Forma: 14-196

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES EN DINERO

CONTINUACIN FACULTATIVA

SOLICITUD DE AFILIACIN ANTE EL IVSS

TRABAJADOR NO DEPENDIENTE

DATO S D E L S O L I C I TAN T E
1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er. NOMBRE 2do. NOMBRE

CDULA DE IDENTIDAD N FECHA DE NACIMIENTO N DE RIF

V E DA MES AO

DIRECCIN EXACTA DE DOMICILIO

TELFONO DE HABITACIN TELFONO MVIL CORREO ELECTRNICO

CDIGO DE REA

SEXO ZURDO OCUPACIN U OFICIO SALARIO MENSUAL SALARIO SEMANAL (*)

F M SI NO

SEALE EL RIESGO A AFILIAR RIESGO MNIMO RIESGO MEDIO RIESGO MXIMO

NOTA: LLNESE POR DUPLICADO, CON LETRAS DE MOLDE LEGIBLES (*) ESPACIO PARA SER UTILIZADO POR EL SERVIDOR PBLICO DEL IVSS

Bajo fe de juramento, declaro que los datos y la informacin que antecede es cierta en todas sus partes; y en tal
sentido, autorizo que los mismos sean investigados, y si en el curso de la investigacin se constatare alguna
irregularidad, acarrear la anulacin de dicho proceso, y en consecuencia la aplicacin de las disposiciones legales
correspondientes.

LUGAR FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE

PAR A U S O D E L I V S S
NMERO PATRONAL OFICINA ADMINISTRATIVA

RESPONSABLES POR LA OFICINA ADMINISTRATIVA

SERVIDOR PBLICO COORDINADOR DE LA SECCIN DE AFILIACIN JEFE DE OFICINA ADMINISTRATIVA

NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO

SELLO

FIRMA FIRMA

SALARIO SEMANAL A COTIZAR FECHA DE INSCRIPCIN

FIRMA

DDI/05-2012
Este formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gob.ve