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De mis consideraciones,

Yo, PABLO HIIMBERTO ROMERO QI}EZADA titular del contrato nmero


93372176, autorizo se me cargue a mi tarjeta de sedito VISA los aportes pendientes
que son de los meses fulio, Agosto y Septiernbre de 2009; y a partir de octubre 2009 de
forma regular en la misma tarjta como se ha venido haciendo hasta la fecha.

Adjunto formulario con los datos de mi tarjeta

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I nanci dviser: afael Jimenee