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Clase2010 Manejo de Los Estados Hipertensivos Del Embarazos PDF
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INTRODUCCIN
La hipertensin arterial es el problema mdico ms comn durante el
embarazo. A pesar de los avances en su deteccin y tratamiento, los
trastornos hipertensivos del embarazo siguen siendo una de las principales
fuentes de mortalidad materna.
Conceptos bsicos
Hipertensin inducida por la gestacin (HIG): Tensin arterial (TA) sistlica
140 mmHg y/o diastlica 90 mmHg, despus de las 20 semanas de
gestacin, determinadas en dos ocasiones separadas un mnimo de 4-6
horas (1,2,3,4), pero no ms de 7 das (1,4), en una mujer previamente
normotensa.
La valoracin de la TA debe hacerse de la siguiente forma (Grado de
recomendacin A) (7, 8, 9, 10):
a) La gestante sentada o reclinada en un ngulo de 45 y el brazo
descansando a nivel del corazn habiendo permanecido en esta posicin al
menos 5 minutos antes de la medicin. Lo importante es que siempre se
haga en la misma posicin y mismo brazo.
b) El manguito debe rodear al menos el 80% de la circunferencia del brazo
y quedar bien ajustado en el brazo a la altura del corazn.
c) La bolsa de aire debe insuflarse rpidamente y vaciarse a razn de 2-3
mmHg por segundo. Se tomar como presin definitiva la media de dos
lecturas.
Clasificacin
Los trastornos hipertensivos del embarazo se clasifican en 4 categoras,
segn las recomendaciones del National High Blood Pressure Education
Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy (20):
1.- Hipertensin gestacional:
Hipertensin arterial constatada por primera vez despus de la 20 semana
de gestacin, sin proteinuria y con retorno de la presin arterial a la
normalidad antes de las 12 semanas posparto. Afecta al 6% de las
gestaciones.
Puesto que la proteinuria puede aparecer tardamente, en esta clasificacin
el diagnstico de este trastorno hipertensivo slo puede hacerse despus
del parto.
Estas mujeres pueden tener otros signos propios de la preeclampsia, como
por ejemplo, epigastralgia o trombopenia.
Las mujeres que desarrollan hipertensin gestacional de forma temprana
en el embarazo (antes de las 30 semanas) tienen un mayor riesgo de
desarrollar preeclampsia conforme el embarazo avanza (47).
FACTORES DE RIESGO
Algunos factores de riesgo para el desarrollo de la preeclampsia son (48):
1. Nuliparidad: En las primigestas existe mayor riesgo de desarrollar
preeclampsia (RR 2.91, IC: 1.28-6.61).
2. Diabetes: La diabetes pregestacional tambin aumenta el riesgo de
preeclampsia (RR 3,56, IC: 2,54 a 4,99), puede estar relacionado con los
niveles plasmticos elevados de insulina y el metabolismo anormal de los
lpidos.
3. Antecedentes personales de preeclampsia: El antecedente
obsttrico de preeclampsia es un factor de riesgo importante para
desarrollar esta patologa en un embarazo posterior. Una revisin
sistemtica de estudios controlados inform de que el riesgo relativo de
preeclampsia en mujeres con antecedentes de este trastorno en
comparacin con mujeres sin antecedentes fue de 7,19 (IC: 5,85-8,83) (48).
4. Antecedentes familiares de preeclampsia: Una historia familiar de
preeclampsia en un familiar de primer grado se asocia con un aumento en
el riesgo de padecerla (RR 2.90, IC: 1,70-4,93), lo que sugiere un
mecanismo hereditario en algunos casos.
5. Edad: Las gestantes menores de 18 y las mayores de 35 aos
tienen mayor incidencia de preeclampsia (Edad materna 40 RR 1.96, IC:
1,34 a 2,87 para las mujeres multparas). Las mujeres mayores tienden a
tener factores de riesgo adicionales, tales como la diabetes mellitus y la
hipertensin crnica.
6. Gestacin mltiple: Los embarazos mltiples aumentan el riesgo
de preeclampsia (En gestaciones gemelares el RR es 2,93, IC: 2.04 a
4.21). El riesgo aumenta con el nmero de fetos.
7. SAAF: El sndrome antifosfolpido se ha asociado con mltiples
complicaciones del embarazo como la preeclampsia, la prdida fetal y la
trombosis materna.
8. Raza: La raza negra tiene tasas ms altas de preeclampsia
principalmente porque tienen una mayor prevalencia de hipertensin
crnica subyacente.
9. Otros: La obesidad; la insuficiencia renal; la trombofilia; el lupus;
intervalo entre gestaciones < 2 aos > 10 aos y la enfermedad vascular
tambin estn descritos como factores de riesgo maternos. Como factores
fetales se han descrito la triploidia, el hidrops fetal o la enfermedad
trofoblstica gestacional.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica
Adems de realizar la toma de tensin arterial como se ha expuesto
anteriormente, debemos preguntar por los siguientes sntomas y signos:
Afectacin visual: Las alteraciones visuales tpicas de la
preeclampsia son destellos y escotomas.
Cefalea: No hay signos patognomnicos, pero una caracterstica que
sugiere que el dolor de cabeza est relacionado con la preeclampsia en
lugar de otro tipo de cefalea es que persiste a pesar de la administracin de
los analgsicos habituales. Si, a pesar del tratamiento antihipertensivo y
analgsico el dolor fuerte de cabeza persiste o aparecen alteraciones
neurolgicas, est indicada la realizacin de pruebas de imagen, siendo de
eleccin la resonancia magntica.
Las crisis convulsivas en el embarazo sin que nunca antes se
hubiesen producido, sugieren preeclampsia-eclampsia, pero se deben
descartar en primer lugar otros trastornos neurolgicos.
Dolor abdominal: en el cuadrante superior derecho o epigstrico por
distensin e inflamacin de la cpsula heptica.
Aparato locomotor: Movimientos reflejos rpidos y repetitivos
(clonus)
Edemas: De aparicin o empeoramiento sbito y en zonas no
declives (cara y manos). Tambin puede manifestarse como aumento
rpido de peso.
Es importante hacer hincapi en datos clnicos en pacientes con
hipertensin crnica sugerentes de causa secundaria (Obesidad centrpeta,
MANEJO
Hipertensin arterial crnica: Se realiza control ambulatorio. El
tratamiento consiste en:
Hipotensores: Se recomienda la alfametildopa como frmaco de primera
lnea (Grado 2B) (22,27,28).
Alfametildopa (Aldomet comprimidos de 250 mg): 250 mg/8-12
horas va oral, aumentando hasta 500 mg/6 horas. Dosis mxima
diaria 3 g. Esperar la respuesta a partir del segundo da.
Interacciones: Los efectos pueden disminuir con la administracin
concomitante de barbitricos y antidepresivos tricclicos. Se puede
producir aumento de la TA con la coadministracin de
suplementos de hierro, los IMAO, las fenotiazinas, y los beta-
bloqueadores.
Contraindicaciones: Enfermedad heptica aguda.
Efectos adversos: Clase B en el embarazo. Somnolencia y
sequedad de boca.
Labetalol (Trandate comprimidos de 100 y 200 mg): 50-600 mg/6 horas
va oral.
- Interacciones: Disminuye el efecto de los diurticos. Aumenta
la toxicidad del metotrexate, el litio y los salicilatos.
Control
Control peridico de TA, peso y proteinuria.
Proteinuria cuantitativa, recuento plaquetario, enzimas hepticas y
creatinina una vez a la semana (1, 3, 19, 20)
En presencia de recuento plaquetario y enzimas hepticas normales
no es preciso estudio de la coagulacin (1, 2, 37)
El cido rico no es til para predecir una mala evolucin de la
preeclampsia (38)
Recuento diario de movimientos fetales
Test no estresante cada 7-15 das desde de las 28 semanas y
semanal por encima de las 34 semanas (grado de recomendacin B)
y perfil biofsico si no es reactivo.
Tras el diagnstico, valoracin ecogrfica de biometra y Doppler
(cada 7-15 das).
Control del crecimiento fetal y volumen de lquido amnitico cada 15
das (1).
Finalizacin de la gestacin: Igual que la hipertensin gestacional.
- Signos de toxicidad:
Disminucin o abolicin del reflejo rotuliano (dosis 9-
12,0 mg / dl)
Frecuencia respiratoria inferior a 12/minuto (dosis 12-
18 mg/ dl)
Parada cardaca (dosis 24-30 mg/dl)
Diuresis < 25 ml/hora durante ms de 4 horas
En caso de toxicidad: Gluconato clcico (Sandostn
calcio ampollas de 5 ml al 10%): 1 gr i.v. (2 ampollas)
en 2 minutos
El tratamiento con SO4Mg se mantendr por un periodo de 48 horas
postparto. En casos de normalizacin de la TA y sin signos prodrmicos
de eclampsia, se puede suspender a las 24 horas. Si transcurridas 48
horas persisten los signos o sntomas prodrmicos, se mantendr el
tratamiento 24 horas ms (10).
Cefalea (en mujeres sin historia de migraa):
- Investigacin del origen de la cefalea
- Asociar al tratamiento hipotensor
Paracetamol
Reposo en cama
Si persiste cefalea intensa:
- Control estricto de la TA
- Iniciar tratamiento con sulfato de magnesio
Control
- Monitorizacin contina de la TA hasta lograr su estabilizacin.
Posteriormente cada 4 horas (9), respetando el sueo nocturno
- Peso y diuresis diarios
- Recuento plaquetario, enzimas hepticas y creatinina diario (1, 19,
20)
- En presencia de recuento plaquetario y enzimas hepticas normales
no es preciso estudio de la coagulacin (1, 2, 9, 37).
- El cido rico no es til para predecir una mala evolucin de la
preeclampsia (38)
Finalizacin de la gestacin:
Tras haber estabilizado a la paciente.
No es imperativo la prctica de una cesrea (46).
Si no se consigue la estabilizacin, extraccin fetal por la va ms
rpida.
PRONSTICO
Morbilidad:
Hipertensin gestacional:
La hipertensin gestacional tiende a recurrir en embarazos posteriores. Se
asocia con el desarrollo de hipertensin a lo largo de la vida, y
posiblemente tambin se asocia con el desarrollo de enfermedades
relacionadas con la hipertensin. Un estudio de cohortes retrospectivo de
ms de 3500 mujeres estudi a las que haban tenido hipertensin
gestacional y analiz las condiciones especficas para su ingreso en el
hospital y la causa de muerte en las dcadas siguientes a su embarazo
(52). Se encontr una asociacin positiva significativa entre la hipertensin
gestacional y el desarrollo de hipertensin ms adelante en la vida en
comparacin con las mujeres del grupo control que fueron normotensas
durante el embarazo (odds ratio ajustada 2,47; 95% IC 1.74 a 3.51). Sin
embargo, no hubo un aumento estadsticamente significativo en la tasa de
ingresos hospitalarios y la mortalidad debido a ACV o enfermedades del
corazn
Preeclampsia:
Las mujeres que desarrollan preeclampsia tienen un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular a lo largo de su vida (52),
este riesgo parece mayor si la enfermedad es de inicio temprano en la
gestacin, es grave o recurrente. Lo que an no ha sido determinado, es si
la preeclamspia es la que determina un mayor riesgo cardiovascular o es
una causa subyacente de riesgo cardiovascular
Mortalidad:
Los trastornos hipertensivos en el embarazo se encuentran entre las
principales causas de mortalidad materna, junto con tromboembolismo y
las hemorragias.
Se han demostrado tasas de mortalidad materna de 0 a 14 % en las
pacientes con eclampsia. Las tasas ms altas se encuentran en pases en
SEGUIMIENTO
Hay pocos datos sobre los patrones de tensin arterial en el puerperio. En
ocasiones, la presin arterial puede ser significativamente mayor en el
postparto inmediato que antes o durante el parto. Esto puede ser debido a
una combinacin de factores, incluyendo la administracin de solucin
salina en las mujeres que han tenido una cesrea, la prdida de la
vasodilatacin asociada al embarazo despus del parto, la movilizacin de
lquido extracelular despus del parto y la administracin de AINES para la
analgesia posparto (53)
El tiempo medio de normalizacin de la presin arterial despus del parto
en embarazos con preeclampsia es de unas dos semanas. Aunque en
ocasiones la hipertensin arterial debida a la preeclampsia puede empeorar
o incluso continuar en el perodo posparto; por ello se debe controlar
cuidadosamente la TA de estas pacientes en este perodo.
Las alteraciones analticas relacionadas con la preeclampsia (por ejemplo,
la proteinuria, la trombocitopenia, la elevacin de enzimas hepticas)
deben ser evaluadas hasta la normalizacin. Esto es vital para asegurar
que ningn otro trastorno mdico materno subyacente con potenciales
consecuencias a largo plazo pasa desapercibido.
Seguimiento postparto de la eclampsia: Se deben controlar las
constantes maternas y la diuresis para detectar cambios en la presin
arterial y posibles desequilibrios de fluidos. Las convulsiones por eclampsia
se resuelven despus del parto, por lo general dentro de un par de horas a
das.
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