, luego c o m b i n a d o s .
Los frmacos e m p l e a d o s son los siguientes:
40
B-bloqueantes ( t i m o l o l ) : actan d i s m i n u y e n d o la produccin d e
h u m o r a c u o s o . H a y q u e tener especial cautela al u t i l i z a r l o s en p a -
cientes c o n i n s u f i c i e n c i a cardaca d e s c o m p e n s a d a y b l o q u e o A-V,
y sobre t o d o en broncpatas y asmticos. En a l g u n o s casos, p u e d e n
causar i m p o t e n c i a y depresin.
Anlogos de la prostaglandina F2 (latanoprost, b i m a t o p r o s t , travo-
prost): s u p o n e n u n a revolucin en el t r a t a m i e n t o del g l a u c o m a cr-
n i c o p o r su alta eficacia y su b u e n a t o l e r a n c i a sistmica. Son tambin
frmacos de p r i m e r a lnea, y ms potentes q u e los B-bloqueantes.
Actan f a c i l i t a n d o la salida del h u m o r acuoso a travs d e la va
veo-escleral. Son frmacos c o n m e j o r perfil d e seguridad a nivel
sistmico q u e los B-bloqueantes. A n i v e l o c u l a r , p r o d u c e n c a m b i o s
en la coloracin del iris (hiperpigmentacin) e h i p e r e m i a y a u m e n t o
del tamao d e las pestaas.
Agonistas a-2 adrenrgicos ( b r i m o n i d i n a o apraclonidina): tambin
-de reciente comercializacin, son m u y eficaces. Actan d i s m i n u y e n -
d o la produccin d e acuoso en los procesos ciliares. C o m o los i n h i b i -
dores d e la anhidrasa carbnica, suelen utilizarse en combinacin.
Inhibidores de la anhidrasa carbnica ( d o r z o l a m i d a ) : h a c e n q u e
d i s m i n u y a la secrecin d e a c u o s o . D e uso tpico (colirios), han d e
emplearse en combinacin c o n otros p o r su m o d e r a d a e f i c a c i a . Por
va sistmica, son m u y potentes, pero d e utilizacin slo t r a n s i t o r i a
d e b i d o a sus m u c h o s efectos adversos.
Estimuladores adrenrgicos (adrenalina y sus precursores): facilitan
la salida del acuoso. Producen midriasis moderada, por lo q u e estn
c o n t r a i n d i c a d o s en pacientes c o n cmara anterior estrecha (hiperm-
tropes, f u n d a m e n t a l m e n t e ancianos) en los q u e podran provocar u n
ataque de g l a u c o m a agudo.
Pilocarpina: es u n estimulante colinrgico q u e p r o d u c e miosis y acta
a u m e n t a n d o la salida del acuoso. N o se utiliza actualmente d e f o r m a
generalizada p o r q u e ocasiona efectos adversos locales importantes,
c o m o la miopizacin del o j o o las cataratas.
Si el t r a t a m i e n t o mdico fuese i n s u f i c i e n t e p o r n o c o n t r o l a r la PIO, a
pesar d e c o m b i n a r varios t i p o s d e c o l i r i o s , se intentar abrir u n a va d e
drenaje a r t i f i c i a l . Puede realizarse m e d i a n t e u n a t r a b e c u l o p l a s t i a c o n
lser o b i e n c o n u n a trabeculectoma quirrgica, q u e es m u c h o ms
eficaz. Esta tcnica consiste en crear u n a comunicacin a r t i f i c i a l entre
la cmara a n t e r i o r y el espacio s u b c o n j u n t i v a l , g e n e r a n d o u n a estruc-
tura q u e recibe el n o m b r e d e a m p o l l a d e filtracin, en c u y o i n t e r i o r se
reabsorbe el h u m o r acuoso (Figura 4 4 ) .
Figura 44. Ampolla de filtracin en una trabeculotoma
RECUERDA
Los ( i - b l o q u e a n t e s p u e d e n t e n e r e f e c t o s s e c u n d a r i o s sistmicos graves.
Los anlogos d e las p r o s t a g l a n d i n a s a p e n a s p o s e e n efectos s e c u n d a r i o s
sistmicos.

9.2. Glaucoma primario
de ngulo estrecho
La existencia de un ngulo i r i d o c o r n e a l estrecho p r e d i s p o n e al cierre
del m i s m o , desencadenndose un ataque a g u d o d e g l a u c o m a , d e b i d o
a la elevacin de la PIO por b l o q u e o mecnico de la m a l l a t r a b e c u l a r ,
por c o n t a c t o entre la raz del iris y la p e r i f e r i a de la crnea (Figura 4 5 ) .
Existe una predisposicin anatmica, de tal f o r m a q u e se da en sujetos
mayores de 5 0 aos, fquicos (con c r i s t a l i n o ) , c o n una cmara a n t e r i o r
estrecha o p o c o p r o f u n d a , y c o n ojos pequeos, q u e suelen ser hiper-
mtropes. La insercin del iris en el c u e r p o c i l i a r suele ser a n t e r i o r y el
ngulo i r i d o c o r n e a l es, por t o d o e l l o , estrecho.
Protrusin anterior del iris especfico
Cierre angular
Figura 45. Mecanismo de produccin del glaucoma primario
Patogenia
El a t a q u e a g u d o se d e s e n c a d e n a c u a n d o la p u p i l a est en m i d r i a s i s
m e d i a (vase Figura 5 0 ) ; en esta situacin se p u e d e p r o d u c i r u n b l o -
q u e o d e l paso del h u m o r a c u o s o de la cmara p o s t e r i o r a la a n t e r i o r
a travs de la p u p i l a ( b l o q u e o p u p i l a r ) . El h u m o r a c u o s o empujar la
p e r i f e r i a d e l iris h a c i a a d e l a n t e , lo q u e taponar la m a l l a t r a b e c u l a r
(cierre a n g u l a r ) , o r i g i n a n d o el c o m i e n z o d e un a t a q u e a g u d o d e g l a u -
c o m a . La m i d r i a s i s m e d i a p u e d e p r o d u c i r s e en la o s c u r i d a d , en s u j e -
tos n e r v i o s o s o estresados, c o n la administracin d e midriticos, c o n
la t o m a de a t r o p i n a o d e sus d e r i v a d o s , o c o n el t r a t a m i e n t o c o n sim-
paticomimticos (MIR 0 6 - 0 7 , 1 4 6 ; M I R 99-00F, 1 6 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 5 4 ) .
Clnica
A l n o p o d e r salir el h u m o r a c u o s o , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la
PIO. C u a n d o sta supera los 3 0 m m H g , se altera la b o m b a e n d o t e l i a l
Oftalmologa
necesaria para la t r a n s p a r e n c i a c o r n e a l y se o r i g i n a e d e m a c o r n e a l .
La crnea se muestra t u r b i a e i m p i d e v i s u a l i z a r el iris. El i n d i v i d u o
refiere halos de c o l o r e s a l r e d e d o r de las luces. C u a n d o se superan
los 4 0 - 5 0 m m H g , se presenta d o l o r i n t e n s o , q u e p u e d e irradiarse al
t e r r i t o r i o d e l trigmino. A p a r e c e n b l e f a r o e s p a s m o y l a g r i m e o , i n y e c -
cin m i x t a y sntomas vagales c o m o b r a d i c a r d i a , hipotensin a r t e r i a l ,
nuseas y vmitos, q u e p u e d e n i n d u c i r a errores diagnsticos, pues
es p o s i b l e o l v i d a r s e el c u a d r o o c u l a r . Si la presin supera los 8 0 - 9 0
m m H g , se c o l a p s a la arteria c e n t r a l de la r e t i n a , provocndose i s q u e -
m i a r e t i n i a n a , m u c h o d o l o r , disminucin de la a g u d e z a v i s u a l y u n a
gran d u r e z a del g l o b o al t a c t o (MIR 0 4 - 0 5 , 145). Si n o se resuelve el
c u a d r o , la lesin p o r i s q u e m i a se h a c e i r r e v e r s i b l e , d a n d o lugar p o s t e -
r i o r m e n t e a a t r o f i a r e t i n i a n a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 6 ) . El s u j e t o p u e d e haber
s u f r i d o c o n a n t e r i o r i d a d cierres angulares i n t e r m i t e n t e s q u e c e d e n es-
pontneamente. Son g l a u c o m a s a b o r t i v o s q u e c u r s a n c o n cefaleas en
hemicrneo del m i s m o l a d o d e l g l a u c o m a s u b a g u d o o c i e r r e a n g u l a r
i n t e r m i t e n t e (MIR 0 7 - 0 8 , 1 4 8 ) .
1)Episodios previos de cierre intermitente o glaucoma aborti-
vo: cefaleas hemicraneales
2) Halos de colores (edema corneal)
SINTOMAS
3) Dolor territorio trigmino
4) Sntomas vegetativos
5) l Agudeza visual
1) Dureza ptrea globo ocular
2) Midriasis media arreactiva
SIGNOS
3) Hiperemia mixta o ciliar
4) Nubosidad corneal
Tabla 12. Clnica de una crisis de glaucoma agudo
Tratamiento
D e entrada, es siempre mdico. Se e m p l e a n diurticos osmticos, c o m o
el m a n i t o l y la acetazolamida, para d i s m i n u i r rpidamente la PIO; c o r t i -
coides tpicos para limitar el c o m p o n e n t e i n f l a m a t o r i o ; y miticos, c o m o
la p i l o c a r p i n a , para romper el b l o q u e o pupilar. Tambin estn indicados
los frmacos hipotensores tpicos, c o m o los (3-bloqueantes o los a-2 ago-
nistas. Los anlogos de las prostaglandinas no deben utilizarse p o r q u e a u -
mentan la inflamacin, y los a-adrenrgicos no selectivos t a m p o c o , pues-
to que p r o v o c a n una midriasis q u e puede aumentar an ms el b l o q u e o .
C o m o los factores anatmicos persisten a pesar de resolverse el c u a d r o
agudo, hay q u e realizar una iridotoma quirrgica o con lser para evitar
nuevos episodios (Figura 46). Es preciso actuar tambin en el o j o contra-
lateral de f o r m a profilctica, pues est igualmente predispuesto al ataque.
Figura 46. Iridotoma
41
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
9.3. Glaucoma congnito
El g l a u c o m a congnito presenta u n i n c r e m e n t o d e la PIO p o r anomala
en el d e s a r r o l l o angular q u e o r i g i n a alteraciones morfolgicas del g l o b o
y afectacin del n e r v i o ptico, c o n produccin d e ceguera irreversible.
En el nio, se c o n s i d e r a patolgica u n a PIO m a y o r d e 18 m m H g . A f e c -
ta a u n o d e cada 1 5 . 0 0 0 n a c i d o s y es bilateral en el 7 5 % d e los casos.
Puede ser d e los siguientes t i p o s :
Aislado o primitivo: a p a r e c i e n d o restos d e t e j i d o e m b r i o n a r i o en el
ngulo, la d e n o m i n a d a m e m b r a n a d e Barkan, q u e o c l u y e la m a l l a
t r a b e c u l a r , i m p i d i e n d o el drenaje del a c u o s o .
A s o c i a d o a anomalas oculares: se trata d e u n o j o c o n anomalas
q u e s e c u n d a r i a m e n t e p u e d e desarrollar g l a u c o m a , c o m o en la a n i -
r i d i a , el m i c r o f t a l m o s , la microcrnea, etc.
A s o c i a d o a a n o m a l a s sistmicas: a n o m a l a s sistmicas q u e p r e -
sentan alteraciones a nivel o c u l a r q u e p u e d e n desarrollar un
g l a u c o m a , g e n e r a l m e n t e tardo. O c u r r e e n a n o m a l a s mesodr-
m i c a s , c o m o el s n d r o m e d e M a r f a n , el sndrome d e M a r c h e s a n i ,
la e n f e r m e d a d d e v o n H i p p e l - L i n d a u o a n o m a l a s m e t a b l i c a s
c o m o la h o m o c i s t i n u r i a , la a l c a p t o n u r i a , las c r o m o s o m o p a t a s ,
etc.
Secundario: n o existe anomala a n g u l a r . El g l a u c o m a se p r o d u c e
en la evolucin d e o t r o proceso, c o m o la embriopata rubelica,
la persistencia d e v i t r e o p r i m a r i o hiperplsico, la retinopata de la
p r e m a t u r i d a d , etc.
Clnica
El i n c r e m e n t o d e la PIO p r o v o c a a u m e n t o d e la excavacin p a p i l a r , q u e
en p r i n c i p i o es reversible si se n o r m a l i z a la tensin. Se d e b e sospechar
en u n nio q u e a c u d e p o r e d e m a c o r n e a l , l a g r i m e o , b l e f a r o e s p a s m o y
f o t o f o b i a . A m e d i d a q u e a v a n z a , c r e c e el dimetro a n t e r o p o s t e r i o r del
g l o b o (buftalmos), p r o v o c a n d o u n a miopa a x i a l .
A s i m i s m o , se ver u n i n c r e m e n t o del dimetro c o r n e a l ( m a y o r d e
12 m m ) o megalocrnea. Se p r o d u c e n desgarros en la m e m b r a n a d e
D e s c e m e t y a u m e n t o en la p r o f u n d i d a d d e la cmara a n t e r i o r .
Diagnstico
Por los sntomas antes descritos, p o r las alteraciones corneales y p a p i l a -
res, y p o r los datos o b t e n i d o s d e la tonometra ( m e d i d a d e la PIO), d e la
g o n i o s c o p i a (estudio del ngulo i r i d o c o r n e a l ) y d e la biometra ( m e d i d a
del dimetro c o r n e a l y d e la l o n g i t u d axial del g l o b o ) .
Tratamiento
Es quirrgico. La eficacia d e p e n d e d e la p r e c o c i d a d del diagnstico,
pero el pronstico suele ser bastante m a l o .
42
9.4. Glaucoma secundario
El g l a u c o m a s e c u n d a r i o se p r o d u c e p o r a u m e n t o d e la PIO q u e se p r e -
senta c o m o complicacin d e otra patologa o c u l a r . El g l a u c o m a s e c u n -
d a r i o p u e d e ser:
Facognico:
- Por c a m b i o s en el c r i s t a l i n o :
> Luxacin del cristalino: si se luxa hacia adelante, p u e d e p r o -
v o c a r u n b l o q u e o p u p i l a r o u n e m p u j e del iris hacia a d e l a n t e
c o n cierre del ngulo.
> Facomrfico: d u r a n t e el proceso de maduracin d e u n a cata-
rata, el c r i s t a l i n o p u e d e absorber agua, a u m e n t a n d o entonces
su tamao y p r o d u c i e n d o u n b l o q u e o p u p i l a r y e m p u j a n d o el
iris hacia delante, lo q u e o c a s i o n a u n cierre del ngulo.
> Facoltico: a partir d e u n a catarata h i p e r m a d u r a , p u e d e n salir
protenas cristalinianas q u e o b s t r u y e n la m a l l a t r a b e c u l a r .
Inflamatorio:
- Uvetis anterior: en a l g u n o s casos p u e d e haber un a u m e n t o d e
la PIO p o r formacin d e sinequias anteriores entre la periferia
del iris y la crnea, c e r r a n d o el ngulo, o p o r obstruccin d e
la m a l l a t r a b e c u l a r p o r las protenas y las clulas i n f l a m a t o r i a s
presentes en el acuoso.
Postquirrgico: p o r formacin d e sinequias anteriores, p o r o b s t r u c -
cin d e la m a l l a t r a b e c u l a r d e b i d o a masas cristalinianas o a v i t r e o
q u e pasa a cmara anterior.
Traumtico:
- Contusin ocular: p o r alteracin d e la m a l l a t r a b e c u l a r o p o r
depsito d e m a t e r i a l i n f l a m a t o r i o o hemtico.
- Recesin angular: se p r o d u c e cicatrizacin del ngulo meses o
aos despus del t r a u m a t i s m o .
- Q u e m a d u r a s qumicas: p o r formacin d e cicatrices en el l i m b o .
latrgeno:
- Por administracin prolongada de corticoides tpicos o sistmi-
cos: q u e p r o v o c a n u n g l a u c o m a d e ngulo a b i e r t o .
- Por uso de midriticos: p u e d e desencadenarse u n ataque a g u d o
de g l a u c o m a , e s p e c i a l m e n t e la a t r o p i n a .
Vascular:
- G l a u c o m a neovascular: en procesos q u e p r o v o c a n i s q u e m i a reti-
niana, tiene lugar una neoformacin d e vasos en la retina, y poste-
r i o r m e n t e en el iris, p u d i e n d o afectar al ngulo i r i d o c o r n e a l , inter-
f i r i e n d o la salida del acuoso. O c u r r e sobre t o d o en la obstruccin
de la vena central d e la retina y en la retinopata diabtica.
- Aumento de la presin venosa episcleral: en pacientes c o n fstu-
la cartido-cavernosa y en la e n f e r m e d a d d e Sturge-Weber, p o r
transmisin d e la presin alta desde el territorio venoso hasta el
sistema d e drenaje del h u m o r acuoso.
Q RECUERDA
El glaucoma agudo afecta tpicamente a sujetos hipermtropes. El
desencadenante es la midriasis. Debe tratarse de forma urgente para
evitar la prdida visual irreversible.
 Oftalmologa

Casos clnicos representativos

Cul es la causa ms frecuente de una excavacin papilar con rechazo nasal de los Acude a su consulta un paciente porque dice que en los ltimos meses le ha
vasos emergentes de la misma? cambiado el color del ojo izquierdo. En la anamnesis debe insistir en el posible
consumo de alguna de las siguientes medicaciones por va tpica:
1) Hipertensin intracraneal.
2) Uvetis posterior.
3} Conjuntivitis crnica.
4) Glaucoma crnico simple.
5) Hipertensin arterial.

MIR 95-96, 218; RC: 4

Una mujer de 64 aos, hipermtrope y con cataratas en ambos ojos, acude a

su consulta con dolor intenso en ojo izquierdo, de unas horas de evolucin.
La exploracin de ese ojo pone de manifiesto una tensin ocular de 40 mmHg, reac-
cin hipermica cilio-conjuntival, midriasis y edema corneal. Cul sera la actitud
inmediata ms correcta de las que se enumeran a continuacin?
1) Colirios para el glaucoma.
1} Manitol intravenoso, asociado a tratamiento mitico y corticoides tpicos. 2) AINE.
2) Practicar una trabeculectoma. 3) Corticoides.
3) Corticoides tpicos, asociados a tratamiento midritico. 4) Aciclovir, pues est demostrado que puede producir hiperpigmetnacin en el iris
4} Operar con urgencia la catarata de ese ojo, desencadenante del cuadro. cuando se mantiene el tratamiento durante un periodo muy largo de tiempo.
5) Dilatar bien el ojo para explorar la retina, y descartar un tumor intraocular. 5) Tetraciclina tpica.

MIR 04-05, 145; RC: 1 RC: 1

43
 Oftalmologa

10.
UVEITIS

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Su importancia es parecida
al tema de rbita y cristalino. Q~J La etiologa ms frecuente en las uvetis anteriores es la idioptica, mientras que en las posteriores es la
Es importante diferenciar la toxoplasmosis.
clnica de uvetis anteriores
fj] La iridociclitis o uvetis anterior se presenta como un "ojo rojo grave": dolor ocular con fotofobia e hipere-
y posteriores, las causas ms
frecuentes y las asociaciones mia ciliar. Adems, visin borrosa, miosis con bradicoria, precipitados endoteliales corneales y turbidez del
con determinadas humor acuoso (Tyndall, clulas).
enfermedades sistmicas.
fj] La patologa mayormente asociada a uvetis anterior en el nio es la artritis crnica juvenil, mientras que en
Suele ser preguntado
como caso clnico;
el adulto lo es la espondilitis anquilopoytica.
repasad la seleccin [~4~] Las uvetis anteriores pueden ser granulomatosas (subagudas, poco sintomticas y con poco Tyndall y precipitados
al final del captulo.
gruesos) o no granulomatosas (agudas, muy sintomticas, con Tyndall intenso y precipitados finos).
[5"] La sarcoidosis puede dar uvetis anterior (nodulos en iris, precipitados en grasa de carnero) y/o posterior (afecta-
cin perivascular en gotas de cera).

[5] La toxoplasmosis supone el 30-50% de las uvetis posteriores. Suele ser congnita, y el foco activo aparece
junto a cicatrices coriorretinianas previas, especialmente en mcula, por lo que compromete la visin.
QT| La candidiasis ocular, en pacientes con punciones venosas repetidas, da focos blanquecinos coriorretinianos que
en el vitreo parecen collares de perlas.

La uvetis consiste en una inflamacin uveal q u e cursa c o n o j o r o j o d o l o r o s o . Es i m p o r t a n t e hacer el diagns-

t i c o d i f e r e n c i a l c o n otros procesos q u e p u e d e n aparecer c o n o j o r o j o , c o m o son la c o n j u n t i v i t i s (no d o l o r o s o ) ,
la queratitis o el g l a u c o m a a g u d o (ambos lo hacen c o n d o l o r ) . La distribucin de la h i p e r e m i a del tamao de
la p u p i l a y la presencia o n o de lesin corneal asociada a y u d a n al diagnstico d i f e r e n c i a l .

En los cuadros en los que existe inflamacin uveal pueden afectarse la porcin anterior de la vea, i n c l u y e n d o
el iris, y el c u e r p o ciliar: se trata de uvetis anterior o i r i d o c i c l i t i s ; o la porcin posterior: c o r o i d i t i s , a u n q u e suele
hacerlo al m i s m o t i e m p o la retina, hablndose de coriorretinitis. C u a n d o se interesa t o d a la vea, se habla de
panuvetis.

Esta localizacin de los procesos inflamatorios en dos regiones p u e d e tener relacin c o n su aporte arterial:
v e a posterior: ciliares cortas posteriores.
v e a anterior: ciliares posteriores largas y ciliares anteriores.

IRIODOCICLITIS COROIDITIS
O UVETIS ANTERIOR O UVETIS POSTERIOR

Ojo rojo doloroso Moscas volantes, visin con niebla. Sin dolor, si slo
Clnica Precipitados querticos, hipopin posterior
y fenmeno de Tyndall Lesiones exudativas 0 cicatrices en coroides

Midriticos tpicos Corticoides sistmicos

Tratamiento
Corticoides tpicos Otros tratamientos segn etiologa

Etiologa
[Jj Preguntas Idioptica Toxoplasmosis
ms frecuente
- MIR 09-10, 138
- MIR 07-08, 149 Tabla 13. Tipos de uvetis
- MIR 05-06, 147
- MIR 03-04, 27
- MIR 02-03, 55
Las uvetis son ms frecuentes entre los 2 0 y los 5 0 aos d e e d a d . Su etiologa es mltiple y c o n f u s a , p o r e l l o ,
- MIR 99-00F, 160
-MIR98-99F, 1 6 1 , 163 es f u n d a m e n t a l realizar s i e m p r e una anamnesis c o m p l e t a .

44
 Oftalmologa

A veces estos c u a d r o s acompaan a otros procesos sistmicos (enfer- anterior, aumentndose la presin en la cmara posterior; p o r e l l o ,
medades reumatolgicas, i n f e c c i o n e s , etc.) o d e afecciones d e v e c i n - el iris se a b o m b a hacia adelante, d a n d o lugar al d e n o m i n a d o iris en
d a d (sinusitis, abscesos dentarios). Pero la mayora son i n f l a m a c i o n e s tomate.
oculares aisladas d e causa d e s c o n o c i d a .

10.1. Uvetis anteriores

Etiologa

La mayora d e las uvetis anteriores son idiopticas. Las dems son

d e b i d a s a procesos sistmicos. La p a t o g e n i a de las uvetis anteriores
r e c i d i v a n t e s se e x p l i c a por u n a alteracin del sistema i n m u n e , c o n a p a -
ricin d e a u t o a n t i c u e r p o s c o n t r a el t e j i d o uveal.

Las f o r m a s j u v e n i l e s son ocasionadas p o r artritis crnica j u v e n i l y por

abscesos dentarios, entre otras causas. En el a d u l t o , p o r e s p o n d i l i t i s an-
quilopoytica (patologa ms f r e c u e n t e m e n t e asociada), t u b e r c u l o s i s ,
herpes, p i e l o n e f r i t i s , artritis reactiva, Behcet, Ell, les, sarcoidosis.

Otras causas ms raras de uvetis s o n : W h i p p l e , Lyme, lepra, V H Z ,

g l o m e r u l o n e f r i t i s IgA y Vogt-Koyanagi-Harada.

Clnica

El p a c i e n t e muestra u n sndrome c i l i a r ( d o l o r , f o t o f o b i a , blefaroespas-

m o e inyeccin periquertica). La irritacin del esfnter del iris d e t e r m i -
na una p u p i l a en miosis y el e d e m a i r i d i a n o p r o v o c a u n a ralentizacin
de sus reacciones o b r a d i c o r i a . El iris p u e d e aparecer t u m e f a c t o y c o n
c a m b i o s d e coloracin, p o r dilatacin vascular y b o r r a m i e n t o d e sus
criptas. Incluso es p o s i b l e q u e sangren los vasos iridanos, a p a r e c i e n d o
h i p e m a (sangre en cmara anterior) (vase Figura 50) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 7 ;
Figura 47. Uvetis anterior:
M I R 0 2 - 0 3 , 5 5 ; M I R 98-99F, 1 6 3 ; ).
a. precipitados retroquerticos; b. sinequias posteriores

Por ltimo, hay e x u d a d o s en la cmara anterior, al r o m p e r s e la barrera

h e m a t o a c u o s a p o r la inflamacin, p a s a n d o protenas, f i b r i n a y clulas
al h u m o r acuoso. D e este m o d o , se p u e d e observar lo siguiente:
Fenmeno de Tyndall: c o n lmpara d e h e n d i d u r a , se v e n clulas
f l o t a n d o en la cmara a n t e r i o r .
Hipopin: c u a n d o la exudacin es intensa, las clulas se d e p o s i t a n
en la z o n a i n f e r i o r d e la cmara a n t e r i o r , f o r m a n d o un nivel b l a n -
q u e c i n o . Este hipopin suele ser estril.
Precipitados retrocorneales: n o r m a l m e n t e en la z o n a i n f e r i o r d e la
crnea, d i s t r i b u i d o s en f o r m a d e tringulo de vrtice superior. Los
p r e c i p i t a d o s varan c o n el t i e m p o d e evolucin, s i e n d o al p r i n c i p i o
b l a n c o a m a r i l l e n t o s y r e d o n d o s , para despus hacerse p i g m e n t a d o s
y c o n bordes irregulares.
Pueden establecerse adherencias del iris a las estructuras vecinas, o
sinequias (Figura 4 7 ) . Si se p r o d u c e n entre la periferia del iris y la
de la crnea, se l l a m a n goniosinequias. Es p o s i b l e q u e q u e d e d i f i -
c u l t a d o el drenaje del h u m o r a c u o s o , provocndose u n g l a u c o m a
s e c u n d a r i o . O p u e d e n ser posteriores, entre el iris y el c r i s t a l i n o ,
en el b o r d e p u p i l a r . Pueden pasar desapercibidas si no se d i l a t a la
p u p i l a . A l h a c e r l o , el iris q u e d a u n i d o al c r i s t a l i n o en ciertas zonas,
de m a n e r a q u e la p u p i l a a d o p t a f o r m a s irregulares. Es p o s i b l e q u e
aparezca seclusin p u p i l a r , si la s i n e q u i a se f o r m a en t o d o el b o r d e
p u p i l a r ; se i m p i d e as la circulacin del acuoso hacia la cmara
Oclusin pupilar: ocupacin d e t o d o el rea p u p i l a r p o r m a t e r i a l
inflamatorio.
En una uvetis a n t e r i o r , la PIO p u e d e estar n o r m a l ; a u m e n t a d a p o r se-
clusin p u p i l a r , p o r g o n i o s i n e q u i a s o p o r obstruccin d e la m a l l a tra-
b e c u l a r p o r p r o d u c t o s i n f l a m a t o r i o s ; o d i s m i n u i d a p o r afectacin del
c u e r p o c i l i a r c o n reduccin d e la produccin de a c u o s o (MIR 99-00F,
160). Entre los sntomas subjetivos se e n c u e n t r a el d o l o r , q u e es m u y
v a r i a b l e y se d e b e a la miosis espstica y a la irritacin d e los nervios
ciliares. Puede preceder al resto del c u a d r o y a u m e n t a c o n los m o v i -
m i e n t o s oculares, la palpacin y la acomodacin, tambin es p o s i b l e
d e b i d o a u n a u m e n t o d e la PIO.
Clnicamente, p u e d e hacerse u n a distincin entre uvetis g r a n u l o m a -
tosas y n o g r a n u l o m a t o s a s . En las p r i m e r a s , la instauracin es i n s i d i o -
sa, el c u r s o p r o l o n g a d o , la inyeccin y el d o l o r son escasos, e x i s t e n
n o d u l o s en el iris, los p r e c i p i t a d o s querticos o r e t r o c o r n e a l e s son
gruesos, (en grasa d e c a r n e r o ) y, si se afecta la vea p o s t e r i o r , l o h a c e
en f o r m a d e n o d u l o s . En las segundas, la instauracin es a g u d a , el
c u r s o c o r t o , existe inyeccin y d o l o r i m p o r t a n t e , los p r e c i p i t a d o s r e -
t r o c o r n e a l e s suelen ser pequeos y la c o r o i d e s se afecta d e f o r m a
difusa.

45
Manual CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin a

Complicaciones a m a r i l l o grisceos, de localizacin c o r o i d e a , c o n e d e m a d e la retina

E d e m a corneal: por alteraciones del e n d o t e l i o .
C a t a r a t a : g e n e r a l m e n t e subcapsular posterior.
Extensin al segmento posterior d a n d o lugar a una panuvetis.
G l a u c o m a secundario.
Ptisis bulbi: c o n hipotona por afectacin del c u e r p o ciliar, q u e c o n -
d u c e a la atrofia o c u l a r .
E d e m a m a c u l a r qustico (causa h a b i t u a l de disminucin de la a g u -
deza visual): e s p e c i a l m e n t e en uvetis posteriores.
Desprendimiento de retina exudativo o t r a c c i o n a l : al igual q u e la
anterior, a u n q u e es ms tpica de las f o r m a s posteriores.
Queratopata en banda.
a d y a c e n t e . A veces se acompaan de reas b l a n q u e c i n a s cicatriciales y
alteraciones de p i g m e n t o , o d e hemorragias retinianas. Su repercusin
sobre la visin depender de su localizacin en la retina.
Etiologa
Por causas locales (sinusitis, i n f e c c i o n e s de v e c i n d a d , etc.) o g e n e -
rales. En m u c h o s casos, existe una alteracin d e la i n m u n i d a d c o n
autosensibilizacin a e l e m e n t o s p i g m e n t a d o s y vasculares d e la vea,
lo q u e explicara la f r e c u e n c i a de las r e c i d i v a s y la d i f i c u l t a d para
e n c o n t r a r u n a etiologa.

Las causas ms f r e c u e n t e s varan c o n la localizacin geogrfica; e n

Tratamiento nuestro m e d i o son las s i g u i e n t e s : t o x o p l a s m o s i s ( 3 0 - 5 0 % d e los c a -
sos), idiopticas, t u b e r c u l o s i s , s a r c o i d o s i s , C M V o Candida.

El t r a t a m i e n t o es etiolgico, si se c o n o c e . Es sintomtico m e d i a n t e m i -
driticos, para evitar sinequias y d i s m i n u i r el d o l o r al relajar el esfnter
del iris. Se a p l i c a n c o r t i c o i d e s locales, para r e d u c i r la inflamacin, e
hipotensores o c u l a r e s , en caso de a u m e n t o de la PIO (MIR 0 7 - 0 8 , 1 4 9 ) .
En la uvetis, a d e m s d e c o r t i c o i d e s tpicos, es p r e c i s o a d m i n i s t r a r m i -
driticos p a r a r e d u c i r el d o l o r .
Diagnstico
En u n a l t o p o r c e n t a j e de los p a c i e n t e s n o se logra a v e r i g u a r la e t i o -
loga. Es p r e c i s o r e a l i z a r un p r o t o c o l o de m e d i c i n a i n t e r n a , O R L e
inmunologa. El diagnstico clnico se lleva a c a b o por o f t a l m o s c o -
pia, observndose e n el f o n d o de o j o las lesiones s e c u n d a r i a s a la
inflamacin c o r i o r r e t i n i a n a (Figuras 4 8 y 4 9 ) .

10.2. Uvetis posteriores

Las uvetis posteriores suelen afectar al m i s m o t i e m p o a la retina supra-

yacente, c a u s a n d o disminucin de la visin. Pueden darse dos tipos
d e reaccin i n f l a m a t o r i a en la vea: a g u d a s u p u r a d a , c o n reaccin d e
p o l i m o r f o n u c l e a r e s , o crnica n o supurada de t i p o g r a n u l o m a t o s o .
Uvetis posteriores supurativas: p r o v o c a d a s p o r bacterias pigenas
y, a veces, por h o n g o s . Son secundarias a ciruga o c u l a r , t r a u m a t i s -
mos y, a veces, a mbolos spticos. U n a p o s i b l e causa es Candida
albicans en adictos a la herona. Presenta los dos siguientes cuadros
clnicos:
- Panoftalmitis: infeccin p u r u l e n t a de las m e m b r a n a s y d e l c o n -
t e n i d o o c u l a r c o n extensin hacia la rbita.
- Endoftalmitis: infeccin l i m i t a d a al c o n t e n i d o i n t r a o c u l a r . Es n e -
cesaria la hospitalizacin.

U v e t i s posteriores no supurativas: inflamacin t i s u l a r , c o n i n f i l - Figura 48. Uvetis posterior

tracin d e macrfagos y d e clulas e p i t e l i o i d e s , q u e se e x t i e n d e a
la retina y g e n e r a l m e n t e al v i t r e o , p r o v o c a n d o necrosis tisular y
fibrosis. Tratamiento

Clnica
En m u c h o s pacientes se d i a g n o s t i c a c a s u a l m e n t e , a u n q u e a l g u n o s p u e -
den referir visin c o n n i e b l a o c o n moscas volantes. Rara vez hay sig-
nos de inflamacin en la cmara a n t e r i o r y se necesita el e x a m e n de
f o n d o d e o j o , d o n d e se observan o p a c i d a d e s en el v i t r e o (agregados
celulares, f i b r i n a y bandas de v i t r e o degenerado) c o n aspecto b l a n -
q u e c i n o . Tambin muestran c o r o i d i t i s , f o c o o focos b l a n q u e c i n o s o
En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o es el etiolgico, a d e m s , de a n t i i n f l a m a -
t o r i o s e s t e r o i d e o s sistmicos o p e r i o c u l a r e s p a r a l i m i t a r el p r o c e s o
a la m e n o r extensin d e r e t i n a p o s i b l e . Se e m p l e a n tambin i n m u -
nosupresores.
En casos m u y r e c i d i v a n t e s o d e g r a n g r a v e d a d , se p u e d e usar la
c i c l o s p o r i n a . Entre las p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s , es p o s i b l e q u e a p a -
r e z c a n : e d e m a m a c u l a r c r n i c o , extensin al n e r v i o ptico y d e s -
p r e n d i m i e n t o s de retina exudativos.

46
 Oftalmologa

10.3. Uvetis comunes

c o n s u l f a d i a c i n a , p i r i m e t a m i n a y c i d o folnico d u r a n t e u n p e r i o -
d o q u e va d e las tres a las seis semanas y c o r t i c o i d e s sistmicos en
dosis bajas ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 7 ) .
Espondilitis anquilopoytica: el 3 0 % d e los afectados presenta en
algn m o m e n t o u n a uvetis anterior, y a la inversa, el 3 0 % d e los
pacientes varones y jvenes c o n uvetis unilateral acabar desarro-
l l a n d o u n a e s p o n d i l i t i s anquilopoytica. Es la e n t i d a d q u e ms se v e
asociada a uvetis anterior, a u n q u e n o hay q u e o l v i d a r q u e la f o r m a
ms f r e c u e n t e d e uvetis a n t e r i o r es idioptica. A p a r e c e en varones
de entre 2 0 y 4 0 aos d e e d a d . Se d i a g n o s t i c a p o r la clnica y p o r la
radiologa (articulaciones sacroilacas y c o l u m n a l u m b a r ) . El tipaje
H L A (asociacin c o n el B27) a p o y a el diagnstico.
Sndrome de Reiter: en varones d e 2 0 a 4 0 aos q u e presentan ure-
tritis, p o l i a r t r i t i s y c o n j u n t i v i t i s , pudindose aadir una uvetis a n -
terior recurrente bilateral q u e aparece en el 2 0 % d e los afectados.
Tambin a s o c i a d o al H L A B 2 7 . Adems, a y u d a n al diagnstico la
Rx a r t i c u l a r y el c u l t i v o del e x u d a d o uretral.
Artritis r e u m a t o i d e j u v e n i l : en nias d e dos a 1 5 aos, c o n a f e c -
tacin a r t i c u l a r y uvetis a n t e r i o r d e larga e v o l u c i n , p u d i e n d o
provocar complicaciones c o m o queratopata e n b a n d a , glau-
c o m a s e c u n d a r i o , cataratas, s i n e q u i a s p o s t e r i o r e s extensas, etc.
A p a r e c e c o n m a y o r f r e c u e n c i a en la f o r m a o l i g o a r t i c u l a r p r e c o z
( A N A + ) , c o n carcter c r n i c o , s i e n d o sta la c a u s a ms h a b i t u a l
de uvetis crnica e n la i n f a n c i a ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 8 ) . Se s i g u e d e la
f o r m a o l i g o a r t i c u l a r tarda, c o n e v o l u c i n ms a g u d a ( r e m e d a n -
d o la uvetis d e la EA, pues esta f o r m a es H L A - B 2 7 + , a p a r e c e e n
v a r o n e s d e d i e z o ms aos y p r e s e n t a e n t e s i t i s y sacroiletis, d e
m a n e r a s i m i l a r a la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e ) . La uvetis es m e -
nos f r e c u e n t e en la f o r m a p o l i a r t i c u l a r , y m e n o s an en la e n f e r -
RECUERDA
m e d a d d e S t i l l . T a m b i n p u e d e a p a r e c e r en la a r t r i t i s r e u m a t o i d e
El t o x o p l a s m a es r e s p o n s a b l e d e u n a b u e n a p a r t e d e las uvetis p o s t e r i o -
del a d u l t o . res. Se d e b e a la reactivacin d e l parsito y p o r e s o es tpico e n c o n t r a r
Sarcoidosis: mujeres d e 2 0 a 5 0 aos c o n f i e b r e , prdida d e peso, u n a c i c a t r i z j u n t o al rea d e c o r o i d i t i s .

artralgias y adenopatas perifricas c o n sntomas d e uvetis anterior

y/o posterior. Existen n o d u l o s en el iris, p r e c i p i t a d o s en grasa d e car-
nero y, en las f o r m a s posteriores, afectacin perivascular en f o r m a
de gotas de cera d e vela (MIR 98-99F, 161).
Tuberculosis: uvetis g r a n u l o m a t o s a anterior o posterior recurrente
q u e n o responde al t r a t a m i e n t o h a b i t u a l . N o suele haber m a n i f e s t a -
ciones sistmicas o stas son inespecficas (febrcula, astenia, ano-
rexia, etc.). Es p r e c i s o hacer M a n t o u x , Rx d e trax y c u l t i v o s .
Toxoplasmosis: s u p o n e e n t r e el 3 0 y el 5 0 % d e todas las uvetis
p o s t e r i o r e s . Es u n a afeccin congnita en la mayora d e las o c a s i o -
nes, c o n disminucin d e la visin si afecta al rea m a c u l a r , q u e es
lo ms f r e c u e n t e . La lesin a n t i g u a consiste e n u n a o varias placas
b l a n c o a m a r i l l e n t a s c o n p i g m e n t o c i c a t r i z a l en sus b o r d e s , c o n u n
rea griscea a d y a c e n t e d e b o r d e s m a l d e f i n i d o s q u e c o r r e s p o n d e
al rea d e reactivacin (Figura 4 9 ) .
El diagnstico se h a c e p o r el aspecto oftalmoscpico y m e d i a n t e
determinacin d e a n t i c u e r p o s especficos en sangre y en h u m o r
a c u o s o . Se t r a t a n las uvetis q u e c o m p r o m e t e n la a g u d e z a v i s u a l ,
Citomegalovirus: afecta a i n m u n o d e p r i m i d o s , en especial a los afec-
tados d e SIDA. Produce u n a retinitis exudativo-hemorrgica c o n vas-
culitis q u e se d i s e m i n a s i g u i e n d o el curso de los vasos. Es u n signo
de m a l pronstico, afecta a pacientes c o n C D 4 < 1 0 0 . Se trata c o n
g a n c i c l o v i r o foscarnet, q u e consiguen la detencin d e las lesiones
retinianas.
Candidiasis o c u l a r : f u n d a m e n t a l m e n t e se presenta en toxicmanos
c o n administracin i.v. d e herona, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e
p a d e z c a n o n o SIDA, i n m u n o d e p r i m i d o s , portadores d e catteres
i.v., alimentacin parenteral, etc. En el f o n d o d e o j o aparecen focos
e x u d a t i v o s , pequeos, b l a n q u e c i n o s , d e bordes m a l d e f i n i d o s q u e
t a p a n los vasos retianos.
T i e n e n t e n d e n c i a a i n v a d i r el v i t r e o , f o r m a n d o c o l o n i a s a l g o d o n o -
sas blancas flotantes q u e se a g r u p a n en f o r m a d e hilera d e perlas. Se
trata c o n f l u c o n a z o l oral o a n f o t e r i c i n a intravenosa, a u n q u e m u c h a s
precisan vitrectoma.

QUERATITIS UVETIS ANTERIOR GLAUCOMA

Hiperemia Ciliar Ciliar Ciliar

Visin Posible 4 o normal 4 444

Dolor ++ ++ profundo +++ muy intenso

Pupila Miosis Miosis - bradicoria Midriasis media arreactiva

i
Cmara anterior Normal o Tyndall leve Tyndall ++ clulas Estrechada

Tabla 14. Diagnstico diferencial del ojo rojo

47
Manual CTO M e d i c i n a y Ciruga 8 Edicin a

PRESION INTRAOCULAR

NO duele? S

I n c a

Pupila?
Pupila?

Miosis

Conjuntivitis Glaucoma agudo

a
^ u a
de ngulo estrecho I
Tincin con fluorescena

Positiva Negativa

Uvetis
Queratiitis
anterior
| Inyeccin bulbar Inyeccin ciliar
I ytarsal o mixta
Pupila normal Pupila normal

Inyeccin ciliar Inyeccin ciliar

Pupila mitica Pupila mitica
lcera corneal Posible hipopin
Posible hipopin No alt. corneales

Conjuntivitis aguda Queratitis Uvetis anterior Glaucoma agudo

Figura 50. Diagnstico diferencial del ojo rojo

Casos clnicos representativos

Hombre de 32 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, que acude a la consulta Una mujer de 40 aos que padece artritis reumatoide, tratada con sales de oro, pre-
por visin borrosa en su ojo derecho de 3 das de evolucin. La agudeza visual es senta hiperemia e inyeccin ciliar en ojo derecho, con visin borrosa, miosis derecha
de 0,5, el examen del polo anterior no muestra alteraciones, y en el fondo de ojo se irregular y dolor ocular, con tensin ocular normal. Cul de los diagnsticos que a
observa cicatriz coriorretiniana y clulas en la cavidad vitrea. El paciente relata dos continuacin se enumeran es el correcto?
episodios oculares similares no diagnosticados. Qu exploraciones complementa-
rias solicitara para establecer el diagnstico? 1) Desprendimiento de retina.
2) Glaucoma crnico simple.
1) Test de Mantoux y tincin de Ziehl-Nielsen en esputo. 3) Conjuntivitis aguda.
2) Serologa toxopismica. 4) Uvetis anterior.
3) Radiografa de trax.
4) Serologa lutica. 5) Depsito de sales de oro en cmara anterior.
5) Radiografa de sacroilacas.
MIR 98-99F, 163; RC: 4
MIR 03- 04, 27; RC: 2

48

11.
VITREO Y RETINA
Orientacin
MIR
ste es el tema ms importante
de la asignatura de cara a! MIR.
Es conveniente emparejar temas
para estudiar. As se estudiar
el desprendimiento de vitreo
comparndolo con el de retina,
la obstruccin venosa
comparndola con la de la arteria,
la retinopata diabtica
y la hipertensiva, el vitreo
hiperplsico con la retinopata
de la prematuridad,
las degeneraciones maculares
con las perifricas y el melanoma
de coroides con el retinoblastoma.
T] Preguntas
MIR 0 9 - 1 0 , 137, 139
-MIR 0 7 - 0 8 , 151
- MIR 05-06 , 71
-MIR 04-05, 146, 149
- MIR 03-04 , 29, 30
-MIR 02-03 , 5 1 , 52
-MIR 01-02 , 142, 151
-MIR 00-01, 152, 155, 157
- MIR 00-01F, 152
-MIR99-00F, 161
- MIR 98-99, 152, 153, 156
- MIR 98-99F, 160
- MIR 97-98, 217
Oftalmologa
Aspectos esenciales
La clnica del desprendimiento de retina es miodesopsias y fotopsias, seguidas de visin de una cortina en
una zona del campo visual. El ms frecuente es el regmatgeno, seguido del traccional, y finalmente, el
exudativo. El tratamiento es quirrgico.
("2~| La retinopata diabtica es la causa ms importante de ceguera bilateral irreversible entre los menores de 65
aos en los pases occidentales. El tiempo de evolucin es el principal factor implicado en su desarrollo. Los
microaneurismas son las primeras lesiones observables en el fondo de ojo.
3~] Los neovasos definen la forma proliferativa de la retinopata diabtica, que es la ms grave y obliga a realizar
panfotocoagulacin retiniana. Pueden aparecer hemovtreo (prdida de visin brusca e indolora), glaucoma
neovascular y desprendimiento de retina traccional por los neovasos.
[~4~| El edema macular diabtico es la causa ms frecuente de prdida de visin en ambas formas de retinopata
diabtica. Se tratar con lser focal.
[~5~[ Aunque los exudados algodonosos y las hemorragias y el edema retianos orientan sobre la gravedad de una
retinopata hipertensiva, lo que define la hipertensin arterial como maligna es el edema de papila, estadio
IV de Keith-Wagener.
["5"] La prdida brusca e indolora de visin de parte o todo el campo visual, con imagen en mancha rojo cereza en el
fondo de ojo, es tpica de la oclusin de la arteria central de la retina, con pronstico visual muy malo. La causa ms
frecuente son los mbolos de origen ateromatoso carotdeo. Pueden precederle episodios de amaurosis fugax.
[~7~| La trombosis venosa retiniana es tpica de mujeres mayores con HTA, se produce con menor sintomatologa
y mayor frecuencia que la arterial, curso subagudo e imagen de tortuosidad venosa y hemorragias en llama
en fondo de ojo.
~g"] El sndrome macular (escotoma central con prdida de agudeza visual, discromatopsia, metamorfopsia,...) es
tpico de la degeneracin macular senil, causa ms importante de ceguera bilateral irreversible en los pases
occidentales. La forma ms frecuente es la atrfica (con drusas), y la de evolucin ms rpida la exudativa
(hemorragias, membranas). Las diferenciaremos mediante angiografa fluorescenica u OCT.
^9~j Ante un paciente con ceguera nocturna (hemeralopia) y escotoma anular en el campo visual, se sospechar
retinosis pigmentaria, que es la distrofia retiniana ms frecuente y afecta a los bastones.
[ 101 El tumor ocular ms habitual es la metstasis, el ocular primario es el melanoma coroideo, y el retiniano
primario ms frecuente es el retinoblastoma.
h 1 | El retinoblastoma lo LE-ES, sus formas de presentacin ms frecuentes son LEucocoria ( 6 0 % ) y Estrabismo
(20%). Son nios de entre uno y dos aos, y la mayora presenta calcificaciones en el TAC. El gen alterado
est en 13q14 y se relaciona con pinealoblastoma y osteosarcoma.
|l 2 j El melanoma de coroides aparece a partir de los 50 aos y metastatiza a hgado.
11.1. Desprendimiento del Vitreo Posterior (DVP)
El v i t r e o presenta u n a serie d e adherencias fisiolgicas vtreo-retinianas a n i v e l d e la ora serrata y d e la p a p i l a , y
vtreo-cristalinianas, q u e se h a c e n ms tenues en la e d a d a d u l t a .
Las adherencias c o n la p a p i l a p u e d e n romperse, d a n d o lugar a una prdida de posicin del v i t r e o q u e p i e r d e su
a n c l a j e posterior. Esto o c u r r e ms f r e c u e n t e m e n t e en sujetos d e e d a d a v a n z a d a , sobre t o d o si son m i o p e s , y en
afquicos. El p a c i e n t e refiere percepcin d e moscas volantes o miodesopsias. Es b e n i g n o en el 8 5 - 9 0 % d e los
casos, p e r o en u n 1 0 - 1 5 % es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a n t r a c c i o n e s vtreo-retinianas perifricas q u e p u e d e n p r o -
v o c a r hemorragias y desgarros retianos q u e p r e d i s p o n e n al d e s p r e n d i m i e n t o d e retina (Figura 5 1 ) . N o precisa
t r a t a m i e n t o , salvo el d e las c o m p l i c a c i o n e s , f o t o c o a g u l a n d o c o n lser los bordes d e l desgarro r e t i n i a n o , si ste
se p r o d u c e (MIR 00-01F, 157).
49
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Snquisis y ulterior d e s p r e n d i m i e n t o de vitreo posterior (a y b)
Desgarro retiniano con hemorragia secundaria al DVP (c)
Figura 5 1 . D e s p r e n d i m i e n t o d e v i t r e o p o s t e r i o r
11.2. Persistencia de vitreo primario
hiperplsico
Es una malformacin congnita en la q u e se observa una masa detrs
del cristalino, vascularizada o n o , q u e corresponde al vitreo p r i m a r i o
que n o se ha atrofiado y p e r m a n e c e hiperplsico. Suele afectar a un solo
o j o , y a veces se acompaa de m i c r o f t a l m o s . Es preciso hacer diagns-
t i c o diferencial c o n otras causas d e l e u c o c o r i a , f u n d a m e n t a l m e n t e c o n
el retinoblastoma.
11.3. Desprendimiento de retina
El d e s p r e n d i m i e n t o de retina es una separacin del e p i t e l i o p i g m e n t a r i o
del resto de las capas de la retina.
Formas clnicas
Las formas clnicas del d e s p r e n d i m i e n t o d e retina son las siguientes:
Exudativo: tal vez la menos frecuente de todas. La retina se despren-
de p o r procesos exudativos d e los vasos conoideos. Puede o c u r r i r en
patologas inflamatorias, c o m o c o r o i d i t i s exudativas (enfermedad d e
Harada), vasculares, c o m o la hipertensin arterial o neoplsicos.
Traccional: se forman tractos fibrosos en el vitreo que, al contraerse, frac-
cionan la retina y la desprenden. Ocurre en casos de hemorragia vitrea,
c o m o en los estadios finales de la retinopata diabtica proliferativa.
Regmatgeno: es el ms frecuente. Aparece un agujero o desgarro
en la retina a travs del cual pasa lquido al espacio subretiniano q u e
despega la retina. La mayora de los desgarros t i e n e n lugar entre el
e c u a d o r y la ora serrata. Los agujeros retianos pueden producirse
por degeneraciones de la retina perifrica q u e se necrosa y se r o m p e ,
y por alteraciones del vitreo, c o m o el d e s p r e n d i m i e n t o posterior del
50
vitreo. Entre los factores d e riesgo d e los desgarros retianos estn
la miopa, la vejez, los t r a u m a t i s m o s , la afaquia y las d e g e n e r a c i o -
nes perifricas d e la retina.
Clnica
En el d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a a p a r e c e n miodesopsias o moscas
v o l a n t e s si hay r o t u r a de pequeos capilares o en el m o m e n t o d e l
D V P . C u a n d o la r e t i n a se va d e s p r e n d i e n d o , se p r o d u c e n fosfenos,
o visin d e luces, p o r estmulos mecnicos. Si el rea d e s p r e n d i d a
va a u m e n t a n d o d e tamao, a p a r e c e u n a s o m b r a c o n t i n u a e n el c a m -
p o v i s u a l perifrico q u e va p r o g r e s a n d o h a c i a el c e n t r o . Puede pasar
d e s a p e r c i b i d a d u r a n t e bastante t i e m p o , si n o afecta al rea m a c u l a r
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 7 ) .
En el f o n d o d e o j o se a p r e c i a u n a bolsa mvil, b l a n q u e c i n a , c o n p l i e -
gues y a veces c o n algn d e s g a r r o o solucin d e c o n t i n u i d a d a travs
de la c u a l se v e la c o r o i d e s (Figuras 52 y 5 3 ) . Si n o se trata, a c a b a p o r
desprenderse t o d a la r e t i n a .
Figura 5 2 . D e s p r e n d i m i e n t o regmatgeno d e r e t i n a s u p e r i o r
El pronstico d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e q u e la m c u l a est o n o
a f e c t a d a . A d e m s , est e n f u n c i n d e la p r e c o c i d a d d e l t r a t a m i e n -
t o , d e la e x i s t e n c i a o n o d e patologa a c o m p a a n t e , d e l t a m a o
d e los d e s g a r r o s ( p e o r c u a n t o m a y o r e s s o n ) , d e la l o c a l i z a c i n d e l
d e s g a r r o ( m a l o s los t e m p o r a l e s s u p e r i o r e s p o r q u e t i e n d e n a d e s p e -
gar la m c u l a ) , y p e o r si h a y d i f i c u l t a d e s p a r a v i s u a l i z a r la r e t i n a
por cataratas, opacidades corneales o h e m o r r a g i a vitrea.
Tratamiento
Hay q u e cerrar la solucin d e c o n t i n u i d a d m e d i a n t e criocoagulacin
o lser, q u e p r o v o c a n una inflamacin c o n fibrosis posterior q u e pega
la retina.
Si la retina est m u y separada de la coroides, es preciso acercar la esclera
y la coroides cosiendo un material inerte sobre la esclera (esponja de siIi
cona), o bien lo contrario, acercar la retina a la pared del o j o , inyectando
gases expansibles (MIR 98-99, 152). C u a n d o existe traccin del vitreo, se
d i s m i n u y e c o l o c a n d o un cerclaje c o n banda de silicona alrededor del o j o
en el ecuador. Cada vez con mayor frecuencia se indica la realizacin de
una vitrectoma para eliminar el vitreo q u e tracciona.
 Oftalmologa

Clnica

Oftalmoscpicamente, se observan :
M i c r o a n e u r i s m a s : son las lesiones ms tpicas y precoces en oftal-
m o s c o p i a . Se trata d e d i l a t a c i o n e s saculares d e la pared vascular
c a p i l a r . A su n i v e l , se p r o d u c e exudacin c o n e d e m a y hemorragias.

RECUERDA
Ei m i c r o a n e u r i s m a es la p r i m e r a lesin q u e a p a r e c e e n la retinopata
diabtica.

Exudados duros o lipideos: son u n a c u m u l o d e macrfagos c a r g a -

dos d e lpidos y material p r o t e i c o . T r a d u c e n la existencia d e e d e m a
r e t i n i a n o (Figura 5 4 ) .
H e m o r r a g i a s retinianas: son i n t r a r r e t i n i a n a s , p u n t i f o r m e s o r e d o n -
deadas. En las f o r m a s p r o l i f e r a n t e s p u e d e n ser s u b h i a l o i d e a s o in-
travtreas.
Edema m a c u l a r : consiste en u n e n g r a s a m i e n t o d e la mcula, s e c u n -
d a r i o a u n a filtracin excesiva d e lquido desde m i c r o a n e u r i m a s o
capilares. En los p r i m e r o s estadios es reversible, pero c o n el t i e m p o
aparecen c a v i t a c i o n e s , d a n d o lugar al d e n o m i n a d o e d e m a m a c u l a r
qustico (MIR 0 9 - 1 0 , 139) (Figura 60.c).
En sujetos expuestos a padecer d e s p r e n d i m i e n t o p o r presentar reas d e
degeneracin perifricas en la retina, es preciso hacer p r o f i l a x i s m e -
d i a n t e fotocoagulacin d e las mismas c o n lser. En u n 7 0 - 9 0 % d e los
casos, se c o n s i g u e u n a curacin anatmica del d e s p r e n d i m i e n t o . La
recuperacin f u n c i o n a l depender d e si la mcula se ha d e s p r e n d i d o o
no y de la p r e c o c i d a d del t r a t a m i e n t o . En u n 1 0 % d e los ojos o p e r a d o s
c o n xito se p r o d u c e n nuevos agujeros y r e c i d i v a del d e s p r e n d i m i e n t o .
En o t r o 1 0 % , t i e n e lugar un d e s p r e n d i m i e n t o en el o t r o o j o .

RECUERDA
El d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a regmatgeno es el ms f r e c u e n t e . Se d e b e
a la aparicin d e u n a g u j e r o o d e s g a r r o e n la r e t i n a perifrica a travs
d e l c u a l pasa lquido al e s p a c i o s u b r e t i n i a n o . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e h a -
b i t u a l m e n t e e n la c o l o c a c i n d e u n a b a n d a d e s i l i c o n a y la a p l i c a c i n
d e fro o lser c o n el o b j e t i v o d e c e r r a r el d e s g a r r o .

11.4. Retinopata diabtica

Consiste en u n a microangiopata diabtica a nivel r e t i n i a n o . A f e c t a al

5 0 - 6 0 % d e los diabticos d e 15 aos d e evolucin. Es la causa ms Figura 54. Edema macular diabtico
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal
i m p o r t a n t e de ceguera bilateral irreversible entre los menores d e 65
aos en los pases o c c i d e n t a l e s . C o m o c o n s e c u e n c i a d e las lesiones
en la microcirculacin, se p r o d u c e u n a prdida d e c o m p e t e n c i a d e la Exudados algodonosos: d e b i d o s a m i c r o i n f a r t o s retianos, r e f l e -
barrera h e m a t o r r e t i n i a n a (signo ms p r e c o z , a u n q u e slo d e t e c t a b l e en j a n la e x i s t e n c i a d e i s q u e m i a .
la angiografa fluorescenica) c o n exudacin y h e m o r r a g i a s , u n a pr- N e o v a s o s : tpicos d e las f o r m a s p r o l i f e r a t i v a s . La i s q u e m i a r e t i -
d i d a del t o n o vascular c o n aparicin d e d i l a t a c i o n e s aneurismticas n i a n a e x t e n s a i n d u c e , m e d i a n t e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o ( c o m o la
y una h i p o x i a retiniana q u e e s t i m u l a la proliferacin d e nuevos vasos V E G F ) , la formacin d e n u e v o s vasos s o b r e la r e t i n a , d e e s t r u c -
anmalos. t u r a a n o r m a l y c r e c i m i e n t o d e s o r d e n a d o , c o n t e n d e n c i a al s a n -
g r a n d o e n la p r o p i a r e t i n a o e n el v i t r e o ( M I R 0 2 - 0 3 , 5 2 ) . Estos
vasos p u e d e n a p a r e c e r e n la p a p i l a d e l n e r v i o ptico o en otras
TIPO DE DIABETES Primera revisin Siguientes
z o n a s d e la r e t i n a , g e n e r a l m e n t e e n el p o l o p o s t e r i o r . A c o m p a -
DM 1 buen control 10 aos 6 meses -1 ao ando a estos vasos, h a y u n a proliferacin d e b a n d a s c o n e c t i v a s ,
q u e p u e d e n retraerse p r o v o c a n d o u n d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a
DM 1 mal control 5 aos 6 meses -1 ao
de t i p o avascular. Cuando la n e o v a s c u l a r i z a c i n afecta al iris
DM2 Al diagnstico 6 meses -1 ao ( r u b e o s i s d e iris) y al ngulo i r i d o c o r n e a l , d a l u g a r a u n g l a u c o -
ma neovascular.
Tabla 15. Revisiones oftalmolgicas del diabtico

51
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Clasificacin riesgo d e aparicin de retinopata y, c u a n d o sta ya est presente,

La retinopata diabtica se clasifica en los siguientes tipos:
Retinopata diabtica no poliferativa: l l a m a d a tambin s i m p l e o d e
base. Es la f o r m a ms f r e c u e n t e e i n c l u y e todas las lesiones d e s c r i -
tas, e x c e p t o la neovascularizacin. Se p r o d u c e u n d e t e r i o r o visual
p r o g r e s i v o a causa del e d e m a m a c u l a r ( m o t i v o ms f r e c u e n t e d e
prdida d e visin en a m b a s formas d e retinopata diabtica).
Retinopata Proliferativa ( R D P ) : p r o v o c a prdida d e visin brusca e
i n d o l o r a p o r h e m o r r a g i a vitrea (MIR 05-06, 7 1 ; M I R 03-04, 3 0 ; M I R
0 2 - 0 3 , 5 2 ) . Tambin p u e d e o c a s i o n a r d e s p r e n d i m i e n t o s d e retina
t r a c c i o n a l e s , s i e n d o en ese caso la prdida visual ms progresiva:
- Juvenil: en algunos diabticos jvenes sin retinopata p r e v i a . La
evolucin suele ser rpida y fatal.
D e l adulto: complicacin ms a v a n z a d a d e la retinopata d i a -
btica s i m p l e . El curso es m e n o s a c e l e r a d o .
Q RECUERDA
La aparicin de neovasos define a la retinopata diabtica como prolife-
rativa y hace necesaria la panfotocoagulacin.
Diagnstico
r e d u c e el riesgo d e evolucin a f o r m a s ms graves.
En la retinopata diabtica p r o l i f e r a t i v a , el t r a t a m i e n t o d e eleccin
es la panfotocoagulacin c o n lser argn (MIR 00-01 F, 1 5 2 ) . Tras
u n e p i s o d i o d e hemovtreo, habra q u e esperar la reabsorcin d e
la h e m o r r a g i a y l u e g o i n d i c a r la panfotocoagulacin (Figura 5 5 ) .
Si la h e m o r r a g i a n o se reabsorbe c o m p l e t a m e n t e o el p a c i e n t e s i -
guiera sangrando despus d e u n t i e m p o r a z o n a b l e , estara i n d i c a d a
la eliminacin del v i t r e o m e d i a n t e u n a vitrectoma. La vitrectoma
p u e d e tambin ser til en p r o l i f e r a c i o n e s fibrovasculares y en des-
p r e n d i m i e n t o s d e retina, t r a c c i o n a l e s , q u e es p o s i b l e q u e sucedan
en la RDP. En caso d e n o visualizarse la retina est i n d i c a d a la rea-
lizacin d e una ecografa i n m e d i a t a (Figura 56) para descartar la
existencia d e u n d e s p r e n d i m i e n t o d e retina a s o c i a d o . En este caso
la ciruga se programar d e f o r m a urgente.
En el e d e m a m a c u l a r , existen varias o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o .
La fotocoagulacin f o c a l c o n lser argn s e l e c t i v a para a q u e l l o s
microaneurismas filtrantes debera ser c o n s i d e r a d a en primer
trmino. Si la filtracin f u e r a d i f u s a y n o h u b i e r a n i n g u n a z o n a
c l a r a m e n t e r e s p o n s a b l e d e l f i l t r a d o , habra q u e plantearse otras
posibilidades, c o m o la inyeccin d e t r i a m c i n o l o n a intravtrea
( c o r t i c o i d e d e accin p r o l o n g a d a ) , o en ltimo trmino, c o n u n a
vitrectoma a s o c i a d a a la extraccin d e la m e m b r a n a l i m i t a n t e i n -
t e r n a d e la r e t i n a .

La retinopata diabtica se diagnostica c l a r a m e n t e c o n la exploracin

oftalmoscpica, siendo los microaneurismas las lesiones caractersticas.
En determinadas situaciones, para valorar los puntos d e fuga q u e estn
p r o d u c i e n d o el edema macular, o para c o n f i r m a r la neovascularizacin,
es necesaria la Angiografa Fluorescenica (AFG) (MIR 08-09, 1 5 6 ) .

Evolucin

El t i e m p o d e e v o l u c i n es el p r i n c i p a l f a c t o r i m p l i c a d o en el desa-
r r o l l o d e retinopata diabtica. En el caso d e la D M t i p o I, el c i t a d o
t i e m p o d e e v o l u c i n desde la p u b e r t a d es lo q u e ms d e t e r m i n a la
p r e s e n c i a y d e s a r r o l l o d e la retinopata. Adems, hay q u e tener en
cuenta que: Figura 55. Retinopata diabtica con hemorragia vitrea
U n b u e n c o n t r o l d e la diabetes retrasa su aparicin y e n l e n t e c e el
progreso de la e n f e r m e d a d , si n o est m u y a v a n z a d a .
La e n f e r m e d a d renal ( p r o t e i n u r i a , niveles d e urea o d e creatinina)
son excelentes predictores d e la presencia d e retinopata.
La H T A es u n factor d e riesgo i n d e p e n d i e n t e .
El e m b a r a z o afecta n e g a t i v a m e n t e a c u a l q u i e r t i p o d e retinopata
diabtica, a u n q u e suele regresar a l g o despus del parto.
Protegen del p a d e c i m i e n t o de la retinopata diabtica la miopa ele-
vada, la atrofia coriorretiniana, c o m o la q u e ocurre en las retinosis
pigmentaria, la estenosis carotdea y los glaucomas descompensados.

Las causas de ceguera en la retinopata diabtica son, en p r i m e r lugar,

el e d e m a m a c u l a r , la h e m o r r a g i a vitrea, el d e s p r e n d i m i e n t o d e retina,
y el g l a u c o m a neovascular.

Tratamiento

M d i c o : n o est d e m o s t r a d o q u e n i n g u n o sea eficaz. En t o d o caso,

u n b u e n c o n t r o l metablico y d e la tensin arterial d i s m i n u y e el Figura 56. Ecografa de una hemorragia vitrea

52
 Oftalmologa

A u m e n t o del calibre venoso: el e n l e n t e c i m i e n t o d e la circulacin

Q RECUERDA
El e d e m a m a c u l a r es la causas ms i m p o r t a n t e d e prdida d e a g u d e z a
venosa p r o v o c a ingurgitacin v e n u l a r . D i s m i n u y e la relacin arte-
v i s u a l e n el diabtico. Se trata m e d i a n t e lser f o c a l . riovenosa d e 2/3 a 1/2 o m e n o r .
Anomalas vasculares perimaculares: al c o n t r a r i o d e l o q u e suele
suceder, las vnulas aparecen dilatadas, en tirabuzn. Esto se c o n o -
ce c o m o sndrome d e la mcula hipertensa.
PRDIDA
TRATAMIENTO El m a n t e n i m i e n t o d e la hipertensin arterial dar lugar a esclerosis
DE LA AGUDEZA VISUAL
PATOLOGA reactiva, c o n aparicin d e los signos oftalmoscpicos descritos a n -
Tras 15 das de reposo t e r i o r m e n t e , o c a s i o n a n d o vasculopata e s c l e r o h i p e r t e n s i v a .
Hemorragia para lavado, Signos de malignizacin: se t r a d u c e n en la e x i s t e n c i a d e signos d e
Aguda, indolora
vitrea panfotocoagulacin necrosis isqumica:
+/- vitrectoma
- Exudados algodonosos: q u e son m i c r o i n f a r t o s retianos p o r
Glaucoma Tratamiento del glaucoma
Subaguda, dolorosa obstruccin d e la arteriola t e r m i n a l .
neovascular + panfotocoagulacin
- Hemorragias retinianas: q u e p u e d e n ser lineales, en l l a m a o pre-
Edema macular Subaguda (2 meses), indolora
rretinianas.
Catarata cortical Crnica (2 aos), indolora Facoemulsificacin + LIO - Edema retiniano: p o r h i p o x i a del t e j i d o r e t i n i a n o .

Tabla 16. Causas de prdida de la visin en el diabtico - Edema de papila, tambin p o r h i p o x i a , q u e d e f i n e a la h i p e r -

tensin c o m o m a l i g n a . C u a n d o aparecen estos signos, hay q u e
s u p o n e r u n a grave repercusin sistmica, e s p e c i a l m e n t e en el
rion y el SNC (Figura 5 7 ) .

11.5. Retinopata
esclerohipertensiva

La hipertensin a r t e r i a l p u e d e p r o d u c i r c a m b i o s a n i v e l d e la c i r c u l a -
cin c o r o i d e a , r e t i n i a n a y d e l n e r v i o ptico. Estos c a m b i o s d e p e n d e -
rn d e la s e v e r i d a d y d e la duracin d e la m i s m a , p e r o tambin d e la
e d a d d e l p a c i e n t e . Es m u y difcil d i f e r e n c i a r e n t r e los c a m b i o s p r e c o -
ces d e la hipertensin y la esclerosis a r t e r i o l a r q u e a c o n t e c e n o r m a l -
m e n t e c o n la e d a d , p o r e l l o resulta c o m p l e j o hacer u n a clasificacin
d e los c a m b i o s vasculares retianos d e b i d o s , e x c l u s i v a m e n t e , a la
hipertensin a r t e r i a l .

Los signos oftalmoscpicos d e la aterosclerosis r e t i n i a n a q u e aparece

de f o r m a n o r m a l c o n el paso d e los aos son los siguientes:
C a m b i o s de f o r m a y calibre arterial: se p r o d u c e u n e n g r a s a m i e n t o
de la ntima (transformacin en fibras colgenas), q u e se t r a d u c e
por atenuacin arteriolar. D i s m i n u y e el f l u j o , p o r l o q u e las arterias
aparecen estrechas, irregulares y f i l i f o r m e s .
Modificaciones del color y del brillo de las arteriolas: mientras q u e
lo n o r m a l es u n t o n o r o j i z o (sangre en su interior), al a u m e n t a r el
grosor c a m b i a su c o l o r , d e ah q u e a d o p t e n aspecto en h i l o d e c o b r e
(amarillentas) y, si el grosor es m a y o r , d e h i l o d e plata ( b l a n q u e c i -
nas).
Modificaciones en los cruces arteriovenosos: en c o n d i c i o n e s n o r -
males, las arterias pasan sobre las venas sin alterarlas. En la ate-
rosclerosis, d e b i d o a la hiperplasia d e la a d v e n t i c i a comn entre
arteriola y vnula a nivel d e los cruces arteriovenosos, t i e n e lugar la
compresin d e la vnula, d a n d o lugar a los signos d e c r u c e (signos
de C u n n ) q u e v a n d e un mnimo o c u l t a m i e n t o d e la vnula bajo la
arteriola, hasta la aparicin d e hemorragias y e x u d a d o s a l r e d e d o r ,
c o n e v i d e n t e ingurgitacin d e l e x t r e m o distal v e n u l a r o i n c l u s o m i -
c r o t r o m b o s i s venosas.
Los signos oftalmoscpicos d e la hipertensin arterial, d e p e n d e n d e la
g r a v e d a d d e la elevacin y d e la r a p i d e z d e instauracin, as c o m o del
estado p r e v i o d e los vasos. Son los q u e se c i t a n a continuacin:
Disminucin del calibre arteriolar: hacindose plidas, estrechas y
rectas, i n c l u s o invisibles. Puede ser g e n e r a l i z a d a sin esclerosis en la
hipertensin j u v e n i l , o segmentaria (por vasoespasmo f o c a l ) , en la
del a d u l t o .
Figura 57. Retinopata hipertensiva estadio IV de Keith-Wegener
(se observa edema de papila)
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal
La clasificacin ms u t i l i z a d a es la de Keith-Weagener (Tabla 1 7), p o r -
q u e auna los hallazgos oftalmoscpicos d e la hipertensin arterial y los
de la esclerosis arterial e v o l u t i v a , s i e n d o c a p a z de c o r r e l a c i o n a r l o s c o n
el g r a d o d e afectacin sistmica d e esta e n f e r m e d a d .
GRADOS HALLAZGOS
Mnimo estrechamiento arterial generalizado en hilo de cobre
Grado 1
con signos de cruce mnimos. Sin compromiso sistmico
Mnimo estrechamiento arterial generalizado en hilo de cobre
Grado II con reas de espasmo arterial focal y algn signo de cruce
Mnimo o nulo compromiso sistmico
Arterias estrechadas en "hilo de plata"con ms reas de
espasmo focal y signos de cruce ms marcados. Presencia
de hemorragias y exudados. Muchos pacientes presentan
afectacin renal, cardaca o cerebrales identificables
Todo lo dems y edema de papila. La disfuncin renal, cardaca
Grado IV
y cerebral es severa
Tabla 17. Clasificacin de Keith-Wegener

53
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
11.6. Oclusin arterial retiniana
Si el dficit de perfusin es momentneo, se p r o d u c e amaurosis fugax,
prdida brusca de visin q u e se recupera en unos m i n u t o s . Si el dficit
es p r o l o n g a d o , se o c a s i o n a amaurosis d e f i n i t i v a .
Etiologa
Por disminucin de la presin sangunea: d e b i d o a hipotensin ar-
t e r i a l , e n f e r m e d a d de Takayasu, l i p o t i m i a , e n f e r m e d a d de corazn
i z q u i e r d o , c o l a p s o c i r c u l a t o r i o , e n f e r m e d a d carotdea,...
Por lesiones y obstruccin in situ de la arteria central de la retina
o sus divisiones: q u e d a n d o un t e r r i t o r i o sin riego. La obstruccin
p u e d e ser o c a s i o n a d a por a n g i o s p a s m o (causa de amaurosis
p r o v o c a d a p o r el c o n s u m o de t a b a c o o a d r e n a l i n a en i n d i v i d u o s
sanos. En i n d i v i d u o s predispuestos, p u e d e p r o d u c i r s e obstruccin
l o c a l por arteriosclerosis e hipertensin.
mbolos: es la causa ms f r e c u e n t e . G e n e r a l m e n t e estn o r i g i -
nados en ateromas d e las arterias cartida y oftlmica (MIR 04-
0 5 , 149). P r o v o c a n prdida transitoria o p e r m a n e n t e de la visin
u n i l a t e r a l . La obstruccin se p r o d u c e ms f r e c u e n t e m e n t e en la
lmina c r i b o s a . O t r o s mbolos p u e d e n ser cardacos y v a l v u l a -
res ( p a r t i c u l a r m e n t e en pacientes en fibrilacin a u r i c u l a r ) ; i n f e c -
ciosos: e n d o c a r d i t i s ; grasos: fracturas; aire: ciruga del c u e l l o ;
t a l c o : toxicmanos; iatrgenos: angiografa carotdea, etc.
Endarteritis: en a n c i a n o s c o n p r o b l e m a s de circulacin. Existe
inflamacin, e s t r e c h a m i e n t o de la l u z y t r o m b o s i s o e m b o l i a .
Clnica
La clnica debuta c o n prdida brusca e i n d o l o r a de visin de parte o de
t o d o el c a m p o visual (MIR 99-00F, 1 6 1 ; MIR 97-98, 217). Oftalmosc-
p i c a m e n t e , lo p r i m e r o q u e se aprecia es una gran reduccin del calibre
arterial, a u n q u e rara vez se ve esta fase, p o r q u e dura m u y p o c o t i e m p o .
A las pocas horas, se p r o d u c e e d e m a r e t i n i a n o : la retina adopta u n c o l o r
b l a n q u e c i n o por la necrosis isqumica, observndose la mcula r o j o
cereza (Figura 58), al estar irrigada por la c o r i o c a p i l a r (MIR 0 0 - 0 1 , 155).
~ ::
Figura 58. Mancha rojo cereza en la OACR
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal
54
Si hay e m b o l i s m o , p u e d e n verse los cristales d e c o l e s t e r o l o b s t r u y e n -
d o el vaso. Si la oclusin afecta a u n a r a m a , el e d e m a se l i m i t a a ese
sector.
Despus de unos das se c o n s o l i d a la prdida de visin, desaparece el
edema, las arterias p e r m a n e c e n finas y se instaura una atrofia de papila.
El pronstico visual d e p e n d e d e l g r a d o y, sobre t o d o , del t i e m p o de
obstruccin. Si d u r a menos d e una hora, p u e d e haber cierta r e c u p e r a -
cin; entre tres y c u a t r o horas, slo hay cierta recuperacin perifrica;
y despus, la recuperacin es casi n u l a .
Q RECUERDA
La oclusin d e arteria c e n t r a l d e la r e t i n a p r o d u c e u n a prdida sbita
d e visin. En el f o n d o d e o j o es m u y tpico e n c o n t r a r u n a m a n c h a r o j o
cereza.
fugax),
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o consiste en masaje o c u l a r o paracentesis para r e d u c i r la
PIO y f a c i l i t a r el a v a n c e del mbolo, p r o v o c a r vasodilatacin h a c i e n d o
respirar m e z c l a d e C 0 2 y 0 2 al 9 5 % , inyeccin r e t r o b u l b a r de v a s o d i -
latadores. El t r a t a m i e n t o slo t i e n e una p r o b a b i l i d a d d e xito si se hace
en las primeras horas, pero el pronstico visual es infausto.
11.7. Obstruccin venosa retiniana
La obstruccin venosa r e t i n i a n a es ms f r e c u e n t e q u e la a r t e r i a l . Sobre
t o d o en mujeres mayores de 6 0 aos, c o n hipertensin arterial o PIO
elevada.
Etiologa
La obstruccin se p r o d u c e en la lmina c r i b o s a , si es la vena c e n t r a l ,
y en los cruces arteriovenosos, si afectan a las ramas. La t r o m b o s i s se
o r i g i n a por:
E n l e n t e c i m i e n t o del f l u j o v e n o s o : p u e d e p r o d u c i r s e en situaciones
c o m o la H T A , la ateroesclerosis o c u a n d o a u m e n t a la PIO ( g l a u c o -
ma) o se eleva la presin venosa (fstula cartido-cavernosa).
H i p e r c o a g u l a b i l i d a d o h i p e r v i s c o s i d a d sanguneas.
Causa l o c a l : c o m p r e s i v a (masa o r b i t a r i a ) o inflamacin (flebitis).
Clnica
Es m e n o s l l a m a t i v a q u e en la oclusin a r t e r i a l . Puede pasar i n a d v e r t i d a
si afecta a venas alejadas de la mcula al conservarse en esos pacientes
la visin c e n t r a l . Oftalmoscpicamente, se ven hemorragias por la z o n a
de la v e n a o b s t r u i d a y por t o d a la retina, si es la v e n a c e n t r a l . M u e s t r a n
focos b l a n c o s a l g o d o n o s o s por infartos capilares y venas dilatadas y
tortuosas (MIR 9 8 - 9 9 , 153). Existe u n a f o r m a edematosa, c o n e d e m a
m a c u l a r crnico. En las f o r m a s isqumicas, p u e d e n aparecer neovasos.
Es p o s i b l e q u e sangren d a n d o lugar a hemorragias recidivantes en el
v i t r e o . Si los neovasos c r e c e n en el ngulo c a m e r u l a r , p r o d u c e n un
g l a u c o m a neovascular.
 Oftalmologa

OCLUSIN ARTERIAL RETINIANA OCLUSIN VENOSA RETINIANA

Casi siempre emblica (cartidas o corazn), raramente artertica o

Por trombosis en papila o en los cruces A-V de las venas retinianas
Etiologa por hipotensin
A menudo precedida de AMAUROSIS FUGAX Ms frecuente en mujeres, mayores, con HTA e historia de PIO elevada

Cuadro ms subagudo, mejor pronstico, pero muy frecuente

Clnica Cuadro muy agudo y devastador, pero ms raro
Dos formas: isqumica y edematosa (mejor evolucin)
Hemorragias y exudados muy abundantes en el territorio de la vena ocluida
Fondo Mancha "rojo cereza" inicial con posterior atrofia de papila
Posteriormente se van reabsorbiendo poco a poco
Masaje ocular o paracentesis evacuadora, respirar C0 al 5% Esperar a que reabsorban las hemorragias, hacer revisiones seriadas y, si
Tratamiento
2

y vasodilatadores: casi siempre intiles aparecen neovasos por la isquemia, fotocoagularcon lser

Tabla 18. Diagnstico de las oclusiones vasculares retinianas

La angiografa fluorescenica i n f o r m a d e l lugar y d e la extensin d e la

t r o m b o s i s , d e si es total o p a r c i a l , y o r i e n t a el t r a t a m i e n t o c o n lser. En
semanas o meses, desaparecen las hemorragias y los focos a l g o d o n o -
sos (Figura 59). La recuperacin oftalmoscpica p u e d e ser casi total o
dejar secuelas m u y serias. La vena p u e d e q u e d a r b l a n c a , c o n c a m b i o s
en su p a r e d . H a y q u e c o n t r o l a r oftalmoscpicamente al p a c i e n t e , y
si aparecen neovasos, f o t o c o a g u l a r las reas retinianas t r o m b o s a d a s .
(MIR 07-08, 151).

11.8. Degeneraciones retinianas

Degeneraciones centrales o maculares

Presentan u n a sintomatologa comn a la del d e n o m i n a d o sndrome

m a c u l a r : disminucin progresiva d e la a g u d e z a v i s u a l , d i s c r o m a t o p s i a ,
m e t a m o r f o p s i a , sensacin d e d e s l u m b r a m i e n t o ante estmulos l u m i n o -
sos, conservacin del c a m p o visual perifrico (MIR 02-03, 51).

A c t u a l m e n t e , adems d e la o f t a l m o s c o p i a y d e las angiografas c o n

contraste, se d i s p o n e d e una tcnica l l a m a d a O C T (Tomografa ptica
de C o h e r e n c i a ) q u e realiza cortes m u y f i n o s d e la retina y p e r m i t e estu-
diar d e f o r m a m u y precisa la patologa m a c u l a r , o f r e c e una resolucin
casi histolgica y ha r e v o l u c i o n a d o p o r c o m p l e t o el diagnstico d e la
patologa m a c u l a r . En la Figura 6 0 p u e d e n apreciarse algunas imgenes
tpicas d e O C T .
Figura 60. Imgenes tpicas de patologa macular obtenidas con OCT.
a. Mcula sana. b. Drusa subforeal en paciente con DMAE seca. c. Cambios
secundarios a DMAE hmeda (membrana neovascular cicatricial).
d. Agujero macular, e. Edema macular diabtico, f. Coroidopata central
serosa, g. Membrana epirretiniana

55
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Degeneracin macular senil

Es g l o b a l m e n t e la causa ms i m p o r t a n t e p o r e d a d e s d e ceguera b i l a -
teral i r r e v e r s i b l e e n los pases o c c i d e n t a l e s . Es p o s i b l e d i s t i n g u i r d o s
formas diferentes:
F o r m a s e c a o atrfica ( 8 0 % ) : c a r a c t e r i z a d a p o r la aparicin d e
drusas y d e placas d e a t r o f i a geogrfica. Las drusas s o n depsitos
a m a r i l l e n t o s y r e d o n d e a d o s d e m a t e r i a l d e d e s e c h o d e la d i g e s -
tin d e la p a r t e e x t e r n a d e los c o n o s b a j o el e p i t e l i o p i g m e n t a r i o ,
p u e d e n ser b l a n d a s o d u r a s , y a p a r e c e r aisladas o c o n f l u y e n d o
(Figuras 6 0 . b y 6 1 ) . La aparicin d e drusas b l a n d a s c o n f l u e n t e s
i n d i c a a l t o riesgo d e d e g e n e r a r a f o r m a e x u d a t i v a . En g e n e r a l , esta
f o r m a p r o d u c e prdidas d e a g u d e z a visual ms p r o g r e s i v a , q u e
suele e v o l u c i o n a r a l o largo d e u n o s aos.

Figura 63. DMAE hmeda, membrana neovascular con hemorragias

subretinianas. Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H. U. Ramn
y Cajal

Figura 61. DMAE seca con drusas maculares

Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal

F o r m a hmeda o exudativa: es m e n o s f r e c u e n t e q u e la anterior, y

se caracteriza p o r la presencia d e m e m b r a n a s fibrovasculares su-
bretinianas q u e d a n lugar a exudacin, hemorragias subretinianas,
y d e s p r e n d i m i e n t o s d e retina e x u d a t i v o s (MIR 09-10, 1 3 7 ; M I R 98-
9 9 , 1 56). Se trata d e u n a f o r m a d e m u c h o peor pronstico, c o n u n a
grave y rpida disminucin d e la a g u d e z a v i s u a l , la mayora d e las
veces p o c o o nada reversibles.
Se d e b e sospechar ante la aparicin d e m e t a m o r f o p s i a s (Figuras
6 0 . c , 6 2 y 6 3 ) q u e se d i a g n o s t i c a n e m p l e a n d o la rejilla d e A m s l e r
(Figura 6 4 ) , d e tal m o d o q u e el p a c i e n t e p e r c i b e q u e las lneas se
i n t e r r u m p e n o se t u e r c e n , s i e n d o este ltimo fenmeno lo q u e se
c o n o c e c o n el n o m b r e d e m e t a m o r f o p s i a . L a angiofluoresceingrafa
a y u d a a la identificacin y a la localizacin d e la m e m b r a n a fibro-
vascular en las f o r m a s e x u d a t i v a s .
Figura 64. Rejilla de Amsler
N o e x i s t e t r a t a m i e n t o e f i c a z . La prescripcin d e v i t a m i n a s c o n l u -
tena ( v i t a m i n a especfica d e la r e t i n a ) se u t i l i z a p a r a las f o r m a s se-
cas. Para la f o r m a hmeda h a c e u n o s aos se e m p l e la f o t o c o a g u -
l a c i n lser, la t e r a p i a f o t o d i n m i c a ( i n y e c c i n p o r va i n t r a v e n o s a
d e s u s t a n c i a f o t o s e n s i b l e c o n p r e d i l e c c i n p o r la m e m b r a n a , se-
g u i d a d e la a p l i c a c i n d e u n lser) o la i n y e c c i n d e t r i a m c i n i l o n a
intravtrea. Estos t r a t a m i e n t o s p u e d e n f r e n a r e n p a r t e la e v o l u c i n
d e la f o r m a e x u d a t i v a .

Figura 62. Degeneracin macular senil exudativa (AFG)

56

A c t u a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o ms e x t e n d i d o para las formas exudativas
es el uso d e i n y e c c i o n e s ntravtreas peridicas d e frmacos anti-VECF
(factor d e c r e c i m i e n t o vascular e n d o t e l i a l c o m o b e v a c i z u m a b o ranibi-
z u m a b ) . C o m o estos frmacos adems d e l efecto antiangiognico q u e
les da n o m b r e , r e d u c e n la p e r m e a b i l i d a d vascular, se suele p r o d u c i r
una reduccin i m p o r t a n t e del espesor m a c u l a r .
Esta mejora anatmica se t r a d u c e en m u c h a s ocasiones e n u n a mejora
de la funcin v i s u a l . Sin e m b a r g o , el p r o b l e m a f u n d a m e n t a l d e esta
terapia es q u e el efecto es l i m i t a d o en el t i e m p o , p o r l o q u e c o n m u c h a
f r e c u e n c i a el p a c i e n t e precisa ser s o m e t i d o a nuevas i n y e c c i o n e s . En
algunas ocasiones p u e d e estar i n d i c a d a la fotocoagulacin c o n lser o
el uso d e terapia fotodinmica.
Q RECUERDA
H a y d o s f o r m a s d e degeneracin m a c u l a r a s o c i a d a a la e d a d . La f o r m a
ms f r e c u e n t e es la atrfica. Sin e m b a r g o , e n la f o r m a e x u d a t i v a , se
p r o d u c e u n a prdida b r u s c a d e visin d e b i d o a la aparicin e n el p o l o
p o s t e r i o r d e m e m b r a n a s d e neovasos.
Otras f o r m a s d e degeneracin m a c u l a r m e n o s frecuentes s o n : la co-
riorretinopata serosa c e n t r a l , el e d e m a m a c u l a r c i s t o i d e , el a g u j e r o
m a c u l a r , la m e m b r a n a e p i r r e t i n i a n a , los pliegues c o r o i d e o s , las estras
a n g i o i d e s y las maculopatas txicas.
Los antipaldicos de sntesis, sobre t o d o la c l o r o q u i n a , p r o d u c e n una
maculopata txica, dosis d e p e n d i e n t e e irreversible, d e n o m i n a d a en
ojo d e buey. Por e l l o , en los pacientes q u e v a n a seguir un tratamiento
p r o l o n g a d o , hay q u e hacer u n e x a m e n oftalmolgico p r e v i o y revisiones
semestrales.
Q RECUERDA
El b e v a c i z u m a b es u n frmaco q u e i n h i b e la proliferacin vascular, y est
s i e n d o u t i l i z a d o c o m o t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o a la t e r a p i a fotodinmica.
Degeneraciones perifricas
Adquiridas
Las d e g e n e r a c i o n e s perifricas a d q u i r i d a s son d e causa i n v o l u t i v a y
m u y f r e c u e n t e s e n t r e la poblacin g e n e r a l , sobre t o d o e n t r e m i o p e s .
Las ms i m p o r t a n t e s son las q u e p u e d e n d a r lugar a la formacin d e
a g u j e r o s o desgarros e n la r e t i n a perifrica, p r e d i s p o n i e n d o al des-
p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a , c o m o la degeneracin e n e m p a l i z a d a . Son
asintomticas y se t r a t a n m e d i a n t e fotocoagulacin c o n lser d e ar-
gn c u a n d o t i e n e n riesgo e l e v a d o d e p r o v o c a r u n d e s p r e n d i m i e n t o
de retina.
Primarias
Retinosis pigmentaria: es b i l a t e r a l , d e curso lento y p r o g r e s i v o , c o -
m i e n z a en la e d a d escolar, p u d i e n d o causar ceguera hacia los 4 0
aos d e e d a d . Es u n a alteracin d e los bastones, q u e p u e d e p r e -
sentarse aislada o asociada a otras m a l f o r m a c i o n e s , c o m o la poli-
d a c t i l i a o el sndrome de Lawrence-Moon-ESield; m u c h o s casos se
d e b e n a m u t a c i o n e s e n el gen d e la r o d o p s i n a . Se hereda b a j o tres
patrones: autosmico recesivo, d o m i n a n t e y ligado al sexo. Clnica-
m e n t e , presentan m a l a visin n o c t u r n a (hemeralopa) y e s c o t o m a
Oftalmologa
anular en el c a m p o visual ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 4 6 ) . Oftalmoscpicamen-
te, se a p r e c i a n arterias estrechadas, atrofia d e p a p i l a y acmulos
de p i g m e n t o d e f o r m a p a r e c i d a a osteocitos e n la retina perifrica
(Figura 6 5 ) .
A l g u n a s formas cursan sin p i g m e n t o y, p o r t a n t o , c o n u n f o n d o d e
o j o r e l a t i v a m e n t e n o r m a l . La e n f e r m e d a d e v o l u c i o n a hacia u n a
reduccin concntrica d e l c a m p o v i s u a l , y f i n a l m e n t e ceguera.
Adems presentan c o m p l i c a c i o n e s a d i c i o n a l e s asociadas. Es m u y
f r e c u e n t e la aparicin t e m p r a n a d e cataratas y la i n c i d e n c i a d e g l a u -
c o m a crnico es m u y superior a la d e la poblacin general. A c t u a l -
m e n t e n o tiene t r a t a m i e n t o .
Figura 6 5 . Retinosis p i g m e n t a r i a
Miopa degenerativa o patolgica
T a m b i n l l a m a d a m a g n a , m a l i g n a o p r o g r e s i v a . Es u n a v e r d a d e -
ra e n f e r m e d a d d e g e n e r a t i v a e n la q u e el d e f e c t o d e refraccin n o
es ms q u e u n o d e los sntomas. Se c o n s i d e r a a p a r t i r d e las -6 a
-8 dioptras. C o m i e n z a e n la e d a d e s c o l a r , p r o g r e s a rpidamente
d u r a n t e el d e s a r r o l l o y h a c i a los 4 0 aos se i n i c i a n los c a m b i o s
d e g e n e r a t i v o s y las c o m p l i c a c i o n e s . Es u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e
c e g u e r a e n pases o c c i d e n t a l e s . P r o d u c e u n c r e c i m i e n t o patolgico
d e s m e s u r a d o d e l e j e a n t e r o p o s t e r i o r d e l g l o b o , s o b r e t o d o d e l seg-
m e n t o posterior, c o n a d e l g a z a m i e n t o y atrofia d e esclera, coroides
y retina.
C o n o mipico: s e m i l u n a e n el lado t e m p o r a l d e la p a p i l a o e n el
p o l o posterior, q u e c o r r e s p o n d e a u n rea d e ausencia de c o r o i d e s ,
transparentndose la esclera.
Coroidosis mipica: focos d e degeneracin d e la c o r o i d e s q u e afec-
tan al rea p a p i l a r y m a c u l a r . A p a r e c e n reas blancas entre p a p i l a
y mcula p o r atrofia de c o r o i d e s , vindose la esclera (Figura 6 6 ) .
Se p r o d u c e u n a prdida d e visin c e n t r a l , conservndose el c a m p o
perifrico.
M a n c h a de Fuchs: h e m o r r a g i a s u b r e t i n i a n a a n i v e l m a c u l a r p o r r o -
tura d e la m e m b r a n a d e Brch, c o n prdida d e visin c e n t r a l . Puede
estar i n d i c a d a la inyeccin d e a n t i V E G F o la terapia fotodinmica,
ya c o m e n t a d a s e n el a p a r t a d o anterior.
57
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Figura 66. Coroidosis mipica
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal
Degeneraciones perifricas: q u e p r e d i s p o n e n al p a c i e n t e a sufrir
desgarros retianos y agujeros. Estas lesiones p u e d e n p o n e r en m a r -
c h a u n d e s p r e n d i m i e n t o de retina.
Complicaciones: adems presentan c o n frecuencia degeneraciones
centrales. La catarata aparece a una e d a d ms t e m p r a n a y se piensa
q u e el g l a u c o m a crnico s i m p l e es ms prevalente en estos pacientes.
Por c o n t r a , la atrofia de la retina d i f i c u l t a la aparicin d e neovasos.
N o existe t r a t a m i e n t o . Hay q u e revisar peridicamente la retina y la PIO
para evitar c o m p l i c a c i o n e s . C u a n d o a p a r e c e una m e m b r a n a n e o v a s c u -
lar s u b m a c u l a r q u e a m e n a z a o afecta a la visin, estara i n d i c a d a la
terapia fotodinmica m e n c i o n a d a en u n a p a r t a d o anterior.
11.9. Retinopata de la prematuridad
ofibroplasia retrolental
Es la a f e c t a c i n v a s c u l a r p r o l i f e r a t i v a d e la r e t i n a perifrica a s o -
c i a d a al e m p l e o d e o x i g e n a c i n m e c n i c a d e los p r e m a t u r o s . Son
e s p e c i a l m e n t e s u s c e p t i b l e s los n a c i d o s antes d e las 3 7 s e m a n a s d e
gestacin, y ms si n a c e n c o n b a j o p e s o y c o n t r a s t o r n o s r e s p i r a -
torios.
El oxgeno sobre los vasos t e m p o r a l e s perifricos (antes d e las 4 0 se-
manas an i n m a d u r o s ) p r o v o c a vasoconstriccin y obliteracin d e
d i c h o s vasos retianos, originndose reas isqumicas. A l retirarse el
0 , a p a r e c e n neovasos, p o r lo q u e se p r o d u c e n e x u d a c i o n e s , e d e m a
2
y h e m o r r a g i a s r e t i n i a n a s y vitreas. Ello p u e d e o r i g i n a r un d e s p r e n d i -
m i e n t o t r a c c i o n a l - e x u d a t i v o d e r e t i n a , q u e p u e d e acabar c o m o u n a
masa f i b r o v a s c u l a r tras el c r i s t a l i n o ( v i s i b l e c o m o l e u c o c o r i a ) , a p l a -
nndose la cmara a n t e r i o r .
Prevencin: o x i g e n o t e r a p i a d u r a n t e el m e n o r t i e m p o p o s i b l e y mo-
n i t o r i z a d a ; o f t a l m o s c o p i a sistemtica, para detectar los p r i m e r o s
cambios y poder tomar medidas.
Tratamiento: criocoagulacin p a n r e t i n i a n a p r e c o z . La v i t a m i n a E
masiva d u r a n t e los p e r i o d o s de h i p e r o x i a parece tener un efecto
protector.
58
11.10. Tumores coriorretinianos
En c o n j u n t o , los ms frecuentes son los metastsicos ( m a m a y pulmn).
Retinoblastoma
Es el t u m o r r e t i n i a n o p r i m a r i o ms f r e c u e n t e , o r i g i n a d o a p a r t i r d e
clulas r e t i n i a n a s i n d i f e r e n c i a d a s ; m u y m a l i g n o . U n o d e los ms
f r e c u e n t e s en la i n f a n c i a , a p a r e c e e n u n o d e c a d a 2 0 . 0 0 0 n a c i d o s .
H e r e d i t a r i o e n el 6 % d e los casos, a u t o s m i c o d o m i n a n t e ( p r o b a -
b i l i d a d d e l 5 0 % d e transmisin a sus h i j o s ) , c o n p e n e t r a n c i a d e l
90%.
C u a n d o se trata de casos espordicos la p r o b a b i l i d a d de q u e se trasmita
a la d e s c e n d e n c i a es m u c h o m e n o r . La p r o b a b i l i d a d de q u e padres
sanos t e n g a n un s e g u n d o h i j o afectado es del 4 % . Se d e b e a una altera-
cin gentica l o c a l i z a d a en el c r o m o s o m a 1 3 ; el d e f e c t o , r e l a c i o n a d o
tambin c o n el o s t e o s a r c o m a , parece residir en la delecin de u n gen
supresor en el locus 1 3 q 1 4 .
El e n z i m a D-esterasa, c u y o gen est s i t u a d o j u n t o a d i c h o locus, s e r v i -
ra c o m o m a r c a d o r biolgico de riesgo, al estar d i s m i n u i d o s sus niveles
en caso de delecin del gen del r e t i n o b l a s t o m a . Adems del osteosar-
c o m a , p u e d e asociarse a u n p i n e a l o b l a s t o m a .
Clnica
La p r i m e r a manifestacin en el 5 0 - 6 0 % es la l e u c o c o r i a (Figura 67), q u e
aparece entre el ao y el ao y m e d i o de e d a d . Es bilateral en un 2 0 % de
los casos. El segundo sntoma en f r e c u e n c i a es el estrabismo, por afectar
al rea macular. Es i m p r e s c i n d i b l e valorar el f o n d o de o j o a c u a l q u i e r
nio estrbico. En un 1 0 % c o m i e n z a c o n inflamacin del segmento a n -
terior. El g l a u c o m a es una f o r m a relativamente rara de presentacin.
A l i g u a l q u e los t u m o r e s c o r o i d e o s , este t u m o r p u e d e dar l u g a r a u n
d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a e x u d a t i v o . La p r o p t o s i s es el r e s u l t a d o
d e afectacin o r b i t a r i a (MIR 03-04, 2 9 ; MIR 01-02, 1 4 2 ; MIR 98-
99F, 160).
Q RECUERDA
La manifestacin inicial ms frecuente en el retinoblastoma es la leu-
cocoria. No hay que olvidar que puede tener un origen gentico. La
prueba ideal para el diagnstico es la TC, pues el tumor tpicamente
se calcifica.

Catarata congnita (causa ms frecuente)
Retinoblastoma
Retinopata de la prematuridad (fibroplasia retrolental)
Persistencia de vitreo primario hiperplsico
Toxocariasis ocular
Enfermedad de Coats
Tabla 19. Diagnstico diferencial de la leucocoria del nio
Diagnstico
Se realiza p o r la historia clnica, o f t a l m o s c o p i a , radiologa, TC (el 7 5 %
presentan c a l c i f i c a c i o n e s intraoculares (Figura 6 8 ) , ecografa B. En el
h u m o r a c u o s o , se p u e d e e n c o n t r a r a u m e n t a d a s la L D H y la fosfoglu-
coisomerasa y, e n casos a v a n z a d o s , clulas t u m o r a l e s . La R M , a u n q u e
n o p u e d e valorar la presencia d e c a l c i f i c a c i o n e s , resulta superior para
v a l o r a r la p o s i b l e infiltracin d e l n e r v i o ptico.
Figura 68. Retinoblastoma con imgenes de calcificacin con TAC
Pronstico
En relacin c o n el n i v e l socioeconmico d e l pas. M i e n t r a s en EE.UU.,
el nivel d e m o r t a l i d a d n o a l c a n z a el 1 5 % , en pases en vas d e desarro-
l l o llega al 9 5 % . El pronstico va e m p e o r a n d o a m e d i d a q u e a u m e n t a
el tamao d e l t u m o r , e s p e c i a l m e n t e si ha salido d e l g l o b o y afecta a la
rbita o al n e r v i o ptico y a las m e n i n g e s . Produce invasin i n t r a c r a -
neal y d e senos, as c o m o metstasis linfticas.
Tratamiento
H a c e unos aos era preciso e n u c l e a r el o j o afecto, a c t u a l m e n t e c o n las
nuevas q u i m i o t e r a p i a s es p o s i b l e , en m u c h a s ocasiones, salvarlo.
Oftalmologa
Melanoma coroideo
Es el t u m o r o c u l a r p r i m a r i o c o n m a y o r i n c i d e n c i a . El t u m o r o c u l a r ms
f r e c u e n t e en general es la metstasis. Suele ser unilateral y afectar a
personas p o r e n c i m a d e la q u i n t a dcada d e v i d a .
Se l o c a l i z a en el p o l o posterior, e n el 6 0 % de los casos, p u e d e n ser
planos o p r o m i n e n t e s , l e v a n t a n d o la retina. C u a n d o se l o c a l i z a n e n
la retina perifrica, n o d a n sntomas visuales. Si se sitan e n el p o l o
posterior, d a n lugar a m e t a m o r f o p s i a , disminucin d e la visin, des-
p r e n d i m i e n t o d e retina, etc.
A u n q u e ms raro, el m e l a n o m a p u e d e asentar tambin e n el iris o e n el
c u e r p o c i l i a r . C u a n d o lo hace en el iris, afecta de f o r m a casi i n v a r i a b l e
a la m i t a d i n f e r i o r d e ste.
C u a n d o l o hace e n el c u e r p o c i l i a r , es tpica la dilatacin d e los v a -
sos episclerales d e l c u a d r a n t e c o r r e s p o n d i e n t e , s o n los l l a m a d o s vasos
c e n t i n e l a , n o patognomnicos, pues p u e d e n aparecer e n los t u m o r e s
b e n i g n o s d e l c u e r p o c i l i a r , p e r o s m u y caractersticos. Las metstasis
ms frecuentes son las hepticas.
Q RECUERDA
El melanoma es el tumor intraocular primario ms frecuente (el tumor
ms frecuente dentro del ojo es la metstasis). El melanoma ocular es muy
tpico que metastatice al hgado.
Diagnstico
Se hace mediante oftalmoscopia, transiluminacin, captacin de fsforo
radiactivo, angiografa fluorescenica, ecografa ocular (muy importante)
o RM.
Pronstico
D e p e n d e d e l tamao: peor c u a n t o mayores, y d e la histologa, p e o r si
son clulas e p i t e l i o i d e s o mixtas q u e si son f u s i f o r m e s .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o se realiza c o n t e r m o t e r a p i a t r a n s p u p i l a r en los t u m o r e s
m u y pequeos, r a d i o t e r a p i a l o c a l i z a d a ( c o n placas esclerales r a d i o a c -
tivas o acelerador d e protones) e n la mayora de estos t u m o r e s .
La enucleacin se lleva a c a b o c u a n d o el t u m o r altere la visin, sea
m a y o r d e 1 0 m m o el o j o sea c i e g o o d o l o r o s o . Si hay extensin ex-
t r a o c u l a r , se realiza exenteracin. Si hay metstasis, el t r a t a m i e n t o ser
conservador.
59
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

Casos clnicos representativos

Un paciente de 68 aos de edad presenta prdida brusca y total de visin en ojo Paciente de 70 aos de edad, diabtico de largo tiempo de evolucin. Acude por
izquierdo, 24 horas antes, sin dolor y sin enrojecimiento ocular. Al explorar el fondo dolor intenso en O.D. La exploracin es la siguiente AV: 0,05, PIO: 37 mmHg. El iris
de ojo, vemos la retina plida, con una mancha roja en rea macular. Cul es el ofrece el siguiente aspecto. Cul es el diagnstico ms probable?
diagnstico ms probable?

1) Glaucoma agudo.
2) Neuropata isqumica.
3) Obstruccin de arteria central de la retina.
4) Obstruccin de vena central de la retina.
5) Desprendimiento de retina.

MIR 00-01, 155; RC: 3

En un nio de 16 meses, que presenta enrojecimiento del ojo derecho, con tensin
ocular de 35 mmHg y medios opacos y desprendimiento de retina, cul de las si-
guientes actitudes es la ms indicada?

1) Medida de la lactodeshidrogenasa en humor acuoso.

2) Hipotensores oculares y ciruga del desprendimiento de retina.
3) Fotocoagulacin e inyeccin de gas ntravtreo. Glaucoma neovascular.
4) Escner orbitocerebral. Glaucoma pseudoexfoliativo.
5) Trabeculectoma y ciruga vitrea. Glaucoma pigmentario.
Glaucoma crnico simple.
MIR 98-99F, 160; RC: 4 Glaucoma agudo de ngulo estrecho.

Una mujer de 27 aos de edad, miope de 6 dioptras negativas en ambos ojos, acude
a Urgencias refiriendo visin de "moscas volantes" y "puntos brillantes", a lo largo
de las ltimas 3 semanas, en su ojo derecho, as como la aparicin reciente de una
especie de "cortina" que le impide ver con su campo visual nasal en ese ojo. Qu
afirmacin, de las siguientes, es la correcta respecto a esta enferma?
RC: 1
Esta imagen en el FO en un paciente que refiere una prdida brusca de AV hace tres
das obliga a pedir de forma prioritaria una de las siguientes pruebas:

1) Lo ms probable es que tenga un desprendimiento de retina de tipo traccional.

2) Se puede descartar que se trate de una uvetis.
3) Se le debe practicar un test de Jones.
4) La paciente necesitar probablemente tratamiento quirrgico.
5) El 9 0 % de estos cuadros recidiva precozmente.

MIR 98-99, 152; RC: 4

Una mujer de 78 aos acude a consulta por una disminucin brusca de agudeza vi-
sual en su ojo derecho, de una semana de evolucin. Refiere que, en la zona central
de su campo visual, aparece una mancha griscea, y que las lneas rectas parecen
estar torcidas y deformadas. En el fondo de ojo se aprecia una lesin sobreelevada
de la retina, de color verde grisceo, rodeada de tres hemorragias intrarretinianas
puntiformes. La lesin tiene localizacin extrafoveal. En el ojo izquierdo se observan
drusas blancas confluentes e hiperpigmentacin macular. Cul de las siguientes afir- 1) Eco-doppler de troncos supra articos.
maciones es correcta respecto a esta paciente? 2) RMN con gadolinio.
3) TC con contrate.
1) El riesgo de que la visin del ojo izquierdo disminuya es muy pequeo. 4) Campo visual.
2) Est indicado realizar una angiografa fluorescenica del ojo derecho.
,3) El tratamiento mediante lser de argn no consigue reducir el riesgo de prdida 5) OCT de capa de fibras nerviosas.
visual grave.
4) Lo ms probable es que se trate de una membrana epirretiniana. RC: 1
5) Los hallazgos observados en ambos ojos no tienen relacin entre s.

MIR 98-99, 156; RC: 2

60
 Oftalmologa

12.
ESTRABISMO

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Tema poco preguntado,
en el que debe quedar claro el
concepto y manejo
de la ambliopa y la causa ms
frecuente de cada parlisis
oculomotora.
Q~J Ambliopa es una agudeza visual por debajo de lo esperado, en un ojo en el que no existe lesin orgnica
aparente que lo justifique. Es una alteracin del desarrollo.
[~2~] El tratamiento ms eficaz para corregir la ambliopa es la oclusin del ojo dominante antes de los seis u ocho
aos (mejor cuanto ms temprana).
[~3~j La prioridad en el tratamiento del estrabismo es evitar la ambliopa, seguido de una buena funcin binocular
y un buen aspecto esttico.

(~4~j Las principales causas de parlisis oculomotoras son la diabetes y los aneurismas de la comunicante poste-
rior para el III par craneal, los traumatismos craneoenceflicos para el pattico y la hipertensin endocraneal
para el sexto par craneal.

Qf) La mxima desviacin y diplopa en una parlisis oculomotora se produce en la posicin diagnstica del
msculo correspondiente.

12.1. Fisiopatologa

M o v i m i e n t o s o c u l a r e s : c a d a msculo e x t r a o c u l a r t i e n e u n a posicin diagnstica en la q u e su a c c i n es

mxima (Figura 6 9 ) , y q u e es la q u e se u t i l i z a para e x p l o r a r su funcin. Si se h a b l a d e l o j o d e r e c h o , stas
s o n : recto s u p e r i o r a r r i b a a la d e r e c h a , r e c t o lateral a la d e r e c h a , r e c t o i n f e r i o r a b a j o a la d e r e c h a , o b l i c u o
s u p e r i o r a b a j o a la i z q u i e r d a , r e c t o m e d i o a la i z q u i e r d a y o b l i c u o i n f e r i o r a r r i b a a la i z q u i e r d a . E s t o q u i e r e
d e c i r q u e si u n o j o n o p u e d e r e a l i z a r u n d e t e r m i n a d o m o v i m i e n t o h a c i a u n a d e las p o s i c i o n e s diagnsti-
cas, el msculo l e s i o n a d o o partico ser el q u e tenga esa posicin diagnstica.
Los m o v i m i e n t o s del o j o son los siguientes:
- Ducciones: movimiento que
ejecuta u n solo o j o . i Posiciones diagnsticas Ojo derecho

- Versiones: movimientos coor-

d i n a d o s d e a m b o s ojos hacia el
m i s m o c a m p o d e la m i r a d a .
- Vergencias: movimientos c o -
o r d i n a d o s d e a m b o s ojos hacia RSD OID
distintos c a m p o s d e la m i r a d a .
Son dos, c o n v e r g e n c i a y d i v e r -
RLD
gencia.

Las situaciones posibles d e los ojos

desde u n p u n t o d e vista m o t o r s o n :
RID
- Ortoforia: perfecto e q u i l i b r i o
entre a m b o s ojos. Ejes visuales
paralelos siempre, f i j e n o n o u n
objeto.
? Preguntas - Heterotropia o estrabismo:
prdida d e p a r a l e l i s m o entre
- MIR 00-01, 159
los ejes visuales. Nunca hay
MIR99-00F, 164
MIR 98-99, 155 fijacin b i f o v e a l . F i g u r a 6 9 L a b e r n t 0 m e m branoso

61
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Heteroforia o foria: estrabismo latente q u e se m a n t i e n e en para-

Q RECUERDA
l e l i s m o gracias al estmulo de la fusin en la visin b i n o c u l a r . Resulta importante someter a los nios sanos a exploraciones oftalmo-
lgicas rutinarias para detectar y tratar de la forma ms precoz posible
Correspondencia retiniana normal: c u a n d o se fija u n o b j e t o c o n la ambliopata. El tratamiento ms eficaz para corregir la ambliopata es
la oclusin del ojo domnate.
a m b o s ojos, ste o r i g i n a dos imgenes en p u n t o s c o r r e s p o n d i e n t e s
d e ambas retinas q u e se f u n d e n en u n a sola en la c o r t e z a c e r e b r a l ,
formndose la impresin subjetiva d e q u e el o b j e t o es visto p o r u n
solo o j o .
Desarrollo binocular: en el n a c i m i e n t o , la m a d u r e z visual es m- 12.3. Estrabismo
n i m a y la p l a s t i c i d a d es mxima. A los d i e z o 12 aos, la m a d u r e z
visual es mxima y la p l a s t i c i d a d mnima. C u a l q u i e r alteracin en
la visin b i n o c u l a r d e b e ser c o r r e g i d a antes d e esta e d a d , pues de lo El estrabismo se define c o m o la prdida de paralelismo entre ambos ojos.
c o n t r a r i o se har irreversible.

Etiologa
12.2. Ambliopa
La ambliopata se d e f i n e c o m o la agudeza visual p o r d e b a j o d e lo es-
p e r a d o , en u n o j o en el q u e n o existe lesin orgnica aparente q u e lo
justifique.
Se p r o d u c e c u a n d o , p o r algn m e c a n i s m o , se altera el d e s a r r o l l o d e
la funcin visual b i n o c u l a r n o r m a l d u r a n t e el p e r i o d o d e maduracin
v i s u a l . A f e c t a a ms d e u n 4 % d e la poblacin.
Alteraciones neuromusculares idiopticas: q u e suponen el 6 0 - 6 5 %
de los casos. Son alteraciones en los sistemas supranucleares q u e s u -
p u e s t a m e n t e c o n t r o l a n el p a r a l e l i s m o d e los o j o s . Son m a l c o n o c i -
das.
A c o m o d a t i v o s : representan el 1 5 - 2 0 % de los casos, basados en la
sincinesia acomodacin-convergencia. C u a n d o existe h i p e r m e t r o -
pa, se p r o d u c e u n a excesiva acomodacin, p r o v o c a n d o u n a c o n -
v e r g e n c i a excesiva (Figura 70).

Etiologa

La etiologa d e la ambiopata es la s i g u i e n t e :
Estrbica: el o j o d e s v i a d o es s u p r i m i d o p o r el o j o f i j a d o r , si esta
situacin se c r o n i f i c a .
Por d e p r i v a c i n o d e s u s o : p o r a l t e r a c i o n e s d e los m e d i o s t r a n s -
p a r e n t e s d e l o j o n o se f o r m a u n a i m a g e n ntida e n la r e t i n a ,
c o m o e n las c a t a r a t a s , las p t o s i s congnitas, las o p a c i d a d e s c o r -
neales, etc.
Ametropas y anisometropas: p o r q u e la i m a g e n f o r m a d a es d e m a l a
calidad.
Nistgmica: p o r m a l a fijacin.

Diagnstico

El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e d e t e r m i n a c i n d e la a g u d e z a Figura 70. Estrabismo acomodativo

visual.

Interferencia sensorial: p o r lesin orgnica q u e i m p i d a una c o r r e c -

Tratamiento
Consiste en la correccin ptica, si es p r e c i s o , j u n t o c o n la oclusin del
o j o n o amblope, q u e d e b e ser, constante y d u r a d e r a , y a edades i n f e -
riores a seis u o c h o aos, p o r q u e ms t a r d e la recuperacin d e visin
suele ser m u y p o b r e .
ta a g u d e z a v i s u a l , c o m o f o c o d e c o r i o r r e t i n i t i s , r e t i n o b l a s t o m a , etc.
M e c n i c o s : p o r anomalas en los msculos o vainas. En ocasiones
las parlisis musculares p u e d e n curar d e j a n d o c o m o secuela u n es-
t r a b i s m o n o paraltico.
Diagnstico

Esto se hace para e s t i m u l a r las vas pticas y la c o r t e z a o c c i p i t a l d e - D e visu.

pendientes del o j o amblope y evitar fenmenos d e supresin del o j o Test de H i r s c h b e r g : consiste en ver si los reflejos c o r n e a l e s p r o d u -
d o m i n a n t e sobre el " o j o v a g o " . Se l l a m a penalizacin a los mtodos c i d o s p o r iluminacin estn o n o c e n t r a d o s en ambas crneas, en
c o m p l e m e n t a r i o s al t r a t a m i e n t o o c l u s i v o , c u y a f i n a l i d a d es d i s m i n u i r el c e n t r o d e las p u p i l a s . Sirve para descartar los falsos estrabismos
la visin del o j o f i j a d o r para favorecer la recuperacin del amblope. o p s e u d o e s t r a b i m o s , p r o d u c i d o s p o r el e p i c a n t u s (Figura 7 1 ) .

62
 Oftalmologa

lo se tratara d e estrabismos c o m i t a n t e s ) , sino q u e sta es m a y o r en el

c a m p o d e accin (posicin diagnstica) del msculo partico. A p a r e c e
estrabismo p o r contraccin del antagonista.

Figura 71. Pseudoestrabismo convergente por epicantus
Test de la oclusin (cover test): se necesita cierta cooperacin p o r
parte del paciente. N o d e b e haber fijacin excntrica. Si al tapar u n
o j o , el o t r o n o se m u e v e y viceversa, el nio n o es estrbico (ortofo-
ria). Si al tapar u n o j o , el o t r o se m u e v e t o m a n d o la fijacin, el nio
es estrbico (tropa). Si al h a c e r l o , ste p i e r d e el p a r a l e l i s m o c o n el
q u e est f i j a n d o ( m o v i m i e n t o d e refijacin ai d e s o c l u i r l o ) , se trata
de una heteroforia o estrabismo latente.
Casi t o d o s los c u a d r o s de estrabismos infantiles (excepto los particos)
se c o n s i d e r a n c o m i t a n t e s , p o r q u e el g r a d o d e desviacin o c u l a r es p a -
r e c i d o en todas las p o s i c i o n e s d e la m i r a d a .
Puede p r o d u c i r s e :
Diplopa binocular (desaparece al o c l u i r u n o d e los ojos): p o r esti-
m u l a r s e dos p u n t o s retianos n o c o r r e s p o n d i e n t e s .
Confusin: al intentar f u s i o n a r las dos imgenes distintas p r o c e d e n -
tes d e las dos fveas. Esto intenta compensarse m e d i a n t e supresin
o neutralizacin, m e c a n i s m o cerebral a c t i v o q u e i n h i b e los estmu-
los procedentes del o j o d e s v i a d o . Evita la confusin y la diplopa.
Tortcolis: el p a c i e n t e gira la cabeza para llevar la m i r a d a fuera del
c a m p o d e accin del msculo partico. Por e j e m p l o , si el p a c i e n t e
tiene parlisis del V I par i z q u i e r d o , la posicin o c u l a r d o n d e sufrir
m e n o r desviacin y diplopa ser m i r a n d o hacia la d e r e c h a ( h u y e
de la accin del V I i z q u i e r d o ) . Para seguir m i r a n d o al frente, girar
la cabeza hacia la i z q u i e r d a .
Tipos de parlisis
Los t i p o s d e parlisis son los siguientes:
Miognicas: p o r miastenia o distrofias musculares.
Neurgenas: a nivel perifrico, fascicular o n u c l e a r .
Del III par c r a n e a l : p u e d e n ser i n c o m p l e t a s , si slo afectan a ramas
motoras, o c o m p l e t a s , si adems se v e n afectados la acomodacin y
los reflejos p u p i l a r e s .

Diagnstico diferencial

El diagnstico d i f e r e n c i a l hay q u e l l e v a r l o a c a b o c o n el e p i c a n t u s , q u e
s i m u l a u n estrabismo c o n v e r g e n t e y c o n el h i p e r t e l o r i s m o , q u e l o hace
c o n u n estrabismo d i v e r g e n t e .

Tratamiento

D e b e iniciarse lo antes posible. El p r i n c i p a l o b j e t i v o es una buena agude-

za visual, p r e v i n i e n d o o c o r r i g i e n d o la ambliopa, si sta existiese ( o c l u -
sin). La segunda p r i o r i d a d ser u n b u e n aspecto esttico y una adecua-
da visin b i n o c u l a r . Es preciso corregir el defecto d e refraccin, pero si
a pesar d e esto persiste la desviacin, hay q u e recurrir a la ciruga, una
vez tratada la p o s i b l e ambliopa (MIR 99-00F, 1 6 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 5 5 ) .

12.4. Parlisis oculomotoras

Las parlisis o c u l o m o t o r a s son p r o b l e m a s neurooftalmolgicos f r e c u e n -

tes causados por u n a alteracin en el ncleo, el fascculo o el n e r v i o
del tercer, c u a r t o o sexto pares craneales, o en la p r o p i a m u s c u l a t u r a .

Clnica

Se produce limitacin del m o v i m i e n t o en el c a m p o de accin del msculo

afecto. Se d e n o m i n a n estrabismos i n c o m i t a n t e s p o r q u e la desviacin
o c u l a r n o es igual en todas las posiciones d e la m i r a d a (en caso d e ser- Figura 72. Parlisis del III, IV y VI par craneal (ojo derecho)

fi3
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a

Son debidas, en p r i m e r lugar, a e n f e r m e d a d e s vasculares q u e afec-

tan a la m i c r o v a s c u l a t u r a del n e r v i o (diabetes, H T A , etc.) y q u e g e -
n e r a l m e n t e son reversibles. En segundo lugar, lo son p o r aneurismas
d e la cartida i n t r a c r a n e a l , t u m o r e s , e i n f l a m a c i o n e s intracraneales.
U n a parlisis c o m p l e t a del tercer par cursa c o n ptosis y grave l i -
mitacin d e la m o t i l i d a d o c u l a r extrnseca c o n el o j o afectado en
abduccin e infraduccin (Figura 72). Si la parlisis es c o m p r e s i v a
habr adems midriasis p o r afectarse las fibras parasimpticas q u e
son ms perifricas.
Figura 74. Parlisis del VI par (ojo derecho)
Del IV par: es el par craneal ms largo y ms delgado, y el nico c o m -
p l e t a m e n t e c r u z a d o y q u e adems a b a n d o n a el t r o n c o del encfalo
por su cara posterior. La causa ms frecuente son los traumatismos Diagnstico
craneales; el o j o afectado est ms e l e v a d o (hipertropa) (Figura 73).
Suelen cursar c o n diplopa vertical y tortcolis c o m p e n s a d o r a c o n la
cabeza i n c l i n a d a sobre el h o m b r o opuesto. El diagnstico se realiza p o r la presencia d e estrabismo de m a y o r grado
D e l VI par: p o r hernias subtentoriales, hipertensin i n t r a c r a n e a l , c u a n d o fija el o j o paraltico, la diplopa q u e a u m e n t a en la posicin
t r a u m a t i s m o s , t u m o r e s , etc. Cursa c o n u n a limitacin d e la a b d u c - diagnstica del msculo partico y la restriccin del m o v i m i e n t o en el
cin p o r la paresia del recto e x t e r n o , c o n endotropa en posicin c a m p o d e accin d e d i c h o msculo.
p r i m a r i a (Figura 74); los pacientes refieren diplopa h o r i z o n t a l y lo
intentan c o m p e n s a r c o n u n a tortcolis c o n la cara girada h a c i a el
l a d o del o j o afecto. Tratamiento

El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se c o n o c e y si existe

tratamiento efectivo para ella. Es sintomtico, t e m p o r a l , c o r r i g i e n d o la
desviacin mediante prismas, y, si no se corrige la diplopa, c o n oclusin
m o n o c u l a r (MIR 0 0 - 0 1 , 159). Es d e f i n i t i v o , c o m p e n s a n d o la desviacin
quirrgicamente, reforzando el msculo partico y d e b i l i t a n d o el mscu-
lo antagonista. En los casos reversibles, la utilizacin precoz d e la t o x i n a
botulnica inyectada en el msculo antagonista al partico previene de
f o r m a considerable las contracturas residuales, d i s m i n u y e n d o posterior-
mente la necesidad d e una intervencin quirrgica para realinear los ojos.

DEFECTO LENTE
Figura 73. Parlisis del IV par craneal (ojo derecho)
Hipermetropa Convergente
Miopa Divergente
Astigmatismo Cilindrica
RECUERDA Presbicia Convergente
La exploracin d e la p u p i l a resulta d e g r a n u t i l i d a d para d i f e r e n c i a r las
I Prisma
parlisis c o m p r e s i v a s d e l III p a r c r a n e a l d e las n o c o m p r e s i v a s .
Parlisis par craneal
Tabla 20. Correccin ptica

r
Casos clnicos representativos

Ante un nio de dos aos cuyos padres refieren que en ocasiones desva un ojo, 3) Remitir al neurlogo para ampliar la exploracin neuro-oftalmolgica.
la actitud ms correcta es: 4) Revisarle en una semana para ver evolucin.
5) Pedir una RMN.
1) Esperar hasta los cinco aos para evaluacin por el oftalmlogo.
2) Remitirle inmediatamente al oftalmlogo. RC: 2
3) Esperar a que el nio pueda hablar y comunicarse para explorarlo objetivamente.
4) Instaurar tratamiento con vitaminas. La pupila del ojo derecho mide 7 mm y la del ojo izquierdo 3 mm en condiciones de
5) Pautar medidas de higiene visual, evitando fijar la mirada y desaconsejar que alta luminosidad. En condiciones de baja luminosidad las pupilas miden 7 y 6 mm
dibuje o vea la TV. respectivamente. En esta situacin est indicado:

MIR 99-00F, 164; RC: 2 1) Pedir un RM (con angioRM, prestando atencin al polgono de Willis).
2} No hacer nada, es un paciente con anisocoria esenciai que est sufriendo una
Paciente de 20 aos de edad, acude porque desde hace unos das ha notado dolor de migraa.
cabeza, y hace unas horas ha empezado a ver doble. Como antecedente personal, tan 3) No hacer nada, una pupila dilatada nos tranquiliza pues hace muy improbable
slo destacar que tiene poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitacin de una causa compresiva.
la adduccin, elevacin y depresin de su ojo derecho y ptosis del prpado superior 4) Hay que sospechar un Horner, pedir RMN del cuello.
de dicho ojo. En esta situacin lo ms rentable es: 5) Es probable que por casualidad hayan coincidido un estrabismo y una pupila de
Adi. Tranquilizar al paciente y citarlo en el ambulatorio.
1) Pedir una TC.
2) Explorar las pupilas. RC: 1

64

13.
NEUROOFTALMOLOGA
Orientacin
MIR
Este es el segundo tema ms
importante de la asignatura
y est ntimamente
relacionado con la neurologa.
En la campimetra, es esencial
entender la anatoma
de la va ptica y la clnica
correspondiente segn
el nivel de la lesin.
De las neuropatas, es
necesario reconocer
las anteriores y las posteriores,
y diferenciarlas
del papiledema.
Son importantes las etiologas
de cada una de ellas.
En cuanto a la pupila, son
bsicos los conceptos
de anisocoria y de defecto
pupilar aferente. Hay que ser
capaz de orientar el cuadro
usando slo una linterna.
Ilumnate!
(JJ Preguntas
- MIR 09-10, 136
-MIR 08-09, 144
-MIR 06-07, 149
-MIR 05-06, 148, 150
- MIR 03-04, 28
-MIR 02-03, 53
-MIR 01-02, 141
-MIR 99-00, 105
-MIR99-00F, 59, 165, 260
- MIR 98-99, 62
-MIR 98-99F, 162
- MIR 97-98, 218, 220
Oftalmologa 1
r
Aspectos esenciales
pj~| Las alteraciones unilaterales del campo visual corresponden a lesiones prequiasmticas: en retina o en nervio
ptico del ojo afecto.
fjTj Los escotomas bilaterales, por tanto, se deben a lesiones en quiasma o DETRS de l.
[~3~) Los defectos heternimos (distinto lado del campo visual de cada ojo) slo pueden ser por lesiones quias-
mticas.
|~4~] Los defectos homnimos (mismo lado del campo visual en ambos ojos) obligatoriamente corresponden a
lesiones retroquiasmticas.
Un defecto es tanto ms congruente cuanto ms prxima al crtex occipital se halla la lesin.
Si los reflejos pupilares estn afectados, la lesin est situada por delante del cuerpo geniculado.
f~7~j En el defecto pupilar aferente N O hay anisocoria. Si existe anisocoria, es porque hay una alteracin en la
respuesta (va eferente).
[~g~| Una anisocoria igual con luz que con penumbra orienta a causa esencial. Si la asimetra aumenta con la luz, falla
el mecanismo de miosis (parasimptico). Si la anisocoria es mayor en penumbra, falla la midriasis (simptico).
rcTJ Los defectos de miosis ms comunes son lesin del III par craneal (implica alteracin MOE), pupila de Adi
(reaccin lenta a la luz en mujer joven), pupila de Argyll-Robertson (lutico, con disociacin luz convergen-
cia) y colirios anticolinrgicos (antecedente de instilacin).
I io| El sndrome de Claude-ESernard-Horner consiste en miosis (con anisocoria), ptosis y sensacin de enoftalmos en
el ojo, ipsilateral a una lesin de la va eferente simptica. Puede implicar anhidrosis hemifacial en lesiones proxi-
males a la bifurcacin carotdea. Hay que descartar siempre la presencia de un tumor de Pancoast o pex pulmo-
nar. Cuando es congnito, se acompaa de heterocroma de iris. Las reacciones pupilares son normales.
111 | El papiledema es el edema de papila que aparece en relacin con la hipertensin intracraneal, normalmente
bilateral. Las pupilas son normales. Puede haber visin borrosa transitoria, pero la agudeza visual slo se
afecta en casos crnicos.
[ 12 | Las neuropatas pticas anteriores son papilas edematosas, generalmente unilaterales, con prdida de visin
central rpida y defecto pupilar aferente. Su etiologa depende mucho de la edad.
113 j Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas, no arterticas o arteriosclerticas, aparecen en pacientes de 55-65
aos, con factores de riesgo cardiovascular, y son indoloras. Es tpica la aparicin de un escotoma altitudinal.
[ 14 | Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas y arterticas aparecen en mayores de 65 aos con prdida
severa de visin, tienen la VSG elevada y clnica de arteritis de Horton. Se pautan corticoides en bolus para
evitar la bilateralizacin, que podra ocurrir en poco tiempo.
[ 15 j En nios, las papilitis suelen ser virales, mientras que en jvenes predominan las idiopticas y la esclerosis
mltiple. Las formas retrobulbares cursan con dolor a la movilizacin ocular.
115 j Las neuropatas pticas posteriores, generalmente unilaterales, cursan con prdida de visin central rpida y
defecto pupilar aferente. El fondo de ojo es normal, por lo que "ni el paciente ni el mdico ven nada", aunque
el paciente refiere dolor a la movilizacin ocular.
|i 7 j Aunque la relacin entre neuritis ptica retrobulbar y esclerosis mltiple es estrecha, la primera puede apa-
recer independientemente de la segunda, por lo que sus diagnsticos no son equivalentes.
[l8 j Recordad que muchas otras condiciones pueden dar imagen de edema de papila, por ejemplo: intoxicacin
por alcohol metlico, meningioma de la vaina del nervio ptico, HTA maligna, hipermetropa,...
13.1. Campimetra
Las alteraciones d e la va ptica p u e d e n detectarse m e d i a n t e el e x a m e n del c a m p o visual. En el m i s m o aparecen
los d e n o m i n a d o s escotomas, q u e son una disminucin d e la sensibilidad a la luz en c u a l q u i e r p u n t o del C a m p o
Visual (CV).
65
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

El e s c o t o m a p u e d e ser a b s o l u t o , si la prdida d e visin es c o m p l e t a Cuadrantanopsia: defecto que abarca un cuadrante c o m p l e t o del

e n esa rea; o r e l a t i v o , si slo est d i s m i n u i d a c o n r e s p e c t o a otras
zonas.
El e s c o t o m a es p o s i t i v o , si el p a c i e n t e l o refiere; o n e g a t i v o si slo a p a -
rece tras la exploracin, sin q u e el p a c i e n t e sea c o n s c i e n t e del m i s m o .
Segn su localizacin se d e n o m i n a (Figura 75):
c a m p o v i s u a l . P u e d e ser nasal o t e m p o r a l , s u p e r i o r o i n f e r i o r .
H e m i a n o p s i a : a f e c t a c i n d e u n h e m i c a m p o . P u e d e ser n a s a l ,
t e m p o r a l , s u p e r i o r o i n f e r i o r . Se l l a m a n h o m n i m a s aquellas
q u e a f e c t a n al m i s m o l a d o ( d e r e c h a o i z q u i e r d a ) d e l c a m p o v i -
sual d e c a d a o j o .
Se p r o d u c e n e n l e s i o n e s retroquiasmticas. Es p o s i b l e q u e las
a l t e r a c i o n e s c a m p i m t r i c a s h o m n i m a s sean c o n g r u e n t e s c u a n -
d o el d e f e c t o c a m p i m t r i c o d e los d o s o j o s t i e n e u n a f o r m a
p a r e c i d a , son s u p e r p o n i b l e s . Son i n c o n g r u e n t e s c u a n d o n o s o n
superponibles.
Las alteraciones son ms c o n g r u e n t e s c u a n t o ms posteriores se l o -
c a l i z a n en la va ptica.
Se d e n o m i n a n heternimas c u a n d o se v e n afectadas la m i t a d i z -
q u i e r d a d e u n c a m p o visual y la m i t a d derecha d e l c a m p o visual d e l
otro ojo.
Son b i t e m p o r a l e s , o binasales ( m u y raramente) y se p r o d u c e n en
lesiones del q u i a s m a ptico.

k
Las alteraciones campimtricas en la patologa d e la va ptica son

B - las siguientes: retina: defectos ipsilaterales opuestos al rea d e retina

afectada.
Nervio ptico: defectos ipsilaterales, d e p e n d i e n d o su f o r m a de las
fibras afectadas.
Q u i a s m a : a partir del m i s m o , los defectos sern bilaterales. Es a l -
7TT' teracin b i t e m p o r a l , si se ve afectada la parte central (tumores h i -

pofisarios), o binasal, m u y rara, si lo est l a t e r a l m e n t e (aneurismas
carotdeos).
Los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s , q u e c o m p r i m e n i n i c i a l m e n t e las fibras i n -
feriores del q u i a s m a , suelen mostrar c u a d r a n t a n o p s i a b i t e m p o r a l ,
c superior al p r i n c i p i o (MIR 99-00, 1 0 5 ; M I R 9 7 - 9 8 , 21 8).
/ Por c o n t r a , los c r a n e o f a r i n g i o m a s , q u e c o m p r i m e n p r i m e r o las f i -
JE;: bras superiores, p r o v o c a n u n a c u a d r a n t a n o p s i a b i t e m p o r a l i n f e r i o r
, C J
c o m o dficit visual i n i c i a l .
W W m
(Tintilla ptica: alteracin homnima p o c o c o n g r u e n t e . En sus 2/3
anteriores p u e d e haber, adems, alteraciones pupilares ( h e m i a q u i -
1 1 Hi nesia).
C u e r p o geniculado: s i m i l a r a la a n t e r i o r .
Radiaciones pticas: h e m i a n o p s i a s o c u a d r a n t a n o p s i a s homnimas
c o n g r u e n t e s , a u m e n t a n d o la c o n g r u e n c i a c u a n t o ms posterior sea
la lesin (MIR 98-99F, 1 6 2 ) .
C o r t e z a visual: escotomas c o n g r u e n t e s o alteracin homnima c o n -
g r u e n t e en la lesin total d e la cisura c a l c a r i n a , a veces c o n respecto
macular.

En la Figura 7 6 , se p u e d e ver u n c u a d r o resumen d e la patologa d e la

va ptica.

13.2. Pupila

Reflejo fotomotor: para e n t e n d e r las alteraciones pupilares es f u n -

Figura 75. Algunos patrones campimtricos caractersticos: A. CV normal
correspondiente a un paciente sano, se aprecia la mancha ciega. B y C. Defectos
cecocentral y central tpicos de una neuritis. D. Defectos arciformes que
respetan la zona central, propios del glaucoma crnico. E. Defecto altitudinal
muy caracterstico de la NOIA
d a m e n t a l u n b u e n c o n o c i m i e n t o d e la neuroanatoma d e las vas
aferente y eferente, q u e f u e r o n estudiadas en el T e m a 1 .
- D i r e c t o : contraccin d e la p u p i l a del o j o i l u m i n a d o .
- C o n s e n s u a l : contraccin d e la p u p i l a del o j o contralateral al i l u -
minado.
Reflejo a la visin prxima: contraccin de la p u p i l a al m i r a r u n o b -
j e t o c e r c a n o , acompaado d e c o n v e r g e n c i a o c u l a r y acomodacin
del c r i s t a l i n o .

66
 Oftalmologa

EXISTE UNA ALTERACIN EN EL CAMPO VISUAL (ESCOTOMA)

UNILATERAL BILATERAL

Lesin
Lesin Lesin quiasmtica
prequiasmtica
prequiasmtica o retroquiasmtica
bilateral

Lesin en retina
o nervio ptico Valorar el fondo
(valorar siempre de ojo LESIN
HOMNIMA HETERNIMA
el fondo de ojo y la motilidad
y la motilidad ocular intrnseca
ocular intrnseca) f
Lesin
retroquiasmtica

t
Lesin
quiasmtica

Bitemporal Binasal
(lesin (lesin bilateral
medial en a ambos lados
el quiasma; del quiasma)
frecuente)

CUADRANTANOPSIA

Inferior Superior

Afectacin Lesin cortical

de radiaciones a nivel
pticas temporales de cisura
y parietales calcarina Y
ipsilaterales. Lesin
Raro, necesario en Lesin
una lesin extensa radiaciones en radiaciones
para que se pticas pticas
produzca parietales temporales

Figura 76. Resumen de la patologa de la va ptica

Trastornos pupilares d e s m i e l i n i z a n t e , e n c e f a l i t i s o neurosfilis ( c u a n d o t i e n e lugar e n

Los trastornos p u p i l a r e s son los siguientes:
D e f e c t o pupilar aferente (pupila de M a r c u s - G u n n ) : h i p o r r e a c t i v i -
d a d d e a m b a s p u p i l a s al i l u m i n a r el l a d o l e s i o n a d o , c o n r e s p e c t o
a la iluminacin d e l l a d o sano. Puede ser a b s o l u t o o p a r c i a l ( M I R
99-OOF, 2 6 0 ) . Suele e x i s t i r u n dficit v i s u a l a s o c i a d o . Cursa s i n
a n i s o c o r i a , s i e n d o u n s i g n o d e afectacin d e l n e r v i o ptico o d e
la r e t i n a ; es d e c i r , d e las a f e r e n c i a s d e l a r c o r e f l e j o .
Q RECUERDA
U n a lesin d e l n e r v i o ptico o d e la r e t i n a n o p r o d u c e a n i s o c o r i a , s i n o
u n defecto p u p i l a r aferente relativo.
Disociacin l u z - c o n v e r g e n c i a : abolicin d e la reaccin p u p i l a r
f o t o m o t o r a , conservndose el r e f l e j o a la visin prxima. Suele
haber miosis b i l a t e r a l . Se p r o d u c e e n lesiones d e l mesencfalo
posterosuperior, por e j e m p l o en tumores pineales, enfermedad
ese c o n t e x t o h a b l a m o s d e p u p i l a d e A r g y l l - R o b e r t s o n ) .
Midriasis paraltica: m i d r i a s i s a r r e a c t i v a , conservndose el r e f l e j o
c o n s e n s u a l al e s t i m u l a r el o j o a f e c t o (ste n o se c o n t r a e n i al ser
i l u m i n a d o , n i c o n la c o n v e r g e n c i a , n i al e s t i m u l a r el o j o sano).
En lesiones d e l ncleo d e E d i n g e r - W e s t p h a l , d e l t r o n c o d e l III par
c r a n e a l , o del g a n g l i o c i l i a r , o p o r la utilizacin d e c o l i r i o s a n t i c o -
linrgicos.
Pupila de Adi: rara alteracin p u p i l a r q u e afecta a mujeres jvenes
y sanas, causada p o r u n a denervacin p a r c i a l , p o s t g a n g l i o n a r , para-
simptica idioptica (Figura 77).
Cursa c o n a n i s o c o r i a y m i d r i a s i s del l a d o afecto, c o n p o b r e respues-
ta al reflejo f o t o m o t o r , c o n respuesta al reflejo c e r c a n o y c o n v e r g e n -
cia a l g o m e n o s afectadas. La contraccin p u p i l a r observada es irre-
gular, tnica. A veces, se acompaa d e h i p o r r e f l e x i a g e n e r a l i z a d a
(sndrome de H o l m e s - A d i e ) .
S n d r o m e de H o r n e r ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 8 ) : m i o s i s ( c o n a n i s o c o r i a ) ,
ptosis y e n o f t a l m o s e n el o j o i p s i l a t e r a l a u n a lesin d e la va
e f e r e n t e simptica. P u e d e o c u r r i r p o r lesin d e la va a c u a l q u i e r
n i v e l (Figura 7 7 ) .

67
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Primera neurona (central): A C V , s i r i n g o m i e l i a , t u m o r del

t r o n c o enceflico; segunda neurona (preganglionar): t u m o r
de Pancoast (MIR 99-00F, 1 6 5 ; MIR 97-98, 2 2 0 ) ; tercera
neurona ( p o s t g a n g l i o n a r ) : d i s e c c i n carotdea, c e f a l e a en
r a c i m o s , t u m o r nasofarngeo. C u a n d o ste es c o n g n i t o , se
a c o m p a a d e heterocroma d e i r i s . Las r e a c c i o n e s pupilares
son n o r m a l e s .

Pupila
CON EL FIN HOrner mitica
DE RECORDAR unilateral
EN QU
CONSISTEN
ALGUNAS
ALTERACIONES Pupila
PUPILARES ADie mIDItrica
CON NOMBRE unilateral
PROPIO,
SE PROPONE
LA SIGUIENTE
REGLA Pupila
NEMOTCNICA: Argyll-ROrbertsOn mitica
bilateral

Figura 77. Alteraciones pupilares

RECUERDA RECUERDA
Lesiones muy diversas pueden producir ei sndrome de Horner. Sin em- El papiledema es el edema de papila que aparece en relacin con la
bargo, si el paciente es fumador, lo primero que debe sospecharse es el hipertensin craneal.
tumor de Pancoast.

Neuropatas pticas anteriores. Papilitis

13.3. Nervio ptico
La existencia d e u n a p a p i l a edematosa es u n signo neurooftalmolgico
f r e c u e n t e q u e p u e d e presentarse en dos situaciones clnicas distintas
q u e es i m p r e s c i n d i b l e saber r e c o n o c e r : p a p i l e m e n a y las neuropatas
pticas anteriores.
Papiledema
Este trmino se refiere al e d e m a d e p a p i l a p r o d u c i d o p o r la h i p e r t e n -
sin i n t r a c r a n e a l . Se eleva la presin en el espacio q u e rodea al ner-
v i o ptico, i n t e r r u m p i e n d o el f l u j o axoplsmico d e las fibras nerviosas,
edematizndose as la p a p i l a . Casi s i e m p r e es b i l a t e r a l , e x c e p t o q u e
exista miopa elevada (mayor d e 10 dioptras) o atrofia en u n o de los
ojos. Suele tardar d e u n o a c i n c o das en instaurarse desde el a u m e n t o
de presin i n t r a c r a n e a l , y tardar d e seis a o c h o semanas en desaparecer
desde q u e la presin se n o r m a l i z a .
Oftalmoscpicamente, la p a p i l a aparece elevada (ms d e 2 dioptras),
hipermica, c o n bordes borrosos y congestiva. Si se desarrolla p l e n a -
m e n t e , p u e d e n aparecer hemorragias y e d e m a retianos, s i e n d o p o s i -
b l e q u e llegue a f o r m a r u n a estrella m a c u l a r ; p u e d e e v o l u c i o n a r a la
atrofia d e p a p i l a si persiste m u c h o t i e m p o .
Clnica: el p a c i e n t e n o muestra n i n g u n a afectacin d e la a g u d e z a
v i s u a l , salvo q u e el e d e m a se c r o n i f i q u e d u r a n t e meses.
El e n f e r m o p u e d e referir e p i s o d i o s agudos d e visin borrosa (oscu-
r e c i m i e n t o s visuales transitorios); diplopa, si se afecta el V I par; a u -
m e n t o d e la m a n c h a ciega en la campimetra y cefaleas. Los reflejos
p u p i l a r e s son n o r m a l e s .
Etiologa: p u e d e ser d e b i d o a t u m o r e s , idiopticos, abscesos i n t r a -
craneales, m e n i n g i t i s , encefalitis, aneurismas, hemorragias c e r e b r a -
les, etc.
Cursan c o n e d e m a d e la c a b e z a del n e r v i o ptico, pero aqu c o n afec-
tacin d e la a g u d e z a v i s u a l , entre m o d e r a d a y severa en ocasiones,
d o l o r o c u l a r u o r b i t a r i o q u e a u m e n t a c o n los m o v i m i e n t o s oculares, as
c o m o u n defecto p u p i l a r aferente. C u a n d o la afectacin del n e r v i o p -
t i c o es posterior, y es ms h a b i t u a l el d o l o r n o habr p a p i l a edematosa
y es ms h a b i t u a l el d o l o r (MIR 08-09, 1 4 4 ; M I R 98-99, 6 2 ) . La altera-
cin campimtrica q u e ms f r e c u e n t e m e n t e aparece es u n e s c o t o m a
c e n t r a l , a u n q u e tambin son posibles otros defectos. Suelen ser agudas
y unilaterales, p e r o en algunos casos p u e d e n bilateralizarse:
Infantiles: casi s i e m p r e virales. H a y a n t e c e d e n t e d e e n f e r m e d a d v i -
ral en los das previos. N o t i e n e t r a t a m i e n t o .
Del adulto joven: idiopticas o p o r esclerosis mltiple.
Del adulto y senil: N e u r i t i s pticas Isqumicas Anteriores ( N O I A ) .
Se p r o d u c e n al sufrir u n infarto la porcin a n t e r i o r del n e r v i o ptico.
Existen dos f o r m a s clnicas:
- Forma no artertica: ms f r e c u e n t e entre los 55-65 aos. Es
bilateral en el 4 0 % d e los casos, tras aos d e evolucin. M s
h a b i t u a l en pacientes hipertensos, diabticos o f u m a d o r e s ; sin
e m b a r g o , el factor d e riesgo ms i m p o r t a n t e es tener u n d i s c o
ptico pequeo. N o r e s p o n d e n a los c o r t i c o i d e s .
- F o r m a artertica: ms h a b i t u a l a los 65-75 aos. Es b i l a t e r a l e n
el 7 5 % d e los casos, si n o se trata en p o c o s das. A c o m p a a d a
d e sintomatologa g e n e r a l d e la arteritis t e m p o r a l ( e n f e r m e d a d
d e H o r t o n ) , c o m o f i e b r e , astenia, prdida d e peso, c l a u d i c a -
cin m a n d i b u l a r , p o i i m i a l g i a reumtica, cefalea o V S G m u y
e l e v a d a ( 5 0 - 1 2 0 mm/1 h). N o se r e c u p e r a visin en el o j o afec-
t a d o c o n la c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a , p e r o sta es f u n d a m e n -
tal para evitar la bilateralizacin y las c o m p l i c a c i o n e s sistmi-
cas (Figura 7 9 ) .
Esta enfermedad es considerada una de las mayores urgencias en el
c a m p o de la oftalmologa, pues es vital instaurar un tratamiento cor-
ticoideo inmediato por va intravenosa para evitar la bilateralizacin
de la neuropata e incluso la muerte del paciente (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 6 ) .

68

Figura 79. Neuropata ptica isqumica anterior no artertica (NOIA)
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H. U. Ramn y Cajal
Otras causas distintas a la hipertensin intracraneal o la neuropata ptica
anterior de papila edematosa son: hipotona ocular, neurorretinitis, papi-
litis, uvetis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios q u e c o m p r i m e n
el nervio ptico; hipertensin arterial, discrasias sanguneas, insuficiencia
cardaca, enfermedades infecciosas o alrgicas, intoxicaciones, conecti-
vopatas, q u e p r o v o c a n edema o anoxia cerebral c o n congestin venosa.
PAPILEDEMA PAPILITIS
HIC Neuritis ptica anterior
Edema TT bilateral Edema slo si es anterior
Pupila normal Defecto pupilar aferente
Indolora En ocasiones dolor periocular al movimiento
Agudeza normal, visin
Agudeza 14
borrosa episdica
t t Mancha ciega Escotoma centrocecal
Tabla 21. Diagnstico diferencial de la papila edematosa
Q RECUERDA
Las neuritis en los pacientes ancianos suelen tener un mecanismo isqu-
mico. Es muy importante en este caso pedir una VSG para descartar una
posible arteritis de la temporal.
Neuropatas pticas posteriores
Se d i c e d e ellas q u e ni el paciente ni el mdico v e n nada ya q u e cursan
c o n una disminucin d e agudeza visual m o d e r a d a o severa, siendo el
f o n d o d e o j o n o r m a l , y su nico signo clnico es la presencia d e u n d e -
fecto p u p i l a r aferente ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 9 ; M I R 0 1 -02, 1 4 1 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 5 9 ) .
La etiologa ms f r e c u e n t e en las f o r m a s agudas es la esclerosis
t i p l e . Pueden aparecer tambin en m e n i n g i t i s supuradas o en sinusitis
aguda p o r contigidad. D e f o r m a e x c e p c i o n a l , se ha descrito u n a v a -
riante posterior d e la neuropata ptica isqumica q u e aparece,
t o d o , en situaciones en las q u e se p r o d u c e prdida i m p o r t a n t e d e san-
gre e hipotensin arterial (shock, cirugas p r o l o n g a d a s , . . . ) .
Entre las formas crnicas, estn las hereditarias, las toxicometablicas
y, sobre t o d o , la alcohlico-nicotnica, en la q u e la ingesta d e a l c o h o l
Oftalmologa
p r o v o c a dficit d e v i t a m i n a B l2 y d e cido flico, c o n lesin d e l n e r v i o
ptico p o r el c i a n u r o i n h a l a d o c o n el h u m o del t a b a c o . Se trata c o n
v i t a m i n a E> y abstenindose d e f u m a r .
12
D e n t r o d e las hereditarias, hay q u e recordar la neuropata ptica de
Leber, t r a s t o r n o d e degeneracin bilateral d e l n e r v i o ptico q u e afecta
a varones jvenes y se t r a n s m i t e a travs d e l A D N m i t o c o n d r i a l d e los
vulos d e las mujeres p o r t a d o r a s .
Neuropata ptica aguda desmielizante
y esclerosis mltiple ( M I R 05-06,150)
Entre las f o r m a s a g u d a s , la n e u r i t i s ptica d e s m i e l i z a n t e a g u d a es la
ms c o m n d e las n e u r i t i s pticas. Se d e b e sospechar ante la d i s m i n u -
cin rpida d e la a g u d e z a visual c o n d o l o r o c u l a r , e s p e c i a l m e n t e c o n
los m o v i m i e n t o s o c u l a r e s (la neuropata ptica isqumica a n t e r i o r
n o artertica n o t i e n e este d o l o r ) . A d e m s , p r e s e n t a n d e f e c t o p u p i l a r
aferente r e l a t i v o e n el o j o a f e c t o y el f o n d o d e o j o muestra p a p i l a
e d e m a t o s a ( p a p i l i t i s o neuropata a n t e r i o r ) en 1/3 d e los p a c i e n t e s ,
m i e n t r a s q u e los 2/3 restantes a p a r e c e p a p i l a n o r m a l (neuropata p -
tica retrobulbar).
A d e m s d e e s t u d i o s serolgicos y d e LCR, se d e b e p e d i r u n a R M para
descartar otras causas y d e t e r m i n a r el riesgo d e progresin a e s c l e r o -
sis mltiple (lesiones en sustancia b l a n c a ) .
A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d d e los p a c i e n t e s c o n E M h a n p r e s e n t a d o
algn e p i s o d i o d e n e u r i t i s ptica, y en hasta el 2 0 % d e los casos es la
f o r m a i n i c i a l d e presentacin.
La evolucin ms f r e c u e n t e es hacia la recuperacin v i s u a l , a u n q u e
en m u c h o s persiste algn dficit residual numerosas veces leve. El t r a -
t a m i e n t o es la observacin o pautar b o l u s d e m e t i l - p r e d n i s o l o n a i.v.
d u r a n t e tres das, s e g u i d o d e p r e d n i s o n a o r a l , una o dos semanas. Esto
ltimo c o n s i g u e nicamente acelerar el proceso d e recuperacin, pero
n o afecta a la agudeza visual f i n a l n i al riesgo d e progresin a esclerosis
mltiple.
Si h u b i e r a ms d e dos lesiones en la R M , se podra plantear, a u n q u e es
c o n t r o v e r t i d o , el t r a t a m i e n t o c o n interfern p a , c o m o o c u r r e c u a n d o
hay una esclerosis mltiple d i a g n o s t i c a d a .
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s neurooftalmolgicas d e la esclerosis mltiple
s o n las paresias o c u l o m o t o r a s (VI par c r a n e a l ms f r e c u e n t e ) , la d i s o -
c i a c i n l u z - c o n v e r g e n c i a , la o f t a l m o p l e j i a i n t e r n u c l e a r y otras a l t e -
r a c i o n e s s u p r a n u c l e a r e s d e los m o v i m i e n t o s o c u l a r e s .
Q RECUERDA
Las neuritis retrobulbares aparecen en adultos jvenes. Su mecanismo
es desmielinizante. Existe una relacin muy clara con la esclerosis
mltiple.
ml-
CAUSA EDAD
sobre Virales Infantiles
Idlopticas o esclerosis mltiple Adulto joven
Isqumica forma artenoclertica +/- 60 aos
Isqumica forma artertica +/- 73 aos
Tabla 22. Tipos de neuritis pticas. Neuritis ptica anterior
69
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

Casos clnicos representativos

La exploracin campimtrica de un paciente de 56 aos, que presenta cefalea de dos

meses de evolucin, muestra una cuadrantanopsia bitemporal superior. El diagnsti-
co ms probable, entre los siguientes, es:

1) Craneofaringioma.
2) Adenoma de hipfisis.
3) Meningioma supraselar.
4) Neuropata ptica isqumica artertica.
5) ACV con afectacin profunda del lbulo temporal. ' ri

MIR 99-00, 105; RC: 2

Un hombre de 23 aos consulta por disminucin de la visin en el ojo derecho,

instaurada en 24 horas, y dolor en ese ojo, que empeora con los movimientos ocula-
res. En la exploracin, se constata la prdida de agudeza visual, con normalidad del
fondo de ojo. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es:

1) Esclerosis mltiple.
2) Neuritis ptica retrobubar. 1) Mancha ciega.
3) Desprendimiento de retina. 2) Defecto arciforme.
4) Enfermedad de Devic. 3) Defecto pericentral.
5) Trombosis de la arteria central de la retina. 4) Defecto central.
5) Defecto especular heternimo.
MIR 99-OOF, 59; RC: 2
RC: 1
Paciente de 50 aos, diabtico, que acude a Urgencias por presentar prdida sbita
de la visin del ojo derecho con prdida del campo visual superior. En la exploracin Qu tipo de tumor se relaciona con ms frecuencia con un defecto de este tipo?
neurolgica, se objetiva edema de papila del ojo derecho. Cul, de los siguientes, es
el diagnstico ms probable?

1) Neuritis ptica.
2) Neuropata ptica isqumica anterior.
3) Neuritis isqumica secundaria a arteritis de clulas gigantes.
4) Papilitis diabtica.
5) Papiledema idioptico.

MIR 98-99, 62; RC: 2

En un nio de 2 aos que presenta, en ojo izquierdo, miosis, ptosis palpebral de

1,5 mm, heterocroma de iris y enoftalmos, cul ser, de los que a continuacin se
relacionan, el diagnstico de presuncin ms adecuado?

1) Glaucoma infantil.
2) Uvetis anterior.
3) Parlisis simptica ocular.
4) Parlisis del III par craneal.
5) Retinoblastoma.
1) Prolactinoma hipofisario.
MIR 97-98, 220; RC: 3 2) Craneofaringioma.
3) Glioma del nervio ptico.
Paciente de 40 aos de edad le han hecho un C V pues tiene familiares afectos de 4) Meningioma del nervio ptico.
glaucoma. Le han dicho que el C V es normal, pero no le dieron ms explicaciones. 5) Glioblastoma multiforme.
Est preocupado porque l ve dos manchas negras muy oscuras una en cada campo
visual (ver campo visual). Qu nombre reciben estos escotomas? RC: 1

70
 Oftalmologa i

14.
EL VIH EN OFTALMOLOGA

Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Es fundamental leer pj~| La retinitis por CMV es la infeccin oportunista retiniana ms frecuente y la primera causa de prdida visual y
los Aspectos esenciales ceguera. Aparece con CD4 < 100. La imagen tpica en queso y tomate es la consecuencia de una necrosis
de este tema. retiniana edematosa con hemorragias en llama. Responde bien a ganciclovir.
j~2~] La manifestacin ocular ms frecuente de la infeccin por VIH es la microangiopata SIDA, una vasculitis
autoinmune que indica deterioro inmune y se resuelve sola.

La afectacin o c u l a r p o r el V I H es f r e c u e n t e y m u y variada. En el s e g m e n t o anterior, la b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s d e

repeticin, los o r z u e l o s , etc., son m o t i v o d e c o n s u l t a en infectados c o n u n b u e n estado inmunolgico. C u a n d o
ste se deteriora, p u e d e n aparecer querato-uvetis p o r herpes zster m u y severas, o abscesos corneales b a c t e r i a -
nos o fngicos d e evolucin m u y t o r p e .

Pero son las afecciones del segmento posterior las ms frecuentes y graves en estos e n f e r m o s . En los infectados
sin gran d e t e r i o r o inmunolgico, es p o s i b l e e n c o n t r a r i n f e c c i o n e s oculares clsicas ( r e t i n o c o r o i d i t i s toxopls-
m i c a , sifiltica, candidisica,...) q u e cursan d e f o r m a atpica y algo ms agresiva.

En los enfermos d e SIDA, adems d e i n f e c c i o n e s clsicas, l o ms caracterstico es la aparicin d e i n f e c c i o n e s

c o r i o r r e t i n i a n a s p o r grmenes o p o r t u n i s t a s c o m o el Pneumocystis, el c i t o m e g a l o v i r u s o el h i s t o p l a s m a .

La microangiopata S I D A o retinopata S I D A p u e d e aparecer en a m b o s grupos ( 5 0 - 6 0 % en el SIDA y 1 5 - 2 0 %

en estadios previos) y c o n s t i t u y e la manifestacin o c u l a r ms f r e c u e n t e d e la infeccin p o r V I H . Son pequeos
e x u d a d o s a l g o d o n o s o s , c o n o sin hemorragias superficiales, q u e aparecen a l r e d e d o r d e los t r o n c o s vasculares y
p a p i l a , y desaparecen en c u a t r o o seis semanas sin dejar cicatrices. Estn p r o d u c i d o s p o r u n a vasculitis a u t o i n -
m u n e , y a u n q u e n o entraan m a l pronstico v i s u a l , s d e n o t a n d e t e r i o r o en la i n m u n i d a d del p a c i e n t e .

La retinitis por c i t o m e g a l o v i r u s aparece en el 3 0 % d e los pacientes c o n SIDA, y constituye la infeccin oportunista

retiniana ms frecuente y la p r i m e r a causa de prdida visual y ceguera (MIR 08-09, 130-IF; M I R 07-08, 150-IF).
La imagen tpica en queso y tomate corresponde a una necrosis retiniana edematosa c o n hemorragias en llama
que siguen las arcadas vasculares. En ocasiones el paciente p u e d e presentar un c u a d r o c o n o c i d o c o n el n o m b r e
de uvetis p o r reconstitucin i n m u n e c u a n d o m e j o r a n sus c o n d i c i o n e s inmunolgicas al i n i c i a r la t r i p l e terapia.

Sin t r a t a m i e n t o , c o n d u c e i r r e m e d i a b l e m e n t e a la bilateralizacin y a la ceguera. Responde b i e n a la a d m i n i s t r a -

cin intravenosa d e foscarnet, g a n c i c l o v i r , c i d o f o v i r o a la administracin oral d e v a l g a n c i c l o v i r . El t r a t a m i e n t o
a n t i r r e t r o v i r a l a l t a m e n t e selectivo ( H A A R T ) , u t i l i z a d o desde 1 9 9 6 , ha r e d u c i d o drsticamente el nmero d e
nuevas retinitis p o r c i t o m e g a l o v i r u s y ha p e r m i t i d o c o n t r o l a r sin pauta d e m a n t e n i m i e n t o las diagnosticadas
previamente.

La necrosis r e t i n i a n a aguda es u n c u a d r o de retinitis severa en pacientes afectos d e S I D A ( a u n q u e c o n m e n o r

f r e c u e n c i a , p u e d e p r o d u c i r s e en sujetos t o t a l m e n t e sanos), cada vez ms h a b i t u a l y q u e se r e l a c i o n a c o n la i n -
feccin d i s e m i n a d a p o r algn herpes virus (zster o s i m p l e ) .

Por otra parte, el 2 0 % d e los sarcomas d e Kaposi en el S I D A t i e n e n afectacin o c u l a r (prpados, c o n j u n t i v a ,

? Preguntas
rbita), y la mayora de ellos en el curso d e u n a f o r m a d i s e m i n a d a , d e m u y m a l pronstico. F i n a l m e n t e , en el
S I D A p u e d e haber aparicin d e l i n f o m a s , q u e afecten a la rbita, o d e neuritis pticas, atribuidas al efecto del
- MIR 08-09. 130-IF
p r o p i o virus.

71
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 , Edicin
a

r
Casos clnicos representativos

Un paciente de 27 aos, con infeccin por VIH e nmunodepresin avanzada, refiere La uvetis por reconstitucin inmune es una entidad:
prdida de visin bilateral, mayor en ojo izquierdo. El diagnstico ms probable a
descartar es: 1) Asociada al HLA-B27.
2) Descrita en pacientes V I H .
1) Desprendimiento de retina. 3) Muy frecuente en pacientes con lupus eritematoso sistmico.
2) Coroiditis toxoplsmica. 4) Que ocurre en algunos pacientes con sfilis ocular tras la administracin de peni-
3) Retinopata por V I H . cilina.
4) Retinitis por CMV. 5) Que ocurre en algunos pacientes con sarcoidosis tras abandonar el tratamiento
con corticoides.
5) Degeneracin macular por inmunodeficiencia.
MIR 07-08, 150; RC: 2
MIR 08-09, 130; RC: 4

72
 Oftalmologa

15.
TRAUMATISMOS OCULARES

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Tema accesorio, so ha sido [~T"j La presencia de sangre subconjuntival se conoce como hiposfagma, es asintomtica, banal y no requiere
preguntado dos veces en los tratamiento.
ltimos diez aos.
["2"] El contacto de custicos con la superficie ocular obliga al lavado ocular abundante con suero o agua, lo ms
inmediatamente posible.
[~3~] Una perforacin ocular se sospecha ante hipotona o atalamia en paciente traumtico. Debe ser enviado al
oftalmlogo sin instilar ningn colirio, con antibitico intravenoso y en ayunas, para no demorar su cierre
quirrgico.

j~4~| La fractura del suelo orbitario o blow-out cursa con enoftalmos y limitacin de la mirada vertical por atrapa-
miento del recto interno, tpicamente tras impacto contuso (pelota de tenis, puetazo,...).

Los t r a u m a t i s m o s oculares c o n s t i t u y e n u n a causa frecuentsima de c o n s u l t a oftalmolgica. Por su v a r i e d a d y

c o m p l e j i d a d , e x c e d e n del propsito d e esta o b r a , p o r lo q u e se v a n a d e s c r i b i r d e f o r m a escueta los cuadros
clnicos ms i m p o r t a n t e s para el mdico general.

Hiposfagma: sangrado s u b c o n j u n t i v a l . Puede ser postraumtico, p e r o g e n e r a l m e n t e se r e l a c i o n a c o n una

s u b i d a d e tensin arterial o c o n u n a m a n i o b r a d e Valsalva.
Erosin crneo-conjuntival: son m u y frecuentes y p u e d e n estar causadas p o r c u a l q u i e r o b j e t o i m a g i n a b l e .
Se l i m i t a n al e p i t e l i o y la z o n a daada tie c o n fluorescena. H a y q u e descartar s i e m p r e la presencia d e u n
c u e r p o extrao o d e u n a perforacin o c u l a r , sobre t o d o bajo la z o n a d e h i p o s f a g m a (Figura 80), si se afecta
la c o n j u n t i v a . Se tratan c o n 4 8 horas d e oclusin o c u l a r , q u e f a c i l i t a la reepitelizacin, y c o n p o m a d a anti-
bitica para evitar la sobreinfeccin d e la h e r i d a .
C u e r p o extrao corneal o conjuntival: se trata g e n e r a l m e n t e d e pequeas motas enclavadas s u p e r f i c i a l -
m e n t e , pero la repercusin o c u l a r depender del tamao, d e la n a t u r a l e z a y d e la localizacin del c u e r p o
extrao. Por e l l o , hay q u e descartar s i e m p r e u n a p o s i b l e perforacin o c u l a r . El plstico, el cristal o el acero
se t o l e r a n b i e n , sin gran reaccin i n f l a m a t o r i a , p e r o el h i e r r o y el c o b r e d e j a n u n h a l o d e xido q u e hay q u e
intentar e l i m i n a r . El t r a t a m i e n t o consiste en la extraccin del c u e r p o extrao c o n u n a t o r u n d a , u n a a g u j a o
un electroimn, p o m a d a d e antibitico y oclusin.

73
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a

Perforacin ocular: ante este e v e n t o , m u y grave, el mdico general

ha d e e n v i a r i n m e d i a t a m e n t e al p a c i e n t e a u n oftalmlogo, sin tocar
ni p o n e r nada en el o j o . D e b e sospecharse ante la desaparicin d e
la cmara a n t e r i o r o a t a l a m i a . Se p u e d e pautar u n antibitico i n t r a -
v e n o s o d e a m p l i o espectro y m a n t e n e r al e n f e r m o en ayunas para
p o d e r cerrar quirrgicamente la va d e entrada l o antes p o s i b l e (MIR
0 9 - 1 0 , 136).
Q u e m a d u r a s oculares:
- Por agentes fsicos: las ms habituales son las q u e m a d u r a s p r o -
d u c i d a s p o r las r a d i a c i o n e s u l t r a v i o l e t a absorbidas p o r la crnea
(sol, nieve, soldadores elctricos) q u e p r o v o c a n u n a queratitis
c o n gran f o t o f o b i a e inyeccin unas horas despus d e la e x p o -
sicin (queratitis actnica). El t r a t a m i e n t o es p o m a d a d e antibi-
t i c o , ms oclusin y midriticos si hay m u c h o d o l o r o muestra
reaccin d e cmara a n t e r i o r .
- Por agentes qumicos: la afectacin o c u l a r d e p e n d e d e la c o n -
centracin, d e l t i e m p o d e c o n t a c t o y d e la n a t u r a l e z a d e la
sustancia qumica. Por e l l o , la m e d i d a f u n d a m e n t a l e n este Figura 81. Fractura de suelo orbitario
t i p o d e q u e m a d u r a s es el l a v a d o p r e c o z e i n t e n s o , c o n agua
o suero, del o j o a f e c t a d o (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 6 ; M I R 0 8 - 0 9 , 1 4 9 ) .
D i c h a m e d i d a n o d e b e retrasarse b a j o ningn c o n c e p t o y, si es
p o s i b l e , ha d e realizarse en el lugar del a c c i d e n t e . Los cidos
p r o v o c a n la coagulacin d e las protenas c e l u l a r e s , m i e n t r a s
q u e los lcalis, m u c h o ms p e l i g r o s o s , o c a s i o n a n su d i s o l u -
c i n . Segn el g r a d o d e afectacin, las q u e m a d u r a s se d i v i d e n
en leves (erosin s o l a m e n t e ) , m o d e r a d a s o graves (si hay i m -
p o r t a n t e necrosis t i s u l a r ) . En c u a l q u i e r caso, h a y q u e r e m i t i r al
e n f e r m o al especialista.

Traumatismos oculares contusos: la repercusin o c u l a r d e p e n d e d e

la i n t e n s i d a d del t r a u m a t i s m o , q u e p u e d e c o m p r o m e t e r c u a l q u i e r
estructura.
- Prpados: desde u n e d e m a o h e m a t o m a , m u y frecuentes p o r la
gran l a x i t u d tisular, hasta una crepitacin subcutnea, q u e har
sospechar u n a fractura d e pared o r b i t a r i a .
- Polo anterior: las manifestaciones son variadsimas: uvetis t r a u -
mtica, m i d r i a s i s paraltica transitoria o p e r m a n e n t e p o r lesin
d e l iris, h i p e m a o sangrado en cmara a n t e r i o r , lesiones del n -
g u l o i r i d o c o r n e a l , catarata traumtica, o i n c l u s o luxacin del Figura 82. Factura orbitaria (blow-out)

c r i s t a l i n o . Pueden p r o d u c i r a u m e n t o s de la PIO, agudos o crni-

cos, m u y severos.
- Polo posterior: suelen aparecer en t r a u m a t i s m o s severos y su
g r a v e d a d vendr d e t e r m i n a d a p o r la afectacin m a c u l a r y la del
n e r v i o ptico. Es p o s i b l e e n c o n t r a r hemorragias vitreas o r e t i -
nianas, e d e m a r e t i n i a n o (edema d e Berln o retinopata d e Puts-
cher), desgarros de retina c o n d e s p r e n d i m i e n t o a s o c i a d o , rotura
c o r o i d e a o d e n e r v i o ptico, etc.

Fractura orbitaria: la ms caracterstica es la fractura del suelo d e

la rbita por compresin a g u d a d e las estructuras orbitarias p o r u n
o b j e t o r o m o (blow out fracture o f r a c t u r a p o r e s t a l l i d o o r b i t a r i o ) (Fi-
gura 8 1 ) . El suelo se f r a c t u r a , se h e r n i a el c o n t e n i d o o r b i t a r i o al
seno m a x i l a r p r o d u c i e n d o e n o f t a l m o s , limitacin d e los m o v i m i e n -
tos o c u l a r e s c o n diplopa (al q u e d a r a t r a p a d o el recto inferior) y
neumorbita c o n crepitacin subcutnea (Figuras 82 y 8 3 ) . El t r a -
t a m i e n t o es quirrgico. La ciruga se lleva a c a b o d e f o r m a p r o g r a -
m a d a unos das despus (MIR 09-10, 136). La fractura d e la pared
m e d i a l ( p r o b a b l e m e n t e la ms frecuente) p u e d e seccionar los c o n - Figura 83. Fractura de suelo de rbita (TAC orbitario)
d u c t o s lagrimales, lesionar la trclea del o b l i c u o superior o atrapar
el recto m e d i o . La del pex p u e d e daar el n e r v i o ptico o p r o d u c i r
un sndrome d e la h e n d i d u r a e s f e n o i d a l . La d e l t e c h o p u e d e p r o -
Q RECUERDA
v o c a r lesin d e los senos paranasales, o i n c l u s o r i n o r r e a d e lquido
La f r a c t u r a o r b i t a r i a ms f r e c u e n t e es la m e d i a l , m i e n t r a s q u e la ms
cefalorraqudeo. caracterstica es la d e s u e l o .

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 Oftalmologa

Casos clnicos representativos

Paciente que trabaja con la radial. Refiere desde ayer molestias en el OD. Seale la Paciente que recibe un traumatismo contuso en su OD. Este signo clnico recibe el
opcin teraputica ms recomendable: nombre de:

1) Quitar el cuerpo extrao simplemente. 1) Fenmeno de Tyndall.

2) Quitar el cuerpo extrao y aplicar pomada antibitica. 2) Hemorragia intraestromal.
3) Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica y mitico. 3) Hiposfagma.
4) Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica y tapar el ojo. 4) Hipema.
5) Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica. Es preferible no tapar por el 5) Hemovtreo.
alto riesgo de infeccin.
RC: 4
RC: 4

75
 Oftalmologa

16.
FRMACOS EN OFTALMOLOGA

Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Tema poco preguntado fJJ Esferoides: inducen cataratas y glaucoma y favorecen la reactivacin del VHS.
y redundante con otros
apartados de nuestro manual. [~2"~| Anestsicos: slo deben ser usados en exploracin y ciruga, nunca como tratamiento.
Es suficiente con dominar los
Aspectos esenciales. ("3"] El etambutol produce neuropata retrobulbar.

Qfj Tamoxifeno y cloroquina (maculopata en ojo de buey) son txicos para la retina.

Qf] En general, no se aconseja el uso de frmacos con efecto anticolinrgico en pacientes con cmara anterior estre-
cha por el riesgo de desencadenar un cierre angular. Esto es aplicable tambin a los administrados va sistmica.

La mayora de los frmacos en oftalmologa se usan tpicamente, ya sea en c o l i r i o o en p o m a d a , por ser sta la
va q u e ofrece u n a m e j o r relacin beneficio/riesgo. Sin e m b a r g o , esto n o q u i e r e decir q u e n o p u e d a n tener efec-
tos secundarios sistmicos (los (3-bloqueantes, por e j e m p l o , a veces p r o d u c e n b l o q u e o cardaco o desencadenan
una crisis de b r o n c o e s p a s m o , y la f e n i l e f r i n a p u e d e ser peligrosa en pacientes hipertensos o cardipatas). A s i -
m i s m o , algunos frmacos usados sistmicamente p u e d e n p r o v o c a r efectos secundarios oculares (antidepresivos
y a n t i p a r k i n s o n i a n o s , por sus efectos anticolinrgicos, es p o s i b l e q u e desencadenen una crisis d e g l a u c o m a de
ngulo estrecho, y los c o r t i c o i d e s p r o d u c e n catarata y g l a u c o m a crnico simple). Recientemente se ha descrito
el sndrome de Iris nacido intraoperatorio en relacin c o n el c o n s u m o d e t a m s u l o s i n a . La t a m s u l o s i n a es u n b l o -
queante d e los receptores oc-2 adrenrgicos usado en el t r a t a m i e n t o d e la hiperplasia benigna d e prstata. Este
receptor adems d e expresarse en la prstata, es tambin el m a y o r i t a r i o en el msculo d i l a t a d o r d e la p u p i l a . Por
ello se p r o d u c e u n a prdida m u y i m p o r t a n t e d e dilatacin p u p i l a r d u r a n t e la ciruga de catarata.

Los grupos p r i n c i p a l e s son los siguientes:

M i d r i t i c o s : d i l a t a n la p u p i l a . P u e d e n a c t u a r b i e n a c t i v a n d o el s i s t e m a simptico ( f e n i l e f r i n a ) , o b i e n
i n h i b i e n d o el parasimptico ( t r o p i c a m i d a , c i c l o p e n t o l a t o , a t r o p i n a ) . Estos ltimos se d i f e r e n c i a n e n
su v i d a m e d i a , q u e es d e tres h o r a s , 1 8 - 2 4 h o r a s , y m a y o r d e siete das, r e s p e c t i v a m e n t e . D a d o q u e
la i n e r v a c i n d e l m s c u l o c i l i a r c o r r e a c a r g o d e este s i s t e m a , estos ltimos v a n a p r o d u c i r e n m a y o r
o m e n o r g r a d o c i c l o p l e j i a . La a t r o p i n a es el ms p o t e n t e y el q u e t i e n e u n a v i d a m e d i a ms l a r g a .
Es p r e c i s o saber q u e , e n p e r s o n a s m a y o r e s , c o n c m a r a a n t e r i o r e s t r e c h a , p u e d e n d e s e n c a d e n a r un
a t a q u e d e g l a u c o m a d e ngulo e s t r e c h o . Se usan p a r a e x p l o r a r el f o n d o d e o j o , y e n las e n f e r m e d a d e s
d e l s e g m e n t o a n t e r i o r (uvetis y q u e r a t i t i s ) p u e s , al r e l a j a r los msculos esfnter d e la p u p i l a y c i l i a r
r e d u c e n el d o l o r . A d e m s , en las uvetis, e v i t a n la f o r m a c i n d e s i n e q u i a s . En el d e s p r e n d i m i e n t o d e
r e t i n a r e s u l t a n tiles, d e f o r m a p r e y p o s t o p e r a t o r i a , p a r a e v i t a r q u e las t r a c c i o n e s d e l m s c u l o c i l i a r ,
l o h a g a n p r o g r e s a r . Por su a c c i n s o b r e el c i t a d o m s c u l o , r e s u l t a n m u y tiles p a r a e s t u d i a r la r e f r a c -
c i n e n nios y e n hipermtropes
M i t i c o s : se usan parasimpaticomimticos. El ms e m p l e a d o es la p i l o c a r p i n a . A u m e n t a n la eliminacin
d e h u m o r a c u o s o y, p o r t a n t o , estn i n d i c a d o s en el g l a u c o m a crnico d e ngulo a b i e r t o , y en el a g u d o
d e ngulo estrecho. Por o t r a parte, su a c c i n mitica a y u d a a r o m p e r el b l o q u e o p u p i l a r en este ltimo
caso.
Antibiticos: a d m i n i s t r a d o s p o r va tpica para evitar q u e se p r o d u z c a sensibilizacin, q u e i m p i d a el u l t e -
rior uso sistmico del frmaco. T e t r a c i c l i n a s , p o l i m i x i n a B, g e n t a m i c i n a , t o b r a m i c i n a y n o r f l o x a c i n o son los
ms usados. El c i p r o f l o x a c i n o , p o r su a m p l i o espectro, se reserva para las i n f e c c i o n e s graves. El cloranfe-

(JJ Preguntas n i c o l , en casos e x c e p c i o n a l e s , p u e d e dar a n e m i a aplsica, p o r ser ste u n efecto s e c u n d a r i o idiosincrsico

y n o dosis d e p e n d i e n t e . Es a c o n s e j a b l e asociar una p o m a d a antibitica antes d e acostarse pues, d a d o su
- MIR 98-99,235 efecto ms d u r a d e r o , hace innecesario i n t e r r u m p i r el sueo.

76

A c i c l o v i r : p a u t a d o tpicamente en las i n f e c c i o n e s p o r V H S , en f o r -
ma d e p o m a d a q u e se a p l i c a c i n c o veces al da, d u r a n t e al m e n o s
d i e z das. En las queratitis estromales, se asocian c o r t i c o i d e s tpi-
cos, d e b i d o a la nauraleza a u t o i n m u n e d e estos cuadros.
Anestsicos tpicos: e m p l e a d o s p u n t u a l m e n t e en la exploracin
d e l o j o d o l o r o s o , en la extraccin d e c u e r p o s extraos y en la
ciruga o c u l a r . Sin e m b a r g o , su t o x i c i d a d o c u l a r d e s a c o n s e j a su
uso m a n t e n i d o , pues p u e d e n e n m a s c a r a r el p r o c e s o patolgico,
r e s u l t a n txicos para la crnea y es p o s i b l e q u e f a v o r e z c a n los
t r a u m a t i s m o s al s u p r i m i r el r e f l e j o c o r n e a l . Por t o d o e l l o , en el
t r a t a m i e n t o d e l d o l o r crnico se p r e f i e r e la oclusin, la c i c l o p l e j i a
y la analgesia o r a l .
A I N E : i n h i b e n la sntesis d e prostaglandinas. Existen m u c h o s c o -
m e r c i a l i z a d o s (ndometacina, d i c l o f e n a c o , k e t o r o l a c o ) . Se usan en
a q u e l l o s procesos en los q u e existe inflamacin o c u l a r leve (p. e j . :
conjuntivitis, postoperatorio).
Esteroides: i n d u c e n el desarrollo d e catarata y d e g l a u c o m a crnico
y f a v o r e c e n la reactivacin del V H S y el d e s a r r o l l o d e lceras herp-
ticas. N o d e b e n emplearse, salvo q u e el p a c i e n t e presente i n f l a m a -
cin o c u l a r severa (siempre en c i c l o s cortos y b a j o c o n t r o l estricto
en la lmpara d e h e n d i d u r a ) .
Antihistamnicos: al igual q u e los i n h i b i d o r e s d e la degranulacin
de los mastocitos ( c r o m o g l i c a t o disdico, n e d o c r o m i l ) , estn i n d i -
cados en el t r a t a m i e n t o d e la c o n j u n t i v i t i s alrgica. En la fase aguda
se prefiere recurrir a u n c o r t i c o i d e suave, q u e es ms eficaz. Los
i n h i b i d o r e s d e la degranulacin d e los mastocitos p u e d e n resultar
tiles en la p r o f i l a x i s .
A l g u n o s frmacos t i e n e n toxicidad retiniana: d e ellos, los q u e ms
f r e c u e n t e m e n t e la p r o d u c e n son c l o r o q u i n a (maculopata en o j o d e
buey) (MIR 9 9 - 0 0 , 109-RM) y el t a m o x i f e n o . Adems, el e t a m b u t o l
p r o d u c e neuropata r e t r o b u l b a r .
Oftalmologa
Cataratas inducidas por frmacos: c o r t i c o i d e s , c l o r p r o m a c i n a , mi-
t i c o s , busulfn, a m i o d a r o n a (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 5 ) .
Toxina botulnica: se inyecta en el i n t e r i o r d e l msculo h i p e r f u n -
c i o n a n t e . En la a c t u a l i d a d adems d e las c o n o c i d a s indicaciones
estticas, se e m p l e a en el t r a t a m i e n t o del estrabismo en los nios,
de las parlisis o c u l o m o t o r a s y del b l e f a r o s p a s m o esencial.
Frmacos por va intravtrea: desde hace unos aos se ha hecho m u y
popular la administracin de frmacos empleando esta va. Se inyectan
utilizando una aguja m u y fina a travs de la pars plana, a unos 3,5-4 m m
del l i m b o corneal. Entrar ms anteriormente podra daar el cristalino y
hacerlo ms posteriormente podra desgarrar la retina (Figura 84).
Antibiticos y antifngicos intravtreos: se e m p l e a n en el t r a t a -
m i e n t o d e las e n d o f t a l m i t i s bacterianas y fngicas.
T r i a m c i n o l o n a intravtrea: se u t i l i z a en el m a n e j o del e d e m a m a c u -
lar (tanto diabtico c o m o s e c u n d a r i o a D M A E hmeda, uvetis pos-
teriores o t r o m b o s i s venosas). I n d u c e u n a mejora espectacular del
e d e m a m a c u l a r , pero en m u c h a s ocasiones t r a n s i t o r i a . Adems en
m u c h o s casos se c o m p l i c a c o n la aparicin d e hipertensin o c u l a r .
Por e l l o su uso se ha r e d u c i d o en los ltimos aos en favor d e los
frmacos anti-VEGF q u e n o presentan este efecto s e c u n d a r i o .
Frmacos a n t i V E G F ( b e v a c i z u m a b , r a n i b i z u m a b , . . . ) : las i n d i c a c i o -
nes son similares a las descritas para la t r i a m c i n o l o n a intravtrea,
y adems p u e d e n emplearse en el t r a t a m i e n t o d e la retinopata
diabtica p r o l i f e r a t i v a . El p r o b l e m a f u n d a m e n t a l es q u e el efecto
es l i m i t a d o en el t i e m p o y se precisan en m u c h o s casos c o n t i n u a s
r e i n y e c c i o n e s . Por e l l o n o han c o n s e g u i d o desplazar al lser en el
t r a t a m i e n t o d e la retinopata diabtica. En m u c h a s ocasiones se u t i -
l i z a n c o m o c o m p l e m e n t o al t r a t a m i e n t o d e la terapia c o n lser. En
un p r i m e r t i e m p o se a d m i n i s t r a el frmaco y en u n s e g u n d o t i e m p o ,
unos das despus a p r o v e c h a n d o la reduccin d e espesor r e t i n i a n o ,
se p r o c e d e a la fotocoagulacin d e los p u n t o s q u e e x u d a n .
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Manual CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin a

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Oftalmologa

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