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INTRODUCCIN
La Insuficiencia Renal Crnica es una enfermedad grave y con una serie de complicaciones
que llega en determinado momento a un estadio terminal en el que sin una
terapia de sustitucin de la funcin renal (dilisis o trasplante renal) el
paciente lamentablemente fallece. Existen varias alternativas de tratamiento
con las cuales el paciente renal puede encontrarse estable y por supuesto le
permiten vivir con una calidad de vida aceptable.
En nuestro pas como en el resto del mundo la Insuficiencia Renal Crnica ha aumentado a
pasos agigantados y cada vez es mayor el nmero de pacientes que sufren esta enfermedad.
La mayora de los pacientes diabticos e hipertensos van a tener una afectacin renal en
algn momento de su evolucin, sin contar otras mltiples enfermedades.
Pero no solo se habla en este Manual del tratamiento del Paciente Renal, sino que se
informa a cerca de lo que es la enfermedad, se intenta explicar l porque de la
sintomatologa y se explica que es y como se hace la dilisis.
Adems que se dan pautas imprescindibles para la dieta ya que esta es sin duda uno de los
pilares del tratamiento de los pacientes con Insuficiencia renal crnica, explicando porque
no se pueden o se deben limitar en el consumo de muchos alimentos.
S que una vez que el paciente o los familiares lean este Manual tendrn ms dudas y es
sobre la base de las interrogantes que puedan surgir, se realizaran revisiones peridicas cada
vez intentado mejorar tanto la calidad como la informacin proporcionadas al paciente y
todo su entorno familiar.
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Los riones son rganos en forma de habichuela (poroto) que se encuentran en la parte
posterior del abdomen a cada lado de la columna vertebral, entre la 12 vrtebra dorsal y la
3 vrtebra lumbar. Cada rin mide entre 10 y 11 cm de largo por 6 cm de ancho y 2,5 de
grosor. Las funciones principales de los riones son:
1.- Filtracin en las clulas especializadas (glomrulos) de la sangre que pasa a travs de
ellos y formar orina con la cual se expulsa del cuerpo el exceso de lquidos.
2.- Eliminar sustancias de desecho que fueron filtradas y que son txicas para el organismo.
3.- Reabsorcin de sustancias buenas para el organismo que han sido filtradas y que deben
volver a la sangre, ejemplo las protenas.
4.- Formar hormonas para la formacin de glbulos rojos (eritropoyetina) y para el correcto
manejo y regulacin del calcio y fsforo en el organismo (vitamina D3).
5.- Regulacin por medio de hormonas y sustancias especiales la PRESIN ARTERIAL.
Es un trmino que incluye todas aquellas condiciones en las que hay un dao del rin,
independiente de la causa bsica que lo provoc.
La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) se define como la disminucin gradual, progresiva
e irreversible en la funcin de los riones con el desarrollo de las complicaciones
resultantes de una funcin renal disminuida.
Por lo tanto en la insuficiencia renal crnica existe en la mayora de los casos, anemia
(disminucin de la cifra de glbulos rojos), baja concentracin de calcio en sangre,
hipertensin arterial, edemas (hinchazn del cuerpo), retencin de sustancias txicas como
la urea, creatinina, cido rico, potasio, fsforo entre otras.
Cuando existen anormalidades ya sea en la orina (presencia de protenas y/o sangre que
normalmente no deberan existir) o en la sangre (creatinina, urea, cido rico elevados) o en
los estudios de imgenes: por ejemplo si se observan riones pequeos o con mltiples
quistes en una ecografa. Es necesario aclarar que en muchas ocasiones el paciente no tiene
ninguna sintomatologa y que en anlisis de rutina o por una causa que puede ser banal se
descubre la enfermedad renal.
La urea es el producto final del metabolismo de los aminocidos, es decir de las protenas
que consumimos con la dieta. Mientras ms protenas coma una persona mas urea formara,
en casos de insuficiencia renal este exceso de urea no puede eliminarse.
La creatinina es una protena proveniente de la creatina que es una protena propia del
msculo, solo se elimina por el rin por lo que la creatinina plasmtica se constituye en
uno de los mejores marcadores de la funcin renal. Dado que se encuentra en el msculo y
siendo que los varones tienen mas masa muscular la creatinina normalmente es mas elevada
en los hombres que en las mujeres.
Es importante mencionar que la creatinina en la Insuficiencia Renal empieza a elevarse
cuando ya se ha perdido el 50% de la funcin renal o ms.
El mdico calcula la funcin renal fcilmente mediante frmulas, con datos recogidos al
exmen fsico, con determinacin de la creatinina en sangre y mediante la recoleccin de
orina de 24 horas para medir la creatinina en la orina. Esta medicin se llama aclaramiento
de creatinina y el resultado de lo obtiene en mililitros por minuto.
El valor normal de una persona sin enfermedad renal es de 80 a 120 ml/min.
Cuando el aclaramiento es igual o menor a 10 ml/min se dice que el paciente ya tiene una
Insuficiencia Renal Crnica Terminal y requiere de dilisis.
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Esta es probablemente la pregunta mas frecuente que los pacientes y sus familiares hacen
al mdico. Es importante decir que una persona puede vivir perfectamente con un solo
rin, es el caso de los pacientes que han donado un rin. Por lo tanto es importante
aclarar que si existen datos de insuficiencia renal tanto al examen fsico como en los
anlisis siempre estn afectados los dos riones.
Prcticamente todo paciente con insuficiencia Renal Crnica siempre tiene anemia, debido
a que no se forma eritropoyetina (hormona formada en los riones y que en la mdula sea
es vitales para la formacin de glbulos rojos).
Pero existen otros mecanismos ms que explican la anemia de los enfermos renales: La
menor ingesta de alimentos por la falta de apetito, desnutricin de diferentes grados en el
que se encuentran estos pacientes. Pero tambin los pacientes urmicos tienen perdidas
ocultas de sangre principalmente por tubo digestivo. La disminucin de la vida media de
los glbulos rojos de 120 das (normal) disminuye hasta alrededor de 70 a 80 das en
pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, probablemente por enfermedad microvascular
propias de la Diabetes Mellitas y la Hipertensin arterial.
Por todo lo anterior es necesario que el paciente entienda que para el tratamiento de la
anemia del enfermo renal, es imprescindible la eritropoyetina y los suplementos de hierro.
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Esta etapa es aquella en la cual el paciente tiene insuficiencia Renal Crnica con un grado
de IRC de II a III, en la cual ya necesita medicacin especfica para la IRC.
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1. Diabetes Mellitus: 33 %
2. Hipertensin Arterial: 24%
3. Urolgicas: 9 %
4. Glomerulopatas: 8 %
5. Congnitas: 6.0%
6. Causa desconocida 5%
7. Otras causas como las infecciones urinarias crnicas, enfermedades sistmicas como el
Lupus Eritematoso, Esclerodermia, Artritis Reumatoide, Sd. de Sjogren, Abuso de
analgsicos, entre otros, completan el 15% restante.
8. La tuberculosis renal constituye en nuestro pas una causa tambin importante de IRC,
aunque no tenemos un porcentaje exacto de la misma.
1.- Chequeos mdicos peridicos y rutinarios, todas las personas deberan realizarse un
chequeo mdico cada dos aos entre los 20 y 40 aos, y anualmente despus de esta edad.
Lamentablemente en Bolivia por muchos factores (social, cultural, econmico, etc.) la
gente no tiene la costumbre de acudir al mdico y menos de hacerse exmenes con cierta
rutina.
Estos chequeos deben incluir adems de un examen fsico completo y toma de presin
arterial la determinacin de: Glicemia (azcar en la sangre), urea, creatinina, cido rico,
electrolitos: sodio, potasio, calcio, fsforo, examen general de orina. Adems de todas las
dems pruebas que el mdico considere convenientes.
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Cul es la dieta aconsejada para los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica?
NO, con ayuda del mdico y de las enfermeras que ayudaran y orientaran al paciente
respecto a la dieta, se establecer una dieta basada en los principios generales pero a la vez
individualizada al paciente, o sea, tomando en cuenta diferentes aspectos como la edad,
presencia o no de obesidad, grado de catabolismo (presencia de infecciones, enfermedades
sistmicas, etc), tipo y duracin de la DILISIS, tipo de enfermedad renal que condujo al
paciente al estado de IRC, presencia o no de funcin renal residual.
Lo hace porque todas las protenas que ingresan al organismo por la dieta sufren una serie
de cambios (llamado metabolismo) donde se forman sustancias de desecho (urea) que
normalmente se eliminan por el rin, cosa que no pasa en los pacientes con IRC, donde la
capacidad de excretar sustancias de desecho esta daada. Por lo tanto una dieta con
excesiva cantidad de protenas puede ser perjudicial en estos pacientes porque aumenta la
urea del organismo.
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Es importante hacer notar en este punto que la dieta debe ser baja en protenas en la etapa
de predilisis, pero, la dieta de los enfermos con IRC que estn sometidos a una tcnica de
dilisis debe ser por el contrario alta.
El potasio se encuentra en prcticamente todos los alimentos. Pero hay algunos alimentos
que son muy ricos en potasio y por esta razn se deben prohibir en los pacientes con IRC.
Las normas nos indican que la dieta que consume el paciente renal debe tener
aproximadamente 2 gramos de potasio por da.
Qu alimentos ricos en potasio son los que debe evitar un paciente y que
recomendaciones deben tener una dieta pobre en potasio?
Como normas generales a un paciente que debe consumir una dieta baja en potasio se le
indica:
- No consumir fruta fresca sobre todo pltano, uva, durazno, meln y kiwi; as mismo
es muy importante recalcar que los jugos y zumos de fruta tienen cantidades muy
grandes de potasio por lo que estn totalmente prohibidas. Se puede hacer una
excepcin con frutas que tiene poco potasio como la pera, sanda, pia y la
manzana, pero siempre recomendando que mximo se debe comer una pieza de
fruta por al da.
- NO comer frutos secos de cualquier naturaleza como por ejemplo: Nueces,
almendras, castaas, pasas, dtiles, man, entre otros.
- No debe comer el paciente verduras crudas, pero si pueden formar parte de la dieta
del paciente renal cualquier verdura siempre y cuando estn cocidas.
- NO se puede comer ningn tipo de Chocolate
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El fsforo es un mineral que en el organismo junto con el calcio forma parte de los huesos.
El exceso de fsforo que consumimos con la dieta (principalmente lcteos) normalmente se
elimina por el rin, pero en la insuficiencia crnica no puede eliminarse. Las alteraciones
de los niveles de fsforo y calcio en el organismo dan lugar a la produccin de
calcificaciones en tejidos blandos, que normalmente no deberan producirse.
Lo ms importante para el paciente en este caso es la determinacin de niveles de calcio y
de fsforo solicitados y evaluados por el mdico y que no todos los pacientes con
enfermedad renal van a tener cifras elevadas de estos minerales. Por lo tanto la dieta y la
medicacin que permita disminuir los niveles de fsforo se adecuarn a cada paciente.
En general existe gran cantidad de este mineral en todos los lcteos y derivados de los
mismos como ser: leche fresca, aunque tiene mas cantidad la leche en polvo, leche
condensada, yogur, quesos en general, legumbres como las habas, lentejas, porotos, frutos
secos como las almendras, yema de huevo, y algunas carnes como la del pavo y pato.
En muchos libros de nutricin y de medicina en general esta escrito que el agua es vida, y
es cierto, es el principal elemento que compone nuestro organismo, siendo que
aproximadamente un 70% de este esta compuesto de agua.
Sin embargo en los enfermos renales el agua puede convertirse en un agente nocivo debido
a la falta de excrecin de este elemento por los riones enfermos. Es por esta razn que un
exceso de agua en la dieta del paciente renal le va a provocar sobrecarga de volumen con
las consiguientes complicaciones como la presencia de edemas (hinchazn) en todo el
organismo sobre todo en piernas, dificultad respiratoria por acumulacin de agua en los
pulmones y la insuficiencia cardiaca por incapacidad del corazn para manejar esta
sobrecarga de lquidos.
Por lo tanto en los pacientes que tienen problemas de sobrecarga de lquidos a cualquier
nivel deben beber poco lquido y comer con muy poca sal o sin ella ya que el agua
acompaa y se reabsorbe con el sodio.
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Cmo puede saber un paciente renal cuanto de lquidos puede beber en un da?
Como regla general para que un paciente renal (este o no en tratamiento con dilisis) no se
hinche puede beber la misma cantidad de lquido que orina ms 500 cc (medio litro), es
decir medio litro mas de lo que orina, porque este medio litro lo perdemos todas las
personas diariamente mediante la respiracin y la transpiracin. Por lo tanto un paciente
que no presenta nada de orina debe beber como mximo medio litro al da.
Es importante decir que cuando se refiere a lquidos, se esta hablando de cualquier
alimento que se tome con cuchara, vale decir, agua, caf, t, yogur, sopa, gaseosas, etc,
etc.
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El trmino dilisis se refiere a una tcnica mdica que permite extraer del organismo
sustancias de la sangre, la cual pasa a travs de una membrana semipermeable, llamada
filtro en la hemodilisis, o a travs del peritoneo en la dilisis peritoneal.
La finalidad de la dilisis es suplir la funcin de los riones para que se eliminen txicos y
el exceso de lquidos que el rin por su enfermedad no lo puede hacer.
Qu es el peritoneo?
Es una membrana que cubre la superficie de la cavidad abdominal y sus rganos y tiene una
superficie bastante grande de aproximadamente 1.7 m2. Es muy rico en vasos sanguneos
gracias a lo cual se realiza un intercambio de sustancias y sirve como rin artificial.
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La dilisis peritoneal es una alternativa a largo plazo para cualquier paciente con
Insuficiencia Renal Crnica en etapa terminal.
Las ventajas son:
1.- Preserva la funcin renal residual, que es el pequeo porcentaje de aclaramiento que an
tiene el paciente, en otras palabras evita que el paciente deje de orinar.
2.- Disminuye la presin en menor proporcin que la hemodilisis, por lo que el paciente
no tiene episodios de hipotensin (bajada brusca de presin) durante el procedimiento.
3.- Puede ser realizada con mayor facilidad en pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva, justamente porque no altera la presin arterial.
4.- Puede ser realizada (de acuerdo a la tcnica) en domicilio si es que se tienen los
materiales e insumos necesarios.
Se necesita Anestesia general para la colocacin del catter de Tenckhoff para dilisis
peritoneal?
Este catter se lo coloca en quirfano, generalmente solo se hace con anestesia local,
aunque en situaciones especiales por ejemplo en nios o en personas muy ansiosas se hace
con anestesia general.
El procedimiento dura aproximadamente una hora y media por lo que la anestesia local es
suficiente para evitar dolor a l paciente.
A qu se llama intercambio?
Cando el paciente presenta dolor abdominal, fiebre y el lquido peritoneal se torna turbio,
recordemos que el lquido de la dilisis peritoneal siempre debe ser amarillo muy claro y
transparente.
Si, se puede y por lo general con los antibiticos adecuados en 48 horas la mayora de las
peritonitis se resuelven. Existen varios esquemas, el que ms se utiliza actualmente es la
administracin de antibiticos directamente en la cavidad peritoneal. Apenas se detecte la
salida de lquido turbio se deben pedir muestras para analizar e lquido peritoneal (siempre
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del primer drenaje) que incluyen tincin de gram, citoqumico y cultivo del lquido. Una
vez obtenidas las muestras se inicia un tratamiento con antibiticos sin esperar el resultado
y una vez obtenido el resultado se adecua el tratamiento.
El gran problema existe cuando el lquido no cambia es decir continua turbio, no cede el
dolor abdominal o el pacienten presenta mucha fiebre o compromiso del estado general. En
estos casos nos tenemos que guiar mediante los anlisis que se realizaron del lquido
peritoneal. En muchas ocasiones el mdico se ve obligado a retirar el catter de Tenckhoff
debido a la recurrencia de las infecciones peritoneales.
La palabra HEMO proviene de la palabra hemus que quiere decir sangre, por lo tanto
hemodilisis es una dilisis que va a depurar directamente la sangre del paciente.
Consiste es hacer pasar la sangre del paciente por un filtro (que actuara como rin
artificial) donde a travs de una membrana semipermeable va intercambiar sustancias y
eliminar el exceso de lquido, por mecanismos llamados difusin y ultrafiltracin. . Ambos
lquidos en diferentes compartimientos del filtro divididos por una membrana
semipermeable. Entre ambos lquidos existe un intercambio de sustancias por fenmenos de
difusin y ultrafiltracin logrndose de esta manera eliminar el exceso de txicos y el
tambin el exceso de lquidos.
Difusin es un mecanismo fsico por el cual una sustancia pasa de un compartimiento a otro
a travs de una membrana semipermeable de mayor a menor concentracin, en el caso de la
dilisis, la urea, creatinina, potasio, fsforo, que tienen concentraciones altas en la sangre
pasan al lquido de dilisis donde no existen estas sustancias.
La ultrafiltracin tambin llamada conveccin es el paso de agua a travs de una membrana
semipermeable gracias a una presin que se ejerce en uno de los compartimientos, en la
hemodilisis la mquina aumenta la presin en la entrada del filtro de dilisis para que
pueda ser eliminado el exceso de lquidos. Vale la pena hacer notar que la ultrafiltracin
puede ser controlada mediante programacin de la mquina de hemodilisis.
Una sesin de hemodilisis por lo general dura tres horas y se realiza tres veces por
semana, descansando los dems das, por lo que no es necesario que el paciente permanezca
hospitalizado, es decir el paciente acude a su sesin y al terminar esta vuelve a su
domicilio. Las normas internacionales indican que por lo menos deben realizarse tres
sesiones de HD por semana cada una de tres horas. Es una norma general y se ha visto que
de esta manera el paciente se encuentra estable tanto clnica como laboratorialmente.
Una vez ms chocamos con las dificultades econmicas en nuestro pas en el cual una
sesin de hemodilisis resulta demasiado cara y en muchas ocasiones el paciente se dializa
dos veces por semana o solo una por semana. En estas circunstancias se pueden realizar dos
sesiones de HD semanles pero aumentando a 4 o 5 horas cada sesin.
Peso seco es aquel peso en el que se supone que el paciente no tiene exceso de lquidos, en
este peso el paciente no tendr dificultad respiratoria ni hinchazn a ningn nivel, por lo
tanto el objetivo de la HD es llegar al finalizar la sesin a quitar todo el exceso de lquido
posible para que el paciente llegue a su peso seco.
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Una vez que un paciente ha empezado dilisis peritoneal puede cambiar a hemodilisis
y viceversa?
Si no existe ninguna contraindicacin para que un paciente que haya sido sometido a
Hemodilisis o a Dilisis Peritoneal pueda cambiar a la otra tcnica, inclusive solo en
forma temporal y luego volver a su tcnica habitual.