ANEXO VII

(Sello y Firma)

ANEXO C - PREDECLARATORIA Municipalidad de:

DE EDIFICACIN
N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD

1.1 LICENCIA DE EDIFICACIN: MODALIDAD DE APROBACIN

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N

TIPO DE LICENCIA: ZONIFICACIN:

USO Y REA APROBADOS: ALTURA:

1.2 INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

rea Total (m) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

Inscrito en el Registro de Predios de N Cdigo de Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

2. ADMINISTRADO: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO SI NO

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo A).

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

 Anexo C (Pg. 2 de 6)

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo B).

Razn Social o Denominacin N RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE DE OBRA CONSTATADOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Arquitecto Ingeniero Civil
N DNI / CE N Registro CAP/CIP

Telfono Fijo Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. PREDECLARATORIA DE EDIFICACIN:

RELACIN Y DESCRIPCIN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO
PASADIZOS, ESCALERAS,CLOSETS, DEPSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO
DE DEMOLICIN PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIN REMANENTE.
 Anexo C (Pg. 3 de 6)

1 - DE REQUERIR MAYOR ESPACIO, SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL PROFESIONAL
RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2 - EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA ADICIONAL, AS COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA
DESCRIPTIVA EN SEAL DE CONFORMIDAD, PARA SU ANOTACIN PREVENTIVA EN EL REGISTRO.
 Anexo C (Pg. 4 de 6)
4.1 CUADRO DE REAS: (m)

PISOS Nueva (*) Existente Demolicin (**) Ampliacin Remodelacin (***) SUB-TOTAL
(m) (m) (m) (m) (m) (m)

Otros (****)

A. TECH. PARCIAL
REA TECHADA TOTAL

REA LIBRE ( ) % m
(*) Para edificaciones nuevas consignar informacin slo en esta columna.

(**) Para el clculo del rea subtotal se resta el rea demolida.

(***) Para remodelacin no se suma al rea subtotal.

(****) Detallar el rea acumulada (pisos superiores, stanos, semistanos, etc.) en el rubro 5. Anotaciones Adicionales para Uso Mltiple.

4.2 ESPECIFICACIONES TCNICAS:

PARTIDA ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M

MUROS Y
ESTRUCTURAS COLUMNAS
TECHOS

PISOS

PUERTAS Y
ACABADOS VENTANAS
REVESTIMIENTOS

BAOS

ELCTRICAS
INSTALACIONES
SANITARIAS
Valor por m (S/.)
(*) Consignar la letra de la Categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente.

4.3 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND REA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m2

AMPLIACIN m2

REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIN (***) m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN (**) m2

VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/.

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolicin parcial: consignar los valores de la edificacin remanente.
(***) Aplica slo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacin.
 Anexo C (Pg. 5 de 6)
4.4 RGIMEN INTERNO: (LLENAR SLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMN)

4.4.1 RGIMEN ELEGIDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN b) INDEPENDIZACIN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGMENES DISTINTOS

4.4.2 PRE REGLAMENTO INTERNO:

a. Reglamento Interno, modelo aprobado por Resolucin Viceministerial N 004-2000-MTC-15.04

b. Reglamento Interno propio

5. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE:

 Anexo C (Pg. 6 de 6)
5. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE (contina):

6. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentada son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(Los suscritos deben visar cada una de las pginas anteriores).

Responsable de Obra / Constatador Administrado

Firma y Sello Firma

7. PREDECLARATORIA DE EDIFICACIN

Fecha de expedicin Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza