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Rev. Latino-Am. Enfermagem Artculo de Revisin

jul.-ago. 2015;23(4):741-52
DOI: 10.1590/0104-1169.0266.2611
www.eerp.usp.br/rlae

Eficacia y efectividad del alcohol en la desinfeccin de materiales

semicrticos: revisin sistemtica

Mara Marques Ribeiro1

Verena Ashley Neumann2
Maria Clara Padoveze3
Kazuko Uchikawa Graziano3

Objetivo: evaluar la eficacia y la efectividad del alcohol 60-80% (p/v) en la desinfeccin de

materiales semicrticos, con o sin limpieza previa. Mtodo: estudios obtenidos del portal BIREME,
IBECS, MEDLINE, SciELO, PubMed, Ask Medline y referencias de otros estudios. Se elaboraron
criterios para juzgar la calidad metodolgica de los artculos. De los 906 estudios encontrados,
se incluyeron 14. Resultados: despus de la desinfeccin con alcohol, de las 282 pruebas de
efectividad y 92 de eficacia, en 104 (36,9%) y en 23 (25,0%) hubo deteccin de microorganismos,
respectivamente. En los estudios de campo, la desinfeccin no se alcanz en 74/218 (33,9%)
de los productos sometidos a la limpieza previa y en 30/64 (46,9%) no sometidos a la limpieza
previa, y en los estudios experimentales la desinfeccin del alcohol no fue eficaz en 11/30 (36,7%)
y 12/62 (19,4%) de los productos, respectivamente. Se encontr ausencia de normalizacin de
los mtodos de los estudios. Conclusin: la desinfeccin de productos semicrticos con alcohol
70% o en concentracin aproximada no puede ser recomendada de forma irrestricta a todos
los artculos de salud. Sin embargo, en consonancia con el tipo del producto semicrtico, la
desinfeccin puede ser alcanzada con y sin limpieza previa.

Descriptores: Etanol; Desinfeccin; Descontaminacin; Eficacia; Efectividad.

1
Estudiante de doctorado, Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.
2
Enfermera.
3
PhD, Profesor Titular, Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.

Correspondencia:
Copyright 2015 Revista Latino-Americana de Enfermagem
Mara Marques Ribeiro
Este es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la
Universidade de So Paulo. Escola de Enfermagem
Licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial (CC BY-NC).
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419 Esta licencia permite a otros distribuir, remezclar, retocar, y crear a partir
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Introduccin
Los artculos de salud elaborados con materias
primas nobles como metales, silicona, telas y gomas se
utilizan numerosas veces entre pacientes en los servicios
de salud. Estos productos deben ser descontaminados
entre los mltiples usos como una forma de evitar el
riesgo de transmisin de microorganismos.
La eleccin del mtodo de descontaminacin
depende del potencial de riesgo del producto para
causar infecciones. El referencial terico adoptado
actualmente es, en lneas generales, el mismo propuesto
desde 1958, cuando se preconizaron los procedimientos
mnimos a ser adoptados segn ese riesgo, o sea, la
esterilizacin de los materiales crticos, que entran en
contacto con tejidos estriles del cuerpo humano, la
desinfeccin de alto nivel y, si posible, la esterilizacin
para los materiales semicrticos, que entran en contacto
con la piel no ntegra o la mucosa, y limpieza seguida
de desinfeccin de nivel intermediario o bajo nivel
como procedimiento para los materiales no crticos, que
entran en contacto con la piel ntegra o no entran en
contacto con los pacientes(1). En la poca, los autores
no enfatizaron la necesidad previa de la limpieza como
ncleo cntrico del procesamiento de los materiales a
ser desinfectados o esterilizados, lo que se adopta hoy
como fuerte recomendacin.
En la prctica asistencial, a menudo, los materiales
semicrticos como hojas y mangos de laringoscopios,
rinovideoscopios y plumillas odontolgicas de alta
rotacin son desinfectados con alcohol 70% (p/v), un
desinfectante de nivel intermedio, con o sin limpieza
previa(2), justificado por la practicidad, la accesibilidad
y el bajo coste.
Con la finalidad de dirimir la duda de si hay
efectividad o eficacia en la desinfeccin de materiales
semicrticos con el alcohol, en las concentraciones
prximas al 70% (p/v), con y sin limpieza previa, se
desarroll la presente investigacin, caracterizada como
repaso bibliogrfico sistemtico de la literatura cientfica.
Las cuestiones norteadoras de este repaso
sistemtico fueron: La prctica de la desinfeccin
de materiales semicrticos con el alcohol, en una
concentracin aproximada del 70% (p/v), sin pre-limpieza
es segura para la eliminacin de los microrganismos
esperados? Hay diferencia de la efectividad y/o de la
eficacia cuando a la desinfeccin con ese producto le
precede la limpieza?
De esa manera, el objetivo de esta revisin
consisti en evaluar la eficacia y la efectividad del
alcohol en la desinfeccin de materiales semicrticos, en
una concentracin aproximada al 70% (p/v), con o sin
limpieza previa, evidenciada por la literatura cientfica.
Mtodos
La prctica basada en la evidencia (PBE) se define,
segn el Evidence Based Medicine Work Group (Canad),
como el proceso de encontrar, evaluar y utilizar
sistemticamente los resultados de la investigacin como
base para las decisiones clnicas(3), y tiene en la revisin
sistemtica una caracterstica importante, en la que se
recogen las informaciones relativas a un problema dado,
categorizndolas, evalundolas y sintetizndolas(4).
El presente estudio consiste en un repaso
sistemtico de la literatura, teniendo como base las
investigaciones bsicas, de modo a responder a las
cuestiones de la investigacin.
Los estudios fueron obtenidos a partir de accesos
de dominio pblico, como el portal BIREME (Centro
Latino-Americano y del Caribe de Informacin en
Ciencias de la Salud), que incluy la bsqueda en las
bases y portales de la Literatura Latino-Americana
y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), ndice
Bibliogrfico Espaol en Ciencias de la Salud (IBECS),
National Library of Medicine/NLM (MEDLINE), The
Cochrane Library y Scientific Eletronic Library Online
(SciELO), National Library of Medicine/NLM (PubMed)
y Ask Medline. Publicaciones citadas como referencias
en los artculos seleccionados fueron incluidas en esta
revisin, siempre teniendo en cuenta los criterios de
inclusin.
Los descriptores de la salud utilizados en la
bsqueda (con auxilio de conectores booleanos) fueron:
limpieza OR desinfeccin OR descontaminacin AND
etanol OR 1-propanol OR 2-propanol. La bsqueda en
bases de lengua inglesa se realiz con los siguientes
Medical Subject Heading (MeSH) trminos: cleaning
OR disinfection OR descontamination AND alcohol OR
n-propanol OR 1-propanol OR 2-propanol OR isopropanol
OR ethanol. En el Ask Medline, se formul las siguientes
cuestiones: La prctica de desinfeccin de materiales
semicrticos con alcohol 70% (p/ v) sin limpieza previa
es segura? Hay alguna diferencia cuando la prctica
es precedida por la limpieza? Los criterios de inclusin
de los estudios fueron: estudios primarios o repasos
sistemticos que abordaran sobre la eficacia (en
laboratorio) o efectividad (en campo) de la desinfeccin
de artculos de salud semicrticos, con alcohol en
concentracin aproximada del 70% (p/v) 60% al 80%,
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con o sin limpieza previa, presentando como conclusin
la eliminacin de los microorganismos esperados para el
alcance de la desinfeccin de alto nivel, publicados hasta
julio de 2013, y no hubo restriccin de idiomas.
Cuando se anhela evaluar la efectividad y/o
eficacia de la desinfeccin de los artculos de salud
semicrticos, dos parmetros pueden ser utilizados para
definir si la desinfeccin de alto nivel fue alcanzada
o no: eliminacin de microorganismos vegetativos,
virus, hongos y micro bacterias, con la salvedad de
algunos esporos bacterianos(1) y reduccin de la carga
microbiana en 6 logaritmos . En esta investigacin, se
(5)
opt por el primer parmetro, pues no todos los autores
de la presente revisin realizaron el control positivo
de las muestras (baseline), con definicin de la carga
microbiana inicial encontrada en los artculos de salud
tras su uso, como tambin despus del proceso de
desinfeccin para que se pudiese evaluar la eficacia y/o
efectividad de la desinfeccin del alcohol, mediante la
reduccin logartmica.
Los criterios de exclusin fueron: artculos de
reflexin, repasos narrativos, artculos en los que el
alcohol no fue el ingrediente activo de la desinfeccin
y artculos que no trataban de la desinfeccin de
materiales semicrticos.
Los estudios fueron analizados por cuatro
investigadores, siendo tres de ellos especialistas en el
asunto y en los mtodos de investigacin. El anlisis y
la seleccin de los estudios se realizaron en tres fases.
En la primera, realizada por un nico investigador, los
estudios fueron analizados y preseleccionados, segn
los criterios de inclusin y exclusin por medio de sus
resmenes y, cuando estos no estaban disponibles,
por medio del artculo completo. Despus de esa
preseleccin, los estudios fueron analizados con el
instrumento de recoleccin de datos, basado en la
plantilla de Mendona, 2008*, incluyendo: tipo de
investigacin, objetivos, muestra, mtodo, desenlaces,
resultados y conclusin. La tercera fase incluy la
evaluacin de los estudios por los cuatro investigadores
de forma independiente, visando la recoleccin
de datos especficos a los objetivos de ese repaso
sistemtico, llegando a los estudios seleccionados
para la investigacin. Se llevaron a cabo reuniones
para discusin y consenso entre los investigadores
acerca de los estudios, y su inclusin o exclusin. En
la ausencia de guidelines para analizar el rigor de los
trabajos, experimentales o de campo, se elaboraron
criterios de juicio de la calidad metodolgica de los
artculos (Figura 1).

Criterios de evaluacin
Principio activo del alcohol
1. Descripcin del tipo de alcohol (etanol, isoproplico etc.).
2. Descripcin de la concentracin del alcohol.
Modo de aplicacin
3. Descripcin del tiempo de contacto del alcohol con el producto para la salud mnimo de 30 por frotacin o por inmersin.
4. Descripcin de que la solucin alcohlica era despreciada a cada uso, en caso de la desinfeccin por inmersin.
5. Descripcin del tipo de material utilizado para la friccin del alcohol sobre el artculo de salud (tejidos, compresas, gasas, entre otros), cuando
utilizados mtodos de friccin.
Tcnica de recogida de la muestra microbiolgica
6. Aguardar la evaporacin completa del alcohol antes de la colecta del material microbiolgico o utilizar neutralizante en el medio de cultura.
7. Utilizacin de mtodo validado o validar el mtodo de acarreamiento mximo de microorganismos para la colecta de la muestra microbiolgica.
8. Descripcin del rea de la superficie del artculo de salud donde la muestra fue colectada. Idealmente, la muestra debe ser colectada de todas las
superficies del artculo.
9. Descripcin del uso de tcnica asptica durante la colecta de la muestra microbiolgica.
10. Descripcin del tipo de material utilizado para la recuperacin de los microorganismos de los productos desinfectados (gasa, swab, esponjas,
inoculacin directa).
Procesamiento de la muestra
11. Utilizacin de sonicacin y/o agitacin u otro mtodo validado para fines de desprendimiento satisfactorio de los microorganismos recuperados
durante la colecta de la muestra microbiolgica.
12. Siembra de la muestra en medios universales de cultura microbiolgica. Ex: casena, soja y tioglicolato de sodio, segn Unites States
Pharmacopoeia.
13. Siembra de la muestra en el menor tiempo posible.

La figura 1 contina en la prxima pantalla

Mendona SHF. Impacto do uso de conectores sem agulha para sistema fechado de infuso na ocorrncia de infeco de corrente sangunea, relacionada
*

ao cateter venoso central: evidncias de uma Reviso Sistemtica [dissertao]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2008

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Criterios de evaluacin
14. Siembra de la muestra en condiciones de anaerobiosis cuando el material para la salud sea utilizado en locales en los que la presencia de
microorganismos anaerobios es relevante (p. ej.: cavidad oral, nasofaringe, intestino, entre otros).
15. Incubacin de la muestra por tiempo extendido de hasta 14 das (Unites States Pharmacopoeia). Para estudios que se proponen evaluar la
accin del alcohol en la eliminacin nicamente de mico bacterias, se permite el tiempo de incubacin de 5 a 7 das.
16. Identificacin de la especie o gnero de los microorganismos detectados en las muestras, despus de la desinfeccin no efectiva o no eficaz,
para verificar si el microorganismo detectado debera haber sido eliminado por la desinfeccin de alto nivel.
17. Inclusin de controles positivos en los experimentos.
18. Inclusin de controles negativos en los experimentos.
Tamao de la muestra
19. Justificacin del tamao muestral o, como mnimo, evaluacin por triplicado.
Control de variables externas de interferencia
20. Control de contaminacin de confundimiento (p. ej.: calidad del agua utilizada en el procesamiento).
Variables que favorecen la fiabilidad del estudio y acercan las condiciones probadas a la prctica
21. Trabajar con grupos comparativos con o sin limpieza previa.
22. En caso de estudio experimental/laboratorial, el contaminante debe componerse de microorganismos adems de materia orgnica.

Nota: Todos los criterios deben ser descritos en los artculos, de lo contrario, para efectos de evaluacin de la realizacin del estudio, se considerar el
criterio como no respetado.

Figura 1 Distribucin de los criterios para el anlisis de rigor metodolgico de los estudios experimentales/
laboratoriales o de campo, usando alcohol para la desinfeccin de los materiales utilizados en la salud. So Paulo,
SP, Brasil, 2013.

Tabla 1 Distribucin de los motivos de exclusin de los artculos y respectivo cuantitativo. So Paulo, SP, Brasil, 2013.
Tema del artculo que result en la exclusin de la revisin sistemtica Total
Relativos a la higiene de las manos 622
Antisepsia de la piel 54
Desinfeccin de accesorios para administracin de medicamentos, colecta de sangre, como el three way, local de infusin de
43
medicamentos por el equipo
El alcohol no era el principio activo principal de los desinfectantes analizados 42
Artculos repetidos 22
Accin del alcohol en el comportamiento de animales 16
Caractersticas generales del alcohol 14
Temas generales de control de infeccin hospitalaria 13
Temas del rea alimenticia 13
Sin acceso al resumen y/o al artculo 13
Ausencia de anlisis microbiolgico 10
Evaluacin desinfectante del alcohol en artculos no crticos 10
Estudio experimental utilizando pedazos de metales y vidrios 8
Ingestin de alcohol 6
Relativos a la desinfeccin de superficies 4
Temas relacionados con el agua y el aire 2
Evaluacin desinfectante del alcohol en artculo crtico 2
Revisin sistemtica que recopil datos de artculos no crticos y semicrticos 1
Artculo descriptivo, ausencia de asociacin microbiolgica con el mtodo de desinfeccin 1
Total de artculos que no respondieron a los criterios de inclusin 896

El total de 906 estudios fueron localizado en las bases
de datos despus de la bsqueda por los descriptores,
siendo que, de esos, 11 respondieron a los criterios de
inclusin. Adems, 3 artculos fueron incluidos a partir
de las citaciones de referencias bibliogrficas en los
artculos investigados. Los motivos de la exclusin de
896 estudios se han descrito en la Tabla 1.
Resultados
De los 14 estudios seleccionados para
repaso(6-19), identificados del E1 al E14, ocho (57,2%)
evaluaron la efectividad de la desinfeccin con alcohol
por medio de la investigacin de campo(6-7,9-12,17,19) y ocho
(57,2%) evaluaron la eficacia de la desinfeccin con
alcohol por medio de investigacin laboratorial(9,14-19).
Se realiz un total de 282 pruebas de efectividad de
la desinfeccin con alcohol, de las cuales en 104 (36,9%)
hubo crecimiento de microorganismos, y, de entre las 92
pruebas de eficacia, en 23 (25,0%) tambin hubo deteccin
de microorganismos despus de la desinfeccin con alcohol.
El nmero y el porcentual de equipos en los que
este se detectaron microorganismos y la media de carga
microbiana detectada despus de la desinfeccin con

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alcohol, con o sin limpieza previa, en condiciones
experimentales (eficacia) o de campo (efectividad),
referentes a los estudios incluidos en esta revisin,
pueden ser comprobados en la Tabla 2.
En la Tabla 3 se encuentran detallados los artculos
de salud analizados en los estudios, el cuantitativo total
y el nmero de las muestras contaminadas despus de
la desinfeccin con alcohol (campo y experimental), la
carga microbiana y los microorganismos detectados en
esas muestras.
Segn instrumento creado para evaluar el rigor
swab (no describen si este era estril o si fue embebido
en alguna solucin)(15), inoculacin directa del producto
para la salud en solucin salina estril(16), inoculacin
directa del producto para la salud en medio de transporte
viral(17) y friccin con compresa estril(19). En un estudio
esa informacin no estaba descrita(18).
Los medios de cultura para el cultivo tambin
variaron, y fueron los siguientes para los estudios de
campo: agar tripticasena de soja suplementado con
sangre de carnero desfibrinado(6), agar de sangre de
oveja a 5%(8), agar de sangre (no describe el tipo) (9,12)

metodolgico de las investigaciones experimentales/
laboratoriales o de campo, se comprob la ausencia de
padronizacin de los mtodos utilizados para evaluacin de
la efectividad y/o eficacia de la desinfeccin de los artculos
de salud semicrticos con el alcohol 70% o en concentracin
aproximada. Las limitaciones de los respectivos estudios
se encuentran descritas en la Figura 2.
Las tcnicas de colecta de las muestras utilizadas
fueron diversas en los estudios que evaluaron la efectividad
y la eficacia de la desinfeccin del alcohol. En los estudios
y agar de sangre enriquecida con vitamina K-hemina a
1%(10). En un estudio no fue descrito el tipo de medio(11),
caldo de tripticasena de soja inoculado con agar de
tripticasena de soja, agar de chocolate II y agar Mac
Conckey(17), muestra en tampn de fosfato de tioglicolato,
pasada por un filtro de porosidad de 0,4 micrmetros y
siembra del filtro en agar de sangre(19). En los estudios
experimentales, los medios de cultura utilizados fueron:
agar Middlebook 7H11 (para anlisis de mico bacteria)
, agar (no se describe el tipo de agar)(13), agar Mitis
(8)

de campo, las tcnicas utilizadas fueron: impresin directa
del artculo de salud en agar(6,10), friccin con compresa
estril embebida en solucin salina estril , friccin con
(7)
swab (no describen si este era estril o si fue embebido
en alguna solucin) , friccin con swabs estriles
(9)
embebidos en solucin salina fosfatada tamponada(12),
inoculacin directa del producto para la salud en cultura de
caldo(17) y friccin con compresa estril(19). En los estudios
experimentales, las tcnicas de colecta fueron: lavado
con solucin salina estril tamponada de los canales de
los artculos de salud , friccin con swab embebido en
(8)
caldo Letheen y neutralizador tween 80(13), friccin con
swab estril embebido en solucin salina , friccin con
(14)
salivarius, agar MacConckey, agar Baird Parker(14), agar
Body Heart Infusion (BHI)(15), agar dextrose Sabouraud y
agar BBL(16), muestra diluida en caldo Caso-Bouillon fun
y, despus de dilucin, siembra en agar de sangre(19).
Los periodos de incubacin fueron de 96 horas(6), 72
horas(7) y 48 horas(10,12,19) en los estudios de campo que
tenan como objetivo evaluar la efectividad del alcohol, y
en dos estudios de campo el periodo de incubacin no fue
descrito(9,11). En los estudios experimentales, los periodos
de incubacin utilizados fueron de 24 horas(13,15) y 48
horas(13,16,19). En un estudio de campo(17) y en un estudio
experimental(l8) se utiliz el tiempo de incubacin de 7 das
para evaluar la eliminacin o no de especie de mico bacteria.

Tabla 2 Distribucin del nmero y del porcentual de artculos de salud en los que se detectaron microorganismos, y
media de carga microbiana detectada despus de la desinfeccin con alcohol, con o sin limpieza previa, en condiciones
experimentales (eficacia) o de campo (efectividad). So Paulo, SP, Brasil, 2013.
Equipos analizados N de equipos con Carga
Limpieza previa
(N) microorganismos detectados (%) microbiana
Efectividad despus de la desinfeccin con alcohol
S 218 74 (33,9) 1 a 170 UFC/equipo y 16 a 500 UFC/mL
No 64 30 (46,9) 1 a 100 UFC/equipo*
Eficacia despus de la desinfeccin con alcohol
8 artculos (<50 UFC/equipo) y 3 artculos (>50 UFC/
S 30 11 (36,7)
equipo)
No 62 12 (19,4) 2-54 UFC/mL

*La carga microbiana fue descrita slo en uno (E1) de los cuatro estudios (E1, E4, E6, E12) que evaluaron la efectividad de la desinfeccin del alcohol sin
limpieza previa y que present crecimiento de microorganismos, an despus de la desinfeccin. En otro estudio (E5) no hubo deteccin de microorganismos
despus de esos procesos de descontaminacin.
El nmero total de equipamientos analizados no fue descrito en uno (E13) de los cinco estudios (E8, E9, E10, E12, E13) que evaluaron la eficacia de la
desinfeccin del alcohol sin limpieza previa y en el que hubo crecimiento de microorganismos, an despus de la desinfeccin.
La carga microbiana fue descrita slo en uno (E8) de los cinco estudios (E8, E9, E10, E12, E13) que evalu la eficacia de la desinfeccin del alcohol sin
limpieza previa y present crecimiento de microorganismos, an despus de la desinfeccin. En otro estudio (E11) no hubo deteccin de microorganismos
despus de esos procesos de descontaminacin.

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Tabla 3 Distribucin de los estudios incluidos, con sus respectivas clasificaciones (de campo o experimental), de los mtodos de descontaminacin a los cuales los artculos de salud (limpieza y/o

desinfeccin) fueron sometidos, tamao muestral de los productos analizados y contaminados, carga microbiana y microorganismos recuperados despus de la desinfeccin con alcohol 70% (p/v).

So Paulo, SP, Brasil, 2013.

Deteccin de
microorganismos (n)/
Artculos de salud Limpieza Tipo do alcohol/tiempo de friccin o inmersin del alcohol/ Carga microbiana Microorganismos recuperados
Estudio total de artculos de salud
analizados previa material para friccin recuperada despus de la desinfeccin
analizados
(N) (%)
E1 Campo(6) Puntas de jeringa triples No Etlico 70%/1 minuto/no informa el material que fue utilizado para 10/10 (100%) 1 a 100 UFC/material Identificacin no realizada
friccionar
E2 Campo(7) Nasofaringoscopio S Etanol 70%/no se describe el tiempo ni el nmero de fricciones/gasa 0/100 (3 nasofaringoscopios NA ausencia de crecimiento NA
estril utilizados en 100 pacientes) bacteriano
E3 Experimental(8) Endoscopios S Isoproplico 70%/20 minutos de inmersin en solucin a 20 grados Duodenoscopios: 5/5 (100%) Media: 22 UFC/mL Mycobacterium chelonae
gastrointestinales Celsius Colonoscopios: 4/5 (80,0%) Media: 16 UFC/mL

(Colonoscopio y
duodenoscopio)*
E4 campo(9) Hojas de laringoscopios No Isoproplico 70%/no informado el tiempo ni el nmero de fricciones/ 2/6 (33,3%) No informado Streptococcus Viridans,
swab por toda la superficie Neisseria catarrahalis,
Klebsiella
E5 Campo(10) Pelculas radiogrficas Alcohol 70% (tipo no informado)/inmersin por 3 minutos 0/7 NA ausencia de crecimiento NA ausencia de crecimiento
periapicales No Alcohol 70% (tipo no informado)/friccin por 30 segundos/gasa estril 0/7 bacteriano bacteriano
E6 Campo(11) Spray nasal (Venturi No Isopropanol 70%/no informa el nmero de veces ni el tiempo de 1/17 (5,9%) No informado Staphylococcus epidermidis
Nasal Atomizers) friccin/compresa (pad) embebida en alcohol
E7 Campo(12) Alicates ortodnticos S Etlico 70%/friccin por 1 minuto/gasa estril 8/8 (100%)
Alicates ortodnticos S Etlico 70%/friccin por 1 minuto/gasa esterilizada - Despus del uso: >500 UFC/ Despus del uso: Streptococcus
saca bandas material sp., Staphylococcus sp. y bacilos
Gram positivos.
Despus de la desinfeccin: Despus de la desinfeccin:
400 a 500 UFC/mL Staphylococcus sp.
Alicates ortodnticos S Etlico 70%/friccin por 1 minuto/gasa esterilizada - Despus del uso: 400 a 500 Despus del uso y la
Weingart UFC/ material. desinfeccin: Streptococcus sp.,
Despus de la desinfeccin: Staphylococcus sp. y cocos Gram
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300 a 400 UFC/material positivos

Alicates ortodnticos 139
Alicates ortodnticos
corte distal
E8 Experimen-tal(13) Pinzas quirrgicas con No
materia orgnica||
S Etlico 70%/friccin por 1 minuto/gasa esterilizada - Despus del uso: 200 a 300
UFC/material.
Despus de la desinfeccin:
100 a 200 UFC/material
S Etlico 70%/friccin por 1 minuto/gasa esterilizada - Despus del uso: 400 a 500 Despus del uso: Streptococcus
UFC/material
Despus de la desinfeccin:
300 a 400 UFC/material
Etlico 70%/inmersin por 30 minutos 1/8 (12,5%) 54 UFC/mL
Despus del uso y la
desinfeccin: Micrococos
sp., bacilos Gram positivos y
cocos Gram positivos y
Negativos.
Despus de la desinfeccin:
cocos Gram positivos y Gram
negativos
Staphylococcus aureus

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Pinzas quirrgicas No Etlico 70%/inmersin por 30 minutos 1/8 (12,5%) 2 UFC/mL Salmonella cholerae suis
sin materia orgnica
(contina...)
 Tabla 3 - continuacin
Deteccin de
microorganismos (n)/
Artculos de salud Limpieza Tipo do alcohol/tiempo de friccin o inmersin del alcohol/ Carga microbiana Microorganismos recuperados
Estudio total de artculos de salud
analizados previa material para friccin recuperada despus de la desinfeccin
analizados
(N) (%)
E9 Experimental(14) Alicates ortodnticos No Etlico 70%/friccin por 1 minuto/swab de algodn estril 2/10 (20%) Los autores relatan que fue Staphylococcus aureus e
en cantidades significativas, Pseudomonas aeruginosa
aunque no describen el valor

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E10 Experimental(15) Pelculas radiogrficas No Alcohol 77% (tipo no informado)/inmersin por 30 segundos 3/8 (37,5%) Los autores no relatan el valor Staphylococcus aureus
periapicales** (1 muestra)
Enterococcus faecalis
(2 muestras)
Alcohol 77% (tipo no informado) inmersin por 60 segundos 0/8 NA NA
E11 Experimental(16) Laringoscopios flexibles S Isoproplico 70%/friccin por 30 segundos/no informado material para 0/10 NA eliminacin de todos los NA
de fibra ptica friccin contaminantes
No 0/10 NA eliminacin de todos los NA
contaminantes
E12 campo(17) Espculo de prpados infantil para anlisis de retinopata 17/24 (7,8%) No informado Staphylococcus coagulase
No negativa (16 espculos) y Bacillus
Isoproplico 70%/friccin por 10 segundos/friccin con swab por toda la superficie cereus (1 espculo)
E12 Experimental(17) 5/5 No informado Adenovirus serotipo 5
(100%)
0/5
E13 Experimen-tal(18) Tonmetros Goldman|| || No Isoproplico 70%/no informan el nmero de veces o el tiempo de 0 (no informan el nmero total NA eliminacin de todos los NA eliminacin de todos los
friccin/swab embebido en alcohol de equipos evaluados) contaminantes contaminantes
E14 Campo(19) Endoscopios rgidos S, Isoproplico 80%/friccin 1 vez/compresa estril (5x5) 57/100 (57%) 1-170 UFC/instrumento Micrococcus, bacterias
(Nasofaringoscopios) mecnica media 5,5 UFC/instrumento, aerobias formadoras de
con compresa mediana 1 UFC/instrumento esporos, Staphylococcus spp.,
(5x5) estril Pseudomonas spp.
humedecida
en 2mL de
solucin salina
E14 Experimental (19) Endoscopios rgidos S, mecnica Isoproplico 80%/inmersin por 15 segundos 4/10 (40%) <50 UFC/instrumento Staphylococcus aureus
(Nasofaringoscopios) con compresa
Ribeiro MM, Neumann VA, Padoveze MC, Graziano KU.

Endoscopios flexibles (5x5) estril Isoproplico 80%/friccin 1 vez/compresa estril (5x5) 7/10 (70%) 4 instrumentos: <50 UFC/
(Nasofaringoscopio) humedecida instrumento y 3 instrumentos:
en 2mL de >50 UFC/instrumento
solucin salina

*Cinco colonoscopios y cinco duodenoscopios fueron contaminados con 1,6x106 UFC/ml de Mycobacterium chelonae. El inculo contaminante no posea materia orgnica, la cual est presente en las condiciones reales.
Los mismos endoscopios fueron utilizados para la prueba de la eficacia de otros desinfectantes: glutaraldedo 2%, perxido de hidrogeno 7,5% y cido peractico 0,2%.
Los autores consideran que la desinfeccin de alto nivel fue eficaz, considerando que hubo una reduccin de 6 log10 de la cantidad inicial de microorganismos, conforme definido por el FDA.
Las pinzas quirrgicas fueron contaminadas con una suspensin de 3,0 x 108 bacterias por ml con especies de Staphylococcus aureus, Salmonella cholerae suis y Pseudomonas aeruginosa.
||Se utiliz como materia orgnica suero fetal bovino a 10%.
Los alicates ortodnticos fueron contaminados con Streptococcus salivarius, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa (los autores no describieron la carga microbiana).
**Las pelculas radiogrficas fueron contaminadas con Staphylococcus aureus y Enterococcus faecalis (los autores no describieron la carga microbiana).
Diez laringoscopios flexibles de fibra ptica fueron contaminados con Staphylococcus aureus. De estos, 5 fueron desinfectados con alcohol isoproplico 70% sin pre-limpieza con detergente enzimtico y 5 con limpieza previa. Los
mismos procedimientos fueron realizados con diez laringoscopios flexibles de fibra ptica contaminados con Candida albicans.
Espculos de prpados contaminados con cepas de adenovirus serotipo 5, las cuales fueron cultivadas en cultura celular en medio mnimo esencial (Minimal Essential Media) de 10-3 log virus, considerada como una titulacin viral
clnicamente relevante.
Espculos de prpado contaminados con cepas del virus herpes simple tipo 2, las cuales fueron cultivadas en cultura celular en medio mnimo esencial (Minimal Essential Media) de 10-3 log virus, considerada como una titulacin
747

de virus clnicamente relevante.

|| ||Los tonmetros fueron contaminados con linajes de VIH tipo 1, virus herpes simple tipo 1 y tipo 2.
Los nasofaringoscopios fueron contaminados con linajes de Staphylococcus aureus.
748 Rev. Latino-Am. Enfermagem jul.-ago. 2015;23(4):741-52.

Estudios
Limitaciones
Campo Experimental
Ausencia de descripcin del material utilizado para la friccin del alcohol en el E1*, E4* E11
artculo de salud
Ausencia de descripcin de si se aguard la evaporacin del alcohol, antes de la E1*, E7* E3*, E9*, E10*, E11
colecta de las muestras
Anlisis solamente de parte del artculo de salud o no describe el local analizado E1*, E4*, E7* E9*, E11, E14*
Ausencia de anlisis para microorganismos anaerobios, aunque fuese aplicable E1*, E2 , E4*, E5 , E7*

E9*, E10*, E11, E1*
Periodo de incubacin inferior a 14 das E1*, E2 (-) , E4*, E5 , E6*, E7*

E8*, E9*, E10*, E11, E14*
Ausencia de identificacin de la(s) especie(s) del (de los) microorganismo(s) E1* ____
despus de la desinfeccin, aunque hayan sido detectados microorganismos
Ausencia de identificacin de la(s) especie(s) del (de los) microorganismo(s) E5 ____
detectado(s) en control positivo
Ausencia de la descripcin del tiempo de friccin del alcohol en el producto para la E2, E4*, E6* E13
salud
Ausencia de descripcin del valor exacto de la carga microbiana en el control E1*, E4*,E5, E7* E9*, E11
positivo
Ausencia de descripcin del valor exacto de la carga microbiana despus de la E4*, E6* E9 (+)*, E10 (+)*
desinfeccin
Ausencia del grupo comparativo CON limpieza previa E1*, E4*, E5, E6*, E7* E9*, E10*, E12*, E13
Ausencia del grupo comparativo SIN limpieza previa E2
E3*
Ausencia de carga orgnica en el contaminante desafo en los estudios NA E3*, E9*, E10*, E11, E12*,
experimentales E14*
Ausencia de validacin del mtodo de acarreamiento de los microorganismos para E2, E7* E3*, E9*, E11, E13, E14*
la colecta de las muestras
Deteccin de microorganismos en el control negativo E2 ------
Ausencia de la informacin de que la solucin de alcohol era cambiada, a cada E5 E3*, E8*, E10 inmersin por
procedimiento, cuando el mtodo de inmersin no desinfectante fue utilizado 30* e inmersin por 60,
E14*
Ausencia de realizacin del control negativo E5 E3*, E9*, E10*, E13
Ausencia de la descripcin del uso de tcnicas aspticas E4*, E6* E9*, E11, E13
Ausencia de la descripcin del material utilizado para la recogida de la muestra E4* E11
Ausencia de validacin del mtodo de desprendimiento de los microorganismos tras E4*, E7* E10*, E13
la colecta de las muestras o de la descripcin del uso del vrtex y/o de la sonicacin
Ausencia de la descripcin del tipo de alcohol E5 ____
Ausencia de la descripcin del tipo de medio de cultivo utilizado E6* ____
Ausencia de la descripcin de si la siembra de la muestra ocurri de forma rpida E7* E14*
Ausencia de la descripcin del tiempo de transporte de la muestra al laboratorio y si E7* ____
la desinfeccin del artculo de salud se realiz solamente en el laboratorio
Ausencia de control de variable de confundimiento como pasible de contaminacin E7* ____
(frasco de vidrio en el cual el artculo de salud desinfectado fue acondicionado y si
se tap con papel Kraft durante el transporte)
Tiempo de friccin del alcohol en el artculo de salud inferior a 30 (10) ____ E12*
Ausencia de la descripcin del nmero de artculos de salud analizados ____ E13
Uso de solucin salina para la limpieza previa ____ E14*

*Deteccin de microorganismos despus de la desinfeccin con alcohol.

Ausencia de deteccin de microorganismos despus de la desinfeccin con alcohol.

Figura 2 Distribucin de las limitaciones metodolgicas de los estudios incluidos en esta revisin en la que se busc
evaluar la efectividad y/o eficacia de la desinfeccin de los artculos de salud semicrticos con alcohol 70% o en
concentracin aproximada. So Paulo, SP, Brasil, 2013.

Discusin con miras a la deteccin de grupos microbianos que a priori

En la prctica asistencial, el alcohol es utilizado
como desinfectante de artculos de salud con el objetivo
de evitar la transmisin cruzada de microorganismos
al paciente, en el cual los productos son utilizados.
Este repaso sistemtico concluy que la seguridad
microbiolgica de productos semicrticos desinfectados
con alcohol no pudo ser garantizada de forma irrestricta,
seran refractarios a la accin del alcohol. Cabe resaltar
que, a pesar del alcohol no ser un agente esterilizante,
la accin de este promovi la completa eliminacin de
los microorganismos en cuatro estudios(7,10,16,18).
De los 14(6-19) estudios incluidos en esta revisin,
13 (6-17,19)
evaluaron la eficacia y/o efectividad del
alcohol contra bacterias, y dos contra los virus(17-18).
La friccin con el alcohol isoproplico 70% fue capaz

www.eerp.usp.br/rlae
 Ribeiro MM, Neumann VA, Padoveze MC, Graziano KU.
de eliminar el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) tipo 1 y el virus herpes simple tipo 1 y 2 de las
puntas de tonmetros. Sin embargo, en esa publicacin
no se present el tiempo de friccin empleado . El
(18)
virus herpes simple tipo 1 tampoco fue detectado en
espculos de prpado infantil, tras la friccin del alcohol
isoproplico 70% en toda la superficie de ese producto
para la salud por 10 segundos. No obstante, en esas
condiciones, no fue posible eliminar el adenovirus tipo
5 de la superficie de esos productos . El adenovirus
(17)
representa un virus hidroflico en el que el alcohol etlico
en concentracin de 60-80% debera haber actuado
como agente virucida(20). Surto de queratoconjuntivitis
epidmica, causado por adenovirus tipo 8 en pacientes
que utilizaron pneumotonmetros desinfectados con
alcohol isoproplico 70%, se encuentra registrado
(21)
As, se considera(20) que los estudios que demuestran
la accin efectiva del alcohol isoproplico 70% contra
el virus de herpes simple, VIH y adenovirus son an
escasos, envuelven pocas muestras y fueron conducidos
en laboratorio(17-18,22), lo que demuestra la necesidad de
ms estudios para que la desinfeccin de los tonmetros
con el alcohol isoproplico 70% sea recomendada(20).
Sin embargo, no hay descripcin en la literatura de
la deteccin de adenovirus tipo 5 en los espculos
palpebrales, despus de la desinfeccin con ese tipo de
alcohol, como demostrado en esta revisin.
En los estudios que propusieron evaluar la efectividad
(estudios de campo) de la accin desinfectante del
alcohol, la desinfeccin no fue alcanzada en productos
sometidos a la limpieza previa (33,9%) como tampoco en
productos no sometidos a la limpieza previa (46,9%). Lo
mismo pudo ser constatado en estudios experimentales
en los que la desinfeccin del alcohol no fue eficaz en
36,7% de los productos sometidos a la limpieza previa,
y en 19,4% de los productos no sometidos a la limpieza
previa. Esos resultados no corroboran la recomendacin
ya consolidada de que la limpieza previa a la desinfeccin
consiste en requisito para que el desinfectante pueda
tener su accin garantizada. Sin embargo, para la
aprobacin y el registro de los desinfectantes de alto
nivel en los Estados Unidos (EEUU), los principios activos
de esos productos necesitan actuar directamente sobre
los inculos contaminantes secos y en la presencia de
materia orgnica(5), representando, as, un margen de
seguridad debido al reto que puede ser enfrentado en
la prctica asistencial. Por tanto, delante de la presencia
de materia orgnica en la prctica asistencial, con
niveles iguales o inferiores a los que se examinaron en
pruebas laboratoriales, la efectividad o eficacia de la
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749
desinfeccin con alcohol, an sin la limpieza previa, no
se hace inviable de alcanzar, como constatado en esta
revisin sistemtica.
Se cree, tambin, que el alcance de la desinfeccin
con el alcohol, en condiciones laboratoriales y de campo,
con y sin limpieza previa, pueda estar relacionada a
la diversidad de artculos de salud, clasificados como
semicrticos y que se distinguen, tanto en estructura
como en cantidad y tipo de materia orgnica y
microorganismos, tras el uso de estos productos. Esos
factores no fueron llevados en consideracin en 1958(1),
pues, al clasificar los artculos segn el riesgo potencial
de adquisicin de infecciones, los autores simplificaron
los niveles potenciales de riesgo, sin llevar en cuenta
niveles diferenciados posiblemente existentes dentro de
.
esas categoras, particularmente los considerados como
semicrticos.
El conocimiento cientfico acumulado hasta el
presente momento induce a la reflexin en cuanto
a la insuficiencia de la utilizacin de una clasificacin
propuesta en 1958, buscando definir directrices para
el procesamiento de artculos. Se sabe que el tipo de
procedimiento en el cual el producto haya sido utilizado,
as como la carga microbiana y orgnica presentes en los
productos despus del uso, pueden implicar un mayor o
menor reto para la limpieza y la desinfeccin; ese punto
de vista ya ha sido resaltado por otros estudios(8,16).
En este repaso de la literatura, se constat que la
desinfeccin con alcohol fue satisfactoria en artculos
de salud como nasofaringoscopios (E2), laringoscopios
(E11), pelculas radiogrficas (E5 y E10) y puntas
de los tonmetros (E13). Esos artculos de salud no
poseen repliegues, no son acanalados, o sea, poseen
menor complejidad estructural y entran en contacto
con ms pequea cantidad de suciedad si comparados
a los endoscopios gastrointestinales, en los cuales
la desinfeccin con alcohol no se mostr satisfactoria
segn esta revisin.
Tericamente, la realizacin de la limpieza previa
favorece la accin de los desinfectantes sobre los
microorganismos. Sin embargo, sorprendentemente, los
hallazgos de esta revisin no refuerzan tal informacin.
En los estudios experimentales, el porcentual de
deteccin de microorganismos en los artculos de salud,
despus de la desinfeccin con alcohol, fue mayor cuando
estos fueron sometidos a la limpieza previa (36,7%)
do que cuando esa limpieza no fue realizada (19,4%).
En los estudios de campo, hubo mayor porcentual de
deteccin de microorganismos en los artculos de salud
despus de la desinfeccin con alcohol sin limpieza
750 Rev. Latino-Am. Enfermagem jul.-ago. 2015;23(4):741-52.
previa (46,9%) do que en los productos que fueron
sometidos a la limpieza previa (33,9%). No obstante,
se destaca que 100 de los 218 equipos analizados
para la efectividad de la desinfeccin con alcohol, con
limpieza previa, representan nasofaringoscopios que
fueron utilizados con una capa protectora durante los
exmenes, lo que puede optimizar el proceso de limpieza
y desinfeccin debido al no contacto directo del equipo
con la mucosa del paciente durante el procedimiento.
En ninguno de esos artculos de salud hubo deteccin
de microorganismos despus de los procesos de
descontaminacin. Se cree que la presencia de la capa
protectora pueda haber influenciado en esos resultados
y esa es una caracterstica que difiere del anlisis de
los dems equipos. Si eliminramos esa variable (uso
de capa protectora), el porcentual de contaminacin
de los equipos tras la limpieza previa y la desinfeccin
con alcohol en condiciones de campo sera del 62,7%
(74/118). De esa forma, en ambas condiciones (estudio
experimental y de campo), el porcentual de deteccin
de microorganismos fue mayor en los artculos de
salud sometidos a limpieza previa. En relacin a esos
datos, es importante resaltar que el cuantitativo de
productos probados en ambos grupos, con limpieza
y sin limpieza previa, fueron diferentes, siendo 218
y 64, respectivamente, en los estudios de campo, y
30 y 62 productos, respectivamente, en los estudios
experimentales, resultando en mayores porcentuales
de deteccin de microorganismos en los grupos con
cuantitativos menores. Adems, los productos para la
salud evaluados son estructuralmente distintos, de la
misma forma que las metodologas utilizadas para la
recuperacin y el anlisis de los microorganismos, siendo,
de esta forma, necesaria cautela en la interpretacin de
esos datos.
Al evaluarse la carga microbiana detectada en los
productos sometidos a la limpieza previa y en aquellos
sin limpieza previa a la desinfeccin, en condiciones
experimentales y de campo, no se puede realizar
ninguna afirmacin, debido a las diferentes unidades de
medida utilizadas (UFC/ml y UFC/instrumento) y la falta
de informacin sobre la carga microbiana detectada en
los productos en los que la desinfeccin no fue efectiva
o eficaz.
En esta revisin, los mtodos utilizados para
aplicacin del alcohol fueron la friccin y la inmersin,
conforme presentado en la Tabla 3. El mtodo de
inmersin en alcohol es poco utilizado en la prctica
** Pinto FMG. Desinfeco das canetas de alta rotao com lcool 70% p/v [tese]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2013.
asistencial y uno de los motivos es la elevada volatilidad
de ese desinfectante, lo que supone la necesidad de
cambio de la solucin a cada uso; sin embargo, esa
informacin no fue descrita en los dos estudios que
utilizaron el mtodo de inmersin.
El respeto al tiempo de exposicin del alcohol al
producto para la salud es uno de los requisitos bsicos
para que ese desinfectante desempee su accin. En los
estudios incluidos en esta revisin, el tiempo de friccin
vari de 10 segundos a 1 minuto y el de inmersin de
20 segundos a 20 minutos. Entre los cinco estudios
en los que la accin del alcohol result en eliminacin
completa de los microorganismos (E2, E5, E10, E11,
E13), en uno (E5) se utiliz un tiempo de inmersin de 3
minutos y 30 segundos de friccin, en otro (E11) tambin
se realiz la friccin durante 30 segundos, en el estudio
E10 el tiempo de inmersin fue de 60 segundos y en
los otros dos estudios (E2, E13) el tiempo de exposicin
al alcohol no fue descrito. La variabilidad del tiempo
de friccin y de inmersin encontrada en los estudios
dificulta la comparacin o la definicin del tiempo ptimo
de exposicin de los productos al alcohol. En un estudio
realizado**, se constat que la aplicacin del alcohol 70%
p/v en las plumillas de alta rotacin (CAR) durante 90,
despus de la contaminacin intencional de las CAR con
106 UFC/ml de la S. marcescens, fue el mejor tiempo de
contacto del germicida para la reduccin de la carga inicial,
utilizndose la metodologa validada de slo una gasa para
el arrastre microbiano de la superficie externa de la CAR.
Diversos artculos de salud con diferentes riesgos,
dentro de la categora de los semicrticos, fueron
analizados en esta revisin: desde equipos acanalados,
como los endoscopios, hasta los de superficie lisa, sin
repliegues, como las pelculas radiogrficas periapicales,
lo que dificult la comparacin de los resultados.
Sumados a esa variable que dificult la comparacin
entre los resultados obtenidos, otras pueden ser citadas,
como las tcnicas diversas de colecta microbiolgica, el
material diverso utilizado para friccionar el alcohol, los
distintos mtodos de cultivo y de identificacin de los
microorganismos, y la variabilidad del tamao muestral.
Conclusin
Los resultados de esta revisin sistemtica
demuestran que la desinfeccin con alcohol 70% o en
concentracin aproximada de los artculos de salud
semicrticos no es, de forma general, segura, en lo que
www.eerp.usp.br/rlae
 Ribeiro MM, Neumann VA, Padoveze MC, Graziano KU. 751

concierne a la posibilidad de exposicin del paciente a 6. Russo EMA, Carvalho RCR, Lorenzo JL, Garone Netto
microorganismos (bacterias y virus) remanentes en esos N, Cardoso MV, Grossi E. Avaliao da intensidade de
equipos, an despus de la desinfeccin. Sin embargo, contaminao de pontas de seringa trplice. Pesqui
la desinfeccin de artculos semicrticos con alcohol 70% Odontol Bras. 2000;14(3):243-7.
o en concentracin aproximada, puede ser alcanzada en 7. Alvarado CJ, Anderson AG, Maki DG. Microbiologic
artculos sometidos a limpieza previa, como tambin en assessment of disposable sterile endoscopic sheaths
artculos no sometidos a esta limpieza. to replace high-level disinfection in reprocessing: a
La diversidad de materiales y de resultados prospective clinical trial with nasopharygoscopes. Am J
encontrada en esta revisin lleva a creer que los Infect Control. 2009;37(5):408-13.
procedimientos de desinfeccin pueden ser diferentes, 8. Foliente RL, Kovacs BJ, Aprecio RM, Bains HJ, Kettering
segn la complejidad estructural de los materiales JD, Chen YK. Efficacy of high-level disinfectants for
semicrticos, as como la carga de microorganismos y reprocessing GI endoscopes in simulated-use testing.
de residuos orgnicos y inorgnicos presentes en los Gastrointest Endosc. 2001;53(4):456-62.
artculos, tras su uso. La ausencia de complejidad de 9. Roberts RB. Cleaning the laryngoscope blade. Canad
la estructura (ausencia de repliegues, que no sean Anaesth Soc J. 1973;20(2):241-4.
acanalados) del artculo de salud semicrtico puede ser 10. Baldissera EZ, Fontanella V, Torriani MA. Avaliao
un factor que contribuya para la desinfeccin satisfactoria
da desinfeco de filmes radiogrficos periapicais
con alcohol 70% o en concentracin prxima, con o sin
utilizando diferentes solues. Rev Odonto Cinc.
limpieza previa.
2006;21(52):153-7.
Se constata la necesidad de creacin y de
11. Kieff D, Fink D. Decontamination of nasal atomizer
publicacin de protocolos-normalizados para que se
tips: alcohol versus guards. Otolaryngology - Head and
realicen pruebas de evaluacin de la efectividad y la
Neck Surg. 2011;145(3):411-3.
eficacia de los desinfectantes. Se sugiere que a esos
12. Venturelli AC, Torres FC, Pedrin RRA, Almeida RR,
protocolos sean aadidos los tems utilizados en esta
Almeida MR, Ferreira FPC. Avaliao microbiolgica da
investigacin, para la evaluacin del rigor metodolgico
contaminao residual em diferentes tipos de alicates
utilizado en los estudios.
ortodnticos aps desinfeco com lcool 70%.
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Aceptado: 1.3.2015

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