Actualidades en Kawasaki

Dra. Patricia Rosillo

Reumatologa Peditrica
Sep/23/2016
No tengo conflicto de intereses.
 Objetivos
Repasar los criterios diagnsticos de la
Enfermedad de Kawasaki y sus complicaciones.

Repasar el algortmo ms comn de tratamiento.

Reconocer casos complicados que necesitan

interconsulta con subespecialista.

Revisar las recomendaciones ms actualizadas de

tratamiento.
 En la Oficina del Pediatra
Nio de 5 aos con fiebre de 38.9-40.0o C por 5 das.

Empez con malestar, escurrimiento nasal, y dolor de

garganta. Al paso de los das sus ojos, lengua, y
labios se han tornado rojos. Los labios estn
fisurados y duelen. Sus manitas y pies estn
hinchados.

El nio esta muy irritable y llora demasiado.

 Examen Fsico
Temperatura de 40o C
Difcil examinar, no quiere
cooperar, llora, y grita

Linfadenopata de cuello con un

ganglio prominente >1.5 cm

El odo izquierdo tiene una otitis

supurativa
 Examen Fsico
Conjuntivitis bilateral sin
purulencia o fotofobia.

Enrojecimiento de las mucosas

con fisuracin de labios

Erupcin cutnea con ronchas

confluentes sobre cara y
cuerpo
 Examen Fsico
El dorso de sus manos y pies
estn hinchados

Enrojecimiento de las
palmas de la mano y plantas
del pie.
 Resultados clnicos
Glbulos blancos 15.72 X 103/mm3

Hemoglobina 9.1 g/dl

Plaquetas 439,000/mm3

Protena C Reactiva (PCR) 7.6 mg/L

Velocidad de sedimentacin globular (VSG) 70 mm/hr

Aspartato aminotransferasa 33

Alanina aminotransferasa 32

Orina (+) protenas

 Enfermedad de Kawasaki
Descrita por Dr. Tomisaku Kawasaki en 1967.

Criterios diagnsticos:
Fiebre de ms de 5 das
Erupcin cutnea: no bullosa
Conjuntivitis sin purulencia
Enantema (enrojecimiento de mucosas)
Inflamacin de las manos y de los pies: con o sin artritis
Aumento de los ganglios linfticos del cuello: por lo
menos uno de > 1.5 cm de dimetro

http://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ES_ES/info/7/Enfermedad-de-Kawasaki
 Enfermedad de Kawasaki

Antes llamada: sndrome de los ndulos

linfticos mucocutneos.

Puede tener complicaciones cardacas severas

en hasta 25% de los casos no tratados.
Dilataciones aneurismas de las arterias
coronarias u otras arterias de tamao medio.
 Enfermedad de Kawasaki
Es una reaccin inflammatoria aberrante,
recordar que hasta un 30% de los casos
pueden tener una infeccin concomita que
requiera antibiticos o antivirales.

Otitis, gastroenteritis, neumona, faringitis

estreptoccica, infeccin de citomegalovirus,
influenza, etc

Bensler, et al. Infections and Kawasaki disease: implications for coronary artery outcome. Pediatrics 116 (2005) e760-766.
 ~85 % de los nios son menores de 5 aos, la
mayoria entre 18-24 meses
Menores de un ao o de mas de 5 aos pueden
presentarse con un cuadro clinico incompleto,
pero tienen un mayor riesgo de aneurismas de las
arterias coronarias
 Comportamiento Clnico
Agudo Sub Aguda Convalesciente
Fiebre
Artritis
Miocarditis Aneurismas
Cardiovascular
Enantema manos/pies Lnea en la ua
Descamacion
Cutaneos
Labios/mucosa
Linfadenopata

Trombocitosis
Semanas 12
Adaptada y traducida de: Kawasaki T. Areugi 16(3) (1967) 178-222.
 Evaluacin de Kawasaki con presentacin incompleta
Fiebre > 5 Das + 2 3 Criterios

Caractersticas del Examen Fsico

Fiebre
Consistentes con No consistentes con Continua
Kawasaki Kawasaki
Pruebas de Laboratorio No Kawasaki

PCR <3.0 mg/L y PCR > 3.0 mg/L y

VSG <40 mm/hr VSG > 40 mm/hr

>3 Pruebas de Lab (+) <3 Pruebas de Lab (+)

Seguimiento diario
Iniciar Tratamiento y Eco (-) Eco (+)
Fiebre Fiebre Ecocardiografa (Eco)
Continua Termina Fiebre Iniciar
Fiebre Termina, Tratamiento
No descamacin, Descamacin, Continua No
No Kawasaki Ecocardiografa Kawasaki
Repetir Eco y
Adaptada y traducida de: Newburger JW, consultar
et al. Circulation 110 (2004) 2747-2771. especialista
 Evaluacin de un Kawasaki con
presentacin incompleta
Excepcin, menores de 6 meses con fiebre >7 das
nesecitan ecocardiografa.

Otras pruebas de laboratorio que avalan

Kawasaki:
Glbulos blancos >15.0 X 103/mm3
Anemia
Albumina < 3.0 g/dl
Plaquetas >450,000/mm3 despes de 7 das
Elevacin de Alanina aminotransferasa
Orina (+) 10 glbulos blancos
 Evaluacin de un Kawasaki con
presentacin incompleta
Ecocardiografa es (+) si tiene 1/3 criterios:
Z score de coronarias izquierda derecha de 2.5
Diametro interno de la coronaria es ms de 1.5X el
tamao del segmento anexo (aneurisma)
3/5:
Brillo alrededor de las coronarias en ecocardiografa
Z score de 2.0-2.5
Disfuncin del miocardio izquiedo
Derrame del pericardio
Regurgitacin de vlvula mitral
 Tratamiento Comn
Tratamiento efectivo en das 7-10

Inmunoglobulina intravenosa (IGIV): 2g/kg

administrada en 8-12 hrs.
Baja el riesgo de aneurismas a un 2-5%
Repetir dosis despus de 36 hrs si regresa fiebre

Aspirina 80-100 mg/kg/da, dividido en 6-8 dosis

durante fase febril
Despus bajar dosis a 3-5 mg/kg/da una vez al da
El beneficio mayor es en la fase subaguda para proteger al
paciente de la trombocitosis
 Contraindicaciones para Aspirina?
Usar dipiridamol 3 mg/kg/da dividido en tres dosis
Precaucin en asmticos o presin alta no controlada

Consultar al cardilogo por Copidogrel

Tratamiento sin aspirina durante la fase aguda de Kawasaki no

caus diferencia en la duracin de la fiebre, desarrollo de
abnormalidades coronarias, o resistencia a IGIV.

Todos los pacientes fueron tratados con IGIV (2 g/kg)

Esto indica que es seguro y probablemente no necesario exponer a

los pacientes a dosis altas de aspirina y causar toxicidad.

Kai-Sheing H, et al. Pediatrics 2004; 114:e689e693

 En sala de Emergencias
Nio de 3 aos con fiebre de 38.9-40.0o C por 8 das.

Empez con malestar general, diarrea, y vmito.

Al paso de los das sus ojos, lengua, y labios se han
tornado rojos y fisurados.

Tiene cada de la piel alrededor del perineo.

Se encuentra letrgico, hipotenso, y con taquicardia.

Es trasladado a cuidados intensivos.

 Resultados clnicos
Glbulos blancos 20 X 103/mm3
Hemoglobina 10 g/dl
Plaquetas 445,000/mm3
Velocidad de sedimentacin globular (VSG) 94
mm/hr
Protena C Reactiva (PCR) 18 mg/L
Aspartato aminotransferasa 84
Alanina aminotransferasa 112
Creatinina 1.4
 Sndrome Kawasaki Shock
Enfermedad de Kawasaki con hipotensin.
Elevacin mayor de PCR y VSG.
Riesgo ms alto de desarrollar abnormalidades
de las coronarias, regurgitacin de vlvula
mitral o artica y disfuncin prolongada del
miocardio.
Tienden a no responder a tratamientos de IGIV.
Requieren otras modalidades para controlar la
inflamacin.

Kanegaye JT, et al. Pediatrics 2009 May;123(5):e783-9

 Sndrome Kawasaki Shock
Necesita interconsulta con el cardiologo,
reumatlogo e intensivista

Tratamiento:
IGIV 2g/kg
Metilprednisolona IV 30 mg/kg/da por 3 dosis
Seguido por:
Prednisolona o prednisona 2 mg/kg/da via oral
Disminucin en 1 semana si la inflamacin est controlada
Descontinuar gradualmente durante un total de 8-12 semanas
 Corticosteroides en Kawasaki
Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for
prevention of coronary artery abnormalities in severe
Kawasaki disease (RAISE study): a randomised,
open-label, blinded-endpoints trial.

El tratamiento con IGIV y Metilprednisolona fueron

superiores al IGIV como tratamiento nico en:
prevencin de desarrollo de abnormalidades de
las coronarias
reducir necesidad de terapia adicional
resolucion ms rapida de inflamacin

Kobayashi T, et al. Lancet 2012; 379: 161320.

 Consulta en el Hospital
Nio Afro-Americano de 9 meses admitido por 11 das de fiebre de 39.4 C.
Previamente tratado con amoxicilina por tres das por adenitis cervical.

Examen Fsico: Resultados clnicos

Temp: 39.4 C
Irritable
Conjuntivitis sin purulencia
Linfadenopata cervical
Ronchas en el perineo con enrojecimiento
Inflamacin de las manos y de los pies con
artritis de manos, muecas, y tobillos
Taquicardia
Glbulos blancos 18 X 103/mm3
Hemoglobina 9.2 g/dl
Plaquetas 890,000/mm3
VSG 112 mm/hr
PCR 24 mg/L
Aspartato aminotransferasa 32
Alanina aminotransferasa 44
Cultivos de sangre negativos
Anlisis de Orina normal

Ecocardiografa
Dilatacin y ectasia en las coronaria derecha e izquierda
 Curso Clnico y Tratamiento
IGIV Da 11 IGIV Da 13
Aspirina
Metilprednisolona, 3 pulsos, 1/Da, luego terapia oral 8 weeks
Enoxaparina

Fiebre -------------------/ Da 14

Conjunctivitis----------/ Da 13

Erupcin Cutanea--/ Da 12

Artritis--------------------------------------------/ Da 20

ECO: Ectasia de coronarias Da 11 Aneurismas coronaria derecha e izquierda Da 14

Ndulos pulstiles en las axilas Da 15

Angioresonancia Magntica de trax y abdomen/pelvis
 Kawasaki con Aneurismas Sistmicos

Estudio restrospectivo de 20 casos, edad 1-24 meses.

Tratamiento recibido entre 13-54 das (mayora 24 das).

Distribucin de aneurismas sistmicos:

Arteria Braquial, 30%
Arteria Ilaca Comn, 20%
Arteria Ilaca Interna, 21%
Aorta Abdominal, 7%
Otras arterias, 29%

Hoshino S, et al. J Pediatr 2015 Jul;167(1):108-12.

 Kawasaki con Aneurismas Sistmicos
Los aneurismas eran simtricos y mltiples en infantes y
pacientes con vasculitis severa.

Los aneurismas sistmicos comparten la misma

fisiopatologa que los aneurismas de las coronarias.

Aneurismas >10 mm tienden a convertirse en

lesiones estenticas en el futuro.

Despes de 20 aos se vi regresin de aneurismas en

51% de los casos y desarollo de estenosis en 25% de
los casos.

Hoshino S, et al. J Pediatr 2015 Jul;167(1):108-12.

 Tratamiento con Infliximab?

Infliximab for intensification of primary therapy

for Kawasaki disease: a phase 3 randomised,
double-blind, placebo-controlled trial.

No hubo diferencia significativa entre el grupo tratado con

una dosis de Infliximab y el grupo placebo

Otros parmetros de inters fueron: Z scores de coronarias,

valor de hemoglobin ajustada por edad, dias de
hospitalizacion y marcadores inflamatorios

Tremoulet AH, et al. Lancet 2014; 2014 May 17;383(9930):1731-8.

 Consulta en el Hospital
Nia Asitica de 7 aos fue admitida por 8 das de fiebre de 40.0 C.

Examen Fsico: Resultados clnicos:

Temp: 40.0 C
Irritable
Conjuntivitis sin purulencia
Enantema de mucosas y labios
Labios hinchados y fisurados
Linfadenopata
Erupcin maculopapular generalizado
Glbulos blancos 12.2 X 103/mm3
Hemoglobina 9.2 g/dl
Plaquetas 350,000/mm3
VSG 80 mm/hr
PCR 20 mg/L
Aspartato aminotransferasa 34 nl
Alanina aminotransferasa 32 nl
Dmero D 2.1

Ecocardiografa (da 8)
Dilatacin y ectasia de la coronaria derecha
Las coronarias
normalizaron Un ao despes
de tamao en
6 meses
Fiebre y erupcin cutnea no
respondio a 2 dosis de IGIV
Glbulos blancos 4.5 X 103/mm3
Hemoglobina 7.2 g/dl
Plaquetas 120,000/mm3
PCR 32 mg/L
Aspartato aminotransferasa 235
Alanina aminotransferasa 320

ECO (da 12):

Incremento de ectasia coronaria y
nuevo hallazgo derrame pericrdico.

Ferritina: 5700 23,000

Triglicridos elevados, Fibringeno bajo
PCR subiendo y VSG bajando
 Sndrome de Activacin de
Macrfagos (SAM) en Kawasaki
N= 638 pacientes con Kawasaki
12 pts (1.9%) desarrollaron SAM
Edad ms frequente: 7 aos (R-8 meses-14 aos)
7 varones, >5 aos
10/12 (+) 5/8 criterios para SAM
Promedio de 7 das de fiebre (R-4-21 das)
Kawasaki incompleto en 3 pacientes
Incremento en elevacin de PCR, VSG, Dmero-D
10/12 (+)trombocitopenia
4/7 (+)hemofagocitosis en medula osea

Latino GA, et al. J Pediatr Hematol Oncol 2010;32:527531.

 El Sndrome de Activacin de
Macrfagos (SAM)
El diagnostico se establece con 5 de los 8 criterios:
Fiebre (> 7 dias 38.5C)
Esplenomegalia ( 3 cm)
Criterios de laboratorio Bicitopenia
Hemoglobina <9 g/L
Plaquetas < 100 000 / L
Neutrofilos absolutos < 1000 / L
Hipertrigliceridemia (> 300 mg/dL en ayunas) y/o
Hipofibrinogenemia (< 1.5 g/L)
Ferritina >500 g/L
Actividad clula NK disminuida o ausente
Receptor CD25 soluble >2400 IU/ml
Criterio histologico:
Hemofagocitosis en medula osea, bazo o ganglio linfatico

Porras, O. Acta med.costarric. 53(2). pp 71-78. 2011.

 Tratamiento de Kawasaki SAM
Dos dosis de IGIV

Metilprednisolona/dexametasona IV
Seguido de prednisolone/prednisona oral

Aveces es necesario usar inhibidores de

Interleucina-1 (Anakinra/Kineret)

Para casos severos y refractorios, interconsulta

con onclogo para quimoterapia.
 Comentarios de Cierre
Es esencial mantener en mente los criterios y
la evolucin clnica para poder diagnosticar
Kawasaki a tiempo.

Aprender a usar el algoritmo diagnstico para

casos de presentacin incompleta.

Nios menores de un ao, mayores de 5 aos

y aquellos de presentacion incompleta son
ms propensos a desarrollar abnormalidades
en las coronarias y miocardio.
 Comentarios de Cierre
Tratamiento efectivo: IGIV 2g/kg.
Repetir dosis si persiste la fiebre >36 horas.

Aspirina en dosis de 3-5mg/kg/dia es una mejor

opcin para prevenir toxicidad.

Usar Metilprednisolona IV 30 mg/kg/da por 3

dosis en Kawasaki Shock o casos refractorios.
Despes del metilprednisolona:
Prednisolona o prednisona 2 mg/kg/da via oral
Disminucin en 1 semana si la inflamacin est controlada
Descontinuar gradualmente durante un total de 8-12
semanas
 Comentarios de Cierre
Consultar al reumatlogo si hay duda sobre el
diagnstico o casos refractarios antes de utilizar
otros medicamentos.

Consulta y seguimiento con cardiologa es

escencial, si es posible de por vida.
Eco 0, 2, 4, 6, 8 semanas (mnimo 0, 2, 6 semanas).

Mantener en mente los criterios de SAM.

Puede salvar la vida de tus pacientes!
 Gracias por su atencin:
Dra. Patricia Rosillo
plrosill@texaschildrens.org
Cel: 832 859 7171
 Referencias
Bensler, et al. Infections and Kawasaki disease: implications for coronary artery outcome. Pediatrics 116 (2005)
e760-766.
Hoshino S, et al. Characteristics and Fate of Systemic Artery Aneurysm after Kawasaki Disease. J Pediatr. 2015
Jul;167(1):108-12.
http://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ES_ES/info/7/Enfermedad-de-Kawasaki
Kai-Sheing H, et al. Treatment of acute Kawasaki disease: aspirin's role in the febrile stage revisited. Pediatrics 2004;
114:e689e693.
Kanegaye JT, et al. Recognition of a Kawasaki disease shock syndrome. Pediatrics 2009 May;123(5):e783-9.
Kawasaki T. Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific desquamation of the
fingers and toes in children. Areugi 16(3) (1967) 178-222.
Kobayashi T, et al. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in
severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial. Lancet 2012; 379: 1613
20.
Newburger JW, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health
professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular
Disease in the Young, American Heart Association. Circulation. 2004 Oct 26;110(17):2747-71.
Latino GA, et al. Macrophage activation syndrome in the acute phase of Kawasaki disease. J Pediatr Hematol Oncol
2010;32:527531.
Porras, O. Linfohistiocitosis hemofagocitica, el espectro desde la enfermedad genetica al sindrome de activacion
macrofagica . Acta med.costarric. 53(2). pp 71-78. 2011.
Tremoulet AH, et al. Infliximab for intensification of primary therapy for Kawasaki disease: a phase 3 randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2014; 2014 May 17;383(9930):1731-8.