FICHA DE EVALUACIN

I. DATOS DEL PACIENTE:

Nombres y apellidos: Valentn Reyes Mara Bertha.

Edad: 52 aos Peso: 70 kg.
Sexo: femenino Talla: 1.50 cm.
Enfermedad que padece: Colesterol alto, Gonartrosis.

Pasatiempos o deporte que practica: ---------

Ocupacin: Ama de casa

Motivo por que acude: Dolor lumbar y todo el miembro inferior izquierdo.

Hace cunto tiempo empez el dolor?: hace 1 ao.

Cmo empez el dolor (causas)?: empez como como adormecimiento, luego dolor
intenso, refiere haber tenido una cada de las escaleras, cay sentada.

Ha recibido terapia fsica anteriormente

S No

Especificar tiempo:

II. DATOS MDICOS

Diagnostico medico: Espondilosis - Listesis L5/S1-SMF
Uso de medicamentos: Ampollas para el dolor/ ibuprofeno, naproxeno.
Exmenes auxiliares: Rx. De la Columna Lumbar Sacra muestra:

Escoliosis lumbar de convexidad izquierda angulada entre L2-L3 en 10.

Escoliosis lumbo sacra de convexidad derecha.
Presencia de columna lumbar inestable.
Discreto desplazamiento anterior entre L5-S1.
A nivel de hueso sacro se observan en S1 presencia de hipotrofia izquierda del alern S1.

III. EVALUACION FISICO FUNCIONAL

1. ACTITUD POSTURAL:
2. EVALUACION POSTURAL:
Anexo de ficha de evaluacin

1. Evaluacin en piel
Seca Cicatriz
Hidratada Adherida
Edema Laceraciones
Escaras Queloide
Envejecida Hipertrfica
Elasticidad Retrctil
Color de la piel:
Normal Plido
Oscuro
Enrojecido
Brilloso Eritemas
Otros
 S1
S2
S3
S4
VALORACION
0 Ausente
1 Alterado
2 Normal
N. No evaluable
E

5. Evaluacin del dolor

el dolor es constante
S No

Incrementa el dolor en alguna hora del da: S No

Maana
Medio da
Tarde
Noche

Curso
Progresivo Estacionario

Actividad que aumente el dolor:

Cuando est parada, cuando camina por mucho tiempo, despus de estar mucho
tiempo en reposo.
Actividad que disminuya el dolor:
Se echa en su cama o se sienta.

Despierta con el dolor o el dolor lo despierta y en qu posicin:

De vez en cuanto el dolor la despierta, duerme boca arriba o de costado.

Escala de dolor

100

Tipo de dolor
 Agudo Crnico

Caracterstica del dolor

Punzante Irradiado Quemante
Observaciones: A la palpacin presenta puntos dolorosos a nivel de los msculos
paravertebrales iliocostal lumbar L4 y L5 lado izquierdo as como tambin a nivel del
piramidal.

6. Evaluacin del rango articular

Normal Alterado Test

MOVIMIENTO DERECH IZQUIER

A DA
Flexin 0 a
180
Extensin 0 a
60
Abduccin 0 a
180
Hombro
Aduccin horizontal 0 a
135
Rotacin interna 0 a
75
Rotacin externa 0 a
75
Flexin 0 a
145
Extensin 145 a
Codo 0
Supinacin 0 a
Antebra 80
zo Pronacin 0 a
80
Desviacin radial 0 a
20
Desviacin cubital 0 a
Mueca y 30
mano Flexin 0 a
85
Extensin 0 a
70
Cadera Flexin con rodilla 0 a 100 110
 flexionada 125
Flexin con rodilla 0 a 90 90
extendida 90
Extensin 0 a 20 15
30
Abduccin 0 a Normal Normal
45
Aduccin 45 a 0 Normal Normal
Rotacin interna 0 a Normal 20
45
Rotacin externa 0 a Normal Normal
45
Flexin 0 a Normal 100
135
Rodilla
Extensin 135 a Normal Normal
0
Flexin dorsal 0 a 30 Normal 20
Flexin plantar 0 a Normal Normal
Tobillo y 50
pie Inversin 0 a Normal Normal
30
Eversin 0 a20 Normal Normal

FLEXION DE TRONCO: 70.

EXTENSIN DE TRONCO: 20
INCLINACION DERECHA: 30
INCLINACION IZQUIERDA: 30
ROTACION DE TRONCO: 20
OBSERVACION: el movimiento de extensin de tronco es el que genera ms dolor. Se le
realiz una flexin de cadera para descartar una comprensin de nervio citico, resultando
negativa, al igual que en la realizacin una flexin de cadera y una dorsiflexion de tobillo.
se

7. Evaluacin Neuromuscular
Tono muscular: Hipertnico Hipotnico Normal
Trofismo: Hipertrofia Hipotrofia Normal
Fuerza muscular: Normal Alterado

TEST MUSCULAR
MIEMBRO SUPERIOR
Derec Izquie
FUNCION MUSCULO
ha rda
ABDUCCION Y
ROTACIN SUPERIOR Serrato anterior
Grad ELEVACIN
Descripcin DE LA
o ESCAPULA Trapecio fibras superiores
ESCAPUL Trapecio fibras
A 0 Ninguna Respuesta muscular
ADUCCION intermedias
1 DEPRESION
Msculo realiza Y
contraccin visible/palpable SIN
ADUCCIN DE LA
movimiento
ESCAPULA Trapecio fibras inferiores
2 ADUCCION Y
Msculo realiza TODO el movimiento Sin Gravedad/Sin
ROTACIN INFERIOR Romboieos
Resistencia
DE LA ESCAPULA
3 Msculo realiza TODO el anterior
Deltoides movimiento Contra
FLEXORES
Gravedad/Sin Resistencia Supraespinoso
Redondo mayor
4 Movimiento
EXTENSORES en toda amplitud Contra
Deltoides posterior
Gravedad+Resistencia Moderada
Deltoides medio
ABDUCTORES
HOMBRO
5 Msculo soporta resistencia manual mxima, Movimiento
Supraespinoso
ABDUCTOR
completo, Contra gravedad
HORIZONTAL Deltoides posterior
ROTADORES Infraespinoso
EXTERNOS Redondo menor
ROTADOR INTERNO Subescapular
Bceps
FLEXORES Braquial anterior
Supinador largo
EXTENSOR Trceps braquial
CODO
Supinador corto
SUPINADORES
Bceps braquial
Pronador redondo
PRONADORES
Pronador cuadrado
Palmar mayor
FLEXORES
Cubital anterior
MUECA Primer radial
EXTENSORES Segundo radial
Cubital posterior
Lumbricales
Interseos
FLEXORES
Flexor comn superficial
Flexor comn profundo
Extensor comn
DEDOS Extensor propio del dedo
EXTENSORES ndice
Extensor propio del
meique
ABDUCTORES Interseos dorsales
ADUCTORES Interseos palmares
Flexor corto
FLEXORES
Flexor largo
Extensor corto
EXTENSORES
Extensor largo
PULGAR
Separador largo
ABDUCTOR
Separador corto
ADUCTOR Aproximador del pulgar
OPOSICION Oponente
MIEMBRO INFERIOR
Derec Izquier
FUNCION MUSCULO
ha da
Psoas mayor 4 3
FLEXORES
Psoas iliaco 4 3
FLEXOR- ADUCTOR-ROTADOR
EXTERNO Sartorio 4 3
Glteo mayor 4 3
EXTENSORES
Mus. Poplteos 4 3
Glteo mediano 4 3
ABDUCTORES Glteo menor 4 3
Tensor de la fascia
lata 4 3
Aductor mayor 4 3
Aductor menor 4 3
CADERA ADUCTORES Aductor medio 4 3
Pectneo 4 3
Recto interno 4 3
Obturador interno 4 4
Obturador externo 4 4
Gemino superior 4 4
ROTADORES EXTERNOS Gemino inferior 4 4
Piramidal 4 4
Cuadrado crural 4 4
Glteo mayor 4 4
Glteo menor 4 3
Glteo mediano 4 3
ROTADORES INTERNOS
Tensor de la fascia
lata 4 3
Bceps crural 5 3
FLEXORES Semitendinoso 5 3
Semimembranoso 5 3
RODILL
Recto anterior 5 4
A
Crural 5 4
EXTENSORES
Vasto externo 5 4
Vasto interno 5 4
Gemelos 5 3
FLEXORES PLANTARES
Soleo 5 3
FLEXOR DORSAL Y INVERSOR
Tibial anterior
DE PIE 5 5
TOBILLO
INVERSOR DE PIE Tibial posterior 5 5
EVERSION DE PIE, CON Peroneo lateral largo
FLEXION PLANTAR O 5 5
FLEXION DORSAL Peroneo lateral corto 5 5
DEDOS FLEXORES Lumbricales
Flexor largo
Flexor corto
 EXTENSORES Extensor comn
Flexor largo
DEDO FLEXORES
Flexor corto
GRUESO
EXTENSORES Extensor largo

Msculos de cabeza, cuello y tronco

Msculos extensores de cabeza D I

Recto posterior
Complexo mayor y menor
Oblicuos de la cabeza
Msculos extensores del cuello D I
Transverso del cuello
Complexo mayor
Iliocostal cervical
Esplenio del cuello
Msculos flexores de cabeza D I
Recto anterior mayor y menor de la
cabeza
Recto lateral de la cabeza
Msculos flexores de cuello D I
Largo del cuello
Escalenos anterior, medio y posterior
Esternocleidomastoideo
Msculos Rotadores del cuello D I
Esternocleidomastoideo
Msculos extensores del tronco
Iliocostal torcico 4 4
Dorsal largo torcico 4 4
Espinal torcico 4 4
Semiespinal torcico 4 4
Transverso espinoso 4 4
Rotadores torcicos y lumbares 4 4
Musculo elevador de la pelvis D I
Cuadrado lumbar 4 4
Musculo flexor del tronco D I
Recto del abdomen 3 3
Msculos rotadores del tronco D I
Oblicuo externo 3 3
Oblicuo interno 3 3
 8. Evaluacin de cambios posturales Decbito
supino a decbito lateral:

Si realiza (x)
No realiza ()
Con apoyo ( )
Sin apoyo ( )
Si va de derecha a izquierda ( )

Si va de izquierda a derecha ( )

Con que tipo de ayuda (ayuda externa)

Mnima ( )
Media ( )
Mxima ( )

De decbito lateral a prono:

Si realiza (x)
No realiza ()
Con apoyo ( )
Sin apoyo ( )
Si va de derecha a izquierda ( )

Si va de izquierda a derecha ( )

Con que tipo de ayuda (ayuda externa)

Mnima ( )
Media ( )
Mxima ( )

Decbito prono a cuatro puntos:

Si realiza (x)
No realiza ()
Con apoyo ( )
Sin apoyo ( )
Si va de derecha a izquierda ( )

Si va de izquierda a derecha ( )
 Con que tipo de ayuda (ayuda externa)
Mnima ( )
Media ( )
Mxima ( )

De rodillas a bipedestacin:
Si realiza ( )
No realiza ()
Con apoyo ( )
Sin apoyo ( )
Si va de derecha a izquierda ( ) Si va de izquierda a derecha ( )

Con que tipo de ayuda (ayuda externa)

Mnima ( )
Media ( )
Mxima ( )

9. Evaluacin de la marcha y el equilibrio

Marcha
Normal ( ) Alterada (x ) Test ( ) Independiente (x) dependiente( )
Observaciones:

1. Iniciacin de la marcha (inmediatamente despus de decir que ande).

1. Algunas vacilaciones o mltiples para empezar.
2. No vacila.

2. Longitud y altura de paso

1. Movimiento del pie derecho
2. No sobrepasa el pie izquierdo con el paso.
3. Sobrepasa el pie izquierdo.
4. El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso.
5. El pie derecho se separa completamente del suelo.
6. Movimiento del pie izquierdo No sobrepasa el pie derecho con el paso.
7. Sobrepasa al pie derecho.
8. El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso.
9. El pie izquierdo se separa completamente del suelo.

3. Simetra del paso

1. La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual.
2. La longitud parece igual.

4. Fluidez del paso

1. Paradas entre los pasos.
2. Los pasos parecen continuos.
5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) 1.
Desviacin grave de la trayectoria.
2. Leve/moderada desviacin o uso de ayudas para mantener la trayectoria.
3. Sin desviacin o ayudas.

6. Tronco
1. Balanceo marcado o uso de ayudas.
2. No se balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar.
3. No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas.
7. Postura al caminar
1. Talones separados.
2. Talones casi juntos al caminar.

OBSERVACIONES:

La marcha con aumento de la basculacin de la pelvis y con inclinaciones laterales de

tronco, fase de apoyo alterado.

Equilibrio:

Observaciones: NORMAL

Instrucciones: El paciente est sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las
siguientes maniobras:

1. Equilibrio sentado
1. Se inclina o se desliza en la silla.
2. Se mantiene seguro.

2. Levantarse
1. Imposible sin ayuda.
2. Capaz, pero usa los brazos para ayudarse.
3. Capaz de levantarse de un solo intento.

3. Intentos para levantarse

1. Incapaz sin ayuda.
2. Capaz pero necesita ms de un intento.
3. Capaz de levantarse de un solo intento.

4. Equilibrio en bipedestacin inmediata (los primeros 5 segundos)

1. Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco.
2. Estable pero usa el andador, bastn o se agarra a otro objeto para mantenerse.
3. Estable sin andador, bastn u otros soportes.

5. Equilibrio en bipedestacin
1. Inestable.
2. Estable, pero con apoyo amplio (talones separados ms de 10 cm) o usa bastn u otro
soporte.
3. Apoyo estrecho sin soporte.

6. Empujar (el paciente en bipedestacin con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea
posible). El examinador empuja suavemente en el esternn del paciente con la palma de la
mano, tres veces.
 1. Empieza a caerse.
2. Se tambalea, se agarra pero se mantiene.
3. Estable.

7. Ojos cerrados (en la posicin 6)

1. Inestable.
2. Estable.

8. Vuelta de 360 grados 1. Pasos discontinuos.

2. Continuos.
3. Inestable (se tambalea, se agarra).
4. Estable.
9. Sentarse
1. Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla.
2. Usa los brazos o el movimiento es brusco.
3. Seguro, movimiento suave.

Coordinacin:
PRUEBAS REALIZA NO REALIZA
Prueba culo mano X
Prueba culo pedica

IV. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO

Disminucin funcional del tronco con acortamiento de la parte
convexa de la escoliosis lumbar (iliolumbar, dorsal largo), del
piramidal, psoas y de la musculatura
V. PLAN DE TRATAMIENTO
i. Meta:
Devolver la mayor capacidad funcional posible al paciente.

ii. Objetivo:
Aliviar el dolor:
Mantener y mejorar los rangos articulares:
Estirar los msculos iliocostal lumbar, psoas, piramidal, paravertebrales
del lado convexo de la curvatura escolitica.

Mejorar la flexibilidad de la columna

Fortalecer la musculatura dbil. (abdominales, iliocostal lumbar derecho,

dorsal largo derecho, glteo mayor).
Ensear normas de higiene postural.
 iii.Procedimiento
Se usan tcnicas analgsicas para el alivio del dolor, con movimientos
activos, para luego pasar con los estiramientos, flexibilizacin y
fortalecimiento.

a. COMPRESAS HUMEDO CALIENTES: Una compresa a nivel

lumbar-sacro por un tiempo de 15 minutos para la relajacin
muscular, disminucin de dolor en la zona lumbar sensible.
b. TENS:
FRECUENCIA: 80 Hz.
DURACION DE FASE: 180 us
TIEMPO DE CICLO: Continuo.
MODULACION DE FRECUENCIA: 0
TIEMPO DE CICLO: 0
TIEMPO DE TRATAMIENTO: 20 min
INTENSIDAD: 18 mA CC

c. ULTRASONIDO:

FRECUENCIA: 1 MHz
CICLO DE TRABAJO: 50%
FRECUENCIA DE TRABAJO: 16 Hz
TIEMPO: 7 min
INTENSIDAD: 1.6 W/cm2

d. MASOTERAPIA: 10 min de masaje para favorecer la circulacin

sangunea, disminuir la tensin de los msculos; con el paciente
en una postura cmoda, para que haya mayor relajacin en la
zona lumbar, el masaje se realizara de forma rtmica,
comenzando con movimientos superficiales y suaves, frotando
la zona lumbar, progresivamente se ir aumentando la
intensidad realizando friccin, amasamiento, percusin y de
forma gradual terminamos con la misma forma que se
comenz.
e. EJERCICIOS DE RESPIRACION: En supino sobre la camilla, con las
piernas flexionadas, los pies apoyados en la camilla, los brazos
estirados a lo largo del cuerpo, las manos sobre el abdomen
para ayudar a la expulsin, se toma aire por la nariz, mantiene
el aire por 7 seg, luego se espira. 15 repeticiones.
ESTIRAMIENTOS PASIVOS Y ACTIVOS:
a. Estiramiento de los iliocostales lumbares:
- Paciente sobre la camilla, lleva las rodillas al pecho, coje con las
manos los por detrs de la rodilla y los mueve en direccin craneal
elevando el sacro de la colchoneta. Se le pide mantener la posicin
por 10 segundos, 3 veces. Nuestra mano va a nivel sacro lumbar.
- Paciente sentado sobre la camilla con las piernas cruzadas. El
paciente coloca las manos detrs del cuello, moviendo las
escapulas en aduccin, y extiende la columna dorsal. Esto bloquea
las vrtebras dorsales. Luego inclina el tronco hacia adelante sobre
la pelvis, y se flexiona solo la columna lumbar. Nuestra mano va
estabilizar la pelvis.
- Paciente en cuatro puntos, se le pide que agache la cabeza y meta
el abdomen, se le pide mantener esta posicin por 10 segundos y
luego relaje extendiendo la cabeza y sacando el abdomen.
b. Estiramiento del cuadrado Lumbar derecho:
Paciente en decbito lateral con la pierna de arriba fuera de la camilla
y la otra ligeramente flexionada, con una se sujeta el muslo fuera de
la camilla y con otra a nivel de la cintura escapular, la mano del
muslo la llevamos hacia abajo, mientras que con la otra hacemos
girar el tronco.
c. Estiramiento del piramidal:

Paciente en decbito supino, sobre la colchoneta, primero flexiona

ambas rodillas, apoyando los dos pies; luego eleva la pierna del lado
que se desee estirar y se coloca cruzada sobre la otra, apoyando el
taln sobre la rodilla contraria. Con ambas manos se abraza el muslo
de la pierna contraria y se eleva lentamente, como si se quisiera
acercar la rodilla al pecho. Se mantiene por 10 segundos, se realiza 3
veces.
d. Estiramiento de Psoas:
Paciente en decbito supino sobre la colchoneta sosteniendo el glteo
al borde de la camilla, dejando los muslos y piernas afuera, el
paciente flexiona la cadera y la rodilla, con ambas manos trata de
llevar la pierna hacia el pecho mientras que el lado contrario queda
afuera de la camilla, nuestra mano va sobre el muslo que queda fuera
de la camilla en direccin caudal. Se mantiene por 10 segundos, se
realiza 3 veces, luego se cambia de pierna.

FLEXIBILIZACION - EJERCICIOS ACTIVOS LIBRES:

a. DISOCIACIN DE CINTURA.
En la camilla boca arriba, con las piernas flexionadas, llevar las rodillas
hacia la derecha y la izquierda alternativamente, sin que los hombros se
levanten de la camilla y manteniendo ambos pies apoyados. Llevando las
rodillas a un lado y a otro. Se realizarn 3 series de 10 repeticiones.

b. BSCULA PLVICA EN SUPINO: en supino sobre la camilla, con las

rodillas flexionadas. Se coge aire por la nariz, se suelta por la boca,
intentando pegar la zona lumbar a la camilla, contrayendo glteos. Se
realizarn 3 series de 10 repeticiones.
c. FLEXION DE CADERA: Paciente en decbito supino lleva las rodillas al
pecho. Se realizarn 3 series de 10 repeticiones.

d. EXTENSION DE CADERA: Paciente en supino, brazos al costado del

cuerpo con las rodillas flexionadas, se coloca una pelota debajo del
pie izquierdo para que extienda la cadera, primero un lado luego otro.
Se realizarn 3 series de 10 repeticiones.

A Largo plazo despus de haber logrado estirar los msculos acortados,

ganar mayor rango se realizara el:

FORTALECIMIENTO - EJERCICIOS ACTIVOS RESISTIDOS:

e. ABDOMINALES INFERIORES: En supino sobre la camilla, se llevan las

dos rodillas al pecho sin ayudarse con las manos. Los brazos se
mantienen estiradas sobre la camilla, a lo largo del cuerpo y con las
palmas hacia el techo. Se pide al paciente que coja aire por la nariz y
que vote el aire por la boca, llevando las rodillas al pecho. Se
mantienen 3 segundos y se vuelve a la posicin inicial. Se realizarn
dos series de 15 repeticiones.

f. ABDOMINALES SUPERIORES: Desde la posicin bsica, con las manos

detrs de la nuca o cruzadas sobre los hombros. Se pide al paciente
que coja aire por la nariz y que vote el aire por la boca, llevando el
pecho y los hombros hacia las rodillas. La cabeza ha de mantenerse
en posicin neutra con respecto al tronco. Se mantiene tres segundos
y se vuelve a la posicin inicial. Dos series de 5 repeticiones.

g. ABDOMINALES INFERIORES: el paciente en decbito supino se le pide

que lleve que flexione la cadera unos 90 y mantenga la posicin 3
seg. Luego vaya bajando progresivamente. 2 series de 5 repeticiones

h. OBLICUOS: de la misma posicin que en las anteriores con las manos

cruzadas sobre los hombros o detrs de la nuca. Se pide al paciente
que coja aire por la nariz y que vote el aire por la boca mientras se
acerca un codo a la rodilla contraria, incorporando a la vez el tronco.
La cabeza se debe mantener en posicin neutra. Se mantiene 3
segundos la posicin y se vuelve a la posicin inicial. Posteriormente
se realiza el ejercicio con el codo y rodillas contrarios.
 Se realizarn dos series de 5 repeticiones.

i. MUSCULOS LUMBARES: Tumbado boca abajo, con las rodillas estiradas

y una almohada debajo del abdomen. Se pide al paciente que coja
aire por la nariz y que vote el aire por la boca levantando un brazo y
la pierna contraria, sin despegar la frente de la camilla. Se mantiene
esta posicin durante tres segundos, y se vuelve a la posicin inicial.
Posteriormente se realiza el mismo ejercicio pero con la pierna y el
brazo contrarios.
Se realizarn 5 repeticiones- 2 series.

j. GLUTEO: En supino, brazos al costado del cuerpo con las rodillas

flexionadas, empujaremos principalmente con los talones, levantando
las caderas del suelo, manteniendo la espalda recta. inhalar a medida
que realizamos la primera parte del movimiento y se mantendr en la
parte superior por 5 seg. Lentamente, volveremos a la posicin inicial
mientras vamos exhalando. Se realizarn dos series de 5 repeticiones.