Ministerio Viceministeriode DireccindeEducacin

Per deEducacin GestinPedaggica ComunitariayAmbiental

FORMULARIODEEVALUACINDEDAOSYANLISISDENECESIDADESEDANEDUCACIN
(Paracadainstitucineducativa)

DA MES AO DA MES AO
FECHADEOCURRENCIADELDESASTRE FECHADEREPORTE

PELIGROQUEOCASIONELDESASTRE

I. INFORMACINGENERAL Cdigodeubigeo
1.1. Ubicacingeogrficadelevento
Regin Provincia Distrito Centropoblado Lugardeocurrencia

1.2. Coordenadasdeubicacindelainfraestructurapblicaarehabilitar(GPS)
CoordenadasUTM Este Norte

1.3. Instanciadegestineducativa
DRE UGEL REDeducativa

II. DATOSDELAINSTITUCINEDUCATIVA
NombredelaI.E.: Direccin Nmerode Nmerode
Nivel Cdigo estudiantes docentes
educativo modular
Telfonofijo Fax Celular1
M F M F
Nombredeldirector(a): Correoelectrnico
Inicial
Web
Nombre Primaria
DocentecoordinadordelaComisin Secundaria
de Gestin del Riesgo (ex Comisin Telfonofijo Celular2
PermanentedeDefensaCivil): Superior
Correoelectrnico

1
 Contactoinmediato(indicarcmooformadecomunicarnos):

III. PLANOOCROQUISDEUBICACINDELAINFRAESTRUCTURADAADAPORELDESASTRE(adjuntar)

IV. DELAEMERGENCIAY/ODESASTRE,DAOSYNECESIDADES
4.1.Naturalezadelaemergenciay/odesastre(caractersticasfsicas,geomtricas,estructurales,hidrulicas,fecha,hora,etc.,segncorresponda)

4.2.Principalesproblemas

4.3.Entidadqueevalulamagnituddeldesastre(indicarelnmerodeinformecorrespondiente)

4.4.Relacincausa/efectoentreelpeligroocurridoylosdaos

CAUSAS EFECTOSPRODUCIDOS

1
4.5.Descripcindeltipodeafectacinydaosmaterialesy/opersonalesocasionadosenlaI.E.

CONDICINDELOSESTUDIANTES CONDICINDELASAULAS
Estadodelas
Turno Afectados
aulas
N.deestudiantes N.dedocentes N.de

Inhabitable

Colapsada
Nivel Materialdeconstruccin

Afectada
aulas
M T N
M F M F

INICIAL

PRIMARIA

SECUNDARIA

SUPERIOR

4.6.Afectacindeserviciosbsicos 4.7.Delafuentedeagua

Condao Condao No Unidad

Serviciosbsicos Sindao Cantidad Fuentedeagua Seleccione
parcial total existe medida
Agua Redpblicaportubera
Recoleccinderesiduos Pozo
Alcantarillado Estanque
Energaelctrica Rio,canal,arroyo
Comunicaciones
Transporte
Otros(especificar):

1
4.8.Daospersonales,equiposyservicios

DAOSPERSONALES DAOSENEQUIPOSYSERVICIOS
Heridos Nmerode Costoaproximado
Categora Heridosgraves Equipos/servicios Cantidad
leves fallecidos (enS/.)
Estudiante Materialdidctico

Docente Equipos

Directivo Mobiliario

Administrativos Accesos

Padredefamilia Otros(precisar):
Observaciones:
Otros(precisar):

4.9.Sealelasnecesidadesquehansurgidoproductodelevento,enlossiguientesaspectos Cantidad
Aguaysaneamiento
Asistenciaalimentaria
Serviciosdesalud/apoyosocioemocional
Vestimenta
Infraestructura(aulas)
Mobiliario,equiposymaterialeseducativos
Apoyopedaggico(docentes,promotores,voluntariado)
Abastecimientodeenerga
Accesibilidadalainstitucineducativa
Seguridad
Otros(describabrevemente)

V. CONCLUSIONES

1
 _____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________

VI. RECOMENDACIONES
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. ANEXOS:FOTOS,ACTASDEINSPECCINTCNICA,OTROS/adjuntar.

VIII. DATOSDELREPORTANTE

Nombresyapellidos Cargo DNI

Direccin

Telfono Correoelectrnico

REMITIRLAINFORMACIN,ALABREVEDAD,ALASSIGUIENTESINSTITUCIONES
Ensujurisdiccin,a: 4. MinisteriodeEducacin,DireccindeEducacinComunitariayAmbiental
Esq.av.Comercioyav.Arqueologa,SanBorja
1. Unidaddegestineducativalocal. Telfono:4761846
2. DireccinRegionaldeEducacin. Anexos:26750/26851
3. Gobiernoregional. Correoelectrnico:coe_minedu@minedu.gob.pe