PLIPOS ENDOMETRIALES.

SIEMPRE TRATAR?
Aida Gonzlez Paredes, Antonio Rodrguez Oliver, Teresa Aguilar
Romero.

INTRODUCCIN

Los plipos endometriales son crecimientos benignos y localizados de la

superficie endometrial, constituidos por estroma, glndulas irregularmente
distribuidas y vasos sanguneos. Pueden ser nicos o mltiples, medir desde
pocos milmetros a centmetros y ser ssiles o pediculados.

Los factores de riesgo para su aparicin son la edad, siendo muy poco
frecuente por debajo de los 30 aos y con una prevalencia mxima entre los 40 y
50 aos, la hipertensin arterial, la obesidad, y el uso de tamoxifeno.

La prevalencia de los plipos endometriales se encuentra en torno al

24%, aunque estas cifras dependen del mtodo de diagnstico y de las
caractersticas de la poblacin estudiada.

Estas lesiones, pueden producir problemas hemorrgicos (metrorragia

postmenopusica o sangrado irregular que no responde a tratamiento mdico) o
de fertilidad.

EVOLUCIN DE LAS TCNICAS DIAGNSTICAS Y DE LOS TRATAMIENTOS

La generalizacin del uso de la ecografa transvaginal en la prctica

clnica ginecolgica, debido a su buena capacidad diagnstica, fcil aprendizaje
por parte del profesional y buena tolerancia de la paciente, junto con el
incremento de la sensibilidad de la histerosonografa, conlleva un incremento en
la frecuencia de diagnstico de los plipos endometriales, sobre todo en el grupo
de mujeres asintomticas. Por otra parte, tambin se ha incrementado su
diagnstico, como hallazgos incidentales en pruebas diagnsticas como la RMN,
que tambin han visto incrementado su uso en las ltimas dcadas. Aunque se
han propuesto diferentes tratamientos hormonales para los plipos endometriales,
como anlogos de la GnRH y el DIU de levonorgestrel, ste ltimo como
tratamiento profilctico en pacientes en tratamiento con tamoxifeno1, en la
actualidad, no parecen tener cabida, salvo en protocolos de investigacin.

Todo esto, unido a que los histeroscopios disponibles, permiten la

reseccin de los plipos endometriales, de forma ambulatoria con pocas
complicaciones y un alto grado de satisfaccin por parte de la paciente, ha dado
lugar a un mayor nmero de intervenciones histeroscpicas y a que en la prctica
clnica habitual muchos profesionales ante el diagnstico de esta patologa
endometrial indiquen de forma sistemtica la ciruga hiseroscpica.

Pero no se puede obviar el hecho de que se trata de una tcnica invasiva,

con sus posibles complicaciones, que ocasiona a la paciente molestias, adems
de cierto grado de ansiedad ante la misma y que conlleva unos costes, que aun
reducindose en el mbito ambulatorio, no son despreciables, por lo que el uso
de la misma debera de ajustarse a una serie de indicaciones concretas.

As pues, debemos conocer tanto la tasa de resolucin sin tratamiento,

como la frecuencia de malignizacin y los efectos clnicos de la polipectoma.

HISTORIA NATURAL

Lo primero que debemos tener en cuenta ante los plipos endometriales

es que es una patologa que, en ocasiones, es transitoria y se resuelve sin ningn
tratamiento.

La regresin espontnea de los plipos sin tratamiento mdico ni

quirrgico, oscila entre el 27% y el 57,1%, dependiendo del tiempo de
seguimiento y el tamao del plipo, siendo ms frecuente en plipos de pequeo
tamao2,3. As, plipos con dimetro mayor de 15,1 mm, regresaron
espontneamente con una frecuencia significativamente menor que aquellos con
un tamao mximo de 10,7 mm (diferencia media 4,4, intervalo confianza 95%,
0,2-8,6, p=0.04). En ocasiones, se produce la expulsin del plipo, generalmente
asociado con sangrado y calambres abdominales.

PLIPOS ENDOMETRIALES Y SANGRADO UTERINO ANORMAL

En mujeres sintomticas premenopusicas, existe una mayor prevalencia

de plipos endometriales que en mujeres sin sntomas (32,5% vs 10%), lo que
sugiere una relacin causal. Por otra parte, la falta de respuesta a la ciruga o la
recurrencia en los sntomas se ha registrado en un 34,6%-60% de las pacientes,
dependiendo del tiempo de seguimiento4.

En el nico estudio tipo I con este objeto, 150 mujeres con plipo
endometrial fueron divididas en reseccin histeroscpica versus observacin
durante seis meses, no encontrndose diferencias en el volumen de flujo
menstrual entre los dos grupos, sin embargo el sangrado intermenstrual si mejor
significativamente en el grupo de polipectoma5. As pues, aunque son numerosos
los trabajos publicados que sugieren una mejora de los sntomas en la mayora
de las mujeres a corto y medio plazo, lo cierto, es que son pocos los estudios con
calidad suficiente, lo que limita la solidez de las recomendaciones que pueden
hacerse para la prctica clnica.

En pacientes con sangrado uterino anormal, hipermenorrea o sobre todo,

sangrados intermenstruales y en la metrorragia postmenopusica, parece
razonable el tratamiento de los plipos, una vez se establezca el diagnstico
mediante ecografa transvaginal o histerosonografa, ya que adems permite el
estudio histolgico, pero se necesitan estudios controlados y randomizados para
determinar la efectividad del tratamiento, en estas pacientes67.

TRATAMIENTO DE LOS PLIPOS EN ESTERILIDAD

Los plipos endometriales tienen una alta prevalencia entre las mujeres
estriles (15,6%-32%), pudiendo ser la causa de la misma y de aborto de
repeticin, y en este caso, la restauracin de una cavidad normal es
indispensable. El mecanismo por el cual pueden dificultar la gestacin y su
evolucin posterior no se conoce. Podran afectar al desarrollo del endometrio al
provocar sangrados o propiciar una zona poco apropiada para la implantacin,
junto con una disminucin en la receptividad endometrial8. Adems se ha
encontrado en estas pacientes un incremento de los niveles de glicodelina,
protena que inhibe la unin entre el vulo y el espermatozoide.

La polipectoma mejora la fertilidad de estas pacientes con tasas de

embarazo que oscilan entre el 23% y el 78% segn las series. Por su parte, el
tamao del plipo extirpado no parece guardar relacin con la tasa de embarazos.

En 2005 se publicaron los resultados de un estudio que aleatoriz a

mujeres estriles con plipos endometriales como nica causa femenina de
esterilidad, en dos grupos, uno de pacientes a las que se practic polipectoma y
otro de pacientes a las que se dej el plipo, encontrando ms del doble de
gestaciones en el grupo con polipectoma, consiguindose la gestacin de forma
espontnea en muchos casos (65% de las que concibieron)9.

En cuanto al efecto de esta patologa sobre los resultados en fecundacin

in vitro (FIV), varios estudios concluyen que los plipos menores de 2 cms no
tienen efecto sobre los resultados obtenidos, sin embargo, se ha documentado
una tasa de abortos tres veces superior, en estas pacientes, cuando se deja el
plipo10.

En general, la evidencia indica un beneficio de la polipectoma para

mujeres estriles, por lo que debido a que la morbilidad de la ciruga es baja y los
costes econmicos y emocionales de la esterilidad son elevados, est justificada
la polipectoma en mujeres estriles con plipos de cualquier tamao11. En
aquellos casos en que el plipo sea diagnosticado durante la estimulacin o de
manera previa a la transferencia de embriones, se individualizar el realizar la
transferencia o suspender el ciclo, para tratar el plipo, dependiendo del nmero
de embriones conseguidos, la historia reproductiva previa y de las tasas de xito
individuales con embriones congelados12.

Aunque los plipos endometriales se han diagnosticado con mayor

frecuencia en mujeres con prdidas gestacionales recurrentes, no se ha estudiado
adecuadamente el efecto del tratamiento. En cualquier caso, si se excluyen otras
causas de aborto sera razonable, la exresis de los plipos diagnosticados 13,14.

FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIZACIN

Aunque es muy poco frecuente, tanto la hiperplasia atpica como el

cncer de endometrio pueden originarse sobre un plipo endometrial. Las series
de casos publicadas encuentran una frecuencia muy variable, que oscila entre 0%
y 12,9%15. Para que el plipo se considere el origen del cncer, tanto la base
como el endometrio deben ser benignos.

Un metaanlisis publicado en 2010, que incluy a 10572 pacientes,

establece en un 3,57%, el riesgo general de patologa maligna y premaligna en
mujeres con plipos endometriales. Se identific neoplasia endometrial en el
5,42% de pacientes menopusicas (RR 3,86%), comparado con el 1,70% de
mujeres premenopusicas. Con respecto al sangrado uterino anormal, el 4,15%
de pacientes sintomticas presentaron neoplasia sobre plipo (RR 1,97),
comparado con el 2,16% de pacientes asintomticas16.

Entre las mujeres con plipos endometriales, el sangrado uterino anormal

y la menopausia se asocian con un aumento del riesgo de neoplasia
endometrial17,18. El hecho de que ambos factores se hayan encontrado con una
frecuencia significativamente mayor incluso en las poblaciones con un menor
riesgo de desarrollo de carcinoma de endometrio, indica que se trata de factores
de riesgo muy importantes. Aun as, muchos autores abogan por la extirpacin de
estas lesiones en mujeres en edad reproductiva y en mujeres asintomticas,
puesto que en todos los grupos se han descrito casos de malignizacin, aunque
si valoramos la frecuencia de aparicin de lesiones malignas en pacientes
premenopusicas, sin sntomas, es decir, en las que el plipo se diagnostica en el
contexto de una revisin, son muchas las series que no detectan ni un solo caso
y en las que s aparecen, la incidencia oscila entre el 0,5 y 1,4%19,20, limitndose
habitualmente a pacientes perimenopusicas.
 Se han estudiado otros factores que podran aumentar el riesgo de
malignizacin de los plipos, pero no existe unanimidad en la literatura. As, la
obesidad, diabetes e hipertensin arterial que son factores de riesgo para el
carcinoma de endometrio, han sido propuestos como predisponentes al desarrollo
de cncer sobre plipo. Las mujeres obesas, tienen niveles elevados de
estrgenos circulantes, lo que resulta un estmulo para la produccin de plipos y
que estos malignicen, aun as, son mayora los trabajos publicados al respecto
que no han podido establecer esta asociacin, al igual que ocurre, con la diabetes
y la hipertensin18,21,22,23.

Por su parte, el tamao del plipo no parece ser un factor predictor

independiente de malignizacin del mismo, aunque algunos autores encuentran
mayor asociacin con cncer en plipos mayores de 1 cm18. Tambin se ha
asociado la presencia de un nmero elevado de plipos con malignidad, aunque a
veces es difcil distinguir entre la poliposis endometrial y un cncer con
crecimiento polipoideo30.

Con respecto a la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia, slo un

trabajo encuentra asociacin con la degeneracin neoplsica de los plipos22.
Tampoco el tratamiento anticonceptivo se relaciona con el cncer sobre plipo e
incluso se ha postulado como factor protector en el desarrollo de los mismos24.

En pacientes con cncer de mama en tratamiento con tamoxifeno la lesin

endometrial ms frecuente son los plipos endometriales, con una prevalencia del
10% al 50% en estudios prospectivos y retrospectivos25. Especialmente, el
tratamiento con tamoxifeno a largo plazo (ms de 48 meses consecutivos), ha
mostrado un incremento en la frecuencia de lesiones endometriales, sobre todo
plipos. A menudo son mltiples y frecuentemente de mayor tamao que los
plipos espordicos. Pueden presentar infartos de la superficie y por tanto, un
aspecto irregular y friable que imita las caractersticas de malignidad. Se ha
encontrado, adems, en estos plipos una sobreexpresin de Bcl-2 y Ki-67, lo que
sugiere una mayor actividad mittica y una inhibicin de la apoptosis en los
mismos, lo que jugara un papel crucial en su transformacin maligna, de hecho,
del 3% al 10,7% de los plipos endometriales resecados en mujeres en
tratamiento con tamoxifeno presenta cambios malignos26. En este sentido, otro
estudio, inform que de 33 cnceres de endometrio desarrollados en pacientes en
tratamiento con tamoxifeno, 15 de ellos fueron detectados en plipos
endometriales27.

Con lo anteriormente expuesto, no queda duda de que en caso de

sospecha de patologa endometrial, como un plipo endometrial, resulta
preceptiva la exresis del mismo.

Otro grupo poblacional con mayor riesgo de neoplasia endometrial, y en el

que, est indicada la polipectoma histeroscpica en cualquier rango de edad y
tanto en presencia como en ausencia de clnica es en pacientes con cncer
hereditario como son mujeres con sndrome de Lynch o cncer colorrectal no
asociado a poliposis y sndrome de Cowden.

En el sndrome de Lynch, el cncer de endometrio es el segundo en

frecuencia, con un riesgo de entre el 25% y el 60%, con una edad media en el
momento del diagnstico de entre 48 y 62 aos.

El riesgo de cncer de endometrio tambin est elevado en mujeres con

sndrome de Cowden, por lo que debe considerarse cualquier medida
encaminada a disminuir el riesgo o a su diagnstico precoz, as pues, cuando
parezcan plipos endometriales estar indicada la histeroscopia para su
exresis28,29.

CARACTERSTICAS DE ATIPICIDAD

Aunque la exresis del plipo es el nico mtodo para descartar

malignidad con certeza, de modo que cualquier plipo detectado por histeroscopia
debe extirparse ya que ni el nmero de plipos, ni el tamao ni el aspecto del
plipo son suficientes para garantizar que se trate de una lesin benigna, no
siempre es posible llevarla a cabo en el transcurso de la histeroscopia. Podra
plantearse una actitud expectante en mujeres con plipos de bajo riesgo, sin
sangrado uterino anormal, y cuyos plipos carezcan de caractersticas atpicas en
la histeroscopia.

Los plipos se consideran histeroscpicamente atpicos cuando se

observan una o ms de las siguientes caractersticas: superficie irregular,
vascularizacin atpica y reas blanquecinas engrosadas. Un trabajo llevado a
cabo en nuestra unidad de histeroscopia encontr, que la presencia de hallazgos
atpicos en la misma, increment la probabilidad de neoplasia en el plipo, del
1,7% al 22%, mientras que en plipos de apariencia normal la probabilidad
postest de enfermedad para un hallazgo negativo, fue del 1%30.

CONCLUSIONES

El incremento de la edad es el factor de riesgo ms comn para

presentar plipos (Nivel B).

Las mujeres estriles tienen mayor frecuencia de plipos (Nivel B).

Los plipos pueden regresar espontneamente hasta en el 25% de

los casos (Nivel A).

El tratamiento conservador es razonable, sobre todo en plipos

pequeos y asintomticos (Nivel A).

El tratamiento mdico no puede recomendarse actualmente (Nivel

B).

La polipectoma histeroscpica es el gold standard para el

tratamiento (Nivel B).

La exresis para estudio histolgico es apropiada en mujeres

menopusicas sintomticas (Nivel B).

A pesar de que la histeroscopia es una tcnica ptima para el tratamiento

de los plipos endometriales, los riesgos quirrgicos, su coste y la necesidad de
profesionales entrenados, sobre todo en las tcnicas ambulatorias, deben ser
valoradas adecuadamente, siendo deseable limitar su exresis a pacientes con
sintomatologa o riesgo de malignizacin.

A pesar de ser una patologa frecuente, faltan en la literatura estudios de

calidad a la hora de abordar las indicaciones de tratamiento y los resultados del
mismo, por lo que deberan de plantearse ensayos clnicos randomizados en
mujeres con sangrado anormal para valorar la eficacia de la polipectoma para el
control de sntomas y la tasa de recidiva de los mismos, adems de estudios
prospectivos multicntricos con mujeres postmenopusicas con y sin metrorragia,
para evaluar el riesgo de malignizacin.

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