Las bacterias anaerobias son frecuentes los patgenos en infecciones

pulmonares asociadas con la aspiracin y sus complicaciones, incluyendo

neumonitis por aspiracin, absceso pulmonar, neumona necrotizante y
empiema. Estas condiciones han sido estudiadas desde principios de 1900 y
datos sustanciales con importante informacin clnico y microbiolgico estn
ahora fcilmente disponibles. Sin embargo, informes de estas infecciones en
los ltimos 20 aos han sido escasos en nmero y gran parte de la anterior
informacin pertinente a este tema parece menos visibles o aparentes. El
propsito de este informe es resumir los datos anteriores y para celebrar las
enormes contribuciones del Dr. Sidney Finegold para este tema.
Algunos de los atractivos de la histrica ciudad de observaciones crticas sobre
infecciones bacterianas anaerbicas del pulmn y de la cavidad pleural se
resumen en la Tabla 1. El primer informe sobre este tema aparente es la breve
resea de "ftido" infecciones por Veillon publicado en 1893 [1]. Un examen
ms exhaustivo de estas infecciones es el informe de 14 casos de pacientes
con empiema de anaerobios por Guillemot et al. en 1904 [2]. Quizs el informe
ms completo en la poca pre-penicilina fue por David Smith de Duke que
escribi varios artculos que tratan con Fuso-spirochetal enfermedades de los
pulmones en el perodo 1927e30. El ms importante de ellos fue el informe
completo sobre la fisiopatologa del absceso pulmonar realizado en animales
de experimentacin como ratones, cobayas, conejos y perros [3]. Este
investigador observ que la bacteria observado en casos de absceso pulmonar
en el momento de la autopsia se asemejan a las de la grieta, gingival y l
postul la aspiracin como el mecanismo de la infeccin en un momento en el
que el contagio fue la presunta causa de la mayora de las infecciones. El
estudio involucr un desafo traqueal con hendiduras gingivales bacterias
incluyendo cuatro especies anaerobias: "espiroquetas, bacilos fusiformes,
estreptococos anaerobios y vibrios." Se observ que tres o cuatro microbios
fueron necesarios para producir un absceso pulmonar tpico en los animales de
experimentacin. Adems, las culturas del pulmn producido crecimiento mixto
fusiformes de espiroquetas, Bacilos y estreptococos que eran evidentes sobre
la mancha y con cultivo anaerobio. Este es uno de los primeros estudios de
sinergia bacteriana, y nuestro conocimiento, el primero para definir la
fisiopatologa del absceso pulmonar primario
La siguiente contribucin importante en los estudios de estas infecciones es la
descripcin de la aspiracin transtraqueal por Pecora et al. [4] en 1962. Su
informe no utilizar tcnicas de cultivo anaerobio, pero proporciona un mtodo
para eludir las vas respiratorias superiores para obtener un espcimen
incontaminado del tracto respiratorio inferior que finalmente result
fundamental en el estudio de la bacteriologa de las infecciones pulmonares,
particularmente aquellos que involucran las bacterias anaerobias.
La primera publicacin con datos PubMed para "anaerobios + pulmn" es una
revisin exhaustiva de 70 casos de Wadsworth Hospital y una revisin de la
literatura y la recopilacin de 348 casos en la literatura hasta 1970 que fue
publicada en 1972 [5]. Este informe destaca la frecuencia de absceso
pulmonar, neumona necrotizante e infecciones pulmonares complicadas por
empiema como la dominante de las categoras clnicas.
Con respecto al tratamiento, hay relativamente pocos estudios formales de
diversos agentes antibacterianos para pacientes con infecciones pulmonares
anaerbicas, posiblemente relacionados con la dificultad de obtener muestras
vlidas para una importante cultivo anaerobio. Quizs la contribucin ms
destacada en trminos de diseo de estudio y conclusiones significativas que
tuvo importantes repercusiones en el campo fue el ensayo comparativo de la
penicilina frente a clindamicina en el tratamiento de un absceso pulmonar con
bacterias anaerobias por Levison et al. [6]. Esto demuestra la clindamicina fue
claramente superior a la penicilina, a pesar de que la penicilina fue
generalmente considerada como la droga preferida de los tres decenios
anteriores. Un posterior ensayo aleatorio que compara la clindamicina frente a
la penicilina en 37 pacientes con neumona necrotizante o absceso pulmonar
mostr resultados casi idnticos.
Fisiopatologa
La fuente habitual de bacterias anaerbicas causando infecciones pulmonares
es la cavidad bucal, especialmente la grieta gingival basado en los datos
anteriormente revisados de D.T. Smith [3]. Esta es un rea donde la
concentracin de bacterias anaerbicas enfoque limita con las formas
geomtricas que las bacterias ocupan espacio, aproximadamente 1012/gm [8].
La mayora de los pacientes tienen una condicin que predispone a la
aspiracin como resultado es la reduccin del estado de conciencia o disfagia
[9,10]. Por lo tanto, eventos o antecedente comn poblaciones incluyen el uso
indebido de drogas, el abuso del alcohol, las convulsiones, la anestesia, las
lesiones esofgicas, trastornos neurolgicos resultantes en la conciencia
comprometida o disfagia, etc. Las costumbres de segmentos involucrados son
aquellos que son dependientes en la posicin acostada, que incluyen los
segmentos superiores de los lbulos inferiores y posterior de los lbulos
superiores. Aspiracin en la posicin vertical favorece los lbulos inferiores.
Otras condiciones predisponentes incluyen lesiones de obstruccin, tales como
tumores o cuerpos extraos, tales como el man aspirado.
Sintomatologa
La primera etapa de esta infeccin es la neumonitis que puede ser aguda,
subaguda o crnica. Esta es una forma de "neumona por aspiracin", que
representa una de las tres formas reconocidas comnmente de "neumona por
aspiracin." (las otras dos son la aspiracin de cuerpo extrao en la
obstruccin resultante y aspiracin de los derivados del cido gstrico en el
equivalente de una quemadura qumica de los pulmones, tan bien descrita por
Mendelson).
La evolucin posterior de los estudios de esta infeccin pulmonar es muy
variable, pero una caracterstica de muchos casos de necrosis tisular est
resultando en un absceso pulmonar, neumona necrotizante o un empiema.
Segn los estudios previamente anotado por Smith [3] La necrosis con
formacin de abscesos generalmente requiere 6-7 das despus el reto
bacteriano. Tenga en cuenta que los pacientes vistos antes de esta hora se
present con un infiltrado pulmonar, generalmente en un segmento pulmonar
dependiente, y pueden aparecer como el resto de los pacientes con neumona
adquirida en la comunidad [12,13]. Las comparaciones de 46 pacientes con
neumonitis causada por bacterias anaerobias creado por aspiracin
transtraqueal fueron comparados con 46 con neumona neumoccica. Esto
mostr caractersticas clnicas similares incluyendo fiebre, leucocitosis e
infiltrados pulmonares. Las diferencias fueron que aquellos con neumonitis
anaerbica fueron menos agudamente enfermos, no tenan un escalofri y
posteriormente tuvo un 20% de los abscesos pulmonares.
La mayora de los pacientes se presentan para el cuidado clnico ms adelante
en el curso de la enfermedad cuando han avanzado para las complicaciones
supurativas caracterizado como primario absceso pulmonar, neumona
necrotizante o un empiema secundario a fstulas broncopleurales [10]. Las
caractersticas de estas infecciones son la necrosis del tejido, la cronicidad del
curso, el evento antecedente comn o tpico riesgo de aspiracin en el
hospedador y ptrido desage que generalmente se considera el diagnstico
de las infecciones con bacterias anaerobias. Algunas de las caractersticas
clnicas se resumen en el cuadro 2, que incluye 193 pacientes con infecciones
pulmonares anaerbicas. Los hallazgos incluyen compuestos antecedentes la
predisposicin a la aspiracin y los rasgos clnicos tpicos de neumonitis. Las
caractersticas que sugieren la participacin especficamente con bacterias
anaerobias incluyen la predisposicin a la aspiracin, ms bien el curso crnico
de la mayora de estas infecciones, Necrosis pulmonar y/o ptrido esputo
empiema, aliento o fluidos. Cabe destacar que los anaerobios son ahora
olvidado patgenos potenciales de infeccin pulmonar, tanto comunidad
adquirida y neumona nosocomial. La mayora no estn reconocidos como
patgenos importantes en la sociedad contempornea de directrices sobre la
neumona adquirida en la comunidad, no se recomiendan estudios de
diagnstico para detectarlas y directrices de tratamiento ignorarlos [14]. No
est claro que esto es incorrecto, ya que las directrices estn basadas en la
respuesta clnica de datos desde la base de datos de Medicare con ms de
13.000 registros de pacientes con CAP. Sin embargo, hay situaciones clnicas
en que anaerobios son claramente importantes. Los indicios clnicos que
sugieren una infeccin anaerbica son especficamente con: 1) pulmonar
ptrida descarga (esputo, lquido pleural, aliento); 2) la infeccin asociada con
la aspiracin de que se suele presumir sobre la base de la predisposicin a la
aspiracin y mostrando imgenes de infeccin en un segmento de
dependientes y 3) la infeccin asociada la necrosis del tejido, con formacin de
abscesos, neumona necrotizante o fstulas broncopleurales subyacentes a un
empiema.
Las tasas de recuperacin de bacterias anaerobias en sndromes seleccionados
estn resumidas en la Tabla 3. Este examen se limita a los casos de la
categora designada en la cual los especmenes carentes de contaminacin de
la va area superior (vase ms adelante), fueron utilizados y se realizaron
cultivos anaerbicos. No se hizo ningn intento de evaluar la calidad de la
microbiologa anaerobias, y no siempre estaba claro que la microbiologa
especmenes fueron obtenidos antes del tratamiento antibitico.
Fuente de muestras
Los estudios de diagnstico de la etiologa de todas las formas de infecciones
pulmonares comunes se han vuelto comunes en la medicina contempornea,
de modo que ahora reina el empirismo como la gestin estndar an por la
IDSA/ATS Directrices [14]. El importante avance que se anticipa para corregir
esto se basa en el diagnstico molecular o la deteccin de antgenos mediante
hisopos nasofarngeos o expectoracin como muestras de esputo, que no ser
aplicable a los anaerobios [34]. Nunca ha sido fcil obtener muestras de
pacientes con infecciones pulmonares que son vlidos para cultivo anaerobio
significativa debido a la contaminacin resultante del paso a travs de las vas
respiratorias superiores. La excepcin notable es el empiema fluido, pero para
las infecciones restringido al parnquima pulmonar, los mtodos que se han
utilizado histricamente para confirmar el diagnstico incluyen la aspiracin
transtraqueal [35], una broncoscopia con fibra ptica con cuantificacin
utilizando el cepillo protegido [36] o BAL y transtorcica por aspiracin con
aguja [7,15]. Aspiracin transtraqueal fue hecho ampliamente en estudios de
infecciones pulmonares anaerbicas en la dcada de los 70's y principios de los
aos 80, pero la tcnica ha sido casi totalmente excluidas de la prctica
mdica debido a preocupaciones acerca de la seguridad del paciente [37] y
aceptacin del paciente. Con respecto a la broncoscopia, los mtodos usuales
son inadecuados para el cultivo anaerobio vlido instrumento debido a la
contaminacin que inevitablemente produce grandes concentraciones de flora
oral [38]. La doble lumen distal del catter con un enchufe se ha desarrollado
mediante un ensayo in vitro de diferentes diseos de catter mediante el
llenado del canal interior con saliva y obtencin de la cultura con un marcador
organismo (Serratia marcescens) [39]. La conclusin de este trabajo fue que el
catter doble y cultivos cuantitativos eran necesarios y que la lidocana
utilizadas para anestesia tpica propiedades antibacterianas que haba logrado
un rpido cultivo importante [40]. Los resultados de este trabajo se plasm en
el producto final que ahora est disponible comercialmente y se ha probado en
pacientes con buenos resultados [36]. La cultura cuantitativa con el lavado
bronco-alveolar (BAL) puede ser exitosa en la definicin del papel de los
anaerobios en las vas areas inferiores, pero no hay datos publicados que
apoyen esta idea.
Esputo Expectorated ha sido probado utilizando un
mtodo cuantitativo de lavado [41]. Este trabajo mostr que la colocacin de
una muestra de esputo purulento en un colador de t y, a continuacin, lavarlo
con un chorro de agua del grifo podra reducir los contaminantes en la
envoltura de la salival expectorated espcimen por 100e1000-pliegue; tambin
se ha demostrado que la combinacin del procedimiento de lavado con
cuantificacin produjo buenos resultados. El problema era que los
microbilogos encontr el procedimiento inaceptable debido a la
contaminacin generalizada del procedimiento de lavado y la tediosa
necesidad de cuantificacin. Ms recientemente, Hunter et al. [42] utiliza la
cromatografa lquida para detectar el caracterstico de cidos grasos voltiles
de bacterias anaerobias en personas sanas y en aquellos con enfermedad
pulmonar. Los resultados mostraron que 7 de los 83 especmenes haba
patrones de GLC indicando la presencia de bacterias anaerobias en alta
concentracin. Estas 7 muestras fueron obtenidas de 11 pacientes con absceso
pulmonar o empiemas, y no se obtuvieron resultados positivos en 72 pacientes
con otras condiciones [27]. Esto sugiere la eficacia con este mtodo bastante
simple, pero no existen estudios de seguimiento despus del informe inicial en
1985
Tratamiento
Los temas principales son la seleccin del antibitico y el drenaje adecuado de
empiemas. Con respecto a la seleccin del antibitico, la clindamicina ha
favorecido un frmaco para el tratamiento de infecciones pulmonares
anaerbicas desde los anteriormente citados ensayo comparativo por Levison
et al.
[6] Este ensayo fue posteriormente confirmado por otro ensayo comparativo
por Gudiol et al. [7] que tambin demostraron la superioridad de clindamicina
frente a la penicilina en pacientes con absceso pulmonar. Estos ensayos
muestran los destinatarios de clindamicina presentaron mayores tasas de
curacin, reduce la duracin de la fiebre y la duracin reducida de ptrido
esputo. La experiencia publicada con clindamicina para la neumona aspirativa
y absceso pulmonar es robusto y de apoyo [45,46].
Inhibidor Betalactamebetalactamase combinaciones apropiadas tambin
muestran actividad in vitro y ha hecho bien en los ensayos clnicos con tanto
orales [47] y [48] de formulaciones parenterales. Un ensayo clnico
comparativo aleatorizado de ampicilina/sulbactam vs. clindamicina en 70
pacientes con neumona por aspiracin o absceso pulmonar mostraron
similares respuestas clnicas y microbiolgicas [45]. Un juicio noncomparative
con amoxicilina-clavulnico result uniformemente satisfactorio en 40
pacientes con absceso pulmonar [47].
Estudios ms recientes con moxifloxacina han mostrado buenos resultados en
infecciones pulmonares anaerbicas frente a clindamicina [48] y a la
ampicilina/sulbactam [49]. Como era de esperar las carbapenemas tambin
son eficaces. Un informe anecdtico mostraron un buen resultado en un
estudio prospectivo de meropenem para 62 pacientes ancianos (edad media
86,6 aos) [50].
Metronidazol funciona mal en infecciones pulmonares a pesar de un historial
extraordinario en el tratamiento de bacterias anaerobias en otros sitios
anatmicos. Un ensayo comparativo con clindamicina tuvo que interrumpirse
cuando 4 de 6 pacientes con absceso pulmonar o neumona necrotizante
fallado metronidazol [51]. Otro ensayo mostr las fallas del tratamiento en 5 de
11 pacientes con absceso pulmonar anaerbica [52].
La explicacin es la presunta falta de actividad frente a estreptococos aerobios
y microaerofilia. Si precisa, esto podra ser fcilmente corregida agregando una
-lactmicos. Otros agentes tienen buena actividad in vitro frente a anaerobios
orales, pero limitada experiencia publicada en casos confirmados
bacteriolgicamente. Estos incluyen la tigeciclina, ceftriaxona y azitromicina
ceftaroline