Programa 5 Curso

Departamento
de Ciruga
Curso 2007-08
Prof. Dr.
M Garca
Garca--Caballero

Enfermedad diverticular del colon

http://www.cirugiadelaobesidad.net/h
ttp://www cirugiadelaobesidad net/
 Enfermedad diverticular del colon

Definicin
P
Presencia
i dde
divertculos en la pared
del colon derivada de
una anormalidad de las
capas musculares
l
 Enfermedad diverticular del colon

Etiologa

L fibra dieta

L volumen de heces

K movimientos de segmentacin

zonas de alta presin intraluminal

pulsin mucosa a travs muscular

en puntos
t dbiles
dbil penetracin
t i vasos
 Enfermedad diverticular del colon
Distribucin anatmica en colon
mas frecuente en sigmoides (puede afectar a todo el colon)
el recto nunca est comprometido
congnitos (colon derecho o ciego), aislados y constituidos por
todas las capas del intestino (adquiridos ausente capa muscular)

Incidencia
10% autopsias
Poco frecuente < 35 aos
Incidencia K con edad (70% >85 aos)
 Enfermedad diverticular del colon
Historia natural de la enfermedad
La mayora asintomticos y diagnstico es incidental
En pacientes jvenes adquiere un curso mas agresivo
Complicaciones afectan al sigmoides y son inflamatorias
Hemorragia digestiva se origina en colon derecho
10 - 25% inflamacin peridiverticular y la incidencia aumenta
con el tiempo evolucin
 Enfermedad diverticular complicada

Micro o macro
perforacin de un divertculo
p
-inflamacin (diverticulitis)
-perforacin libre
-abscesos
-peritonitis generalizada
-obstruccin
-fstulas
-sangrado.
-sangrado
Enfermedad diverticular complicada

Epidemiologa
1 2% inflamacin asintomtica
1-2%
5-25% Diverticulosis progresan a diverticulitis
15% desarrollan complicaciones importantes

41% ingresos urgencia en hospitales de colon

10-20% ingresos requieren ciruga
Enfermedad diverticular complicada
Fisiopatogenia

Oclusin cuello

K presin de la luz

Sobre-infeccin

perforacin intestinal

diverticulitis aguda
Enfermedad diverticular complicada

DIAGNSTICO

Anamnesis
Antecedentes personales: hbitos dietticos (ingesta de
fibra grasas,
fibra, grasas carne roja
roja, etc ) estilo de vida (ejercicio fsico,
etc.), fsico
habito sedentario)
Historia
Hi t i dde lla enfermedad:
f d d
1. tiempo de evolucin
2 caractersticas
2. t ti y llocalizacin
li i deld l ddolor
l
3. factores que alivian o exacerban el dolor
4. alteracin del hbito intestinal.
Enfermedad diverticular complicada

DIAGNSTICO
Sntomas
Diverticulosis sintomtica
p
-dolor abdominal inespecfico en FII clico continuo y
se alivia con defecacin o expulsin gases
g
-tras ingesta, distensin abdominal, fiebre, leucocitosis,
nuseas, vmitos y estreimiento (diarrea)
-dolor agudo, segn inflamacin, plastrn o absceso
Examen fsico, empastamiento o masa, dolor sin defensa, ni
reaccin peritoneal. Tacto rectal, dolor o masa en Douglas
 Enfermedad diverticular complicada
DIAGNSTICO
Enema con contraste hidrosoluble
-extravasacin contraste-
hidrosoluble-fuera luz
-trayecto paralelo a la luz
colnica "signo doble trayecto
colnica,"signo
(absceso en pared que conecta
varios divertculos)
-irregularidades
irregularidades pared sigmoides con
estenosis u obstrucciones
 Enfermedad diverticular complicada

DIAGNSTICO
Enema doble contraste

Cuando cede inflamacin

delimita mejor mucosa

Abscesos locales, diseccin

intramural, fstulas y
obstrucciones
 Enfermedad diverticular complicada
DIAGNSTICO
TAC con contraste
-inflamacin grasa periclica-engrosamiento pared colon (> 4 mm)
-estenosis/abscesos
 Enfermedad diverticular complicada
DIAGNSTICO
Exploraciones complementarias
Ecografa
f (certeza
( diagnstica
depende experiencia radilogo)
-colecciones lquidas fondos saco
-abscesos
Enfermedad diverticular complicada
DIAGNSTICO
Endoscopia
-Contraindicada en fase aguda
-Tras proceso agudo para diferenciar EII, lesin
tumoral o evaluar la estrechez
Enfermedad diverticular complicada

Clasificacin
Minnesota (Clnica )
0 = No inflamacin
I = Inflamacin crnica
II = Inflamacin
I fl i aguda d con microabscesos
i b
III = Absceso ppericoltico o mesentrico
IV = Absceso plvico
V = Peritonitis
P it iti ffecall o purulenta
l t
Enfermedad diverticular complicada

Clasificacin
Hinchey (1978) utiliza TAC
Estadio I = Diverticulitis con absceso peri
peri-clico
clico
Estadio II = Diverticulitis con absceso distante
Estadio III = Diverticulitis a peritonitis purulenta
Estadio IV = Diverticulitis con peritonitis fecal
Enfermedad diverticular complicada

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Carcinoma
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis isqumica
Enfermedad plvica inflamatoria
Pielonefritis
Apendicitis
 Enfermedad diverticular complicada

COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
Sangrado
g ((3-27%),
%), en ancianos causa frecuente HDB jjunto
a las angiodisplasias
Divertculos situados en sigmoides
Divertculos
Rotura vasa recta en cuello diverticular unida a
serosa y separada
d luz
l por mucosa y fib
fibras musculares
l
Dolor abdominal sbito con deseos de defecar (no permite
diagnosticar la diverticulosis como causa del sangrado)
Suelen sangrar durante varios das de forma intermitente
hasta resolverse de forma espontnea
Enfermedad diverticular complicada
COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
Obstruccin completa es excepcional
- Inflamacin
I fl i y compresini D obstruccin
b t i crnica
i
- Excluir neoplasia mediante colonoscopa:
+ tratamiento quirrgico
q irrgico
- dilatacin endoscpica
Perforacin
Perforacin
- Forma pequeo absceso paradiverticular
*se reabsorbe
*se drena espontneamente en intestino
- Libre Dperitonitis aguda difusa grave neumoperitoneo
- Retroperitonitis difusa es grave mortalidad KK
 Enfermedad diverticular complicada
COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
Colecciones
Colecciones purulentas voluminosas
-FII, Douglas, meso-colon y espacio
subfrnico (retroperitoneal y exteriorizarse
por la fosa lumbar)
Fstulas
F t l comunica i luz
l colon
l con un rgano
-fstula colovesical 65% mas en hombres
-otro segmento colon, intestino delgado,
trompa, tero, vagina
g y pared abdominal
(fstula entero cutnea)
Enfermedad diverticular complicada
p
TRATAMIENTO MDICO. Manejo ambulatorio
Dieta lquida 48-72 h normalizacin progresiva en 7-10 das
- K progresivo en fibra hasta 32 g/da
- salvado trigo y granola, heces blandas acelera transito
Analgsicos
A l i (
(paracetamol,
t l metamizol
t i l evitar
it AINES)
Antibioticos durante 7-10 das (mejora en 2-3 das)
- ciprofloxacina (750 mg/12 h) + metronidazol (500 mg/6 h)
- amoxicilina
amoxicilina-clavulmico
clavulmico (875
(875-125
125 mg/8 h)
- trimetroprn-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h) + metronidazol
Drenaje
D j percutneo
t absceso
b guiado
i d Eco
E TAC con ttubo b
Enfermedad diverticular complicada
CIRUGA DIVERTICULITIS AGUDA
1. Dos o ms episodios con dolor abdominal, fiebre, masa
abdominal y leucocitosis.
leucocitosis
2. Un episodio con extravasacin contraste, sntomas
obstructivos
b i o urinarios.
i i
3. Mas 2 episodios confirmados que requieran hospitalizacin
4. Inmunodeprimidos o consumidores crnicos corticoides
5 Un solo ataque en personas menores de 50 aos.
5. aos
6. Urgente en peritonitis y retroperitonitis difusas, abscesos
intra y retroperitoneales
Enfermedad diverticular complicada
CIRUGA DIVERTICULITIS AGUDA
Reseccin electiva 6-8 sem tras episodio agudo. Objetivos:
-Control
Control sepsis
-Reseccin tejido enfermo
-Restauracin continuidad intestinal con/sin ostomia
Procedimiento en dos tiempos si perforacin y peritonitis
-Procedimiento de Hartmann
-Reseccin anastomosis primaria y ostoma
-Reseccin con anastomosis primaria.
p
Procedimiento en tres tiempos (rara vez se emplea):
1.colostoma del transverso y drenaje
j del absceso
2.reseccin del segmento con o sin anastomosis
3.cierre colostoma
 Enfermedad diverticular complicada
Stumpff MJ,
S MJ Vinces
Vi FY,
FY Edwards
Ed d J.Is J I primary
i anastomosis i safe
f iin the
h
surgical management of complications of acute diverticulitis? Am Surg.
2007 73(8):787
73(8):787-90.
90.
The purpose of this article is to determine whether primary anastomosis is a
safe option in the surgical management of complications of acute
diverticulitis in low-risk
low risk patients.
patients Over the past century,
century the management of
diverticulitis has evolved from a three-stage procedure to resection and
pprimaryy anastomosis. In the beginning
g g of the century,
y Mayo y described
drainage and proximal colostomy, a three-stage procedure. This was done
by performing a diverting colostomy but leaving the diseased segment of
colon hoping that the inflammation would subside.
colon, subside Later
Later, the patient went
back for resection of the diseased segment. Then a third procedure was
performed for reversal of the colostomy. Around the late 1970s to early
1980 it was found
1980s, f d that
th t patients
ti t had
h d better
b tt outcomes
t if th
the diseased
di d
segment was resected during the first operation-the Hartman procedure.
During the late 1990s to early 2000s, some surgeons began performing
resection and primary anastomosis in selected groups of patients with
diverticulitis.
 Enfermedad diverticular complicada
Stumpf MJ,
MJ Vinces FY,
FY Edwards J.Is
J Is primary anastomosis safe in the surgical
management of complications of acute diverticulitis? Am Surg. 2007 73(8):787-90.

There have been a number of studies ppublished showingg that resection and
primary anastomosis has an acceptable morbidity and mortality.
However, most of these studies are retrospective and do not achieve
statistical significance. They also do not attempt to establish guidelines to
help decide which patients are good candidates for resection and primary
anastomosis. The goal of this study is to establish safe and reasonable
practice guidelines that can be applied to a selected group of (low (low-risk)
risk)
patients. This study is a retrospective review of all the patients treated
surgically for complications of acute diverticulitis from 1998 to 2003 at
United Hospital Medical Center in Port Chester
Chester, New York
York. Patients were
classified as high or low risk based on their age, APACHE II score, ASA
class, and Hinchey score. There were a total of 66 patients operated on
for complications of acute diverticulitis (left
(left-sided)
sided) over this 55-year
year period.
period
Thirty-six of them underwent resection and primary anastomosis and 30
underwent the Hartman procedure. Of the 36 who underwent resection and
primary anastomosis,
anastomosis 19 were considered low risk. risk There were no
complications in this low-risk group who underwent primary anastomosis.
Patients who were low risk based on the mentioned criteria can safely
undergo resection and primary anastomosis
Enfermedad diverticular complicada
Endograpadora circular
 Enfermedad diverticular
complicada
CIRUGA DIVERTICULITIS AGUDA
Ciruga laparoscpica
Inicialmente en casos
dudosos
Despus en diverticulitis
perforada con peritonitis
En la actualidad es
procedimiento ideal para
ciruga
i electiva
l ti
Enfermedad diverticular complicada
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Hemorragia
Conservador:
Conservador: Restablecer hemodinmica + SNG, descartar
HDA, Recto-sigmoidoscopia fuente sangrado (paran 80-90%)
Ciruga urgente, recurrentes y si no ceden tratamiento
conservador
d (10%)
Endoscpico
-pulverizacin
l i i adrenalina
d li (h(hemostasiai ddefinitiva
fi i i 95 %)
-sonda de calor electrocoagulacin bipolar
-inyeccin
i i de
d sustancias
t i en ell cuello
ll del
d l di
divertculo
t l
-aplicacin de polmeros acrlicos
-colocacin
l i de
d hhemoclips
li
Enfermedad diverticular complicada
Enfermedad diverticular complicada
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Perforacin,
Perforacin, con peritonitis purulenta tratamiento precoz
-lavado peritoneal
-reseccin
esecc + co
colostoma
osto a ((Hartmann)
at a )

Obstruccin
Reseccin colon comprometido y reparacin en un tiempo
Incompleta
p
-tratamiento mdico + intervencin programada
-no-resolucin en corto pplazo D Ca. colon ((Hartmann))
Enfermedad diverticular complicada
RECURRENCIA DIVERTICULITIS TRAS RESECCIN

7%
7% enfermedad diverticular recurrente

20%
0% requieren
equ e e una
u a nueva
ue a reseccin
esecc

-principal
p p causa es anastomosis en el sigmoide
g distal

-anastomosis con recto ppara L riesgo

g de recurrencia