MODELO DE DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO

IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

Primer apellido: Segundo apellido: Primer nombre: Segundo nombre:

Nacionalidad: Cdula de identidad N:

Estado Civil: Soltero Casado Otro: (Especifique) Profesin u ocupacin:

Para cumplir con lo ordenado en el Ttulo I, Captulo III de la Ley contra la Corrupcin, en concordancia con el artculo 78
de la Ley Orgnica de la Contralora General de la Repblica y del Sistema Nacional de Control Fiscal, baja fe de
juramento declaro:
Tom posesin: Del cargo de: En fecha:

Ces mis funciones: Del cargo de: En fecha:

Actualizacin: (ao ) En el cargo de: En fecha:

Organismo: Direccin: (Gerencia): Departamento (Direccin o Seccin):

Sueldo bsico mensual y compensaciones: Asignaciones mensuales: Bonificaciones anuales:

Y manifiesto que mis bienes y crditos, a favor o en contra son los que a continuacin se detallan a la fecha
de ___________________ son los siguientes:

ACTIVO
1.- Circulante.
1.1 Efectivo disponible y ttulos valores en bancos u otras entidades financieras:
Fecha de Tipo de Cuenta, o Saldo en Bs.
Entidad financiera Nmero de cuenta
apertura modalidad de inversin ( a la fecha de la DJP)

Total efectivo y ttulos de valores

1.2 Efectivo en divisas:

Tasa Nmero y Tipo
Denominacin Contravalor
Entidad Fecha de Cambiaria de Cuenta, o Monto
(Tipo de (Saldo en Bs.
financiera adquisicin (a la fecha de modalidad de en divisas
divisa) a la fecha de la DJP)
adquisicin) inversin

Total efectivo en divisas

Nota: Debe suministrar direccin exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta
bancaria.

1.3 Acreencias (cuentas por cobrar, prstamos otorgados).

Deudor (nombre, cdula de identidad, direccin y telfono) Concepto Monto en Bs.

Total acreencias

Total Circulante (1.1 + 1.2 + 1.3)

2.- Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros ttulos
valores con indicacin de los datos que permitan su completa identificacin (En caso de poseer
acciones y/o cuotas de participacin emitidas por sociedades civiles o mercantiles situadas en el
extranjero, indicar el pas, ciudad y direccin de la sociedad, as como los datos de registro, de ser el
caso).

2.1 Acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles

Datos de Registro o Notara Cantidad
Valor Nominal en
Nombre de la sociedad de
Bs.
Oficina Fecha N Tomo Folio Protocolo Acciones

Total inversin en acciones o cuotas de participacin en sociedades civiles o mercantiles

2.2 Asociaciones civiles.

Clubes, Membresas, etc. Accin N Fecha de adquisicin Costo de adquisicin en Bs.

Total de participacin en asociaciones civiles o clubes

2.3 Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la Bolsa de Valores y

cualesquiera otros ttulos valores.
Cantidad de
Empresa emisora de los Casa Corredora o Fecha de Valor nominal
Acciones Costo de adquisicin en Bs.
ttulos valores intermediario financiero Adquisicin de cada Accin
adquiridas

Total Inversin en Acciones y Ttulos valores

Total de Acciones o Cuotas de Participacin en Sociedades Civiles o Mercantiles y cualesquiera

otros Ttulos Valores (2.1 + 2.2 + 2.3)

3.- Bienes Muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el pas, ciudad
y direccin exacta donde estn ubicados dichos bienes).

3.1 Mueblaje y Enseres (Se incluirn aquellos cuyo valor individual de adquisicin exceda de 200
Unidades Tributarias (U.T.) que en conjunto su valor de adquisicin exceda de 1.000 Unidades
Tributarias (U.T.)
Descripcin Fecha de adquisicin Costo de adquisicin en Bs.

Total Mueblaje y Enseres

3.2 Obras de Arte y Joyas (Se incluirn aquellas cuyo valor individual de adquisicin exceda de 100
Unidades Tributarias(U.T.) que en conjunto su valor de adquisicin exceda de 800 Unidades
Tributarias (U.T.)
Descripcin Fecha de adquisicin Costo de adquisicin en Bs.

Total Obras de Arte y Joyas

3.3 Vehculos
Marca Modelo Ao N de placa Fecha de adquisicin Costo de adquisicin en Bs.
 Total vehculos

3.4 Naves y aeronaves

Descripcin, nombre y Datos de Registro o Notara Capitana de
Costo de adquisicin
siglas de la nave o puerto y/o
Oficina Fecha N Tomo Folio Protocolo en Bs.
aeronave aeropuerto

Total naves y aeronaves

3.5 Semovientes (Slo se incluirn aquellos cuyo valor de adquisicin en conjunto exceda de 200
Unidades Tributarias(U.T.)
Ubicacin (Direccin Fecha de
Cantidad Tipo Raza Costo individual Costo total en Bs.
Completa) Adquisicin

Total Semovientes

Total bienes muebles (3.1 + 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5)

4.- Bienes inmuebles. (Cuando se tengan bienes inmuebles situados en el extranjero, indicar el pas,
ciudad y los datos de registro, as como la direccin de la oficina ante la cual se hubiere otorgado el
documento)
Tipo de inmueble y Datos de Registro o Notara Costo de adquisicin
Direccin
en Bs.
(Ubicacin exacta) Oficina Fecha N Tomo Folio Protocolo

Total Bienes Inmuebles

5.- Derechos o acciones sobre sucesiones.

Cuota parte
Nombre y parentesco del causahabiente Planilla Sucesoral N Fecha Monto en Bs.
(%)

Total derechos Sucesorales

6.- Otros activos (Indique el monto y los datos que permitan la completa identificacin y ubicacin de
cualesquiera otros bienes no mencionados anteriormente).
Detalle Monto en Bs.

Total Otros Activos

TOTAL ACTIVOS ( 1+2+3+4+5+6)

PASIVO

7.- Saldos en tarjetas de crdito.

Saldo en Bs. (a la fecha de la
Nmero de Tarjeta Banco Emisor Tipos (Visa / Master / Otras)
DJP)
 Total Tarjetas de Crdito

8.- Hipotecas y otras cuentas por pagar.

Fecha de Tasa de Perodo Nombre, direccin y Bien sobre el cual Saldo en Bs. (a la fecha de
Tipo de pasivo
inicio inters de pago telfono del acreedor pesa Hipoteca la DJP)
1231231234
Total Cuentas por Pagar

9.- Pasivo en Divisas.

Fecha en la Tasa Denominacin
Contravalor (Saldo en
Beneficiario que contrajo el Cambiaria Tipo de pasivo (tipo de Monto en divisas
Bs. A la fecha DJP)
pasivo (a esa fecha) divisa)

Total cuentas por pagar

Nota: Debe suministrar direccin exacta del beneficiario y fecha de en la cual contrajo el pasivo.

10.- Otros Pasivos (Indique los montos y los datos que permitan la completa identificacin de cualquier
pasivo no mencionado anteriormente)
Saldo en Bs. (a la fecha de la
Detalle
DJP)

Total Otros Pasivos

TOTAL PASIVO (7 + 8+9 + 10)

PATRIMONIO
11.- Patrimonio
TOTAL PATRIMONIO = TOTAL ACTIVO TOTAL PASIVO

OTROS INGRESOS
12.- Otros Ingresos
Indique en la relacin que se presenta a continuacin, las ganancias anuales obtenidas o estimadas, por
concepto distinto a desempeo de sus funciones pblicas en dos (2) aos anteriores a la fecha de la
declaracin:
Ao ____________ Ao ___________
Actividad Econmica Monto en Bs. Monto en Bs.

Total Otros Ingresos

Los bienes y crditos a favor o en contra de mi cnyuge o de la persona con quien mantengo una
relacin estable de hecho (nombres y apellidos completos, nmero de cdula de identidad,
nacionalidad, profesin u ocupacin y trabajo actual) son los siguientes: (A continuacin debe
presentar la informacin financiera, conservando el formato utilizado anteriormente)

Los bienes y crditos a favor o en contra de mis hijos menores sometidos a patria potestad (nombres y
apellidos completos, nmero de cdula de identidad, nacionalidad, edad y ocupacin) son los
siguientes: (A continuacin debe presentar la informacin financiera, conservando el formato utilizado
anteriormente)

AUTORIZO DE MANERA EXPRESA E IRREVOCABLE A LA CONTRALORA GENERAL

DE LA REPBLICA Y AL RGANO JURISDICCIONAL COMPETENTE PARA QUE SEAN
INVESTIGADOS MIS CUENTAS Y BIENES SITUADOS EN EL EXTRANJERO. (Esta leyenda
es requisito indispensable de la declaracin, an cuando no posea cuentas y/o bienes en el extranjero
a la fecha de su presentacin).

Declaro, bajo fe de juramento, que la presente informacin es fiel reflejo de mi situacin patrimonial a
la fecha indicada, por consiguiente, no existen activos ni pasivos distintos a los aqu sealados.

Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:

Cdula de Identidad N Direccin de habitacin:

Urbanizacin: Avenida o calle:

Edificio o casa: Piso: Apartamento:

Ciudad: Municipio: Estado:

Telfono de Habitacin: (Incluya Telfonos de Oficina: (Incluya Telfono celular:

cdigo de rea) cdigo de rea)

E-mail: Cdigo Postal: Firma autgrafa